INFEKSI

 DIFTERI:  
Tatalaksana  serta  Persiapan  KLB  di  Rumah  Sakit  

DR.  Dr.  Anggraini  Alam,  Sp.A(K)  

RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin/FK  Universitas  Padjadjaran  
+628122016430  –  anggialam@yahoo.co.id  
Pembahasan  

•  Epidemiologi  
•  Diagnosis  
•  Tatalaksana  
•  Strategi  penanggulangan  KLB  di  RS  
 Epidemiologi    
DiReria  adalah  penyebab  utama  kesakitan  dan  kemaTan  
pada  anak  
•  Epidemik  pertama  6  SM  
•  Hippocrates  menggambarkan  pertama  pada  5  SM  
•  Tahun  1921:  206,000  kasus,  kemaTan  sebelum  
ditemukan  tatalaksana  diReria,  >50%  meninggal  
•  Tahun  1990-­‐1996:  KLB  di  Rusia  
–  Angka  kemaTan  3-­‐23%  
–  CFR  di  USSR  1990-­‐1997:  4.000  dari  150.000  kasus  
–  >60%  usia  >14  tahun  
•  KLB  diReri  telah  terjadi  sejak  tahun  2009  di  provinsi  Jawa  
Timur    
 SEBARAN KLB DIFTERI KLINIS
TAHUN 2017
MAPPING  RUMOR  KLB   MAPPING  VERIFIKASI  KLB  
 Immuniza1on Status in Diphtheria Individual Cases 2017
N = 282 cases
30
Immunization  Status  
25
6%  
<  3  doses  
20%  
20 3  doses  

8%   Unvaccinated  
66%  
Unknown  
15

10

0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60

1st dose 2nd dose 3rd dose Unknown Unvaccinated

Umur  termuda    <  1  thn;  tertua  59  thn  

 •  941  cases  (3  per  
100,000  populaTon)  
and  37  deaths  (2012)  
•  Vaccine  coverage  (n  =  
294)=  81.5%;  
validated  with  wriLen  
records  =  46%    
•  Majority  of  
unvaccinated  children    
•  C.  diphtheriae  
ESCAIDE  2013,  Stockholm     carriage:  1.7%  
APAKAH  PASIEN  YANG  DIHADAPI  
ADALAH  PASIEN  DIFTERI?  
Seorang  anak  laki  usia  5  tahun  dirujuk  ke  IGD  
dengan  keluhan  sulit  menelan  karena  nyeri    
dan  leher  bengkak  

Meninggal  dalam  <48  jam    

karena  obstruksi  jalan  napas.  
Pasien  belum  pernah  mendapat  imunisasi  DPT  
 Penyebab  DiXeria  
•  DiReria  disebabkan  Corynebacterium  diphtheriae    
•  Korynee:  club-­‐shaped  bacteria;  diphtheria=leather  hide  
looking  pharyngeal  membrane  
–  4  Tpe  C.  diphtheriae  berdasarkan  bentuk  yang  tumbuh  
pada  media  tellurite:    
•  Mi=s  –  koloni  hitam  dengan  keabuan  di  pinggir  
•  Gravis  –  besar,  koloni  keabuan  
•  Intermedius  –  koloni  kecil,  berwarna  abu  sampai  
kehitaman  
•  Belfan=      
–  Ditumbuhkan  pada  suhu  35-­‐370C  selama  24  jam  dan  3  
Tpe  dapat  menghasilkan  toksin    
 Manifestasi  Klinis  
•  Masa  inkubasi  1-­‐10  hari  
Dengan  munculnya  tanda  dan  gejala  diReria  
(terutama  beslag)  dalam  2-­‐5  hari  setelah  masa  
inkubasi  (perlahan)  
•  Demam  jarang  sampai  >390C  
•  Penyakit  mulai  dari:  tanpa  gejala  –  mirip  infeksi  
respiratori  akut  (ARI)  atas  –  fatal  
•  94%  kasus  diReria  mengenai  tonsil  dan  faring  
 DIAGNOSIS    
Anamnesis  
•  Kontak  dengan  penderita    diReria  
–  Definisi  kontak:  orang  serumah  dan  teman  bermain;  
kontak  dengan  sekret  nasofaring  (a.l.:  resusitasi  mulut  ke  
mulut);  individu  seruang  dengan  penderita  dalam  waktu  
>4  jam  selama  5  hari  berturut-­‐turut  atau  >24  jam  dalam  
seminggu  (a.l.:  teman  sekelas,  teman  mengaji,  les).  

