Form Bumil by BLT Kosong Fix

PENDATAAN BUMIL
ALAMAT HAMIL
NO UMUR
NAMA IBU NAMA SUAMI KELURAHAN RT RW KE
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
HPHT HPL SKOR RESIKO
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
NO NAMA LENGKAP NAMA IBU / BAPAK TGL LAHIR JK BBL
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
PENDATAAN BAYI
ALAMAT STATUS GIZI STATUS KMS PEMBERIAN IMUNISASI DASAR
BERAT
KELURAHAN RT RW UMUR BB NOR BADAN HB 0 BCG POLIO DPT/ POLIO
BGT BGM MAL
(BLN) (kg) 1 HB 1 2
LEBIH
BERIAN IMUNISASI DASAR FAKTOR RESIKO
ASFIKS HIPOT ICTER SEPSIS TETAN

DPT/ POLIO DPT/ POLIO CAMP KELAINAN
HB 2 3 HB 3 4 AK IA ERMI US US BBLR BAWAAN
PENDATAAN BALITA
ALAMAT STATUS GIZI STATUS KMS PEMBERIAN
IMUNISASI BOOSTER
NO NAMA LENGKAP NAMA IBU / BAPAK TANGGAL LAHIR JK BBL BERAT PENTAVAL
RT RW UMUR BB NOR BADAN
KELURAHAN BGT BGM MAL
(BLN) (KG) EN
LEBIH
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
EMBERIAN FAKTOR RESIKO
ISASI BOOSTER
CACAT GANGGUAN
CAMPAK KEP TBC BAWAA TUMBUH
N KEMBANG
PENDATAAN BUMIL BAYI
UMUR IBU HAMIL TOTAL GENDER BAYI TOTAL
<35 0 LAKI2 0
>=35 0 0 PEREMPUAN 0
HAMIL KE TOTAL IMUNISASI YA TIDAK

1 0 HB 0 0
2 0 BCG 0 0
3 0 POLIO 1 0 0
4 0 DPT/HB 1 0 0
5 0 POLIO 2 0 0
6 0 0 DPT/HB 2 0 0
>=7 0 POLIO 3 0 0
DPT/HB 3 0 0
POLIO 4 0 0
CAMPAK 0 0
RESIKO TOTAL
KRR 0 STATUS KMS TOTAL
KRT 0 BGT 0
KRST 0 0 BGM 0
NORMAL 0
BERAT BADAN LEBIH 0
FAKTOR RESIKO TOTAL

ASFIKSIA 0
HIPOTERMI 0
ICTERUS 0
SEPSIS 0
TETANUS 0
BBLR 0
KELAINAN BAWAAN 0
BALITA
GENDER BALITA TOTAL
LAKI2 0
0 PEREMPUAN 0 0
IMUNISASI BOSTER YA TIDAK

PENTAVALEN 0 0 0
CAMPAK 0 0 0
STATUS KMS TOTAL

BGT 0
BGM 0 0
NORMAL 0
BERAT BADAN LEBIH 0 0
FAKTOR RESIKO TOTAL

KEP 0 0
TBC 0
CACAT BAWAAN 0
GANGGUAN TUMBUH
0 KEMBANG 0
FAKTOR RESIKO BAYI:
1 ASFIKSIA : saat lahir tidak segara nangis
2 HIPOTERMI : bayi kedinginan sehingga tidak menangis
3 ICTERUS : tubuh berwarna kuning dan dapat terapi sinar
4 SEPSIS : infeksi yang berat
5 TETANUS
6 BBLR : berat badan lahir kurang dari 2500 gr
7 KELAINAN BAWAAN : cacat fisik maupun mental
FAKTOR RESIKO BALITA:

1 KEP : kekurangan energi protein BGM/BGT
2 TBC
3 CACAT BAWAAN
4 GANGGUAN TUMBUH KEMBANG
FAKTOR RESIKO BAYI:

5 TETANUS

2 TBC
3 CACAT BAWAAN
FAKTOR RESIKO BAYI:

5 TETANUS

2 TBC
3 CACAT BAWAAN

Form Bumil by BLT Kosong Fix

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Bumil by BLT Kosong Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PENDATAAN BUMIL

ASFIKS HIPOT ICTER SEPSIS TETAN

HAMIL KE TOTAL IMUNISASI YA TIDAK

BERAT BADAN LEBIH 0

FAKTOR RESIKO TOTAL

IMUNISASI BOSTER YA TIDAK

STATUS KMS TOTAL

FAKTOR RESIKO TOTAL

FAKTOR RESIKO BALITA:

FAKTOR RESIKO BAYI:

FAKTOR RESIKO BALITA:

FAKTOR RESIKO BAYI:

FAKTOR RESIKO BALITA:

You might also like