LAMPIRAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Derry Heppy Fritiwi

Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 19 Maret 1989
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sei Tuan No. 36 Medan
Riwayat Pendidikan : TK Ananda Padang (1993 – 1994)
SD Negeri 22 Ujung Gurun Padang (1994 – 2000)
SMP Negeri 1 Padang (2000 – 2003)
SMA Negeri 3 Padang (2003 – 2006)
Riwayat Pelatihan : Diklat Penelitian SCORE PEMA FK-USU (2007) Pekan
Ilmiah Mahasiswa SCORE PEMA FK-USU( 2007)
Seminar Sehari Tuberculosis FK-UISU (2008)

Pertemuan Ilimiah Nasional Reguler (IX) Patobiologi Riwayat Organisasi :

Sekretaris SCOPH PEMA FK-USU (2006) Anggota Divisi Keuangan SCORE
PEMA FK-USU Sekretaris Divisi Jurnal SCORE PEMA FK-USU (2008)
Bendahara Pengabdian Masyarakat PEMA FK USU (2008) Sekretaris Divisi
Humas SCORE PEMA FK-USU (2009)
LAMPIRAN II

KUESIONER PENELITIAN
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN KELUARGA
PASIEN HEMODIALISIS MENGENAI GAGAL GINJAL KRONIK
DI KLINIK RASYIDA MEDAN

Tanggal : ....,.................2009

I. Identitas Responden
Nama :
Umur : Jenis
Kelamin :

II. Pengetahuan Mengenai Gagal Ginjal Kronik

1. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan gagal ginjal kronik?
a. Kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan
b. Kerusakan ginjal yang terjadi selama kurang dari 3 bulan
c. Tidak adanya air kencing yang keluar

2. Jika terjadi gagal ginjal kronik, maka ginjal tidak bisa melakukan
fungsinya. Menurut anda apakah fungsi dari ginjal?
a. Menghasilkan zat-zat makanan
b. Memompa darah ke seluruh tubuh
c. Membersihkan darah dengan cara mengeluarkan cairan dan zat sisa
dari dalam tubuh

3. Apakah penyebab utama penyakit gagal ginjal kronik?

a. Batu ginjal
b. Tekanan darah tinggi dan kencing manis
c. Asam urat tinggi

4. Menurut Anda, apakah gejala yang dapat timbul akibat gagal ginjal
kronik?
a. Lemas, menurunnya nafsu makan, mual dan muntah, kulit gatal dan
kering, anemia, bengkak pada seputar mata pada pagi hari
b. Sakit pinggang, demam, buang air kecil sakit dan sedikit
c. Nyeri hebat di pinggang, buang air kecil berdarah, sering buang air
kecil

5. Menurut Anda, siapakah yang berisiko menderita gagal ginjal kronik?

a. Orang yang telah osteoporosis (tulang keropos)
 b. Orang yang menderita kencing manis
c. Orang yang pernah mengalami stroke

6. Pengobatan apa yang dapat diberikan untuk penderita gagal ginjal

kronik?
a. Hemodialisis (cuci darah)
b. Olah raga
c. Obat tekanan darah tinggi

7. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan hemodialisis (cuci

darah)?
a. Metode cuci darah, dimana darah tidak perlu dikeluarkan dari
tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesin dialisis
b. Metode cuci darah, dimana darah dipompa keluar tubuh dan masuk
ke dalam mesin dialisis untuk dibersihkan dan disaring
c. Mengganti ginjal dengan ginjal pendonor (orang lain)

8. Menurut Anda, apakah yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya gagal ginjal kronik?
a. Mengontrol gula darah dan tekanan darah
b. Minum jamu
c. Makan makanan yang banyak mengandung garam

9. Menurut Anda, komplikasi apakah yang sering terjadi pada gagal

ginjal kronik?
a. Anemia
b. Batu ginjal
c. Peningkatan kadar asam urat

III. Sikap Mengenai Gagal Ginjal Kronik

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda setuju untuk minum air putih 8 gelas
tiap hari?
2. Apakah Anda setuju untuk mengontrol kadar gula
darah?
3. Apakah Anda setuju untuk mengontrol tekanan
darah?
4. Apakah Anda setuju bahwa penderita gagal ginjal
kronik perlu melakukan diet sehat tertentu?
5. Apakah Anda setuju bahwa penderita gagal ginjal
kronik perlu membatasi asupan garam?
 6. Apakah Anda setuju bahwa penderita gagal ginjal
kronik perlu membatasi asupan protein?
7. Apakah Anda setuju bahwa penderita gagal ginjal
kronik perlu membatasi asupan cairan (sup, es krim
dan buah-buahan)?
8. Apakah Anda setuju bahwa penderita gagal ginjal
kronik perlu mengkonsumsi vitamin dan mineral?
9. Jika diadakan seminar atau penyuluhan tentang gagal
ginjal kronik, apakah Anda mau menghadirinya?

