236 MASSON completas Dirigido por B. Koeck PRACTICA DE LA ODONTOLOGIA Con Ia colaboracién de Besimo, W. Gernet, F, Hiirle, A. Hugger, L. Hupfauf, eT ee ean Cet nae ec Tee . Richter, S. Schulze-Mosgau, H. Stark, U. Stiittgen, Tee MCERRS CD RAVEN Ce eMA Cela ACen caer) Le orca a ac K.-H. Utz, W UA Saa heals Cuarta ediciénProtesis completas Dirigido por B. Koeck Con la colaboracién de J. Besford, C. Besimo, W. Gernet, F. Harle, A. Hugger, L. Hupfauf (+), B. Koeck, T. Lambrecht, F. Miller, FE. W. Neukam, W. Niedermeier, S. Palla, Richter, S. Schultze-Mosgau, H. Stark, U. Stiittgen, K.-H. Utz, W. Wagner, G. Wahl, M. Walter, G. Weibrich, A. Wolowski Con 115 grificos x 546 fotografias ELSEVIER MASSON Amster Brceloea Beijg Boston Fadel Londres Mairid Mésico Mil Minich Orland) Paris Roms) Suny Tokio TorontoELSEVI ER MASSON Eidicion en espafil de la cuarta ediciOn de la obra original en aleman Totalprothesen Copyright © MMV Elsevier GmbH, Miinich Revision cientifcn: Dr. Enrique Schmidt Léper Médico-Estomatdloge Diplomado por la Universidades de Heidelberg -y Complutense de Madrid (©2007 Elsevier Doyma, S.L. Es.una publicacion MASSON Travesseta de Grdcia, 17-21 ~08021 Barcelona (Espafa) Fotocopiares un delito. (Art. 270 C. P) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colective ‘autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores,editores... El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. ‘Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delingue y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Ademés, a corto plazo, tencarece el precio de las ya existentes. Este libro esta legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los limites establecidos por la legislacin vigente, sin consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular ala reproduccién, fotocopia, traduccion, grabacion o cualquier otro sistema de recuperacidn de almacenaje de informacién, ISBN edicién original: 3-437-05360-4 ISBN edicién espafila: 978-84-458-1766-7 Depiisito legal: B, 12.637 - 2007 ‘Traduccién y produccidn editorial: Diorki Servicios Integrales de Edicién Impreso en Espafa por Grafos, 5.A. Arte sobre papel ‘ADVERTENCIA La odontologia es un area en constante evolucién. Aunque deben seguirse unas precauciones: {de seguridad estindar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investi cidn basica y clinica habré que introducir cambios en los tratamiantos y on fos térmacos. En con- Secuencia, se recomienda a los lectores que analicen ios ultimos datos aportados por los {abricantes sobre cada farmaco para comprobar la dosis recomendada, la via y duracidn de la _administracon y las contraindicaciones. Es responsabiidad ineludible del médico determina la do: is @! tratamiento mas indicado para cada pacionte en tuncién do su experiencia y del cono- Cimiento de cada caso conereto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna ‘or fos dafios que puckeran generarse a personas o propiedades como consecuencia del conto ride do esta obra. EL epromPresentacion Estamos ante la cuarta edicién de Practica de la Odon- tologfa, Esta coleceién de 15 voltimenes se ha conver- tido en los ultimos 30 aftos en la obra de referencia para Jos especialistas en Odontologia y Medicina maxilofa- cial. Los volumenes verdes fueron disenados, y ast si- guen siendo utilizados, como apoyo a odontélogos, ci- rujanos maxilofaciales y ortopedas en su trabajo. La permanente actualizacién de cada volumen en el con- junto de la edicién permite reaccionar ante los cam- bios que se van produciendo en cada especialidad Queremos destacar que la Odontologia y la Medici- ‘na maxilofacial son una parte de la Medicina. El lector podra encontrar esta afirmaciGn en todas los voltime- nes. Los debates que han tenido lugar en los tltimos aos han evidenciado este aspecto médico de nuestra actividad, que también hemos podido constatar en nuestra relacion directa con los pacientes. La especializacién en nuestro trabajo cada vez ad- quiere mas relevancia, lo que a veces es aplaudido y ‘otras veces criticado, Esta tendencia a la especializa- cin es también reflejo de la rapidez con la que se de- sarrollan y perfeccionan los diversos aspectos de nuestro trabajo. Sin embargo, esta realidad no debe comprometer las bases de la prictica de la Odontolo- gia, la Ortopedia maxilofacial, la Protésica dental y la Cirugia maxilofacial, sino