DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP / RSHS

Journal Reading
Oleh : Zaki Akbar
Sub Divisi : Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Pembimbing : dr. Julistio T.B Djais, Sp.A(K), M.Kes
Prof. Dr. Dida A Gurnida, dr,.Sp.A(K), M.Kes
dr Tisnasari Hafsah, Sp.A(K)
dr. Viramitha Kusnandi Rusmil, Sp.A, M.Kes
Hari / Tanggal : Juli 2018

Nutritional status as a predictor of duration of mechanical ventilation in critically ill children

Rafaela B. Grippa M.Sc. Paola S. Silva R.D., Eliana Barbosa M.Sc. Nilzete L. Bresolin M.D., M.Sc. Nilesh M. Mehta M.D. Yara M.F. Moreno Ph.D.

Objectives: Critically ill children admitted to the pediatric intensive care unit (PICU) often are malnourished. The aim of
this study was to determine the role of nutritional status on admission as a predictor of the duration of mechanical
ventilation in critically ill children. Methods: This was a single-center, prospective cohort study, including consecutive
children (ages 1 mo to 15 y) admitted to a PICU. Demographic characteristics, clinical characteristics, and nutritional status
were recorded and patients were followed up until hospital discharge. Nutritional status was evaluated by anthropometric
parameters and malnutrition was considered if the Z-scores for the parameters were 2. Adjusted Cox’s regression analysis
was used to determine the association between nutritional status and duration of mechanical ventilation. Results: In all, 72
patients were included. The prevalence of malnutrition was 41.2%, according to height-for-age Z-score, 18.6% according to
weight-for-height Z-score, and 22.1% according body mass index-for-age Z-score. Anthropometrical parameters that
predicted the duration of mechanical ventilation were weight-for-age (hazard ratio [HR], 2.73; 95% confidence interval
[CI], 1.44–5.18); height-for-age (HR, 2.49; 95% CI, 1.44–4.28); and upper arm muscle area-for-age (HR, 5.22; 95% CI,
1.19–22.76). Conclusion: Malnutrition, based on a variety of anthropometric variables, was associated with the duration of
mechanical ventilation in this cohort of critically ill children. Assessment of nutritional status by anthropometry should be
performed on admission to the PICU to allow targeted nutritional rehabilitation for the subset of children with existing
malnutrition.

Pendahuluan
Anak sakit kritis biasanya ditandai dengan perubahan metabolisme dan sistem imun, instabilitas hemodinamik,
risiko tinggi terjadi infeksi, membutuhkan dukungan nutrisi dan ventilasi, maupun penggunan obat-obat
vasoaktif dan sedatif, serta meningkatkan risiko mortalitas. Saat masuk ke PICU, anak sakit kritis biasanya
disertai malnutrisi. Prevalensi malnutrisi sedang dan berat bervariasi antara 20% - 53%, tergantung pada tempat
dan kriteria yang digunakan. Tingginya prevalensi malnutrisi berhubungan dengan tingginya prevalensi
penyakit kronis pada anak, kondisi ini diperparah selama pasien di rawat di PICU. Selain itu, pada anak sakit
kritis terjadi penurunan cadangan lemak dan protein, yang memperberat malnutrisi, yang akhirnya
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Malnutrisi dapat menyebabkan perubahan fungsi sistemik, seperti
menurunkan sistem imun, atrofi dan peningkatan permeabilitas barier epitel saluran cerna, dan translokasi
bakteri. Malnutrisi juga menyebabkan kehilangan massa otot diafragma dan gangguan fungsi otot-otot respirasi
disertai penurunan kapasitas paru.
Berdasarkan panduan dari ASPEN, seluruh anak yang di rawat di PICU harus dilakukan penilaian status gizi
berdasarkan antopometri, biokimia, klinis, dan diet untuk mengetahui status gizi dan risiko nutrisi. Penilaian
status gizi menggunakan antopometri relatif murah dan mudah dilakukan, dan merupakan faktor independen
untuk memperkirakan lama penggunaan ventilator dan mortalitas pada anak sakit kritis. Pengukuran tinggi dan
berat badan yang akurat tidak selalu dilakukan pada pasien yang dirawat di PICU. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui peran status gizi berdasarkan data antopometri saat masuk ke PICU, sebagai prediktor durasi
penggunaan ventilasi mekanik pada anak sakit skritis yang dirawat di PICU.

Metode
Populasi dan design penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian cohort prospektif yang dilakukan antara Juli 2013 hingga April 2014 pada 8
bed pasien (medical, surgical, cardiac) yang tersedia di PICU, RS Joana de gusmau, Brazil. Seluruh pasien yang
dengan usia >30 hari hingga <15 tahun, dengan lama perawatan > 24 jam yang membutuhkan ventilasi mekanik
dimasukan dalam penelitian. Pasien yang sekarat dikeluarkan dari penelitian.
Definisi operasional dan pengumpulan data
Data demografis dan data klinis diambil dari rekam medis, yang meliputi jenis kelamin, usia, diagnosis,
penggunaan obat vasogenik, infeksi nasokomial (pneumonia, ISK, infeksi sistemik), lama penggunaan ventilasi
mekanik, lama perawatan di PICU dan Rumah sakit, dan mortalitas di rumah sakit. Diagnosis dikelompokan
kedalam dua katagori, medical dan surgical. Skor Pediatric Index of Mortality -2 (PIM2) dan Pediatric Risk of
Mortality (PRISM) dihitung saat masuk PICU.
Status Gizi
Status gizi dinilai dalam 72 jam pertama. Berat badan diukur menggunakan timbangan pediatric (Fizola BP
Baby) untuk anak <36 bulan. Untuk anak yang lebih besar berat badan berdasarkan data rekam medis.
Panjang/tinggi badan diukur menggunakan length board (Caumaq, chachoira do sul). Indeks antopometri
menggunakan Z Score digunakan, untuk anak ≤5 tahun weight-for-height Z-scores (WHZ), weight-for-age Z-
scores (WAZ), height-for-age Z-scores (HAZ) dan body-mass-index-for-age Z-scores (BMIZ). Untuk anak usia
5 - 10 tahun menggunakan WAZ, HAZ dan BMIZ.. Untuk anak >10 tahun, dihitung HAZ dan BMIZ. MUAC
diukur menggunakan pengukur flexibel dan inelastic, TSF menggunakan Lange skinfold kaliper.

