I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. T
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Alamat : Jl. H.Yasin VII / 198
Agama : Islam
No. RM : 146421

II. RIWAYAT PSIKIATRI (Heteroanamnesa dari ibu penderita)

a. Keluhan Utama:
Tidak bisa diam

b. Riwayat Gangguan Sekarang:

Sejak umur ± 2 tahun, penderita sulit diam dan sulit diajak bicara
(kontak mata bila diajak bicara sangat singkat). Bila bermain mudah
bosan, tidak bisa fokus pada satu permainan. Penderita mudah tertarik
pada benda yang bergambar/berwarna menarik meskipun benda
tersebut bukan mainan anak-anak. Saat ini di sekolah (TK) penderita
sulit bergaul dengan teman sebayanya, sulit diam, dan sulit
memusatkan perhatian pada gurunya. Penderita terlihat sedih jika
ditinggal ibunya, senang jika ibunya datang. Penderita senang
berputar-putar pada sumbu tubuhnya dan sering memukul-mukulkan
tangan ke dagunya. Penderita marah bila aktivitas tersebut dihentikan
dengan paksa. Penderita bilang bila menginginkan sesuatu.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
Pada umur 2 tahun penderita baru bisa mengoceh tak beraturan, tidak
dapat dimengerti, dan tidak berkomunikasi. Kalaupun menyebut
”mama” bukan berarti memanggil ibunya (bicara ”mama” ke semua
orang). Penderita menunjuk-nunjuk bila menginginkan sesuatu.
Penderita sering menggerak-gerakkan kedua tangan ke dada atau ke
samping seperti mengepak-ngepak dan acuh bila dipanggil. Karena
gangguan bicaranya penderita dibawa ke Poliklinik Anak RSHS.
Penderita diduga mengidap autis, lalu dirujuk ke Bagian THT RSHS.
Setelah dilakukan pemeriksaan, penderita disebut mengalami
keterlambatan bicara (speech delayed).

d. Riwayat Kehidupan Pribadi:

i. Riwayat Prenatal
Selama mengandung penderita, ibu penderita merasa sehat dan
kontrol teratur ke bidan. Tidak pernah mengalami pendarahan
atau sakit berat. Penderita lahir cukup bulan, letak kepala,
spontan, ditolong bidan. Setelah dilahirkan penderita tidak
langsung menangis. Berat lahir 2750 gram.
Sewaktu mengandung, ibu penderita sering menangis bila ada
masalah dengan ayah penderita.

ii. Riwayat Masa Bayi

Setelah lahir pucat (-), kuning (-), kebiruan (-), kejang (-). Pada
umur 1 tahun penderita pernah satu kali mengalami sakit panas
dan kejang. Penderita tidak pernah sakit berat. Riwayat sering
panas badan, batuk pilek, dan diare disangkal.
 Penderita bisa tengkurap pada umur 3 bulan, duduk umur 8
bulan, jalan umur 1½ tahun

iii. Riwayat Pra-Sekolah

Penderita sulit untuk diajari, acuh bila dipanggil, dan tidak
pernah bermain dengan teman sebayanya. Bicara agak
terlambat, pengenalan warna baik, mampu menirukan
nyanyian.

e. Riwayat Keluarga
Riwayat kelainan serupa dalam keluarga (-). Penderita mempunyai
kakak laki-laki (saat ini berusia 12 tahun) yang sewaktu kecilnya
hiperaktif tetapi masih bisa memusatkan perhatian.

f. Riwayat Situasi Sekarang

Saat ini penderita tinggal bersama keluarga di sebuah mess. Penderita
pernah dimasukkan ke sebuah TK tetapi karena tidak ada guru khusus
yang mampu menangani penderita lalu dipindahkan ke TK lain. Di TK
ini ada guru yang memang mampu menangani dan mengajari anak-
anak seperti penderita.

g. Persepsi dan Harapan Orang tua Pasien

Ibu penderita berharap penderita bisa seperti anak-anak lain
sebayanya, setidaknya seperti kakak penderita yang meskipun
hiperaktif tapi mampu berinteraksi dengan orangtua, keluarga, dan
teman-teman sebayanya.
III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
i. Penampilan Fisik : tampak sehat, ceria, berat badan sesuai
ii. Kesadaran : kompos mentis
iii. Perilaku : sangat aktif, banyak bergerak
iv. Sikap thd pemeriksa : acuh bila dipanggil, jarang menjawab
bila ditanya, sulit mempertahankan kontak mata, selalu tertarik
dengan benda yang diberikan/diperlihatkan, mau diajak
bersalaman dan cium tangan.

