Trabajo GSP Proyecto de Aula Ultima Modificacion-2

DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA,
ADMINISTRACIÓN EN SALUD
EVALUACIÓN DE LAS BUENAS PRACTICA EN SEGURIDAD DEL PACIETE

EN BETEL SALUD IPS DE LA CIUDAD DE MONTERIA, CORDOBA.
ANGELA MENDOZA MORENO

ANGIE ANAYA
CARLOS ANDRÉS YÁNEZ DÍAZ
DAYANA MARIA FERRO BENITEZ
GIAN FELIPE CANCINO
ENALBIS ESTHER ESPITIA CABRALES
UNIVERSIDAD DE CORDOBA
FACULTA DE CIENCIAS DE LA SALUD
Por una universidad con calidad, moderna e incluyente

Carrera 6ª. No. 76-103 Montería NIT. 891080031-3 - Teléfono: 7860300 - 7860920
www.unicordoba.edu.co
PROGRAMA ADMINISTRACION EN SALUD

GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MONTERIA
2018
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION ..................................................................................................... 9
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 11
1.1 DESCRIPCION ......................................................................................... 11
1.2 FORMULACION ....................................................................................... 12
2. JUSTIFICACION ............................................................................................. 13
3. OBJETIVOS .................................................................................................... 15
3.1 GENERAL................................................................................................. 15
3.2 ESPECÍFICOS .......................................................................................... 15
4. PRESENTACIÓN INSTITUCIONAL ................................................................ 16
4.1 BETEL SALUD IPS ................................................................................... 16
4.2 PORTAFOLIO DE SERVICIO ................................................................... 16
4.3 PLATAFORMA ESTRATEGICA ............................................................... 17
4.3.1 Misión. .................................................. Error! Bookmark not defined.
4.3.2 Visión. ................................................................................................ 18
4.3.3 Principios Institucionales .................................................................... 18

4.3.4 Valores ............................................................................................... 19
4.4 organigrama .............................................................................................. 20
4.5 mapa de proceso ...................................................................................... 20
5. MARCO TEORICO .......................................................................................... 22
5.1 MARCO referencial ................................................................................... 22
5.2 MARCO HISTORICO................................................................................ 24
5.3 MARCO CONCEPTUAL ........................................................................... 26
5.3.1 Salud .................................................................................................. 26
5.3.2 Salud Pública ..................................................................................... 26
5.3.3 Ministerio de Salud ............................................................................. 26
5.3.4 Protección Social................................................................................ 27
5.3.5 Gestión ............................................................................................... 27
5.3.6 Seguridad ........................................................................................... 27
5.3.7 Paciente ............................................................................................. 27
5.3.8 Riesgo ................................................................................................ 28
5.3.9 Atención sanitaria ............................................................................... 28
5.3.10 Peligro ............................................................................................. 28
5.3.11 Indicio de atención insegura ........................................................... 28
5.3.12 Falla de la atención en salud .......................................................... 28
5.3.13 Evento ............................................................................................. 28

5.3.14 Agente............................................................................................. 28
5.3.15 Seguridad del paciente ................................................................... 29
5.3.16 Error ................................................................................................ 29
5.3.17 Evento adverso ............................................................................... 29
5.3.18 Daño ............................................................................................... 29
5.3.19 Enfermedad .................................................................................... 29
5.3.20 Lesión ............................................................................................. 30
5.3.21 Sufrimiento ...................................................................................... 30
5.3.22 Discapacidad .................................................................................. 30
5.3.23 Factor contribuyente ....................................................................... 30
5.3.24 Calidad ............................................................................................ 30
5.3.25 Práctica segura ............................................................................... 30
5.3.26 Factor de riesgo .............................................................................. 31
5.3.27 Identificación de peligros................................................................. 31
5.3.28 Evaluación de riesgos ..................................................................... 31
5.3.29 Panorama de factores de riesgo ..................................................... 31
5.3.30 Fuente generadora ......................................................................... 31
5.4 MARCO LEGAL ........................................................................................ 32
6. METODOLOGIA .............................................................................................. 35
6.1 TIPO DE ESTUDIO................................................................................... 35

6.2 UNIDAD DE ANÁLISIS ............................................................................. 35
6.3 SUJETO DE ESTUDIO ............................................................................. 35
6.4 INSTRUMENTOS ..................................................................................... 35
 Observación directa: ................................................................................. 35
 Entrevista .................................................................................................. 35
 Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes

obligatorias en el sistema único de habilitación ............................................... 36
6.5 POBLACION Y MUESTRA ....................................................................... 36
6.6 PROCEDIMIENTO ................................................................................... 36
6.6.1 Primera Etapa. Recolección de Información ................................. 36
6.6.2 Segunda Etapa. Análisis e Interpretación de datos ...................... 37
6.6.3 Tercera Etapa.................................................................................... 38
7. DIAGNOSTICO ............................................................................................... 39
7.1 LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD

DE PACIENTES OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
39
7.2 INTERPRETACIÓN .................................................................................. 41
7.2.1 Objetivo de la Auditoría ...................................................................... 42
7.2.2 Alcance de la Auditoría ...................................................................... 42
7.2.3 Hallazgos de la Auditoría ................................................................... 43

7.3 PLAN DE MEJORA................................................................................... 44
7.4 OPORTUNIDADES DE MEJORA ............................................................. 45
8. CONCLUSIONES ............................................................................................ 46
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 48
10. ANEXOS ...................................................................................................... 50
10.1 LISTA DE CHEQUEO DE BUESNAS PRACTICAS .............................. 50
10.2 EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS ............................................................ 83

LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Criterios de Calificacion ......................................................................................... 37

Tabla 2 Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad del paciente. .................. 40

LISTA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Estructura organización de BETEL SALUD IPS ........................................... 20

Ilustración 2 Mapa de procesos de BETEL SALUD IPS .................................................... 21
Ilustración 3 Grafico de torta Cumplimento por grupos de ítems buenas prácticas de
seguridad del paciente. ......................................................................................................... 40
Ilustración 4 Grafico de barras del % porcentaje de cumplimientos por grupos de items ... 41
Ilustración 5 Evidencia de la visita realizada a BETEL SALUD IPS de buenas prácticas de
seguridad del paciente. ......................................................................................................... 92

INTRODUCCION
La salud del paciente, como su nombre lo indica, se ocupa de proteger la salud de

los pacientes dentro de la institución de salud en donde están recibiendo dicho
servicio, pero requiere de ir controlando cualquier obstáculo en el entorno y reducir
o eliminar los peligros a los cuales pudiesen estar expuestos: dado que las
condiciones locativas y estructurales de las instituciones poco seguras pueden
provocar eventos adversos, las cuales pueden dejar graves secuelas temporales o
permanentes e incluso causar la muerte.
Los aspectos relacionados con la responsabilidad médica y el aumento de

demandas por resultados adversos y/o por reales negligencias médicas son temas
que han estado siempre presentes en el ejercicio de la medicina, con una
exacerbación en las últimas décadas, generando un incremento de costos y
preocupación en el ámbito de los prestadores sanitarios. (Rencoret S., Gustavo.,
2003)
Las cifras que proporcionan las estadísticas del Servicio Médico Legal dan cuenta
de un crecimiento exponencial, ya que en los inicios de los años 80 se reportaban
5 casos por año para peritaciones derivadas de casos de supuestas o reales
negligencias médicas, llegando a 50 casos por año en los albores de la década de
1990 y a 500 casos por año en el inicio de los 2000. (Rencoret S., Gustavo., 2003)
Con la elaboración de ese proyecto se busca evaluar un nuevo ambiente de

seguridad para los pacientes con condiciones seguras al interior de la BETEL
SALUD IPS, que oriente, ejecute, y evalué las acciones encaminadas a asegurar el

bienestar integral de todos los usuarios de la institución. Aplicando buenas prácticas

de Gestión de Seguridad del Paciente como lo indica la norma.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DESCRIPCION
Con los nuevos modelos de gerencia de los servicios de salud en donde de

evidencia la clara importancia que tiene en las instituciones de salud la satisfacción
del usuario en cuando la atención prestada, “Porque por lo general los usuarios
llegan a las instituciones de salud en busca de ayuda, de comprensión, y de
atención, pero desafortunadamente muchos de ellos no lo consiguen”.
(UMPIÉRREZ, A. L. E., & Inés, M., 2018) Por lo tanto, los procesos asistenciales
suponen una combinación de actuaciones, tecnologías e interacciones humanas de
un gran número de profesionales.
La seguridad del paciente suena cada vez con más frecuencias en la actualidad, en
los países como Colombia exigen que dentro las políticas organizacionales se
incluyan como una de las políticas fundamentales y prioritarias para el desarrollo de
la habilitación y de la calidad de estas instituciones. “La seguridad es un fenómeno
singular, que depende de la percepción, interpretación y de los proyectos de vida
de cada persona. Un ambiente puede parecer seguro para profesionales y, a la vez,
puede presentarse inseguro para el paciente, cuando la comunicación, el vínculo y
el diálogo no se establecen entre las partes. Por esto, el ver y el escuchar son
fundamentales para la construcción de una práctica segura”. (LIMA, SEVERINO,
SOUZA, GOMES N, VASCONCELOS, PATRI, 2014)
Se torna un objeto de estudio de relevancia, que justifica el indagar en torno a la

seguridad de los pacientes desde la óptica de quien brinda la atención. Algunos

estudios muestran el involucramiento de todo el personal asistencial y administrativo

en la generación de sistemas seguros, a la vez de asumir el liderazgo profesional
para ofrecer al paciente una atención de calidad y libre de riesgos; todo esto se
busca una mejora, reducir o mitigar todo tipo de evento adverso que pueda tener
relación con problemas de prácticas clínicas, de los productos, del procedimiento o
del sistema
1.2 FORMULACION
¿De qué manera se puede determinar las características diferenciales de la

implementación de una lista de chequeo para las buenas prácticas de la seguridad
del paciente en Betel Salud IPS de la ciudad de Montería?

