Diagnosis, Management, and Prevention of Rabies

Abstract
Sejak Dewan Pertanian melaporkan tiga kasus pada rabu Juli 2013, Taiwan telah
menjadi wilayah rabies setelah bebas rabies selama 50 tahun. Sekitar 40% orang yang
terpapar hewan rabies akan terinfeksi dan mortalitasnya sangat tinggi. Jurnal ini
memperkenalkan gejala, tes diagnostik, manajemen, profilaksis pra-paparan dan pasca
pajanan rabies. Rabies adalah encephalomyelitis akut yang progresif. Gejala klinis yang
khas melibatkan presentasi neurologis, termasuk agitasi, kejang, dan kebingungan, dll.
Teknik laboratorium termasuk deteksi antigen virus, isolasi virus, deteksi antibodi virus, dan
deteksi asam ribonukleat virus. Karena tidak ada terapi standar yang terbukti, penting untuk
mencegah rabies setelah tersangka terkena virus, yang terdiri dari pengobatan lokal luka,
rabies immunoglobulin (RIG) dan injeksi vaksin rabies. Menanggapi munculnya kembali
rabies, Taiwan CDC telah mengendalikan dan mengoordinasikan distribusi vaksin rabies
dan RIG di Taiwan sejak Juli 2013. Strategi lain yang diimplementasikan termasuk
peningkatan rumah sakit yang ditunjuk untuk penyimpanan vaksin rabies, meningkatkan
pelatihan penyedia layanan kesehatan tentang profilaksis rabies.
Kata Kunci : Rabies, Manajemen, Profilaksis
Introduction
Sejak Dewan Pertanian, Eksekutif Yuan mengidentifikasi tiga kasus rabies yang
positif pada bulan Juli 2013, Taiwan telah menjadi daerah rabies setelah bebas rabies selama
50 tahun. Sekitar 40% orang yang terpapar hewan rabies akan terinfeksi dan kematiannya
hampir 100% [1]. Untuk memfasilitasi penyedia layanan kesehatan (HCP) untuk mengelola
orang yang terpapar dengan hewan gila, Jurnal ini merangkum gejala, tes diagnostik,
manajemen, profilaksis pra-paparan dan pasca-paparan rabies.
Diagnosis
Rabies adalah penyakit akut progresif encephalomyelitis. Diagnosis klinis
sederhana pada seseorang yang mengalami penyakit yang kompatibel (misalnya aerophobia,
dan hidrofobia) setelah didokumentasikan sejarah paparan hewan [2]. Dengan tidak adanya
riwayat pajanan atau tanda-tanda penting, bagaimanapun, diagnosis pada dasar klinis saja
sulit dan pengujian laboratorium diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
1. Diagnosis Klinis
1. Inkubasi: Masa inkubasi untuk rabies biasanya 3 - 8 minggu, tetapi dapat
bervariasi dari <1 minggu hingga> 1 tahun
2. Prodrome: Virus bergerak secara sentripetal dari perifer ke ganglia akar
dorsal pada tahap ini, dan menyebabkan nyeri neuropatik di lokasi gigitan,
yang tampak seperti terbakar, gatal, pruritus. Gejala prodromal berlangsung
beberapa hari, umumnya tidak lebih dari seminggu.
3. Fase neurologis akut: Rabies klasik dapat diklasifikasikan menjadi dua
bentuk dalam fase ini sebagai berikut:
a. Bentuk ensefalitis: sekitar dua pertiga pasien memiliki bentuk
ensefalitis dan bermanifestasi sebagai hiperaktif, kebingungan,
spasme, dan tanda-tanda stimulasi otonom (misalnya hipersalivasi,
anisocoria). Kejang dapat dihasut oleh rangsangan taktil,
pendengaran, visual atau penciuman (aerophobia, dan hidrofobia)
b. Bentuk paralitik: sisanya hadir dengan kelumpuhan; mereka
umumnya mulai di bagian tubuh yang digigit tetapi berkembang ke
semua anggota tubuh, bulbar dan otot-otot pernafasan. Spasme fobia
mungkin hanya muncul pada 50% pasien dan presentasi menirukan
gangguan neurologis lainnya, seperti sindrom Guillain-Barré (GBS).
