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Dr. Migniel Sanchez Olivera
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?n la medicina la base del diagnóstico es el estudio clínico;
clínico; una
buena historia clínica nunca podrá ser sustituida por estudios de
laboratorio y gabinete, la reumatología no es la excepción.
excepción. Sin
embargo en una especialidad que comprende un gran número de
síndromes y entidades bien definidas, la valoración correcta de
los análisis de laboratorio es un exponente de buen criterio
clínico y constituye una ayuda para individualizar algunas
entidades, pero como contrapartida, puede ser la causa de errores
de diagnóstico cuando los resultados se interpretan mal, sobre
todo en el sentido de sobrevaloración.
sobrevaloración. La petición de un análisis
debe ser orientada por un conocimiento suficiente de la clínica y
del verdadero significado de la prueba de laboratorio.
laboratorio. Obrando
de esta forma, los análisis resultan de utilidad y se ahorra al
enfermo la práctica de exámenes inútiles y onerosos.
onerosos.
¢ ?s común en nuestro medio la utilización de los llamados
"perfiles reumáticos" o "inmunológicos", los cuales incluyen una
serie de exámenes que en la mayoría de los casos no orientan
realmente al médico y sí logran que frecuentemente se cometa
error en el diagnóstico.
diagnóstico. ?s por ello que consideramos que esta
práctica debe ser abolida y efectuar nuestra solicitud de estudios
con base en una adecuada orientación diagnóstica
diagnóstica..
¢ ?n reumatología distinguimos dos grupos de pruebas de
laboratorio, las iniciales o generales, que son útiles para descubrir
y seguir la evolución de padecimientos sistémicos inflamatorios y
las especiales, cuya positividad puede tener valor para reconocer
una enfermedad determinada.
determinada.
Los estudios generales incluyen la biometría
hemática completa, química sanguínea, examen
general de orina, velocidad de sedimentación
globular, proteína C reactiva y factor
reumatoide..
reumatoide
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¢    ?l dato más común es la presencia de anemia, la cual en
términos generales es normocítica normocrómica
normocrómica.. ?sta en general nos
traduce actividad inflamatoria y es frecuente su presencia en
enfermedades crónicas sistémicas como la artritis reumatoide (AR), el
lupus eritematoso sistémico (L?S), las vasculitis, las
espondiloartropatías, etc
etc.. También puede ser consecuencia del efecto
secundario de medicamentos (p (p.. ej
ej.. uso de antiinflamatorios no
esteroideos y hemorragia del tubo digestivo) o bien como consecuencia
de factores solubles o anticuerpos (p (p.. ej
ej.. anemia hemolítica
autoinmune en L?S).
L?S). La poliglobulia es poco frecuente en el paciente
reumático y puede estar presente como consecuencia de afección
pulmonar en pacientes con padecimientos inflamatorios sistémicos,
pudiendo resultar muy orientadora en el caso de la osteoartropatía
hipertrófica..
hipertrófica
¢    La presencia de leucocitosis puede ser de ayuda en el
reconocimiento de padecimientos inflamatorios agudos como en el caso del
ataque agudo de gota, la artritis séptica, la fiebre reumática y algunas vasculitis
por citar algunos ejemplos
ejemplos;; además puede orientarnos en la posibilidad de
infección en padecimientos inflamatorios sistémicos con o sin tratamiento con
esteroides y/o inmunosupresores.
inmunosupresores. La leucopenia puede ser el resultado de
actividad de algunos padecimientos autoinmunes condicionada por factores
solubles o anticuerpos como ocurre en el L?S o el síndrome de Felty.
Felty. También
puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos
medicamentos.. Podemos encontrar
en la diferencial alteraciones como la presencia de neutropenia (L?S, S. Felty),
linfopenia (L?S), linfocitosis (actividad inflamatoria), neutrofilia (actividad
inflamatoria, procesos infecciosos), eosinofilia (algunas vasculitis, fascitis
eosinofílica)..
eosinofílica)

¢ p ?n general la presencia de trombocitosis es un dato que nos orienta

a actividad inflamatoria y esta la podemos encontrar en padecimientos como la
AR, la artritis reumatoide juvenil (ARJ), las espondiloartropatías, etc
etc.. La
trombocitopenia es el resultado de la presencia de factores solubles o
anticuerpos como ocurre en el L?S, síndrome antifosfolípido (SAF), etc.etc., o
bien como resultado de efecto tóxico de medicamentos como inductores de
remisión para AR o inmunosupresores
inmunosupresores..
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¢ ?sta nos proporciona información para la detección y
seguimiento de enfermedades metabólicas, compromiso hepático
y renal condicionado por enfermedades reumáticas sistémicas
como pueden ser AR, L?S, vasculitis, etc. etc. Asimismo, es
importante para detectar efectos secundarios por la terapéutica
empleada.. ?l ácido úrico debe ser solicitado ante la sospecha
empleada
clínica de gota.
gota. ?s conveniente recordar que la hiperuricemia no
es diagnóstica de la enfermedad, que puede ser producida por
otras patologías y que incluso puede ser asintomática.
asintomática. Las
enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa,
aldolasa y deshidrogenasa láctica deberán solicitarse en caso de
sospecharse miopatía inflamatoria
inflamatoria..
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?s de utilidad en la valoración de problemas
urinarios y renales, los cuales pueden estar
relacionados con enfermedades reumáticas
sistémicas como las ya mencionadas o también
con efectos secundarios de la terapéutica
empleada..
empleada
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¢ ?s la medición de la proporción de eritrocitos sedimentados en
sangre anticoagulada bajo condiciones estándares.
estándares. ?s una prueba
de laboratorio no específica indicadora de proceso inflamatorio o
infección.. Puede tener variaciones de acuerdo al volumen del
infección
paquete globular, por lo que debe ser solicitada con una fórmula
roja para su debida interpretación
interpretación.. ?s de utilidad para el
seguimiento de procesos inflamatorios crónicos como la AR y
algunas vasculitis como la polimialgia reumática/arteritis de células
gigantes y enfermedad de Takayasu.
Takayasu. Se encuentra elevada durante
el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio.
puerperio. Por
su simplicidad técnica y su valor interpretativo no superado por
técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de
elección para la valoración de actividad de enfermedades
reumáticas..
reumáticas
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¢ ?s como la VSG un reactante de fase aguda, inespecífico
(no sólo ocurre en fiebre reumática), que es utilizado en
el seguimiento de procesos infecciosos y enfermedades
inflamatorias.. Sus concentraciones son mínimas en
inflamatorias
sujetos normales;
normales; pero en respuesta a infecciones
bacterianas, trauma, necrosis tisular e inflamación, sus
concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000 veces en
menos de 24 horas;
horas; pasado este lapso la VSG es
complementaria de este estudio.
estudio. Puede permanecer
elevada indefinidamente en procesos inflamatorios
crónicos.. Sin embargo, en enfermedades como el L?S
crónicos
sus concentraciones son normales, cuando se elevan
tienen 39
39%% de sensibilidad y 93
93%
% de especificidad para
diagnosticar infección agregada en ausencia de serositis
  
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(
¢ Son autoanticuerpos de los isótopos IgM, IgA e IgG que
reaccionan con el fragmento Fc de una IgG IgG.. Pueden ser
determinados por fijación de látex, Waaler Rose (eritrocitos de
carnero) y nefelometría.
nefelometría. ?l 5% de la población normal puede tener
positividad para la prueba
prueba.. Se encuentra en el 50
50--90
90%
% de pacientes
con AR
AR;; sus concentraciones son más altas en enfermedad activa y
correlaciona inversamente con la capacidad funcional
funcional..

¢ Puede encontrase también en el síndrome de Sjögren (SS),

enfermedad mixta del tejido conjuntivo (?MTC), nefropatía por
IgA, crioglobulinemias, L?S, esclerosis sistémica progresiva (?SP),
polidermatomiositis, así como en otros padecimientos
inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc. etc.) Su
positividad no establece el diagnóstico y su negatividad no lo
descarta;; la interpretación por consiguiente depende de la
descarta
información clínica
clínica..
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¢ Son encontrados en una gran variedad de enfermedades

autoinmunes;; su frecuencia incrementa con la edad en personas
autoinmunes
aparentemente sanas.
sanas. Pueden ser determinados por diferentes
métodos aunque de preferencia debe utilizarse la técnica de
inmunofluorescencia para su detección
detección.. Se han considerado la piedra
angular para la evaluación y diagnóstico del L?S, con una
sensibilidad del 99
99%% y especificidad del 49
49%
%. Pueden estar presentes
en otras enfermedades reumáticas como ?SP, SS, AR, ?MTC,
polidermatomiositis, en padecimientos infecciosos como la
endocarditis bacteriana y la lepra, en enfermedades hepáticas como
la hepatitis crónica autoinmune y la cirrosis biliar primaria y pueden
ser inducidos también por medicamentos
medicamentos..
 *,-  "

¢ Son de utilidad en el diagnóstico de L?S.

L?S. Los anticuerpos contra
DNA de doble cadena básicamente se encuentran en pacientes
con L?S y sus concentraciones elevadas además de ser útiles en
el diagnóstico tienen valor predictivo en recaídas de la
enfermedad.. ?l anticuerpo contra Sm tiene una baja sensibilidad
enfermedad
pero alta especificidad para establecer el diagnóstico de L?S.
L?S. Sus
títulos no varían con la actividad del padecimiento.
padecimiento.

 + ! '
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¢ Forman parte de los antígenos extractables del núcleo (?NA).

(?NA).
Son dirigidos contra ribonucleoproteínas
ribonucleoproteínas.. Son de utilidad en el
diagnóstico de la ?MTC en la cual pueden estar presentes a
concentraciones elevadas.
elevadas. Pueden estar presentes en L?S, SS,
?SP y polidermatomiositis.
polidermatomiositis.
Anti p-
p-anca/anti c-
c-anca

¢ Los anticuerpos anticitoplasmaticos del neutrófilo son

determinados por inmunofluorescencia y muestran 3 patrones
citoplasmático (C
(C--ANCA), perinuclear (P(P--ANCA), y atípico (X-
(X-
ANCA).. Pueden ser de utilidad en el diagnóstico y evolución del
ANCA)
la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis microscópica,
síndrome de Churg- Churg- Strauss, vasculitis sistémica y
glomerulonefritis ideopática.
ideopática. ?l patrón atípico se ha encontrado
en enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerativa,
enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante, L?S, hepatitis
autoinmune y lepra.
lepra.

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 +

¢ Son autoanticuerpos de los subtipos IgG, IgM e IgA.

IgA. ?s el
procedimiento estándar para la detección de anticuerpos
antifosfolípido en pacientes con sospecha de síndrome de
antifosfolípido primario o secundario
secundario..

 &
01
2 3
45

45

÷na disminución en los valores de estas pruebas puede ser predictivo de recaída
en L?S;
L?S; son útiles en el seguimiento de actividad, con mejor correlación a nivel
renal..
renal

Anti Ro (ss
(ss--a)/ anti La (SS
(SS--B)

?l primero se asocia a la presencia de SS, lupus cutáneo subagudo, lupus

neonatal;; el segundo con SS tanto primario como secundario, L?S y lupus
neonatal
cutáneo, se encuentra presente en niños con bloqueo cardiaco.
cardiaco.

Depuración de creatinina y albúmina en orina de 24 horas

?xámenes de utilidad para valorar la función renal y dar seguimiento a la

respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad reumática sistémica con
afección renal.
renal. ?xiste correlación negativa entre las dos pruebas (depuración
baja--albuminuria elevada, depuración incrementada
baja incrementada--albuminuria negativa)
negativa)..
Complejo principal de histocompatibilidad (hla)

Su determinación no es diagnóstica de ningún padecimiento reumático.

reumático. ?s de
utilidad para establecer asociaciones desde el punto de vista genético como
factor predisponente para el desarrollo de enfermedades (v
(v.. gr.
gr. HLA B 27 y
espondilitis anquilosante).
anquilosante).

Crioglobulinas y viscosidad sérica

¢ Las crioglobulinas son de 3 tipos, actúan como complejos inmunes circulantes y

producen vasculitis sistémica;
sistémica; precipitan con el frío.
frío. La crioglobulinemia puede
ser esencial o asociada a L?S, poliarteritis nodosa, el SS y otros trastornos
autoinmunes, infecciosos y linfoproliferativos.
linfoproliferativos. La viscosidad sérica es útil para el
seguimiento de inflamación crónica, particularmente para detectar y dar
seguimiento a síndromes de hiperviscosidad en mieloma múltiple,
macroglobulinemia y enfermedades autoinmunes.
autoinmunes.

¢ ?xisten otra gran variedad de exámenes como la determinación de otros tipo de

autoanticuerpos, electroforesis de proteínas.
proteínas. Cuantificación de
inmunoglobulinas, etc
etc.. que pueden ser de utilidad pero cuya realización es
limitada a pocos laboratorios a costos elevados y su indicación debe ser precisa y
justificada..
justificada
Punción articular

Su indicación más frecuente es para diferenciar artropatías inflamatorias de las

que no lo sonson.. ?s una urgencia en el caso de sospechar artritis infecciosa
infecciosa.. Puede
ser diagnóstica y terapéutica.
terapéutica. ?n términos generales si el examinador piensa que
está indicada, probablemente es cierto.cierto. Debe ser realizada por un médico
familiarizado con el procedimiento.
procedimiento. La realización del procedimiento incluirá
siempre registro del volumen y aspecto macroscópico, estudio citológico y
químico, tinción de Gram y cultivo, búsqueda de cristales.
cristales. Tradicionalmente el
líquido sinovial se ha clasificado en 3 o más grupos dependiendo de su aspecto
macroscópico, cuenta total y diferencial de leucocitos, contenido de proteínas y
glucosa, coágulo de mucina, viscosidad, etc. etc. ?stos grupos se han denominado
"normal", "no inflamatorio", "inflamatorio", "séptico" y "hemorrágico".
"hemorrágico". ?stas
clasificaciones son de poca utilidad ya que su valor diagnóstico es limitado debido
a que los líquidos de una enfermedad pueden caer en cualquier grupo. grupo. ?l mensaje
correcto de estas clasificaciones es diferenciar a la artritis inflamatoria de la
artropatía no inflamatoria, intentar la identificación de la causa de la inflamación
y vigilar más en atención a una artritis infecciosa cuando la cuenta de leucocitos
es alta o el líquido tiene aspecto purulento.
purulento. La punción articular y el estudio
detallado del líquido puede proporcionar información con valor diagnóstico
definitivo..
definitivo