LAPORAN PELAYANAN DASAR DI TINGKAT PERTAMA

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kot : Halmahera Utara
Puskesmas : Gorua
Tahun : 2011

Jumlah Kunjungan Per bulan

JENIS PELAYANAN Unit Cost Jumlah Klaim
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des Jumlah

a. PELAYANAN ANC
a.1 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester I (K1) 18 11 26 18 26 18 19 16 27 24 25 8 236
a.2 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester II (K2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.3 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester III (K3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.4 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester III (K4) 8 7 13 17 11 18 15 16 12 21 28 13 179

b. PELAYANAN PERSALINAN
b.1 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 14 8 9 21 7 19 15 20 23 11 20 14 181
b.2 Jumlah Persalinan Normal 14 7 8 21 6 17 14 19 23 11 19 12 171
b.3 Jumlah Persalinan Pervaginam Dengan Penyulit 0 1 1 0 1 2 1 1 0 0 1 2 10
b.4 Jumlah Pasca Keguguran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. PELAYANAN PNC
c.1 Jumlah Kunjungan pertama untuk Kf1 dan KN1 14 8 11 25 10 19 19 20 23 12 21 14 196
c.2 Jumlah Kunjungan kedua untuk KN2 14 8 11 25 10 19 19 20 23 12 21 14 196
c.3 Jumlah Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 14 8 11 25 10 19 19 20 23 12 21 14 196
c.4 Jumlah Kunjungan keempat untuk Kf3 14 8 11 25 10 19 19 20 23 12 21 14 196

d. PELAYANAN KB P
d.1 Jumlah IUD 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 6
d.2 Jumlah Implant 1 0 0 1 2 0 2 4 0 0 2 5 17
d.3 Jumlah Suntik 3 3 3 8 6 4 6 12 4 3 4 14 70

e. RUJUKAN
e.1 Jumlah rujukan Ibu Hamil 0 1 1 0 1 2 1 1 0 0 1 2 10
e.2 Jumlah rujukan Ibu Bersalin 0 1 1 0 1 2 1 1 0 0 1 2 10
e.3 Jumlah rujukan Ibu Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber Data

1 Form 3 Laporan Kepesertaan, Pelayanan Kesehatan dan Pemanfaatan Dana Peserta Jampersal di Puskesmas
2 Form 4 Rekapitulasi Laporan Kepesertaan dan Pemanfaatan Pelayanan Jaminan Persalinan
 Format 2
REKAPITULASI PENGAJUAN DAN PENERIMAAN KLAIM DANA JAMPERSAL
DI PUSKESMAS

Provinsi : Maluku Utara Puskesmas/BPM : Gorua

Kab/Kota : Halmahera Utara Tahun : 2011
Kecamatan : Tobelo Utara
Alokasi Dana :

KEADAAN KEUANGAN
No Bulan Penerimaan
Pengajuan Klaim Selisih
Jumlah %
1 Januari 2,100,000 2,100,000 100 -

2 Februari 1,260,000 1,260,000 100 -

3 Maret 840,000 840,000 100 -

4 April 2,520,000 2,520,000 100 -

5 Mei 1,680,000 1,680,000 100 -

6 Juni 3,360,000 3,360,000 100 -

7 Juli 7,560,000 7,560,000 100 -

8 Agustus 1,680,000 1,680,000 100 -

9 September 5,040,000 5,040,000 100 -

10 Oktober 1,260,000 1,260,000 100 -

11 Nopember 2,520,000 2,520,000 100 -

12 Desember 7,980,000 7,980,000 100 -

Jumlah 37800000 37800000 100 0

Sumber Data
1 Form - JPSL-A Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) di Pelayanan Dasar untuk Faskes Pemerintah
2 Form - JPSL - B Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) di Pelayanan Dasar untuk Faskes Swasta
3 Form - JPSL - C Daftar Tagihan Klaim penggantian Transport Rujukan Pelayanan Persalinan (Jampersal) di Pelayanan Dasar untuk Faskes Pemerintah
4 Form - JPSL - D Daftar Tagihan Klaim penggantian Transport Rujukan Pelayanan Persalinan (Jampersal) di Pelayanan Dasar untuk Faskes Swasta
5 Form Klaim RE-JK-1 Rekapitulasi Persetujuan Pembyaran Klaim Pelayanan Jamkesmas dan Jampersal
6 Form- JS-KB-A Daftar Tagihan Klaim Jasa Pelayanan Keluarga Berencana (KB) Bagi penerima Manfaat Jampersal untuk Faskes Pemerintah
7 Form- JS-KB-B Daftar Tagihan Klaim Jasa Pelayanan Keluarga Berencana (KB) Bagi penerima Manfaat Jampersal untuk Faskes Swasta