ALLIANZ CARE SMI PROPOSAL FORM (FORM C) / BORANG CADANGAN PELAN ALLIANZ CARE SMI (BORANG C)

PERSONAL HEALTH DECLARATION FORM

BORANG PENGESAHAN KESIHATAN INDIVIDU
Please use BLOCK LETTERS/Tick ✓ appropriate box.
Sila gunakan HURUF BESAR/Tanda ✓ di kotak yang sesuai.

Name of Company :
Nama Syarikat

Name of Insured/Employee :
Nama Orang Yang
Diinsuranskan/Kakitangan

NRIC/Passport No. : Gender : Male Female

No. KP/Pasport Jantina Lelaki Perempuan

Date of Birth : Height : Weight :

cm kg
Tarikh Lahir Tinggi Berat

Occupation :
Pekerjaan

1. Have you consulted a doctor for any reason or had any blood tests, X-ray, ECG and other lab investigation done or been hospitalized in the last 5 years? If “Yes”, please give details and date Yes
of consultation, diagnosis names and results. Ya
Adakah anda pernah mendapat nasihat doktor atas sebarang sebab kesihatan atau menjalani ujian darah, sinaran-X, ECG dan lain-lain pemeriksaan makmal atau dimasukkan ke hospital
dalam masa 5 tahun kebelakangan ini? Jika “Ya”, sila berikan butiran dan tarikh berjumpa doktor, diagnosis dan keputusan. No
Tidak

Name and address of Clinic:

Nama dan alamat Klinik:

2. Have you ever been treated or told to have heart disease, high blood pressure, diabetes, lung disease, cancer or any other serious illness and have been advised to have any surgical operation? Yes
If “Yes”, please give names, dates, results, recovery status and any relevant details. Ya
Pernahkah anda dirawat atau diberitahu bahawa anda menghidapi penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit paru-paru, barah atau sebarang penyakit serius yang lain
dan dinasihatkan untuk menjalani sebarang pembedahan? Jika “Ya”, sila sebutkan nama, tarikh, keputusan, status pemulihan dan butiran lain yang berkenaan. No
Tidak

3. Has your application for medical or life insurance ever been declined, postponed, rated or modified? If “Yes”, please give full particulars: Yes
Pernahkah sebarang permohonan anda bagi insurans perubatan atau hayat ditolak, ditunda, berkadar atau dipinda? Jika “Ya”, sila berikan butiran lengkap: Ya

No
Tidak

All the above statements are true and complete to the best of my knowledge and belief, and I understand that the Insurer, believing them to be such will rely and act on them. Furthermore, I authorize any
physician or hospital or any organization that has any record or knowledge of me or my health, to furnish Insurer with information concerning my medical history and physical condition. A photocopy of this
authorization shall be as effective and valid as the original.
Kesemua pengakuan di atas adalah benar dan lengkap menurut pengetahuan dan kepercayaan terbaik saya dan saya faham bahawa Penanggung Insurans mempercayai pernyataan sedemikian akan bergantung
dan bertindak berdasarkannya. Seterusnya, saya mengizinkan kepada mana-mana pakar perubatan dan hospital atau pertubuhan yang mempunyai sebarang rekod atau mengetahui mengenai saya atau
kesihatan saya untuk mengemukakan kepada Penanggung Insurans sebarang maklumat yang berkaitan dengan sejarah perubatan dan keadaan kesihatan saya. Salinan fotokopi mengenai kebenaran ini akan
terus berkuat kuasa dan sah seperti yang asal. RISM FINANCING AND

Insured’s/Employee’s Signature: Date :

Tandatangan Orang Yang Diinsuranskan/Kakitangan: ___________________________________________________ Tarikh

Note : Allianz General Insurance Company (Malaysia) Berhad reserves the right to request for further health evidence if deemed necessary. This form must be filled by the employees. Please ensure that
it is completed before submitting to Allianz General Insurance Company (Malaysia) Berhad to avoid any delay in processing.
Nota : Pihak Allianz General Insurance Company (Malaysia) Berhad berhak meminta bukti kesihatan jika ini dianggap perlu. Borang ini perlu diisi oleh kakitangan/pekerja. Sila pastikan bahawa diisi dengan
lengkap dan sempurna sebelum dihantar ke Allianz bagi mengelakkan sebarang kelewatan memprosesnya.
DECLARATION ON THE VERIFICATION OF AN INSURED PERSON IN COMPLIANCE WITH SECTION 16(2) OF THE ANTI-MONEY LAUNDERING, ANTI-TERRO
DATA PRIVASION
DECLARATION AND DISCLOSURE
THE OFOF
VERIFICATION PERSONAL INFORMATION
AN INSURED / PENDEDAHAN
PERSON IN COMPLIANCE MAKLUMAT
WITH PERIBADI
SECTION 16(2) DAN
OF THE PRIVASI DATA
ANTI-MONEY LAUNDERING ACT 2001
PROCEEDS OFPENGESAHAN
KENYATAAN UNLAWFUL ACTIVITIES ACT 2001 / SELARAS DENGAN PEMATUHAN SEKSYEN 16(2) AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM 2001
PIHAK DIINSURANSKAN
WANG HARAM,
Protection of yourPENCEGAHAN
privacy is veryPEMBIAYAAN
important KEGANASAN
to us. Please DAN HASIL
visit our DARIPADA
website atAKTIVITI HARAM 2001
“http://www.allianz.com.my” to view our Privacy Statement (NOTICE TO CUSTOMERS OF ALLIANZ
IGENERAL INSURANCE COMPANY (MALAYSIA) BERHAD
_______________________________________________ ON THE(NRIC
bearing
KENYATAAN
PERSONAL
PENGESAHAN
DATA PROTECTION ACT 2010). an *employee/agent
No. _______________________________)
PIHAK DIINSURANSKAN SELARAS DENGAN PEMATUHANofSEKSYEN
Allianz General Insurance
16(2) AKTA Company (Malaysia)
PENCEGAHAN PENGGUBAHAN Berhad
Perlindungan terhadap privasi anda adalah sangat penting bagi kami. Sila lawati laman web kami di “http://www.allianz.com.my” untuk melihat Kenyataan Privasi kami di “Privacy
hereby certify that the Proposer's original NRIC/Business Registration Certificate for ____________________________________ was verified and authenticated by me at the point of sales. I further confirm
Statement” (NOTIS KEPADA PELANGGAN-PELANGGAN ALLIANZ GENERAL INSURANCE COMPANY (MALAYSIA) BERHAD BERKENAAN DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010).
that the relevant documents were sighted and verified and the Insured is not suspected of money laundering of financing of terrorism.
Disclosure & Consent
Saya ____________________________________________ (No. KP: _______________________________ ) *kakitangan/ejen Allianz General Insurance Company (Malaysia) Berhad dengan ini
The personal data You supply as an individual to purchase the above insurance will be used by the Allianz Group and it agents to facilitate the performance of Our function as an
mengesahkan bahawa Nombor
insurance company Kad to
according Pengenalan/Sijil Pendaftaran Perniagaan
our Privacy Statement. By signingasal
on pemohon yang Form
this Proposal bernama
You_______________________________________ telah
consent to the use of Your personal data for thedisahkan ketulenannya
purposes as statedketika
in oururusniaga
Privacy
dijalankan.
Statement. Saya juga mengesahkan dokumen-dokumen yang relevan telah disahkan ketulenannya dan Orang Yang Diinsuranskan tidak disyaki dalam aktiviti pengubahan wang haram atau pembiayaan keganasan.
Pendedahan & Kebenaran
Maklumat peribadi yang Anda bekalkan sebagai seorang individu untuk membeli insuran tersebut diatas akan digunakan oleh Allianz Group dan agennya untuk memudahkan
perlaksanaan fungsi Kami sebagai syarikat insuran mengikut Privacy Statement kami.
Signature : ____________________________________________________ DateDengan :menandatangani borang permohonan ini, Anda memberi
______________________________________ kebenaran
* Delete untuk mengguna
where appropriate
maklumat peribadi Anda untuk tujuan yang dinyatakan dalam Privacy Statement kami.
Tandatangan Tarikh Potong yang mana tidak berkenaan
5/6
4/10