STATUTA STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAW)

RUMAH SAKIT AL-IRSYAD SURABAYA

==============================================================

BAB I
VlSI DAN MISI

Dalam mencapai visi dan misi RS AL-IRSYAD Surabaya , komunitas staf medis RS AL-
IRSYAD Surabaya menyusun sebuah statuta yang mengatur perilaku professional seluruh
staf Medis yang bekerja di RS AL-IRSYAD Surabaya. Sehubungan visi dan misi komunitas
staf RS AL-IRSYAD Surabaya tersebut diperlukan suatu “Good Clinical Governance “ yang
menjamin terpenuhinya harapan, pemberian layanan dan perlindungan serta keselamatan
Medis kepada pasien (Patient Safety) serta menjalankan motto Layananku Adalah Ibadahku

Adapun visi dan misi komunitas staf medis RS AL-IRSYAD Surabaya adalah sebagai
berikut:

Pasal 1
Visi

Terciptanya pelayanan medis yang professional dan akuntabel dengan pendekatan Mediko-
psiko-sosial secara holistik, manusiawi, dan berkualitas guna menjamin tersedianya suatu
layanan Medis yang memenuhi standar profesi dan sesuai dengan harapan semua pihak yang
terkait ( Stakeholder) RS AL-IRSYAD Surabaya.

Pasal 2
Misi

(1) Melaksanakan proses kredensial dan re-kredensial secara bertangungjawab demi

terjaminnya anggota staf medis yang berkualitas, professional dan akuntabel.

(2) Menjaga kualitas pelayanan medis agar tetap sesuai dengan standar profesi dengan
melaksanakan pengembangan profesionalitas setiap staf medis secara terpadu dan
berkelanjutan, pendidikan kedokteran berkelanjutan yang berbasiskan bukti, dan
melaksanakan audit medis secara berkala.

(3) Melakukan tindakan disiplin bagi seluruh staf medis demi mempertahankan
profesionalitas staf medis dan menjaga keselamatan pasien RS AL-IRSYAD Surabaya.

BAB II
NAMA, KETENTUAN UMUM, RUANG LINGKUP DAN TUJUAN

Pasal 3

Nama
Nama dokumen ini adalah Statuta Staf Medis RS AL-IRSYAD Surabaya.

Pasal 4
Ketentuan Umum

Dalam statuta dan tata tertib staf Medis ini yang dimaksud dengan:

1. Staf Medis adalah dokter atau dokter gigi yang telah terikat perjanjian dengan rumah
sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit
dan pejabat yang berwenang dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan
Medis di rumah sakit, termasuk tindakan Medis diagnostik maupun terapeutik.
2. Staf Medis pengganti adalah dokter atau dokter gigi yang telah terikat penjanjian
dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan
di rumah sakit dan pejabat yang berwenang dan hanya memiliki kewenangan untuk
melakukan tindakan Medis di rumah sakit dalam rangka rnenggantikan tugas profesi
seorang staf medis yang berhalangan.
3. Staf Medis Konsultan Tamu adalah seorang dokter yang telah diketahul memiki
reputasi tinggi dibidang keahliannya yang diminta oleh rumah sakit untuk melakukan
tindakan Medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.
4. Rumah Sakit adalah RS AL-IRSYAD Surabaya.
5. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh Yayasan RS. AL-IRSYAD untuk
menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi RS AL-IRSYAD Surabaya sesuai
dengan statuta rumah sakit.
6. Pengurus Yayasan adalah sekelompok orang yang ditunjuk oleh Yayasan RS AL-
IRSYAD untuk membina dan mengawasi RS AL-IRSYAD, baik teknis maupun
keuangan.
7. Komite Medik adalah wadah professional staf medis di RS AL-IRSYAD Surabaya
yang keanggotaannya berasal dari Ketua Kelompok Staf Medis dan atau yang
mewakili.
8. Panitia adalah kelompok kerja dibawah Komite Medik yang dibentuk untuk
menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
9. Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi dan/
atau kahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.

Pasal 5
Ruang Lingkup Statuta

(1) Statuta dan tata tertib stat Medis ini berlaku bagi seluruh staf Medis yang melakukan
tindakan Medis, baik didalam maupun diluar RS AL-IRSYAD Surabaya dalam rangka
menjalankan tugas dari Direktur.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai Konsultan Tamu diatur lebih lanjut oleh Komite Medik
bersama dengan Direktur.

