PROVINSI(Kabupaten)

: Jawa Barat (Garut)

TAHUN (bulan)
: FEBRUARI 2018

Form 1 (ANC)
Jml Bumil Jml Bumil
Mempunyai
Buku KIA K1 K4 Status T Bumil Mendapat Tablet Mendapat DETEKSI RISIKO
Fe 1 Tablet Fe 3
Jumlah
NO. PUSKESMAS Bumil T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES
Penduduk
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs Abs Abs Abs Abs % ABS %

1 SUKAWENING 23,196 526 42 8.0 42 8.0 40 7.6 42 8.0 40 8 6 4 0 0.0 42 8.0 40 7.6 4 0.8

Mengetahui : Garut, 2
Kepala UPT Puskesmas Sukawening Kepala Unit II P
 Jml Bumil Jml Bumil
Mempunyai
Buku KIA
K1 K4 Status T Bumil Mendapat Tablet Mendapat DETEKSI RISIKO
Fe 1 Tablet Fe 3
Jumlah
NO. PUSKESMAS Bumil T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES
Penduduk
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs Abs Abs Abs Abs % ABS %

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Sury

NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 19691
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

MASY MATERNAL NEONATAL

ABS % ABS % ABS %

0 0.0 2 0.4 0 0.0

Garut, 2 MARET 2018

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

MASY MATERNAL NEONATAL

ABS % ABS % ABS %

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
PROVINSI : Jawa Barat (Garut)
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018

Form(Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Persalinan
Maternal
Ditolong Non VIT A NIFAS KF2 (4
PN DI PN DI NON Ditangani
NO. PUSKESMAS BUMIL BULIN PN Nakes KF1(6 JAM- 3 HARI) HARI- 28KF3 (29 HARI- 4
FASYANKES FASYANKES (PK)
HARI)

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % % Abs

1 SUKAWENING 526 503 42 8.3 42 8.3 0 0.0 0 0.0 4 0.8 42 8.3 42 8.3 8.3 42

Mengetahui : Garut, 2 MARET 2018

Kepala UPT Puskesmas Sukawening Kepala Unit II Puskesmas Sukawenin

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Suryenti, S.Tr.Keb

NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 19691028 199103 2 007
Kunjungan Nifas (KF)

KF3 (29 HARI- 42 HARI)

8.3

Garut, 2 MARET 2018 0

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
PROVINSI : Jawa Barat (Garut)
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018

Form(Sumber Daya)
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Dokter Umum
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit
Sesuai Standar (DU)

Jml PKM RS
PKM PKM PKM RS
Rumah PKM Melaks Pemerinta
Perawatan Dengan PKM Melaks Swasta
NO. PUSKESMAS Jml Tunggu Jml Mamp Supervi h PKM
Ruang PKRT Kelas Poskes Jml
Jml Jml Desa Kelahir PKM u PP- si Jml RS Jml RS RSU (YA = Pustu
JMLH Total Bersali (YA = Ibu des Jml
DESA
Posy Posk Melaks an PKM
Memilik
JML MAMPU n (YA = 1: Hamil(Y
KtP(Y Fasilitati Mampu PPT/P Pemeri 1: (Diisi
(Diisi Total
Total
andu esdes anakan i Dokter
(YA = PONED 1: TIDAK= A = 1 :
A = 1 : f (YA = 1
Jml Jml
PONEK KT ntah TIDAK= Angka)
Angka) DU
P4K Umum TIDA : Jml Jml 0)
1 : (YA = 1 : TIDAK= 0) TIDAK= RSI RSI
K= 0) TIDAK= RSU RSU
TIDAK TIDAK= 0) 0) A A
0) 0)
= 0)

DIISI DIISI DIISI

SUKAWENING 5 48 5 5 0 DINKE 1 0 0 0 0 1 1 1 DIISI OLEH DINKES 1 0 5 DINK DINKE
S ES S
 Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sukawening

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM

NIP:19670108 198902 1 001
Dokter Umum Dukun
Dokter Spesialis Bidan
(DU) Beranak

Jml Jml
Jml Jml Jml Jml
Jml SpOG Jml Jml BDD Jml Duku
DU di (Obgin Jml SpA SpAn Total Bidan Bidan BDD Punya Duku n
(Anak) (Anest Bidan di PKM Di Desa Tinggal Bidan
PKM n Berm
) esi) (BDD) di Desa Kit itra