2. JUSTIFICACION
Para entender un poco mejor esta situación es bueno iniciar conociendo la

terminología relacionada; Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención
en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS. “Es el
conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados
y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país”. (Congreso de la Republica de
Colombia, DECRETO 1011, 2006)Por tanto, tenemos que la Gestión de Seguridad
del Paciente es una de las dimensiones de la Calidad en Salud, “la cual debe cumplir
con los criterios de efectividad, pertinencia, igualdad, foco en el paciente, eficiencia
y prestación por parte de profesionales competentes. Una atención segura, es decir
libre de errores y eventos adversos, brinda mejores resultados para los pacientes y
genera menos costos” (OES, 2018). B uscando con esto un mejoramiento de los
procesos clínicos en cuanto a calidad y una búsqueda de cambiando hacia una
cultura de seguridad del paciente.
Para la “Ley 100 de 1993 desarrolló y definió el sistema de seguridad social integral
bajo la guía de dos ideas rectoras: conseguir la cobertura universal y crear un
ambiente desmonopolizado para la libre competencia y la libre elección. Además,
debe regirse con los principios de descentralización y la autonomía territorial e
institucional especialmente en lo concerniente al régimen subsidiado”. (Congreso
de la Republica de Colombia , 1992).

Desde la llegada de la ley 100 de 1993 la salud en Colombia se ha convertido

prácticamente en un negocio muy rentable en donde ha llegado a ser el sector que
más genera ganancias, ha tenido muchos cambios en el sistema de salud en
Colombia que el papel es notable su beneficio para el pueblo colombiano pero que
al final a la hora de la práctica y la implementación la cara es totalmente diferente.
Siendo el usuario o el cliente la razón de cualquier tipo de empresa u organización

para todo su desarrollo económico no se le da la seguridad y ni la importancia que
debe recibir al momento de adquirir un servicio, en las instituciones de salud la
situación de los usuarios no es nada favorable porque en este caso se habla es de
la vida del usuario o paciente con el manejo de la prestación de los servicios de
salud.
Las políticas actuales de seguridad del paciente muestran a las instituciones de
salud una barrera para la habilitación de los servicios salud a superar puesto que
una de las bases principales en la Sistema Único de Habilitación es la gestión del
riesgo y la seguridad del paciente para que la salud que merecen recibir los
colombianos sea un servicio de salud de calidad, de excelente y sobre todo seguro.
Uno de los principales beneficiados con esta intención de proyecto de aula será
principalmente los usuarios de esta institución, ya que se podrá detectar con la
implementación de esta lista de chequeo de buenas prácticas de seguridad del
paciente posibles fallas que se puedan presentar o estén presentando a la hora de
la prestación de servicios asistenciales.

3. OBJETIVOS
3.1 GENERAL
Verificar las buenas prácticas de seguridad del paciente de Betel Salud IPS de
Montería, Córdoba para proponer acciones de mejora según los hallazgos
encontrado.
3.2 ESPECÍFICOS
 Identificar los posibles eventos adversos que se pueden presentar dentro de

BETEL SALUD IPS.
 Establecer el nivel de implementación del sistema de Gestión de la Seguridad
del Paciente en el marco del ciclo PHVA en la empresa.
 Verificar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente.
 Definir una propuesta de mejora según los hallazgos encontrados

4. PRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
4.1 BETEL SALUD IPS
El modelo de atención de BET-EL SALUD SAS es centrado en la prevención del

riesgo y seguridad del paciente. Trabajamos pensando en el bienestar de los
usuarios. Es así como hoy por hoy laboramos inmersos en la cultura de la calidad,
la gerencia del servicio y el gobierno de la seguridad del paciente. Cumplimos con
la implementación del Sistema Único de Habilitación establecido en la resolución
2003 del 2014 permaneciendo en la ruta del mejoramiento continuo.
En BET-EL SALUD S.A.S innovamos día a día en pro de obtener y mantener

oportunidad en la atención, satisfacción global de nuestros clientes, total gestión de
eventos adversos y permanencia en el mercado.
La iniciativa, defendida en un intenso debate ante el Consejo de Ministros y revisada
por un comité asesor, fue aprobada.
4.2 PORTAFOLIO DE SERVICIO
CONSULTAS EXTERNA EN:

 Medicina General
 Pediatría
 Neumología Pediátrica
 Neurología Pediátrica
 Endocrinología Pediátrica
 Gastroenterología Pediátrica
 Nefrología Pediátrica
 Alergología
 Genética
 Neonatología
 Hematología Pediátrica
 Cirugía Pediátrica
 Urología Pediátrica
 Infectología pediátrica
 Medicina Interna
 Ginecología.
AYUDAS DIAGNOSTICAS EN:

 Laboratorio Clínico de baja y mediana complejidad
4.3 PLATAFORMA ESTRATEGICA

4.3.1 Visión.
Ser en el año 2023, una IPS reconocida en la comunidad cordobesa y circunvecina
por honrar a Dios con la prestación de los servicios en especialidades pediátricas a
nivel ambulatorio y hospitalario con calidad, seguridad, confiabilidad, humanización
y responsabilidad social.
4.3.2 Principios Institucionales

 Evangelización: “Cumplir con la gran comisión dejada por nuestro Señor
Jesucristo: “Id y ha-ced discípulos” a través de la prestación de servicios
asistenciales.
 Amabilidad: Atención personalizada, con un gesto agradable y buena
voluntad.
 Identidad con el cliente: Colocarse en la posición del usuario y hacerlo sentir
en casa.
 Pulcritud: Mostrar una imagen corporativa agradable.
 Oportunidad: Ser puntuales en la prestación del servicio.
 Calidad: Trabajar enmarcados en la cultura del mejoramiento continuo para
alcanzar estándares máximos de calidad con la satisfacción global de
nuestros usuarios.
 Seguridad: Vigilamos por el control de los eventos adversos y aplicación de
las normas de seguridad vigentes para los clientes de la IPS.

 Universalidad: Servir y atender a la comunidad sin hacer acepción de

personas.
 Integralidad: Prestar servicios con honestidad y responsabilidad.
 Equidad: Dar un servicio en igualdad de condiciones a todos.
 Responsabilidad Social: Servir a la comunidad en general facilitándoles el
acceso a los servicios en forma integral, realizar obras sociales.
 Humanización: Ser sensibles a la necesidad del otro.
 Compromiso ambiental: Cuidar el medio ambiente.
4.3.3 Valores
 Amor y Temor de Dios: Amar a Dios sobre todas las cosas.
 Honestidad: Darle al cliente lo que necesita en forma justa.
 Ética: Trabajar con integridad siempre pensando que lo hacemos para DIOS.
 Confidencialidad: Ser discretos con la información generada de la prestación
de los servicios de salud prestados a nuestros usuarios.
 Compromiso: Dar lo mejor de cada uno en la prestación del servicio.
 Responsabilidad: Hacer las cosas en forma excelente, honrando a DIOS.
 Eficiencia: Hacer las cosas bien al menor costo posible sin detrimento del
servicio.
 Respeto: No hacer a los demás lo que no nos gustaría que nos hicieran a
nosotros mismos. Cumplir con los deberes y hacer valer los derechos
humanos.

4.4 ORGANIGRAMA
Ilustración 1 Estructura organización de BETEL SALUD IPS
4.5 MAPA DE PROCESO

Ilustración 2 Mapa de procesos de BETEL SALUD IPS

5. MARCO TEORICO
5.1 MARCO REFERENCIAL
 Arcila Claudia, Coelli María Celeste. La Seguridad del paciente en la

prestación de los servicios de salud; Trabajo de grado para optar a título.
Universidad industrial de Santander. Bucaramanga. 2008 Link de acceso:
http://tangara.uis.edu.co/biblioweb/tesis/2008/125485.pdf
 Rubén Darío Agudelo Loaiza, María Consuelo Prado Cuellar. Seguridad del
paciente un compromiso institucional para una atención más segura,
universidad católica de Manizales. Manizales. Link de Acceso:
http://repositorio.ucm.edu.co:8080/jspui/bitstream/handle/10839/761/Maria%
20Consuelo%20Prado%20Cuellar.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 Vicente López Pinzón, Milton Augusto Puentes Vega, Ana Lucía Ramírez.
Medición de la cultura de seguridad del paciente en un hospital público de
primer nivel en el municipio de Villeta. 2016. Link de Acceso:
http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/12137/Medici%C3
%B3n%20de%20la%20cultura%20de%20seguridad%20del%20paciente%2
0en%20un%20Hospital%20p%C3%BAblico%20de%20Primer%20Nivel%20
del%20municipio%20de%20Villeta.pdf?sequence=1
 Morales Christian. Nivel de satisfacción de los pacientes que asisten al

servicio de urgencias frente a la atención de enfermería en una institución de

primer nivel de atención en salud en ministrato. Risaralda. 2009 Link de

Acceso:
https://repository.javeriana.edu.co/bitstream/handle/10554/9784/tesis12-
3.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 Mildrek Gamboa Penagos, Francisco Ferney Carvajal Lozano. Programa de

seguridad del paciente, evaluación y seguimiento de eventos adversos en el
hospital serafín montaña Cuellar E.S.E. de san Luis Tolima 2010 Link de
Acceso:
http://repository.ean.edu.co/bitstream/handle/10882/526/GamboaMildrek201
0.pdf?sequence=2&isAllowed=y
 Wendy Arenas Gutiérrez, Jennifer Garzón, Lizeth González, Erika Mateus

Galeano cultura de seguridad del paciente del personal de enfermería en
instituciones de iii nivel en Bogotá 2010 Link de Acceso:
http://www.bdigital.unal.edu.co/8606/1/535656.2010.pdf
 Paula Andrea Giraldo Arango, María Isabel Montoya Romero. evaluación de

la cultura de seguridad del paciente en un hospital de Antioquia Colombia,
2013 Link de Acceso:
http://bdigital.ces.edu.co:8080/repositorio/bitstream/10946/2009/2/Evaluacio
n_Cultura_Seguridad.pdf

5.2 MARCO HISTORICO
En 2005, la Comisión Europea emitió la declaración «Patientsecurity:

makingithappen», que promueve entre otros, la sistematización de estándares y
buenas prácticas en seguridad de pacientes (Comisión Europea citado por García,
2005, 2006). En ese mismo año el Consejo Europeo emitió la Declaración de
Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, aconsejando a los países desarrollar
la cultura de seguridad del paciente y establecer sistemas de información para la
toma de decisiones (Comisión Europea citado por García, 2005, 2006)
La OMS en la 55ª Asamblea Mundial de la Salud de Ginebra (2002), aprobó la

resolución WHA55.18 en la que se insta a los estados miembros a prestar «la mayor
atención posible al problema de la seguridad del paciente», y a establecer y
consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del
paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los
medicamentos, el equipo médico y la tecnología» (OMS, 2002)
En 2004 se puso en marcha la Alianza Internacional para la Seguridad de los
Pacientes promovidas por la OMS, promoviendo medidas tendientes a reducir
enfermedades, lesiones y muerte de los pacientes (Luengas Amaya). Esta Alianza
buscaba estandarizar en los hospitales y en los sistemas de salud, prácticas que
brinden mayor seguridad con reducción de los riesgos de presentación de eventos
que ocasionen daños reversibles o irreversibles, secuelas e incluso la muerte, y que
no tengan relación directa con las causas por las cuales ingresó el paciente
(Rodriguez, 2007).

