FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Jenis Kelamin : Umur :

IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

No. RM : Diagnosa Medis :

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Kesan Umum :

Mekanisme Cedera :

A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

Paten ≠ Paten
Kriteria Hasil :
Obstruksi :

 Lidah  Cairan Kriteria hasil ( NOC ) :

 Benda Asing Indikator IR ER

Suara Nafas : 2 4
Snoring Gurgling
PRIMARY SURVEY

Stridor Ronchi Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Wheezing 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Data Lain : 3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

3 4

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :

 Simetris  Asimetris
Kriteria Hasil :
Pola Nafas :

Takipnea  Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :

Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER

 Eupnea Cheyne -

Stokes

Irama Nafas : Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Teratur ≠ Teratur 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Cuping Hidung:
Intervensi ( NIC ):
 Ada ≠ Ada

Retraksi otot dada :

 Ada ≠ ada
(Tindakan Perawat )
Sesak Nafas : Implementasi Keperawatan :

 Ada ≠ ada

 RR : 24 x/mnt

Data Lain : Evaluasi

S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :
 Lemah  Kuat
Nadi : x /mnt Kriteria Hasil :
TD : mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 Pendarahan :  Ya  ≠ Ada Kriteria hasil ( NOC ) :
Perfusi Perifer :
Indikator IR ER
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat
Hasil pengkajian 30 menit
kemudian Keterangan :
Nadi :  Teraba ≠ Teraba 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Lemah  Kuat 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Nadi : x /mnt
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
TD : mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin (Tindakan Perawat )
 Sianosis  Basah Implementasi Keperawatan :

 Kering  Pucat

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis
 Somnolen Sopor Kriteria Hasil :
 Soporo coma  Coma
GCS :
Kriteria hasil ( NOC ) :
 Eye 4

 Verbal 5 Indikator IR ER

 Motor 6
Pupil :
 Isokor  Unisokor

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

  Pinpoint  Medriasis Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Refleks Cahaya :
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ada ≠ Ada 3 : Keluhan sedang
Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER

Keterangan :
Deformitas : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Ya Tidak 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Combustio :
 Ya  Tidak 3 : Keluhan sedang
Contusio :
 Ya  Tidak Intervensi ( NIC ):
Commotio :
 Ya  Tidak
Abrasi :
 Ya  Tidak

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 Penetrasi : (Tindakan Perawat )
 Ya  Tidak Implementasi Keperawatan :
Laserasi :
 Ya  Tidak
Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak Evaluasi
Hematom : S:
 Ya Tidak
Kompresi :
 Ya Tidak
Impresi : O:
 Ya  Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
A:
Derajat Luka Bakar :
Indikator IR ER

P:

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Riwayat Penyakit
Sebelumnya : Indikator IR ER
SECONDARY SURVEY

Karakteristik : Keterangan :
P: 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Q:
3 : Keluhan sedang
R: Intervensi ( NIC ):

S:

T:
(Tindakan Perawat )
Skala Nyeri : Implementasi Keperawatan :

SAMPLE :
Symptom :

Alergi : Evaluasi
S:

Medikasi :

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 P (Riwayat Pengobatan) : O:

L (Makan/Minum Terakhir):
A:
Indikator IR ER
Even/Peristiwa Penyebab:

P:

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Dada : Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER

Abdomen :

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Pelvis : 3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):

Ektremitas Atas/Bawah :
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Punggung :

Evaluasi
S:

Neurologis :
O:

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 A:

Indikator IR ER

P:

PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL

(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan

Kesehatan

2. Nutrisi – Metabolik

3. Eliminasi

4. Aktivitas – Latihan

5. Istirahat – Tidur

6. Kognitif – Persepsi

7. Persepsi Diri – Konsep

Diri

8. Peran – Hubungan

9. Seksualitas – Reproduksi
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 10. Koping – Toleransi
Stres

11. Nilai – Kepercayaan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI

Interpretasi :

Hasil Laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1
2
3
4
5
6
Interpretasi :

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamik

Tgl Pengkajian : Jam : Perawat Dokter

Keterangan :

(…………….......) (..........................)

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)