DIISI DIISI DIISI DIISI

1 DINKE DINKE DINK DINKE 10 5 5 5 12 12
S S ES S
 Garut, 2 MARET 2018
Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
PROVINSI : Jawa Barat (Garut)
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018

Form (Kematian)
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH KEMATIAN JML BAYI

NO. PUSKESMAS
IBU HIPERTENSI
GGN SISTEM
GGN LAHIR HIDUP
PARTUS PEREDARAN DARAH
PERDARAHAN DLM INFEKSI ABORTUS METABOLIK LAIN2
LAMA (JANTUNG, STROKE,
KEHAMILAN (DM, DLL)
DLL)

1 SUKAWENING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42

APABILA ADA KEMATIAN IBU , MAKA HARUS DIISI FORMAT REKAP IBU

Mengetahui : Garut,2 MARET 2018

Kepala UPT Puskesmas Sukawening Kepala Unit II Puskesmas Sukawe

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Suryenti, S.Tr.Keb

NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 19691028 199103 2 007
 JML BAYI LAHIR PKM MELAKSANAKAN
MATI AMP

0 0

Garut,2 MARET 2018

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
PROVINSI : Jawa Barat (Garut)
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018

Form (Ante Natal Terpadu)

Integrasi Program
Protein urin Gula Darah
Hb KEK Pencegahan Malaria Dalam
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK)
Ibu Hamil
HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu
NO. PUSKESMAS KEK Ibu Ibu Ibu Hamil Hamil
Anemia Anemia Diperi GD Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Diperik Hamil Hamil Obat*
Diperik (8-11 ksa <(LiLA Diperi Positif Diper >140 Datang ditawar Hamil mendap diperi
(<8 Hasil Menda Persalin Persali mendap sa Malar Hasil
sa Hb mg/dl) mg/dl) LiLA cm) ksa
23,5 (+) iksa g/dl dengan kan Tes dites Tes nan atkan ksa *
HIV an atkan Mikros Dahak
HIV (+) pat ARV Pervagi Perabd kelambu kopis/R ia (+) Kina/ Daha
HIV(+) HIV TB(+)
omina ACT k
nam m DT
(SC)

1 SUKAWENING 15 2 0 42 3 5 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sukawening
H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM
NIP:19670108 198902 1 001
asi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Kecacingan dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis
Kehamilan dalam Kehamilan B dalam Kehamilan
Jumlah Jumlah
Puskes Jumlah Jumlah
Ibu suami/
mas bidan
yang Kelas
Ibu Ibu Hamil keluarg
Ibu Ibu Ibu Ibu yang
Hamil Ibu Hamil Ibu melaksa Ibu yang a yang melaku
Hamil Hamil Hamil Ibu diperik Hamil Hamil Hamil mengik mengik
diperiks Hasil Tes Hamil diperi Hasil Hamil Hasil dioba nakan yang uti uti kan
a Ankylost dioba sa kelas terben kelas
ksa Tes IMS diobati Hepati Tes Hep ti kelas kelas
Ankylos ti ibu ibu
oma (+) IMS (+) B (+) tuk ibu ibu
toma tis B hamil hamil
hamil hamil

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 15 165 81 15

Garut, 2 MARET 2018

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening
 Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
PROVINSI : Jawa Barat (Garut)
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018

Form(KB)
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Jml Peser
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Kontrasepsi Cara Modern Metod

NO. PUSKESMAS KB Pasca

KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop out
Jumlah Jumlah PUS Persalinan Kondo Impla Kondo
Pil Suntik AKDR MOW MOP
PUS 4T m n m
abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 SUKAWENING 4,070 186 2,024 49.7 5 0.03 92 49.5 0 0.00 0 0.00 3 0.07 4 79 1,577 274 33 21 14 0

Mengetahui : Garut,
Kepala UPT Puskesmas Sukawening Kepala Unit II
H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Su
NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 1969
 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut
Metode Kontrasepsi Cara Modern

Sunti AKD
Pil Implan MOW MOP
k R

0 9 0 0 0 0 2012

0.000491

Garut, 2 MARET 2018

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening
 Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
PROVINSI : Jawa Barat (Garut)
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018

