�च�कत्सा प्र�तप�ू तर् दावा

Medical Reimbursement Claim

कमर्चार� का नाम / Employee Name Mr . Yash Vardhan Aggarwal कमर्चार� संख्या / Employee Number 06164145

ग्रेड / Grade E2 पदनाम / Designation Sr Executive

ड्यट
ू � का सामान्य स्थान
�वभाग / Department People Strategy Group New Delhi
Normal Place of Duty

संदभर् संख्या / Reference Number 0616414500007 आवेदन �त�थ / Request Creation Dt. 03.03.2018

दावा क� गई रा�श / Requested Amt. 3259.00 सम्पकर् नम्बर / Contact No. 0120-2500225

�च�कत्सा का प्रकार Allopathic कमरे के �लए हकदार� Semi-Nursing (Double Bedded)

Treatment Type Entitled Room Type

कुल अनम ु ो�दत रा�श कर योग्य अनुमो�दत रा�श

15637.00 14591.00
Total Amt Approved Taxable Amt Approved

रोगी का ब्यौरा / Patient Details

नाम / Name संबंध / Relationship �लंग / Gender जन्म �त�थ / DOB आयु / Age

Yash Vardhan Aggarwal self M 02.09.1987 030

क्र.सं. �ववरण रोगी का प्रकार अस्पताल का प्रकार �बल संख्या �बल क� तार�ख आवे�दत रा�श
Slno Particulars Patient Type Hospital Type Bill No Bill Dt. Requested Amt

0001 Consultation Charges Out Patient (OPD) Non Panel: Hospital/ 150 30.12.2017 500.00

0002 Medicines/Consumables Out Patient (OPD) Non Panel: Hospital/ 17084 30.12.2017 824.00

0003 Medicines/Consumables Out Patient (OPD) Non Panel: Hospital/ 045216 18.01.2018 1935.00

Declaration:
1. प्रमा�णत �कया जाता है �क मेर� पत्नी/प�त................. मे कायर्रत ह�/ कायर्रत नह�ं ह�, जो केन्द्र�य सरकार क� स्वास्थ्य योजना के अंतगर्त आता है । िजस
रोगी के �लए दावा �कया गया है , वे मेर� पत्नी/प�त पर आ�श्रत नह�ं ह�/ह�। / Certified that my spouse is not Employed / Employed in...................which
is covered by Central Government Health Scheme. The patient covered in this claim is /are not dependent on my spouse.
2. Certified that / प्रमा�णत �कया जाता है �क:-
(i) जहां तक मझु े जानकार� और �वश्वास है , िजस व्यिक्त के �लए �च�कत्सा खचर् �कया गया है वह पूर� तरह मेरे ऊपर आ�श्रत है । / The above particulars
are true to the best of my knowledge and belief and the person for whom the medical expenses are incurred is wholly dependent on me.
(ii) मेरे �पता/माता भी मेरे साथ रहते ह�/रहती ह� और उनक� आय 1500 रुपए प्र�तमाह से अ�धक नह�ं है । / My father/mother is also residing with me
and his /her income does not exceed Rs.1500/- pm.
3. होम्योपै�थक/ आयव
ु ��दक �च�कत्सा प्रकार का अनम
ु ोदन/ कायार्लय आदे श संलग्न है / Approval/ office order for Homeopathic/ Ayurvedic treatment by HR
is attached.
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कमर्चार� के हस्ता�र / Signature of Employee
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�नयंत्रण अ�धकार� के हस्ता�र / Signature of Controlling Officer

नाम / Name ---------------------------------

पदनाम / Designation ---------------------------------