contribuir a reforzarlas agin mas Con La cuarta edicién de la obra Practica de la Odon- tologia hemos llegado al siglo xx! y esperamos que con su nuevo disefio esta obra siga acompanando a odontd- logos y médicos en su actividad. ;Se diferenciaré en el nuevo siglo esta actividad de la actual? ‘* La odontoestomatologia debe seguir siendo una ciencia orientada a la Biologia y a Medicina. A pe- sar de todo el avance técnico que nos rodea diaria- mente, el campo en el que nos movemos est cons- tituido por personas enfermas. * Los aspectos eriticos de la actividad se refieren cada ‘vez mas a las medidas orientadas a la prevencién, partiendo de la base de que con ello se sitve mejor al paciente * Sin embargo, también siguen siendo importantes las actividades a largo plazo destinadas a adaptarse alos cambios en la pirimide de poblacién. En el caso de los pacientes de mayor edad se trata de conservar las restauraciones ya existentes o de adaptarlas o re- novarlas de acuerdo con las modificaciones sufridas. + En los tiltimos aftos ha quedado clara la importancia que tienen la funcionalidad y la estética de la cara, la boca y los dientes, junto con los medios auxiliares utilizados, para conservarla salud. Cada vez esta mas estrechamente relacionada la salud bueal con la salud sgeneral de la persona. Esto ha influido en los conoci- mientos bisicos, los diagnésticos y los tratamientos. Estos conocimientos basicos y los avances esenciales cen el diagndstico y el tratamiento ayudaran a mejorar la practica de la Odontologia. Un gran numero de auto- res nos aportan en esta obra, como en las ediciones an- teriores, sus conocimientos especializados y un rico material grifico. Casi todas las universidades alemanas han participado en esta edicion. Deseamos agradecer de forma especial Ia gran im- cién de la editorial en esta obra, sobre todo a la Dra. Beatrix Navon y a las Sean, Renae Hatodoef y Henriette Rintelen. Univ.-Prof. Dr. Dr. P. Diedrich Univ-Prof. Dr. D. Heidemann Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. he, H.-H. Horch Univ.-Prof. Dr. B. KoeckPrélogo Ya estd aqui la cuarta edicién de Protesis completas. El director y la editorial desean expresar aqui sus dis- culpas a todos los colegas interesados y a los colabora- dores por el retraso en la apariciGn de este volumen. Se podria pensar que el éxito de la profilaxis en odon- tologia y Ia reduceién que ha levado aparejada en la frecuencia de caries y enfermedad periodontal asocia- ria una menor necesidad de tratar a pacientes edentu- los, pero en realidad se trata de un problema genera- cional. Un estudio realizado en la Reptiblica Alemana ha indicado que casi el 25% de las personas entre 56 y 65 afos son edéntulas y desean colocarse una protesis, dental completa, dada la mayor esperanza de vida de 1a poblacion. Otro aspecto clave que afecta a los pacientes € tulos es que los ancianos, por muy buena voluntad que ongan, con frecuencia no tienen ya las condiciones fi- sicas o psiquicas para llevar a cabo una higiene inten- siva de la boca, Los ancianos suclen padecer alguna en- fermedad subyacente y presentar limitaciones en la capacidad motora fina; ademas, los ingresos hospitala- rigs prolongados se acompafian con frecuencia de un descuido de la higiene dental. ‘Tenemos que seguir ocupindonos, por tanto, del cui- dado de pacientes edéntulos yen este momento muchos de ellos consultan por primera vez cuando ya son ancia- 1nos, lo que dificulta atin mas la eolocacidn de protesis completas. También resulta mas dificil cuidar las prote sis completas que llevan mucho tiempo colocadas por- {que se produce una atrofia progresiva del periodoncio. Por eso es fundamental abordar de forma conjunta el complejo tema del tratamiento de los pacientes edén- tulos e incluir en él Ia asistencia dental La cuarta edicién se ha replanteado en casi todos sus capitulos. Por eso han participado nuevos colaborado- res, que han aportado sus conocimientos practicos y su ‘experiencia, y cuya implicacién y cooperacién habrin contribuido al éxito de esta obra. Deseo mostrar mi agradecimiento sinceto a estos co laboradores y a los responsables de la editorial que han participado en este volumen de Practica de la Odonto- logfa. Espero que esta cuarta edicin permita aportar a nuestros colegas suficientes conocimientos para poder realizar un tratamiento funcional eficaz en los pacien tes edéntulos, incluso en situaciones eomplejas. B. Koeckindice de autores Dr. JOHN BesroRD The London Hospital Medical Center Turner Street London E1 2AD/England Pror. Dk. CHRISTIAN BesIMO Abt. Zahnmedizin Aeskulap-Klinik Gersauerstr. 