PUSKEMAS MAMPU MEMBERIKAN

PUSKESMAS MELAKUKAN
NO. PUSKESMAS BIDAN TERLATIH APN PELAYANAN PERTOLONGAN
ORIENTASI P4K
PERSALINAN

1 SUKAWENING 7 1 1

Mengetahui : Garut, Nop 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukawening Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Suryenti, S.Tr.Keb

NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 19691028 199103 2 007
KEMATIAN MATERNAL DAN NEONATAL
TAHUN (s/d bulan) : FEBRUARI 2018
Propinsi : Jawa Barat

KUNJUNGAN NEONATAL Bayi (0-11 bln)

CAKUPAN Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian post neon
BAYI ∑
PENANGANA BBLR Kematian Kelai
No PUSKESMAS KN1 KN2 (3 KN3 (8 N
( 6JAM - HARI-7 HARI- 28 KOMPLIKASI (<2500 ∑ Kelaina post nan
∑ Jumlah Tetanus neonatal Pneu
2 HARI) HARI) HARI) NEONATUS GRAM) Kematia
Kematian Kematian BBLR Asfiksia Neonat Sepsis
n Lain- Salur Tetan
n 0-6 Bawaa lain (29 hr - 11 moni Diare an us
7-28 hari Neonatal urum bln) a
hari n Cern
a

1 SUKAWENING 34 34 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BILA ADA KEMATAIAN BAYI, HARUS DIISI FORMAT REKAP KEMATIAN BAYI

Mengetahui : Garut, 30 JANUARI 2018

Kepala UPT Puskesmas Sukawening Kepala Unit II Puskesmas Sukaw

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Suryenti, S.Tr.Keb

 NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 19691028 199103 2 00

KEMATIAN MATERNAL DAN NEONATAL

Bulan Januari s.d …………………… 2017
Propinsi : Jawa Barat

KUNJUNGAN NEONATAL Bayi (0-11 bln)

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian post neon

CAKUPAN BAYI ∑
PENANGANA BBLR
No PUSKESMAS N Kematian Kelai
KN1 KN2 (3 KN3 (8 (<2500 ∑
( 6JAM - HARI-7 HARI- 28 KOMPLIKASI GRAM) Kelaina post nan
∑ Kema Jumlah Tetanus neonatal Pneu
2 HARI) HARI) HARI) NEONATUS ∑ Lahir
Kematian tian Kematian BBLR Asfiksia Neonat Sepsis
n Lain- Salur Tetan
Mati Bawaa lain (29 hr - 11 moni Diare an us
0-6 hari 7-28 Neonatal urum bln) a
n Cern
hari
a

1 SUKAWENING 488 488 488 2 2 2 1 1 4 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0

BILA ADA KEMATAIAN BAYI, HARUS DIISI FORMAT REKAP KEMATIAN BAYI
 Mengetahui : Garut, 30 DESEMBER 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sukawening Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM 0 Ai Suryenti, S.Tr.Keb

NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 19691028 199103 2 007

Bayi (0-11 bln)

Sebab Kematian post neonatal

Kelai
Malar Lain -
nan lain
ia
Saraf

0 0 0

Garut, 30 JANUARI 2018

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
 NIP. 19691028 199103 2 007

Bayi (0-11 bln)

Sebab Kematian post neonatal

Kelai
Malar Lain -
nan lain
ia
Saraf

0 0 0
 Garut, 30 DESEMBER 2016

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb

NIP. 19691028 199103 2 007

 KEMATIAN IBU DI KABUPATEN GARUT
BULAN JUNI 2017

PENDIDIKA TEMPAT
KEMATIAN IBU TIGA TERLAMBA
N IBU KEMATIAN
GPA
UMUR IBU
KE JA PEKE TGL UMU FRE
PUSKESMA RJAA R1 JUML
NAMA ALAMAT RA KEMAT K PENYEBAB
S N KAWI AH
K IAN ANC S SM SM P RM BID PK R MUTU
SUAMI N
D P A T PART H AN M S SKN
20 - ≥ 35 PERD EKLA INFE ABOR LAI
< 20 GP O US
34 RHN MSIA KSI TUS N
LAMA

