NIOSH-A46P31-T Rev 6

INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARA

NATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (243042-U)
BORANG PERMOHONAN KURSUS
COURSE APPLICATION FORM
TEL : 03 - 8911 3800 FAX : 03 - 8926 3900 URL : www.niosh.com.my
TAJUK KURSUS COURSE TITLE TARIKH KURSUS COURSE DATE

A. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATION

NAMA
NAME

NAMA DI ATAS KAD UMUR

HOLDER NAME AGE

MYKAD/ PASPORT TARIKH LAHIR

MYKAD/ PASSPORT DATE of BIRTH

JANTINA PEREMPUAN LELAKI

GENDER FEMALE MALE

ALAMAT SURAT-
MENYURAT
MAILING ADDRESS

BANDAR
CITY

POSKOD NEGERI
POSTCODE STATE

KELAYAKAN TERTINGGI SPM/ MCE SPMV DIPLOMA

HIGHEST QUALIFICATION

IJAZAH SARJANA MUDA IJAZAH SARJANA DOKTOR FALSAFAH (PhD)

BACHELOR’S DEGREE MASTER’S DEGREE DOCTOR of PHILOSOPHY (PhD)

LAIN-LAIN, NYATAKAN
OTHERS, PLEASE SPECIFY

BIDANG PENGAJIAN
FIELD OF STUDY

JAWATAN SEMASA
CURRENT POSITION

NO. TELEFON NO. FAKSIMILI

TELEPHONE NO. FACSIMILE NO.

NO. TEL. BIMBIT E-MEL

HANDPHONE NO. E-MAIL

IMMEDIATE FAMILY RELATION

WARIS TERDEKAT HUBUNGAN

EMERGENCY CONTACT NO.

NO UNTUK DIHUBUNGI

B. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATION

PENAJA SPONSOR TAJAAN SENDIRI TAJAAN SYARIKAT

SELF-SPONSORED COMPANY SPONSORED

NAMA
NAME

ALAMAT SURAT-
MENYURAT
MAILING ADDRESS

BANDAR
CITY

POSKOD NEGERI
POSTCODE STATE

PEGAWAI BERTUGAS
PERSON IN-CHARGE

JAWATAN
DESIGNATION

NO. TELEFON
TELEPHONE NO.
JENIS INDUSTRI (PILIH SALAH SATU)
TYPE OF INDUSTRY (TICK ONE)

PEMBUATAN PERLOMBONGAN & KUARI HOTEL & RESTORAN

MANUFACTURING MINING & QUARRYING HOTEL & RESTAURANT

PEMBINAAN PEMBORONG & PERUNCITAN PENGANGKUTAN, GUDANG & KOMUNIKASI

CONSTRUCTION WHOLESALE & RETAIL TRADE TRANSPORTATION, WAREHOUSE & COMMUNICATION

PERKHIDMATAN AWAM & PENGUATKUASAAN PERTANIAN, PERHUTANAN & PERIKANAN

PUBLIC SERVICE & AUTHORITY AGRICULTURE, FORESTRY & AQUACULTURE

KEWANGAN, INSURAN, HARTANAH & PERKHIDMATAN PERNIAGAAN

FINANCE, INSURANCE, REAL ESTATES & BUSINESS SERVICE

UTILITI (ELEKTRIK, GAS, AIR & PERKHIDMATAN PENJAGAAN KEBERSIHAN)

UTILITIES (ELECTRICITY, GAS, WATER & SANITARY SERVICE)

LAIN-LAIN : NYATAKAN
OTHERS : SPECIFY

COP RASMI SYARIKAT

COMPANY OFFICAL STAMP

TANDATANGAN
SIGNATURE

TARIKH
DATE

C. MAKLUMAT KEAHLIAN MEMBERSHIP INFORMATION

KEAHLIAN NIOSH YA TIDAK JIKA YA PERSEORANGAN KORPORAT
NIOSH MEMBERSHIP YES NO IF YES INDIVIDUAL CORPORATE

NO. KEAHLIAN TARIKH KEAHLIAN

MEMBERSHIP NO. DATE OF MEMBERSHIP

D. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATION

HARGA KURSUS
COURSE FEE R M . 0 0

KAEDAH PEMBAYARAN TUNAI KIRIMAN WANG DRAF BANK PESANAN KERAJAAN (LO)
PAYMENT METHOD CASH MONEY ORDER BANK DRAFT LOCAL ORDER (LO)

KAD KREDIT BAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)

CREDIT CARD ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)

CEK NO. CEK

CHEQUE CHEQUE NO.

TANDATANGAN
TARIKH
PEMOHON DATE
APPLICANT’S SIGNATURE

D. PENTING IMPORTANT
1. Sila pastikan cek dibayar atas nama “NIOSH”. No. akaun NIOSH : 5122 6840 2410 (Maybank, Cawangan Bandar Baru Bangi).
Please ensure that cheque is payable to “NIOSH” . NIOSH account no : 5122 6840 2410 (Maybank, Bandar Baru Bangi Branch).

2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi pos.

Do not send cash through mail.

3. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap.

NIOSH has the right to reject incomplete application.

SILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP KEPADA :

PLEASE SEND COMPLETE APPLICATION FORM TO :

Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor) Pejabat Wilayah Utara (P.Pinang) Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman)

Tel : 03 - 8911 3815/ 3819 (HETD) Tel : 04 - 380 1200 Tel : 09 - 859 9961/ 62
Faks : 03 - 8926 3900 (HETD) Faks : 04 - 397 3977 Faks : 09 - 859 9960
E-mel : training@niosh.com.my E-mel : penang@niosh.com.my E-mel : terengganu@niosh.com.my

Pejabat Wilayah Selatan Pejabat Wilayah Sarawak Pejabat Wilayah Sabah

Tel : 07 - 599 1200 (Johor)
: 06 - 232 6855/ 66 (Melaka)
Faks : 07 - 599 0200 (Johor)
: 06 - 232 6805 (Melaka)
E-mel : johor@niosh.com.my
: melaka@niosh.com.my
Tel : 086 - 311 500/ 330 600 (Bintulu)
: 082 - 256 500/ 241 800 (Kuching)
: 085 - 406 085/ 071 (Miri)
Faks : 086 - 315 501 (Bintulu)
: 082 - 253 020 (Kuching)
: 085 - 406 086 (Miri)
E-mel : sarawak@niosh.com.my
Tel : 088 - 264 252 (Kota Kinabalu)
: 087 - 423 254/ 408 778 (Labuan)
Faks : 088 - 263 252 (Kota Kinabalu)
:087 - 423 255 (Labuan)
E-mel : sabah@niosh.com.my