|BENEMERITA UNIVERSIDAD

AUTONOMA DE PUEBLA

NOSOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA DE

TÓRAX Y VASCULAR PERIFERICO
Dra. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

INTUBACIÓN
Equipo N°2

Otoño 2016
Intubación orotraqueal

DEFINICIÓN

Procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de

las situaciones de emergencia.

Se considera el patrón de oro para asegurar la permeabilidad y protección de la vía

aérea.

La intubación es una técnica que consiste en introducir un tubo endotraqueal (4) a

través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de
mantener la vía aérea abierta y poder asistirle en el proceso de ventilación, el cual
se definiría como un método mecánico (3).
Endotraqueal
Nasotraqueal
Orotraqueal

La intubación endotraqueal permite:

Apertura de la vía aérea
Facilitar la ventilación artificial
Evitar aspiraciones
Administrar fármacos mientras no se disponga de un acceso venoso.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

VENTAJAS:
Trayecto más cortó para llegar a tráquea.
Vía más grande para introducir el tubo.
Permite insertar tubos de mayor calibre.
Es más sencilla, rápida, y menos traumática.
Es la de elección en caso de urgencia.

DESVENTAJAS:
Es difícil fijar el tubo  mordedores o tubos de Guedel.
Acumulo de secreciones bucales.
Mala tolerancia por parte del paciente.
Lesión de estructuras bucales y faríngeas.
Aspiración de contenido gástrico

INDICACIONES (SEGÚN EL ATLS)3

1. Presencia de apnea
2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios
3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito
 4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea
5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG
≤ 8 puntos)
6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo
de oxigenación por mascarilla.

CRITERIOS PARA INTUBACIÓN

Instauración O2
o <50 mmHg o FiO2 >0.5
Glasgow bajo
o =<8
Frecuencia Ventilatoria
o >40 rpm o disminución ≤ 10 rpm
Por apnea
Protección de vía aérea
Por paro cardiorespiratorio
Fracturas (Urgencia)
o Le fort 2 y 3, fractura de base de cráneo
Por Gasometría
o Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (pO2<60)
o Acidosis respiratoria progresiva (pCO2>50-60 y pH<7,2)

CAUSAS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

La gran mayoría de las referencias bibliográficas que hablan sobre el tema

mencionan que las principales indicaciones son el déficit neurológico y problemas
con la oxigenación-ventilación inadecuada, sin embargo, se ha observado que en la
mayoría de los casos son la Enfermedad Vascular Cerebral, ya sea isquémica o
hemorrágica, y el edema pulmonar agudo las 2 primeras cusas de intubación
endotraqueal en el servicio de urgencias (3).

MATERIALES 7, 9
➢ Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)n
Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4
Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
➢ Tubo:
Orotraqueal (Hombres 8.0–9.0; mujeres 6.0-7.5) pueden ser de dos tipos:
a) Con globo. Artículo tubular de plástico grado médico, transparente, el cual
debe tener en el extremo proximal, un chaflán o bisel con bordes romos, cuya
punta debe estar localizada a la izquierda con respecto a la cara cóncava del
tubo y con el extremo biselado hacia arriba. El lado opuesto al bisel debe tener
un orificio redondo u oval. El tamaño, forma y localización del orificio debe ser
 tal que la estructura del extremo proximal del tubo no se debilite
significativamente. En ese mismo extremo es necesario que lleve integrado
un globo autorretentivo, localizado antes del orificio, por el cual se requiere
que el tubo tenga un conducto para inflarlo, localizado entre la pared del tubo
y en sentido longitudinal. (1)
b) Sin globo. Artículo tubular de plástico, grado médico, transparente, el cual
debe tener en el extremo proximal un chaflán o bisel con bordes romos, cuyo
corte debe estar localizado a la izquierda con respecto a la cara cóncava del
tubo y el extremo biselado hacia arriba. El tubo endotraqueal, debe tener en
el extremo distal un conector, el cual debe ensamblar firme y libre de fugas
con los adaptadores o conectores de los aparatos o equipos de ventilación
artificial. (1)