•  Suara  serak  dan  disfagia  

•  Stridor,  batuk  menggonggong,  “ngences”,  dan  tanda  lain  
obstruksi  jalan  napas  
•  Demam  Tdak  begitu  Tnggi  
•  Riwayat  imunisasi  Tdak  lengkap  
 Pemeriksaan  Fisis  

•  Tampak  toksik  dan  sakit  berat,  padahal  demam  _dak  

terlalu  _nggi  
•  Muka  pucat  bahkan  sampai  sianosis  
•  Cari  tanda-­‐tanda  syok  
•  Kesulitan  bicara  
•  Penglihatan  ganda  
•  Umumnya  menunjukkan  tanda  tonsili_s  dan  
faringi_s    
•  Terdapat  membran  pada  tempat  infeksi  berwarna  
puTh  keabu-­‐abuan,  mudah  berdarah  bila  diangkat  
 Ha_-­‐ha_  pada  masa  KLB:    
Lesi  pada  kulit  dan  konjung_vi_s  dapat  dicurigai  suatu  diXeria  
Selalu  periksa  tenggorok  apabila  ada  keluhan  nyeri  menelan  
 
 TONSILITIS  
DIFTERIA  

TONSILITIS  
NONDIFTERIA  
 DIAGNOSIS  BANDING  FAUCIAL  DIFTERIA  

•  Faringi_s  membranosa:    
–  Nyeri  tenggorokan  streptococcus  berat,  Vincent’s  
angina,  atau  demam  glandular,  faringiTs  
streptococcus  dan  infeksi  mononucleosis  

•  Laringi_s  diXeri:  
–  EpigloTTs  Haemophilus  influenzae  Tpe  b,  croup  
spasmodik,  atau  adanya  benda  asing,  
laringotrakeobronkiTs,  abses  peritonsilar,  abses  
retrofaring  

CDC  Protocol-­‐03/26/2014-­‐Revised    
 ERASURE  

BULLNECK  
•  Pasien  bayi,  umumnya  diReria  kulit  di  nasal  atau  konjungTviTs  
•  Tercium  bau  busuk,  sekret  serosanguinis/purulen  
•  Ulkus  dangkal  pada  hidung  dan  bibir  atas  
 KOMPLIKASI  
•  Pertumbuhan  mikroorganisme  terlokalisir,  
namun  eksotoksin  diabsorbsi  dan  masuk  ke  
dalam  darah  sehingga  menyebabkan  kelainan  
sistemik  yang  berat.  Menyebabkan  
komplikasi  pada  organ  yang  jauh  dari  lesi  
diXeri  
•  Infeksi  sekunder  menyebabkan  pneumonia    
•  ArtriTs  sepTk  diReria  

CDC  Protocol-­‐03/26/2014-­‐Revised    
 
 Komplikasi  
Myocardi_s  :    
•  Biasanya  terjadi  pada  awal  minggu  kedua  
•  Takikardi  atau  bradikardi,  bunyi  jantung  redup,  
muntah,  nyeri  abdomen,  dyspnea  
     
 Komplikasi  Neurologis:  
•  Paralysis  palatum  (akhir  minggu  ke-­‐2)    
•  PolyneuriTs  umum  (minggu  ke-­‐3–6)  
•  Gangguan  akomodasi  (minggu  ke-­‐3)  
     
