FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa
Bp
Tanggal Pengkajian

A. Identitas Diri Klien

Nama : No.MR :
TTL : Tanggal Masuk RS :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Data Umum Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan

b. Faktor Pencetus

c. Lamanya Keluhan

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 4. Riwayat Menstruasi

5. Riwayat Perkawinan

6. Riwayat KB

C. Pola Nutrisi
BB………..Kg TB…………..Cm
Frekuensi …………

Nafsu Makan…………….

Perubahan BB dalam 3 Bulan Terakhir…………………..

Masalah Keperawatan……………………

D. Pola Eliminasi
Buang Air Besar Waktu………………….
Frekuensi………………………………. Konsistensi…………………………….
Buang Air Kecil
 Frekuensi………………
Warna……………..
Bau……………………..
Masalah Keperawatan……………………………………….

E. Pola Tidur Dan Istirahat

Waktu Tidur……………………..(Jam)
Lama Tidur/hari………………….
Perubahan yang dirasakan setelah sakit…………………………..

Masalah keperawatan ……………………………………..

F. Pola Aktivitas dan Latihan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
….

Masalah Keperawatan……………………..

G. Pola Bekerja
Jenis pekerjaan………………….

Lama bekerja……………………

Masalah Keperawatan……………………………………………..

H. Riwayat Keluarga (Genogram )

 Masalah Keperawatan……………………………………………….

I. Riwayat Lingkungan
Kebersihan…………………………………..

Bahaya………………………………………………..

Polusi……………………………………….

Masalah Keperawatan……………………………………………………………

J. Aspek Psikososial
1. Persepsi Diri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

b. Harapan setelah menjalani perawatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………
2. Pertahanan Koping
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. Sitem Nilai dan Kepercayaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Masalah
Kepercayaan……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
K. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
TTV :
Kesadaran :

Kepala
I :
P :
P :
A :
Mata
I :
P :
P :
A :
Hidung Sinus
I :
P :
Mulut
I :
P :

Pernafasan
I :
P :
P :
A :

Sirkulasi
I :
P :
P :
A :

Abdomen
I :
P :
P :
A :

Reproduksi
I :
P :

Neurologi
I :

Musculoskeletal
I :
Data laboratorium

Hasil Pemeriksaan Diagnostik