➢ Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de

tubo endotraqueal(Hombres 14 F; Mujeres 12-14 F)

➢ Cánulas oro faríngeas, nasofaríngeas y mascarillas faciales de diferentes

tamaños
➢ Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
➢ Fuente de oxigeno
➢ Estetoscopio
➢ Dispositivo de monitorización
➢ Lubricante, Estilete maleable, Jeringas 10 ml, Guantes, fármacos para facilitar
la intubación.
➢ Vendas y esparadrapo para fijación del tubo orotraqueal

DETERMINAR SI ES UNA MANIOBRA DIFICIL O NO

Se determina una vía aérea difícil cuando personal capacitado y con experiencia, a
veces en esta premisa se hace referencia de que deba ser un anestesiólogo
entrenado, experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, intubación
traqueal o ambas. (2,3) Mientras que una intubación difícil es cuando la intubación,
en las mismas manos, requiere más de 3 laringoscopias o más de 10 minutos (3).

Predictores de vía aérea dificultosa

Ley de Lemon
 L (look-mirar): Mirar el cuello, alteraciones anatómicas, barbabigote.
 E (evaluate 3-3-2 rule): Evaluar el 3-3-2: tres dedos de apertura bucal tres dedos
desde el mentón al hiodes dos dedos de la base al tiroides.
 M (malampati): Malanpati o evaluación de la visualización del paladar blando con
la apertura bucal.
  O (obstruction): Obtrucción, como tumor laringeo, abscesos prevertebrales,
cuerpo extraño, hematomas.
 N (neck- cuello): Neck, movilización de la columna reducida. (16)

Si no es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional

(Laringoscopía grado III- IV), se dice que es una laringoscopía difícil. (4)

En primer lugar mencionaremos que la evaluación clínica de la vía aérea tiene como
objetivo, identificar los factores tanto anatómicos como patológicos relacionados con
la intubación traqueal difícil. (18)

Factores de riesgo anatómico (18)

Cuello corto y musculado

Mandibula corta - Incisivos superiores prominentes
Limitación en la obertura de la boca
Paladar ojival
Espacio faríngeo anterior disminuido
Reducción de la flexión cervical
Articulación atlanto-occipital limitada

Factores de riesgo patológicos (18)

 Malformaciones congénitas maxilofaciales:

o . Fisura Palatina
o . Acondroplasia
o . Sdr. de Down
o . Sdr. De Pierre Robin
o . Sdr. De Turner

 Tumoraciones maxilofaciales :

o . Flemones, abcesos
o . Nódulos , pólipos
o . Bocio

 Traumatismos y / o quemaduras maxilofaciales, traquea, mediastino, y

columna cervical
 Hernia discal cervical
 Patologías que cursen con rigidez articular:

o . Artritis reumatoide
o . Esclerodermia
 o . Amiloidosis
o . Enfermedad de Still
o . Espondilitis anquilopoyética

 Obesidad mórbida
 Embarazo
 Antecedentes de intubación traqueal difícil

Por otro lado tenemos clasificaciones que nos ayudan a predecir por medio de
parámetros anatómicos, cuando se puede hablar de una intubación difícil. 18

a) Clasificación de laringoscopía directa según Cormack y Lehane. (2,3,4)

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la
laringoscopía directa, según las
estructuras anatómicas que se
visualicen. Está indicada como la
ideal no obstante, hay que
recalcar que se pierde mucho
tiempo en caso de entubación
urgente

➢ Grado I. Se observa el anillo

glótico en su totalidad
(intubación muy fácil).
➢ Grado II. Sólo se observa la
comisura o mitad posterior del
anillo glótico (cierto grado de
dificultad).
➢ Grado III. Sólo se observa la
epiglotis sin visualizar orificio
glótico (intubación muy difícil pero posible).
➢ Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis, sólo se ve el
paladar duro (intubación sólo posible con técnicas especiales.

b)Distancia esternomentoniana.

Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal
a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad
de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.
 ➢ Clase I. Más de 13 cm
➢ Clase II. De 12 a 13 cm
➢ Clase III. De 11 a 12 cm
➢ Clase IV. Menos de 11 cm

b) Distancia interincisivos.

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca
completamente abierta. Si el paciente presenta edentulia se medirá la distancia entre
la encía superior e inferior a nivel de la línea media.

➢ Clase I. Más de 3 cm
➢ Clase II. 2.6 a 3 cm
➢ Clase IV. De 2 a 2.5 cm
➢ Clase IV. Menos de 2 cm

c) Protrusión Mandibular.

Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%, especificidad

de 85%, valor predictivo de 9%.

➢ Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada
dental superior
➢ Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura
superior, es decir, quedan a la misma altura.
➢ Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden
tocar la arcada dentaria superior.

Frente a la dificultad de intubar podemos ayudarnos con las siguientes maniobras y

aparatos:
1. Optimizar la laringoscopía. -. Gum elastic bougie o introductor de Macintosh -
Eschmann: Es un introductor con una punta moldeada que permite en pacientes
Cormack III levantar la epiglotis y entrar a la glotis. Tiene un rendimiento de un 78
a 96% en intubación en laringoscopias grado III simuladas y de un 100% en una
casuística de 26 pacientes con laringoscopía grado III no simuladas. Es
particularmente exitoso en casos de epiglotis rígida y "floppy", ambas no
movilizables en forma indirecta. En estos momentos hay un estudio multicéntrico
para evaluar el rendimiento de este aparato descrito por Macintosh hace muchísimos
años, ya que sólo se cuenta con pequeñas casuísticas y reportes de casos. (2)
Regla 3-3-2

La apertura oral, se valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e

Inferiores, con la cabeza en posición neutral y la boca abierta. Si la distancia entre
los incisivos es menor de 4 cm se prevé una intubación difícil.

La distancia tiromentoneana se evalúa desde el borde superior del cartílago tiroides

hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo. Si esta
distancia es menor de 6 cm se prevé una intubación difícil porque se asocia con una
laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua
con la hoja del laringoscopio.

La distancia mentoesternal se valora con la cabeza extendida al máximo, midiendo

la longitud desde el punto más saliente del mentón hasta el borde superior del
esternón. Si esta distancia es menor de 12 cm se prevé una intubación difícil.

La capacidad para la subluxación de la mandíbula, se valora midiendo el máximo

movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores, se
considera una intubación fácil cuando los incisivos inferiores se ubican por delante
de los superiores, laboriosa cuando se alienan y difícil cuando los incisivos inferiores
permanecen detrás de los superiores.

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI3

La hipofaringe debe ser visualizada adecuadamente. Esto se ha hecho

tradicionalmente usando esta clasificación, cuando es posible, se pide al paciente
que se siente derecho, que abra la boca completamente y que saque la lengua lo
más que pueda. El examinador inspecciona entonces la boca con una luz para valorar
el grado de hipofaringe visible. En pacientes supinos el puntaje de Mallampati se
puede calcular pidiendo al paciente que abra completamente la boca y que saque la
lengua, y la luz de un laringoscopio se dirige a la hipofaringe, desde arriba. Poco útil
en pacientes durante una situación de emergencia por necesitar de su cooperación
(14)
MANIOBRAS DE PREINTUBACIÓN y TÉCNICA DE INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL 7, 8, 9

ESQUEMA DE LA SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION “SRI”: ESQUEMA

DE LAS “8 P”

Paso 1: Planificación y preparación de vías.

El responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SRI.

1. Preparation (preparación)
2. Preoxygenation (preoxigenación)
3. Preteatment (pretratamiento)
4. Paralysis with induction (parálisis e inducción)
5. Protection and positioning (protección y posicionamiento)
6. Placement of the tube in the trachea (colocación del tubo en
la traquea- técnica)
7. Postintubation management (manejo postintubación)

1.- PREPARACIÓN

Canalización de una vía venosa.

Monitorización de signos vitales y de saturación se oxígeno.