   Komplikasi  renal  (nefri_s):  
•  Oliguria  dan  proteinuria  
 LABORATORIUM  
•  Sampel:  
–  Dicurigai  infeksi  diReri  tenggorokan  atau  nasofaring  
(atau  keduanya)  
–  Kelainan  kulit:  luka  atau  lesi  kulit  
•  Diambil  sampel  dibawah  membran  
•  Spesimen  harus  langsung  ditransportasikan  ke  
laboratorium  (media  transportasi  Amies)  
•  Diagnosis  difeteri  berdasarkan  pemeriksaan  
mikroskopis  _dak  dapat  dipercaya  karena  baik  
false-­‐posi=ve  dan  false-­‐nega=ve  dapat  terjadi  
N.  R.  Adler.  Internal  Medicine  Journal  ·∙  February  2013    
Androulla  EfstraTou.  The  Journal  of  InfecTous  Diseases  2000;181(Suppl  1):S138    
   
 HASIL  PEMERIKSAAN  APUS  TENGGOROK:  
“unreliable”  

Corynebacterium    diphtheriae    
Diwarnai  dengan  teknik  Gram   Corynebacterium    diphtheriae    
Tidak  terdapat  drum  s=ck   Diwarnai  dengan  teknik  Albert's    
KarakterisTk  “Aksara  Cina”  
Terbaik  sebelum  pemberian  an_bio_k  
 CDC  WHO  15  Januari  2016:  
TATALAKSANA  DIFTERIA  
•  Dokter  memutuskan  diagosis  diXeria  
berdasarkan  tanda  dan  gejala.    
TerpenTng:    
mulai  tatalaksana  anTtoksin  dan  anTbioTk  apabila  
dokter  mendiagnosis  suspek  diReria  tanpa  perlu  
konfirmasi  laboratorium.    
 TATALAKSANA  
1.  Pemberian  an_toksin  diferi  secepat  mungkin  
setelah  melakukan  tes  hipersensiTvitas  
terhadap  serum  kuda;  pemberian  anTtoksin  
secara  dini  sangat  penTng  dalam  hal  kesintasan  
2.  Menegakkan  diagnosis  melalui  kultur  bakteri  
yang  tepat  
3.  Pemberian  an_bio_k  
4.  Perawatan  suporTf  termasuk  perhaTan  khusus  
untuk  mempertahankan  patensi  saluran  napas  
bila  terdapat  membran  laring  atau  faring  
ekstensif  dan  melakukan  observasi  jantung  

CDC  Protocol-­‐03/26/2014-­‐Revised    
 TATALAKSANA  
•  Lakukan  penilaian  apakah  ditemukan  keadaan  gawat  
napas  akibat  obstruksi  saluran  napas  karena  
membran  dan  edema  perifaringeal  à  trakeostomi  
•  Lakukan  klasifikasi  kasus  
•  Pemberian  ADS  (an_diXeria  serum)  berdasarkan  
diagnosis  klinis  untuk  menetralisasi  toksin  bebas  
–  dosis  tunggal  dalam  100-­‐200  mL  dekstrosa  i.v.  selama  
30-­‐60  menit,  sebelumnya  dilakukan  uji  kepekaan.    
–  Uji  kepekaan  dengan  pemberian  1  tetes  anTtoksin  
pengenceran  1:10  pada  konjungTva  atau  0,02  mL  
penyunTkan  intradermal  pengenceran  1:1000  
 ADS/Diphtheria  AnTtoxin  
•  AnTtoksin  diReri  pertama  kali  diproduksi  pada  
1890an  dan  masih  diproduksi  menggunakan  
serum  kuda  yang  dihiperimunisasi  dengan  
toksoid  diReri.    
•  Angka  kemaTan  untuk  diReri  klinis  seringnya  
melebihi  50%  pada  era  sebelum  adanya  
anTtoksin  
•  Pemberian:    
–  24-­‐48  jam  kemaTan  :      4%    
–  Hari  ke-­‐3  kemaTan  :  16.1%    
–  >3  hari  kemaTan    :  29.9%  

CDC  Protocol-­‐03/26/2014-­‐Revised    
 PEMBERIAN  ANTITOKSIN    
PADA  PENGOBATAN  DIFTERIA  

Dosis  anak  dan  dewasa:  _dak  berbeda  

CDC  Protocol-­‐03/26/2014-­‐Revised  dan  Krugman,  1992  dengan  modifikasi    
 TERAPI  ANTIMIKROBIAL  
 
•  Corynebacterium  diphtheriae  biasanya  sensiTf  
terhadap  penisilin    
•  Eritromisin  lebih  superior  daripada  penisilin  untuk  
eradikasi  karier  diReria  nasofaring.  
   