Fitur berikut dapat berfungsi untuk membedakan gangguan ini dari
GBS: demam persisten sejak timbulnya kelemahan ekstremitas;
fungsi sensorik utuh dari semua modalitas kecuali di daerah yang
digigit; perkusi myoedema; dan disfungsi kandung kemih.
4. Koma: Pasien menjadi koma setelah 1-2 minggu fase neurologis akut dan
meninggal karena aritmia atau miokarditis [2]
2. Laboratory diagnosis
Tes diagnostik rabies termasuk deteksi antigen virus, isolasi virus, deteksi antibodi
virus, dan deteksi viral ribonucleic acid (RNA) (Tabel 1). Dua metode terakhir tersedia di
Centers for Disease Control (CDC), Taiwan.
3. Studi gambar
Computerized tomography otak memiliki sedikit nilai diagnostik [2], tetapi
magnetic resonance imaging (MRI) ketika dilakukan dengan tindakan pencegahan yang
memadai dapat membantu [13]. Kelainan MRI khas adalah perubahan T2 hipersarkal yang
melibatkan sumsum tulang belakang, batang otak, thalamus, sistem limbik, dan materi putih
selama fase non-koma. Selama fase koma, lesi luas T2 hyperintense di otak depan dapat
dilihat. Pola progresif seperti itu dapat membantu membedakan rabies dari encephalitides
virus lainnya [2].
Management
Angka kematian rabies sangat tinggi. Karena tidak ada terapi standar yang terbukti,
manajemen saat ini untuk pasien rabies sebagian besar bergejala dan paliatif [2, 3, 13],
termasuk agen penenang yang memadai, pengaturan pasien di pribadi, cukup luas, dan
dukungan emosional. Beberapa agen terapeutik, seperti terapi kombinasi dengan
imunoglobulin plus vaksinasi, ketamin dan interferon-α, atau dosis besar imunoglobulin
rabies intravena (RIG) telah diadvokasi dengan keberhasilan yang terbatas [13]. Ada pasien
rabies yang selamat di bawah perawatan "protokol Milwaukee", yang dikembangkan oleh
Medical College of Wisconsin, yang terdiri dari perawatan suportif, koma terapeutik, dan
agen antivirus. Namun, data tentang protokol telah bertentangan. Dalam protokol, vaksin
rabies dan imunoglobulin dianggap dapat dihindari jika mungkin, karena respon imun alami
yang lambat dan tidak dapat menembus sawar darah otak masing-masing orang [15].
Beberapa peneliti prihatin tentang kerusakan klinis setelah menerima vaksin rabies dan
imunoglobulin [16]
Prophylaxis
1. Post-exposure prophylaxis (PEP)
Karena tidak ada terapi yang efektif saat ini, penting untuk mencegah rabies setelah
tersangka atau terbukti terpajan pada virus, termasuk penanganan luka lokal tepat waktu,
imunisasi pasif (RIG), dan imunisasi aktif (vaksin rabies) [2, 17, 18]. Rekomendasi
mengenai PEP antara Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS dan Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) berbeda. Komite Penasehat untuk Praktik Imunisasi (ACIP) di
Taiwan, mengikuti rekomendasi WHO, menetapkan panduan untuk PEP menurut kategori
paparan dan jenis hewan yang mengekspos (Tabel 2, 3). Bimbingan akan dimodifikasi tepat
waktu sesuai dengan data surveilans hewan rabies dari Dewan Pertanian. Sebagai contoh,
setelah rumah rabies yang positif pada 30 Juli 2013, yang merupakan infeksi trans-spesies
pertama di Taiwan, orang-orang yang terpapar dengan tikus rumah, anjing liar dan kucing
telah memenuhi syarat untuk mendapatkan PEP yang didanai pemerintah.
