LEMBAR PEMBINAAN & EVALUASI

KINERJA PEMERIKSAAN UKL-UPL

Kabupaten/Kota dan Provinsi

Kabupaten/Kota :
Provinsi
Instansi Lingkungan Hidup :

Alamat :

Hari/Tanggal :

Pembinaan dan Evaluasi Pemeriksaan UKL-UPL

No. Komponen Evaluasi Catatan/Keterangan Evaluasi
1. Mekanisme Penetapan Jenis Usaha dan/atau Kegiatan Wajib UKL-UPL

a. Apakah Penetapan UKL-UPL hanya

menggunakan PerMen LH Wajib Amdal?

b. Apakah ada PerDa tentang UKL-UPL atau

produk hukum lainnya terkait UKL-UPL?

c. Jika tidak ada PerDa tentang UKL-UPL,

apakah mekanisme penetapan menggunakan
PerMen LH UKL-UPL?

d. Jika tidak ada PerDa atau produk hukum

untuk penapisan UKL-UPL dan SPPL,
bagaimana mekanisme penetapan untuk
kegiatan UKL-UPL dan SPPL?

e. Apakah ada kegiatan wajib UKL-UPL yang

ditetapkan wajib Amdal, atau kegiatan wajib
Amdal ditetapkan UKL-UPL, yang
diputuskan oleh instansi lingkungan hidup
daerah?

1
 (bukti PerDa atau produk hukum terkait
UKL-UPL)

Cek skala besaran kegiatan wajib UKL-UPL.

2. Pemeriksaan UKL-UPL

a. Apakah ada SK pembentukan pemeriksaan

UKL-UPL?

(cek bukti SK pembentukan)

b. Apakah ada SOP pemeriksaan UKL-UPL?

(cek bukti SOP pemeriksaan)

c. Bagaimana mekanisme penerimaan

permohonan pemeriksaan formulir UKL-UPL
dan izin lingkungan?

 Cek bukti tanda terima permohonan

pemeriksaan UKL-UPL dan izin lingkungan;

d. Pemeriksaan kelengkapan administrasi UKL-

UPL

Apakah dalam pemeriksaan administrasi

memperhatikan:

 Format Penyusunan UKL-UPL

 Kesesuaian Tata Ruang

 Tahap kegiatan (perencanaan, konstruksi,

operasi, atau pengembangan kegiatan)

2
  Pemeriksaan sesuai dengan kewenangan

 (Bukti surat pernyataan kelengkapan

administrasi permohonan pemeriksaan
UKL-UPL dan permohonan Izin
Lingkungan)

Penyusunan UKL-UPL
- Oleh pemrakarsa? atau
- LPJP dokumen Amdal atau Konsultan
perorangan? atau
- Apakah ada pengaturan penetapan penyusun
UKL-UPL (wajib bersertifikat Penyusun
atau Penilai)

c. Bagaimana pengumuman permohonan Izin

Lingkungan

(apabila pemeriksaaan UKL-UPL dilakukan

setelah diberlakukan PP 27/2012 ttg Izin
Lingkungan).

 Bukti pengumuman

 Siapa yang melakukan pengumuman

(instansi LH, instansi perizinan atau
pemrakarsa kegiatan).

 Waktu pengumuman (pengumuman paling

lama 2 (dua) hari kerja terhitung sejak
formulir UKL-UPL yang diajukan
dinyatakan lengkap secara administrasi)

 Mekanisme penerimaan saran pendapat dan

tanggapan (SPT) masyarakat.

d. Mekanisme pemeriksaan UKL-UPL.

- Bagaimana metode pemeriksaan? (dengan

rapat atau tanpa rapat)
3
 - Bila tanpa rapat, siapa yang memeriksa dan
bagaimana mekanismenya?

- Bila dengan rapat, instansi mana saja yang

dilibatkan dan berapa kali rapat untuk 1
pemeriksaan UKL-UPL? Apa
pertimbangannya?

- Apakah dalam penilaian mempersyaratkan

masukan masyarakat (masukan masyarakat
tidak dipersyaratkan dalam peraturan)?

- Siapa yang memimpin rapat?

- Bagaimana proses perbaikan UKL-UPL,

apakah melalui rapat atau surat?

(bukti dokumentasi proses pemeriksaan

UKL-UPL)

e. Proses penerbitan rekomendasi UKL-UPL

- Bagaimana prosedur penerbitan

rekomendasi UKL-UPL?

- Apakah rekomendasi UKL-UPL telah

dilampirkan UKL-UPL final?

(bukti rekomendasi dan cek UKL-UPL

final)

- Siapa yang menerbitkan rekomendasi

UKL-UPL?