Eritromisin  40-­‐50  mg/kgbb/hari,  maks.  2  g/hari)  selama  
14  hari,  atau  
procaine  penicillin  G  1x/hari  (300,000  U/day  <10kg  dan  
600,000  U/day  >10kg)  selama  14  hari.    
 Tonsilofaringi_s  diXeri    
+  imunisasi  _dak  lengkap  
SETELAH  PEMBERIAN  ERITROMISIN    

Hari  3   Hari  4   Hari  5   Hari  6  

Hari  7   Hari  8   Hari  9   Hari  10  

  
 
Terapi  Supor_f  dan  simptoma_k  
 
•  Tirah  baring  selama  2-­‐  3  minggu  
     (bila  ada  miokardiTs  bisa  sampai  4-­‐6  minggu)  
•  Pemberian  cairan  /  diet  adekuat  
•  Dijaga  kelembaban  udara  

•  Bila  diperlukan  anTpireTk  dan  sedaTf  

•  Monitor  frekwensi  dan  irama  bunyi  jantung  untuk  
deteksi  miokardiTs  
 Tatalaksana  komplikasi  

Obstruksi  jalan  nafas:    

•  Humidified  oxygen  
•  Tracheostomy    
     
 Myocardi_s  :    
•  Fluids  and  salt  restricTon  
•  SedaTon  and  oxygen  supply    
•  DiureTcs  and  digoxin,  coTcosteroid  
         
Neurological  complica_ons  :    
•  Palatal  paralysis  (  NG  feeding  )  
•  Generalised  weakness  (fisioterapi)  
 PROGNOSIS  
•  Virulensi  organisme  
•  Tempat  pada  tubuh  terjadinya  infeksi  
–  Pada  diReria  faring  umumnya  berat  dan  toksik  
•  Usia  <5  tahun  
•  Status  imunisasi:  belum/Tdak  lengkap  
•  Kecepatan  pemberian  anTtoksin  
•  Obstruksi  mekanik  laring  atau  diReria  bull-­‐neck  

Walaupun  dilakukan  pengobatan,  1  dari  10  pasien  diXeria  

kemungkinan  meninggal.    
Tanpa  pengobatan  1  dari  2  pasien  diXeria  akan  meninggal  
Karena:  obstruksi  napas,  miokardiTs,  paralisis  respiratori  
 CDC  WHO,  15  Januari  2016:  

•  Pasien  diReria  diisolasi  sampai  _dak  menular  

–  yaitu  48  jam  setelah  pemberian  anTbioTk.  
–  Namun  tetap  dilakukan  kultur  setelah  14  hari  
pemberian  anTbioTk    
•  Pada  orang  sakit  yang  Tdak  diberi  anTbioTk:  
inkubasi  sd  2  minggu  setelah  munculnya  gejala  (sd  
6  minggu)  
•  Setelah  diberi  an_bio_k:  penularan  dipersingkat  
menjadi  2  hari  (WHO,  Januari  2016).  
Resume  (WHO)  

 
 Five  things  to  do  with  a  PROBABLE  CASE  

1.         Isolate  paTent  immediately  and  apply  standard  droplet    

           and  contact  precauTons  when  caring  for  the  paTent  

2.  Administer  diphtheria  anTtoxin  (ADS)  as  soon  as  possible  if    
in  field  hospital  

3.  Administer  anTbioTcs  (penicillin  or  erythromycin)  following  

ADS  as  soon  as  possible  
 
4.  Monitor  closely  and  provide  supporTve  therapy  for  severe    
           complicaTons  (i.e.  airway  management,  cardiac,    
           neurologic  and  renal  failure)  
 
5.      Vaccinate  
 Infec_on  Preven_on  and  Control  
1.  Place  paTents  with  suspected  or  confirmed  diphtheria  in  
isola_on  room  (area)  