Colocación de la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides del

clínico, lo cual se puede facilitar mediante la elevación de la cabeza 10 cm
con una almohada debajo del occipucio.

Levantamiento mandibular, tomando los ángulos de la mandíbula con una

mano a cada lado y empujando la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.
En caso de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posición neutra alineada.

Elevación del mentón, colocando los dedos de una mano debajo de la

mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el objetivo de
desplazar el mentón hacia adelante.

Hiperextensión del cuello (180º) es una maniobra esencial, la cual está

contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la
columna cervical.

Extracción de prótesis dentales, de cuerpos extraños y de la cánula de Guedel.

 Aspiración de secreciones, sangre o vómito.

PASO 2: PRE OXIGENACIÓN.

Ventilar y oxigenar al 100% por lo menos 30 segundos. La fracción inspirada de

oxígeno recomendada es de 1 con un flujo de 3 a 15 litro por min. Para mantener
las presiones de O2 arterial y asegurar un tiempo de apnea de 2-5 min, mientras
intubamos.

PASÓ 3: PREMEDICACION:

Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar

un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la
inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no
benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La
combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente
fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI
ya que causa taquicardia y liberación de histamina.

ATROPINA: Estimula el SNC y después lo deprime; tiene acciones

antiespasmódicas sobre músculo liso y reduce secreciones, especialmente
salival y bronquial; reduce la transpiración. Deprime el vago e incrementa así
la frecuencia cardiaca. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, glaucoma de
ángulo estrecho, hiperplasia prostática, retención urinaria por cualquier
patología uretro-prostática, estenosis pilórica, íleo paralítico.
Dosis: 0.5 mg/ml.
Presentación: 1ml/ 1 mg
Diluido en 4 ml de solución salina
Jeringa de 5 ml

FENTANILO: Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia. Inicio de

acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos efectos
sobre la PIC, cardiovascular y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez
de la pared torácica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se
administra de forma rápida.
Dosis: 2-3 mg7 kg inicial
25-100 microgramos / hora de mantenimiento
Presentación: 2mg/ 10 ml
Diluido en una jeringa de 10 ml19
PASO 4: PARALISIS E INDUCCION

 Etomidato (0.3 mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada

 Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes

 Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que

broncodilata

 Propofol (1.5 a 3 mg/kg)

 Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado

 Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge también como neuroprotector

5.-PROTECCIÓN Y POSICIONAMIENTO
1.-Monitorización de signos vitales y de saturación de oxígeno

2.- Protección de columna, Pocisionamiento de la cabeza.

3.-Levantamiento mandibular.

4.- Elevación del mentón.

5.- Hiperextensión del cuello

6.- COLOCACIÓN DEL TUBO EN LA TRAQUEA

La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la inducción hasta la
completacion de la IOT.

Desplazar la mandíbula hacia delante y abrir la boca del paciente con la mano
derecha y con la izquierda sostener el laringoscopio.

Introducir la hoja del laringoscopio con el mango dirigido hacia la derecha del
paciente y la hoja en la comisura labial derecha.

Avanzar por el lado derecho hasta visualizar la amígdala derecha.

Cuando la punta de la hoja este en la hipofaringe, guiar la hoja del mango hacia
adelante para pasar la lengua hacia la izquierda. (Lengua totalmente desplazada
hacia la izquierda por la rama vertical del laringoscopio).
Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua para visualizar la
epiglotis (nunca perderla de vista)
Ver cuerdas vocales (maniobra de Sellick: comprimir un poco el cartílago cricoides
con el dedo pulgar, para ver las cuerdas vocales.) Colocar lidocaína en spray para
anestesiar las cuerdas vocales y evitar el reflejo de tos.9

Tomar el tubo endotraqueal con la mano derecha previamente lubricado (Lubricaína

en gel) e Introducirlo, manteniendo la concavidad hacia el lado derecho de la boca,
en posición horizontal para evitar la obstrucción de las cuerdas vocales.

Observar el paso del tubo por la laringe entre las cuerdas vocales.

Introducirlo hasta que el manguito neumotaponador haya pasado la glotis.

Aproximadamente en hombres 23 -25 cm y en mujeres 21-23 cm.

Una vez colocado el tubo, se comienza a insuflar.

Los dos hemitórax deben moverse simétricamente.

Sujetar firmemente el tubo con la mano izquierda sobre la comisura labial, para
evitar que se desplace.

NO soltar el tubo hasta que este correctamente fijado.

Con la mano derecha seguir ventilando al paciente

Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la
epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

AUSCULTAR:
Se comienza con:
1. Ápex izquierdo debido a que el bronquio derecho es ancho, corto y
recto, pudiendo introducir el tubo endotraqueal en este bronquio,
dejando el izquierdo sin ventilación.
2. Ápex derecho
3. Base derecha
4. Base izquierda19

Si al auscultar los apex no se percibe el murmullo vesicular, se sigue con la

auscultación de epigastrio para verificar que el tubo no se encuentre en estómago,
si se escucha el paso de aire en estomago se debe volver a realizar la intubación.
(14)
Inflar el manguito: Con 7.5 ml de aire, para evitar el escape de gas. (La salida de
gas se escucha).9

Fijar el tubo a la cara del paciente con cinta de esparadrapo (adhesivo) para impedir
su movilidad o desplazamiento.

Ventilar al paciente: Forma manual ó Ventilador mecánico.

8.- Manejo posintubacion

Criterios de extubación
Criterios clínicos subjetivos

 Respiración regular.

 Orofaringe e hipofaringe limpias

 Mantenimiento de la cabeza elevada durante cinco segundos

 Apretón de mano sostenido

 Control adecuado del dolor

 Concentración mínima del anestésico inhalado al final de la espiración

Criterios objetivos

1. Capacidad vital igual o mayor de 10-15 mL/kg

2. PaO2 >60 mm Hg a una fracción inspirada de xígeno (FiO2) <0,5

3. SatO2 del 97-100%

4. PaCO2 de 40-45 mmHg

5. Presión inspiratoria negativa voluntaria mayor de 20 cmH2O.

6. Volumen corriente de 5-8 mm Kg

7. Capacidad vital >15 mm/Kg

8. Frecuencia respiratoria <25 respiraciones x´

9. Gradiente PaO2 alveolar–arterial <200 mmHg

EXTUBACION:

• Colocar al paciente en posición de Fowler

• Tomar signos vitales.

• Aspirar el contenido gástrico

• Evitar que el paciente muerda el tubo

• Hiperoxigenación del paciente con oxígeno al 100% durante 2-3 min

• Se desinfla el balón de neumotaponamiento

• Se retira el tubo en inspiración profunda

• Administrar O2 al 100% y comprobar permeabilidad de Vía aérea y adecuada

ventilación.

Complicaciones de la extubación:

 Edema, sangrado o disfunción glótica como resultado de auto-extubación

 Alteraciones hemodinámicas (HTA, arritmias)

 Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijación)

 Incompetencia glótica

 Aspiración

 Laringospasmo - Obstrucción de la vía aérea (completa o parcial),

Hipoxemia, hipercapnia,Edema pulmonar por presión negativa.

 Daño periglótico (Edema supraglótico. Edema de cuerdas vocales.

Estrechamiento subglótico . Dislocación cartilaginosa. Parálisis o paresia de
cuerdas vocales. Traqueomalacia)

 Tos, contener la respiración o realizar una pausa respiratoria.

 Aspiración de contenido gástrico

 Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentación o

nasogástrica)

 Disfunción laríngea inducida por medicación o por lesión nerviosa

BIBLIOGRAFÍA

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Urgencias. (2012). Archivos de Medicina de Urgencias de la Asociación Mexicana de Medicina
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http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/134ssa15.html.

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16) Guillermo Ricardo Chiappero y col. “Vía Aérea manejo y control integral”. Editorial Médica
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18) Maniobra BURP. Revista mexicana de Anestesiología. Vol. 31. No. 1 Enero-Marzo 2008.

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