Hasil
Dari total 189 anak dan remaja yang dirawat di PICU selama periode penelitian, didapatkan 72 data pasien yang
dianalisa. Usia rata-rata sampel adalah 21,1 bulan. Mayoritas pasien dirawat dengan permasalahan medis
(72,2%), dengan kasu terbanyak penyakit paru (52,%), trauma (11,3%), kanker (9,4%), dan luka bakar (5,7%).
Operasi jantung merupakan kasus perbanyak pada pasien operasi (31,5%). Rata-rata penggunaan ventilasi
mekanik adalah 5 hari (rentang 3-11,3), dan rata-rata lama perawatan PICU 7 hari. Angka mortalitas pada
penelitian ini adalah 27,8%. Jalur enteral lebih banyak digunakan (61,1%), dengan nutrisi total parenteral pada
15,3%, dan enteral dan parenteral 20,8%. Berdasarkan parameter HAZ, prevalensi malnutrisi sebesar 41,2%,
berdasarkan WAZ 33,9% dikatagorikan sebagai malnutrisi. BMIZ dan WHZ mengidentifikasi lebih sedikit
pasien malnutrisi. Nilai albumin dan prealbumin dibawah nilai normal pada sebagian besar pasien. Berdasarkan
kurva kaplan meyer, terdapat perbedaan yang signifikan antara durasi penggunaan ventilasi mekanin atara
pasien malnutrisi dan gizi baik. Setelah dilakukan penyesuaian terhadap skor usia, jenis kelamin, dan keparahan
penyakit, analisa cox’s regresi menunjukan anak dengan malnutrisi berdasarkan kriteria WAZ menunjukan hasil
yang sama. Hasil yang sama juga diperoleh pada pengukuran dengan HAZ, dan UAMZ, dan masa otot.

Diskusi
Pada penelitian cohort retrospektif ini pada anak sakit kritis yang menggunakan ventilasi mekanik, kami
menemukan hubungan yang signifikan antara status nutrisi dan durasi penggunaan ventilasi mekanik. Anak
malnutrisi membutuhkan waktu yang lebih panjang pada penggunaan ventilator. Parameter antopometri seperti
berat, tinggi, lingkar lengan atas berdasarkan Z score merupakan variabel yang penting untuk memprediksi lama
penggunaan ventilasi mekanik pada penelitian ini, bahkan setelah dilakukan penyesuaian terhadap keparahan
penyakit. Data ini menekankan pentingnya evaluasi antopometri saat perawatan PICU. Penelitian terbaru
menunjukan prevalensi malnutrisi berkisar 12,8% hingga 41,2% bergantung pada parameter antopometri yang
digunakan. Hasil yang sama juga dilaporkan pada sebuah penelitian di brazil, namun lebih tinggi dibanding
penelitian mulisenter internasional. Prevalensi malnutrisi tertinggi didapatkan pada penggunaan HAZ, yang
mengindikasikan malnutrisi kronis. Academy of Nutrition dan ASPEN merekomendasikan penggunaan z score
untuk WAZ, BMIZ, length/HAZ atau kriteria MUAC untuk identifikasi dan diagnosis malnutrisi pada pasien
dengan data terbatas. Pada penelitian sebelumnya yang menggunakan WAZ, HAZ, UAMAZ sebagai paramater
diagnosis malnutrisi, didapatkan waktu penggunaan ventilasi mekanik yang lebih lama.
Pada penelitian sebelumnya konsentrasi albumin dan prealbumin tidak dapat memprediksi lama penggunaan
ventilasi mekanik. Pada sebuah penelitian sistematic review yang bertujuan mengevaluasi marker biokimia
menganalisa status nutrisi dan hubungannya dengan luaran klinis pada anak sakit kritis, hipoalbuminemia
dihubungkan dengan lamanya perawatan rumah sakit, tingginya risiko infeks perioperatif, serta meningkatnya
mortalitas. Keterbatasan penelitian ini diantaranya, penelitian ini merupakan single center study sehingga hasil
penelitian ini tidak dapat memprediksi kemungkinan hasil pada PICU lain dengan karakteristik pasien yang
berbeda. Meskipun demikian, karakteristik pasien pada penelitian ini sama dengan penelitian sebelumnya
dengan populasi beberapa PICU, dengan dominasi permasalahan respirasi, Mengandalkan rekam medis untuk
memproleh data antopometri erupakan salah satu kelemahan pada penelitian retrospektif. Adanya edema
merupakan hal yang penting untuk diperhatikan, dimana perubahan pengukuran antopometri yang berhubungan
dengan volume overload.

Kesimpulan
Prevalensi malnutrisi tinggi pada pasien yang dirawat di PICU. Status gizi berdasarkan parameter antopometri
WAZ, HAZ, dan UAMAZ, dapat memprediksi lama penggunaan ventilasi mekanik. Assesment status nutrisi
sebaiknya dilakukan pada pasien yang dirawat di PICU untuk menentukan pasien anak malnutrisi agar dapat
dilakukan intervensi.