(1) .Manajemen luka:
Segera mengairi luka-lukanya dengan air mengalir atau air sabun setidaknya selama
lima belas menit, dan sterilkan luka dengan larutan povidone-iodine. Penjahitan luka harus
dihindari sejauh mungkin. Jika pembedahan tidak dapat dihindari, jahitan longgar minimal
harus dilakukan agar puing-puing dibuang dengan lancar. Jika RIG telah diberikan,
penjahitan harus dilakukan beberapa jam kemudian (lebih dari 2 jam) untuk antibodi
menginfiltrasi ke jaringan dengan benar [18]. Pembersihan luka secara seksama saja secara
nyata mengurangi kemungkinan rabies dalam penelitian pada hewan [17].
(2). Imunisasi pasif:
RIG memberikan kekebalan cepat untuk mengatasi fase awal setelah vaksinasi
sebelum antibodi yang diinduksi. The ACIP di Taiwan mengusulkan panduan untuk
administrasi RIG sesuai dengan kategori paparan [2] dan jenis hewan mengekspos (Tabel 2).
Dosis RIG, menurut berat badan kasus, harus diinfiltrasi secara menyeluruh di daerah sekitar
dan ke luka jika memungkinkan. Setiap volume yang tersisa harus disuntikkan ke otot-otot
yang dalam pada anggota gerak yang terluka (misalnya, deltoid atau paha anterolateral). Jika
luka parah dan multipel (kemungkinan besar pada anak-anak), encerkan RIG dalam garam
normal steril dua hingga tiga kali lipat untuk dapat memungkinkan infiltrasi semua luka.
RIG dapat diberikan bersamaan atau hingga hari ketujuh setelah vaksinasi. Namun,
RIG harus diberikan di situs jauh dari situs dosis vaksin pertama karena dapat menekan
produksi antibodi. Di luar hari ketujuh setelah vaksinasi, RIG tidak diindikasikan karena
respon antibodi terhadap vaksin diduga telah terjadi. Ada dua kelas RIG yang tersedia di
Taiwan: immunoglobulin rabies manusia (HRIG) dan imunoglobulin rabies kuda murni
(pERIG), keduanya direkomendasikan oleh WHO (Tabel 2).
(3). Imunisasi aktif:
Vaksin rabies, yang memicu antibodi anti-rabies penetral aktif, harus diberikan
sesegera mungkin setelah terpapar. Regimen lima dosis terdiri dari satu dosis masing-masing
pada hari ke 0 (tanggal pemberian dosis pertama pemberian vaksin), 3, 7, 14 dan 28.
Vaksinasi harus diberikan di daerah deltoid atau paha anterolateral dan menghindari gluteal
daerah karena produksi titer antibodi penetralisir yang lebih rendah. Untuk orang yang
sebelumnya divaksinasi, apakah profilaksis pra pajanan lengkap (PrPP) atau pasca pajanan,
yang terpapar rabies, dua dosis vaksin harus diberikan, satu segera dan satu 3 hari kemudian.
Dalam “Pertemuan Ahli Internasional” pada Agustus 2013 [19], para ahli menyarankan
bahwa orang-orang seperti itu harus divaksinasi ulang terlepas dari tanggal vaksinasi
terakhir atau titer antibodi penetralisir.
