John B. McGinty, m> Chief Metical Editor, Orthopedics Tay Ret . Deparin d Professor and Chai :t of Orthopaedic Surgery ersity of Sout Carol on, Carolina del Sur Medical Unio Charl Stephen S. Burkhart, MD Donald H. Johnson, mp, FRCSC Clin ate Profe Director, Sports Medicine Clinic The University of Tex. Carleton Univers Dire The Orthopa Orthop raity of Otte, Ottazva # Ottaza, Onta Robert W. Jackson, oc, mp, FRESC John C. Richmond, mb epartment of Orthopaedic Surgery Prafessor of Orthop ‘Baylor University Medical Ce il Professor, Or University of Texas So rsity School of Medicine aed 8CONTENIDO gee 1. HISTORIA Y DESARROLLO 4, Historia de la artroscopia Robert W. Jackson Btica Robert W. Jackson y John B. McGinty Condiciones del medio propio de la artroscopia quirtirgica, anestesia y movimiento de los pacientes Neal C. Small, Ralph T. Lidge y Donald H. Johnson Instrumental artroscépico E, Marlowe Goble y Sumant G. Krishnan i 25 CIENCIAS BASICAS 6 Estructura y funcionamiento de las diartrodias Tan K.Y. Lo, Gail Thornton, Anthony Miniaci, Cyril B. Frank, Jerome B. Rattner y Robert C. Bray Reparacién y regeneracién del cartilago Tom Minas y Julie Glowacki Planteamiento de la propiocepci6n articular: investigacién multidisciplinar Wayne K. Augé ITy Patricia A. Velézquez 41 127 139 Il, ANATOMIA ARTROSCOPICA & 10, 11. Anatomia y biomecénica del hombro Maria E. Squire, Adil N. Esmail y Louis J. Soslowsky Rodilla Edwin M. Tingstad Tobillo Fernando A. Pena Gémez y Ned Amendola Codo y mufteca Terry L. Whipple 161 178 187| 199Contenido Sed IV. RODILLA 2 13, Mu. 15, 16. 17. 18, 19. 20. 21. 22, 23. 24, 25. Artroscopia de la rodilla: fundamentos bisicos y técnica W. Howard Wu y John C. Richmond Meniscectomia artrosc6pica Patrick E. Greis y Robert T. Burks Reparacién artrosc6pica del menisco W. Dilworth Cannon, J Reparacién de menisco con dispositivos implantables Donald H. Johnson Sustitucién de menisco: aloinjertos y matrices de colageno Christopher K. Jones y Walter R. Shelton ‘Trastornos femororrotulianos: diagnéstico y tratamiento Dawid J. Novak y James M. Fox Cartilago articular: fundamentos del diagnéstico y el tratamiento Charles A. Bush-Joseph y Michael D. Gordon Tratamiento de las lesiones complejas de las superficies articulares Scott D. Gillogly y Timothy S. Hamby Artritis degenerativa Robert W. Jackson Sinovectomia artroscépica de la rodilla Darrell J. Ogitvie-Harris Artrofibrosis John C, Richmond Tratamiento artroscépico de las lesiones del ligamento cruzado anterior Nick A. Evans y Douglas W. Jackson Tratamiento artroscépico del ligamento cruzado posterior J. Robert Giffin y Christopher D. Harner ‘Tratamiento artroscépico de las fracturas alrededor de la rodilla Robert E. Hunter y Robert C. Schenck, Jr vi 211 218 232 251| 257 265 282 294 316 323 338 347 366 382ES Contenido /. HOMBRO 26. Anamnesis, exploracién fisica y métodos diagnésticos 399 Neil 5. Roth y Louis U, Bigliani 27, Artroscopia de hombro: indicaciones y principios téenicos generales 42 ‘A. D. Maazocca, M. Noerilinger, B. Cole yA. Romeo 28, Técnicas artroscépicas de anudamiento 428 K. Casey Chan y Stephen S, Burkhart Lesiones SLAP 443 Ronald P. Karzel, Mehrdad Ganjianpour xy Stephen J. Snyder Fisiopatologia de la inestabilidad del hombro | .461 R. S, Churchill, D. T. Harryman, ].A. Sidles y F. A. MaTser Reparacién artroscépica de la inestabilidad: reparaciones anterior, posterior, multidireccional y de la microinestabilidad 479 Christopher K. Jones, Larry D. Field y Felix H. Savoie, tt Acromioplastia artroscépica y reseccién distal de la clavicula 500 James C. Esch y Gregory Alberton Tratamiento artroscépico de las roturas del manguito rotador 508 ‘Stephen S, Burkhart Capsulitis adhesiva ‘547 Jo A, Hannafin Rigidez de hombro: postraumatica y posquiriirgical 557| Ariane Gerber y Jon J. P. Warner . Hombro de lanzador: perspectiva 1 567 Craig D. Morgan Hombro del lanzador: perspectiva 2 582 Jeffrey R. Dugas y James R. Andrews 37. Capsulorrafia térmica: ciencias basicas 589 Simon P. Frostick 38. Capsulorrafia térmica: indicaciones, técnica y resultados 600 ‘Sumant G. Krishnan y Richard J. Hawkins 39, Capsulorrafia térmica: complicaciones 616 Stephen C. Weber viiContenido 40. 41. Tratamiento artroscépico de las fracturas de hombro 621 Stephen S. Burkhart y Peter M. Parten ‘Tratamiento artroscépico de la artritis y la sinovitis del hombro Sandra J. lannotti, Richard G. Levine y Leslie S. Matth 632 has 2, 43, 44. 45. 47. “Artroscopia de codo: introducci6n, indicaciones, complicaciones y resultados 657 Ethan R. Wiesler y Gary G. Poehling Artroscopia de codo: técnica en decibito supino 661 John F. Meyers y William G, Carson, Tr Anatomia artroscépica normal del codo: técnica en decibito prono 678 Champ L. Baker, Jr Reseccién artroscépica de la cabeza radial Champ L. Baker, Jr 687 Artroscopia de codo en el deportista de lanzamiento E, Lyle Cain, Jr y James R, Andrews Tratamiento artroscépico del codo rigido 703 Felix H. Savoie I Artroscopia de mufieca: introduccién ¢ indicaciones 715 Robert S. Richards y James H. Roth Artroscopia de mufie planteamiento y técnica en el quiréfano 723 Ethan R. Wiesler y Gary G. Poehling Inestabilidad mediocarpiana palmar David M. Lichtman, Randall W. Culp y Atul Joshi 731] Fracturas intrarticulares del radio distal 737 Gregory J. Hanker Fracturas del escafoides Terry L. Whipple 734 Lesiones del fibrocartilago triangular 759 Lee Osterman villContenido 54, Lesiones de los ligamentos interdseos 776 Williams P. Cooney TI y Richard A, Berger 55. Liberacin del tunel carpiano 792| James C. Y. Chow ‘Artroscopia de cadera: evaluacion, imagen, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones | 815 J. W. Thomas Byrd Artroscopia de cadera: posicién supina 837 J.W. Thomas Byrd ‘Abordaje lateral a la articulacién de la cadera 850] James M. Glick y Thomas G. Sampson ‘Trastornos susceptibles de corregirse mediante artroscopia de cadera 860 Joseph C. McCarthy, Lalit Puri, Jo-Ann Lee y Wael Barsou Artroscopia de cadera en el deportista 873 ‘Mare J. Philippon 1X. PIE Y TOBILLO 61. Artroscopia de tobillo 381] Tames Tasto 62. Patologia de los tejidos blandos del tobillo 887 Richard D, Ferkel y Todd J. Tucker 63. Tratamiento asistido por artroscopia de las fracturas de tobillo 902 Toa J. Tucker y Richard D. Ferkel 64, Artrodesis tibioastragalina artroscépica 918 Craig D. Morgart 65, Autoinjerto osteocondral del astrigalo 924 F Allegra y A. Amelina 66. Artroscopia subastragalina 938, James Tasto| X. COLUMNA 67. Ciragia minimamente Invasive de la columna 949 Donald L. Hilton, Jr Indice alfabético 961 ixGregory M. Alberton, MD, MS ‘Orthopaedic Surgery Tri-City Orthopacs Oceanside, California F. Allegra, MD. Director Depatement of Orthopzedies Guaeniei Clinic Rome, Iraly Antonello Amelina, MD Department of Orthopaedic Surgery (Guarnieri Clinic Rome, Italy Ned Amendola, MD Associate Professor Department of Orthopedics Universcy of Iowa Hospitals Towa City, Iowa James R. Andrews, MD “American Sports Medicine Insticute Birmingham, Alabama ‘Wayne K. Augé Il, MD Medical Director Center for Orthopaedic and Sports Performance Research Northern New Mexico Orthopaedic Center Deparsment of Orthopaedic Surgery Los Alamos Medical Center Espanola-Presbyterian Medical Center and the United States Department of Health and. Human Services Santa Fe, New Mexico Champ L. Baker, Jy MD Staff Physician Department of Orthopaedic Surgery Tulane University School of Mesicine New Odeans, Louisiana The Hughston Clinic Columbus, Georgia Wael Barsoun, MD New England Baptise Hospital Boston, Massachusets Richard A. Berger, MD Department of Orthopaedic Surgery Mayo Clinic Mayo Graduate School of Medicine Rochester, Minnesora Surgery xi AUTORES Louis U. Chief Columbia Center for Shoulder, Elbow, and Sports Medicine Department of Orthopaedic Surgery Chaisman New York Orthopaedic Hospital Department of Orthopaedic Surgery New York, New York Robert C. Bray, MD Associate Professor Deparemenc of Suegery University of Calgary Department of Orthopaedics Perer Lougheed Centre Calgary General Hospital Calgary, Alberta, Canada ‘Stephen S. Burkhart, MD Clinical Associate Professor Department of Orthopaedics University of Texas Health Science Center at San Antonio Baylor College of Medicine Waco, Texas Robert T. Burks, MD Professor of Orthopedic Surgery Department of Oxthopedics University of Urah Sale Lake City, Urah Charles A. Bush Joseph, MD Associate Professor ‘Orthopaedic Surgery Rush Presbyterian St. Luke's Medical Ceneer Chicago, Hlinois J.W. Thomas Byrd, MD ‘Assistant Clinical Professor Departmene of Orthopaedics and Rehabilitation Vanderbile University School of Medicine ‘Nashville Sports Medicine and Onthopacdic Center Nashville, Tennessee igliani, MDAutores E. Lyle Cain, Jr ‘American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama W. Dilworth Cannon, MD Professor of Clinical Orthopaedic Surgery Co-Director of Sports Medicine Department of Orthopaedic Surgery University of California, San Francisco W.G. Carson, Je, MD University of South Florida College Tampa, Florida ‘The Sports Medicine Clinic of Tampa ‘Tampa, Florida K. Casey Chan, MD Adjuncr Professor Department Of Orthopaedic Surgery National University Hospital National University of Singapore Singapore James CY, Chow, MD Department of Surgery Southern Illinois University School of Medicine Springfield, Ilinois R. Sean Churchill, MD Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington Seattle, Washingeon Brian Cale, MD Medical Director Rush Cartilage Restoration Center Rush-Presbyterian-St, Luke's Medical Center Chicago, Ilinois William P. Cooney ILI, MD. Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedic Surgery Mayo Clinic and Mayo Graduate School of Medicine Rochester, Minnesota Randall W. Culp, MD ‘The Phhuelphia Hand Center King of Prussia, Pennsylvania Jeffrey R. Dugas, MD. “American Spores Medi Birmingham, Alabama James C. Esch, MD. “Associate Clinical Professor Department of Orthopaedics University of California, San Diego, School of Medicine Tri-City Orthopaedic Surgery Oceanside, California xi Adil N. Esmail, MD McKay Orthopaedic Research Laboratory University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Nick A. Evans, MD. Southern California Center for Sports Medicine Long Beach, California Richard Ferkel, MD Ditector of Sports Medicine Fellowship and Attending Surgeon Southeen California Orthopedic Instieure Van Nuys, California Clinical Instructor of Orthopaedic Surgery University of California, Los Angeles Los Angeles, California Lanry D. Field, MD. Co-Director Upper Extremity Service Mississippi Sports Medicine and Orchopaedic Center Clinical Inseructor Department of Orthopaedic Surgery University of Mississippi School af Medicine Jackson, Mississippi James M. Fox, MD Founding Partnee/ Attending Surgeon Southern California Orchopedic Institute Van Nuys, California (Cyril B. Frank, MD Department of Surgery The University of Calgary Calgary, Alberta, Canads Simon P. Frostick, MA, DM, FRCS Professor of Orthopaedics Head of Department of Musculoskeletal University of Liverpool Honorary Consultant ‘Trauma and Orthopaedic Directorate Royal Liverpool University Hospital Liverpool United Kingdom ‘Mehrdad Ganjianpour, MD Tower Orthopaedics and Sports Medicine Medical Group Los Angeles, California Ariane Gerber, MD. Harvard Shoulder Service Massachusects General Hospital Boston, MassachusertsJ. Robert Giffin, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic University of Western Ontario London, Onrario, Canada Scott D. Gillogly, MD. Director of Sports Medicine Orthopaedic Residency Program ‘Atlanta Medical Center Se. Joseph's Hospital of Adanca Adlanca, Georgia James M. Glick, MD Clinical Profesor Department of Orthopaedic Surgery University of California San Francisco, California Julie Glowacki, PhD Associate Professor Orthopaedic Surgery Hanvard Medical School Director Skeletal Biology Orthopedic Surgery Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachuserts E, Marlowe Goble, MD Department of Orthopedics University of Utah Sale Lake City, Utah Michael D. Gordon, MD Department of Orthopaedic Surgery Rash Presbyterian St. Luke's Medical Center Chicago, Minois Patrick E. Greis, MD Assistant Professor of Orthopedic Surgery Department of Orthopedics University of Uah Sale Lake Cigy, Utah ‘Timothy S. Hamby, MD Aalanta Spores Medicine & Orthopaedic Center Addanta, Georgia Gregory J. Hanker, MD Hand Suegial Consulane Southcen California Orthopedic Insirare Van Nuys, California Assistant Clinical Professor Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of Southern California, Los Angeles Los Angeles, California Autores Jo. Hannafin, MD, PhD “Associate Professor of Orthopaedic Surgery ‘Weill Medical College of Comell University Orthopaedic Director ‘Wemens Sports Medicine Center Hospieal for Special Surgery New York, New York Christopher D. Harner, MD Blue Cross af Western Pennsylvania Director Section for Sports Medicine University of Piesburgh Pietsburgh, Pennsylvania Douglas T. Harryman II, MD Deceased Richard J. Hawkins, MD Seeadman Hawkins Clinic Vail, Colorado Donald L. Hilton, MD Department of Neurosurgery Southwest Texas Methodist Hospital Neurological Associates of San Antonio San Antonio, Texas Robert E. Hunter, MD ‘Aspen Foundation for Sports Medicine, Education, and Research Aspen, Colorado Sandra J. Iannorei, MD Arcending Surgeon Department of Oxthopzedics Saine Catherine of Siena Medical Cencer Smithtown, New York Douglas W. Jackson, MD Medical Dizecior Orchopacdie Research Insitute Long Beach Memorial Medical Geter President Memorial Orthopaedic Group Long Beach, California Robert W. Jackson, MD Department of Orthopaedic Surgery University of Texas Southwestern Medical Center Chief Department of Orthopaedics Baylor University Medical Center Dallas, TexasDonald H. Johnson, MD, FRCSC Director Sports Medicine Clinie Carleton University Associate Professor Orthopaedic Surgery University of Orrawa ‘The Orawa Hospical Orava, Ontario Canada Christopher K. Jones, MD Fellow Mississippi Spores Medicine andl Orthopedic Center Jackson, Mississippi Ronald P. Karzel, MD Arrending Orthopedic Surgeon Southern California Orthopedic Institute Van Nuys, California, Sumant G. Krishnan, MD Shoulder Service W. B, Carrell Memorial Clinic Dallas, Texas Jo-Ann Lee, RN ‘New England Baptist Hospital Boston, Massachusers Richard G. Levine, MD Department of Orthopaedic Surgery ‘The Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland David M. Lichtman, MD_ Clinical Professor Orthopadic Surgery ULT, Southwestern Medical Society Dallas, Texas Chairman/Director Orthopaedic Surgery JPS Health Network Fore Worth, Texas Ralph T. Lidge, MD. Deparement of Orthopaedic Surgery University of Illinois Medical School at Chicago Chicago, Hlinois Ian KY. Lo, MD. Deparement of Surgery University of Toronto ‘Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canada Frederick A. Matsen Ill, MD Department of Orthopaedics and Sports Medicine University of Washington Seattle, Washington a eS ESE Autores: Leslie S. Matthews, MD Chief Department of Orthopaedic Surgery ‘The Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland Augustus D, Mazzocea, MD University of Connecticue Department of Orthopaedic Surgery Farmington, Connecticut Joseph C. McCarthy, MD ‘Clinical Profesor Orthopedic Surgery ‘Tufts University School of Medicine New England Baptist Hospital Boston, Massachusetts John B. McGinty, MD Professor (retired) Department of Orthopaedic Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina John F. Meyers, MD Tuckahoe Orthopaedic Associates, Lid, Richmond, Virginia Medical College of Virginia Richmond, Vieginia Tom Minas, MD Brigham Orthopedic Asociates, Ine Boston, Massachuserts Anthony Miniaci, MD Department of Surgery University of Toronto Toronto Hospital ‘Toronto, Ontario, Canada Craig D. Morgan, MD Department of Orthopaedic Surgery ‘Thomas Jelerson University Jeffereson, Pennsylvania ALL. Dupont Insticuce Wilmingron, Delaware Mayo Noerdlinger, MD Aantic Orthopaedic Spores Medicine Portsmouth, New Hampshire David J. Novak, MD Fellow Orchapaedie Sports Medicine Southern California Orthopaedic Insticute Van Nuys, California Darrell J. Ogilve-Harris, MB, ChB, BSc, MSc Associate Professor, Department of Surgery Toronto Western Hospital ‘Toronto, Ontario, Canada xivHISTORIA Y DESARROLLOHISTORIA DE LA ARTROSCOPIA Las primeras pruebas del insaciable deseo del ser humano, por explorar las cavidades internas del organismo se encuen- tran en las referencias los espéculos vaginales que aparecen cen los eseritos hebreos antiguos, ast ci miento de proctoscopios entre las ruinas de Pompeya, ‘embargo, la vejiga era el 6rgano més intrigante y, en este sen- tido, fue uno de los mayoresalicientes para la creacisn de dis ppositivos encloscépicos. En 1806, Botzini (1773-1809)! presen- {dst «Lichtleiter» (conductor de luz) la Joseph Academy of Medical Surgery (Josephinum) de Viena, pero si idea no goz6 de tna buena acogida. El aparato consistia en dos sencillos tu- bos y una vela como fuente de luz. El brillo se refiejaba en la vejiga del paciente a través de uno de los tubos y el cirujano miraba através del otro para visualizar su contenido. En 1853, Désormaux (1815-1882) ides el endocistoscopio de’ gasdge- ro. Se empleaba una mezela de trementina y alcohol para ali- ‘meentar el fuego en una pequefia cémara de combustidn, cuya luz se transmitfa mediante espejos hasta la vefiga a través de tn tubo bastante grande que también se utilizaba para su vi- sualizacién, En 1876, Max Nitze (1848-1906) cre6 el primer cistoscopio modemo. Un circuito de platino calentado me- diante electricidad y revestido por plumas de ganso enfria- das con agua aportaba la fuente luminosa para el intetior de la vejiga. En 1880, Edison puso a punto la lampara incandes- cente, que solucionaba todos los problemas previos de ilu= rminaciOn y se convertfa en una piedra miliar para la ciencia de la endoscopia. Desde entonces, a cistoscopia prospers, y la artroscopia, Iamada en principio artroendoscopia 0 ex- ploracion de las cavidades articulares, fue su evolucién na~ tural, EL PRIMER ARTROSCOPISTA En abril de 1912, en el seno del cuadtragésimo primer Con- sgeeso de Ia German Society of Surgeons de Berlin, s&_pre~ senté un trabajo dedicado a la endoscopia de la rodilla®. Se- verin Nordentoft (Fig, 1.1), un cirujano danés relativamente desconocido, mosts6 a los congresistas reunidos su «endos- copio-trocar» fabricado por él mismo, y describié como se podia utilizar no slo para la cistoscopia, sino también para Ta laparoscopia y para la endoscopia de la articulacidn de la TK W, Jacksons Department of Onhapaedice, Baylor University Medial Centr Dallas, Tejas, Estados Unidos. rodilla. Su aportacién se publicé en los Proceedings de Ta So- ciedad y ofrecié una visin excelente de la porcidn anterior de la articulacién. Nordentoft afirmé que (traducido del in- gilés) «se consigue obtener una visién de la sinovial lisa y brillante, asi como de las vellosidades flotantes, y tambien realizar con facilidad el diagndstico de una degeneracién tu- bberculosa de la membrana sinovial y ver su diferencia con, tuna inflamacidn sifiltica, Se puede ver la parte posterior de fa rétula, y mirar hacia arriba hacia la bolsa del cuédriceps, y muchas veces ver el pliegue tan acusado que marca el I imite de la cavidad articular principal». También aftadia que ‘aunque se puedan ver las porciones anteriores del menis- 0, es dificil legara las astas posteriores, que quedan ocultas por los céndilos». Los problemas para visualizar las partes posteriores de la rodilla probablemente se debian a la mala iluminacién y a la baja calidad de las lentes. Nordentoft utic liz6 el término arthroscopic genu en latin para describir esta técnica, Severin Nordentoft vivig en Aarhus (Dinamarca) de 1866 a 1922. Tras ejercer como médico y cirujano general, dedies la tilkima década de su vida a la radioterapia y no s6lo fue un precursor en este campo de la medicina sino tambien su vict- ‘ma, Desconociendo los peligros de as radiaciones, se sometié ‘a una exposicign excesiva y murié por culpa de una anemia aplsica COMIENZO DOBLE Precursores en Oriente Al profesor Kenji Takagi (1888-1963) de la Universidad de To- Kio (Fig. 1.2) se le atribuyd la primera aplicacion con éxito a la rodilla de los principios de la endoscopia, un honor que en la actualidad recae sobre Nordentoft. En 1918, Takagi observs el interior de la rodilla de un cadsver mediante un cistoscopio. El gran acicate para su trabajo, como probablemente sucedie- raenel caso de Nordentot,fieron los desastrosos resultados finales de la tuberculosis de rodilla tan comin en aquella épo- ca y que normalmente desembocaba en una anquilosis de la articulacién, Para los dadanos de Japon la rigidez dela r0- dilla representaba una seria incapacidad tanto fisica como so~ cial, dado que les impedia arrodillarse y agacharse, dos mo- vimientos importantes en aquella sociedad. El profesor “Takagi ten‘a la esperanza de detectar pronto laartits tubercu- Josa y ofrecer el tratamiento mas adecuado y satisfactorio®= Histo FIGURA 1.1 Severin Nordentoft (1866-1922) En 1919 emples un cistoscopio de 7,3 mm para explorar Ia ar- ticulacién de la rodilla de un paciente. La evolucin de la téc- nica fue lenta al principio, pero con el tiempo, en pocos afios ided diversos instruments especificos para su uso artrosc6pi coy los fue numerando de forma consecutiva. En 1931 estaba disponible el dispositivo nimero 1 de Takagi, yel 6 de julio de presents el primer trabajo con este instrumento a la Aso- ciacidn Ortopédica Japonesa en Tokio. Hustr6 su articulo con anco y negro tomadas a través del aparato, En 1956, consi Durante su fase de desarrollo, el Dr. Saburo lino prdximo a Takagi en la comprobacién de los rasgos patol6gi cos observados en la articulacin de la rodilla y fue el primero cen describir y dar nombre a los diversos pl de la sinovial en su interior. Por desgracia, entre 1939 y 1945 la Segunda Guerra Mun dial interrampié los avancas en este campo de a ciencia Una vez terminada, el Dr. Masaki Watanabe (1921-1994) (Fig. 1.3), diseipulo del profesor Takagi, continué su obra" En 1951, se fabrics el artroscopio nimero 13, atribuido al Dr, Watanabe. En 1958, presents el artroscopio nimero de Watanabe, que result6 el primero auténticamente satis- factorio, El artroscopio nimero 21 de Watanabe tenia una magni lente.con tn éngulo de vision de 102° y una profundidad de fo co desde 0,5 mm hasta el infnito. Esias lentes eran fabric por tun artesano llamado Fukuyo, que se encargaba de ‘mano cada tna de ellas. La fuente de luz incandescente situ: 16 obtener fotografias en color y una pelicula trabajé muy eso ligamentos da al extremo del aparato estaba acodada y sobresalia un poco con respecto a la lente, Proporcionaba una iluminacién ex traordinaria y también resultaba stil para apartar las hojas si- roviales fuera del campo visual. Sin en trumento cafa en manos de artroscopistas sin experiencia, este aspecto era también stt «talon de Aquiles», pues a menudo quedaba atrapado por los pliegues sinoviales en el interior de la articulacidn, y esto hacta que se doblase con respecto a la ler te y que a voces se rompiese jguiente avane ca, que constituyé un rasgo del artroscopio n tanabe. Pronto llegaron los dispositivos de menor diémetro, como el mimero 24, que media 2mm y constaba de una sola fi: bra de vidrio. Con el desarrollo de instrumentos facies de uti lizar, el siguiente paso técnico fundamental fue la fabricacion fen serie de los aparatos. portante fue la «luz fria» 0 fibra 6pt mero 22 de Wa: FIGURA 1.2 El profesor Kenji Takagi (1888-1953). FIGURA 1.3 E! Dr. Masaki Watanabe (1921-1994)Sin olvidar la gran trascendencia de su innovadora obra ca raal futuro, el Dr. Watanabe mantuvo una trayectoriaintacha- ble. Su primera técnica quiningica realizada bajo control ar- troseépico fue la extirpacion de un tumor xantomatoso de células gigantes el 9 de marzo de 1955. Su primera meniscec- tomia en estas condiciones tuvo lugar el 4 de mayo de 1962. Sus colaboradores, el Dr. Hiroshi Ikeuchi y el Dr. Sakae Take dda, también merecen todos los honores, dado que desempenia- ron un papel decisive para el desarrollo inicial de la técnica de Ia arteoscopia quirdrgica En 1957 se publics la primera edicin del Atlas of Arthroscopy dde Watanabe, con Takeda ¢ Tkeuchi como coautores. Este texto clisico iba acompafado por unas maravillosas ilustraciones de 5, Fujhashi. Fue corregido y publicado de nuevo en 1969”, con fotografias reales de la artculacién de la rola Precursores en Occidente De forma simulténea al desarrollo de la artroscopia en Orien: te, en 1921 el Dr. Eugen Bircher (1882-1956) (Fig. 14) introdujo ellaparoscopio de Jacobaeus en una rodillay dio el nombre de artroendoscopia a esta técnica, Utilizaba gas (monéxido de car- bono) para dilatar la articulacién y escribis acerea de la attr tis postraumtica y el diagnéstico correcto de las alteraciones meniscales en sus articulos publicados en 1921 y 1922". Uno de los primeros ayudantes de Bircher fue el Dr. Paul Foster, pero poco es lo que se sabe sobre este cirujano (Fig; 1.5). El FIGURA 1.4 El Dr. Eugen Bircher (1882-1956). Capitulo 1 = Historia de la artroscopia 1 er Ay. . FIGURA 1.5 El Dr. Eugen Bircher (izquierda) y e! Dr. Paul Foster (derecha) realizando una artroendoscopia (1922). hijo del Dr. Bircher fue cirujano general en Suiza y con una gran amabilidad ha proporcionado informacién acerca de su padre y de los primeros pasos de la artroscopia. Fl primer articulo dedicado a la artroscopia en Estados Uni dos aparecié en 1925, cuando el Dr. Phillip Kreuscher (1884- 1943) reivindicé en una publicacién su uso para la identifica ;precoz y el tratamiento de las lesiones de menisco. No se sabe cual era el tipo de artroscopio que utilizaba En 1930, el Dr, Michael Burman (1901-1975) (Fig. 16), del Hospital for Joint Diseases de Nueva York, pas6 un afto becado cen Berlin para estudiar las téenicas endosc6picas. Volvid a Esta- dos Unidos y, uilizanco un artroscopio de 4 mm de diémetro fabricado por R. Wappler, estudi6 todas las articulaciones del ‘cuerpo con cadveres. Tras ello, junto con los Dres. Mayes, Fin keelstein y Sutro, Burman publicé varios articulos clasicos'*" sobre este nuevo método para explorar las articulaciones. Sus siguientes aplicaciones a los pacientes resultaron muy innova dloras pero fueron acogidas con escepticismo por sus compare ros. También tuvo meitiples problemas debido a la tecnologia dle su época y sufrié frecuentes roturas de su equipo. Sin em. bargo, preparé un texto para una monogratia dedicado a la ar troscopiz, que jamas se public6, y fue el primero en probar las tinciones vitales con el fin de delinear los cambios degenerat vvos del cartlago articular. En Alemania, Sommer, en 1937, y Vaubel, en 1938, publi- caron sus experiencias con esta técnica. Debido a la confusién creada en tomo a la Segunda Guerra Mundial y a la dedicacion general de la ciencia alas cuestiones militares, no hubo ningiin avance de interés en el campo de la artroscopia entre 1939 y 1945, Pasado este periodo, Hurter escribié un articulo en el mbito francés en 1955®, e Imbert también hizo lo mismo er tuna revista francesa en 1956! EL DESPERTAR En 1964 acudf a la Universidad de Tokio con el propésito fundamental de estudiar técnicas de cultivo tisular. Al conocer ‘a Watanabe y observar los métodos artrosc6picos (Fig. 1.7), quedé convencido de que este procedimiento constt aportacién fundamental al diagnostico y el tratamiento deFIGURA 1.6 £! Dr. Michae! Burman (1901-1975), los trastornos articulares. Volvi al Toronto General Hospital cen 1965 y comencé a practicar dicho método con el artrosco- pio namero 21 de Watanabe. En 1966, el Dr. Isao Abe, de To- Kio, se unid.a mfen Toronto y me ayud6 a desarrollar la té nica actual. En 1967 se realiz6 una breve exposiciGn acerca del tema de la artroscopia en la sesisn in Ta Asso- ciation of Academic Surgeons celebrad n Tor ataria en el geonis. Las tinicas personas que por aquella época realizabs tun considerable niimero de artroscopias en Occidente e reumatélogos como los Dres. Jason y Dixon en Inglat el Dr. Robles Gil en Méjco, LA DIFUSION DE SU CONOCIMIENTO ndié con rapidez. Entre los los Dres. Ward Casscells, El inte por esta téenica se di precursotes se encontrab sudieron a visita rtaciones de interés a este y Jack McGinty, quienes ‘menzaron a realizar sus pro campo. Fn 1969, el Dr Richard O'Connor visité a Watanabe en Toki cinugfa artroscépica, Otros cinujanos norteamericanos que han desempefiado una funcidn importante en el desarrollo de e tos instrumentos, sus téenicas y su ensefianza fueron los Dres. Lanny Johnson, John Joyce Ill, Ken DeHaven y Ralph Lidge En Europa, el Dr. Harold Eikelaar leyé su tesis doctoral s¢ bre la artroscopia en 1973 y recibis el g ado més alto p cen cirugia por la Universidad de Groningen en Holanda. Lo: FIGURA 1.7 Los Dres. keuchi y Jackson discuten casos con el Dr, Watanabe en el Hospital Teishin de Tokio (1964)oo . a Dres. Jan Gillquist y Ejnar Eriksson en Suecia, el Dr. Hans Ru- dolf Henche en Suiza y el Dr. John Ohnsorge en Alemania también cumplieron una importante misién en la ensefanza y In creacidn de nuevas técnicas artroscOpicas. En 1974, el Dr. David Dandy, durante el afio que disfrut6 de una beca en ‘Toronto, estudis mi experiencia e intervino como coautor en el primer texto monografico escrito en inglés sobre el tema de la artroscopiat En 1974 se fundé Ja International Arthroscopy Association (IAA\en Filadelfia, el profesor Watanabe fue elegido su pri- mer presidente. El objetivo fundamental de la LAA consistia ‘en instruir alos cirujanos ortopédicos acerca del valor de esta técnica y difundir el conocimiento de la artroscopia por todo el mundo. A partir de ese momento, aparecieron numerosos cursos, bajo la égida tanto de la LAA como de diversas univer- sidades. El primero importante sobre la artroscopia se impar- ti6 en 1973 en la Universidad de Pennsylvania bajo la direc- én del Dr. John Joyce Ill (1914-1991), La ensefianza de la artroscopia cobré mucha importancia a Io largo de los 10 aftos posteriores a medida que un ntimero creciente de personas iba déndose cuenta de las posibilidades de esta técnica. En 1982.se fund6 la Arthroscopy Association of North America, que en la ac- tualidad es una de ias asociaciones de este tipo mas importan- tes del mundo \VENTAJAS TERAPEUTICAS ‘A pesar de que los Dres, Watanabe e Tkeuchi habsan Hevado a cabo la primera meniscectomia artrascopica en 1962, estos procedimientos quirigicos incipientes realizados bajo con- {rol artroscépico se vefan un tanto limitados por los equipos disponibles en aguella época. Todo To que se podia hacer con aquellos instrumentos iniciales eran biopsias, extraccién de ‘cuerpos extrafios y recorte de meniscos. in embargo, amedi- dda que se fuezon disefando y fabricando aparatos especiales, sus aplicaciones terapéuticas se volvieron mas notorias. El Dz. Richard O'Connor (1933-1980) merece la fama por sus tra- ‘bajos precursores en este area, Los Dres. Robert Metcalf (1936-1991), Lanny Johnson, jim Guhl, George Schonholtz y Dinesh Patel defendieron y ensefiaron muy pronto la artros- copia quinirgica. Cada tno de ellos ides técnicas einstrumen- tos contando con la colaboracién de diversas empresas de ins- ‘rumental quintrgico. Bajo el amparo de una capacidad cada ‘vez mayor para aplicar técnicas quirirgicas definitivas sobre los detalles patol6gicos identificados mectiante la artroscopia, clinterés y el conocimiento de este método se extiende con ra- pidez por todo el mundo. EL FUTURO MAS AVANZADO Con el niimero cada vez mayor de jévenes artroscopistas lenos de entusiasmo, sumado a las mejoras del instrumental, Tas tée- nicasbsicascreadas para la cirugia de la rodilla se han aplica- oa los hombros, los tobillos, as caderas y précticamente cual- ‘quier otra articulacién del cuerpo. Cada vez son més abundan- tes las técnicas y los procedimientos quiringicos llevados a ca- bo bajo control endoscepico. Los métodos de estailizacién y abrasion se estén perfeccionando. Se fabrican nuevas herra- mientas quirdrgicas, como la cirugla por léser y la electrociru- sia. La revolucién del tratamiento quinirgico de las articulacio- res, que comenzé en 1912, ya ha alcanzado la fase en que la artroscopia ha de considerarse como una de las mayores contri- ‘bucionesa la cirugia ortopédica del siglo Xx, al mismo nivel que Inartroplastia de las articulaciones, Es imposible predecir cudl sera el final de esta revolucisn Es posible que los hstoriadores del futuro tengan el mismo reto placentero de bosquejar unos avances atin mayores en el terreno de la cirugta artroscdpica BIBLIOGRAFIA 1. Staff of the National Museum for the History of Science, Leiden, Netherlands. From: lichelcter to fber opie. Catalogue prepared for the 16th Congres of the Tntctnational Society for Urology, Amscerdam, 1973, 2. NordentafeS. Ucher Endoskopie geschlossener Kavitiven mitels Trokarendoskops. Zentralbl Chir 1912:39:95-87. 3. Kieser CW, Jackson RW. “Severin Nordentoft: The first arthro- scopic. Arehroscopy 2001:17°532-535, 4, Jackson RW, Dandy DJ. Artrowopy ofthe knee. 