(3) Seluruh staf Medis yang bekerja di RS AL-IRSYAD Surabaya tergabung dalam suatu
komunitas profesi Medis RS AL-IRSYAD Surabaya yang sehari — hari diatur oleh Komite
Medik, yang dibentuk berdasarkan statuta rumah sakit dan disahkan oleh Yayasan RS. AL-
IRSYAD.

Pasal 6

Tujuan

Tujuan statuta staf Medis ini adalah:

(1) Menetapkan berbagai ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan Medis
terhadap pasien tanpa memandang agama, ras, jenis kelamin, suku, kebangsaan, dan
golongan.

(2) Meningkatkan profesionalisme staf Medis di RS AL-IRSYAD Surabaya yang meliputi

perilaku dan kompetensi seorang dokter.

(3) Sarana bagi Komite Medik dan Direktur RS AL-IRSYAD Surabaya untuk
menyelesaikan berbagai rnasalah yang terkait dengan pelayanan Medis, baik untuk Staf
Medis maupun pasien.

(4) Menyusun dan menetapkan standar pelayanan Medis untuk setiap jenis
disiplin ilmu kedokteran sesuai dengan kondisi dan situasi rumah sakit.

BAB III
KOMITE MEDIK

Pasal 7
Organisasi Komite Medik

(1)Untuk melindungi pasien dan meningkatkan profesionalisme staf medis dilingkungan RS

AL-IRSYAD Surabaya, dibentuk suatu wadah non struktural yang disebut sebagai Komite
Medik RS AL-IRSYAD Surabaya yang bertanggung jawab kepada Direktur.

(2) Komite Medik RS AL-IRSYAD Surabaya terdiri dari Ketua KSM dan/atau staf medis
yang telah diberi kewenangan untuk melakukan tindakan Medis di Rumah Sakit AL-
IRSYAD Surabaya.
(3) Pemilihan Ketua suatu KSM dilakukan melalui musyawarah mufakat dan anggota KSM
tersebut.

(4) Dalam hal tidak tercapai musyawarah mufakat, pemilihan dilaksanakan dengan
pemungutan suara. Bila jumlah suara yang diperoeh adalah sama maka hasil pemungutan
suara ditentukan berdasarkan kesepakatan seluruh anggota KSM.

(5) Komite Medik adalah satu—satunya organisasi format yang menghimpun,

memformulasikan, dan mengkomunikasikan pendapat dan kehendak seluruh staf Medis yang
berkaitan dengan profesi medis di rumah sakit.

(6) Komite Medik bertugas:

1. Menyediakan wadah agar anggota staf Medis dapat berpartisipasi dalam memberi
masukan dalam masalah profesi Medis dan teknis Medis dan menghadiri rapat
bersama Direktur dan komite lainnya di rumah sakit.
2. Melakukan kredensial tenaga medis yang akan bekerja di rumah sakit dan
memberikan rekomendasi kepada Direktur.
3. Merencanakan dan mengatur pendidikan kedokteran berkelanjutan dan pendidikan
spesialisasi yang disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit bagi setiap
anggotanya.
4. Menyelenggarakan audit medis secara berkesinambungan.
5. Memantau perilaku etik dan professional anggota staf Medis dan menyelenggarakan
proses pendisiplinan profesi medis serta mengusulkan tindak lanjut hasil kajian
Komite Medik kepada Direktur.
6. Memberikan masukan pada Direktur perihal:

1. Pelayanan klinis yang adekuat bagi rumah sakit.

2. Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan klinik rumah sakit.

3. Membantu mengidentifikasi kebutuhan pasien rumah sakit dan pelayanan yang Iayak
untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

7. Bekerjasama dengan Direktur merencanakan suatu program untuk mengatur kewenangan

melakukan tindakan Medis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

8. Menyampaikan laporan kegiatan Komite Medik yang akan disampaikan secara berkala
pada seluruh anggota KSM sedikitnya setahun sekali.

(7) Seluruh biaya penyelenggaraan komite medik sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
dibebankan sepenuhnya pada anggaran belanja rumah sakit.