2.  Apply  standard  precauTons,  including  hand  hygiene  at  all  

_mes  

3.  In  addiTon,  also  apply  droplet  and  contact  precau_ons  

4.  The  disease  is  usually  not  contagious  48  hours  aRer  treatment  

5.  ARer  discharge,  restrict  contact  with  others  unTl  compleTon  

of  anTbioTc  therapy.    
 Pemulangan  Pasien  
•  Selama  pengobatan  dilakukan  pengambilan  
kultur  pada  pasien  (hari  ke-­‐8  dan  9  terapi)  
•  Apabili  klinis  setelah  terapi  baik  (selesai  masa  
pengobatan  10  hari),  maka  dapat  pulang  tanpa  
menunggu  hasil  kultur  
•  Setelah  pulang  pasien  tetap  dipantau  oleh  Dinkes  
sampai  mengetahui  hasil  kultur  terakhir  
•  Semua  pasien  setelah  pulang  harus  melengkapi  
imunisasi  sesuai  usia  
•  Pasien  yang  mendapat  ADS  harus  diimunisasi  
lengkap  3x  setelah  4  minggu  pemberian  ADS  
 Kata  kunci  Pasien  Pulang  
•  10  hari  perawatan  
•  Pasien  tanpa  komplikasi,  klinis  baik  
•  Dapat  pulang  tanpa  menunggu  hasil  kultur  
–  Tetap  menggunakan  masker  sampai  keluar  hasil  
kultur  negaTf  
•  Melengkapi  imunisasi  
 Tata  Cara  Pencegahan  Tertular  DiXeria  

•  Pemberian  anTbioTk  profilaksis  

–  Eritromisin  lebih  superior  daripada  penisilin  untuk  
eradikasi  karier  diReria  nasofaring.  
–  Eritromisin  p.o.  7  hari  (40  mg/kg/day  untuk  anak  dan  1g/
hari  untuk  dewasa)    
–  Terutama  untuk  kontak  erat    
•  Apabila  ada  masalah,  sehingga  surveilans  Tdak  
opTmal  pada  karier  dan  kontak  erat:  
–  IdenTfikasi  karier  dan  kontak  erat  
–  Tetap  berikan  anTbioTk  profilaksis  
–  Isolasi  bagi  karier  sampai  hasil  kultur  nega_f  
 Tatalaksana epidemiologik
1.  Isolasi ketat/barrier nursing: difteri sangat menular
2.  Tatalaksana kontak untuk mencegah penyebaran:
1.  Dewasa: identifikasi sebagai sumber penularan dan obati
bilamana kultur positif
2.  anak/saudara:
1.  Amati bila dalam masa inkubasi : penderita baru
2.  Tanpa gejala, imunisasi lengkap: booster
3.  Tanpa gejala, imunisasi tak lengkap/tak imunisasi: imunisasi
dasar dan booster
4.  Kultur positif: obati
3.  Erytromisin etilsuksinat untuk menekan circulating C diphtheria
4.  Imunisasi penderita setelah sembuh .
Persiapan  KLB  di  Rumah  Sakit  
 
Buat  Tim  Penanggulangan  KLB  
(SK  Direktur  RS)  
Persiapan  perangkat  RS,  terkait:  
•  Lakukan  pela_han  di  RS  (table  top  
exercise)  bersama  instansi  terkait  
•  Sistem  informasi  (rujukan)  
•  Penerimaan  dan  pelayanan  di  IGD  dan  
rawat  jalan  
•  Persiapan  ruang  isolasi  diXeri  (droplet)  
dan  kapasitasnya  
•  Edukasi  SDM  termasuk  penerima  
pasien,  triase,  nakes  (perawat,  dokter-­‐
dokter  residen),  tenaga  penunjang,  
termasuk  CS  
•  Kesiapan:    
–  obat-­‐obatan:  ADS,  anTbioTk  (farmasi)  
–  Laboratorium  
–  radiologi,  
–  OK  
–  Peralatan:  trakeostomi  
•  Pencegahan  penularan:  edukasi,  APD,  
imunisasi,  pembersihan  lingkungan,  
pembuangan  limbah  
 Pasien  datang  ke  IGD/IRJ/Poliklinik  
(kiriman  dari  Ins_tusi  Kesehatan/datang  sendiri)