En el año 2007, la OMS lanzó "Nueve soluciones para la seguridad del paciente", a
fin de ayudar a reducir los daños relacionados con la atención sanitaria en todo el
mundo. Estas soluciones se basan en intervenciones Y acciones que han reducido
los problemas relacionados con la seguridad del paciente en algunos países (OMS,
2007).
El interés mundial surgió en 1999 a partir de un estudio llevado a cabo por el Instituto
de Medicina de USA, llamado “Errar es Humano” en el cual investigaron los errores
médicos ocurridos en pacientes hospitalizados, concluyendo que entre 44.000 a
98.000 personas mueren al año como resultado de errores que se suceden en el
proceso de atención. Estas cifras situaron a la mortalidad por errores médicos en
los EUA en los primeros sitios, incluso por encima de la mortalidad producida por
accidentes de tránsito, cáncer o SIDA (Kohn; Corrigan; et.al, 1999; citado por
Villarreal, 2011)
En Colombia desde el 2004, el Ministerio de la Protección Social tomó la decisión

de impulsar el tema de los eventos adversos trazadores, como se le llamó en ese
momento; se hicieron reuniones de consenso en diferentes partes del país y se
promovieron los procesos de vigilancia de estos eventos en algunas instituciones
En ese mismo año, con la colaboración de ICONTEC, ente acreditador en salud, se
estableció como prerrequisito necesario para aplicar a la acreditación en salud, que
la institución demostrara que desarrollaba procesos de vigilancia de los
mencionados eventos. Dos años más tarde, en 2006, la evaluación del proceso
mostró avances tangibles que llevaron a tomar la decisión de extender a todo el país
la estrategia; lo cual se hizo mediante la expedición de la Resolución 1446 de 2006.

5.3 MARCO CONCEPTUAL
5.3.1 Salud
La salud, según la Organización Mundial de la Salud, “La idea de lo que se entiende
por salud depende de la interacción de múltiples factores sociales, políticos,
económicos, culturales y científicos. Tiene una definición concreta: es el estado
completo de bienestar físico y social que tiene una persona”.( MORENO,
ALCÁNTARA, 2008, P.93).
5.3.2 Salud Pública

Según Frenk (1998), “se identifica la salud pública con los servicios ambientales o
colectivos, que no se aplican a personas específicas. El tercer uso es más amplio,
pues incluye al segundo, pero también comprende servicios de salud personales de
naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables” (por ejemplo, los programas
de atención materno-infantil).
5.3.3 Ministerio de Salud

Es un órgano a nivel nacional el cual es un ente rector del sistema de salud y del
sector salud. Es responsable de proponer la política nacional de salud, conducir el
proceso de desarrollo en salud y asegurar su continuidad, aprobar y hacer cumplir
las normas de salud y representar al Estado en todos los asuntos relacionados con
la salud. Estas atribuciones se ejercen conforme a la Ley y normas
complementarias.

5.3.4 Protección Social

Se refieren, “de alguna u otra manera, a la idea de reducir la vulnerabilidad de los
hogares frente a eventuales caídas de ingresos, por medio de un mejor manejo del
riesgo. También hacen alusión al apoyo que requieren las personas y comunidades
que se encuentran en situación de pobreza”.(GUERRERO, 2006, P.3)
5.3.5 Gestión
El término gestión es utilizado para referirse al conjunto de acciones, o diligencias
que permiten la realización de cualquier actividad o deseo. Dicho de otra manera,
una gestión se refiere a todos aquellos trámites que se realizan con la finalidad de
resolver una situación o materializar un proyecto. En el entorno empresarial o
comercial, la gestión es asociada con la administración de un negocio.
5.3.6 Seguridad
Puede afirmarse que este concepto que proviene del latín securitas hace foco en la
característica de seguro, es decir, realza la propiedad de algo donde no se registran
peligros, daños ni riesgos. Una cosa segura es algo firme, cierto e indubitable. La
seguridad, por lo tanto, puede considerarse como una certeza.
5.3.7 Paciente
El término paciente puede tener dos acepciones principales, no relacionadas
directamente entre sí. La palabra se utiliza principalmente como sustantivo para
designar a aquellas personas que deben ser atendidas por un médico o un
profesional de la medicina a causa de algún tipo de dolencia o malestar.

5.3.8 Riesgo
Posibilidad de que se produzca un contratiempo o una desgracia, de que alguien o
algo sufran perjuicio o daño.
5.3.9 Atención sanitaria

Servicios que reciben las personas o las comunidades para promover, mantener,
vigilar o restablecer la salud. Incluye el cuidado de la salud por uno mismo.
5.3.10 Peligro
Circunstancia, agente o acción que puede producir un riesgo o aumentarlo.
5.3.11 Indicio de atención insegura

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
5.3.12 Falla de la atención en salud

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución
de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos.
5.3.13 Evento
Algo que le ocurre a un paciente.
5.3.14 Agente
Sustancia, objeto o sistema que actúa para producir cambios.

5.3.15 Seguridad del paciente

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.
5.3.16 Error
Es la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o la aplicación
de un plan incorrecto durante la fase de planificación o ejecución de un proceso.
5.3.17 Evento adverso

Es el resultado de una atención en salud que produce daño a un paciente, no es
intencional ni esperado. Puede o no estar asociado al error
5.3.18 Daño
Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de aquella. Puede ser una enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad
o la muerte y de carácter físico, social o psicológico.
5.3.19 Enfermedad
Disfunción fisiológica o psicológica.

5.3.20 Lesión
Daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
5.3.21 Sufrimiento
Experiencia de algo subjetivamente desagradable.
5.3.22 Discapacidad
Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de
actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño
pasado o presente.
5.3.23 Factor contribuyente
Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel
en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo
5.3.24 Calidad
Grado en el que los servicios de salud prestados produzcan los efectos deseados
en la salud y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento.
5.3.25 Práctica segura
Intervención tecnológica, científica o administrativa en el proceso asistencial con

resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento
adverso

5.3.26 Factor de riesgo

Todo aquello como elemento o sustancia que encierra una capacidad potencial de
producir algún daño a la salud o a los bienes.
5.3.27 Identificación de peligros

Metodología que define el proceso para reconocer si existe un peligro y definir sus
características.
5.3.28 Evaluación de riesgos

Proceso general de estimar la magnitud de un riesgo y decidir si es tolerable o no.
5.3.29 Panorama de factores de riesgo

Se entiende por panorama general de riesgos el análisis global del conjunto de
factores de riesgo presentes en ambiente laboral.
5.3.30 Fuente generadora

Se refiere a los procesos, instrumentos, objetos, condiciones físicas o psicológicas
donde se originan los diferentes factores de riesgo.

5.4 MARCO LEGAL
LEY 100 DE 1993

Esta ley reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y
procedimientos a los cuales podrán tener acceso las personas y la comunidad con
el fin principal de garantizar una calidad de vida que esté acorde con la dignidad
humana, haciendo parte del Sistema de Protección Social junto con políticas,
normas y procedimientos de protección laboral y asistencia social.
DECRETO 1011 DEL 2006

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
RESOLUCION 1043 DEL AÑO 2006

Se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de
Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
LEY 1112 DEL AÑO 2007

Esta ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios
a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección,
universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema,
racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud,

fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección,

vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación
de servicios de salud.
RESOLUCION 2003 DEL AÑO 2014

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.
DECRETO 9003 DEL AÑO 2014

El presente decreto tiene por objeto dictar disposiciones y realizar ajustes al Sistema
Único de Acreditación en Salud, como componente del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud, así como definir reglas para su
operación en los Sistemas Generales de Seguridad Social en Salud y Riesgos
Laborales.
RESOLUCION 2082 DEL 2014

La presente resolución tiene por objeto dictar disposiciones encaminadas a fijar los
lineamientos generales que permitan la operatividad del Sistema Único de
Acreditación en Salud como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud.
LEY 1751 DEL 2015
La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud,
regularlo y establecer sus mecanismos de protección.
RESOLUCION 6055 DEL 2016

La presente resolución tiene por objeto definir la integración y dictar las

disposiciones relacionadas con el funcionamiento del Consejo Asesor del Sistema
Único de Acreditación.
LEY 1797 DEL 2016

La presente ley tiene por objeto fijar medidas de carácter financiero y operativo para
avanzar en el proceso de saneamiento de deudas del sector y en el mejoramiento
del flujo de recursos y la calidad de la prestación de servicios dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

6. METODOLOGIA
6.1 TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo transversal
6.2 UNIDAD DE ANÁLISIS
Buenas prácticas de seguridad de pacientes obligatorias en el sistema único de

habilitación en BETTEL SALUD IPS
6.3 SUJETO DE ESTUDIO
Gerente de BETEL SALUD IPS.
6.4 INSTRUMENTOS
El grupo de investigación utilizó la entrevista, la observación directa y la lista de

chequeo como fuente de información principal para este proyecto.
 Observación directa: Esta fuente de información fue la principal, la

observación se realizó instalaciones de BETEL SALUD IPS y que permitió
identificar las buenas prácticas de la gestión de seguridad del paciente.
 Entrevista: La entrevista fue la fuente de información complementaria ya que

nos permitió obtener de forma detallada y directa toda la información sobre
el proceso de las buenas prácticas de la gestión de seguridad del paciente

de BETEL SALUD IPS Gracias a la entrevista que se les hizo al gerente de

la institución de salud se identifico las fallas a la cuales están incurriendo.
 Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes

obligatorias en el sistema único de habilitación del ministerio de salud.
6.5 POBLACION Y MUESTRA
Las instalaciones de BETEL SALUD IPS
6.6 PROCEDIMIENTO
El presente trabajo de investigación estuvo planificado en varias etapas, en cada

una de éstas se ejecutaron actividades específicas con la finalidad de cumplir con
el objetivo propuesto, partiendo del cronograma establecido.
6.6.1 Primera Etapa. Recolección de Información

 La observación directa como estrategia e instrumento principal de
recolección de datos que se utilizó para recoger sistemáticamente
información sobre el sistema de gestión. Mediante este instrumento se
visualizó hechos y acciones, las cuales son respaldada por la lista de
chequeo de las buenas prácticas de seguridad del paciente en donde indican
los criterios que se desean observar. Se logró encontrar información
relevante que sirvieron para el desarrollo de este proyecto.