Pasal 8
Kepengurusan Komite Medik

(1) Komite Medik dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih setiap dua tahun dari antara
anggota Komite Medik, yang diselenggarakan oleh suatu panitia pemilihan sesuai dengan
ketentuan yang akan ditetapkan dan waktu kewaktu oleh Komite Medik untuk diajukan dan
disetujui oleh Direktur.

(2) Dalam Komite Medik ditetapkan pengurus harian Komite Medik yang terdiri dari
Ketua Komite Medik, wakil Ketua Komite Medik, sekretaris Komite Medik, dan Ketua-
Ketua Panitia Medis.

(3) Pengurus harian Komite Medik rnelaksanakan fungsi dan tugas Komite Medik sehari-
hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh Komite Medik.

Pasal 9
Ketua Komite Medik

(1) Ketua dipilih dan 3 (tiga) calon pada pemilihan secara periodik yang diselenggarakan
setiap dua tahun yang selanjutnya dajukan dan disetujui oleh Direktur.

(2) Ketua Komite Medik adalah seorang staf Medis tetap.

(3) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya berakhir, maka
kekosongan jabatan tersebut diisi oteh wakil Ketua.

(4) Tugas Ketua Komite Medik adalah:

1. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan,

laporan, kebutuhan, dan keluhan staf Medis serta bertanggung jawab kepada Direktur.
2. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medik.
3. Menunjuk wakil Komite Medik dalam setiap kepanitiaan dirumah sakit yang
memerlukan perwakilan dan staf Medis.
4. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Pengurus Yayasan dan kepanitiaan
Iainnya.
5. Menunjuk dan menetapkan wakil Ketua, sekretaris, dan Ketua-Ketua panitia.
6. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medik.

Pasal 10
Wakil Ketua Komite Medik

(1) Wakil Ketua dipilih oleh Ketua Komite Medik.

(2) Wakil Ketua adalah seorang staf Medis tetap.

(3) Tugas Wakil Ketua Komite Medik adalah:

 1. Membantu pelaksanaan tugas Ketua Komite Medik.
2. Mewakili Ketua Komite Medik dalam hal Ketua Komite Medik berhalangan.

Pasal 11
Sekretaris Komite Medik

(1) Sekretaris Komite Medik ditetapkan oleh Ketua Komite Medik.

(2) Sekretaris Komite Medik adalah seorang staf Medis tetap.

(3) Sekretaris Komite Medik bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan tugas — tugas

kesekretariatan Komite Medik.

(4) Pada sekretaris Komite Medik diperbantukan petugas sekretariat dan segala prasarana
lain yang disediakan oleh rumah sakit.

(5) Tugas Sekretaris Komite Medik adalah:

1. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri rapat-
rapat Komite Medik.

2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada hadirin yang berhak
menghadiri rapat.

3. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medik.

Pasal 12
Rapat Komite Medik

(1) Rapat Komite Medik terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.

(2) Setiap rapat Komite Medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan secara
pantas kecuali seluruh anggota Komite Medik yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.

Pasal 13
Rapat Rutin Komite Medik

(1)Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh Komite Medik.
(2) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda rapat
kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.

(3) Rapat rutin dihadiri oleh pengurus Komite Medik.

(4) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.

(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik sebagaimana
diatur dalam ayat (2) pasal ini harus melampirkan:

a. Satu salinan agenda rapat

b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.

c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

Pasal 14
Rapat Khusus Komite Medik

(1) Rapat khusus Komite Medik diselenggarakan dalam hal:

(a) Diperintahkan oleh Ketua; atau

(b) Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus Komite Medik
dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya; atau

(c) Permintaan Ketua Komite Medik untuk hal-hal yang memerlukan penetapan kebijakan
Komite Medik dengan segera.

(2) Sekretaris Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat puluh
delapan jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dan jumlah anggota Komite Medik yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara dalam rapat tersebut.

(3) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda
rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat dua puluh empat jam sebelum
rapat tersebut dilaksanakan.

(4) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang tercantum
dalam pemberitahuan tersebut.
 Pasal 15
Rapat Pleno Komite Medik

(1)Rapat pleno Komite Medik diselenggarakan satu kali satu tahun.

(2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf Medis RS AL-IRSYAD Surabaya.

(3) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan
Komite Medik, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medik, dan agenda Iainya
yang ditetapkan oleh Komite Medik.