(Kepala instansi LH, Kepala Daerah,

pejabat yang ditunjuk, atau instansi
lainnya)

- Apakah ada rekomendasi UKL-UPL yang

ditolak? (alasan penolakan)
- Apakah lama waktu proses pemeriksaan
dan penerbitan rekomendasi UKL-UPL

4
 mengikuti peraturan atau ada aturan lain di
daerah?
Cek waktu penerbitan rekomendasi UKL-
UPL (14 hari kerja).

- Apakah rekomendasi UKL-UPL memuat:

 dasar pertimbangan dikeluarkannya
persetujuan UKL-UPL;

 pernyataan persetujuan UKL-UPL;

dan

 persyaratan dan kewajiban Pemrakarsa

sesuai dengan yang tercantum dalam
UKL-UPL.

Proses penerbitan Izin Lingkungan (UKL-

UPL)

- Bagaimana prosedur penerbitan Izin

Lingkungan?

- Apakah izin lingkungan diterbitkan

bersamaan dengan rekomendasi UKL-UPL

- Apakah izin lingkungan (UKL-UPL)

diumumkan? dimana izin lingkungan
diumumkan dan siapa yang melakukan
pengumuman?

- Berapa lama izin lingkungan diumumkan

setelah izin lingkungan diterbitkan?

- Siapa yang menerbitkan Izin Lingkungan?

(Kepala instansi LH, Kepala Daerah,
pejabat yang ditunjuk, atau instansi
lainnya)

- Apakah ada izin lingkungan yang tidak

diterbitkan, namun rekomendasi UKL-
UPLnya telah diterbitkan? (alasan belum
diterbitkan)

- Apakah ada persyaratan khusus lainnya

untuk penerbitan izin lingkungan selain
rekomendasi UKL-UPL.
(harusnya tidak ada persyaratan apapun)
5
 - Apakah ada peraturan daerah terkait
penerbitan izin lingkungan?
(Cek waktu penerbitan izin lingkungan).

 Apakah izin lingkungan memuat:

- Kewajiban dalam rekomendasi UKL-
UPL
- Kewajiban lainnya/persyaratan sesuai
peraturan daerah
- Umur berakhirnya izin lingkungan
- Jumlah dan Jenis izin PPLH lainnya

f. Pengumuman penerbitan Izin Lingkungan

(UKL-UPL).
- Siapa yang menerbitkan izin lingkungan?

- Dimana pengumuman izin lingkungan

dilakukan? (media pengumuman)

- Kapan waktu pengumuman izin

lingkungan? (cek waktu penerbitan izin
lingkungannya)

(Pengumuman dilakukan melalui media

massa paling lama 5 (lima) hari kerja
sejak diterbitkannya izin lingkungan)

- Bagaimana mekanisme penerimaan saran,

pendapat dan tanggapan (SPT) masyarakat?

3. Pembiayaan pemeriksaan UKL-UPL

- Apakah dari APBD atau pemrakarsa?
- Apa saja rincian pembiayaan? (rapat,
pengesahan rekomendasi, penerbitan izin,
dll).
(Pemeriksaan UKL-UPL yang dilakukan oleh
instansi lingkungan hidup pusat, provinsi,
atau kabupaten/kota dialokasikan dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
atau Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan).

6
4. Apa Kendala yang dihadapi dalam
pemeriksaan UKL-UPL?

5 Pelaksanaan Pelaporan
- Apakah seluruh pemrakarsa melakukan
pelaporan UKL-UPL?

- Apakah pelaporan pelaksanaan dievaluasi?

(oleh bidang Amdal atau bidang
pengawasan pada Instansi Lingkungan
Hidup)

- Apakah pelaksanaan pengelolaan dan

pemantauan sesuai dokumen UKL-UPL?

- Apakah pelaporan Izin Lingkungan sesuai

KepMen LH 45 Tahun 2005, atau
menggunakan peraturan lainnya?

6 Pelaksanaan Pengawasan

- Apakah dilakukan pengawasan rutin oleh

instansi lingkungan hidup?

- Apakah pelaksanaan pengawasan langsung

ke lapangan (aktif) atau hanya melalui
laporan pelaksanaan (pasif)

8 Apa pemahaman instansi lingkungan hidup

mengenai UKL-UPL dan Amdal

Apakah proses pemeriksaan UKL-UPL

diberlakukan sama/berbeda dengan proses
penilaian Amdal?

Apakah proses penyusunan UKL-UPL

sama/berbeda dengan penyusunan Amdal
7
 (terdapat rona lingkungan, prakiraan
besaran dampak maupun sifat penting
dampak)?

Cek isi dokumen UKL-UPL (minimal 3

dokumen)  meliputi skala kegiatan dan
lingkup kajiannya.

9 Apakah diperlukan standarisasi SDM untuk

proses penilaian UKL-UPL

10 Apakah perlu ada pengaturan/kebijakan

terkait proses pemeriksaan dokumen UKL-
UPL dan pengawasan kinerja pemeriksaan
UKL-UPL?