Diketahui   Didiagnosis  saat  datang

DiXeri  (rujukan)

FaringiTs,  nasofaringiTs,  tonsiliTs,  laringiTs,  

trakeiTs  (atau  kombinasi  diantaranya),  tanpa  
demam  atau  subfebris  
Bull  neck    
Tanda  dan  gejala  obstruksi  saluran  napas  atas  
Imunisasi  <  
Kontak  diXeri  (+)  

Nakes  siap  dengan  APD  untuk  droplet  infec=on  

Ruang  isolasi  
Pemeriksaan  laboratorium  

TATATALAKSANA  
 PASIEN  DIFTERI  
(suspek-­‐probabel,  konfirmasi)

Pemeriksaan  
Laboratorium  

Pasien  tetap  diisolasi  

biakan  hapusan  tenggorok  negaTf  2  kali  berturut-­‐turut  dengan  jarak  24  jam.    
Pada  umumnya  pasien  tetap  diisolasi  selama  min.  10  hari.    
IsTrahat  Trah  baring  selama  kurang  lebih  2-­‐3  minggu  bila  terjadi  komplikasi      

Jangan  lupa:  
lengkapi  form  KDRS  
Hubungi  Dinkes  setempat  
 Segera  pakaikan  masker  surgikal  pada  pasien.
Petugas  kesehatan  mengunakan  APD  lengkap  berupa:    
Masker  bedah,  gaun,  sarung  tangan,  tutup  kepala  dan  google.    

Penempatan  Pasien

Droplet  infec_on  precau_on   Tidak  ada  punya

(ruang  isolasi)

Dedikasikan  ruang  untuk  pasien  diReri  

Gunakan  satu  ruang  untuk  diReri  
(terutama  daerah  yang  ditetapkan  KLB  
 
Pintu  tertutup  rapat  (minimalkan  kegiatan   oleh  Pemda  setempat).    
keluar-­‐masuk)   Rujuk  bila  =dak  memungkinkan.  
  Pisahkan  pasien  
Upayakan  ada  ACH  12   Tidak  boleh  di  ruang  dengan  sirkulasi  
Atau  ada  udara  mengalir,  namun  jangan  
 
sampai  ke  luar  ruang
sentral.  
PerhaTkan  APD  nakes  dan  pasien    
  
MENINGGAL

Di  R.  Jenazah,    
Pengelolaan  sesuai  Ketentuan  
Umum  tentang  Penanganan  
Jenazah  Infeksius  di  Bag.  Ilmu  
Kedokteran  Forensik  dan  
Medikolegal  (IKFM)

Berita  Acara  
Diberikan  oleh  Bag.  IKFM  ke  
keluarga
 STRATEGI  ORI
•  Dilaksanakan  di  sekolah-­‐sekolah,  Posyandu,  
Puskesmas  dan  Faskes  lainnya.  Minggu  awal  
pelaksanaan  di  utamakan  di  sekolah-­‐sekolah    
•  Melibatkan  organisasi  profesi  (IDAI,  IDI,  IBI,PPNI)  
untuk  turut  membantu  pelaksanaan  ORI  
•  Puskesmas,  Dinkes  kabupaten/kota  dan  Dinkes  
Provinsi  diminta  melaporkan  secara  berjenjang  
cakupan  ORI  harian  kepada  Subdit  Imunisasi.  
 KONSULTASI  
•  Posko  KLB  24  jam:  ………    
•  Anggota  IDAI  dapat  menghubungi  perwakilan  UKK  Infeksi  dan  Penyakit  
Tropis  di  wilayah  Jawa  Barat:    
–  DR.  Dr.  Djatnika  SeTabudi  
–  DR.  Dr.  Anggraini  Alam,  SpA(K)  -­‐  08122016430    
–  ……….  
•  Konsultasi  tata  laksana  Imunisasi:    
–  …..  
–  ….  
•  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Bogor:  
–  …..  
–  …..  
 
Alur  permintaan  ADS:    
RS  à  Dinkes  à  Posko  KLB  Kemenkes  à  Dinkes  à  RS