(4) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat empat belas hari
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Pasal 16
Kuorum

(1) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan kepada seluruh
anggota Komite Medik. Kuorum rapat tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah
dan jumlah Pengurus Komite Medik ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara.

(2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Pasal 17
Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam statuta ini, maka:

(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.

(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dan anggota yang hadir.

(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua berwenang membuat
keputusan hasil rapat.

Pasal 18
Tata Tertib Rapat
(1) Setiap rapat Komite Medik berhak dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite

Medik.

(2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite Medik.

(3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah Ketua.

(4) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.

(5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan

rapat.

(6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.

(7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua sebelum
rapat dimulai.

Pasal 19
Notulen Rapat

(1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.

(2) Semua notulen rapat Komite Medik dicatat oleh Sekretaris Komite Medik atau
penggantinya yang ditunjuk.

(3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.

(4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan keakuratan
notulen tersebut.

(5) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medik dan sekretaris Komite Medik
pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.

(6) Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat satu minggu setelah
ditandatangani oleh Ketua dan sekretaris Komite Medik.

Pasal 20
Panitia Komite Medik

(1) Dibawah Komite Medik dibentuk beberapa Panitia yang terdiri dari:

1. Panitia Kredensial.
2. Panitia Peningkatan Mutu Profesi Medis.
 3. Panitia Etika dan Disiplin
4. Panitia Farmasi, terapi, alat kesehatan dan alat kedokteran

(2) Tugas dan fungsi Panitia Medis ditetapkan oleh Komite Medik dan waktu-kewaktu dan
disahkan oleh Direktur.

BAB III
STAF MEDIS

Pasal 21
Kategori Staf Medis

(1) Staf medis RS AL-IRSYAD Surabaya terdiri dan staf medis biasa, staf medis pengganti,
dan staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam pasal 1 dan telah dinyatakan
memenuhi syarat kredensial oleh Komite Medik sebagaimana diatur dalam statuta ini.

(2) Setiap staf medis biasa sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini melakukan tindakan
medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh RS AL-
IRSYAD Surabaya.

(3) Setiap staf medis pengganti sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini melakukan
tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh
staf medis yang digantikannya.

(4) Setiap staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini melakukan
tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh
Komite Medik sesuai dengan kebutuhan rumah sakit pada untuk kasus atau peristiwa tertentu.

Pasal 22
Syarat Penerimaan Staf Medis

(1) Setiap staf Medis yang akan bekerja dirumah sakit harus telah memenuhi kualifikasi
tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam statuta ini.

(2) Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dinilai oleh Komite Medik
melalui Panitia Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh statuta ini.

(3) Hanya Staf Medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dan (2) pasal ini yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien di RS
AL-IRSYAD Surabaya sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang ditentukan oleh
Komite Medik.

(4) Staf Medis yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
pasal ini setuju untuk melaksanakan tindakan Medis dalam batas-batas standar profesi.

(5) Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) pasal ini akan dinilai kembali oleh
Komite Medik melalui Panitia Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh statuta
ini.

(6) Bagi staf Medis baru evaluasi dilakukan dalam 3 (tiga) bulan pertama dan bagi dokter
lainnya setiap 1 (satu) tahun.

(7) Evaluasi terhadap staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini dilakukan
oleh Panitia Kredensial bersama KSM yang terkait.

(8) Pada akhir masa evaluasi calon staf Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) pasal ini
maka Ketua Panitia Kredensial memberikan laporan perilaku medis profesional yang
bersangkutan kepada Komite Medik.

Pasal 23
Kualifikasi Dan Syarat Umum

(1) Setiap dokter sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 harus:

1. Lolos uji kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medik.

2. Memiliki surat penugasan sebagai dokter dan syarat lain yang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

3. Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan pelayanan Medis yang berkualitas pada

pasien.

4. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi statuta rumah sakit dan statuta staf Medis ,
kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah sakit sesuai dengan jenis kategorinya.

5. Mematuhi prinsip umum etika kedokteran.

6. Bebas dari keadaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam memberikan

pelayanannya akibat adanya fisik, mental, maupun perilaku yang dapat berpengaruh pada
keterampilan, sikap, atau kemampuan pengambilan keputusan.

7. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan koleganya, keperawatan, staf

penunjang Medis, dan warga rumah sakit lainnya.
8. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di RS AL-IRSYAD Surabaya.