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Por consi- guiente, cada ntimero de la publicacién oficial de la Arth- roscopy Association of North America, el Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, contiene una de- claracién preparada por el Committee on Ethics and Stan- dards de la Asociacin, Este capitulo ofrece un resumen de este texto, junto con algunos comentarios sobre el compor- tamiento ético observable en otfos aspectos de la cirugia ar- troseépica, ACREDITACION PARA LA PRACTICA DE LA ARTROSCOPIA Cuando un médico solicita una autorizacién para el ejercicio de la cirugia arteoscopica, en el proceso de decisién encami nado a la coneesién de tales prerrogativas deberta partici- Par, junto con el hospital, un cirujano ortopédieo reconocido por un comité o un especialista equivalente con considera- ble experiencia en el campo de la cirugia artroscépica. Los médicos generales -a diferencia de los cirujanos~ que de- seen recurrir la artroscopia con fines exclusivamente diag nésticos -incluida la biopsia sinovial- deberian pasar por tun periodo de formacién adecuado para aprender la anato- sia correspondiente y las técnicas correctas, y adquirir la competencia necesaria para identficary tratar las complica- La preparacién recomendada para la correcta préctica de Ja cirugta artrosc6pica incluye la realizacién de una residen- cia que otorgue la acreditacion especializada en cirugia or- topédica o la adquisiciOn de una formacién quirirgica equi- valente con el suficiente entrenamiento en esta téenica concreta El cinijano artroscépica deberfa recibir una preparacién completa sobre los principios y técnicas quirdirgicas basicas TE. W, Jacksons Dxparoment of Orthopaedic Surgery Baplor Unierily Medical Center Dallas, Tj, Estados Unidos J.B. McGinty: Depactnent of Orthopaedic Surgery, Medical University ‘of South Carolia, Charleston, Carolina de ur Estados Unidos. para llevar a cabo métodos «abiertos» sin ningtin peligro en ‘cualquier parte del cuerpo humano antes de aprender y aco ‘meter los procedimientos quirtirgicos «cerrados» 0 artrosc6- picos. La practica de la artroscopia Siempre se insiste en que el artroscopista ha de cumplir los si- suientes pasos: ‘= Realizar una anamnesis yuna exploraci6n fsica suficientes, ¥ obtener los resultados analtticos adecuados sobre el pa ciente, 0 verficar que todo este proceso ya se haya llevado a cabo. = Elartroscopista ha de explicar claramente el procedimiento, al paciente, incluidos sus beneficios y sus posibles riesgos y complicaciones. 1 Detenerse a reflexionar para escoger el método artroseépico correcto que ha de aplicarse en un proceso concreto y estar preparado para la realizacisn de nuevas téenicas 0 de otras alternativas. 1 Preparar un informe quirirgico sobre el procedimiento que contenga las indicaciones para la intervencién, una descrip ign de la misma y una explicacién concisa y sistematica de los descubrimienios que se han realizado en cada érea ana- tomica. Formacién continua Se recomienda que el artroscopista conserve un gran nivel de competencia en el uso de estos métodos, mediante el pro- eso de formaci6n continua. Para mantenerse al dia, es indispensable que los profesio- rales médicos actualicen los conocimientos acudiendo con regularidad a las reuniones para especialistas en artroscopia y consultar permanentemente las publicaciones mas recien- tes sobre el tema. Nuevos procedimientos La gran precision que pueden alcanzar los procedimientos ar troscépicos también acarrea la gran dificultad de su realizaCidn. Por tanto, antes de que un cirujano acometa una de es- tas técnicas en un paciente con fines terapéuticos, hay que cumplir todo un periodo de entrenamiento y préctica suli- Cientes. Con las modemnas técnicas y los centros de ensean- za existentes, hoy dia no hay ninguna excusa para el fracaso ‘de un método o sus resultados negativos debido a la falta de experiencia No parece muy conveniente para los intereses del pacien- te someterle a un procedimiento complejo tras haber visto luna vez tna cinta de video sobre el tema. En la mayoria de Jos casos, se necesita una cierta experiencia préctica antes de dar este paso. Esta decision ética depend del cirujano, supo- niiendo que su interés maximo reside en el bienestar del pa- ciente. Reevaluacién de la practica Se recomienda examinar con regularidad el rendimiento de Jos cirujanos artroscpicos; los comités correspondientes de los ‘equipos médicos de cada hospital encangados de otorgar,anali- zary renovar las acreditaciones cinicas deberian tener acceso al ‘uimero deintervenciones de este tipo realzadas, sus indicacio- nes, sus resullados y sus complicacones. Ensefianza de la cirugia artrosc6pica Cuando un eirujano presente un trabajo o imparta un curso de formacién sobre una materia en la que posea un dominio es- pecial, es importante que haga participes al piiblico o a los, aluumnos de cualquier tipo de posible sesgo particular. Se con- sidera que va contra la ética favorecer un instrumento 0 un procedimiento en el que exista un interés econsimico directo sin informar previamente a la audiencia de tal situacién, para que puedan ver con perspectiva los comentarios del conferen- ciante. Investigacion clinica En a investigacisn clinica sobre la artroscopia, una condicién, inexcusable os larealizacin de un seguimiento suficiente. Los ‘nuevos avances en este campo suelen ir acompariados por el uso de instrumental nuevo. Fl creador de un nuevo procedi- miento normalmente idea nuevas herramientas para llevarlo a cabo con mayor eficacia. Muchos de estos aparatos no s6lo son caros sino que también estén sometidos a los derechos de la patente de su inventor. No cabe duda de que todo esto esjadecuado y ético, pero con una advertencia. Las empresas no deberian poner en cit- culacién estos nuevos instrumentos y métocios entre la comu- nidad quirdirgica cuando no se hayan realizado las pruebas y el seguimiento suficientes. No es ético en absoluto aceptar los beneficios derivados de la patente de un procedimiento atin no probadbo. Un corolario a todo esto es que los nuevos instrumentos han de desarrollarse con el fin de levar a cabo con mayor efi cacia un método de valor clinico. Esto significa que no se de- beria poner a punto una téenica con el mero objetiva comercial de vender aparatos, Etica de la actividad profesional El recurso a expertos ajenos a la medicina para la formacién de Ios cirujanos en un centro de ensefianza encargado de la reparacion en técnicas complejas es ético y adecuado. Sin, embargo, la presencia de un vendedor en el quirSfano para, instruir (sobre el propio hombro) acerca de la forma de ac- tuar en un caso real no es ético en ningtin aspecto. El cirujar no deberfa planificar a conciencia cualquier caso quirtirgico real, enel que recurra a la técnica de la artroscopia, antes de entrar con el paciente en el quiréfano y no confiar en las ins- trucciones recibidas durante el procedimiento. Consideraciones econémicas Eneste medio mercantil actual es bastante frecuente que las compaiias aseguradoras manipulen a sus cirujanos hablan- do.en términos econémicos. A pesar de esta situacisn, al en- viar una factura a una compafiiao a un paciente, un artrosco- pista preocupado por la ética deberia evitar «desglosar» ol trabajo realizado y no cobrar por separado cada parte concre- ta del procedimiento llevado a cabo. La factura remitida ha de reflejar fielmente la importancia de la naturaleza global del procedimiento, y los métodos auxiliares levacios a cabo a lo largo del tratamiento del paciente 1a deberian aparecer como costes extras, Hay que huir de la tendencia a abusar del sistema aconse- jando la realizacién de procedimientos artroscépicos en pa- sin con- trol, la deformacién secundaria al aumento ~por el artrosco- pio- y la emigracién libre de la broca, lo que puede suceder ‘cuando su punta encuentre diferentes densidades dseas 2 lo largo del recorrido deseado. as brocas dseas pueden clasificarse segiin su disefto: 1. Brocas acanaladas 0 en berbiqui 2. Fresas terminales 3, Brocas de tipo pala Las brocas acanaladas tienen un Angulo de resalte en el cextremo de corte, que secciona los fragmentos 6se0s que en- tran en contacto con el Sngulo de su punta. Un surco estria- FIGURA 4.11 A-C: Gula de broca tibial. Esta guia deposita un alambre de Kirschner desde la parte anteromedial de la tibia hasta el punto de insercion tibial del ligamento cruzado ante- flor. A cantinuacion, las brocas canuladas van a aumentar le per foracion del alambre de Kirschner. (Por cortesia de Linvatec, Inc) do desciende en espiral por su vastago, desde la punta de la broca. Sus funciones consisten en descargar las virutas de hhueso del extremo de corte y encauzarlas hacia abajo por la estria, para mantener la punta de corte limpia de hueso. Sin Ia estra, estas virutas éseas la ocupan por completo e impi- den seguir cortando el hueso. Las virutas retenidas en la punta de corte provocan un aumento de la friecin y la gene- racién de calor, que puede desencadenar una necrosis 6sea. Si una broca se calienta demasiado durante su funciona miento, hay que revisar sus estrias buscando restos de hue- so y asegurarse de que el borde de corte de la punta de la broca esté bien afilado. Un posible problema debido a este disefo acanalado es que las estrias espirales pueden hacer avanzar la broca por su cuenta si no encuentra oposicién, ysila punta de la broca se pone en contacto con una zona de hueso osteoporstico o de partes blandas, va a penetrar de forma desproporcionada con cada rotacién en sentido horavio. Una fresa terminal (Fig. 4-11C) es el extremo de corte de la punta de una broca sin estrias. Las virutas dseas st retienen y fe empujan en sentido anterior, por delante de la broca. Es‘mucho més facil «carga» la punta de corte dela fresa que una bbroca estrada o el cabezal indica una punta llena y hay que Auitar las virutas de la fresa antes de seguit. La ventaja de una fresa es que el didmetro del véstago se puede disminuir considerablemente. Esta reduccién del did- ‘metro del eje de la broca (p. ej, mm) que transporte el cabe- zal de una fresa de tamatio normal (p. jy 1 mm) permite per- forar los dos huesos de una articulacién y mantener Ia posibilidad de girar el eje del segundo tiinel con respecto al primero, Una fresa no avanza por s{sola, sino que el crujano, hha de empujarla con fuerza hacia delante. Labbroca de tipo pala tiene un disefioeficaz, se usa con fre- ccuencia en el taller. El rendimiento de corte de su punta es elevado y logra librarse de las virutas éseas debido a la for- mma de pala rectangular de su cabezal. Las partes laterales dela pala y la punta del cabezal tienen una menor tendencia ae sionar las partes blandas, a diferencia de la broca acanalada. ‘Ademés, la perforacién en sentido horario (hacia la derecha) no introduce por si sola la broca. El véstago de la broica de tipo pala se puede reducir de forma similar a la fresa terminal St eficacia en el corte de hueso, la buena eliminacién de las viru tas éseas desde el borde de corte, el disefio que no avanza por sf solo, la punta de corte y los lados de la pala atraumati- ‘os (para les partes blandas) y la posbilidad de reducir el did retro del vastago hacen que la broca de tipo pala haya cobra- do popularidad entre las brocas para artroscopia. 1. Las guias femorales de la broca se introducen a través del tne tibial, atraviesan la articulacién y localizan la corteza posterior entre los eindilos femorales (Fig, 412)-A cont ruacién, se puede perforar con un alambre de guia femo- ral hasta el fémur si se entra por este camino. FIGURA 4.12 Gula femoral de la broca. El alambre de Kirschner s@ introduce en la parte posterior del femur a traves de este guia ‘anulade, que da la referencia de la corteza posterior del hueso, (or cortesia de Arthrex, Inc) FIGURA 4.13 Guia de broca con clavito transversal. Esta quia ‘ofrece una via de acceso perpendicular al tanel femoral del liga- mento cruzado anterior. Se pueden introducirclavitos transver- Sales 0 un juego de tornillos para far el injerto del ligament ‘ruzado anterior. (Por cortesia de Arthrotec, Inc) 2. La guia de la broca con un clavito transversal en forma de «U» (Fig. 4.13) da la referencia del tanel femoral y ofrece tuna via de acceso perpendicular a él para introducir un clavito transversal 0 un juego de tornillos. 3. Enlainterforencia canulada (Fig. 414), lo mas frecuente es {que el injerto de ligamento cruzado anterior se fie en el in- terior del tinel receptor con un tomillo de interferencia ca- rnulado, Este tornillo de rosca sigue a un alambre de Kirs- cchner a Jo largo del injerto del ligamenta en el tine! dseo. Las roscas del tornillo comprimen y sujetan con firmeza el injerto y la pared del ténel,y fijan el injerto del ligamento ceuzado anterior al hueso. 4. Laguia del tomillo de interferencia con un clavitotransver- sal (Fig. 4.13) sefala el tornillo de interferencia estindar para conseguir prender de forma transversal en éngulo rec- tocl tomnilio de interferencia y ol bloque dseo adyacente. 5. Comel omillo canulado con un davito transversal (Fig. 4.16), los injertos de ligamento cruzado anterior e isquiotbial se fenlazan en torno al tomillo de rosca proximal introducido ‘en posicidn perpendicular, para fjarel injerto del ligamen- tocn el interior del tinel femoral 6. Eldispositivo de tension (Fig 4.17) mide la tensiGn aplicada al injertoen la salida del tinel tibial; mantiene la tensién del injerto mientras se le aplica el dispositive de fijaciin tibial Un tornillo de interferencia fija_un injerto a las paredes (opuestas) del tinel al abrir un camino por el «recorrido de la rosa» entre el injertoy el tine!,alineado con el eje mayor del primero (Fig. 4.14). El alambre de guia introducido a los lados del injerto determina el trayecto de insercién que va a recorrer el tomillo. Este alambre, que ha de seguir el torillo una vez que92 1 Seccién 1 — Historia y desarrollo FIGURA 4.14 Torillo de interferencia canulado. Este torillo de fijacion del ligamento cuzado anterior se introduce a fo largo del injerto del igamento alineado con su eje. Por cortesia de Linvatec, Inc) FIGURA 4.16 Tornillo canulado con un clavito transversal. Este tomillo de fjacion del injerto de ligamento cruzado anterior can los isquiotibiales tiene una parte distal lisa en su cafién que permite ligar el injerto en el interior del tunel femoral. (Por cor tesla de E, Marlowe Goble, MD.) FIGURA 4.15 Tornillo de interferencia con un clavito transver- sal torillo de interferencia con un orficio formando un angulo ecto a traves de la parte central de su vistago. Se puede intro- ‘Gucir un clavito (mediante el uso de una guia especial) através de Ta pared del tanel, el tornllo y el injerto del ligamento cruzado anterior. Este clavito transversal ofrece una mejor fijacion ésea Gel injerto del ligamenta cruzado anterior en presencia de un hueso tibial «menos denso». (Por cortesia de Stryker, Inc) FIGURA 4.17 Dispositivo para tensar el ligamento cruzado an- terior Esta maquina para medi tens ones esta fija a dos clavos a [a salida del tune! tial, El extremo tibial del injerto de liga- mento eruzado anterior se une al aparato (con suturas). Se apli- fa una tension da 4,5 a 9 xg al injerto antes de fjario a la tibia Gor cortesia de Stryker, Ine): ae a Le = : oS s — Pet se introduzea a través de su canuilacién central, evita su desvia- cin hacia las partes mas blandas de hueso en Ia pared del tel. Elalambre de guia también ofrece una conexién ciega entre el tornillo y el vehiculo canulado. El clavito transversal canulado depende de este instrumen- {o,es decir el alambre de gufa, para permitir que el dispositivo, de fijacién del ligamento cruzado anterior adopte Ia posicién correcta, Este clavito fija el injerto del igamento formando un Angulo recto con su eje mayor (Fig. 4.16). Punzon de microfractura El carflago articular puede sufrir una avulsién del hueso sub- conciral subyacente. Sila lesiGn es menor de 3 2 cm, se puede llevar a cabo un trasplante osteocartlaginoso. Si hay una k ‘mayor, se puede «picar 0 taladrar el hueso para desencadenar tun proceso de reparacion subcondral que dé lugar a una cubier- ta fibrocartlaginosa (Fig. 4.18) Se han fabricado picos puntio- sgudos (piquetas) para crear lesiones a unos 3 mm de distancia, Trasplante de injertos osteocartilaginosos Arthzex y Mitek han creado equipos semejantes para la extrac- ‘ign de tapones de hueso y de cartilago (del borde del surco la- ‘eral del fémur) con el fin de empujartos por el interior de los, agujeros preparados en el detecto subcartilaginoso (Fig. 4.19), Los tapones 6300s y cartilaginosos de 15 mm de longitud, con un didmetzo de 5 a 9 mm, se extraen con sondas de corte re- dondas afiladas. Una vez preparado el lugar de recepcién con, el defecto mediante la eliminacién de un tapén 6seo de tama- ‘ho semejante, el injerto se va empujand hacia el agujero has- ni wo 4 Y FIGURA 4.19 Instrumentos para el trasplante de un injerto 0: ‘teocartilaginoso. Los tapones de hueso y de cartilago se tra fieren desde un punto donante menos vital hasta un punto re- ceptor para el apoyo del peso, desprovisto de cartilago. (Por cortesia de Arthrex, Inc) ta un nivel similar al del cartflago vecino normal. Las sondas de corte desechables tienen un diémetro de 5.a9 mm, aumen- tando de 1 en 1 mm. Instrumental para los meniscos Reparacién de meniscos La reparacién con sutura sigue siendo el método mas file y menos abrasivo (para el cartflago articular) para apliar a una FIGURA 4.18 Punzén de microfracture. El hueso subcartilagi- oso al descubiero se wlesiona> para induct fbroblastos que Feparen el defecto catilaginoso. (Por cortesia de Linvatec Inc) FIGURA 4.20 Sistema de reparacién meniscal especifico de una zona, el métoda més popular para aplicar suturas «internas- ‘externas» a un menico roto, El inconveniente de las suturas de penetracién completa es Ia fljacion de los planos de los tejidos perféricos al menisco. (Por cortesia de Linvatec, Inc.)= as z igre = a a = o. | rotura de menisco, Se han ideado muchos dardos,flechas y tomillos para salvar el gran problema de esta técnica, es deci, la necesicad de penetrar a través de todos los planos de partes bandas desde la piel hasta el menisco para igar un nudo se- iguro, uniendo asf las dos superficies de la rotura meniscal El sistema de transporte de la aguja canulada hasta la zona cespectfca (Fig. 420) consta de varias cénulas curvas, cada una con una forma disefiada para acceder a una regidn concreta del ‘menisco. La cénula tubular curva se introduce através de una ‘entrada pararrotuliana. Bao visualizacién artroscépica, la pun- ta biselada de la cénula se guia hasta el borde central dea rotu- ra meniscal. A través de la cénula curva se arrastra uno de los bbrazos de un par de agujas langas y finas, unidas por wna su- tura, La punta aflada de la aguja atraviesa las dos partes del menisco rolo y a continuacién sale por la piel adyacente a la rotura, El segundo brazo del par de agujas se pasa ahora por la misma cémula y se introduce a traveés de la rotura meniscal ‘a unos 10 mm distal al primero, Se tira con fitmeza de ambas, ‘aguias, lo que hace avanzar la sutura de colchonero. Las sutu- ras se ligan sobre la fascia profunda para fiar la rotura. Reseccién de meniscos Las roturas de meniscos que no responden a una reparacién se pueden resecar con sacabocados meniscales porttiles (Fig, 421) ‘yraspadores eléctricos. Los sistemas de pinzas de corte manua- les contienen siete instrumentos de diteccién basicos de tama- ‘os entre 3 y 5 mm (de seccién transversal). Un equipo clsico cstéintegrado por estas pinzas y pinzas de sujecisn: 1. Pinzas rectas pequeita (3mm) y grande (5 mm). 2. Pinzas de sacabocados de 30° pequefia (3 mm) y grande (G-mm). (Este instrumento es util para trabajar bajo la cur- vvatura del edndilo femoral o de la cabeza Inumeral hasta FIGURA 4.21 Secabocados meniscal. Estos instrumentos resis- tentes varian en su tamafo de 4 a 6 mm. El cilindro puede estar curvado hacia fuera o hacia arriba. E| borde afilado de corte de ‘ada sacabocados permite laseccion precisa de todos los bordes del menisco. (Por cortesia de Linvater, Inc.) Iegar al menisco o el rodete sin lesionar el catilago articu- lar del interior de la articulacién.) 3, Pinzas curvas hacia la derecha y hacia la izquierda (de 40 5mm). 4. Cortador en cesta con dngulo hacia la derecha y hacia la iz- quierda (5 mm). 5. Sacabocados retrégrado (5 mm). (Permite cortar hacia atrds 180°. Es un instrumento especialmente diseniado para desbridar la regisn del asta anterior) 6. Pinzas de sujecién de aspiracién y cortador en cesta. 7. Pinzas de sujecién de agarre. Bisturies Muchas veces resulta fundamental el uso de bisturies para realizar un procedimiento artrosespico (Fig. 4.22). Estos bistu- ries artroscépicos se pueden dividir en tres modalidades bisi- ‘as cuyo filo se orienta hacia un lado, hacia delante hacia atras. Esta variedad permite la reseccidn o divisién del tejido ppricticamente desde cualquier éngulo de acceso. En la actua~ lidad, los bisturies desechables son Jos instrumentos de corte ‘mas seguros y baratos. Herramientas eléctricas Los raspadores eléctricos constan de un filo en rotacisn aloja- do enel interior de un tubo de gran tolerancia. Elextremo det tubo tiene una ventana, redonda u oval, que deja al descubier- tol filo, La aspiracin arrasira el tejido hacia la ventana. EL filo en rotacin secciona las parts blandas situadas en el imi- teentre el tubo y el file, Dyonics fue el primero en introducit este raspador eléctrico portatil. El Dyonics 45 mm Orbit Inci- sion (Fig. 4.23) es un ejemplo de un raspador diseiado para cortar el menisco. E] Orbit Synovator es un cortador de bordes sin sierra empleado para la extirpacién de la sinovial. Los raspadoreselécricos varan de tamafio entre 3,5 y5 mm. Sus hojassuelen ser desechables yvienen con un diseio recto o curva. La velocidad de reseecin oscila de 80a 1.300 rpm o ain sas. Las velocidades mas lentas muchas veces son més iiles FIGURA 4.22 Bisturies artroscépicos. Cada bisturi esta disentado para cortar diferentes tipos de partes biandasintrarticulares, n= {re ellas meniscos, sinovial, cdpsula y cartilago articular.FIGURA 4.23 Ay B: Un bisturi de rotacién con el borde afilado ‘orta las partes blandas cuando son aspiradas hacia la ventana ‘de st dispositive de alojamiento fijo de gran tolerancia. E bistu- Ti en rotacion esta contralado por una fuente de energia. Esta fuente hace que rote en sentido horario 0 antihorario, o que os ile hacia atras y hacia delante. (Por cortesia de Stryker, Inc.) para resecar las partes blandas, y la oscilaci6n de la hoja es tuna buena caracteristica de algunos raspadores. Existen hojas de un solo uso y de multiples usos, pero pierden su filo por dlesgaste y cada cierto tiempo hay que sustituirlas. La posibili- dad de volver a emplear el raspador y la fresa es un aspecto a tener en cuenta para reducir Ios gastos. En la mayor parte de estos aparatos existentes en el mercado, el fabricante’reco- mienda no emplearlos muchas veces, aunque todo el mundo sabe que a menudo se utilizan para mds de un procedimiento. Algunas compaiias han sostenido que sus raspadores deben esterilizarse y usarse hasta un maximo recomendado de cinco veces, Las fresas en general funcionan a mayor velocidad y se em- plean para extirpar ostedfitos dése0s, efectuar trocleoplastia y descomprimir el espacio subacromial. Fl rendimiento de un sis- tema de bomba-fresa-raspador especifico depende en gran me- dda del uso deseado y de la habilidad del cirujano. No todos volver: Capitulo 4 — Instrumental artroseépico 1 35 Jos sistemas instrumentales de fresa-raspador son idénticos en ‘cuanto a su rendimiento oa su coste; antes de su compra, habria ‘que realizar una valoracién minuciosa de cada uno de ellos. Trasplante de meniscos Los instrumentos para el trasplante de meniscos permiten la colocacién anatémica de las dos astas de un aloinjerto en una zona receptora con el defecto correspondiente. Arthrex offece tun disefio en ojo de cerradura y Cryolife un equipo instru- mental de gubias de precision (Fig, 4.24). Cualquiera de ellos tiene una eficacia similar para colocar correctamente el tras- plante en este dificil ejerccio quirirgico, INSTRUMENTAL DE LA ESPECIALIDAD Diversos instrumentos especiticos para este procedimiento son cen la actualidad moneda corriente en la prictica de la cirugia artroscépica, como las cénulas de sutura para la reparacién meniscal en una zona espedfica, los sacabocados ‘de sutura (Fig, 4.9), las fundas para ligar las suturas artrosc6picas, los dis positivos térmicos y las extensiones de cauterizacién artrosc6- pica, los raspadores de partes blandas y diversos aparatos de anclaje de sutura. Un andlisis a fondo de cada uno de estos ins ‘trumentos sobrepasa los limites del capttulo; sin embargo, es preciso familiarizarse con las diferencias, usos y propiedades Ge cada diseio antes de comprar cualquier articulo de la espe- cialidad. Por ejemplo, se han creado miltiples tipos de pasaco- res de nudos artroscépicos, como los diseftos con una ranura,, ‘un solo agujero, un agujero doble y un esparcidor mecinico. Los dos primeros tienen el inconveniente de ocultar una vuelta en los extremos de la sutura, lo que podria interferir con el ajus- te del nudo. Este problema puede evitarse utilizando un pasa~ dor de nudos de doble agujero, Soporte de la pierna Los soportes dela pierna se han convertido en un dispositive utily consagrado en el campo de la artroscopia de larodilla. Si fe sujeta el muslo con firmeza en este soporte y se aplica una fuerza en varo o en valgo, se consigue a visualizacién de lo {que en muchos casos suponen unos pocos milfmetros extra {importantes en los compartimientos medial y lateral de la ro dilla. En la actualidad, existen en el mercado varios soportes para la pera funcionales y con un buen disefto, Da igual el fipo que se escoja; hay que conseguir una superficie de con- tacto bien almohadillada en el soporte dela pierna y el musto, para distribuirla presién sobre un drea més extensa e impedir Ia lesion tisular Bombas Los sistemas de bombeo disponibles comercialmente poten- cian las posibilidades del cirujano de llevar a cabo muchos procedimientos artroscépicos. Las ventajas de una bomba de Iiquidos sobre un sistema regulado por la gravedad in- cluyen su mayor capacidad para controlar la presiGn intrar-eee ae : : ticular, asf como para lograr unas velocidades elevadas de flujo de liquidos. Por ejemplo, durante una reconstruccién li- gamentose de la rodilla, es preferible una presién de volumen ‘baja para reducirel exceso de liquido, las pérdidas através de Jos tineles 6se08 0 a ampliaci6n de las entradas artrosepicas. Por el contrario, Ia descompresion subacromial puede reque- rir un aumento de la presién para visualizar con eficacia el compartimiento subacromial. Précticamente todos los siste- mas de bombeo existentes en la actualidad manejan con des- treza tales variaciones de volumen o de presidn, pero tienen diferencias entre si, y tales diferencias pueden ser beneficiosas ‘ono para un cirujano ortopédico, Por ejemplo, determinados sistemas estén simplemente diseRados para funcionar como tuna bomba de Iiquidos, mientras que otros proporcionan una presién de entrada y una aspiracién de salida, Algunos, mien- tras se usa un raspador, cortan automaticamente a un flujo de salida prestablecido y desvian la aspiracion a través del mis- ‘mo. Cualquier sistema de bombeo elegido ha de ineluir un mecanismo de seguridad para impedir la aparicién de unas presiones extremas en el interior del éspacio artrosedpico y, ‘por tanto, evitar la extravasacién de grandes cantidades de I= quido hacia las partes blandas. ‘Algunas de las diferencias que se pueden evaluar objetiva- _mente entre las diversas bombas son los presupuestos de par- tida para adquirir el sistema y el gasto que conlleva cada caso en cuanto al precio de montar los tubos. El coste de cada bom- boa varia en funcién del fabricante y de las opciones dispo- nibles En algunas ocasiones, se ofrece un dispositive remoto por- {atil con ‘un sistema de bombeo, que permite al cirujano o la enfermera del instrumental modificar la velocidad de flujo y aS = FIGURA 4.24 Instrumentos de trasplante de me- riscos. Las gubias, los raspadores y las plantillas preparan la superficie de la tibia para. un tras- plante de menisco. (Por cortesia de Mitek, Inc.) la presién segain las necesidades del caso. En el campo quirit= {gico, este aparato porttilofrece la ventaja anadida de evitar 4quela enfermera circulante tenga que estar regulando la dins- ‘mica del flujo de la bomba durante el procedimients. Las costes de los tubos representan en cada caso una parte considerable del coste de instalacin y, una vez més, los pre cios varian dependiendo del sistema escogido. Oscilan desde ‘un precio minimo hasta mas de 100 euros. Los precios sefala- dos para las bombas y los tubos se encuentran sometidos a grandes variaciones en cuanto al coste real en cada institu: icin, en funcidn de los acuerdios establecidos frecuentemente entre los fabricantes y las organizaciones de asistencia sanita- ria, Asimismo, a medida que se lleven a cabo avances técnicos y cambios en los productos, serdn inevitables las modificacio- ines de los gastos. Instrumental térmico Laser En 1960, Maiman® puso a punto el primer Iiser plicable en la practica, Desde entonces, diversos cristales, gases y otros ma- teriales han servido como emisores del haz. En la actualidad, los dispositives comercialmente disponibles para la cirugia artroseépica son el didxido de carbono, el neodimio: YAG (Nd:YAG), el Ho:YAG y el lise de excfmeros. Otros tipos, co- ‘mo el KPT (potasio-titanio-fosfato)y el Er-YAG, también se es- tan empleando de forma experimental Los ldseres de diéxido de carbono se han visto infestados de problemas, como la imposibilidad de regular Ia profundidadSissel ei it cae a oo = ae ee eee dela transmisién térmica, la necesidad de actuar en un medio, ‘280080, los derrames posquirtrgicos y el enfisema subeuté- neo. A pesar de las modificaciones efectuadas en sus sistemas, la mayorfa de los cirujanos los consideran incémodos. Los laseres exciméricos funcionan mediante la excitacién de gases como el cloruro de xenén, el fluoruro de argén 0 el fuoruro de kriptén. Hoy dia se utiliza el primero de ellos en cirugia ortopédica y actta en un medio con aire, solucién sali nau otros liquidos. Los léseres de Ho:YAG y Nd:YAG funcionan en una solu cién salina y pueden aplicarse mediante un cable de fibra 6p- tica. Los laseres de Nd:YAG de contacto se emplean para evi- tar la lesion térmica extensa que se asocia al uso de su ‘modalidad con haz libre. Las puntas de cerémica han sustitui- doa las de cristal de zafiro, que se rompen con facilidad en el interior de la articulacién. Como regla general, el sistema del liser de Ho:YAG probablemente deposita la mayor energia de corte en el limite entre el haz.y el teido, Hoy dfa, las aplicaciones de los léseres en la prictica de la cirugia artrose6pica consisten en la meniscectomfa (parcial 0 total), la condroplastia, la liberacién del retinéculo lateral, la cauterizacién, la reseccién de los pliegues, la acromioplastia de descompresién y la posible soldadura de tejidos o contrac- cién controlada de las partes blandas** Debido a que el ins- trumental del laser es considerablemente més reducido en dimetro que el de los dispositivos mecénicos de artroscopia ‘ordinarios, su uso resulta especialmente atractivo en las articu- liaciones pequerias o en las reas de diffil acceso en la todilla 0 ‘en el hombro, y se ha relacionado con un menor desgaste de las superficies articulares. ; 'No obstante, la llegada de la cirugia artroscopica con liser no se ha producido sin sus complicaciones y detractores. Exis: ten descripciones sobre las lesiones dseas y de partes blandas inducidas térmicamente*’ (Rosenberg TD, comunicacién perso- ‘ual, 1994), Las preocupaciones afadidas acerca de la toxicidad de los gases producidos en el punto de contacto entre e liser ‘yel tejido, el peligro por la presencia de un equipo de alto vol- taje en el drea quirdirgicay la posibilidad de que el léser tenga tuna capacidad mutégena han suscitado criticas que ponen en duda la necesidad de su uso en los procedimientos artroscSpi- cos, Por ende, atin no hay estudios coneluyentes que contis- ‘men Jos efectos beneficiosos de las técnicas dependientes del liser y sus elevados costes por encima de los métodos de ca- acter mecinico. Sin embargo, a medida que se realicen estudios cientficos _més amplios para evaluar los usos de los laseres artrosc6pi- ‘os, es probable que, igual que muchos avances del pasado, ‘enel dmbito quirirgico, acaben encontrando su lugar dentro de la cirugia artrosc6pica y ortopédica. Fstas esperanzas, ‘unidas al probable descenso de los éostes de produccién de los laseres como resultado de los avances técnicos, brindan tun gran atractivo a los estudios de investigacién en las éreas del laser Dispositivos térmicos eléctricos y de radiofrecuencia Los trabajos desarrollados en el campo de las ciencias bésicas hhan demostrado que la energia del Idser y la energia térmica as bia — de radiofrecuencia producen unas modificaciones tisulares se- imejantes™”, Los dispositivos térmicos eléctricos y de radiofte- ‘uencia afiaden un nuevo arma de fécil aplicacion al arsenal del cirujano artrosc6pico. Oratec defiende el uso de su sonda de radiofrecuencia para los procedimientos sobre partes blan- das, como la reduccién de la laxitud capsular durante las in- tervenciones artroscépicas contra la inestabilidad glenohume- ral, Se han aconsejado unas aplicaciones similares para los productos térmicos eléctricos de Mitek y Arthrocare. Ademas, teste tipo de instrumentos se ha empleado para tratar las lesio- nes del cartilago articular Faltan publicaciones sometidas a una revisién cientifica ‘externa con respecto a Tos resultados clinicos obtentidos a lar- {20 plazo de la energia térmica aplicada a las partes blandas y el cartlago articular. Por consiguiente, la utilizacién de estos, {nstrumentos en el curso de los procedimientos artrosc6picos, ha de seguir sienda valorado de forma critica, Lo mismo que puede decirse de los aparatos que incorporan el laser, hasta ue las respuestas a largo plazo no demuestren el éxito de su aplicacién clinica, los cirujanos han de moderar su entusias- ‘mo inicial hacia les resultados que se obtienen con estos dis- positives. CONCLUSION ‘A medida que se han ido desarrollando y perfeccionando Tos sistemas especializados del instrumental artrosc6pico, la practica de la artroscopia ha pasado de ser un procedi- miento bésicamente diagndstico hasta su posicién actual ‘como una modalidad terapéutica y de intervencién. El fu- turo de la citugia artroscopica es brillante, y los avances en 1 instrumental y la técnica finalmente conducirén al uso cada vez mayor de la artroscopia en la practica de la cin g(a ortopédica BIBLIOGRAFIA 1. Adams F, ed. The genuine works of Hippocrates, New York: William Wood, 1886. 2, Maiman TH, Stimulate optical radiation in ruby (Leer). Nature 1960-187:493-494, 3, Dillingham ME. Lasers: cuerentstarus, Presented atthe [3th an ‘nual al course of the American Association of Arthroscopy, Palm Springs, CA, December 1-4, 1994 4, Sherk HH. ‘Current concepts review: the use of lasers in or ‘thopaedic procedures. / Bowe Joins Surg Am 1993:75:768-776. 5. Arthroscopy Association of North Ameria. Advisory statement, September 4, 1993. (6. Bull Am Acad Orthop Surg 1993414. 7, ‘Thal R. Correspondence (Letter). J Bone faint Surg Am 1994:76: 632-633. 8. Hayashi K, Markel MD, ‘Thermal modification of joint capsule and ligamentous tissues. Oper Tech Sports Med 19986:120-125, 9, Hayashi K, Thabie G, Bigdanske JJ, eal. The effect of nonabla- tive laser energy on the ulerastructure of joint capsular collage. Arthroscopy 199612474481 10, Hayashi K, Thabit G, Massa KL, ecal. The effect of thermal heat- ing on the lengch and histologic properties of the glenohumeral joint capsule, Am J Sports Med 1997:25:107—112.CIENCIAS BASICAS£ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LAS DIARTRODIAS IAN K. ¥. LO GAIL THORNTON ANTHONY MINIACI (CYRIL B. FRANK JEROME B. RATTNER ROBERT C. BRAY El término diartrodia tiene el significado de articulacion mé- Vill, Las diartrodias se definen por la presencia de una cavi- dad sinovial que encierra unas superficies articulares fsica mente separadas® El movimiento se produce con mayor facilidad entre dos superficies articulares no contiguas puestas en contacto direc- to que a través de cualquier tipo de tefido deformable inter medio. Estas propiedades derivan de la compleja interaccién {que seestablece entre los tejidos conjuntivos estructuralmente independientes (es decir, sinovial, ligamento, cartlago, me- nico) situados en toda la articulacién. En este capitulo se describe parte de la anatomia, fisiolo- gia y funciones basicas de los tejidos conjuntivos articulares cfmo estos tejidos actian en drganos complejos integra- dos por miiltiples componentes, llamados articulaciones de tipo diartrodias. Nuestro objetivo en este capitulo consiste en ampliar los co- nocimientos del cirujano artroscépico sobre la estructura y funcién del tejido conjuntivo, y dar informacién sobre la com- posicién basica de estas articulaciones. CLASIFICACION Y DESARROLLO DE LAS DIARTRODIAS Las diartrodias son necesarias para efectuar un amplio abanico de funciones bajo una serie variacla de eargas. Cada una de es- tas articulaciones ha desarmollado unos mecanismos de adap- tacién especificas para optimizar estas funciones. A continua~ cidn se offece una breve revisidn y clasificacién de las diartrodias y un resumen sobre su desarrollo. KV. La, G. Thornton, A, Miniack: Department of 5 of Tora, Toran Hospital, Toronto, Onto, Canad CB. Franke Department of Surgery, The Univerty of Calgary Calgary Alberta, Cana 1. B. Ratner, RC, Bray: Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada anger, University Clasificacién de las diartrodias y movimiento articular Los requerimientos funcionales que recaen sobre las diartrodias parecen dictar su adaptacién estructural al movimiento. Las articulaciones con un recorrido muy amplio, como el hombro, tienen una estabilidad geomeétrca intrinseca limitada y para distrbuir las fuerzas durante la carga cuentan en gran medida con las partes blandas. Otrasarticulaciones, como la sacroilia ‘a, ofcecen un movimiento menor pero una estabilidad maxi ma, con grandes superficiesarticulares planas para distribuir las fuerzas. En general, las estructuras artculares estén dise dads con el fin de transerr las cargas de modo que la fuerza se ajuste dentro de unos margenesfsioldgicamente tolerables. Esto se lleva a cabo gracias a la geometefa especifia de las ar ticulaciones que permite aumeniar el érea de contacto cuando se incrementa la carga, su transferencia a las partes blandas adyacentes y la distensbilidad de la unidad formada por el hhueso esponjoso y el carilago que la integran’ ‘Como ya se ha mencionado, las diartrodias se distinguen cestructuralmente por la presencia de una cavidad sinovial (ig, 5.14), Esta cavidad permite la separacionfisica de ass perficies de contacto. EI movimiento se produce mediante los Gesplazamientos de rotacin y traslacion que suceden entre las superficies opuestas dotadas de una movilidad lire. El resto de las articulaciones (sinartrosis) se caracterizan por la presencia de un material continuo fibrosoo fibrocartlaginoso interpuesto en su interior (intrarticular. Si este material pue: de deformarse, el movimiento tiene lugar por medio de la mo- dificacidn estractural de todo el complejo articular (Fig. 5.18). El movimiento de las diartrodias es complicado, yla mayoria de los autores va a coincidir en que unos términos tan simples ‘como chartel, sila de montar o efor dentro de wna cava no lor ‘gran descrbir los complejos patrones que sigue. Tal vez se com= prendan mejorlos movimiento articulaesentérminos de «aco Plamiento» de estructura durante su funcionamiento norma Desde un punto de vista prictico,e] movimiento articular tiene lugar entre unos componentesacoplalos, cada uno de ellos con- dicionado por otros mas acoplados en tn sistema mayor. PorLgamento “apsuler emérana inowsl cantiago ‘articlar covidad ‘inovil Insercon ‘ae nova «jomplo, on la rodila, a extension se encuentra vinculada a la rotacin tibial. Cuando la roilla se extiende, se produce una ro- tacion tibial obligatoria como resultado de las limitaciones geo- _métricas derivadas de la topogratia femorotibial y de ott fac- tors intrinsecos pertenecientes a las partes blandas La carga 9¢ dlistribuye através de las superficies de contacto, asi como por las fuerzasrestrctivas de cardcteresttico aportadas por la ten- sion de fo ligamentos, o de carécter dindmico a cargo dela uni- dad musculotendinose. Por tanto, la extensidn y la rotacin t- bial se encuentran acopladas como consecuencia de diversos determinantes: la geometria articular, el entomo de cargas ma- nejadas y el modo en que las partes blandas y las superticies ar- ticulares comparten las diversas carga aplicadas. Los esquemas de clasificacién tradicionales se han basado en las caracteristicas anatémicas y funcionales de las articula- ciones y en sus respectivas propiedades de movimiento. Este planteamiento queda limitado por la tremenda diversidad que presenta la estructura y la funcién en el aparato locomotor. Un esquema ttl ha de ser sencillo y transmitir un conocimiento prictico sobre el modo en que las diartrodias reaizan sus mo- vimientos y distribuyen las fuerzas en condiciones normales (6 patolégicas). La clasiticacién de la Tabla 5.1 distingue entre tipos muy amplios de movimiento articular. Este esquema no 3 en absoluto completo, pero posee una utilidad préctica para caracterizar las diversas articulaciones del sistema esquelético. Biologia del desarrollo de las diartrodias Al inicio del desarrollo, poco después de la aparicién de los es- ‘bozos de las extremidades (dfas 26 a 28), en su interior confluye ‘un conjunto distinguible de células mesenquimatosas para constituir un blastema®. El blastema representa una masa de te- jido en crecimiento, destinada a formar estructuras esqueléticas Tipo de articulacién _ Patron de movimiento LUgamento ‘ansular Fbrocartlago FIGURA 5.1. Rasgos caracteristicos de las dlartrodias (A) det resto de las articulaciones (8). cuando ain no se las puede identificar como tales. Las céulas :mesenquimatosas del blastema comienzan a segregar sustancia interelularsulfatada. Gradualmente y a través de un proceso de condrificacién de la matrizextracelular (MBC), el blastema va siendo sustituido por el primordia cartilaginoso'”. A medida que va creciendo, las células periféricas se diferencian en el sen- tido de capas de tjdo periconcial,y aparece un modelo cartila- ginoso multilaminar del futuro hueso, ‘Aproximadamente a las 6 semanas comienza la segmenta- ‘ign del primordio en las dreas donde se van a formar as articu- laciones’, En estas futuras regiones articular, el mesénqui- ‘ma «interzonal» se condensa entre el primordio articular. La interzona resulta visible como un rea avascular homogé- rea muy celular, que se tife positivamente frente a los polisa- ciridos (probablemente sulfato de condroitina) y se puede di- vidir en tres capas* (Fig. 5.2). Las membranas pericondrales adyacentes, que contintian a los modelos cartilaginosos de hhueso vecinos, rodean a las capas mesenquimatosas interzo- nales periféricas. La capa interzonal central se diferencia en la periferia de la articulacin primitiva para formar el primordio, del mesénquima sinovial®. Este tejido pluripotente da lugar al revestimiento sinovial, la cépsula, los ligamentos y los me- niscos articulares, mientras que la porcion mas central de la interzona sufre un proceso conocido como envitacion, que aca- ba formando la cavidad sinovial propiamente dicha La eavitacién sucede a las 10 semanas de desarrollo, Aun- gue a grandes rasgos no se conocen los mecanismos exactos responsables, so ha propuesto que la matriz queda destruida por la accidn de las enzimas liberadas en esta region desde las <élulas interzonales®. Miltiples cavidades interzonales se fu- sionan para constituir una tinica cavidad sinovial de gran ta- rmafo, que sepata fisicamente el primordio cartilaginoso ad- yacente. A medida que avanza la fase de cavitacién, el jprogreso en la diferenciacion del mesénquima perifrico ori- ‘Terminos mis comunes __Ejemplos Movil con libertad Semimévil Diartrodias Sinartrosis Sindesmosis(fibrosa) Semirrigida Rigida Sinostosis (anquilosis) Diartrodias (sinovial) Rodilla, hombro, mufleca Sinfisis(brocartilaginosa) _—_Sinfisis pubica, disco intervertebral ‘Articulacion tibloperonea distal Sincondrosis (cartlaginosa)_Articulacion ‘manubrioesternal, cartlago de crecimiento Suturas cranealesPar ne oe " Re AC AA i ne ; ili ee de ey 48 CAVITACION ercondio Huse Primer —_—_ fi caniago Ga catego riser Mistogdins Cie ‘lominar risier Hl Sinolly | FIGURA 5.2 Esquema dela secuencia inicial de desarrollo mstvquime Ge las cartrodts. El mesénguima interzonal tlaminar Mesénquima gal acaba cavitandose para formar la cavidad articular tipica gina la propia cépsula articular. La invasién vascular desembo- ca.en|a llegada al tejido de otros tipos celulares (p. e, macrofa- ‘20s, monocitos), algunos de los cuales podrian diferenciarse y participar en el desarrollo posterior de las estructuras articula- 1s. Las células primitivas de revestimiento sinovial crean una superficie lisa sobre el mesodermo vascular subyacente, pero no cubren los extremos del hueso articulado. La ausencia de cualquier tipo de tejdo epitelil autentico en la capa de revest- :miento sinovial condiciona totalmente las propiedades fisiol6- gicas singulares del tjdo y distingue las cavidades de ls diar- trodias de todas las demas cavidades corporales mesoteliales™. Todo el proceso de desarrollo desde el blastema hasta la formacién de los elementos esqueléticos reconocibles ocurre en el embrién humano entre las semanas 4 y 10 de la gesta- cin, Debido a los gradientes espaciales de diferenciacién, las estructuras craneales o proximales se desarrollan antes que las caudales 0 distales. El tejido conjuntivo especializado co- nocido como cresta eciadérmica apical (CEA), situado en el ex- tremo ectodérmico del esbozo de la extremiciad que crece ha- cia fuera", es necesario para una correcta diferenciacién proximodistal®, La teoria del gradiente sugiere que determi- nados factores de crecimiento difusibles son importantes para la diferenciaci6n adecuada del primordio". Otro mecanismo que influye en el desarrollo apropiado del miembro es el efec- to inhibidor de ciertas sustancias sobre el crecimiento tisular, especialmente el 4cido hialurénico'. Entre los maltiples determinantes del desarrollo, el movi rmiento parece un factor eritico'™, Su origen puede estar en fuerzas hidrodinémicas extrinsecas con una accién intrauteri- nao en la actividad intrinseca del tjo muscular en desarto- io de los miembros*. Los experimentos con animales han de- :mostrado la interrupci6n de la fase de cavitacién cuando no lo hay, pero existen opiniones contradictorias sobre el desarrollo de las aticulaciones en el caso del hombre”. Lo més probable ‘es que una combinacién de mecanismos bioldgicos y biomecé- nicos sea la responsable de la normalidad del proceso, y estos _mecanismos posiblemente resultanfavorecidos por a transmi- sin de fuerzas y el desplazamiento que sufren las estructuras separadas de la articulacién durante los movimiento. La importancia préctica de las fases embrionarias sobre las articulaciones sinoviales futuras se subraya por la aparicion de determinadas anomalias congénitas en su estructura ma- dura y por la notable semejanza que existe entre el comporta- mienio de los tejidos conjuntivos slesionados» 0 wen cura- cidno y los procesos de desarrollo que atraviesan. de las diartrodias COMPOSICION DEL TEJIDO CONJUNTIVO Los tejidos de las diartrodias estan integrados por oétulas y una matriz extracelular. Aunque gran parte de las investigaciones realizadas hasta hoy se han centrado en la composicién y la biomecinica de esta tiltima (es decir, el coldgeno), cada vez re- sulta mas evidente que es la interaccién entre las células y la matriz la que resulta basica para nuestra futura comprensi¢n de estos tejicos y, en definitiva, para mejorar la atencisn al pa- ciente. En los préximos apartados se analizan brevemente las células y los integrantes fundamentales que constituyen la matriz extracelular. Sin embargo, es la distribuciGn, orga- nlzacién e interaccién especifica de todos los elementos en este tefido la que dota a las diartrodias de una serie tan variada de tejidos conjuntivos funcionales, Componentes del tejido conjuntivo Las células se pueden catalogar como residentes 0 migrato- ras. Las células residentes (condrocitos en el cartlago, fibro- citos en el ligamento y la cépsula, sinoviocitos en la sinovial) controlan la sintesis, secreciOn y degradacién de su propia matriz extracelular. En la mayorfa de los tejidos articulares se observan mastocitos, maer6fagos, monocitos y polimorfonu- cleares, asf como también células vasculares (endoteliales, perivasculares y de miisculo liso) y nerviosas, excepto en el carflago y en algunas dreas de fbrocartilago (inserciones liga- ‘mentosas). Las interacciones dinamicas entre las células resi- dontes, su matrz extracelulary la poblacion variable de células migratorias explican la fsiologfa normal y el funcionamiento de los tejidos conjuntivos organizados. Los tejidos conjuntivos cumplen funciones biomecénicas especificas y, a diferencia de otros casos (higado, bazo, ri- ‘Adn), en general tienen un volumen de matriz extracelular muy superior al ocupado por las eélulas. Esta disposicion es tipica de las estructuras encargadas de la transmisidn de las fuerzas (tendones) y de su distribucién y contencién (caztla- go articular, ligamento, menisco). La matriz extracelular ex- plica en parte muchas de las propiedades biomecénicas fun- damentales que son responsables del. funcionamiento normal de las articulaciones. Sin embargo, su fabricacién y ‘mantenimiento esté controladas bésicamente por mecanis- mos celulares que parecen sensibles a las influencias genéti- cas y ambientales,| i Sen Genc Colageno y this El colégenoes a proteina més ubicua y abundante del mundo animal, constituyendo en torno a un tercio del total de las pro- teinas corporates". Aparece practicamente-en todos los teji- dos, pero su presencia es mas numerosa en los tejidos conjun- tivos fibrosos. Se encuentra formando estructuras fibrilares 0 fibrosas de 16 a 1.500 nm de didmetro™, Estas fibrillas aportan un refuerzo a la matriz extracelular o a los ligamentos al dar lugar a unos elementos longitudinales resistentes alas tensio- nes tisulares. En otros casos, las léminas de coldgeno trenza- das con holgura forman capas de cubierta, como la piel, la si- novial y la fascia, El colégeno también sirve para reforzar estructuras que estén compuestas sobre todo por «sustancia, fundamental», como el cartilago articular 0 ¢l hueso™. En cier- to modo, el colageno y la sustancia fundamental actuian en el mismo sentido, al igual que los «materiales compuestos refor- zados por fibras» manufacturados®. El término coligeno en general representa una serie de es- tructuras macromoleculares derivadas de las moéculas de co- ligeno, relacionadas entre f pero quimicamente diferentes”, Una proteina se define como colageno si consta bésicamente de una triple hélice (cadkenas a). Sin embargo, esta cadena pue- dle estar interrumpida por un dominio o més sin este cardcter, ‘Cada una posee una secuencia tripeptidica caracteristca de la, forma glicina-vy, en la que el tercer residuo siempre es glici na x suele ser prolina e y a menudo es hidroxiprolina, Se han establecide diversostipos y familias de colaigeno partiendo de sus propiedades fisicoquimicas comunes (Tabla 52). Cada uno de ellos es una especie diferente desde el punto de vista genético, presumiblemente desarrollada para cumplir funcio- nes mecénicas especiticas en la maitiz extracelular®, La propiedad decisiva ce cualquier tipo de coldgeno es su es- ‘ructuraen triple hélice™ Tres cadenas a de colageno separadas, forman una superhélice que gira hacia la derecha con una con- figuracién similar a una barra y un didmetro aproximado de ‘:nm®. Las cadenas «estén compuestas por aminosccos,as- cendiendo a unos 1.050 resicuos en cada una, Jo que Suma tna longitu total de la cadena en torno a los 300 nm, Laestructu- za jerdquica del colaeno se muestra en la Figura 53. Propiedadles fisicoquimicas Cadena M; peso mol = 95.000 Bominio continuo en heélice de ~300 am K (te, 20, 30) Cadena M; peso mol = 95.000 Dominios en hélice separados por segmentos de interrupcién Cadena M; peso mol <95.000 “Tomado de Miler €). The structure of fibrib forming collagens. Ann Y Acad Sc 1985:460'113, con autorizacion i A i Hii Bl tipo de colageno queda determinado por la fSrmula mo- lecular de sus cadenas de triple hélice (Tabla 5.3) Estas estruc- turas macromoleculares se asocian a su vez alas fibras visibles y los haces de fibras que se pueden observar con un microsco- Pio electrénico (v. Figs. 5.31 y 5.34). La biosintesis del coldgeno tiene lugar en el orgdulo cela lar denominado reticulo endoplésmicorigoso"-*.El primer pro- ducto de la sintesis, Ia cadena a de procolggeno, se modifica més tarde mediante fenémenos posteriores a su traduccisn, como la hidroxilacién de los residuos de prolina y lisina y la glucosilacién con cadenas laterales de oligosacéidos™™, Es- tas y otras modificaciones son necesarias antes dle que las e5- tructuras de triple helice se puedan asociar con normalidad en Ja matriz extracelular. El procesamiento del coldgeno también continga en el espa- cio extracelular. Su modificacién posterior mediante la esci- sidn de las unidades peptidicas amino y carboxiterminales®™* y la formacion de los puentes transversales espectficos entre su triple hélice se produce antes de que pueda asociarse en agregados lineales empaquetados en sentido lateral®. Estas ‘microfibrillas de colégeno se fusionan asu vez para constituir |as fibrillas, las fibras y los haces de fibras que se observan ca- racteristicamente con el microscopio electronic (v. Figs. 531 y 534). Los datos ultraestructurales sugieren que la reunion de las fibrillas tiene lugar cerca de as superficies cetulates,50- bre todo en el seno de las hendiduras periéricas v. Fig, 5.33). La agregacién extracelular correcta requiere a presencia de enzimas especfficas probablemente segregadas a partir de las células aut6etonas de la matriz. Cuando el procesamiento en- zimatico de las reacciones del coldgeno queda blagueado, co- mo en el latirismo (ausencia de puentes transversales), 10s tejidos conjuntives exhiben defectos en su funcionamiento rmecéitico normal, sobre todo en lo que respecta a su misidn de ponerse alas fuerzas de tension”. La distribucién de los diversostipos de colageno es muy es- pecifica de cada tejido (Tabla 5.3). La mayor parte de los tej- dos no cartilaginosos contienen colégeno de los tipos Ty TI, con pequefias cantidades de tipos mas secundarios, como el V yel VIS. El tendén y el ligamento, por ejemplo, poseen sobre todo coligeno de tipo 1 (95%), normalmente con un pequeito componente del tipo Ill (menos del 5%)". La proporcién de «estos colgenos fibrilares mas escasos puede ofrecer un interés, ‘especial en dichos tejidos. Los datos han demostrado que las, fibrillas de colgeno observadas con el microscopio electr6- nico de transmision (MET) no estén compuestas por un solo tipo, sino que son heterotipicas, es decir, que estén integradas ppor dos tipos o més. Las proporciones relativas de estos ele- mentos regulan en parte el didmeto final de la fibrilla de co- |ageno. Por ejemplo, una proporcién mayor de coldgeno del po Vlo reduce segain las pruebas de autoensamblae in vitro®. El coligeno del cartilago articular es sobre todo de tipo I, mientras que el fibrocartilago contiene colégeno de tipo Il asi ‘como cantidades variables del tipo I. En el cartilago también ‘aparecen pequetias proporciones de los tipos IX y XI, inter viniendo este iltimo al parecer en el mantenimiento de la ma- triz, ELhueso sdlo posee colageno de tipo. y las investigaciones indican que, en este tejido, sus fibras adoptan una disposicisn que facilite un proceso ordenado de mineralizacin®, El colé- ‘geno del hueso también tiene un carécter estructural. Esta t- tima funcién queda ilustrada con mayor claridad en la osteo- ‘énesis imperfecta, En esta enfermedad, I extrema fragilidadEmpaguetamiento — ‘delse molucuiae 108 A(0,15 0) cD WZ i 2 aE a ADEE Secuencia tinea ' Proina del hueso se asocia a ls defectos moleculares de la estructura quimica del coligeno de tipo La elastina es otra proteina fibrosa que se encuentra a me- rnudoenel teido de la matriz extracelulas Enelligamento hay cantidades variables, pero en el tendén y en el hueso sus concentraciones son bajiimas'**. La elasiina es importante cuando se precisa un alargamiento reversible del tejido; por Ve it FIGURA 5.3 Organizacién jerdrquica del colégeno maduro, que muestra la telacién de las proteinas de una sola a hhebra (cadenas a), la triple hélice y la ' fibrila formada por completo. (Toma- y do de Prockop Dj, Kivirikko Ki, Tuder~ man Ly cols. Biosynthesis of procolla- ' gen and its disorders [Parts 1 and 2]. N t Engl J Med 1979;301:13-23,77-85, con sautorizacién) cll, sut contenido es elevadio en los que son capaces de exten- dlerse y en los grandes vasos sanguineos®. ‘Con el microscopio electrénico puede observarse su estruc- ‘ura amoria (x Fig, 5.33).Su composicién quimica recuerda en parte ala del coldgeno al tener un contenido elevado de glici- na y prolina, Sin embargo, la presencia de hidroxiprolina es muy escasa, y prdcticamente carece de hidroxilisina™, Otros; ane on la ae | i a i bi a didis \ ne A i i; ' H Tejido. Clase 1 (triple hélice de 300 nm) ce Piel, hueso, otros Cartilago, disco Fibrilla con bandas ‘con bandas il, vasos sanguineos eV ‘onl tipo | Tipo XI (Ya, 2a, 3a) Con el tipo Clase 2 (memranas basales) Tipo V Tipo Vit Tipo Vill Clase 3 (cadena corta) Lamina basal General Cartlago (con el tipo 1) Cartilage hiper Tendén, zotros? Células endoteliates ‘Membrana basal epitelial ‘Membrana basal endotelial Fibrilla con bandas Red tridimensional Fibrilla de anclaje Desconocida Microfllamentos, agregados fen bandas de 110 nm Puente cruzado con el tipo I Desconocida Desconocida Desconocida ‘Tomado de Mankin Hl, Mow VC. Buckwater JA y cols ArKular cartilage structure, composition, and function. En: Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR (eds) Orthopaedic basic scence, 2*e6. Roseman, It (Estados Unidos): Ameican Academy of Orthopaedie Surgeons, 2000:447, con autorizacon. de sus aminodcidos constituyentes (valina, leucina) son muy apolares, lo que la convierten en una de las protefnas mas in- solubles de la naturaleza™. También se produce una moditica- cidn de la elastina tras su traducciGn. En realidad, esta molé- culla tiene muchos mas puentes cruzados que el colégeno, los cuales son diferentes quimicamente a los de este prodtucto™ Glucoproteinas de la matriz La segunda fraccién proteica mas importante de la matriz ex- tracelularesté formada por las glucoproteinas complejas, Es- tas moléeulas ocupan los espacis interfbrilares, constituyen- do la denominada sustancia fundamental de Ios tejidos conjuntivos®®. Las glucoproteinas se unen a los hidratos de carbono de forma covalente. Se pueden clasifcar como gluco- proteinas estructural, proteoglucanos y cokégenos glucosila- ddos*, En funcién dela composicion de sus proteinase hidra~ tos de carbono, sus propiedades funcionales pueden ser muy diferentes. Dado que las glucoprotefnas tienen un interés especial para el cartilage y el tejido conjuntivo fibrocartlaginoso, a mayor parte de lo que se sabe acerca de las relaciones entre su estruc- tura y su funcidn deriva de los estudios realizados con cartla- go. Se sabe menos sobre su importancia funcional en el liga- mento y en la sinovial Proteoglucanos Los proteoglucanos son un grupo variado de macromoléculas caracterizadas por un micleo proteicoal menos con una o mas cadena laterales especializadas de hidratos de carbono liga- 0.2 , denominadas glucsaminoghicanos”*, Un término mas antiguo era el de macopolisaciridos debido a su consisten ‘muy viscosa y a su elevado contenido de agua®. La superfa- rmlia de los protcoglucanos contiene mas de 30 moléculas in- cluidas en ella de forma total o parcial, que cumplen un gran abanico de funciones. Debido a su amplia definicion, se en- ‘cuentran distribuidos easi por todo el organismo;su tamatio y su forma varian enormemente, y pueden aparecer en el inte- rior de las células, sobre su superficie yen la matriz extracelu~ lan La variedad de su estructura indica que desempeftan mil tiplesfunciones bioldgicas, que hasta hoy no han hecho sino cempezara esclarecerse Glucosaminoglucanos Los glucosaminoglucanos son bésicamente cadenas lineales ‘que constan de unidades repetidas de disacéridos; un azicar std aminado ((N-acetilghicosamina o N-acetilgalactosamina) y 1 otro suele ser un fcido urénico 0 galactosa. Se han identifi- ‘ado cuatro clases principales de cadenas de glucosaminogli- ‘anos: hialuronano,sulfato de condtroitina,salfato de querata- ‘no y sulfato de heparano (Fig 5.4) Estos glucosaminoglucanos tienen los rasgos caracterfsticos de estar cargados muy negati- vamente y ser capaces de hidratarse mucho". E1 hialuronano (antiguamente conocido también como dci- do hialurdnico 0 hialuronato) es la tinica cadena de glucosa- ‘minoglucano que no se encuentra ligada de forma covalente a tun muicleo proteico™. Abunda en la piel el cartlago hialino y Jos liquidos corporales. Una tinica hebra de hialuronano pue- de constar de 100 a 100.000 disacaridos repeticdos y servir de andamiaje para las interacciones de la matriz entre sf 0 con las células (v, su estudio mas adelante), Por otra parte, los sulfatos de condroitina, queratano y heparano se unen.a un polipéptide alargado sin forma de hélice denominado proteina central. Estas proteinas tienen regiones de unidn al sulfato de querata~ no y otras al sulfato de condrwitina, Grupos funcionales de proteoglucanos Los proteoglucanos se pueden reunir més 0 menos en cuatro categorias fundamentales: los proteoglucanos extracelularesSee ook ee FIGURA 5.4 Modelos moleculares de disacéridos: sulfato de condroitina 6, sulfato de queratano y hialuronato, Estos disacé ridos forman cadenas largas de glucosaminoglucanos en la sus tancia fundamental de los tejidos conjuntivos. (Tomado de Buckwalter JA, Hunaiker E, Rosenberg Ly cols, Articular cartila- (ge: composition and structure, En: Woo SLY, Buckwalter JA, ‘24s. Injury and repair of the musculoskeletal soft tissues. Park Ridge, IL [Estados Unidos]: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1987, con autorizacién.) ‘grandes, los proteoglucanos pequefios con muchas repeticio- res de leucina, los asociados 2 las oélulas y los de la membra~ na basal. No es el objetivo de este capitulo examinar cada uno de los proteoglucanos a fondo, pero a continuacién se insiste ‘en algunos que pueden tener funciones importantes en los te- jidos conjuntivos. Proteoglucanos extracelulares grandes Elagrecano representa del 8% al 90% de todos los proteoglu- canon del tejido cartilaginoso y ese que se conoce mejor. Con- ye una protelna central con cadenas de glucosaminogluc nos (stlfato de condroitina y de queratano) unidas a ella, Si embargo, posee otras regiones de union no covalente que le permiten ligarse al hialuronano mediante una interaccidn pecifica con una proteina diferente lamada protefia de won (Fig. 5.5). Gracias a esto, puede formar grandes agregados, «que se han puesto en rlacién con un modelo de «escobilla de tubo de ensayo (Fig. 5.6) La proteina de unin parece impor- tante para estabilizar la regidn en que se une al hialuronato y protegerla contra los ataques enzimaticos**. Se liga al agre- Nucleo proteico cano de forma estequiométriea 1:1 y posteriormente al hialuro- ‘nano, bloquedndose a a vez estos tes constituyentes. En pre- sencia de la proteina de unién, una molécula de hialuronano ‘puede fijarse a una cantidad tres veces mayor de agrecano que fen su ausencia, Por medio de Ia incorporacién de muchos agrecanos al hialuronato, se forman grandes complejos de agre- {gados, algunos visibles con el microscopio clectrénico (Fig. 5.7). La agregacisn del proteoglucano contribuye a atrapar sus ‘moléculas sueltas dentro de la malla de colageno en la matriz cextracelular. En estas moléculas se han demostrado cambios propios del envejecimiento™', que hacen pensar en la apari- ign de alteraciones importantes con el tiempo. A wna edad avanzada, aumenta el contenido de protesnas y de sulfato de {queratano, acortandose las eadenas de sulfato de condroitina, ¥ dismimuye Ia cantidad de esta sustancia en el cartilago articular. Aunque ain no se conoce la trascendencia funcio- ral de estos cambios relacionados con el envejecimiento, es bastante probable su relacion con una alteraci6n dela capaci- dad de las células envejecidas para restablecer una matriz normal (Otros miembros de esta familia son el versicano, el neuro- cano, el brevicano y los colégenos de tipo IX, XIl y XIV, que rormalmente no contienen cadenas de glucosaminoglucanos pero pueden transportarlos y, por tanto, son proteoglucanos sa tiempo parcial» o facultativos Proteoglucanos pequeiios con muchas rep de leucina La familia de los proteoglucanos pequefios con muchas repe- ticiones de leucina comprende en la actualidad nueve produc- tos, entre ellos la decorina, el biglucano, el queratocano, la fibromodulina, el lumicano, el 3 PG-Lb /epificano y la osteo= glicina (Fig. 58). Todos ellos se agrupan entre si debido a su presencia en la matriz.extracelular y al hecho de que su domi- nio central consta de un motivo con miitiples repeticiones de Teucina que predomina en la proteina nuclear y puede actuar en las interacciones proteina-proteina. Es esta interaccién la que puede resultaresencial durante la formacién de la matric". La génesis de las fibrillas de colige- ro en parte es tun proceso de autorreunién; sin embargo, los proteoglucanos pequefios con repeticin rica en leucina pue- {den regularlo o modularlo” Se ha comprobado que varios de ellos se unen a la superficie de los colgenos fibrlares, como Jos tiposf, IL TH, V, VIy XIY, y algunas moléculas han mostra- do un retraso en Ia formacidn de las fibrillas y una reduccién FIGURA 5.5 Esquema de Ia molécula de agrecano y su union al hialuronato. El nicieo proteico tiene va- tos dominios globulares (G1, G2 y G3) otras regiones Contienen las cadenes de glucosaminoglucanos del Sulfate de queratano y el sulfato de condroitina. El dominio G1 aminoterminal es capaz de ligarse especi- fieamente al hialuronato, Este proceso se estabiliza mediante Ia proteina de unin. (Tomado de Mankin Hi, Mow VC, Buckwalter JA y cols. Articular cartilage structure, composition, and function. En: Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds. Orthopaedic basic Science, 2." ed. Rosemont, IL [Estados Unidos]: Ameri Segundo dominio Domino Sibu 2) rein (3) Dominio de unién | Region reson Bornes ee | skeen eran — | wa Proteina ‘ wind Cadenasdesitato cadens Getertane SO) desaliot de condreitina 6 ‘an Academy of Ortnopaedic Surgeons, 2000:449, con ‘autorizacion)hy a desu diémetro final in vitro”. El papel de estos proteoglica- ros para la formacién de las fibrillas de colageno se ha ejem- plificado de nuevo in vivo con ratones defectivos para un gen (Gnockout), en los que se ha producido su trastorno, la apari- cion de fibrillas anormales de coldgeno y alteraciones biome- cinicas?™ Los proteoglucanos pequetios con muchas repeticiones de Teucina pueden ejercer otros efectos, como sus interacciones con el factor de crecimiento transformador @ (TGF-BY” y su ine fluencia sobre a proliferacisn celular”*®., Glucoproteinas asociadas a las eétulas a fibronectina lacondronectina y la ancorina Cl son gluco- proteinas estructurales espevializadas que se encargan de la adhesion celular. La fibronectina es una glucoprotesna adhesi- va de la superficie celular yun componente de la matriz que acta como una opsonina y como un quimiotéctico™®%, CCumple una funcién importante para la emigracién celular en Jos telcos conjuntivos y se considera que actiia como sustrato ae a a ie me hs ma dh id eu a i A FIGURA 5.6 Esquema de las moléculas de agrecano organizadas como un agregado de proteoglucano. Muchas, ‘moleculas de agrecano pueden unirse a tuna cadena de hialuronano, formando tun complejo macromolecular eficaz para Inmoviizar [a red colagena. (Tomado de Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA y_ cols. Articular cartilage structure, Composition, and function. En: Buck: walter JA, Einhom TA, Simon SR, eds. Orthopaedic basic science, 2 ed. Rose mont, IL [Estados Unidos|: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000:448, con autorizacion,) sobre el que se puedan adheri las células de la matriz que pparticipen en la reparacion tisulac®**", La fibronectina inter- ‘viene en la unién de los fibroblastos y los concirocitos a su mar triz de coldgeno™. La condronectina es una molécula de la matriz del cartlago {que participa en la adhesion de los condrocitos al colageno de. tipo y parece estabilizarlo en su matriz vecina!®, La ancorina CCl sélo se encuentra en el espacio pericelular inmediatamen- te adyacente alos condrocitos, y no en et resto de la matriz ex- tracelular. Las investigaciones indican que acta especifica- ‘mente como mediador para la unin del colageno de tipo Ta los condrocitos®. La biosintesis de las ghicoproteinas, igual que lade! colage- no, supone su unin por pasos a través de los compartimientos intracelular y extracelular®", Sus componentes proteicos se sintetizan en el reticulo endoplésmico rugoso de las e¢lulas de la matria**. En esta estructura comienza la fijacion de las ‘cadenas laterales de oligosacéridos y continta a lo largo de su paso por el aparato de Golgi. Los factores que regulan su mo- FIGURA 5.7 Miciofotogratias electrénicas de trans mmisién que muestran agregados de proteoglucanos procedentes de cartilago articular bovino. Observe el Selgado filamento de dcido hialurénico que acta como nucleo central (scala = 500 ym). (Tomado de Buckwvalter JA, Hunziker E, Rosenberg Ly cols. Artic lar cartilage: composition and structure. En: Woo S Buckwvalter JA, eds. Injury and repair of the musculos- keletal soft tissues, Park Ridge, IL [Estados Unidos}: ‘American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1987, con autorizacion.)| sigiucano Fbromeduling| Lumicane epiicana Costeogiina A Gen de la decorina humana bv vt # Gen de la fibromodulin humana FIGURA 5.8 Familia de los proteoglucanos pequefios con abun- dantes repeticiones de leucina. En el rectangulo se muestra la secuencia acordada de repaticion rica en leucina. En el cuadro inferior se ofrece una clave para los diversos components es ‘ructurales. (Tomado de lozzo Rl, Murdoch AD. Proteoglycans of the extracellular environment: clues from the gene and protein side offer novel perspectives in molecular diversity and function, ‘FASEB J 1996;10:598-614, con autorizacién.) dlificacin una ves traducidas son la cantidad y los tipos de en- zimas presentes, las concentraciones de las moléculas de sustrato (disaciridos y sulftos) y las velocidades de movi _miento de sus componentes a través de los espacios intracelu- lary extraceiular®. En la matrizextracelular, los proteogluca- nos se asocian a los filamentos de dcido hialurénico y unen proteinas para formar complejos de agregados més volumino- sos (Figs. 56 y 57). Las modificaciones extracelulares inclu~ ‘yen cambios on la longitud de la proteina central y de as ca- dlenas laterales de hidratos de carbono. LA ARTICULACION COMO UN ORGANO Las diartrodias son estructuras complejas integradas por muilti- ples componentes biol6gicos(ligamento, menisco, liquido sino~ vial, misculo) que actdan en un mismo sentido para mantener su funcionamiento normal, Tras una lesién, la recuperacién de cesta sittacidn constituye un objetivo prioritario para cual- quier tratamiento osteomuscular. Gran parte de las reflexio~ nes conceptuales realizadas hasta hoy se han centrado en las alteraciones estructurales y biomecdinicas aisladas de una le- sin y en su tratamiento, Sin embargo, las articulaciones y las, estructuras articulares son sistemas complejos cuyos compo- rentes dependen unos de otros y estan modificando perma- nentemente sus mecanismos celulares. y moleculares para mantener y restablecer la homeostasis tisular™, Por ejemplo, los trabajos experimentales con animales y las investigaciones clinicas han demastrado que tras una secciGn del ligamento ceuzado anterior (LCA) hay tna mayor inci- dencia de lesiones de menisco y de artrosis""™. De alguna manera, el funcionamiento normal de este ligamento tiene tuna importancia fundamental para mantener la homeostasis ticular de otras estructuras como el menisco y el cartflago. ‘Ademés, la recuperacién de la estabilidad estética de la rodi- ila mediante su reconstruccisn no basta para prevenit la artro- sis (es decir, para restablecer Ia homeostasis tisular)”. Las {nteracciones entre las estructuras articulares también pueden ser més sutiles, Por ejemplo, un concepto importante en el funcionamiento de los ligamentos es el hecho de que actdan coordinados en la distribucién de las cargas a través de una articulacién'®™" y que trabajan con otras estructuras articula- res (carilago, huesos, musculos, unidades tendinosas) para determinar el medio meesnico normal de esa articulacién y su funcién. Cuando se lesiona un ligamento, a carga de fuerzas que actia a través de esa articulacién ha de ser soportada por otras estructuras (tendinosas o ligamentosas), poniendo en marcha una cascada de fenémenos secundarios. Enel caso del ligamento cruzado anterior, interviene de forma coordinada com todos los demas elementos de la rexilla y sus zonas adya- tentes para mantener el equilibrio estatico y dinémico de la articulacién. Cuando se lesiona, otras estructuras, como el n= sgulo posterolateral, también pueden servir para controlar el desplazamiento anterior dela tibia y st rotacién anterolateral con respecto al femur", En un intento de conservar el fun- Cionamiento de Ia rodilla y la homeostasis tisular, estos es- fuerzos anormales alos que se ven sometidas las estructuras articulates compensadoras pueden acabar derivando en su adaptacion o su fracaso"™. Este puede ser un factor responsa- ble de Ia diversidad de resultados tras una lesion articular”. Estos conceptos han levaclo a muchos autores a proponer {que existe un conglomerado de funciones o una gama de car- {g0s compatible con la homeostasis tisular general!""7*, Las ‘eargas por encima o por debajo de esta «zona de homeostasis» pueden provocar cambios patoldgicos. Por ejemplo, si se reba- ‘2 su limite superior, pero sin llegar a causar un fallo macroes- ‘ructural, comienza la lesion, lainflamacidn y la zeparacion (es, decir, una fractura por sobrecarga incipiente), mientras que las cargas por debajo del intervalo de homeostasis (p.¢), el te- poso prolongado en cama), en la «z0nan de carga subiisiol6g- ‘a, pueden conducir a una atrofia muscular. En los préximos apartados, se describe y se examina con detalle cada uno de los componentes de la rodila, incluidas las membranas sinoviales, los ligamentos, el catilago articu- lary los meniscos. Se ha escogido este crterio para destacar la trascendencia de todas estas estructuras, as{ como sus propic- dades biomecinicas funcionales y fisioldgicas distintivas, Sin ‘embargo, es importante considerar que una diartrodia no de- be valorarse conceptualmente en funcién de sus componentes por separado, sino como un érgano o un sistema complejo, dic nmico e interdependienteMEMBRANA SINOVIAL Sélo se han detectado membranas sinoviales en los vertebra- dos", Son diferentes de las membranas mesoteliales que re- ‘visten otras cavidades corporales debido a que tapizan un es- pacio cerrado en el arganismo pero que carece ce un auténtico tcjido epitelial o de membrana basal®. Los préximos aparta- dos describen las principales clases histologicas de sinovial (axa, fibrosa y adiposa), asf como sus cétulas, la composicién de la matriz extracelular, su inervaci6n, su irigacidn y su fun~ cin, ineluida la produccidn del Itquido sinovial. Quedars pa- tente que hay un continuo entre las capas superficial y pro- funda de la sinovial en lo que afecta ala arquitectura celular y de la matriz. Andlogamente, sus funciones derivan de un con- tinuo entre las propiedades estructurales y Fisioldgicas de los diversos componentes de esta membrana. Clasificacién de la sinovial La organizacién estructural del teido sinovial se ha abordado en diversas revisiones detalladas"™™, Al microscopio éptico, este tejido tiene un espesor aproximado de 25 um y es muy ce- lular. Su capa més superficial, denominada intima sinovial, consiste en un revestimiento celular especial de una a tres cé- lulas de grosor. Estas células se llaman sinoviocites, aunque también estan presentes en tejdos més profundos. Por debajo de la intima sinovial se halla el tejido subsinovial que, depen- diendo de su posicién anatémica, puede estar compuesto por tejido conjuntivo laxo, fibroso 0 adiposo. Esta distincién sirve de base para la clasificaciin histoldgica que goza de una acep- tacidn mas universal, formulada por Key" (Fig, 5.9). Sus cate- sgorfas se basan en las diferencias no sélo de la estructura del tejido profundo, sino tambien de las eélulas de revestimiento superficales (es decir, los sinoviocitos) y en la abundancia re- lativa de vasos sanguineos. Key sefalé que, aunque éstos son Jos principales tipos existentes, también hay tipos mixtos (muscular y periéstico) Sinovial laxa La sinovial laxa se caracteriza por una zona compacta st- perticial integrada por haces de colaigeno y células de reves- timiento superficiales, los sinoviocitos (Fig. 5.9). Las par- tes mis profundas contienen sinoviocitos que parecen enviar unas prolongaciones citoplismicas hacia la superfi- cie, Fstas zonas exhiben una matriz extracelular fibrosa en Ja que existen vasos sanguineos, nervios y oélulas migrato- rias como los mastocitos y los monoéitos. Lo més habitdal es que el colageno sinovial sea una mezcla de los tipos Ly UI. Ta sustancia fundamental interibrilar ests compuesta en parte por el proteoglucano sulfato de dermatano y por écido hialurénico!™, El tejido laxo posee unas prolongaciones su- perficiales complejas cubiertas por células de revestimiento, a menudo rodeando a un miicleo central de coldgeno y, a ve- ces, alos vasos sanguineos!. Estas prolongaciones aumen- tan el rea de la superficie sinovial al crear mumerosos es- ppacios o pliegues en la capa de revestimiento, y también facilitan el movimiento al ampliar el complejo de la mem brana, Sinovial fibrosa Las superficies fibrosas suelen cubrit Ins estructuras capsula- res y ligamentosas. La intima sinovial difiere de las zonas més profundas por ser mas celular (Fig, 5.9B). Los sinoviocitos de Ta superficie se encuentran un tanto aplanados y estén alines- dos con una delgada mina de eolageno denso adyacente ala ‘eavidad sinovial. Las células de revestimiento oftecen un es ‘caso parecido histolégico con las células de las membranas si roviales laxas 0 adipesas. A menudo, la superficie exhibe tunas regiones discontinuas no tapizadas por elementos celu- Jares con regularidad. Las eélulas de las zones mis profundas a veces aparecen semiencapsuladas, aunque no se formar la gunas visibles, También se han descrito tegiones de revesti- Imiento fibroso en las superficies de los ligamentos en la caras interna y extema de la cavidad articular, Estas membranas epiligamentosas pueden tener una importancia para a fsiolo- gia de la cépsula y los ligamentos en el sentido de que los ner- ios y los vasos sanguineos de estos tejdos normalmente dan origen a redes vasculonerviosas intraligamentosas". Key'"” propuso que las zonas de transicién entre los revestimiontos laxo y fibroso ponen de manifesto las diferentes cargas s0- portadas por cada punto en las diartrodias, aunque no llegé 2 escribir cémo se podria averiguar esto vive. Sinovial adiposa La sinovial adiposa se halla en las regiones donde presiomina la grasa, como la parte anterior dela rodilla. El tejido adiposo esti cubierto por tna capa de sinovial que contiene célalas si roviales, haces de colageno denso (Fig. 5.9C) y algunos ele- ‘mentos vasculonerviosos!™. Las células sinoviales forman tuna coleccién uniforme y continua. No parece probable que los adipocitos entren nunca en contacto directo con la cavidad sinovial. Los espacios entze las células de revestimiento su- ppetficiales son poco frecuentes y nunca tienen més de unos ppocos micrdmeltos de ancho, Estas células tienden a ser pla- nas o poliédricas, yen las capas ms profundas se hallan unas pocas células sinoviales entre los adipocitos de mayor tamavo ‘yenel interior de los tabiques y grietasfibrosas, muchas veces asociadas a los vasos sanguineos. En ocasiones se encuentran ‘mastocitos, pero no tan a menudo como en las superfcies laxas 0 fibrosas. La sinovial adiposa ocupa los espacios potenciales, y su deformabilidad le permite actuar como un tejido mévil «de relleno» durante el movimiento. Células sinoviales: morfologia ultraestructural y funci6n Las células de revestimiento se distinguen de las cétulas de las capas mas profundas sélo por su posicidn y organizacisn'”. Aunque hay un cierto debate con respecto al nimero de tipos. celulates diferentes que existen en realidad, normalmente se ‘dentifican dos formas fundamentales con el microscopio elec- {r6nico. Los sinoviocitos de tipo A comparten semejanzas con Jos macréfagos, mientras que los de tipo B se parecen alos fi- broblastos 0 a los fibrocitos™. Las estimaciones de la propor- cidn entre ambos tipos de células varian!"”, y en algunos trabajos se sefala que Ias de tipo A tienden a tapizar la super-Capitulo 5 — Estructura y funcionamiento de las diartrodias 1 51 FIGURA 5.9 Tipos caracteristicos de membrana sinoviel humana bservadas en las diartrodias (aumento » 150). A: Sinovial axa Br Sinovial fibrosa. Cz Sinovial adiposa, (Tomado de Key JA. The synovial membrane of joints and bursae. En: Hoeber PB, ed. Special Cytology I, 2 ed. Nueva York: Paul B, Hoeber, 1932;1055:76) ficie de la sinovial, mientras que las de tipo B se sittian més profundas! Las células de tipo A poseen niicleos con un patrdn de cro- ‘matina relativamente denso, peto los nucléolos no son un rasgo frecuente (Fig, 5.10). Es caracteristico que contengan vacuolas intracelulares, complejos de Golgi y cantidades més pequefias de reticulo endoplasmico rugoso y de ribosomas libres". Elre- ticulo endoplsmico rugoso pocas veces ocupa més de la mitad del citoplasma, y su disposicién suele ser més a menudo laxa que formando paquetes densos en cimulos muy agrupados. Las células de tipo A pueden tener miitiples funciones de- pendiendo de los estimulos ambientales". Se ha demostrado {ue sintetizan dcido hialurénico™ pero bésicamente son las fesponsables de la fagocitosis®™"®. Gracias al microscopio electronica, se las puede considerar de forma bastante razona- bile coma emacréfagos de supertcien© Sec ~ Cheney Bibcag FIGURA 5.10 Microfotogratia electronica de transmision de un sinoviocito humano de tipo A (aumento x 15.000). Las células de tipo A muestran unos rasgos ultraestructuralestipicos de los ma~ crofagos tisulares. Las células de tipo B tienen nucléolos destacados y un pa- trén de cromatina nuclear extendido (Fig. 5.11) Se caracteri- 2zan por unas prolongaciones citoplasmicas largas, muchas ve- ces mayores que el citoplasma que rodea al mticleo, Estas prolongaciones tienen la earacteristica de mostrar agregados de reticulo endoplésmico rugoso formando grupos muy regu- lares y rara ver. otros tipos de ongénulos. Las prolongaciones, citopismicas de tipo B a menudo se extienden hasta las su- perficies sinoviales e incluso pueden ser mds largas que él propio cuerpo de la célulal, Las oflulas de tipo B segregan proteinas y enzimas como colégenos,fibronectina, hialurona- ‘ho y otros glucosaminoglucanos, lo que las implica en la re- ‘modelaci6n de la matriz extracelular™””, Alzunas células también pueden ser capaces de ofrecer respuestas inmunita- rias, como la sintesis de moléculas derivadas del complejo, principal de histocompatibilidad (CPH)". ‘Ademas de estas caracteristicas morfol6gicas as células de tipo A se pueden distinguir de las de tipo B por medio de su FIGURA 5.11 Microfotogratia electrénica de transmisién de un Sinoviocito humano de tipo B (aumento » 17-500). Las células de tipo B muastran Lnos rasgos ultraestructurales tipicos de los f- broblastostisulares. semejanza con los macr6fagos. Las cétulas de tipo A exhiben reactividad cruzada con los anticuerpos especificos para los ‘macrofagos y muestran respuestas positivas frente a los re- ceptores del componente Fe de los anticuerpos. Tambien expre- san antigenos principales la y moléculas del CPH de clase Il, que participan en la presentacién de antigenos durante las primeras fases de la respuesta inmunitaria'™*". Las céulas de tipo B carecen de estos marcadores macrofégicos peto se tifien ante la presencia de deshidrogenasa de difosfoglucosa de uri dlina, que es la enzima limitante de Ia velocidad en la sintesis del hialuronano®®, Un anticuerpo mononuclear (Mab67) pue- de ser espectfico para los sinoviocitos de tipo B™. Mientras que muchas células normales de la intima sino- vial se pueden describir habitualmente como de tipo Ao de tipo B, en las zonas mas profundas del tejido se distinguen otras formas celulares, y sobre todo en las fases de desarro- Ilo" o en situaciones de enfermedad". Dos de las que se han sefalado son una célula de tipo C, cuyas caracteristicas mor- foldgicas quedan entre las de tipo A y las de tipo B. y un tipo celular edendritico» o westrellados"®, con cantidades varia~ bles de reticulo endoplasmico, complejos de Golgi y vacuolas intracelulares!®, No esté claro si estas morfologias interme- dias representan una poblacién aparte de sinoviocitos 0 silas diferencias en la forma de la célula reflejan la funcién que esté desempefiando en un momento dado". Sin embargo, la posible existencia de tipos celulares intermedios no puede sorprender a nadie, dado que las caracteristicas morfoldgicas, como los patrones nucleares y citoplasmicos, cambian segiin Ia actividad celular". Por ende, parece que la forma de las cé- lulas estrelladas puede estar mediada por la prostaglandina Ez yel monofosfato de adenosina cicico (AMP¢)"*. Los da~ tos sugieren que las células situadas en el interior de una si ovial normal suelen contener largas prolongaciones cito- plésmicas y que la mayoria de ellas poseen una forma estrellada’*"”, Los sinoviocitos muestran diversas funciones, como la fa- gocitosis, la secrecidn de protetnas y la remodelacion de la matriz extracelular de la membrana sinovial', Con el uso de las téenicas de cultivo celular, se ha demostrado que sinteti- zan coldgeno (Sobre todo los tipos I y Il), enzimas (proteina- sas, activadores e inhibidores de las proteinasas), glucopro- feinas, hialuronano, fibronectina y muchos otros constituyentes de la matriz de menor importancia y tal vez atin no identifi- fadosi™ Bura8 Ms, ‘Los sinoviocitos de tipo B sintetizan en particular una can- tidad considerable de hialuronano, lo que queda de manifies to por la gran actividad de la deshidrogenasa de la difosfoglu- «cosa de uridina, que es una enzima clave para su sintesis!® Las concentraciones de hialuronano en el iquido sinovial nor- ‘mal son aproximadamente de 3 mg/ml. Los sinoviacitos tam. bién producen lubricina, una glucoprotesna que contribuye a las propiedades lubricantes del Iiquido sinovial!™"*. Se puede inducir el tejido sinovial normal en cultivo para la sectecién de sustancias, como la interleucina-1 0 el 6xido nitro, que estimulan la degradacién del cartlago articular a través de los condrocitos y pueden ser mediadores de la enfermedad'**™, Tales propiedades, sobre todo en condi- ciones de inflamacién, indican que estas células cumplen tuna funcién activa en la homeostasis de la articulacién y también son importantes para la fisiopatologia de muchas artropatias.Matriz extracelular de la aiovial Como sugirié Key la estructura de a membrana sinovial e- fija en parte su furcién mecénica. Sin embargo, no se cono- «en los mecanismos de control responsables del cambio de st estructura como respuesta a condiciones diversas. La matriz, cextracelular de la sinovial también es algo mas que un simple andamiaje para sujetar los sinoviocitos. La sinovial representa tun papel en la emigracién y en la diferenciacién celular ade- mas, su matriz.extracelular puede atrapar autoantigenos co- mo el ADN, con lo que colabora en las respuestas inmunita- rias de las diartrodias!™ La arquitectura de la membrana sinovial es distinta de la del tejido capsular o ligamentoso (Fig, 5.12). Los integrantes de la membrana incluyen colégenos, glucosaminoglucanos (proteoglucanos y glucoproteinas especiales como la fibronec- tina, la laminina y la lubricina), dcido hialurénico y diversas cantidades de lpidos, electrslitos y proteinas séricas"2. Mas que estar organizado en capas separadas, el tejido sinovial re- presenta un continuo desde las zonas mds superficiales hasta Jas més profundas, con variaciones en el contenido y la com- posicion de la matriz extracelular entre ellas. Dado que el re- vestimiento sinovial es tan delgado, la caracterizacién bioqui- ‘mica de su composicién ha resultado dificil y muchos trabajos hhan recurrido a la inmunohistoquimica para identificar los, constituyentes tisulares. Esta seccién examina sus principales componentes y describe con brevedad los elementos especia les que son importantes en la matrz sinovial. En la sinovial se ha localizado por técnicas inmunohisto- quimicas el colgeno de los tipos | Il y VI, y su distribucién varia alo largo del tejidol"*, Sin embargo, en la literatura médica hay contradicciones con respecto ala presencia de co- légeno de tipo IV o V"2##115:4, En un estudio se ha cuan- tificado su existencia en la matriz sinovial mediante la valo- racién de la hidroxiprolina y el andlisis peptidico del bbromuro de ciandgeno". EI contenido de coldgeno oscilaba centre un 25% y un 50% del peso en seco de las diversas mem- branas sinoviales, estando presentes los colégenos de tipos I y len cantidades aproximadamente iguales. FIGURA 5.12 Microfotografia electrénica de transmisién de la ‘matriz extracelularsinovial humana (aumento » 4.500). Observe la organizacion relativamente laxa de la matriz y las diversas for- mas celularestipicas de la sinoviallaxa. mer La elastina es un componente menor de la matriz extracelu- lar de la sinovial, suponiendo menos del 1% de su peso en ‘seco', Por el contrario, su contenido en la dermis es mas alto ‘que el de la sinovial (aproximadamente el 4% del peso en seco dela piel)", Esta diferencia causa perplejidad a la vista de la aparente capacidad de distension de las membranas sinovia- les, aunque es posible que determinados constituyentes suyos, se encuentren compartimentalizados en diversos tipos de tej- do. Los edlculos globales pueden aportar una informacién in- ‘exacta acerca de la distribucién de laelastina en la sinovial ya falta de los estudios biomecénicos oportunos que vinculen la ‘composicin det tejido con su comportamiento mecénico, es di- ficil extraer unas relaciones simples entre su composicidn y st funcion. El contenido relativamente escaso de elastina sugiere ‘al menos que la sinovial podria encontrarse sometida a una se- tie de sobrecargas y tensiones mecénicas diferentes a la piel”. Ladistribucidn de las glucoproteinas también varfasegtin su Iocalizaciin, sobre todo de capas de revestimiento superficiales yl tejdo bajo a intima a las egiones de la matriz adyacentes a las eélulas!". Con la utilizacién del rojo de rutenio, un colo- rante electrodenso que se une alas glucoproteinas dcidas y adi- vversos proteoglucanos, se ven Areas de sustancia fundamental con una tincién densa que rodean a los sinoviocitos en las capas de revestimiento, Enel seno del tejido bajo la intima, el matecial {eflido con el rojo de rutenio se asocia con las fibras de coligeno otal vez con el dcido hialurdnico en grandes agregadas de pro- teoglucanos!®, Su anilisis bioquimico indica que los compo- nentes de esta sustancia fundamental son el sulfato de condroi- tina, el sulfato de dermatano y el écido hialurénico'. 1 4cido hialur6nico rodea a las células del revestimiento si- novial y también se distribuye de forma general por la matriz cextracelular 8%"), Los cultivos de células sinoviales de perro producen protefna de unidn, lo que sugiere que al me- ros parte del dcido hhialurdnico presente se encuentra inte- grando moléculas complejas de agregados de proteogluca- nos”, Aunque desde hace tiempo se pensaba que era importante para la lubricacién articular, puede que esto no sea asi, Por contra, su principal funciGn sigue oculta y, aunque elhialuronano es un importante proteoglucano de la membra- nna sinovial, se han propuesto otros cometidos, como sti fluencia sobre la curacién de los tejidos conjuntivos". Atin ‘queda por aclarar cémo se reparte el dcido hialurénico entre el, {ejido y el liquido sinovial, asi como otras muchas preguntas acerca del control de su metabolismo. Otras ghucoproteinas estructurales son consttuyentes im- portantes de la sinovial. Una de ella, la fibronectina, se en- cuentra en una diversidad de tojidos conjuntivos y ejerce grandes efectos sobre la adhesisn y la emigracién celular”. Se distribuye por una mallafibrilaren la parte superior de las células sinoviales, asf como entre los sinoviocitos della capa de revestimiento y alrededor de ellos.. También parece estar asociada con ei dcido hialurdnico, y esta asociacién ha levado a algunos autores a proponer qute tales complejos podrian contribuir a controlar el intercambio de liquids y de prote nas entre el revestimiento y el Iiquido sinovial!™*™, Irrigacién sanguinea, linfatica e inervacion Hunter, en 1743, seRalé la existencia de un plexo vascular ‘comin alas articulaciones, que denominé el sireulus artical Vevasculosus». Este plexo fue descrito con detalle por Davies y Edwards’ en 1948. Junto con las arterias geniculares, se ha ‘demostrado su contribucidn a gran parte de la microvascula- tura sinovial. Los vasos tienen el aspecto tipico de las vérulas las arteriolas en el tejido mds profundo, dando origen a una red de anastomosis capilares ramificadas en las capas mas st- perfciales de la membrana!” Esta orgenizacin se ha confir ‘mado mediante el andlsis morfométrico de la sinovial del co- nejo: en el seno de los 25 wm de la superficie sinovial se observs tuna presencia abundante de capilares, con una densidad maxi- rmaentre los 62 y los 1,2 um de profundidad”. La proximidad de los vasos al espacio articular predispone a la articulacion a sufrir un hemartros tas la rotura vascular La densidad de va- sos sanguineos también varia segtin el tipo de tejido. La sino- vial fbrosa tiene muy pocas vasos la adiposa muestra una can tidad intermedia y la laxa ofrece el nimero mis elevado. Los capilates siempre se encuentran cubiertos por cétulas de reves- timienta y matriz extracelular dela sinovial. Algunos muestran rnumerosas fenestraciones 0 poros, sobre todo los vasos orienta- dos hacia la cavidad articular"®™, y probablemente intervie- nen en la produccién de ultrafiltracos del plasma'®. El tejido linftico de la sinovial adopta el aspecto de sacos ciegos que se dirigen hacia la superficie desde el plexo vascu- lar bajo la intima. A diferencia de los capilares, los sacos 0 con- dluctos linfaticos sinoviales no pasan entre las células de reves- timiento superficiales". También faltan en las prolongaciones sinoviales més pequefias. Los conductos linfticos del plexo vascular sinovial mds profundo tienen un tamaito tipico ma- yor que el de los vasos sanguineos y tienden a formar grupos {e dos o tres con cada grupo de vasos"™, Los conductos mas grandes dan lugar a plexos linféticos que acaban desembocan- do en los ganglios linfaticos regionales profundos. La inervacién sinovial tiene lugar fundamentalmente a tra- vyés de nervios amielinicos asociados a los vasos, sobre todo de carécter auténomo' Algunoshaces de nervios mielinicos tam- bién dan origen a terminaciones nerviosas libres en la matriz extracelular sinovial™® y pueden dejar estas terminaciones en las inmediaciones de los vasos sanguineos". Sin embargo, en general se considera que la sinovial es un teido menos #sen- sible» que otras estructuras articulares (los ligamemtosy la cp- sla)". Ciertas regiones de la cipsula articular, y sobre todo los ligamentos articulares aislados, reciben abundantes nervios ‘mielinicos y amielinicos, algunos de los cuales acaban como ter- :minaciones libres en la matriz extracelular y otros como lo que parecen ser estructuras encapsuladas especializadas!™. Por tan- to, las funciones de los nervios sinoviales posiblemente com prenden acciones propioceptivas, nociceptivas y vasomotoras, sindudable que se va a demostrar que los elementos vasculo- nerviosos desempefian muchas acciones tesy funciones homeostaticas en el tej muchos otros tefidos conjuntivos de la articulaciin. La trascen- dencia dela inervacin de as diartrodias también queda paien- te ala luz-de aquellos estudios que indican la existencia dealte- raciones en los patrones de inervacién periférica de la sinovial enferma en el caso de la artrosis y la artriis reumatoide™. LIQUIDO SINOVIAL ‘Todas las diartrodias contienen un pequefo volumen de ligui do sinovial, La relacidn exacta entre el iquido y la membrana sinovial es compleja pero, en general, la membrana parece ser tuna barrera selectiva de tipo pasivo més que un sistema de transporte activo", Para este tema, revisten interés varios e3- tudios clisicos sobre la composicién, formacisn y resorcién del liquido sinovial”™ Si el revestimiento sinovial fuera similar a otros tejidos con- juntivos blandos, el liguido sinovial se veria répidamente ‘sbombeado» al exterior por los linfticos durante el movimien- to articular. Cabria esperar que esto mantuviera shiimedo> al {ejido pero no «empapado>!®, Dado que la realidad no es asi Ia ‘membrana sinovial es la Ginica responsable de conservar una Te serva de liquido pequefa pero constante en el interior de la ar- ticulacién, El tej sinovial impide de alin modo el intercam- bio por difusion de las pequefias moléculasy el agua. La membrana sinovial no produce Ifquido de now y carece de un punto natural de salida en el sentido de las glindulas ‘exocrinas verdaderas. Realmente no resorbe liquido de! modo ten que lo hacen los tabulos renales, ni se comporta como otros tejidos conjuntivos que acuden a las fuerzas hidrostaticas y ‘osmaticas transmitidasa través de los capilares y los linféticos, para climinar el exceso de liquido®. Sin embargo, parece que tanto los capilares como la matriz sinovial contribuyen a la composicién final que posee el liquido sinovial™* (Fig, 5.13). Aproximadamente el 50% de los capilares sinoviales contie- nen fenestraciones alo largo de su recorrido, con una disposi- cién orientada hacia el espacio intrarticular. Estas fenestxa- cones, cuyo perimetto tiene unos 5 2 10 im, son las vias, fundamentales para el flujo de agua y moléculas hidrofilas desde los capilares hasta la sinovial!™", Debido a que el ta- ‘matio del poro funcional de estas fenestraciones es inferior a 52 nm, acttian como un colador, impidiendo que las moléculas, ‘mis grandes abandonen el plasma’, Por tanto, la membrana sinovial, con sus propiedades intrinsecas de permeabilidad al, ‘agua y a ciertos solutos, en combinacién con la capacidad de las células para segregar glucoproteinas,interviene coordina damente con otras fuerzas hidrostéticas y osméticas sobre el control del volumen y la composicién del liquido sinovial"™. Por el contrario, la salida de liquido sinovial desde la articula- ign no se encuentra limitada por ol tamafio, sino que se pro- ‘duce por medio de la linfa!*™"". La composicién del liquido sinovial refleja su proceden- ‘ia del plasma, junto con los solutos extra suministrades por las células sinoviales. Su concentracién de electrlitos es Se ‘mejante a la del plasma, y también la de otras moleclas pe- ‘quefas™, Aunque los niveles de glucosa normalmente se- rian similares alos del plasma, esta sustancia parece entrar en la cavidad articular a mayor velocidad que la previsible s8lo, ‘por difusidn; por tanto, se considera que tiene un «transpor- fe faclitado»2™. Las proteinas plasmaticas muestran una re= lacién inversa entre su tamafio y su concentractén en el ‘quido sinovial™: Se cree que la restriccién del paso a través de la mattiz extracelular sinovial depende del Acido hialu- ronico y posiblemente de los agregactos de proteoglucanos presentes en ella, que excluyen del iquido a las grandes mo- Ieculas de solutos™. (Oitras proteinas diferentes son las glucoproteinas con un in- terés para la lubricacién articular. En un articulo fascinante sobre la capacidad lubricante del liquido sinovial, Linn y Ra- din! demostraron que la lubricacin limite quedaba destrui- dda por latripsina (una proteinasa sérica) pero no por la hial- ronidasa (enizima de escisién del hialuronato), lo que hace