IV. Tindakan Mengenai Gagal Ginjal Kronik

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda minum air putih 8 gelas tiap hari?
2. Apakah Anda merokok?
3. Apakah Anda berolahraga secara teratur?
4. Apakah Anda menjaga berat badan agar tetap
seimbang?
5. Apakah Anda sering mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung garam?
6. Apakah Anda sering mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung lemak?
7. Apakah Anda rutin memeriksa kadar gula dalam
darah?
8. Apakah Anda rutin memeriksa tekanan darah?
9. Apakah Anda sering mengkonsumsi obat-obatan
yang tidak diresepkan dokter?
LAMPIRAN III

Saya ucapkan terima kasih atas kesediaannya meluangkan waktu untuk mengisi
surat persetujuan ini.

Nama Saya Derry Heppy Fritiwi, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara (USU) semester VII. Saat ini sedang melaksanakan penelitian
dengan judul Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Keluarga Pasien
Hemodialisis Mengenai Gagal Ginjal Kronik di Klinik Ginjal dan Hipertensi
Rasyida Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat
pengetahuan, sikap dan tindakan keluarga pasien hemodialisis mengenai gagal
ginjal kronik.

Untuk itu Saya memohon kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini,
yaitu sebagai responden. Saya akan menanyakan beberapa hal seputar identitas
Anda, pengetahuan, sikap dan tindakan Anda mengenai gagal ginjal kronik. Atas
kesediaan Anda, Saya ucapkan terimakasih. Semoga partisipasi Anda dalam
penelitian ini membawa manfaat besar bagi kita semua.
SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur : Jenis
Kelamin :

Dengan ini bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang
diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya, serta partisipasi ini saya
lakukan ikhlas tanpa mengharapkan imbalan/pamrih.
Medan, Juli 2009

( ....................................)
Medan, 19 November 2009 Hal : Validasi Kuisioner

Karya Tulis Ilmiah oleh Pakar

Secara Validity of Content

Kepada Yth:
Tim Penilai Karya Tulis Ilmiah
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Nama : Derry Heppy Fritiwi
NIM : 060100099
Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Keluarga Pasien
Hemodialisis Mengenai Gagal Ginjal Kronik di
Klinik Rasyida Medan
Dosen Pembimbing : dr. Soegiarto Gani, Sp.PD

Dengan hormat,
Kuisioner yang telah digunakan dalam penelitian ini telah divalidasi dengan
validity of content. Pengesahan ini dilakukan oleh dr. Soegiarto Gani, Sp.PD dari
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara pada tanggal 19 November 2009. Kuisioner ini telah diperbaiki

menurut saran yang diberikan dan disetujui untuk digunakan dalam penelitian.

Medan , 19 November 2009

Diketahui oleh, Disahkan oleh,

dr. Soegiarto Gani, Sp.PD

NIP : 132 311 456 NIP : 132 311 456
 LAMPIRAN VI

Uji Validitas dan Reliabilitas

Correlations

p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 ptot
p1 Pearson Correlation 1 .655(**) .488 .255 -.333 1.000(**) .218 -.218 .488 .676(**)
Sig. (2-tailed) .006 .055 .341 .207 .000 .417 .417 .055 .004
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
p2 Pearson Correlation .655(**) 1 .447 .389 -.218 .655(**) .333 -.333 .745(**) .748(**)
Sig. (2-tailed) .006 .082 .136 .417 .006 .207 .207 .001 .001
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
p3 Pearson Correlation .488 .447 1 .522(*) -.163 .488 .447 -.149 .467 .748(**)
Sig. (2-tailed) .055 .082 .547 .055 .082 .582 .068
.038
N 16 16 16 16 16 16 .001
16 16
16 16
p4 Pearson Correlation .255 .389 .522(*) 1 -.221 .255 .234 .078 .522(*) .657(**)
Sig. (2-tailed) .341 .136 .038 .411 .341 .384 .774 .038 .006
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
p5 Pearson Correlation -.333 -.218 -.163 -.221 1 -.333 -.073 .073 -.163 -.039
Sig. (2-tailed) .207 .417 .547 .411 16 .207 .789 .789 .547 .886
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16
p6 Pearson Correlation 1.000(**) .655(**) .488 .255 -.333 1 .218 -.218 .488 .676(**)
p7 Sig. (2-tailed) .000 .006 .055 .341 .207 .417 .417 .055 .004
p8 N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Pearson Correlation .218 .333 .447 .234 -.073 .218 1 -.333 .447 .534(*)
Sig. (2-tailed) .417 .207 .082 .384 .789 .417 .207 .082 .033
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Pearson Correlation -.218 -.333 -.149 .078 .073 -.218 -.333 1 -.149 -.036
Sig. (2-tailed) .417 .207 .582 .774 .789 .417 .207 .582 .896
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
p9 Pearson Correlation .488 .745(**) .467 .522(*) -.163 .488 .447 -.149 1 .812(**)
Sig. (2-tailed) .055 .068 .547 .055 .082 .582
.001 .038 .000
N 16 16 16 16
16 16 16 16 16 16
ptot Pearson Correlation .676(**) .748(**) .748(**) .657(**) -.039 .676(**) .534(*) -.036 .812(**) 1
Sig. (2-tailed) .004 .001 .001 .006 .886 .004 .033 .896 .000
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %
Cases Valid 16 100.0
Excluded(a) 0 .0
Total 16 100.0
a Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
.851 7
Item Statistics
Mean Std. Deviation N
p1 .88 .342 16
p2 .75 .447 16
p3 .63 .500 16
p4 .31 .479 16
p6 .88 .342 16
p7 .25 .447 16
p9 .63 .500 16