 La recolección de la información por medio de entrevista sirvió para obtener

información de primera mano de parte de los trabajadores de la organización,
realizando esta de forma individual y en grupo.
 Con la lista de chequeo se verifico cada uno de los criterios que establece la
ley para la evaluación del sistema de gestión de seguridad del paciente.
Criterios de Calificación Valor

Califique 5 si cumple el criterio evaluado 5
Califique 3 si cumple parcialmente el
3
criterio evaluado
Califique 1 si no se cumple el criterio
1
evaluado
No aplica el ítem No aplica
Tabla 1 Criterios de Calificación
6.6.2 Segunda Etapa. Análisis e Interpretación de datos

En el proyecto se recolecto, analizó y se muestran los datos que arrojo la
recolección de información del Sistema Gestión de Seguridad del paciente. Se
usaron para el análisis estadístico programas como Excel, Word del paquete de
Microsoft Office 2016; Los resultados son expuestos mediante tablas, gráficas,
registros, figuras y proporciones correspondientes.

6.6.3 Tercera Etapa.

Se dio la elaboración del Informe escrito y socialización del trabajo mediante una
ponencia ante el jurado correspondiente y compañeros de estudio.

7. DIAGNOSTICO
El Diagnostico en Seguridad del paciente en BETEL SALUD IPS, de Córdoba en el

año 2018, con la “lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de
pacientes obligatorias en el sistema único de habilitación”; se procede hacer una
descripción técnica de los resultados obtenidos.
7.1 LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD

DE PACIENTES OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA ÚNICO DE
HABILITACIÓN
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A % de

Nº Criterio
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD cumplimiento
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea
1 una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión 100%
de eventos adversos
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del
2 80%
paciente
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a
3 100%
la atención en salud
4 4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 100%
5. Asegurar la correcta identificación del paciente en los servicios
5 100%
asistenciales
6 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos NO APLICA
7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de
7 100%
caídas

8 8. Prevenir las úlceras por presión NO APLICA

9 9. Garantizar la atención segura del binomio madre hijo NO APLICA
10, prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
10 NO APLICA
de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea
Total 99%
Tabla 2 Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad del paciente.
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

% de cumplimiento por Grupo de Items
1. Contar con un Programa de
Seguridad del Paciente que
provea una adecuada caja de…
10, prevenir complicaciones 100% 2. Monitorización de aspectos
asociadas a la disponibilidad y relacionados con la seguridad
manejo de sangre y…
80% del paciente
60%
40% 3. Detectar, prevenir y reducir
9. Garantizar la atención segura
el riesgo de infecciones
del bionomio madre hijo
20% asociadas a la atención en salud
0%
8. Prevenir las úlceras por 4. Mejorar la seguridad en la

presión utilización de medicamentos
7. Procesos para la prevención y 5. Asegurar la correcta

reducción de la frecuencia de identificación del paciente en
caídas los servicios asistenciales
6. Mejorar la seguridad en los
procedimientos quirúrgicos
Ilustración 3 Grafico de torta Cumplimento por grupos de ítems buenas prácticas de seguridad del paciente.

BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

% de cumplimiento por Grupo de Items
120%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ilustración 4 Grafico de barras del % porcentaje de cumplimientos por grupos de items
7.2 INTERPRETACIÓN
Los datos se registraron en la Lista de chequeo, en una hoja Excel que contiene
nivel de cumplimiento y Observaciones, y se evidencia en los Anexos.
Se realizó la medición de los indicadores evaluados y verificados de manera

personal por los integrantes del proyecto, en compañía del gerente de la ips
Proporcionando la información respectiva de los criterios a verificar en la
implementación de la Política de Seguridad del Paciente, todo esto se puede
evidenciar en las imágenes anexadas.

Numero de criterios cumplidos en la implementación de la Política de Seguridad del

Paciente / Total de criterios evaluados en la implementación de la Política de
Seguridad del Paciente. El cociente de esta división se multiplicó por 100, dando
como resultado el porcentaje de criterios cumplidos; este valor se comparó con la
escala de calificación predefinida y se obtuvo la respuesta que permitió concluir el
estado de cumplimiento de la Política de Seguridad del Paciente.
En el informe de la auditoría realizada en BETEL SALUD IPS, para evaluar el

cumplimiento de la implementación de las buenas prácticas en la Política de
Seguridad del Paciente, según lineamientos de Ministerio de Salud y Protección
Social.
7.2.1 Objetivo de la Auditoría
Verificar y Evaluar el nivel de cumplimiento de la Política de Seguridad del Paciente

en BETEL SALUD IPS. Por medio de la comparación entre la calidad observada
frente a la esperada, con el propósito de identificar oportunidades de mejora y dar
las recomendaciones pertinentes para el mejoramiento de su implementación.
7.2.2 Alcance de la Auditoría
Se realizó la visita, socialización e implementación de la lista de chequeo de la

Política de Seguridad del Paciente y el informe y seguimiento que realiza para
proceder con el plan mejora; cuando sea necesario, según resultados obtenidos.

7.2.3 Hallazgos de la Auditoría
Fortalezas
 La Clínica cuenta con la Política de Seguridad del Paciente aprobada por
el representante legal de la IPS, existen evidencias que demuestran que la
seguridad del paciente hace parte fundamental de la estrategia corporativa.
 Existen evidencias de un referente y/o equipo funcional para la Seguridad
de Pacientes
 Se cuenta con el formato para hacer el reporte de los eventos adversos.
 La institución cuenta con el protocolo de higiene de manos actualizado y
en un lugar disponible para el personal, y evidencia la socialización de esta
estrategia.
 Existen evidencias de la definición e implementación de un sistema de
análisis de las fallas en la atención en salud. Que se esté aplicando·
 La institución cuenta con el manual de buenas prácticas de esterilización
documentado y socializado.
 La IPS cuenta con el Procedimiento documentado para el Manejo y Gestión
Integral de Residuos Hospitalarios y Similares.
 Se evidencia la formulación de acciones de mejoramiento o preventivas
para evitar o disminuir los riesgos más críticos de los procesos
asistenciales priorizados·
 La institución realiza seguimiento a la implementación de las acciones de
mejoramiento o preventivas formuladas para mitigar los riesgos más
críticos de los procesos asistenciales priorizados

 Existe evidencia documental del análisis de causa del evento adverso:

infección asociadas a la atención en salud, cuando se presente,
identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo
las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dichas
infecciones. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad·
 La IPS cuenta con la política de No reusó de dispositivos médicos incluido
los casos en los que se puede reusar según las especificaciones del
proveedor.
 Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe estar
socializado·
7.3 PLAN DE MEJORA
PLAN DE MEJORA
¿Qué? ¿Para qué? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo?

Evaluar Para realizar las
 Elaboración
semestralmente evaluaciones Gerente y del
Documento.
la adherencia a semestrales de Líder del
 Divulgación
las guías de la adherencia a comité de Área en medio
Inmediato físico.
manejo Clínico las guías de seguridad Asistencial
 Divulgación
asociadas a las manejo Clínico del en medio
magnético
buenas asociadas a las paciente
 Tableros
prácticas de buenas informativo

PLAN DE MEJORA
¿Qué? ¿Para qué? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo?

seguridad del prácticas de
paciente seguridad del
paciente.
7.4 OPORTUNIDADES DE MEJORA
La Institución no se están realizando las evaluaciones respectivas semestralmente,

sobre, la adherencia a las guías de manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas
de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia el mejoramiento
continuo de dicha adherencia, debido a que los servicios de subespecialidad no se
pueden traer todos en un solo bloque, periódicamente cada vez que llega un médico
de otra ciudad se le da inducción. Por ello se recomienda documentar para dejar
evidencia en caso de auditoria

8. CONCLUSIONES
El Programa de Seguridad del Paciente que es la primera buena práctica que en

forma obligatoria debe implementar una Institución Prestadora de Servicios de
Salud con el fin de proveer herramientas para la identificación y valoración de los
riesgos, así como la implementación de acciones preventivas de tal manera que se
minimicen y se dé el seguimiento a su efectividad a través de la medición, análisis
y gestión de los eventos adversos, cuyo propósito es crear una cultura de seguridad
alrededor de los temas de seguridad clínica e incrementar la seguridad de los
pacientes, En cuanto a BETEL SALUD IPS se evidencia el cumplimiento de estas
prácticas.
La Institución ha desarrollado las actividades que están definidas como obligatorias

por el Ministerio de Salud y Protección Social, dejando evidenciado una falla
relacionada con la evaluación semestral de la adherencia a las guías de manejo
Clínico asociadas a las buenas prácticas de seguridad del paciente obligatorias que
le apliquen y evidencia del mejoramiento continuo de dicha adherencia.
BETEL SALUD IPS evidencia un cumplimiento alto de las diferentes medidas y uso
de precauciones de barreras que se tienen contempladas como obligatorias en la
resolución 2003. la auditoría realizada a la implementación de la política de
seguridad del paciente en la Clínica, se evidencio un cumplimiento a la estrategia
para mejorar la seguridad en la utilización los protocolos de obligatorio cumplimiento
según la norma emanada por el ministerio de protección social como lo son el

protocolo para la marcación, identificación de al riesgo; se realiza medición periódica

de adherencia a protocolos de dispensación segura, se llevan procesos en la
evaluación a la estrategia para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas,
por lo cual el resultado arrojado por la verificación realizada fue optimo, en cuanto
a cumplimiento de las normas se refiere.