Karena kematian rabies yang tinggi, manfaat vaksinasi lebih besar daripada risiko
pada kehamilan, laktasi, dan kekanak-kanakan, dan kondisi ini bukan kontraindikasi untuk
vaksinasi [2, 17]
(4) .Immunosupresi:
Tanggapan kekebalan terhadap vaksinasi pada individu dengan sistem imun dapat
dikompromikan dan rekomendasi PEP untuk orang tersebut berbeda dari orang-orang yang
imunokompeten [2,17]. Definisi imunosupresi adalah [18]: Seorang pasien dengan infeksi
virus HIV pasca-transplantasi dalam 2 tahun atau menerima agen imunosupresif secara terus
menerus.
b. Pasien dengan imunosupresi kongenital, asplenia, penyakit autoimun di bawah
kortikosteroid atau agen imunosupresif lainnya, keganasan di bawah kemoterapi, malaria di
bawah pengobatan chloroquine.
c. Pasien dengan kondisi medis lain yang mungkin mempengaruhi fungsi kekebalan
tubuh, termasuk penyakit ginjal kronis, diabetes, sirosis hati, penyakit hati kronis, dll. Jika
orang-orang ini belum menerima PrPP lengkap atau PEP sebelumnya, RIG dan serangkaian
lengkap lima dosis intramuskular rabies vaksin harus diberikan terlepas dari paparan
kategori II atau III sesuai dengan rekomendasi WHO [2]. Pedoman untuk individu
immunocompromised di Taiwan disesuaikan menurut data epidemiologi rabies hewan,
kebanyakan mirip dengan pedoman untuk orang yang imunokompeten, kecuali bahwa RIG
dan serangkaian vaksinasi lengkap akan diresepkan untuk kasus immunocompromised
dengan paparan kategori II untuk Farret-badger . Jika orang-orang ini telah menerima PrPP
lengkap atau PEP sebelumnya, diperlukan serangkaian lengkap lima dosis vaksin rabies dan
RIG tidak diperlukan. Di laboratorium yang mampu dengan sumber daya yang optimal,

penetralisir titer antibodi harus ditentukan 2-4 minggu setelah selesainya PEP (≥ 0,5 IU /
mL atau pengenceran serum 1: 5 oleh RFFIT [2]; ELISA dapat digunakan sebagai tes
alternatif [9] ) untuk pengambilan keputusan tentang dosis booster tunggal vaksin. Para ahli
harus dikonsultasikan jika titer kurang dari nilai referensi. Untuk individu dengan sistem
imun yang terganggu, suntikan atau suntikan vaksin intradermal selain dari rejimen lima
dosis tidak tepat, dan PEP harus dianggap tidak lengkap.
2. Profilaksis pra pajanan
US CDC dan WHO keduanya merekomendasikan PrPP untuk siapa saja yang terus-
menerus, sering atau meningkatkan risiko untuk terpapar virus rabies sebagai akibat dari
pekerjaan mereka, seperti pekerja laboratorium yang menangani virus rabies, dokter hewan,
dan pekerja satwa liar. Regimen tiga dosis dapat diberikan, satu injeksi masing-masing pada
hari 0, 7, dan 21 atau 28 [2, 17]. Untuk keselamatan profesional pengendalian penyakit
hewan, pekerja satwa liar, petugas kontrol hewan liar, CDC Taiwan menawarkan PrPP
untuk populasi ini sesuai dengan daftar yang disediakan oleh departemen pusat dan
pemerintah daerah setempat setelah risiko penilaian.
3. Establishment of vaccine supply plan
Orang-orang yang telah digigit oleh binatang tidak menerima PEP selama lima
puluh tahun terakhir ketika Taiwan terdaftar sebagai bebas rabies. Oleh karena itu, hanya
sekitar 300 dosis vaksin rabies manusia dan 10 dosis HRIG yang ditimbun setiap tahun di
Taiwan CDC untuk PEP bagi para pelancong yang kembali dari luar negeri dengan rabies
enzootic. Sebagai tanggapan atas munculnya kembali rabies, Taiwan CDC telah
mengendalikan dan mengoordinasikan distribusi semua vaksin rabies yang disimpan dan
RIG (termasuk resmi dan produsen) di Taiwan sejak 2013 Juli. Untuk melaksanakan
kampanye profilaksis yang lengkap, strategi lain termasuk impor vaksin dan RIG yang
muncul, meningkatkan rumah sakit yang ditunjuk untuk penyimpanan vaksin rabies,
meningkatkan pelatihan HCP tentang PrPP dan PEP. PEP didanai oleh pemerintah sejak
2013 24 Juli jika orang-orang yang terkena dampak memenuhi syarat dengan panduan ini,
dan dijadwalkan untuk dilindungi oleh Asuransi Kesehatan Nasional pada tahun 2014.
