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    Capiruto 15, Trauma oclusal JAN LINDHE, STURE NYMAN E INGVAR ERICSSON Definicion y terminologia ‘Trauma oclusal y enfermedad periodontal asociada con la placa Anlisis de material de autopsias humanas DEFINICION Y TERMINOLOGIA Trauma oclusal es una denominacién usada para describir las alteraciones patoldgicas o los cambios adaptativos que se producen en el periodonto c mo resultado de fuerzas indebidas producidas por Jos muisculos masticatorios. Trauma aclusal es solo una de las muchas denominaciones utilizadas para describir esas alteraciones del periodonto. Otras susadas a menudo son: oclusién éraumatizante, oclue sién traumatégena, traumatismo periodontal, oclusion traumatogénica, traumatismo periodontal, sobrecarge, etc. Ademas de producir lesiones en los tejidos pe- riodontales, la fuerza oclusal excesiva también puede daftar, por ejemplo, la articulacién temporo- mandibular, los muisculos masticatorios y el tejido pulpar. En este capitulo se tratan exclusivamente los efectos del trauma oclusal sobre los tejidos perio- dontales. El trauma oclusal fue definido por Stillman (1917) como “una situacién de la cual se producen lesiones de Ino cotructuras de ootén, a concecucncia del ae to de poner en contacto los maxilares”. En 1978, la OMS defini6 el trawma actusal como “lesiones en el periodonto causadas por estrés de los dientes pro- ducidos en forma directa o indirecta por los dientes del maxilar antagonista”. En el Glossary of Periodon- fic Terms (American Academy of Periodontology, 1986) se define el trauma oclusal como “una lesion del aparato de insercién como resultado de una fuerza oclusal excesiva”, Las fuerzas traumatizantes pueden actuar sobre un solo diente o sobre un grupo de dientes con re- lacién de contacto prematuro; puede ocurrir en con- juncién con parafunciones, como el bruxismo y el apretar los dientes, en conjuncién con la pérdida 0 Ja migracién de los premolares y molares acompa- Estudios linicos Experimentos en animales Conclusiones ‘ada por separacién de desarrollo gradual de los dientes anteriores del maxilar superior, et. En la literatura odontolbgica, la lesidn tisular aso- ciada con frauma oclusal sue dividirse en primaria y secundaria, La forma primaria incluye una reaccién ti ular (JesiGn) generada en torno de un diente con pe- riodonto de altura normal, mientras que la forma secundaria se relaciona con situaciones en las que las fuerzas oclusales causan lesiones en un periodonto de altura reducida. La diferenciacién entre una for- ma primaria y una forma secundaria de lesién ~for- mas primaria y secundaria de trauma oclusal- no tiene tun propésito significativo, ya que las alteraciones {que ocurren en ef periodonto como consecuencia del trauma oclusal son similares e independientes de la altura del tejido diana, es decir, el periocionto, Sin embargo, es importante comprender que los sinto- mas del trauma oclusal pueden desarrollarse solo cuando Ia magnitud de la carga provocada por la ‘oclusion es tan elevada que el periodonto que cir- cunda al diente expuesto no puede resistir ni distri- buir correctamente la fuerza resultante, con posicién y cctabilidad inalteradac del diente involucrado. Be to significa que en casos de altura periodontal muy redlutcida, incluso fuerzas comparativamente peque- jias pueden causar lesiones traumaticas o cambios adaptativos en el periodonto. ‘TRAUMA OCLUSAL Y ENFERMEDAD PERIODONTAL ASOCIADA CON LA PLACA Desde los tiempos en que Karolyi (1901) postulara que puede existir una interaccién entre el “trauma de Ieoclusién” y la “piorrea alveolar”, se publicaron dis- fintas opiniones con respecto a la validez de esta afirmacién. Ya en la década de 1930, Box (1935) y Stones (1938) informaron sobre experimentos que realizaron en ovejas y en monos, cuyos resultados parecian indicar que “el trauma proveniente de la ‘clusion es un factor etiol6gico en la produccién de Ja variedad de enfermedad periodontal en que exis- te formacién de una bolsa vertical en uno o més dientes” (Stones, 1938). Sin embargo, los experi- mentos de Box y Stones fueron criticados porque carecian de contioles adecuados y el disefio experi- mental de los estudios no justificaba las conclusio- nes a las que arribaron, La interaccin entre el trauma oclusal y la enferme- dad periodontal asociada con la placa en seres hu- manos se discutié frecuentemente en el periodo 1955-1870, en conexién con “informes de casos”, “segiin mi opinion”, etc. Aunque estos datos anec- dbticos pudieran tener cierto valor en odontologia clinica, es evidente que las conclusiones extraidas de las investigaciones son mucho mas pertinentes. Las conclustones basadas en investigaciones no siempre son indiscutibles, pero invitan al lector a una critica, lo que no ocurre con los datos anecdoti- os. Por consiguiente, en este capitulo la presenta- cion se limitard a los hallazgos recogidos de esfuerzos investigativos que incluyen: 1) material de autopsias (es decir, de necropsias 0 eximenes post mortem en seres humanos, N. del T), 2) inves- figaciones clinicas y 3) experimentos con animales. Analisis del material de autopsias humanas Los resultados comunicados de investigaciones cuidadosas, que incluyeron exémenes de autopsias, han sido dificiles de interpretar. En las muestras examinadas, 1) se describié la histopatologia de | lesiones en el periodonto, asf como 2) la presenci la extensién hacia apical de los depositos microbia- os en superficies radiculares adyacentes, 3) la mo- vilidad de los dientes involucrados y 4) la “oclusién” de los sitios estudiados. Es evidente que las evaluaciones de muestras de cadaveres tienen ‘un valor limitado 0 cuestionable cuando deben di ‘ribirse las relaciones “causa-efecto” entre oclusién, placa y lesiones periodontales. Por lo tanto, no es sSorprendente que las conclusiones derivadas de este tipo de investigaciones sean controvertidas. Esto queda bien ilustrado si se compara el "concepto de Glickman” con et “concepto de Waerhaug” acerca de lo que revelaron los estudios de autopsias res- pecto de trauma oclusal y enfermedad periodontal. Concepto de Glickman Glickman (1965, 1967) sostuvo que la via de dise- minaci6n de tna lesion gingival asociada con la pla- ca puede ser modificada si actan fuerzas de magnitud anormal en dientes que albergan placa subgingival. Esto implicaria que el cardcter dela des- truccién tisular progresiva del periadonto en un “diente no traumatizado” sera diferente del que la TRAUMA OCLUSAL. + 36¢ Zona do irrtacién Zona de Codestruccién Fig. 151. Fsquema de la zona de iitacny de la roma de co dsiruccion, segin Glickman, caracteriza en un diente “no traumatizado”. En lugar dela destruccion pareja del periodonto y el hueso al- veolar (bolsas supradseas y pérdida ésea horizontal), que segiin Glickman ocurre en sitios con lesiones no complicadas asociadas con la placa, los sitios que es- tan expuestos ademis a fuerza oclusal anormal desa- rrollan defectos dseos angulares y bolsas infradseas Como el concepto de Glickman sobre efectos del ‘trauma octusal en a propagacién de la lesiones aso- ciadas con la placa es citado a menudo, parece oportuno dar una explicacion mas detallada de es- ta teoria Las estructuras periocontales pueden ser dividi- das en dos zonas: 1. La zona de irvitaciém 2. La zona de codestruccién (fig. 15-1) La zona de irrtacién incluye la encia marginal y la cencia interdental. El tejido blando de esta zona est bordeado por tejido duro (el diente) solo en in lado y no esté afectado pr lac fuerzas do ochucién, Bato Significa que la inflamacion gingival no puede ser inducida por trauma oclusal, sino que es el resultado de la izritaci6n por ta placa microbiana. La lesién asociada con la placa en un diente “no trauimatiza- do” se propaga en direccién apical, afectando pri mero el hueso alveolar y solo més tarde el érea del ligamento periociontal. La progresidn de esta lesin produce una destruccién ésea pareja (horizontal) La zona de cadestruccién abarca el ligamento pe- riodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar y est demarcada hacia coronal por los haces de fi- bras coldgenas transeptales (interdentales) y den- toalveolares (fig. 15-1). El tejido de esta zona puede convertrse en asiento de una lesin causada por trauma oclusal. Los haces de fibras que separan la zona de codes- trucion de la zona de irritacién pueden ser afecta- dos desde dos direcciones diferentes: 70 + CAPITULO 15 152. Bn dientes no sometdos a un trauma, la lesin ino smatoria de la 2ona de irtacn puede propagarse hasta ol hue so alveolar fecha blanca), mientras que en dientessometides {nbien a wauma oclusal lint inlamatoro se exparce slrectamenteen el ligamento periodontal (leche negra) 1. Desde la lesién inflamatoria mantenida por placa cen la zona de irritacién 2. Desde las alteraciones inducidas por el trauma en la zona de codestruccién PPor intermedia de esta exposicion desde dos direc- ciones diferentes, los haces de fibras pueden ser di- sueltas u orientarse en una direccién paralela a la superficie radicular. Asi, podria facilitarse la propa- gacién de una lesién inflamatoria desde la zona de invitacion directamente hasta el ligamento periodon- tal (es decir, no por via del hueso interdental) (fig. 15 2). Esta alteracion de la via “normal” de propagacién de la lesion inflamatoria asociada con la placa tiene como resultado el desarrollo de defectos dseos angu- lares. En un articulo de revisién, Glickman (1967) afirmé que el trauma oclusal es un factor etiolégico (factor codestructivo) de importancia en situaciones fen que se combinan defectos dseos angulares con bolsas infradseas en uno 0 varios dientes (fg. 153) Concepto de Waethaug, En 1979, Wacrhaug examin6 piezas de autopsia (fig. 15-4) similares a las de Glickman, pero midi6 ademas la distancia entre la placa subgingival y 1) la periferia del infiltrado asociado de cslulas infla- rmatorias en la encia y 2) la superficie del hueso al- veolar adyacente. Llegé a la conclusién que los defectos 6seos angulares y las bolsas infradseas se producen con igual frecuencia en el perioconto de dientes no afectados por trauma oclusal que en los dientes traumatizados. Fn otras palabras, refuté la hipstesis de que el trauma oclusal desempefia un pa- pel en la propagacion de una lesién gingival hasta a “zona de codestruccién’. La pérdida de insercion coneetiva y la Tesorcion del hueso ent torn de tes dientes son, segdin Waerhaug, resultado exclusivo de lesiones inflamatorias asociadas con la placa subgingival. Waechaug concluyé que los defectos 6se0s angulares y las bolsas infradseas se producen cuando Ia placa subgingival de un diente alcanza uun nivel mas apical que la microbiota del diente ad~ yacente y cuando el volumen del hueso alveolar {que rodea a las rafces es comparativamente grande. Las observaciones de Waerhaug sustentan los ha- llazgos presentados por Pritchard (1965) y Manson (1976) que indican que el patron de pérdida de las estructiras de sastén es el resultado de una interact cion entze la forma y el volumen del hueso alveolar y la extensién apical de la placa microbiana sobre las superficies radiculares adyacentes. De lo expuesto surge obviamente, que los exame- nes de material de autopsias poseen tun valor limi- Fig. 15.3, Radiogtafla de a tein canna premolar inferior. Notese el defacto sco Engular en la cara distal del premolar (b) Corte histligice mesiocistal de a pieza ilustrada en a). Notese la bole infnosea fa cara distal del premolar De Glick rman y Smalow (1965). TRAUMA OGLUSAL * 371 Fig. 15-4a.. Microfotograflasilustrativas de dos éreasinterproximales con defestos discos angulares ”~" denota un diene no some tide a wauma oclusal y "+", un diene si sometido a exe traxima. En las categorios” del epitlio de union ¥ el hiewo alveolar de sostén es de aproximadamente | los de epitelo de unién es de apreximadamente 1 mm. Como las osluas apa del epitelio denon y ba placa subgingival estin situadas anivoes diferentes en los dos dien radiografia de este sitio revelara la presencia de un defecto eo angul placa y las eGllas ap JE: epitlio de unién; CE: conexin cementcadamantna, tado cuando se busca determinar las relaciones de “causa-efecto” respecto de trauma y periodontitis progresiva. Por ende, las conclusionés obtenidas de este campo de investigacién no han sido universal- mente aceptadas. Varios autores tienden a aceptar las conelusiones de Glickman, es decir, que el trau- ma oclusal es un factor agravante en la enfermedad periodontal (p. ¢,, Macapanpan y Weinmann, 1954; Posselt y Emslie, 1959; Glickman y Smulow, 1962, 1965) mientras que otros aceptan cl concepto de Waethaug de que no existe relacin entre el trauma oclusal y el grado de destruccién del tejido perio- dontal (p. ej, Lovdaht y col,, 1959; Belting y Gupta, 1961; Baer y col., 1963; Waerhaug, 1979), Estudios clinicos ‘demas de la presencia de defectos éseos angula res y bolsas infradseas, el aumento de la movilidad denial es mencionado muchas veces como signo im- portante de trauma oclusal. Para obtener mas deta- Ties sobre movilidad dental véase el capitulo 30, “Terapia octusal”. Los datos respecto del estado pe- riodontal de los dientes méviles también son polé- ‘micos. En una investigaciGn clinica efectuada por Rosling y col. (1976), pacientes con enfermedad pe- a distancia entre ls ul 5mm y Ia distancia entce la extensisn apical dela sdyacentes, el perl de a rest 6 en un diente no traumatizado (-". Stora oblicua. Una riodontal avanzada asociada con defectos éseos an- gulares multiples y dientes méviles fueron someti- dos a una terapia antimicrobiana (es decir, raspado subgingival después del levantamiento de un col- gajo). La curacién fue evaluada con la medicién por sondeo del nivel de insercién y control radiografico. Los autores comunicaron que “la bolsa infradsea si- tuada en dientes con hipermovilidad exhibia el mis- mo grado de curacién que la adyacente a dientes Sin embargo, en otro estudio, Fleszar y col. (1980) informaron acerca de la influencia de Ia movilidad dental sobre Ja curacién después de una terapia pe- riodontal que incluy6 desbridamiento radicular y ajuste oclusal. Estos autores llegaron a la conclusion de que “las bolsas de dientes con movilidad demos- trable en la clinica no responden tan bien al trata- miento periodontal como las adyacentes a dientes firmes con la misma gravedad de la enfermedad’ En otro estudio, Pihistrom y col. (1986) estudiaron Ja asociaci6n entre trauma oclusal y periodontitis eva- luando una serie de rasgos clinicos y radiograficos de primeros molares superiores. Los parmetros in- cluidos en este estudio fueron: profundidad de son- deo, sondeo del nivel de insercién, movilidad dental, facetas de desgaste, placa y célculos, altura del hueso, engrosamiento del espacio periodontal, 372 «Cartruro 15, Movimiento de ineinacion Fig, 15-3. (a Sila corona de un diene es expuesta a fuerzas ho Fizontales excesivas(echas), dentro de las partes marginal y apleal del periodonto se desarrolan zonas de presién (P) y de tens (El tido coneetive supeaalveolar permaneceinafe: tao por ls wplenct ce fers En las nas de presion y de tensin ocurren alteraciones isulates, que permitenfinalmente que el dient se incline en dieccin de la fuerza. Cuando el lente ha “escapado” del trauma se produce la regeneraciOn completa de os tejds periodiontales(b). No se produce ceci= _miento hacia apical del epitlio de unin ( dentogingia) etc, Pihlstrom y col, arribaron @ la conclusién, a par- tir de sus mediciones y exdmenes, que los dientes con aumento de movilidad y engrosamiento del es- pacio periodontal tienen en realidad bolsas mas pro- fundas, mayor pérdida de insercion y menor soporte 6seo que los dientes sin esos sintomas Burgett y col, (1992) estudiaron el efecto del ajus- te ockusal en el tratamiento de la periodontitis. Cin- cuenta sujetos con periodontitis fueron examinados inicialmente y luego tratados por su afeccién perio- dontal con desbridamiento radicular = cirugia con colgajo. Ademas, 22 de los 50 pacientes recibieron terapia oclusal integral. Un nuevo examen realiza- do dos aftos después reveld que la ganancia de in- sercién medida por sondeo era en promedio unos 0,5 mm mayor en los pacientes que recibieron un tratamiento combinado, es decir, raspado mas ajus- te oclusal, que en los pacientes en quienes no se in- cluyé el ajuste oclusal Los hallazgos de Fleszar, Pihlstrom y Burgett y col. aportaron cierto sustento al concepto de que el trauma oclusal (y el aumento de la movilidad den- tal) puede tener un efecto perjudicial sobre el perio- donto. Empero, Neiderud y col. (1992) demostraron ‘en un estudio con perros beagle que las alteraciones tisulares que ocurren en dientes méviles con encia sana desde el punto de vista clinico (y altura nor- ‘mal de la insercién tisular) puede reducir la resis- tencia que ofrecen los tejidos periodontales al sondeo. En otras palabras, si se registra la profun- didad de sondeo en dos dientes similares ~uno sin movilidad y uno hipermévil- la punta de la sonda penetraré 0,5 mm mas en el diente con movilidad que en el inmévil. Este hallazgo debe ser tomado en consideracién cuando se interpretan los datos clinics precedentes. Como ni el andlisis del material de autopsias ni los datos de estudios clinicos pueden ser usados pa- ra determinar adecuadamente el papel del trauma oclusal en la patologia periodontal es necesario des- cribir las contribuciones a este campo en particular hechas por intermedio de experimentos con anima- les. A continuacién, presentamos los resultados de estos experimentos, que describen las reacciones del periodonto normal y ulteriormente del perio- donto enfermo a las fuerzas oclusales. Exprimentos con animales ‘Trauma de tipo ortodéntico La reaccién de los tejidos periodontales ante las, fuerzas traumaticas inducidas por la oclusién fue ‘estudiada principalmente en experimentos con ani- males. En los primeros experimentos, la reaccién del perioconto normal se estudié después de la aplicacion de fuerzas que fueron aplicadas a los dientes en una sola direccién. Las biopsias que in- cluian diente y periodonto fueron practicadas des- pués de intervalos variades y se prepararon las piezas para el estudio histolégico. Los analisis de los cortes histol6gicos (Haupl y Psansky, 1938; Rei- tan, 1951; Milhlemann y Herzog, 1961; Ewen y Stahl, 1962; Waethaug y Hansen, 1966; Karring y ol,, 1982) revelaron lo siguiente: cuando un diente es expuesto a fuerzas unilaterales de una magnitud, frecuencia o duracién que sus tejidos periodontales son incapaces de resistir y de distribuir mantenien- doa la vez la estabilidad del diente, en el ligamento petiodontal se desarrollan reacciones bien defini- das, cuyo resultado es la eventual adaptacién de las estructuras periodontales a la demanda funcional alterada, Si la corona de un diente es afectada por fuerzas horizontales de este tipo, el diente tiende a inclinarse (fig. 15-5) en la direccién de la fuerza. Es- ta fuerza de inclinacién da lugar al desarrollo de zo- nas de presién y de tensién dentro de las partes ‘marginal y apical del periodonto. Las reacciones sulares que se desarrollan en la zona de presin se caracterizan por mayor vascularizacién, aumento de la permeabilidad vascular, trombosis vascular y desorganizacién de las células y de los haces de fibras coldgenas. Si la magnitud de las fuerzas es li nitada y permite la preservacin de a vitalidad de Js células del ligamento periodontal, pronto apare- cen osteo¢lastos para resorber hueso en la superfi- ie del alvéolo situada en la zona de presiin. Asi se inicia un proceso de resorcién dsea. Este fendmeno se denomina “resorcién dsea directa” Si la fuerza aplicada es de mayor magnitud el re- sultado puede la necrosis del tejido del ligamento periodontal en la zona de presin, lo que significa des- Composicién de células, vasos, matriz y fibras (hial- nizacién). Por consiguiente, aqui no puede haber “resorcion ésea direcia”. En cambio, aparecen osteo- clastos dentro de los espacios medulares del tejido nte, donde la concentracién del estrés es 3 que en el ligamento periodontal y se inicia un sso de socavado 0 “resorciin ésea itirecta”. Me- ta reaccidn, el hueso circundante se resorbe s2e ocurre la irrupcién en el tejido hialinizado n. Esta irrupcién da como resulta- reduccién del estrés en el érea y las eétulas asso vecing areas adyacentes del ligamento al pueden proliferar en la zo1a de presién y semplazar al tejido hialinizado, restableciendo asi 10s para la “resorcién Osea directa”. Inde- ente de que la resorcién dsea sea directa 2, el diente se desplaza (se inclina) més en a de la fue © tiempo que las alteraciones tisulares en sin, en la zona de tension se produce sea a efectos de conservar el espesor el ligamento periodontal en esa Area. A eacciones tisulares en las zonas de pre tensidn, el diente se torna temporariamente Cuando el diente se ha desplazado (in una posicidn en la que el efecto de anulado, se produce la curacién de -eriodiontales tanto en la zona de presiGn sion y el diente se estabiliza en su En los movimientos de inclinacién ‘el periodonto sano no se ha de pro- cién gingival ni pérdida de insercién conectivo y ~siempre que el diente no sea do a través de la envolvente de la ap6fisis o hay migracidn hacia apical del epitelio al. En otras palabras, como el tejido co- raalveolar solo esté delimitado por teji- i diente) en un lado (en la direccién de la 2 estructura permanece inalterada por fe fuerza. ciones tisulares no difieren fundamen- las que ocurren como consecuencia de! zl de traslac en masa en la terapia 2 (Reitan, 1951), La diferencia principal -n que las zonas de presién y de tensién, se- eccion de la fuerza, estén mas extendidas reccién apical-coronal a lo largo de la su dicular que en conjuncién con el movi- inclinaci6n (fig. 15-6). El tejido conectivo eolar no es afectado por la fuerza ni en con- 2 con la inclinacién ni con fos movimientos $6 meslacidn en masa Por consigntiente, Ins fuerzas rales dirigidas hacia Ia corona del diente no fe inducir reacciones inflamatorias en la encfa pérdida de insercién del tejido conectivo. No obstante, las investigaciones (Steiner y col, 881, Wennstrém y col., 1987) demostraron que las «72s ortodénticas que producen movimiento de tzaslacidn (0 de inclinacién) de los dientes pueden or resultado retraccién gingival y pérdida de cion del tejido conectivo. Esta degradacién del to de inserciGn se produjo en sitios con gingi- cuando, ademés, el diente fue desplazado a 5 de Ia envolvente de la apéfisis alveolar (es +, la superficie externa de la cortical del hueso maxilar). En es0s sitios se forma una dehiscencia en = Trauma octusat, + 373 Movimiento de traslacién en masa Fig. 15-6. Cuando un dient es expuesto a fuerzas que produ cen “movimiento de taslacgn en masa del dient”, por ejem plo durante la terapiaortadntia, Ins zanas de presen (Py de tension (T) dependents de la direccién de a fuerza so exten den sobee toda la stuperice del onto, E edo concctivo si praalveolae nose ve afectado en conjunc con los movimientoe de inclinacin ni de taslacign en masa de Ios ddieotes sfuerzas cle ent ipo no han de in duc reaccionesinflamatorias en la encia, Nose produce cre rionto hacia apical dol epitlio de uniéa, el hueso y si la cubierta de tejidos blandos es delga- da (en la direccién de! movimiento del diente), pue- de producirse retraccién (pérdida de insercion). ‘Sin embargo, los experimentos en los que sola: mente se ejerce sobre los dientes un trauma unilate- ral han merecido criticas (Wentz y col., 1958). En seres humanos, a diferencia con los experimentos con animales recién descritos, las fuerzas oclusales actian alternativamente en una direccion y luego en la opuesta, Esas fuerzas han sido denominadas fuerzas oscilantes. ‘Trauma de tipo oscilante Periodnto sano com altura normal Existen informes sobre experimentos en que se ejercieron fuerzas traumaticas sobre las coronas de los dientes, alternativamente en direccion Kingual y distal o mesial y distal, donde a los dientes no se les permitié moverse aparténdose de la fuerza (p. ej, Wentz y col., 1958; Glickman y Smulow, 1968 bergy Lindhe, 1973; Meitner, 1975; Ericsson y Lind he, 1982). En conexisn con el “tntuma tipo oscilante” rno puedien ser identificadas zonas de presin y de ten sit netas, sino que hay mas bien una combinacion de presion y de tension en ambos lados del diente sometido a estas fuerzas (fig. 15-7). Empero se hall que las reacciones tisulares en el ligamento periodontal, provocadas por la combi- naci6n de fuerzas de presién y de tensidn, son simi- lares a Tas comunicadas para la zona de presion en dientes desplazados ortodénticamente, con una diferencia: que el espacio periodontal en los dien- 874 + CAPITULO 15 las dos Nechas. Las zonas de presign y tersin combinadas (ren circundadas) se caracterizan por signos de inflamacion gu a ed Fig. 15-7. Dos premolars inferores con ejdes periodentales normales (a) son expuestos a fuerza oscilantes b) come lo iustran ue incluyen resorcién de cole, esorcin ésea y resorcicn del cement. A consecuincia dela resorcin Osa, el espacio del iga- ‘ento periadontal aumenta gradualmente a ambos lados del diene, como también en la regiGn periapical. Cuando el efecto de la fuerza aplicada ha sido compensado por el mayor espesot del espacio del igamento periodontal (0c tide de ligament no muestra signos de invlamacion. El jido conectvo suprasiveolar no es afectado po ls fuerzas oscilantes no ocurre un crecmien to hacia apical del epitelio de unin 0 dentogingival. Despucs del ajusteoelusa, el espesor del Iigemento periodontal se nocmaliza (@) y el dient se estabiiza, tes “oscilantes” aumenta gradualmente de espesor en ambos lados del diente. Durante la fase en que el espacio periodontal aumenté gradualmente, 1) hubo alteraciones inflamatorias en el tejido del li- gamento, 2) se produjo resorcién ésea activa y 3) el diente mostr6 signos de aumento gradual (progre- sivo) de la movilidad. Cuando el efecto de las fuer- za8 aplicadas qued6 compensado por el aumento de espesor del espacio periodontal, el tejido del li- gamento no mostraba signos de aumento de la vascularidad o de exudacidn. El diente se mantu- vo hipermévil, pero la moviliciad ya no tenia ca~ récter progresivo, Por esta razon debe hacerse una diferenciacién entre movilidad dental progresiva y saumentada, En experimentos sobre “trauma de tipo oscilante” realizados con animales con periodonto normal, el tejido conectivo supraalveolar no tuvo influencias de las fuerzas oclusales; la razén es que este com- partimiento tisular esta delimitado por tejido duro en uno de los lados solamente. Esto significa que tuna encia que no estaba inflamada al comenzar el experimento permanecia sin inflamacién, pero tam- bién que una lesién in‘lamatoria franca en el tejido conectivo supraalveolar no era agravada por las fuerzas oscilantes. Periodonte sano con altura reducida La enfermedad periodontal progresiva se caracte- riza por inflamaciGn gingival y pérdida de insercién ‘Traviata O€LUSAL + 375, 0 on perros se permit Ia acumulaci ee placa y clculos en las egiones de los premolars durante e tejido periodontal los animales feron 31 (a) Cuando se hubo perdido alse del 40-50% dels dicular y eiminaciGn dels bolsas Durante la cia os relbienon un de la meowilidad cal ( imiento hacia apical del epitelio de unig (@) Las puntas de fecha indian on el limite apical de la incisuea(N), preparada en la superficie radicu ‘control. T:diente experiment el ligamento penocomtaly amen de un espacio penodontal engrosade no generaron & sign hacia apical del epiteio de unin x dela aplicacén de as faerensosclantes 976+ Carruvo 15, a Fig. 158. Dos premolars inferiores esti redeadios por periodonto sano, con altura reducida (a) Si esos premolars se someten a fuerzas traumatizantes de ipo oscilante(b), ocurre tna serie de alteraciones en el ido del igamento periodontal tay ateraco- res dan por resultado un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal €)y aumento de Ia movilidad dental, pero no origi ran pérdida adicional de inseriin de tido conectivo, Después del ajusteoclusa (el expesor de igamento periodontal queda norenalizado y los dienes se establizan. de tejido conectivo y de hucso alveolar, de desarro- ilo gradual. El tratamiento de la enfermedad perio- dontal, es decir, la supresion de la placa y los cdlcuilos y Ja eliminacién de las bolsas patoldgicas, dara por resultado el restablecimiento de un perio- donto sano, aunque con altura reducida. La cues- tion es, entonces, si un periodonto sano con altura reducida tiene una capacidad similar a la del perio- donto normal para adaptarse a fuerzas oclusales traumatizantes (trauma oclusal secundario). Este problema también fue examinado en experimentos con animales (Eriesson y Lindhe, 1977). Se indujo enfermedad periodontal destructiva en perros de- jando acumular placa y célculos en los animales du- ante 6 meses (fig. 15-8). Cuando se habia perdido aproximadamente el 50% del sostén periodontal (fig, 15-8a,b), a enfermedad progresiva fue someti- daa tratamiento mediante raspado, alisado radicu- lar y climinacién de bolsas (fig, 15-0k). Después, los animales fueron ingresados en un programa de control numeroso de la placa, durante 8 meses. En este perfodo, algunos premolares fueron sometidos a fuerzas oscilantes traumatizantes. Los tejidos pe- Tiodontales de las zonas con presi y fensién combi- nadas reaccionaron a las fuerzas con proliferacién vascular, exudacién, trombosis y resorcién ésea. En las radiografias podia verse un engrosamiento del lgamento periodontal (ig. 158d) en tomo del ‘mento gradual del espesor del ligamento periodon- tal, con el consiguiente aumento de la movilidad dental ocurrieron durante un periodo de varias se- manas, pero finalmente terminaba. La resorcién ‘ésea activa cesaba y el tejido periodontal marcada- mente engrosado Fecuperaba su composicién nor- TRAUMA OCLUSAL + 377 Fig. 15-40, Microfotografia compuesta ilustrativa del espacio interdental entre dos pares de dents, Estos fueron sometidos pe rlodontts experimental \ducida po ligadurasy en by tambien a lesiones mecsnicas repetidns En (b) s8 observa une pendida ‘considerable de hueso alveolar y un engrosamiento angular del espacio de! ligamento odontal (lech. n-embargo, ol crc: rmiento del eptelio de unioa hacia apical es similar en las dos areas (a) y()-F indica el nivel apical del epitelio de tunion (gentile za del doctor Meitnen mal; s¢ habia producido la curacién (fig. 15-8e). Los dientes estaban hipermoviles pero rodeados por es- tructuras periodontales que se habian adaptado a las demandas funcionales alteradas, Durante todo el periodo del experimento, el teji- do conectivo supraalveolar permanecié inalterado por las fuerzan oveilantes. No ce regiotraron pérdi das adicionales de insercién de tejido conectivo ni de crecimiento hacia apical del epitelio dentogingi- val (epitelio de unidn) (fig. 15-80) Los resultados de este estudio revelaron con claridad que, dentro de

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