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Lima, Fabiane da Silva Severino, Souza, N. P. G., Freire de Vasconcelos, P., Aires de Freitas,
Consuelo Helena, Bessa Jorge, M. S., & De Souza Oliveira, Adriana Catarina. (2014).
Implicaciones de la seguridad del paciente en la práctica del cuidado de enfermería.
Enfermería Global, 13(35), 293-309.
Olga Luz Peñas Felizzola, Parra Esquivel, E. I., & Gómez-Galindo, A. M. (2017). Cultura de
seguridad del paciente en la prestación de servicios profesionales de terapia ocupacional.
Salud Uninorte, 33(3), n/a. Retrieved from
https://ezproxyucor.unicordoba.edu.co:2186/docview/1984776772?accountid=137088
Pérez Castro y Vázquez,Jorge A. (2009). Seguridad del paciente: Una prioridad nacional. México,
D.F.: Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Pérez Castro y Vázquez,Jorge Alfonso. (2013). Seguridad del paciente al alcance de todos.
México, D.F.: Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Organización para la Excelencia de la Salud OES (2017). Seguridad del paciente.

Retrieved from https://oes.org.co/seguridad-paciente/
Franco, A. (2005). La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Colombia

Médica, 36 (2), 130-133.
Auditoria al cumplimiento de la política de seguridad del paciente en la clínica Piedecuesta en el

departamento de Santander.
http://bdigital.ces.edu.co:8080/repositorio/bitstream/10946/4192/2/Auditoria_Cumplimient
o_Politica.pdf
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 3, año 2003; 157-160.

AUDITORIA MEDICA: DEMANDAS Y RESPONSABILIDAD POR NEGLIGENCIAS MEDICAS.
GESTION DE CALIDAD: RIESGOS Y CONFLICTOS

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0717-
93082003000300008&script=sci_arttext&tlng=pt
Aranaz JM, Experiencias Nacionales e Internacionales en la Gestión de Riesgos: pasado, presente

y futuro. De las complicaciones y efectos adversos a la gestión de los riesgos de la
asistencia sanitaria. Dirección y Coordinación. Jesús M.ª Aranaz Andrés, J. (s.f.).

10. ANEXOS
10.1 LISTA DE CHEQUEO DE BUESNAS PRACTICAS
LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
PROYECTO DE AULA CURSO
GSP 2018 I
Nombre de la IPS: BETTEL SALUD
IPS
Fecha de aplicación: 21 de Marzo
de 2018
Responsable de aplicación del Carlos Andrés Yánez Díaz, Gian Felipe Cancino, Ángela
instrumento: Mendoza, Dayana María Ferro
BUENAS PRÁCTICAS DE
SEGURIDAD DE PACIENTES
Nivel de Observacione
ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE Criterios de Calificación
cumplimiento s
BAJA, MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD (*)
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que
provea una adecuada caja de herramientas para la 100%
identificación y gestión de eventos adversos
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad

Evidencia del compromiso de la

alta Dirección de forma explícita
a través de una política de
5= Existen evidencias que
seguridad que cumpla
demuestran que la seguridad
lineamientos nacionales
del paciente hace parte
(Propósitos, sistema institucional
fundamental de la estrategia
de reporte de incidentes y
corporativa
eventos adversos, referente o
3= La seguridad del paciente
equipo funcional líder del EVIDENCIA
se ha incluido de manera 5
programa de seguridad de FOTO
tangencial en la estrategia
pacientes, estrategias de
corporativa
sensibilización y capacitación
1= No se encuentran
institucionales, homologación de
evidencias de la inclusión del
conceptos de la seguridad de
tema de seguridad dentro de
pacientes, integración con otras
la estrategia corporativa.
políticas y con la planeación
estratégica, participación del
paciente y su familia)
5= Existen evidencias de un
referente y/o equipo
funcional para la Seguridad
de Pacientes
Evidencia de la existencia de un 3= El referente y/o equipo
referente y/o equipo funcional funcional para la Seguridad
para la Seguridad de Pacientes, de Pacientes no esta CONOCIMIEN
cuyas funciones principales son claramente definido, pero se 5 TO TODO EL
relacionadas con la gestión de la cuenta con equipos de PERSONAL
seguridad de pacientes y trabajo que realizan algunas
socialización en la entidad acciones
1= No se encuentran
evidencias de un referente
y/o equipo funcional para la
Seguridad de Pacientes

Evidencia de la existencia y
operación periódica de un
Comité de Seguridad de
Pacientes que repose en actas. El
comité cuenta con unos
integrantes mínimos
5= Existen evidencias de la
permanentes, entre los que se
existencia y operación
cuenta un referente de la
periódica de un Comité de
seguridad del paciente, un
Seguridad de Pacientes
colaborador tomador de
3= Hay evidencia de la
decisiones de los procesos
existencia y operación de un
misionales y de los procesos
Comité de Seguridad de CONOCIMIEN
administrativos o en su defecto,
Pacientes aunque no de 5 TO TODO EL
un colaborador que pueda
marea periódica ni PERSONAL
canalizar efectivamente las
sistemática.
decisiones a tomar, un referente
1= No se encuentran
de la gestión de calidad de la IPS.
evidencias de la existencia y
Como invitados al comité se
operación periódica de un
cuenta con representantes
Comité de Seguridad de
operativos de los servicios en
Pacientes
donde ocurrieron las fallas que
se van a analizar (incluir a
representantes de los servicios
tercerizados o preveedores
relacionados con el evento
adverso)
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional

socialización del tema básico
de Seguridad del Paciente en
Evidencia de la socialización del los colaboradores de la
tema básico de Seguridad del entidad.
Paciente en los colaboradores de 3= La evidencia de la
la entidad (política de seguridad socialización del tema básico
CONOCIMIEN
institucional, taxonomía, sistema de Seguridad del Paciente en
5 TO TODO EL
de reporte de fallas en la los colaboradores de la
PERSONAL
atención, metodología entidad es parcial y solo en
institucional de análisis de unos pocos.
causas de los incidentes o 1= No se encuentran
eventos adversos) evidencias de la socialización
del tema básico de Seguridad
del Paciente en los
colaboradores de la entidad
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos adversos
definición y operación del
Sistema de Reporte de las
fallas en la atención en salud:
Incidentes y/o Evento
Definición y operación del Adverso.
Sistema de Reporte de las fallas 3= La evidencia de la
en la atención en salud: definición y operación del
PROTOCOLO
Incidentes y/o Evento Adverso. Sistema de Reporte de las 5
DE LONDRES
Incluye sensibilización del fallas en la atención en salud:
sistema de reporte en la Incidentes y/o Evento
institución. Adverso. Es parcial o no esta
claramente definida.
1= No se encuentran
evidencias de la definición y
operación del Sistema de
Reporte de las fallas en la

atención en salud: Incidentes

y/o Evento Adverso
definición e implementación
de un sistema de análisis de
Definición e implementación de
causa (puede ser el Protocolo
un sistema de análisis de causa
de Londres u otro sistema
(puede ser el Protocolo de
técnico) de las fallas en la
Londres u otro sistema técnico)
atención en salud. Que se
de las fallas en la atención en
este aplicando
salud. Incluye la definición de PROTOCOLO
3= La evidencia de la 5
acciones de mejoramiento o DE LONDRES
definición e implementación
barreras de seguridad para las
de un sistema de análisis de
causas de mayor impacto y
causa. Es parcial o no esta
probabilidad. Para las IPS, éste
claramente definida.
análisis debe realizarse en el
1= No se encuentran
marco del Comité de Seguridad
evidencias de la definición e
implementación de un
sistema de análisis de causa
d. Procesos Seguros

valoración de los riesgos para
procesos asistenciales
priorizados
3= La evidencia de la
Evidencia de la valoración de los valoración de los riesgos para
riesgos para procesos procesos asistenciales 5 ESCRITOS
asistenciales priorizados priorizados. Es parcial o no
esta claramente definida.
1= No se encuentran
evidencias de la valoración de
los riesgos para procesos
asistenciales priorizados
formulación de acciones de
mejoramiento o preventivas
Evidencia de la formulación de 3= La evidencia de la
acciones de mejoramiento o formulación de acciones de
preventivas para evitar o mejoramiento o preventivas.
5 EVIDENCIADO
disminuir los riesgos más críticos Es parcial o no esta
de los procesos asistenciales claramente definida.
priorizados 1= No se encuentran
evidencias de la formulación
de acciones de mejoramiento
o preventivas

5= Existen evidencias del

seguimiento a la
implementación de las
acciones de mejoramiento o
preventivas
Evidencia del seguimiento a la
3= La evidencia del
implementación de las acciones
seguimiento a la
de mejoramiento o preventivas
implementación de las
formuladas para mitigar los 5 COMITÉ
riesgos más críticos de los
preventivas es parcial o no
procesos asistenciales
esta claramente definida.
priorizados
1= No se encuentran
evidencias del seguimiento a
la implementación de las
preventivas

5= Existen evidencias de un
procedimiento para el
desarrollo o adopción de
guías de práctica clínica para
la atención de las patologías o
condiciones que atiende con
mayor frecuencia en cada
La institución cuenta con un
servicio
procedimiento para el desarrollo
3= La evidecnia de un
o adopción de guías de práctica
procedimiento para el MORBI Y
clínica para la atención de las 5
desarrollo o adopción de MORTALIDAD
patologías o condiciones que
guías de práctica clínica para
atiende con mayor frecuencia en
la atención de las patologías o
cada servicio
condiciones que atiende con
mayor frecuencia en cada
servicio no esta claramente
definido.
1= No se encuentran
evidencias del procedimiento
para la dopción de las guias

