FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBGYN
RUMAH SAKIT : Family Medical Center (FMC)

Nama : Novia Yosephin Nirigi Tanda Tangan

NIM : 112017008
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr.Irene Maria Elena Sp. OG

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. W Nama suami: Tn. T

Tempat / tanggal lahir : 10-09-1985 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : - Pendidikan : Sarjana
Alamat : Kp Banceuy G1P0AO

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 09-10-2017 Jam : 19.00 WIB

Keluhan utama: Rasa ingin melahirkan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan pecah ketuban, saat ini pasien dalam keadaan hamil 35
minggu, ini merupakan kehamilan pertama. Pasien mengatakan mules sejak jam 04.00 WIB.
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah. Untuk kontrol perkembangan kehamilan pasien
biasa ke bidan.

Riwayat Haid:
Haid pertama: lupa
HPHT: lupa
Tanggal Partus: 24-10-2017 (Kartu PKM)

Riwayat Perkawinan:
Kawin: Sudah
Kawin: 1 kali

Riwayat Kehamilan:
kehamilan : pertama
komplikasi kehamilan terdahulu :-
Abortus : -

1
Riwayat Obstetri:

Tidak ada riwayat obstetri karena pasien saat ini hamil pertama.

Riwayat Keluarga Berencana

Belum pernah mengikuti KB (kontrasepsi alamiah, kondom, AKDR, kontrasepsi hormonal)

PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal :09-10-2017 Jam : 19.20 WIB
B. Pemeriksaan umum
Tinggi badan :-
Berat badan :-
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,3 ⁰C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit
Keadaan gizi : Cukup
Kontak psikis :

Kulit
Warna : Sawo mateng
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata
Pembuluh darah : Tidak tampak
Suhu raba : Normotermi
Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Normal
Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak membesar
Leher : Tidak membesar
Supraklavikul : Tidak membesar
Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Wajar
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

2
Mata
Exophthalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemik
Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan mata : Tidak terhambat
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak
Cairan : Tidak ada
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Normal
Perdarahan : Tidak ada
Selaput pendengaran : Normal, refleks cahaya (+)
Mulut
Bibir : Bibir kering, tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada celah
Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Tidak terdapat karies, tidak ada yang tanggal
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Tidak hiperemis
Lidah : Tidak berselaput, papil tidak atrofi
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 CmH2O, normal
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfe : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, nyeri
tekan (-), benjolan (-), sonor, Cor BJ1>BJ2,murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah, spider nevi (-)
Buah dada : Tidak ada indikasi

Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-), nyeri
tekan
(-)
Nyeri tekan (-), fremitus normal Fremitus normal
Kanan sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-), nyeri
tekan
(-)

3
 Nyeri tekan (-), fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikul

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki basah kasar (-) Ronki basah
kasar (-)

Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)

Jantung
Inpeksi Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi Ictus cordis terabah di sela iga ke IV

Perkusi Batas atas: sela iga II garis sternalis kiri

Batas kiri: sela iga V, dua jari lateral
garis mid-clavicularis kiri

Auskultasi Katup mitral : BJ1>BJ2, murni reguler tidak

ada murmur, tidak ada gallop
Katup trikuspit: BJ1>BJ2, murni reguler, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal: BJ2>BJ1, murni reguler, tidak
Ada murmur, tidak ada gallop

Katup aorta: BJ2>BJ1, murni reguler, tidak

ada murmur, tidak ada gallop

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eosinofil Eosinofil
Sendi : Tidak nyeri Tidak Nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Tidak atrofi Tidak atrofi
Sendi : Tidak nyeri Tidak nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

4
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Bisep Tidak dialkukan Tidak dilakukan
 Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis Negatif Negatif

2. Payudara
Putting : Menonjol
Colostrum: Ada

3. Pemeriksaan Perut
Bising usus (+)
Tampak hamil
Terdapat linea nigra
TFU: 34 cm
Leopold 1 : Bokong
Leopold 2 : punggung sebelah kiri, ekstremitas sebelah kanan pasien
Leopold 3 : Kepala
Leopold 4 : Floating (kepala masih melayang di atas PAP)
DJJ: 145 x/menit
His: negatif

C. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
1. Inspeksi
Tampak masa uterus mencapai intoitus vagina, bentuk bulat, warna merah muda,
discharge (-)

2. Dengan spekulum
Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan bimanual
Vaginal Touche: vulva kanan dan kiri tidak ada kelainan, portio tebal, lunak, +1 jari
longgar, ketuban rembes, lendir dan darah (+)

D. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium : Belum ada hasil

5
E. .PEMERIKSAAN LAIN
USG : janin tunggal, air ketuban cukup, jantung dan paru dalam batas normal, organ telah
terbentuk sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak tertutup jalan lahir.

F. RESUME
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pecah ketuban, saat ini pasien dalam keadaan hamil 35
minggu, ini merupakan kehamilan pertama. Pasien mengatakan mules sejak jam 04.00 WIB.
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah. Untuk kontol perkembangan kehamilan pasien
biasa ke bidan.

G. DAFTAR MASALAH
Diagnosis: G1P0A0 dengan Persalinan Preterm, Janin Tunggal Hidup, Letak Punggung Kiri
Belum Inpartu.

Dasar diagnosis: Adanya rasa mules dan ketuban pecah pada usia kehamilan 35 minggu.

Tatalaksana:

Dalam penatalaksanaan persalinan preterm, perluh atau tidaknya dipertahankan, dinilai dari
beberapa faktor yang dijadikan pertimbangan, yaitu:

- Selaput ketuban- jika sudah pecah, persalinan menjadi pilihan.

- Pembukaan serviks- jika hingga 4 cm sulit dipertahankan
- Usia kehamilan- makin muda, pencegahan persalinan perluh dilakukan. Persalinan
dapat dipertimbangkan ketika TBJ>2000 gram atau usia hamil lebih dari 34 minggu.
- Penyebab persalinan
- Kemampuan fasilitas NICU dan tenaga dokter

H. PROGNOSIS
I. Ad vitam : ad bonam
J. Ad fungsionam : ad bonam
K. Ad sanationam : ad bonam