SURAT PERNYATAAN

SIUP DAN TDP

NAMA :

JABATAN :

NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT PERUSAHAAN :

MODAL USAHA :
(YANG DITEMPATKAN)

JENIS USAHA SIUP : (KBLI) , (KBLI), (KBLI)

(KBLI 4 DIGIT/MAKSIMAL 3 JENIS USAHA)

JENIS USAHA TDP : (KBLI)

(KBLI 5 DIGIT/MAKSIMAL 1 JENIS USAHA SESUAIKAN DENGAN SALAH SATU SIUP)

LUAS TEMPAT KERJA : ……m2 ( untuk IMB rumah tinggal maksimal 20 % dari luas bangunan)
(lampirkan gambar denah)

Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/ berdomisili sebagaimana yang telah kami
nyatakan di atas adalah benar adanya dan usaha yang kami selenggarakan tidak mengganggu lingkungan
sekitar dan semua dokumen yang saya lampirkan/unduh ke dalam system SMART di DPMPTSP Kota
Bogor dijamin kebenarannya, apabila dikemudian hari Surat Pemyataan dan dokumen di maksud tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak yang memproses perizinan, perizinan perusahaan yang telah diterbitkan untuk
dibatalkan dan dicabut.

Bogor,……………….

Materai Rp.6000

Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN
PERUBAHAN SIUP TDP

NAMA :

JABATAN :

NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT PERUSAHAAN :

MODAL USAHA :
(YANG DITEMPATKAN)

JENIS USAHA SIUP : (KBLI) , (KBLI), (KBLI)

(KBLI 4 DIGIT/MAKSIMAL 3 JENIS USAHA)

JENIS USAHA TDP : (KBLI)

(KBLI 5 DIGIT/MAKSIMAL 1 JENIS USAHA SESUAIKAN DENGAN SALAH SATU SIUP)

LUAS TEMPAT KERJA : ……m2 ( untuk IMB rumah tinggal maksimal 20 % dari luas bangunan)
(lampirkan gambar denah)

BENTUK PERUBAHAN :

Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/ berdomisili sebagaimana yang telah kami
nyatakan di atas adalah benar adanya dan semua dokumen yang saya lampirkan/upload ke dalam sistem
smart di DPMPTSP Kota Bogor dijamin kebenarannya, apabila dikemudian hari Surat Pemyataan dan
dokumen di maksud tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak yang memproses perizinan perusahaan yang telah
diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Bogor,……………….

Materai Rp.6000

Penanggung Jawab
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN :

CONTOH GAMBAR DENAH LOKASI TEMPAT RUANG USAHA

300 300

150
TAMAN
250

KAMAR TIDUR

100
DAPUR

KAMAR MANDI
150

WC

200
RUANG KELUARGA
250

KAMAR TIDUR

200
RUANG KERJA
Ruang Usaha

150
TERAS
550

CAR PORT
400

TAMAN

600

RUMAH TINGGAL
LT : 72M2
LB : 39M2

CATATAN : UNTUK USAHA MIKRO DAN KECIL DENGAN MODAL DIBAWAH Rp.500.000.000 (lima
ratus juta rupiah) WAJIB IMB/ UNTUK IMB RUMAH TINGGAL MAKSIMAL DIJADIKAN TEMPAT
USAHA SEBESAR 20 % DARI TOTAL LUAS BANGUNAN

…….., …….

TTD

PENANGGUNG JAWAB/DIREKTUR