Evidencia de la adopción o
desarrollo institucional de las
guías de manejo Clínico
asociadas a las buenas prácticas
de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y 5= Existen evidencias de la
evidencia de su socialización. adopción o desarrollo
Debe incluir también:protocolos institucional de las guías de
de enfermería, de acuerdo con manejo Clínico asociadas a las
los procedimientos más buenas prácticas de
frecuentes en el servicio; seguridad del paciente
protocolos para el manejo de obligatorias que le apliquen y
gases medicinales que incluya evidencia de su socialización.
atención de emergencias, 3= La evidencia de la
sistema de alarma respectivo y adopción o desarrollo
periodicidad de cambio de los institucional de las guías de 5
dispositivos médicos usados con manejo Clínico asociadas a las
dichos gases; protocolo que buenas prácticas de
permita detectar, prevenir y seguridad del paciente
disminuir el riesgo de accidentes obligatorias que le apliquen
e incidentes de carácter no esta claramente definidas
radiológico; protocolo para el o no hay evidencia de su
manejo de la reanimación socialización.
cardiopulmonar, con la revisión 1= No se encuentran
del equipo y control de su evidencias de la adopción de
contenido, cuando el servicio las guías.
requiera éste tipo de equipos;
protocolo para la socialización,
manejo y seguridad de las
tecnologías existentes en la
Institución y por servicio.
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad
80%
del paciente

SI SE HACE,
5= Se realiza evaluación PERO NO SE
semestral de la adherencia a HACE
las guías de manejo Clínico SEMESTRAL,
asociadas a las buenas SERVICIOS
prácticas de seguridad del SUBESPECIALI
La Institución evalúa
paciente. ZADO NO SE
semestralmente la adherencia a
3= La evaluación de la PUEDEN
las guías de manejo Clínico
adherencia a las guías de TRAER TODOS
asociadas a las buenas prácticas
manejo Clínico asociadas a las 3 EN SOLO
de seguridad del paciente
buenas prácticas de BLOQUE,
obligatorias que le apliquen y
seguridad del paciente no es PERIODICAME
evidencia el mejoramiento
sistemática o es esporádica. NTE CADA
continuo de dicha adherencia
1= No se realiza la evaluación VEZ QUE
de la adherencia a las guías LLEGA UN
de manejo Clínico asociadas a MEDICO DE
las buenas prácticas de OTRA CIUDAD
seguridad del paciente SE LE DA
INDUCCION
5= Se realiza el seguimiento
mensual a los indicadores de
calidad reglamentarios y los
que aplican a las Buenas SE REALIZA
Prácticas de Seguridad de MENSUALME
La institución realiza seguimiento
Pacientes. NTE, SE
mensual a los indicadores de
3= El seguimiento a los EVIDENCIA
calidad reglamentarios y a
indicadores de calidad UN
aquellos que aplican a las Buenas
reglamentarios y los que 5 SISTEMATICO
Prácticas de Seguridad de
aplican a las Buenas Prácticas Y ORDENADO
Pacientes que quedaron
de Seguridad de Pacientes es PROCESO DEL
obligatorios en el Sistema Único
esporádico . SEGUIMIENT
de Habilitación y que le apliquen
1= No se realiza seguimiento O DE LOS
a los indicadores de calidad INDICADORES
reglamentarios y los que
aplican a las Buenas Prácticas
de Seguridad de Pacientes

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

100%
asociadas a la atención en salud
Evidencia documental del
análisis de causa del evento 5= Se observa debidamente
adverso: infección asociadas a la documentado el análisis de
atención en salud, cuando se causa del evento adverso.
presente, identificando las 3= El soporte documental del
acciones inseguras, los factores análisis de causa del evento
5
contributivos y definiendo las adverso es esporádico o es
acciones de mejoramiento que parcial
conduzcan a la disminución de 1= No se encuentra
dichas infecciones. El análisis se documentado el análisis de
debe desarrollar en un comité de causa del evento adverso
seguridad
5= El Protocolo para la
Protocolo para la higiene de
higiene de manos tiene una
manos desarrollado o adoptado
vigencia que nos supera los 5
por la institución y actualizado
años adema este incorpora
con la periodicidad que defina la
los 5 momentos.
institución, pero dicha
3= El Protocolo para la
actualización no debe ser 5
higiene de manos supera la
superior a los cinco años. El
vigencia de los 5 años y/o no
protocolo incorpora los cinco
incorpora los 5 momentos.
momentos del lavado de manos
1= No se cuenta con un
recomendado por la OMS. Debe
estar socializado
manos.

5= Existe evidencia de las

Auditorías semestrales de
adherencia a la higiene de
manos para todos los
servicios asistenciales además
de tener documentadas las
Auditorías semestrales de acciones de mejora.
adherencia a la higiene de 3= Auditorías de adherencia a REALIZA
manos para todos los servicios la higiene de manos para 5 COMITÉ
asistenciales y documentación todos los servicios MENSUAL
de acciones de mejora si aplica. asistenciales se realizan
esporádicamente y solo en
algunos casos se documentan
las acciones de mejora.
1= No se cuenta con un
manos.
5= Existe evidencia del

Presencia de insumos suministro sistemático de
institucionales para la higiene de todos los insumos para la
manos: Toallas desechables, higiene de manos.
solución de alcohol glicerinado, 3= El suministro de insumos
5
jabón antibacterial, en para la higiene de manos no
concordancia con el protocolo es sistemático o es parcial.
institucional de higiene de 1= No se cuenta con los
manos insumos para la higiene de
manos

5= Los Protocolos de
venopunción y el de manejo
de colocación y
mantenimiento de sondas
vesicalesque incluye acciones
para prevenir las flebitis y las
Protocolo de venopunción que
infecciones asociadas al
incluye acciones para prevenir
dispositivo.
las flebitis infecciosas, químicas y
3= Los Protocolos de
mecánicas. En protocolo de
venopunción y el de manejo
manejo de colocación y
de colocación y
mantenimiento de sondas No aplica
mantenimiento de sondas
vesicales se incluyen acciones
vesicales no tienen
para evitar la infección asociada
identificadas las acciones
al dispositivo y otros eventos
para prevenir las flebitis y las
que afectan la seguridad del
infecciones asociadas al
paciente
dispositivo
1= No se cuenta con los
Protocolos de venopunción ni
con el de manejo de
colocación y mantenimiento
de sondas vesicales
5= Se cuenta con una Guía
para el aislamiento de
Guía para el aislamiento de
pacientes desde el ingreso a
pacientes desde el ingreso a la
la institución con una vigencia
institución, desarrollado o
no superior a cinco años.
adoptado por la institución y
3= La Guía para el aislamiento
actualizado con la periodicidad
de pacientes desde el ingreso
que defina la institución, pero No aplica
a la institución no esta
dicha actualización no debe ser
adoptada o no ha sido
superior a los cinco años. Incluye
actualizada con la
medidas de aislamiento
periodicidad establecida.
universales. Debe estar
1= No se cuenta con una
socializado
Guía para el aislamiento de
pacientes.

5= Se realiza la medición
semestral de adherencia a la
guía de aislamiento de
pacientes y hay evidencia de
Medición semestral de
acciones de mejora.
adherencia a la guía de
3= Se realiza la medición de
aislamiento de pacientes en los
adherencia a la guía de No aplica
servicios priorizados y
aislamiento de pacientes de
documentación de acciones de
manera esporádica no
mejora si aplica.
semestral
1= No se realiza la medición
de adherencia a la guía de
aislamiento de pacientes
5= Se cuenta con un Manual

de Bioseguridad Institucional
Manual de Bioseguridad
desarrollado o adoptado con
institucional desarrollado o
vigencia menor a 5 años
3= El Manual de Bioseguridad
institucional desarrollado o 5
que defina la institución, pero
adoptado tiene una vigencia
superior a 5 años y/o no esta
superior a los cinco años. Debe
formalizado
estar socializado
1= No se tiene un Manual de
Bioseguridad institucional

seguimiento al Manual de
Bioseguridad
Medición semestral de 3= La evidencia del
adherencia al Manual de seguimiento al Manual de
comité Y
Bioseguridad en los servicios Bioseguridad es parcial o no 5
ACTAS
priorizados y documentación de es en la periodicidad
acciones de mejora si aplica. establecida
1= No se encuentran
evidencias del seguimiento al
Manual de Bioseguridad


seguimiento mensual del
indicador de infecciones de
Medición mensual del indicador sitio operatorio (ISO)
de infecciones de sitio 3= La medición se realiza 5
operatorio (ISO) si aplica esporádicamente
1= No se encuentran
evidencias la medición del
indicador
seguimiento mensual del
indicador de infecciones de
endometritis post - parto y
Medición mensual del indicador además están documentadas
de infecciones de endometritis las acciones de mejora si
No aplica
post - parto y documentación de aplica
acciones de mejora si aplica. 3= La medición se realiza
esporádicamente
1= No se encuentran
evidencias la medición del
indicador
mensual de las neumonías
nosocomiales asociadas a
Medición mensual de las
ventilador y ademas estan
neumonías nosocomiales
documentadas las acciones
asociadas a ventilador y No aplica
de mejora si aplica
3= La medición se realiza
mejora si aplica.
esporádicamente
1= No se encuentran
evidencias la medición

mensual de infecciones
transmitidas por transfusión
Medición mensual de infecciones (ITT) y ademas estan
transmitidas por transfusión documentadas las acciones
No aplica
(ITT) y documentación de de mejora si aplica
acciones de mejora si aplica 3= La medición se realiza
esporádicamente
1= No se encuentran
mensual de las flebitis
infecciosas asociadas al uso
Medición mensual de las flebitis de catéter periférico y
infecciosas asociadas al uso de además están documentadas
catéter periférico y las acciones de mejora si No aplica
documentación de acciones de aplica
mejora si aplica 3= La medición se realiza
esporádicamente
1= No se encuentran
mensual de infecciones del
torrente sanguíneo
Medición mensual de infecciones (bacteremias) asociadas al
del torrente sanguíneo uso de catéteres centrales y
(bacteremias) asociadas al uso ademas estan documentadas
No aplica
de catéteres centrales y las acciones de mejora si
documentación de acciones de aplica
mejora si aplica 3= La medición se realiza
esporádicamente
1= No se encuentran

mensual de infección de vías
urinarias asociada al uso de
Medición mensual de infección sondas y ademas estan
de vías urinarias asociada al uso documentadas las acciones
No aplica
de sondas y documentación de de mejora si aplica
acciones de mejora si aplica 3= La medición se realiza
esporádicamente
1= No se encuentran
4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 100%