Item-Total Statistics
Scale Mean if Scale Variance if Corrected Item-Total Cronbach's Alpha if
Item Deleted Item Deleted Correlation Item Deleted
p1 3.44 3.996 .671 .826
p2 3.56 3.596 .727 .812
p3 3.69 3.563 .645 .825
p4 4.00 3.867 .496 .848
p6 3.44 3.996 .671 .826
p7 4.06 4.063 .425 .857
p9 3.69 3.429 .729 .811

Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items
4.31 5.029 2.243 7
 Correlations

s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 stot
s1 Pearson Correlation 1 -.218 -.333 .447 .389 .655(**) .655(**) .333 .745(**) .748(**)
Sig. (2-tailed) .417 .207 .082 .136 .006 .006 .207 .001 .001
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
s2 Pearson Correlation -.218 1 .073 -.163 -.221 -.333 -.333 -.073 -.163 -.039
Sig. (2-tailed) .417 .789 .547 .411 .207 .207 .789 .547 .886
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
s3 Pearson Correlation -.333 .073 1 -.149 .078 -.218 -.218 -.333 -.149 -.036
Sig. (2-tailed) .207 .789 .582 .774 .417 .417 .207 .582 .896
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
s4 Pearson Correlation .447 -.163 -.149 1 .522(*) .488 .488 .447 .467 .748(**)
Sig. (2-tailed) .082 .547 .582 .038 .055 .055 .082 .068 .001
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
s5 Pearson Correlation .389 -.221 .078 .522(*) 1 .255 .255 .234 .522(*) .657(**)
Sig. (2-tailed) .136 .411 .774 .038 .341 .341 .384 .038 .006
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

s6 Pearson Correlation .655(**) -.333 -.218 .488 .255 1 1.000(**) .218 .488 .676(**)
Sig. (2-tailed) .006 .207 .417 .055 .341 .000 .417 .055 .004
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

s7 Pearson Correlation .655(**) -.333 -.218 .488 .255 1.000(**) 1 .218 .488 .676(**)
Sig. (2-tailed) .006 .207 .417 .055 .341 .000 .417 .055 .004
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
s8 Pearson Correlation .333 -.073 -.333 .447 .234 .218 .218 1 .447 .534(*)
Sig. (2-tailed) .207 .789 .207 .082 .384 .417 .417 .082 .033
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
s9 Pearson Correlation .745(**) -.163 -.149 .467 .522(*) .488 .488 .447 1 .812(**)
Sig. (2-tailed) .001 .547 .582 .068 .038 .055 .055 .082 .000
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
stot Pearson Correlation .748(**) -.039 -.036 .748(**) .657(**) .676(**) .676(**) .534(*) .812(**) 1
Sig. (2-tailed) .001 .886 .896 .001 .006 .004 .004 .033 .000
N 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %
Cases Valid 16 100.0
Excluded(a) 0 .0
Total 16 100.0
a Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
.851 7
Item Statistics
Mean Std. Deviation N
s1 .75 .447 16
s4 .63 .500 16
s5 .31 .479 16
s6 .88 .342 16
s7 .88 .342 16
s8 .25 .447 16
s9 .63 .500 16

Item-Total Statistics
Scale Mean if Scale Variance Corrected Item-Total Cronbach's Alpha if
Item Deleted if Item Deleted Correlation Item Deleted
s1 3.56 3.596 .727 .812
s4 3.69 3.563 .645 .825
s5 4.00 3.867 .496 .848
s6 3.44 3.996 .671 .826
s7 3.44 3.996 .671 .826
s8 4.06 4.063 .425 .857
s9 3.69 3.429 .729 .811

Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items
4.31 5.029 2.243 7