ZONA NEUTRA EN DENTADURAS COMPLETAS Introduccion El propésito de este comentario es compartir con los colegas experiencias protésicas basadas en el concepto de la Zona Neutra y el desarrollo de su, técnica de registro para la confeccién de dentadu- ras completas. Segtin se sabe, este concepto fue in- troducido por el Dr, Wilfred Fish en 1933. El primer objetivo en la prétesis de dentaduras para pacientes totalmente edéntulos es construir dentaduras que satisfagan _los tres requerimientos, bisicos, estos son: CONFORT, EFICIENCIA Y APARIENCIA ESTETICA. Este objetivo puede ser logrado s6lo si ambas dentaduras son ESTABLES y RETENTIVAS. La retencién de un aparato protésico depende principalmente de la exactitud de la impresién y de cémo se fija la base de la dentadura a los tejidos. Todo esto fue enfatizado por el Dr. Bernard Levin en el curso de Post Grado que dictara en Lima en mayo pasado. Recalcd asimismo, que la estabilidad de la dentaduira depende de la oclusidn, la posicién, de los dientes y la forma de los flancos y contornos Estos dos iltimos factores serdn convenientemen- te conseguidos mediante el desarrollo de la técnica de registro de la Zona Neutra. La coordinacién de las dentaduras completas con ia funcién neuromus- cular es la base del éxito, por lo tanto deben ocu- par una posicién en la boca, donde todas las fuer- Zas sean neutralizadas. En consecuencia, las protesis deben ser hechas de tal manera que den una funcién eficiente y con- fort, en armonta con los miisculos del sistema es- tomatognatico y ta articulacién témporo-mandibu- lar INDICACIONES —Pacientes edéntulos totales cuyos rebordes al- veolares, principalmente los inferiores, se encuen- tran severamente disminurdos o casi ausentes. — Casos de deformidad oral y facial: labios lepori- nos con paladar_hendido, hemimaxilectomia, he- mimandibulectomia, hemiglosectornia, deformida- des por trauma, quemaduras y enfermedades como, pardlisis facial. sub Eiemes edéntolos parciales (con brecha edén- tula grande Profesor de Protesis Dental de la Univ. Nac. Mayor de San Marcos. Dr, Roberto Denegri Seer + Contraindicaciones Practicamente no existe ninguna, pero se pueden, citar las siguientes: = Pacientes con hipertonra muscular. — Pacientes que padecen de miastenia gravis. Seguin estudios realizados, en los casos de pacien- tes edéntulos totales con rebordes alveolares nor: males 6 altos, esta técnica funciona tan igual como la técnica convencional Ventajas = Equilibrio. muscular durante los movimientos funcionales de deglucion, masticacién, fonética. Mayor estabilidad de las bases protésicas, —Mejoria en la fonética y estética facial del pa- ciente. — Menos problemas en 10s ajustes oclusales. = Mayor adaptacién de las bases, Desventajas — Técnica laboriosa y lenta. — Poca estética de las bases protésicas, DESCRIPCION SECUENCIAL DE LA TECNICA DE REGISTRO DE LA ZONA NEUTRA Interesante Mesa Clinica presentada en Trujillo por los Drs. Waldo Ronquillo, Luis Cabrejos, Jesias Ochoa y Rodolfo Valdivia con el asesoramiento del Dr. Roberto Deneari S, DEFINICION ESPACIO PROTESICO POTENCIAL: Es un va- cio en la. cavidad oral que se crea cuando se remue- ven los dientes naturales, Sus limites son: maxilar superior y paladar blando, maxilar inferior y piso de boca; dentro de este espacio existe un area lla- mada Zona Neutra en la cual durante cualquier fun- cién (masticacién, habla y deglucién), las fuerzas de la lengua que presionan hacia afuera son anula- das por las fuerzas de los labios y carrillos que pre- 22 LA CARTA ODONTOLOGICA”sionan hacia adentro, estabilizando las protesis y determinando sus bordes periféricos, contornos ex- ternos y posicién de los dientes. Fig. 1 y 2 Fig. 1 y 2 Espacio protésico potencial La prétesis debe ocupar una posici6n en la boca, donde todas las fuerzas durante la funcién sean neu: tralizades. MUSCULOS Conviene sealer los misculos que intervienen en las funciones (masticacidn, habla, deglucion) y que van a incidir en el soporte de la protesis. Men- cionamos a el masetero y buccinador, miisculos de los labios: orbicular de los labios, canino cuadra- do, gran musculo zigomatico, risorio, triangular de los labios; musculos de la lengua: estilogloso, pala- togloso y geniogloso. Todos estos muisculos confi- nardn las protesis cuando estén en funcién. La insercién y el tono muscular determinardn la extension de los bordes protésicos, mientras que la funcién muscular determinara la ‘posicién de los dientes y el contoro de los flancos (forma y tama- fio de la Zona Neutra). Fig. 3 y 4 Misculos de los labios, cigarrillos y lengua que ejerceran fuerzas sobre Fig. 3y 4- las futuras protesis. SUPERFICIES PROTESICAS Se consideran tres superficies protésicas: 1. Superficie: La Superficie de Impresin 2. Superficie: La Superficie de Oclusion 3. Superticie: La Superficie Externe (Pulida) La superficie pulida consta del material base y superficial vestibulares y linguales de los dientes. Para las técnicas convencionales en Protesis com- pleta se le da importancia a la Ira. y 2da. Superfi- ie, sin embargo en la técnica de Zona Neutra tiene prioridad la 31a, Superficie, que no puede ser arbi- traria en tanto que sobre ésta, actian las fuerzas musculares, INELUENCL Fi EN LA: ‘SUPERFICIES Las fuerzas pueden actuar sobre la dentadura en oclusién y en inoclusién, Las fuerzas de oclusion iniervienen sobre la superficie de impresion, de oclusion, y las fuerzas musculares Cuando el paciente no ocluye actuan principal- mente sobre la superficie externa o pulida y la st perficie de impresion, estas fuerzas nos determinan €l volumen, limites y posicién de dientes de la pré- tosis. INF LUENCIA, AR ENEL DESARROLLO E LOS ARCOS DENTAI La forma de los arcos dentarios no necesariamen- te debe estar en relacién a las caracteristicas anati micas, sino fundamentalmente en relacion al equili- brio de las fuerzas musculares de labios, carrillos y lengua, ya que si estos han influido en la formacion de los arcos y posicidn de los dientes naturales, in- fluiran también en los sustitutos. DIRECCION DE LAS FUERZAS Las fuerzas van a actuar sobre dos tipos de su- perficies en la prétesis. 1ra— Superficie plana, 2da.— Planos inclinados de Ia prétesis. Las prime- Fas se anulan, las segundas tienen importancia en la estabilizacién de la protesis. En un plano incli- nado (rebordes) las fuerzas se dividiran en dos com- ponentes de fuerza, una ird paralela al plano incii nado (lo cual no tiene significacion); la segunda se- § perpendicular al plano inclinado y deberd tener una fuerza opositora que la neutralice, NEUTRALIZACION DE LAS FUERZAS Las fuerzas verticales (de oclusién) seran neutra- lizadas por la correcta ubicacién de la base y los dientes respecto a las relaciones intermaxilares. Las fuerzas laterales determinadas por la accion de la musculatura de carrillos, labios y lengua serin neu- tralizadas por la correcta ubicacién de los compo- nentes protésicos dentro de una zona de equilibrio, © zona neutra. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Como para todo procedimiento odontolégico es importante el énfasis de este paso. En el caso de pa- Gientes edentulos y mas atin en los que han perdido significativamente rebordes, es necesario examinar metodicamente al paciente, y sistematizar los haa- Hlazgos que se puedan encontrar en la anamnesis y el examen ciinico. Es importante realizar una entrevista inicial, que nos permita una evaluacién psicolégica del pacien- te, su historia médica, su historia dental; determi- nar el motivo de la pérdida de sus dientes, habitos bucales, etc. Para el estudio racional del diagnéstico es nece- sario contar con: radiografias completas, modelos de estudio, y las anotaciones de la entrevista y del examen clinico. Dadas las caracteristicas de los pa- lentes a tratar, es necesario que ellas las conozcan también en detalle y comprendan las posibilidades y limitaciones de nuestro servicio. “LA CARTA ODONTOLOGICA” 23DESCRIPCION DE LA TECNICA 1, IMPRESIONES PRIMARIAS a, Seleccién de cubetas de stock de aluminio. bb, Recorte, contorneado 0 agregado de cera para tuna mejor adaptacion y que abarque toda Ia ex- tensi6n del maxilar ya sea superior o inferior, y evitar desplazamiento de tejidos ¢. Material de impresién: godiva (Se calientan los flancos de la impresién para ha- cer un intento de recorte muscular funcional y sellado periférico) 4d, Encajonado y vaciado de ia impresién. 2, CONFECCION DE “CUBETASBASE” (Acrilico) ‘Se hacen ojales 0 retenedores metdlicos para me- jor retencion de los rodetes de oclusion. 3. VERIFICACION DE LA ESTABILIDAD DE LAS CUBETAS-BASES EN LA BOCA (Recorte muscular periférico). Es importante chequear en boca las siguientes zonas: = Zona post-damen — Papila retromolar. Este recorte muscuiar periférico se controla con Discloxing wax (de preferencia) 0 material que cumpla funcién similar (Alcohol-oxido Zn). 4, CONFECCION DE RODETES DE OCLUSION. El material es la godiva de baja fusién (verde) que sustituye al rodete de cera de la técnica conven- ional), DETERMINACION DE LA ZONA NEUTRA, Se copia el espacio con movimientos funcionales a. En un recipiente con agua caliente se coloca el rodete hasta que se reklandezca ligeramente, lo suficiente para que no se deforme. b. Se lleva a la boca y se pide al paciente que reali- ce _movimientos normales de: succion (movi- miento leve), deglucion, movimientos laterales de labios, que pronuncie palabras normalmente usadas, movimiento de estiramiento de boca, len- gua, so debe colocar la punta en las rugas palati nas y que realice movimientos de succidn. c. Se desgasta el exceso de material 6. DETERMINACION DEL PLANO DE ORIENTA‘ jete inferior). Punto de referencia: a. Borde superior, labio inferior. b, Comisuras de 10s labios. ¢. Punto medio, papila retromolar o tercio medio, Luego se desgasta el exceso de godiva y se deja enun solo plano. Ademas hay otro lindero anatémico: el borde periférico de la lengua (la cual debe estar a la al tura del plano de ociusién del rodete). Para verificar la altura del rodete inferior indicar al paciente que tome un sorbo de agua de un vaso, si hay interferancia de vaso al chocar con el rodete, entonces este se encuentra alto. ENCION DE LA ZONA NEUTRA EN EL ICAI JPERIOR Y LA DI La impresién individual de la zona neutra corres- pondiente al maxilar superior se hace con los mis mos moyimientos funcionales. Los Unicos pardmetros para determinar ta altura del rodete superior son: = limite inferior del labio superior. — espacio que nos deja el rodete inferior al deglu- tir, succionar, etc. Se’ reblandecé el rodete superior en agua caliente {siempre ovitando su deformacién) y se colocs en .oca, previa colocacién también en boca de el ro- dete ‘inferior ya determinado y aislado con vaseli- na, luego se hacen los movimientos funcionales ya mencionados y se recorta la godiva hasta que se ob- tenga los pardmetros descritos. El proceso también se hace en forma alterna se- cuencial (reblandecido, registro, recorte). La dimensién vertical de registia con 1a combi- nacin del_método de la deglucion (método de Mons6n), con el método de Gerson Martins 8.Se deferminan luego los criterios para la selec- cidn de dientes. rE ERM, RES (Relacion ent Una vez determinada la dimensién vertical oclu- sal se procede a determinar la Relacion Céntrica mas apropiada para el paciente (Ia cual no debe ser forzada). a. Se hacen 2 muescas divergentes en cada hemiar- cada del rodete superior a la altura de los Pm y M y se aislan envaselinando su superficie. b, Se desgasta unos 2 mm, de la superficie oclusal del rodete inferior en las zonas de PM y M. c. Se coloca cera aluminica en esta zona desgastada Gandole la forma de una cua con el vertice ha- cia arriba 4d, Luego se hace ocluir hasta que el rodete inferior toque el rodete superior llevando (guiando) al paciente a una posicién superior no forzada (Re- facion Céntrica) 10, Registro Arco facial - Técnica convencional. 11, IMPRESION DEFINITIVA DE LOS MAXILA- Material: pasta zinquendlica 6 elastomero. Pri mero se coloca la base superior con ol material de impresion y luego el inferior. Se lleva a Relacién Céntrica y se hace que el paciente realice peque- fios movimientos (técnica de impresion a boca ce- rrada) 12, Encajonado y vaciado de la impresién definiti- va sin tocar los rodetes. 13, Muescas en los zdcalos para la confeccion de “Llaves de Yeso” (previo aisiado de rodetes). Fig. 5y 6 24 “LA CARTA ODONTOLOGICA”Rodetes de oclusién de godiva des- pués de haberse registrado la zona neutra, determinado la dimensién Fig. Sy 6- vertical y la relacién intermaxilar. Luego de la impresion definitiva, se confeccionan las llaves de yeso res- pectivas. 14, Llaves de Yeso: dos partes (derecha e izquier da), En el modelo superior: 2 laterales vestibu- lares y en el inferior: 2 laterales y 1 lingual. 15. Montaje en articulador (no necesariamente se- miajustable) ya que se usard esquema oclusal plano, 16, Confeccién de bases delgadas de acritico. 17, Enfilado de dientes “Monoplanos" (primero en YA “ha Enfilado de dientes_monoplanos, empezando por el maxilar inferior, en intimo contacto con las llaves de yeso. Fig. 7y 8. . Procurar en todo momento que las caras ves- tibulares de los dientes esten en intimo con- tacto con las superficies internas de las “Lla- ves de Yeso’ Si los dientes posteriores no alcanzan en la Zona neutra, se desgastan a expensas de la su- perficie lingual, pero si son pequenos se aproximan hacia vestibular lo maximo permi- tido, 18, 19, 20, 21 ¢. Los dientes superiores se enfilan siguiendo la superficie dada por las llaves respectivas y se ocluyen en base a los dientes inferiores. d. Se adiciona una minima cantidad de cera «i mente en la parte del cuerpo del enfilado sin crear anatomia de falsa enc'a, ni caracteriza- ion gingival Impresion funcional de los flancos protésicos, Material: reacondicionador de tejidos 6 pasta Zinquendlica o siliconas; de preferencia acondi- cionador de tejidos. Previamente se coloca adhesivo sobre la superfi- cio de cera y de la base de acrilico para que ha- ya un contacto y soporte mds firme de la impre- sion. Fig. 9 Impresién funcio- nal de los flancos protésicos con Feacondicionador de tejidos 0 simi lar. a, Primero se coloca la base superior, se le pide al paciente que realice movimiento de suc- cin y deglucion y se retira de la boca para desgastar los restos de material b. Luego se repite la operacién con la base infe- rior Se retira de boca y se coloca nuevamente sobre sus modelos de impresidn, se hace el seliado pe- riférico y el acabado del contorneado gingival con cera base rosada, evitando sobreextenderse a la impresién funcional. Procesado acrilico. Pulido En esta seccién se evitard en todo momento des- gastar la superficie ya determinada por el paciente, ya sea por estética, etc. y también se evitard dar ca- Facterizaciones gingivales. 22 23. 2a. Remonta, Instalacién. Control, “LA CARTA ODONTOLOGICA™ 25