análisis de causa del evento
5= Existe evidencia
adverso: lesión por
documental del análisis de
administración incorrecta de
causa de todos los eventos
medicamentos, cuando se
adversos reportados; además
presente, identificando las
están documentadas las
acciones inseguras, los factores 5
acciones de mejora si aplica
contributivos y definiendo las
3= El análisis causal es parcial
acciones de mejoramiento que
o esporádico
conduzcan a la disminución de
1= No se encuentran
dicho evento adverso. El análisis
evidencias del análisis causal
se debe desarrollar en un comité
de seguridad
5= El proceso para la
Proceso para la dispensación
dispensación segura de los
segura de los medicamentos en
medicamentos en la farmacia
la farmacia desarrollado o
esta actualizado con la
periodicidad que defina la
institución no mayor a 5 años No aplica
3= El proceso esta
documentado pero no esta
superior a los cinco años. Incluye
adoptado o no se aplica
la dispensación segura de dosis
1= El proceso no esta
unitarias
documentado

semestral de adherencia al
Medición semestral de proceso de dispensación de
adherencia al proceso de medicamentos en la farmacia
No aplica
dispensación de medicamentos 3= La medición se ha
en la farmacia realizado ocasionalmente
1= No se encuentran
5= El proceso para la
administración segura de los
Proceso para la administración medicamentos en los
segura de los medicamentos en servicios de urgencias y
los servicios de urgencias y hospitalización esta
hospitalización, desarrollado o actualizado con la
adoptado por la institución y periodicidad que defina la
actualizado con la periodicidad institución no mayor a 5 años.
que defina la institución, pero Este incluye la utilización de
dicha actualización no debe ser mínimo cinco correctos al
superior a los cinco años. Incluye momento de administrar un
No aplica
la utilización de mínimo cinco medicamento a un usuario y
correctos al momento de restringe el uso de órdenes
administrar un medicamento a verbales
un usuario y restringe el uso de 3= El proceso esta
órdenes verbales. Incluye el documentado pero no esta
manejo de derrames y rupturas adoptado o no se aplica o no
de medicamentos, en un lugar Incluye la utilización delos
de fácil acceso, visible y con cinco correctos y no restringe
adecuada señ alización el uso de órdenes verbales
1= El proceso no esta
documentado
Medición semestral de semestral de adherencia al
adherencia al proceso de proceso de administración
administración segura de segura de medicamentos y
No aplica
medicamentos a los usuarios y además están documentadas
documentación de acciones de las acciones de mejora si
mejora si aplica aplica
3= La medición se ha

realizado ocasionalmente
1= No se encuentran
5= El protocolo para el uso

racional de antibióticos en los
servicios de internación esta
Protocolo para el uso racional de
actualizado con la
antibióticos en los servicios de
internación desarrollado o
institución no mayor a 5 años.
Este incluye las guías de
manejo clínico No aplica
3= El protocolo esta
superior a los cinco años. El
adoptado o no se aplica o no
protocolo concuerda con las
Incluye las guías de manejo
guías de manejo clínico
clínico
1= El protocolo no esta
documentado
protocolo de uso racional de
antibióticos y además están
adherencia al protocolo de uso
documentadas las acciones
racional de antibióticos y No aplica
de mejora si aplica
mejora si aplica
1= No se encuentran

5= El protocolo para la
marcación y fácil
identificación de
Protocolo para la marcación y medicamentos de alto riesgo
fácil identificación de en los servicios de internación
medicamentos de alto riesgo en otros servicios esta
los servicios de internación otros actualizado con la
servicios desarrollado o periodicidad que defina la
No aplica
adoptado por la institución y institución no mayor a 5 años.
actualizado con la periodicidad 3= El protocolo esta
que defina la institución, pero documentado pero no esta
dicha actualización no debe ser adoptado o no se aplica o no
superior a los cinco años. Incluye las guías de manejo
clínico
documentado
5= Se aplican listas de
chequeo para asegurar la
entrega correcta de los
Aplicación de listas de chequeo medicamentos del proveedor
para asegurar la entrega correcta al lugar de almacenamiento
de los medicamentos del de la institución No aplica
proveedor al lugar de 3= Las listas de chequeo se
almacenamiento de la institución aplica ocasionalmente
1= No se encuentran
evidencias la aplicación de las
listas de chequeo
5= Existe evidencia de la
identificación del riesgo de
Los registros de la historia clínica
alergias a medicamentos de
evidencian que se ha
los usuarios de los servicios
identificado el riesgo de alergias
de internación y urgencias No aplica
a medicamentos de los usuarios
3= Los riesgos se identifican
de los servicios de internación y
parcialmente
urgencias
1= No se encuentran
evidencia

5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN

100%
LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
5= Existe evidencia
causas de todos los eventos
adverso: lesión por identificación
incorrecta del usuario, cuando se
acciones de mejora si aplica.
acciones inseguras, los factores
Este análisis debe ser 5
realizado por el comité de
seguridad
o esporádico
1= No se encuentran
de seguridad

Protocolo para asegurar la

correcta identificación del
usuario al ingreso del mismo y
en los servicios asistenciales,
desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la
institución, pero dicha 5= El protocolo para asegurar
actualización no debe ser la correcta identificación del
superior a los cinco años. Incluye usuario al ingreso del mismo
estrategias para verificar que el y en los servicios asistenciales
nombre del usuario ha sido esta actualizado con la
registrado de forma completa y periodicidad que defina la
5
sin errores de escritura. Incluye institución no mayor a 5 años.
el uso de mínimo dos 3= El protocolo esta
identificadores recomendados documentado pero no esta
por la OMS (Nombre, número de adoptado o no se aplica
identificación) en tableta de 1= El protocolo no esta
cabecera o pié de cama. Nunca documentado
el número del la cama, el
número de habitación o el
diagnóstico clínico. También
debe incluir el protocolo para
internar pacientes con el mismo
nombre o usuarios que carezcan
de identificación
protocolo de identificación
correcta del usuario y además
adherencia al protocolo de
identificación correcta del 5
usuario y documentación de
1= No se encuentran

5= Se utilizan manillas de
marcación de los pacientes en
servicios asistenciales
Uso de manillas de marcación de
priorizados. Siempre debe
los pacientes en servicios
incluir el servicio de
asistenciales priorizados.
ginecobstetricia, pediatría y 5
Siempre debe incluir el servicio
atención mental
de ginecobstetricia, pediatría y
3= las manillas se utiliza en
atención mental
algunos servicios
1= No se usan las manillas de
marcación
6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS

#¡DIV/0!
QUIRÚRGICOS
5= Existe evidencia
adverso: lesión por error en la
realización en la cirugía cuando
se presente, identificando las
Este análisis debe ser No aplica
seguridad
o esporádico
1= No se encuentran
de seguridad

Aplicar la lista de chequeo para

cirugía segura, como mínimo la
recomendada por la OMS o la
desarrollada o adoptada por la
institución. En todo caso debe
chequeo para cirugía segura,
incorporar los momentos
como mínimo la
preoperatorio, en quirófano
recomendada por la OMS o la
antes de incidir al paciente,
desarrollada o adoptada por
intraoperatorio y post operatorio
la institución. No aplica
e incluir la verificación del
3= Las listas de chequeo se
adecuado funcionamiento de los
aplica ocasionalmente
equipos de anestesia y cirugía.
1= No se encuentran
No debe faltar el chequeo de la
evidencias la aplicación de las
marcación del órgano par que se
listas de chequeo
va a operar y el conteo de los
insumos que pueden convertirse
en cuerpo extraño en el usuario
(oblitos)
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA

100%
FRECUENCIA DE CAÍDAS
Evidencia documental del 5= Existe evidencia

análisis de causa del evento documental del análisis de
adverso: Lesión por caída causas de todos los eventos
asociada a la atención de salud, adversos reportados; además
cuando se presente, están documentadas las
identificando las acciones acciones de mejora si aplica.
inseguras, los factores Este análisis debe ser 5
contributivos y definiendo las realizado por el comité de
acciones de mejoramiento que seguridad
conduzcan a la disminución de 3= El análisis causal es parcial
dicho evento adverso. El análisis o esporádico
se debe desarrollar en un comité 1= No se encuentran
de seguridad evidencias del análisis causal

Clasificar el riesgo de caída a los

usuarios que son internados en
la institución y que contemple 5= Existe evidencia de la
como mínimo antecedentes de clasificación del riesgo de
cai ́das e identificación del caída a los usuarios que son
pacientes que estén agitados, internados en la institución 5
funcionalmente afectados, que 3= La clasificación del riesgo
necesiten ir frecuentemente al es parcial
baño o que tienen movilidad 1= No se clasifica el riesgo
disminuida y pacientes bajo
sedación
Protocolo para la minimización
de riesgos de caída derivados de
la condición del paciente
desarrollado o adoptado por la 5= El protocolo para la
institución y actualizado con la minimización de riesgos de
periodicidad que defina la caída derivados de la
institución, pero dicha condición del paciente esta
actualización no debe ser actualizado con la
superior a los cinco años. Dicho periodicidad que defina la
5
protocolo debe incluir que las institución no mayor a 5 años.
camas y camillas tengan 3= El protocolo esta
barandas, las escaleras documentado pero no esta
antideslizantes, los baños adoptado o no se aplica
agarraderas en duchas y 1= El protocolo no esta
sanitarios, la ausencia de documentado
obstáculos en las pasillos de
internación y una adecuada
iluminación
Medición semestral de protocolo para la
adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de
minimización de riesgos de caída caída de los usuarios y están 5
de los usuarios y documentación documentas las acciones de
de acciones de mejora si aplica mejora si aplica

1= No se encuentran
8. PREVENIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN #¡DIV/0!
5= Existe evidencia
adverso: lesión por presencia de
úlceras por presión cuando se
seguridad
o esporádico
1= No se encuentran
de seguridad
5= Existe evidencia de la
clasificación del riesgo de
Clasificar el riesgo de úlceras por
úlceras por presión a los
presión a los usuarios que son
usuarios que son internados
internados en la institución y que
en la institución y que
contemple como mínimo la
contemple como mínimo la
valoración de la movilidad, No aplica
valoración de la movilidad,
presencia de incontinencia,
presencia de incontinencia,
estado nutricional, alteración de
estado nutricional, alteración
la sensibilidad e integridad de la
de la sensibilidad e integridad
piel
de la piel
3= La clasificación del riesgo

es parcial
1= No se clasifica el riesgo
Protocolo para la minimización

de riesgos de aparición de
5= El protocolo para la
úlceras por presión o escaras
minimización de riesgos de
aparición de úlceras por
presión o escaras esta
actualizado con la
institución, pero dicha
actualización no debe ser No aplica
institución no mayor a 5 años.
superior a los cinco años. Dicho
3= El protocolo esta
protocolo debe incluir esquemas
de movilización de pacientes en
adoptado o no se aplica
riesgo, cuidados de la piel con
soluciones adecuadas, valoración
documentado
permanente del estado de la piel
y condiciones de higiene
Medición semestral de protocolo para la
adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de
minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras
No aplica
úlceras por presión o escaras de de los usuarios y están
los usuarios y documentación de documentas las acciones de
acciones de mejora si aplica mejora si aplica