(2) Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal mi didasarkan pada
pendidikan yang pernah dijalani dan pendidikan berkelanjutan, pelatihan, pengalaman,
kompetensi klinis mutakhir, pengambilan keputusan klinis, dan pengamatan kinerja serta
kinerja lainnya yang ditunjukkan dalam dokumen yang dimiliki calon tenaga Medis RS AL-
IRSYAD Surabaya.

(3) Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi sebagaimana tercantum dalam ayat (1)
pasal ini tidak dapat ditolak berdasarkan alasan agama, ras, jenis kelamin, suku, dan
golongan.

Pasal 24
Kebutuhan Staf Medis Rumah Sakit

(1) Setiap permohonan untuk menjadi staf Medis rumah sakit akan dievaluasi, dan dapat
dikabulkan atau ditolak, sejalan dengan kebutuhan rumah sakit dan kemampuan rumah sakit.

(2) Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan rumah sakit sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) pasal ini disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit yang
penyusunannya melibatkan Komite Medik.

(3) Direktur memberikan rekomendasi dan mengusulkan pengangkatan staf Medis kepada
Yayasan RS. AL-IRSYAD.

(4) Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan perjanjian perikatan antara rumah sakit
dengan staf medis setelah dipenuhi ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam pasal 19 dan
pasal 20 sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

(5) Direktur menerbitkan surat keputusan penempatan staf Medis yang telah diterima.

Pasal 25
Kewenangan Melakukan Tindakan Medis

(1) Staf Medis hanya dapat melakukan tindakan Medis sesuai dengan spesialisasi dan
kemampuannya secara khusus, kecuali dalam keadaan darurat, di rumah sakit setelah
mendapatkan penugasan klinis (clinical privilege) dan Direktur yang ditetapkan dengan suatu
surat keputusan.

(2) Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) terdiri dari:

a. Penugasan klinis biasa sebagai staf Medis di rumah sakit.

b. Pénugasan klinis sementara sebagai konsultan tamu.

(3) Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) pasal ini hanya diberikan pada
dokter yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit yang ditetapkan setelah memenuhi
persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam statuta ini dengan merujuk pada organisasi
profesinya.

(4) Penilaian persyaratan dan jenis tindakan Medis untuk setiap staf Medis sebagairnana
dimaksud dalam ayat (3) pasal ini dtetapkan oleh Komite Medik melalui Panitia Kredensial.

(5) Hasil Penilalan Panitia Kredensial sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) diserahkan
kepada Komite Medik untuk memperoleh pengesahannya.

(6) Komite Medik menyerahkan hasil pengesahan penilaian kredensial kepada Direktur.

Pasal 26
Pemberian Kewenangan Staf Medis

(1) Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan Medis didasarkan pada pendidikan,
pelatihan, pendidikan berkelanjutan, pengalaman, kemampuan termasuk pengambilan
keputusan, sebagaimana tercantum dalam berkas kredensial, dan didasarkan pada
pengamatan kinerja klinis serta dokumen hasil program peningkatan kinerja yang
bersangkutan.

(2) Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah KSM akan tergantung pada peraturan dan
ketentuan yang berlaku di KSM masing-masing.

Pasal 27
Berakhirnya Kewenangan Melakukan Tindakan Medis

(1) Kewenangan untuk melakukan tindakan Medis seorang staf medis di rumah sakit
berakhir bila hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir atau
penugasan klinis (clinical privilege) dokter yang bersangkutan dicabut oleh Direktur
berdasarkan usulan Komite Medik.

(2) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang bersangkutan dengan
tembusan kepada Komite Medik.

(3) Dalam hal seorang Staf Medis diberikan sanksi disiplin maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medik, Ketua Komite Medik memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu
kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan.

Pasal 28
Penjagaan Mutu Pelayanan Medis
(1) Untuk menjagamutu pelayanan medis, dilakukan audit medis secara berkaa dan
pendidikan kedokteran yang berkelanjutan dengan tatacara yang lazim yang ditentukan oleh
Panitia Peningkatan Mutu Profesi Medis.

(2) Topik, jangka waktu, dan tatacara audit medis ditetapkan oleh Panitia Peningkatan
Mutu Profesi Medis.

(3) Panitia Peningkatan Mutu Layanan melaporkan hasil audit medis dan analisisnya
secara berkala kepada Komite Medik untuk ditindak lanjuti.

(4) Komite Medik wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
menindaklanjuti hasil audit medis sebagaimana diatur dalam ayat tiga (3).

(5) Setiap anggota staf Medis wajib menjalani pendidikan kedokteran berkelanjutan yang
substansi dan tata caranya diatur oleh Panitia Peningkatan Mutu Profesi Medis.

(6) Panitia Peningkatan Mutu Profesi Medis memberikan laporan kepada Komite Medik
mengenai efektifitas, dan kewajaran pelayanan medis yang diberikan oleh seluruh staf medis
yang bekerja dirumah sakit.

BAB IV
TINDAKAN DISIPLIN MEDIS DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN
PELANGGARAN TATA TERTIB DAN DISIPLIN MEDIS

Pasal 29
Dasar Tindakan Disiplin Medis

(1) Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
Medis dan tata tertib oleh seorang staf Medis adalah hal-hal yang menyangkut:

a. Kompetensi klinis.

b. Tindakan perawatan atas seorang pasien termasuk peñata layanan sebuah kasus di rumah
sakit.

c. Dugaan pelanggaran statuta dan tata tertib staf Medis.

d. Dugaan penyimpangan etika profesi.

e. Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan rumah sakit.

f. Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
g. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang sesuai dengan standar profesi sesuai dengan
ketetapan Komite Medik.

h. Ketidakmampuan untuk bekerjasama dengan staf rurnah sakit yang dapat menimbukan
inefisiensi operasional rumah sakit.

i. Hal-hal lain yang oleh Komite Medik sepatutnya dianggap menyangkut disiplin Medis.

(2) Setiap staf Medis , dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan Medis wajib
memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)pasal ini
kepada Ketua Komite Medik secara tertulis dalam suatu formulir yang disediakan untuk itu
dengan tatacara sebagai berikut:

a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua Komite Medik
meIaui Koordinator Staf Medis Fungsional yang terkait.

b. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada atasan yang
bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur melalui Ketua Komite Medik.

(3) Ketua Komite Medik wajib meneliti menindakianjuti dan memberikan kesimpulan serta
putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf Medis dan staf rumah sakit yang terkait
dengan pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.

(4) Ketua Komite Medik dapat menugaskan Panitia terkait dibawah Komite Medik untuk
meneliti menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) pasal ini.

(5) Ketua Komite Medik memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (3) pasal ini berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi Panitia terkait yang dapat
berbentuk:

a. Saran kepada staf Medis terkait dan Manajemen rumah sakit.

b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya pelanggaran

disiplin Medis, tata tertib dan etik.

(6) Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini didokumentasikan secara
lengkap oleh staff Sekretariat Komite Medik dan diperlakukan secara Konfidensial.

(7) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini kepada pihak
manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan dan Ketua
Komite Medik.

Pasal 30
Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin Medis , Etika
Dan Tata Tertib
(1)Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi Medis etika Medis , dan tata tertib dimulai
berdasarkan putusan Ketua Komite Medik untuk melakukan penelitian lanjutan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 25 ayat (5) dan dilaksanakan oleh Panitia terkait.

(2) Panitia Disiplin melaksanakan penelitian berdasarkan tata cara yang telah ditetapkan
dalam statuta ini.

(3) Ketua Panitia Disiplin menyampaikan hasil penelitian dan rekomendasi kepada Ketua
Komite Medik untuk ditetapkan sebagai putusan Komite Medik yang

memuat:
a. Ringkasan kasus atau kejadian.

b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran.

c. Rekomendasi tindakan korektif.

(4) Ketua Komite Medik wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
pasal ini dengan memperhatikan masukan dan Panitia lain dalarn waktu paling lama 7 (tujuh)
hari kerja setelah diterimanya putusan Panitia Disiplin.

(5) Putusan Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) pasal ini disampaikan
kepada Direktur dengan tembusan Dewan Pengawas, Yayasan RS. AL – IRSYAD dan
kepada yang bersangkutan dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya
putusan tersebut untuk segera ditindaklanjuti oleh Direktur.

Pasal 31
Tim Ad-Hoc Penelitian Dugaan Pelanggaran
Disiplin DanTata Tertib

(1) Dalam hal Ketua Komite Medik menyampaikan putusan untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 26 ayat (5) maka Ketua Panitia disiplin atau
yang mewakilinya mengusulkan kepada Ketua Komite Medik untuk menetapkan tim ad-hoc
dengan suatu surat keputusan.

(2) Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dilakukan setelah
dilakukan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh Komite
Medik Panitia disiplin.

(3) Tim Ad-hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja
setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)pasal ini.
(4) Ketua Komite Medik atau staf lain yang ditunjuk didampingi Ketua Panitia Disiplin atau
staf lain yang ditunjuk memimpin sidang pertama tim ad-hoc untuk menentukan Ketua dan
wakil Ketua tim ad-hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota tim ad-hoc.

(5) Pada Tim ad-hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medik untuk
melancarkan persidangan.

(6) Tim ad-hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang diterimanya
dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan dalam statuta
ini.

(7) Dalam rangka melakukan pengkajian tim ad-hoc berwenang meminta informasi kepada
“yang teradu” dan semua pihak dirumah sakit, termasuk meneliti rekam Medis, bila
diperlukan meminta bantuan pihak lain diluar rumah sakit dengan persetujuan Komite Medik.

(8) Tim ad-hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk menyimpulkan

memutuskan suatu kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat kesimpulan yang
ditandatangani oleh Ketua bersama segenap anggota tim ad-hoc untuk diserahkan kepada
Ketua Panitia disiplin melalui suatu putusan yang memuat:

a. Ringkasan kasus atau kejadian.

b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran.

c. Rekomendasi tindakan korektif.

(9) Ketua Panitia Disiplin menerbitkan surat keputusan pembubaran tim ad- hoc setelah
menerima surat kesimpulan keputusan dan semua berkas persidangan secara lengkap
sebagaimana dimaksud dalam ayat (8) pasal ini.

(10) Ketua Panitia Disiplin menyerahkan hasil rapat tim ad-hoc kepada Ketua Komite Medik
untuk ditindaklanjuti.

(11) Kornite Medik menyelenggarakan rapat khusus untuk menentukan tindak lanjut
sebagaimana dirnaksud dalam ayat (10) pasal ini.

(12) Putusan Komite Medik disampaikan kepada Direktur rumah sakit sebagai usulan.

Pasal 32
Tata Cara Persidangan Tim Ad-Hoc Panitia Disiplin

(1)Ketua tim ad-hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut sah setelah
kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar hadir.
(2) Kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tercapai bila rapat dihadiri oleh
paling sedikit setengah ditambah satu dan jumlah tim ad-hoc dan seluruh anggota yang
berasal dari luar rumah sakit hadir.

(3) Tim ad-hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas kasus
tersebut, meminta keterangan dan berbagai pihak yang dianggap perlu.

(4) Persidangan dilakukan secara tertutup.

(5) Perekaman semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan oleh tenaga yang
ditunjuk oleh Komite Medik.

(6) Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini adalah seorang staf Medis.

(7) Pada setiap akhir persidangan Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini
membacakan hasil rekaman sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk selanjutnya
dibuatkan risalah rapatnya.

(8) Semua informasi, catatan dan dokumen dalam bentuk apapun diperlakukan secara
konfidensial, dan tatacara pemusnahan dokumen tersebut akan ditentukan oleh Komite Medik
dari waktu-kewaktu.

(9) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) pasal ini kepada pihak
manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan Ketua
Komite Medik.

BAB V
PEMAPARAN STATUTA, PERUBAHAN STATUTA,
DAN KETENTUAN PENUTUP

Pasal 33
Pemaparan Statuta

Pengurus Komite Medik dapat memperlihatkan statuta ini, kepada pihak tertentu yang dinilai
berkepentingan.

Pasal 34
Perubahan Statuta

(1)Komite Medik berhak merubah statuta ini dengan persetujuan Direktur melalui rapat
khusus yang diselenggarakan untuk itu.
(2) Usulan untuk merubah statuta ini hanya dapat dilaksanakan melalui rapat Pleno Khusus
yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.

Pasal 35
Ketentuan Penutup

(1) Statuta ini berlaku sejak tanggal 1 Februari 2012

(2) Semua peraturan rurnah sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya statuta ini dinyatakan
tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan statuta
ini.

Ditetapkan di : Surabaya.

Tanggal : 30 Januari 2012.