(1). Pemasukan:
Persyaratan masa depan untuk vaksin rabies dan RIG sedang dalam penilaian sesuai
dengan data pengawasan gigitan hewan yang dirawat secara medis dari "Real-time Outbreak
and Disease Surveillance system". Untuk ekspansi cepat stok vaksin rabies untuk memenuhi
tuntutan orang-orang yang diindikasikan untuk PEP atau PrEP, Taiwan CDC telah
mempertahankan hubungan dekat dengan produsen untuk mencari pasokan vaksin rabies
dan RIG sejak 10 Juli. Proyek impor khusus telah dilaksanakan dan vaksin telah dikeluarkan
ke fasilitas medis yang ditunjuk sejak 26 Juli. Hingga 24 September, sekitar 42.500 dosis
vaksin telah dibeli dari Norvatis Taiwan dan Sanofi Pasteur Taiwan untuk memastikan
ketersediaan vaksin untuk PEP dan PrPP.
Untuk mempersiapkan dan menanggapi munculnya kembali rabies, pERIG telah
dibeli dan dikirim ke pusat regional CDC Taiwan sejak 4 Agustus. Hingga 24 September,
ada 1.946 dosis HRIG (2 ml / vial), 250 dosis HRIG (10 ml / vial), dan 2.000 dosis pERIG
tersedia.
(2). Peraturan:
Untuk resep vaksin dan RIG yang tepat dan efektif, administrasi PEP pernah diatur
oleh aplikasi dan verifikasi secara individual sesuai dengan rekomendasi ACIP. Selain itu,
orang-orang dalam kelompok berisiko tinggi ditawarkan dengan PrPP menurut daftar dari
Dewan Pertanian dan pemerintah daerah setempat. Untuk pengendalian dan persiapan
penyakit jangka panjang, kebijakan regulasi telah diubah menjadi audit ad hoc, yang berarti
bahwa aplikasi akan ditinjau secara acak oleh pejabat yang berwenang, sejak 9 September.
(3). Distribusi:
Sebelum rabies muncul kembali di Taiwan, vaksin rabies telah disimpan di dua
belas rumah sakit yang dikontrak oleh CDC Taiwan dengan layanan pengobatan perjalanan.
Sejak tiga penjarah-kerabat tikus positif yang pertama diidentifikasi pada tanggal 18 Juli,
tiga fasilitas medis lainnya di Nantou dan Yunlin County telah menjadi pemegang saham
vaksin. Jumlah fasilitas medis dengan imunisasi rabies meningkat menjadi 28 pada 26 Juli,
54 pada 5 Agustus, dan 60 pada 9 Agustus. Ada rumah sakit yang disimpan vaksin di setiap
kabupaten pulau, termasuk Penghu, Kinmen, dan Lianjiang, dan 2-3 pemegang saham rata-
rata di negara lain. Aksesibilitas saat ini dari PEP dan PrPP telah meningkat luar biasa [20].
(4). Latihan:
CDC Taiwan telah mempublikasikan “Panduan paparan manusia terhadap hewan-
hewan gila yang dicurigai” [17], dan bekerja sama dengan beberapa asosiasi medis untuk
melakukan serangkaian kursus dan seminar pendidikan untuk memperkuat kapasitas HCP
untuk mengelola orang-orang yang terpapar hewan liar yang dicurigai.
Kesimpulan
Meskipun kematian rabies tinggi, penyakit ini dapat dicegah dengan profilaksis
pasca pajanan yang memadai. Beban rabies dapat dikurangi jika populasi umum dan HCPs
mampu mengenali risiko paparan dan akrab dengan ukuran profilaksis.