1= No se encuentran
9. GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL BIONOMIO MADRE

#¡DIV/0!
HIJO

5= Existe evidencia
adverso: lesión por inadecuada
atención de la gestante en el
control prenatal, parto o
puerperio (incluye la mortalidad
materna) o al recién nacido,
cuando se presente,
identificando las acciones
inseguras, los factores
seguridad
o esporádico
1= No se encuentran
de seguridad
5= Existe evidencia
Evidencia de la existencia de una documental de una Guía o
Guía o protocolo para la protocolo para la atención
atención prioritaria a la gestante prioritaria a la gestante
No aplica
sin exponerla a demoras 3= La guía o protocolo no esta
injustificadas y a trámites formalizada
administrativos innecesarios 1= No se tiene una guía o
protocolo

semestral de adherencia a la
guía o protocolo para la
Medición semestral de atención prioritaria de las
adherencia a la guía o protocolo gestantes y están
para la atención prioritaria de las documentas las acciones de No aplica
gestantes y documentación de mejora si aplica
acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha
1= No se encuentran
Guías clínicas para la atención de
la gestante en el periodo
prenatal, atención del parto y 5= Existe evidencia
puerperio desarrollado o documentadas Guías clínicas
adoptado por la institución y para la atención de la
actualizado con la periodicidad gestante en el periodo
que defina la institución, pero prenatal, atención del parto y
dicha actualización no debe ser puerperio y esta actualizado
No aplica
superior a los cinco años. Las con la periodicidad que
guías deben incluir la definición defina la institución no mayor
institucional de las habilidades y a 5 años
competencias que el equipo de 3= La guía no esta
salud que atiende las gestantes formalizada
debe tener. La Guía debe incluir 1= No se tiene una guía
la obligatoriedad de registrar el
partograma
semestral de adherencia a las
guías clínicas para la atención
adherencia a las guías clínicas
de las gestantes, durante el
para la atención de las gestantes,
periodo prenatal, parto y
durante el periodo prenatal, No aplica
postparto y están
parto y postparto y
documentas las acciones de
mejora si aplica
mejora si aplica

1= No se encuentran
mensual de la completitud
Medición mensual de la del kit de emergencias
completitud del kit de obstétricas y de los demás
emergencias obstétricas y de los insumos requeridos para la
demás insumos requeridos para atención de la gestante
la atención de la gestante adherencia a las guías clínicas
adherencia a las guías clínicas para la atención de las No aplica
para la atención de las gestantes, gestantes y están
durante el periodo prenatal, documentas las acciones de
parto y postparto y mejora si aplica
documentación de acciones de 3= La medición se ha
mejora si aplica realizado ocasionalmente
1= No se encuentran
chequeo pgarantizar una
vigilancia estricta de la mujer
Implementación de la lista de en el postparto inmediato,
Chequeo para garantizar una para equipos médicos y de
vigilancia estricta de la mujer en enfermería No aplica
el postparto inmediato, para 3= Las listas de chequo se
equipos médicos y de enfermeri ́a aplica ocasionalmente
1= No se encuentran
evidencias la aplñicaciòn de
las listas de chequeo

10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA

DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A #¡DIV/0!
LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

análisis de causa del evento 5= Existe evidencia
adverso y reaccion adversa documental del análisis de
asociada a disponibilidad y uso causas de todos los eventos
de sangre y componentes adversos y reacción adversa
sanguineos, cuando se presente, asociada a disponibilidad y
identificando las acciones uso de sangre y componentes
inseguras, los factores sanguíneos; además están
contributivos y definiendo las documentadas las acciones No aplica
acciones de mejoramiento que de mejora si aplica. Este
conduzcan a la disminución de análisis debe ser realizado
dicho evento adverso. El análisis por el comité de seguridad
se debe desarrollar en un comité 3= El análisis causal es parcial
de seguridad que involucre a los o esporádico
bancos de sangre proveedores 1= No se encuentran
de los componentes sanguineos evidencias del análisis causal
implicados en el caso.

Protocolo o Guía para la gestión

segura de la sangre y los
componentes sanguíneos
institución, dicha actualización 5= Existe evidencia
no debe ser superior a los cinco documentadas Protocolo o
años. Debe incluir ánalisis de los Guía para la gestión segura de
bancos de sangre proveedores, la sangre y los componentes
la recepción segura de la sangre sanguíneos y esta actualizado
y componentes sanguíneos, su con la periodicidad que No aplica
adecuada identificación, defina la institución no mayor
medición de la eficiencia del a 5 años
suministro, rotacion de 3= La guía no esta
inventarios, almacenamiento formalizada
seguro y los controles en su 1= No se tiene una guía
entrega. Sistema de
hemovigilancia y trazabilidad.
También debe incluir uso de
alternativas a la transfusión y
manejo de pacientes que no
aceptan la terapia transfusional
5= Existe evidencia
Programa de seguimiento documentadas programa de
institucional a las transfusiones seguimiento institucional a
sanguineas que incluya análisis las transfusiones sanguíneas
del perfil epidemiologico en el que incluya análisis del perfil
servicio de transfusión, analisis epidemiológico en el servicio
de trazabilidad del producto y de transfusión, análisis de
No aplica
medición mensual de Infecciones trazabilidad del producto y
Transmitidas por Transfusion . medición mensual de
Incluye indicadores de gestion y Infecciones Transmitidas por
documentación de acciones de Transfusión
mejora . Incluye seguimiento a 3= El programa no esta
pacientes politransfundidos formalizado
1= No se tiene un programa

protocolo o guía clínica para
la gestión segura de la sangre
adherencia al protocolo o guía
y componentes y están
clínica para la gestión segura de
documentas las acciones de No aplica
la sangre y componentes y
mejora si aplica
mejora si aplica
1= No se encuentran
Total Puntos alcanzados 143
Total Puntos posibles 145
Porcentaje de cumplimiento 99%

10.2 EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS









Ilustración 5 Evidencia de la visita realizada a BETEL SALUD IPS de buenas prácticas de seguridad del paciente.


Trabajo GSP Proyecto de Aula Ultima Modificacion-2

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DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA,

EVALUACIÓN DE LAS BUENAS PRACTICA EN SEGURIDAD DEL PACIETE

ANGELA MENDOZA MORENO

ENALBIS ESTHER ESPITIA CABRALES

Por una universidad con calidad, moderna e incluyente

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SALUD

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 11

1.1 DESCRIPCION ......................................................................................... 11

1.2 FORMULACION ....................................................................................... 12

3.2 ESPECÍFICOS .......................................................................................... 15

4. PRESENTACIÓN INSTITUCIONAL ................................................................ 16

4.1 BETEL SALUD IPS ................................................................................... 16

4.2 PORTAFOLIO DE SERVICIO ................................................................... 16

4.3 PLATAFORMA ESTRATEGICA ............................................................... 17

4.3.1 Misión. .................................................. Error! Bookmark not defined.

4.3.2 Visión. ................................................................................................ 18

4.3.3 Principios Institucionales .................................................................... 18

Por una universidad con calidad, moderna e incluyente

4.3.4 Valores ............................................................................................... 19

4.4 organigrama .............................................................................................. 20

4.5 mapa de proceso ...................................................................................... 20

5. MARCO TEORICO .......................................................................................... 22

5.1 MARCO referencial ................................................................................... 22

5.2 MARCO HISTORICO................................................................................ 24

5.3 MARCO CONCEPTUAL ........................................................................... 26

5.3.1 Salud .................................................................................................. 26

5.3.2 Salud Pública ..................................................................................... 26

5.3.3 Ministerio de Salud ............................................................................. 26

5.3.4 Protección Social................................................................................ 27

5.3.5 Gestión ............................................................................................... 27

5.3.6 Seguridad ........................................................................................... 27

5.3.7 Paciente ............................................................................................. 27

5.3.8 Riesgo ................................................................................................ 28

5.3.9 Atención sanitaria ............................................................................... 28

5.3.10 Peligro ............................................................................................. 28

5.3.11 Indicio de atención insegura ........................................................... 28

5.3.12 Falla de la atención en salud .......................................................... 28

5.3.13 Evento ............................................................................................. 28

Por una universidad con calidad, moderna e incluyente

5.3.15 Seguridad del paciente ................................................................... 29

5.3.16 Error ................................................................................................ 29

5.3.17 Evento adverso ............................................................................... 29

5.3.18 Daño ............................................................................................... 29

5.3.19 Enfermedad .................................................................................... 29

5.3.20 Lesión ............................................................................................. 30

5.3.21 Sufrimiento ...................................................................................... 30

5.3.22 Discapacidad .................................................................................. 30

5.3.23 Factor contribuyente ....................................................................... 30

5.3.24 Calidad ............................................................................................ 30

5.3.25 Práctica segura ............................................................................... 30

5.3.26 Factor de riesgo .............................................................................. 31

5.3.27 Identificación de peligros................................................................. 31

5.3.28 Evaluación de riesgos ..................................................................... 31

5.3.29 Panorama de factores de riesgo ..................................................... 31

5.3.30 Fuente generadora ......................................................................... 31

5.4 MARCO LEGAL ........................................................................................ 32

6.1 TIPO DE ESTUDIO................................................................................... 35

Por una universidad con calidad, moderna e incluyente

6.2 UNIDAD DE ANÁLISIS ............................................................................. 35

6.3 SUJETO DE ESTUDIO ............................................................................. 35

6.4 INSTRUMENTOS ..................................................................................... 35

 Observación directa: ................................................................................. 35

 Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes