MORNING REPORT

26 Februari 2018

Pembimbing :

dr. Mohammad Agus Toha, Sp.PD

1
Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Menur pumpungan 4
Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list
Dx Dx Tx Monitoring Education
An. A/ 19 tahun An.A/19 Tahun Syok sepsis Syok sepsis et -Foto thorax -Oksigen simple mask 4- - TTV - Menjelaskan
-hipotensi causa dd -Urinalisis 6 lpm - SpO2 kepada
Keluhan Utama : Sesak -takikardi pneumonia, - Kultur -Diet TKTP 2375 kkal - Keluhan Pasien keluarga dan
-takipneu dengan AKI, sputum -infus RL - BAB dan BAK pasien tentang
RPS : - DL kondisi pasien
-hipertermi asidosis - Kultur darah Atasi syok dengan
- Pasien datang ke IGD RSU - BGA sekarang dan
-leukositosis metabolik, - Cardiac pemberian cairan
Haji Surabaya pada hari - RFT pemeriksaan
-neutrofilia hipokalemi , marker 30cc/kgBB dalam 10-20 - SE yang harus
Rabu tanggal 21/2/2018
- SpO2 90% STEMI menit pertama, sekitar - EKG serial dilakukan
pukul 06.00 dengan
keluhan sesak sebelum
2850cc. Setelah stabil untuk mencari
MRS. sisa defisit + penyebab dari
- Sesak terus-terusan. Sesak An.A/19 tahun Acute maintenance dibagi sakitnya
mendadak tidak - Nyeri dada Coronary untuk 8 jam I dan 16 jam pasien
dicetuskan apapun. Saat - EKG STEMI Syndrome selanjutnya - Menjelaskan
jalan dirasa semakin sesak. - Kardiomegali -drip nabic 190 meq (IV) kepada pasien
Jika posisi duduk pasien - Obesitas (0,2x 95x BE) dan keluarga
merasa lebih berkurang tentang
- Merokok (+) -Inf KCL 25 meq/ 24 jam
sesaknya. pengobatan
- Konsumsi - Inj Ceftriaxon 2x 1 gr
- 3 hari SMRS pasien batuk, yang akan
alkohol (+) (IV) dilakukan dan
berdahak, dahak putih +, - Inj Levofloxacin
bau -, darah-, pilek +. batuk prognosis
1x500mg (IV) serta
terus-terusan, tidak
An. A/19 tahun S. Pneumonia - Inj Paracetamol 3 x 500 komplikasinya
diperberat maupun
diperingan dengan - hipertermi, mg (IV)
apapun. menggigil - inj Omeprazol 2 x 40
- 1 hari SMRS pasien - dispneu mg (IV)
demam,demam terus-
2
 terusan, demam tinggi + - batuk, - Inj Ondansetron 3 x 8
sepanjang hari, menggigil, sputum mg (IV)
keringat malam hari (-) mukoid - Konsultasi dengan Sp.P
- Pasien tidak ada - Nyeri dada - Inj. Norepinefrin 150-
penurunan berat badan - Rhonki +/+ 200 nanogram (IV)
- Pasien juga merasa nyeri - Inj. Dopamin 400mg
kepala yang dirasakan saat
AKI (IV)
MRS, nyeri kepala di
seluruh kepala depan, An. A/19 tahun - PO Concor 2,5 mg 1x1
nyeri kepala kadang- -BUN 25 - Konsul Sp.JP
kadang -Sc 3
- Pasien merasa mual dan -nausea
muntah, diperberat setiap -vomiting
selesai makan. Muntahnya Asidosis
sedikit-sedikit sekitar 1/2 An. A/19 tahun metabolik
gelas aqua, berisi BGA :
makanan, darah- pH: 7,31
- BAK warna kuning PCO2: 31,2
jernih, sekitar 4-5 kali HCO3: 17
sehari, jumlah 1 gelas BE: -10
aqua, darah -
- BAB coklat, darah-, lendir -,
konsistensi padat +
Hipokalemi
- Nafsu makan seperti biasa, An. A/19 tahun
3x/hari 4-5 sendok setiap
-K 3,2
makan, minum seperti
biasa

RPD
- Riwayat seperti ini (-)
- Riwayat asma (+),
f.pencetus: debu dan
udara dingin
- HT (-), DM (-)
3
- Riw. BAK batu, BAK darah
(-)
- Post OREF cruris dextra 10
bulan yang lalu
Riwayat alergi
Obat (-)
Makanan : Seafood

RPK : DM (-)
HT (-)

R.Sos :
- Pasien bekerja membantu
orang tua menjual burung
dan pakannya
- merokok (+) 1/2 pack sehari
- minum alkohol (+)

R. Pengobatan:
-

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :Lemas
Kesadaran : Compos Mentis
GCS 456
BB: 95 KG
TB: 170 CM
IMT : 32,8 (Obes II)
- Vital sign :
 Tensi :90/60 mmHg
 Nadi : 110 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Temp : 39,4 C
 SpO2 : 90%

4
 STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis
(-), ikterik (-), cekung(-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-)
pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (-) mulut
kering (-)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi Simetris, Krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+,
Wheezing +/+

Cor
- I : Iktus kordis tidak terlihat
- P : Iktus kordis tidak kuat
angkat

5
 P : Batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior axilar
line sinistra
- A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
- I : simetris,flat, striae (+), jejas
(-), vena kolateral (-) regio
flank (jejas -, massa -)
- A: Bising Usus (+) N
- P : nyeri tekan abdomen (-),
pembesaran limpa-,
pembesaran hepar -
- P : timpani seluruh lapang
abdomen.

Ekstremitas
- Akral dingin kering pucat,
edema (-/-), CRT <2dtk, turgor
baik, OREF cruris dextra

LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 14,6 g/dl
Leukosit : 13.900/mm3
HCT : 43,9 %
Trombosit : 193.000 /mm3
GDA: 104
BUN: 25
Sc: 3
K: 3,2
Na: 137

6
Cl: 99

Diff count:
Eos: 0,7
Bas: 0,1
Neut: 75,6
Lim: 19,9
Mon: 3,7

BGA Asidosis Metabolik

pH: 7,31
PCO2: 31,2
HCO3: 17
BE: -10

EKG : STEMI