Jl. Ronggowarsito No. 130 Surakarta Telp. (0271) 714578 Jawa Tengah. 57131 i q RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA. RM. 3.10 Label Identitas Pasien DPIP Ruang/Kelas CHECKLIST PASIEN PULANG Tanggal/Jam ‘CHECKLIST KEPULANGAN (Diisi pada saat persiapan kepulangan pasien) Berilah tanda centang (J) pada Kotak yang sesual 1. Umum + Pasien dapat pulang sendiri + keluarga diberitahu + pihak asuransi diberitahu * Polisi diberitahu + Pasien/ saudara dipersilahkan ke kasir untuk pembayaran rawat inap * Gelang identitas pasien dilepas 2. Nasehat untuk melanjutkan pengobatan * Pasien/keluarga pasien diberitahu tentang pembelian/penggunaan alat-alat yang. digunakan untuk perawatan dirumah, misalnya : pispot, produk perawatan luka dan produk pemberian makanan enternal + Dibantu untuk mengajari cara perawatan pasien di rumah * Konseling ASI 3, Resep + Nasehat yang diberikan untuk menyimpan obat disampaikan ? * Apakah obat-obatan yang diberikan cukup sampai di unit transisi ? Perujukan 4, Pelayanan Luka + Drain/tube dilepas sebelum pulang + Jahitan dilepas * Ganti balut luka 5. Melepas Infus/tube/kateter * Infus dilepas + NGT dilepas/ganti pada tanggal + Kateter urine dilepas/diganti pada tanggal 6. Barang pribadi + Barang milik pribadi/form pengembalian barang milik pribadi dikembalikan kepada pasien/keluarga + Dokumen/hasil foto rontgen dari rumah sakit lain dikembalikan pada pasien/keluarga 7. Dokumen + Resume pasien pulang diberikan dan /rujukan * Surat-surat medis penting diberikan ke pasien Buku KiA/Surat keterangan lahir, nomer Hasillaboratorium/Radiologi/Iainnya Surat Keterangan Sakit/Surat kontrol/Lainnya Dokumen lainnya + Perintah Khusus ooo0 ooo og oO ogooooos ao ooooo TIDAK ooo oa QO oooooo ooo a gooooo Nasehat diberikan kep2da,.....nnnnnnnnsesssesennnnnnnnees HUBUNGAN : Nama & Tanda Tangan Nasehat diberikan oleh, Tanggal dan Jam ( ~) Nama & Tanda Tangan we