b. Interaksi Orangtua dan Anak

Sering acuh bila dipanggil, sering mengabaikan larangan/perintah
kecuali bila disertai ’ancaman’, senyum ada, mau dipeluk-cium, bicara
dan merengek bila menginginkan sesuatu, sulit mempertahankan
kontak mata bila diajak bicara.

c. Perpisahan dan Penyatuan Kembali

Penderita terlihat sedih dan mencari-cari bila ibunya pergi, senang jika
ibunya datang. Hal ini digunakan untuk ”mengancam” penderita bila
tidak mau menurut.

d. Orientasi Orang, Tempat, dan Waktu: baik

e. Bicara dan Bahasa
i. Jarang menjawab bila ditanya
ii. Agak cadel, mampu menirukan nyanyian
f. Mood: Stabil
g. Afek: Appropriate
h. Pikiran dan Persepsi: tidak dapat diketahui
 i. Hubungan Sosial: Interaksi dengan orangtua baik, jarang bermain
dengan teman-teman sebayanya. Di sekolah biasanya bermain
sendirian, kalaupun dengan teman hanya dengan 1 orang tertentu.
Penderita juga hanya dekat dan berinteraksi dengan 1 guru tertentu
saja.

j. Perilaku Motorik: Motorik kasar dan motorik halus baik.

k. Kognisi dan Memori: baik
l. Penilaian dan insight: tidak diketahui

IV. Penilaian Neuropsikiatrik: tidak dilakukan

V. Tes Perkembangan, Psikologis, dan Pendidikan
1. Pervasive Development Disorders Screening Test (PPDST):
Hasil: Tujuh jawaban “Ya” untuk nomor ganjil
Penafsiran: Harus diperiksa lebih lanjut untuk menentukan apakah ia
mengalami autisme.
2. Skala Derajat Autisme Anak
Hasil: Skor = 40
3. Kuesioner Untuk Anak dengan GPPH (diisi guru sekolah penderita)
- Inatensi:
5 jawaban ”ya”:
- Sering sukar mempertahankan perhatian pada tugas atau
aktivitas bermain.
- Sering tidak mengikuti petunjuk atau gagal menyelesaikan
pekerjaan sekolah.
- Sering mengalami kesukaran dalam mengatur tugas dan
aktivitas.
- Sering menghindari tugas yang membutuhkan dukungan
mental yang terus menerus (pekerjaan sekolah/rumah).
 - Sering mudah terganggu oleh rangsang dari luar.

1 jawaban ”kadang-kadang”:
- Sering gagal memusatkan perhatian atau membuat kesalahan
(sembrono).

- Hiperaktivitas:
3 jawaban ”ya”:
- Sering meninggalkan tempat duduk di dalam kelas
- Sering mengalami kesulitan bila bermain pada waktu
senggang dengan diam.
- Selalu ’bergerak terus’ atau bagai ’didorong’ oleh mesin.

- Impulsivitas:
1 jawaban ”ya”:
- Sering sulit menunggu giliran.

VI. Formulasi Biopsikosoial

Penderita adalah seorang anak laki-laki berumur 5 tahun, anak ke 3 dari 3
bersaudara. Sejak umur ± 2 tahun, penderita sulit diam (hiperaktif), kontak mata bila
diajak bicara sangat singkat. Bila bermain mudah bosan, tidak bisa fokus pada satu
permainan. Penderita mudah tertarik pada benda yang bergambar/berwarna menarik
meskipun benda tersebut bukan mainan anak-anak (inatensi). Di sekolah penderita
sulit bergaul dengan teman sebayanya, sulit diam, dan sulit memusatkan perhatian
pada gurunya.
Karena keluhan tersebut, penderita dibawa berobat ke poliklinik Anak dan THT
RSHS.
 Riwayat keluarga yang pernah menderita gangguan serupa disangkal.
Hanya saja menurut ibu penderita, ada kakak laki-laki penderita yang juga hiperaktif
sewaktu kecil tetapi masih bisa berkomunikasi/bersosialisasi dengan baik.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Disorders usually diagnosed first in infance, childhood or
adolescence
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF saat pemeiksaan: 100-91

VIII. Diagnosis
Attention Deficit Hiperactivity Disorder (ADHD)

IX. Rencana Terapi

a. Psikofarmaka
- Rifaline (magnesium pemoline) 1x 4 mg
b. Psikoterapi
- Psikoterapi individual
- Konseling parental
- Terapi gangguan belajar
- Group psychotherapy

X. Prognosis
- Quo ad Vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
 CASE REPORT SESSION

ADHD

Oleh:
Andi Apriyandhi S. C11.05.0040
Rolles Sagala C11.05.00

Preseptor:
H. Tatang Muchtar S., dr., SpKJ (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN / FK UNPAD
BANDUNG
2006