NIHIL

Mengetahui : Garut,
Kepala UPTD Puskesmas Sukawening Kepala Unit II
H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM

NIP:19670108 198902 1 001

 STATUS
GA TERLAMBAT PENOLONG
KEMATIAN

TRA DILAY D BD PAR BU BU BUF

LAIN
NSP ANI R N AJI MIL LIN AS

Garut, 30 JUNI 2017

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening
 Ai Suryenti, S.Tr.Keb

NIP. 19691028 199103 2 007

 REKAP KEMATIAN BAYI
BULAN JUNI TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS SUKAWENING DINAS KESEHATAN KAB GARUT

UMUR PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN TEMPAT

N LAHIR Total
KECAMATAN NO PUSKESMAS NAMA ALAMAT 29-12 ANAK KE TGL KEMATIAN
O MATI 0-7 HR 8-28 HR Kematian
BL
Neonatal MASALAH
SD SMP SMA PT BBLR ASFIKSIA TN INFEKSI LAKTASI LAIN-LAIN RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

NIHIL
Mengetahui : Garut, 3
Kepala UPTD Puskesmas Sukawening Kepala Unit II

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM Ai Su

NIP:19670108 198902 1 001 NIP. 196
 TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN

BD/POLINDES PUSK RS DOKTER BIDAN PARAJI LAIN-LAIN

25 26 27 28 29 30 31

Garut, 31 AGUSTUS 2017

epala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007
 DAFTAR BIDAN UPT PUSKESMAS SUKAWENING
BULAN JULI 2017

NO NIP/NRPTT
NAMA GOL JABATAN

1 19691028 199103 2 007

Ai Suryenti, S.Tr.Keb IV/a Bidan Fungsional

2 19680521 198912 2 002

Ati Satriani,S.Tr.Keb III/ c Bidan Fungsional

3 19770515 200701 2 017

Sri Rahayu, S.Tr.Keb III /b Bidan Fungsional
4 19880311 201101 2 003 Bidan di Desa
Siti Aminah, S.Tr.Keb II /c Pasanggrahan
5 19850401 201704 2 007 Bidan di Desa
Nia Juhroniah, Am.Keb II /c Mekarwangi

Pelaksana
6 SUKWAN Kebidanan/Pelaksana
Eneng Sani Sopiani, Am.Keb Prog.Gizi
7 SUKWAN Bidan di Desa
Vina Novianti, S.Tr.Keb Mekarluyu
8 SUKWAN Bidan di Desa
Rahmi Nurbayanti, A.Md.Keb Mekarhurip
9 Fida Layalia Ulfah, A.Md.Keb SUKWAN Pelaksana Kebidanan
10 SUKWAN Bidan di Desa
Siska Nurfuji Rosiyanti S.Amd.Keb Sudalarang
11 SUKWAN
Lusi Wulandari,Amd.Keb Pelaksana Kebidanan
12 MAGANG
Alis Shofa,A.Md.Keb Pelaksana Kebidanan
13 MAGANG
Syifa Utami ,S.Tr.Keb Pelaksana Kebidanan
14 MAGANG
Anisah Nuraeni, Amd.Keb Pelaksana Kebidanan
15 MAGANG
Mega Kusumah Atmanagara,A.Md.Keb Pelaksana Kebidanan
16 MAGANG
Erlin Supriatin, AMd.Keb. Pelaksana Kebidanan
PUSKESMAS : SUKAWENING
TAHUN (bulan) : FEBRUARI 2018

PUSKESMAS MELAKUKAN
NO PESKESMAS BIDAN TERLATIH APN ORIENTASI P4K

1 SUKAWENING 8 1

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sukawening

H.Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.MM

NIP:19670108 198902 1 001

PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS MAMPU
MELAKSANAKAN PELAYANAN
MEMBERIKAN PELAYANAN
KESEHATAN REPRODUKSI BAGI
PERTOLONGAN PERSALINAN
CALON PENGANTIN
JUMLAH PASANGAN CALON
PENGANTIN YANG MENDAPAT
PELAYANAN KESEHATAN
REPRODUKSI CALON
PENGANTIN

1 0 0

SUKAWENING, 02 MARET 2018

Kepala Unit II Puskesmas Sukawening

Ai Suryenti, S.Tr.Keb
NIP. 19691028 199103 2 007