សខពន�ដរ

Tax Branch
ទ្រមង់ TRS 01
្របកស្របចំែខ ឆា� ំ
Month Year

លិខិត្របកសបង់្របាក់ពន�
TAX RETURN ស្រមាប់បិទបាកូដ / Stick bar code here!

ស្រមាប់អ�កជាប់ពន�តូច
FOR SMALL TAXPAYERS

ករយបរ
ិ េច�
ិ ទសរេពើពន�ស្រមាប់លិខិត្របកសេនះ Tax period of tax return េលខអត�ស��ណកម�សរេពើពន� / Tax Identification Number (TIN)
ចប់ពៃី ថ�ែខឆា� ំ ដល់
Start date To

េឈ�ះសហ្រគាស
Name of enterprise

េឈ�ះមា�ស់សហ្រគាស សកម�ភាពអជីវកម�
Name of owner Business activities

អសយដ�នផ�ះេលខ ផ�ូវ ភូមិ

Address No. Street Village

ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី

Commune District Province/City

សរេអឡក
ិ ្រត�នក
ិ ទូរស័ព�ចល័ត /ទូរស័ព�េលើតុ
Email Mobile phone / Office telephone

តរងគិតពន� / Tax calculation

ចំណូលសរុប្របចំែខ / Total turnover of this month K ៛

ល.រ ្របេភទពន� មូលដ�នគត

ិ ពន� អ្រតពន� ្របាក់ពន�្រត�វបង់
Nº Type of Taxes Tax base Tax rate Tax to be paid
A B C D
1 ្របាក់រ ំេដះពន�េលើ្របាក់ចំេណញ (B1) 1%
Prepayment of profit tax

2 អករេលើតៃម�បែន�ម (B2) 10%

Value added tax

3 អករពិេសស (B3)
Specific tax

4 អករស្រមាប់បំភស
�ឺ ធារណៈ (B4) 3%
Public lighting tax

5 អករេលើករស�ក់េន (B5) 2%
Accommodation tax

6 ពន�កត់ទុកេលើៃថ�ឈួល
� (B6) 10%
Withholding tax on rental

7 ពន�េលើ្របាក់េបៀវត្ស (B7)
Salary tax

8 ពន�អករេផ្សងៗ (B8)
Other taxes

សរ ុប្របាក់ពន�
Total
េសចក�ី្របកស / Declaration :
ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំ សូ មធានាអះអងថា ព័តមា
៌ នែដលបាន្របកសខងេលើ ពិតជា្រតឹម្រត�វ្របាកដ េដយគា�ន្របតិបត�ិករណាមួយ មន ិ បាន្របកសេនាះេទ។ េយើងខ�ុំសូមទទួលខុស្រត�វ
ចំេពះមុខច្បោប់ ្របសិនេបើពត
័ មា
៌ នណាមួយមានករែក�ងបន�ំ។ I hereby assure that all information provided in this form including all attachments is true and accurate and there is no
operation undeclared. I shall be punished by the law of the Kingdom of Cambodia if the provided documents are found to be fraudulent or in formation to be incorrect.

ស្រមាប់ម�ន�ីពន�ដរ / Tax official use only មា�ស់សហ្រគាស ឬតំណាង្រសបច្បោប់

Company owner / Company representative
កលបរេច�
ិ ទ
Date
េធ�ើេន
Place,
ហត�េលខ
Signature
ហត�េលខ
Signature

េឈ�ះ
Name
េឈ�ះ
Name