8 6440 Brunnen am Vierstattersee/Schweiz Pro. DR. Dr. #.c. WOLFGANG GERNET Ludwig-Maximilians-Univ. Minchen Poliklinik far Zahnarztliche Prothetik GoethestraBe 70 80336 Manchen Por, Dk. DR. FRANZ HARLE Zentrum fiir Zahn-, Mund- und Kiefer- heilkunde Abt. Kieferchirurgie Amold-Heller-Str. 16 24105 Kiel PD Dr. ALFons HUGGER Heinrich-Heine-Universitat Westdeutsche Kieferklinik ‘Zentrum far ZMK Poliklinik fiir Zahnarztliche Prothetik Moorenstrafe 5 40225 Diisseldosf Pror. Dr. LORENZ HuPFAUF (t) ‘Zentrum fir Zahn-, Mund- und Kiefer heilkunde Welschnonnenstr, 17 i311 Bonn Pror. DR. BERND KOECK Universitat Bonn Zentrum fiir ZMK Poliklinik far Zahnarztliche Prothetik Welschnonnenstrafe 17 53111 Bonn Pror. Dr. Dr. THomas LAMBRECHT ‘Mund- und Kieferheilkunde Zentrum fiir Zahnmedizin der Universitit Basel Hebelstr. 3 4056 Basel/Schweiz Prof. Dk, FRAUKE MOLLER Rue Barthélemy-Menn 19 Div. Gérondontologie/Prothése adjointe 1205 Genfi/Schweiz Pros. Da. FRiepRicH WiLHeLM NEUKAM Klinik und Poliklinik fiir Mund., Kiefer- Gesichtschirurgie der Universitat Erlangen-Narnberg Glickstr. 11 91054 Erlangen Pror. Dx. Witte NieDeRMErER. Universitat zu Koln Zentrum far ZMK Poliklinik fiir Zahnarztliche Prothetik Kerpener StraBe 32 50931 Kéln PROF. DR, SANDRO PALLA Universitat Zurich Zentrum far ZMK Klinik far Kaufunktionsstorungen und Totalprothetik Plattenstrae 11 8028 Ziirich/SchweizIndicedeautores | Pro. DR. Divt.-ING. ERNST-JORGEN RICHTER Klinik und Poliklinik fr Zahn., Mund- und Kieferkrankheiten Poliklinik fiir zahnarztliche Prothetik Pleicherwall 2 97070 Wiirzburg PD Dr. Dr. STEFAN SCHULTZE-Moscau Klinik und Poliklinik for Mund, Kiefer- Gesichtschirurgie der Universitat Erlangen-Nurnberg Glickstr. 11 91054 Erlangen PROF. DR. HELMUT STARK Universitit Bonn Zentrum fr ZMK Abt. fir Zahnarztliche Probadeutik und Experimentelle Zahnheilkunde Welschnomnenstrafe 17 $3111 Bonn Por. DR. ULRICH STUTTGEN Westdeutsche Kieferklinik Heinrich-Heine-Universitait Moorenstr. 5 40225 Ditsseldorf Por. Dr. KARt-Heinz Urz Universitat Bonn Zentrum fiir ZMK, Poliklinik far Zahnarztliche Prothetik Welschnonnenstrafe 17 93111 Bonn Pxor. Dk. Dk. WILFRIED WAGNER Klinik und Poliklinik fiir Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Universitat Klinik fir Mund-, Kiefer-, Gesichts- chirurgie Augustusplatz 3 $5101 Mainz Por. Dr. GERHARD Want. Universitit Bonn Zentrum fir ZMK Poliklinik ftir Chirurgische Zahn-, ‘Mund- und Kieferheilkunde Welschnonnenstrafe 17 $3111 Bonn Pror. Dr, MICHAEL WALTER Technische Universitit Dresden Universitatsklinikum Carl Gustav Carus ‘Zentrum fir ZMK Poliklinik fr Zahnarztliche Prothetik FetscherstraBe 74 01307 Dresden Dk. Dk. GeRNoT Weinrich Klinik und Poliklinik far Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Universitat Klinik fr Mund., Kiefer-, Gesichts- chirurgie Augustusplatz 3 $5101 Mainz PD Dr. ANNE WOLOWSKI Westf, Wilhelms-Universitat Minster Zentrum fir ZMK Poliklinik far Zahnarztliche Prothetik Waldeyerstrafe 30 48149 MinsterIndice de contenidos Presentacion: Prologo . 1 Diagnéstico WILHELM NIEDERMEIER 1 Presentacion del problema ....... 1.2 Aspectos anatomicos,fisiolbgicos y psicologicos Aspectos médicos generales . Anamnesis .....0.--0+++ Exploracion Diagnostico Valoracion critica del diagndstico, Bibliografia . BURREE 2 Aspectos psicosomaticos ANNE WOLOWSKI 2.1 Introduccién 2.2 Diagnéstico . sg0 de cromificacin ....... Diagndstico de exclusion somatico La disfuncién crancomandibular como causa de molestias orofaciales poco definidas ... Historia del paciente 2.7 Cuadros patoldgicos especiales 2.8 Diagnésticos de presuncion ...-. 2.9 Bibliografia % 26 3 Preparacién quirirgica del maxilar FRANZ HARLE 3.1 Introducei 3.2. Fisiologia de la aurofia y teabsorcion del maxilar tras la pérdida de piez dentales 3.3. Fisiopatologia de la atrofia y reabsorci6n de los maxilares , 3.4 Principios de la cirugia preprotésica antes de 1a integracion de una protesis completa ....sese0+ 3 3.5 Indicaciones de Ia intervencion 3.6 Mandfbula .... 3.7 Maxilar superior « 3.8 Advertencia final - 3.9 Bibliografia : vil 16 18 2B 24 7 2 30 30 32 4 Tomas de impresién en los maxilares edentulos KARL-HEINZ UTZ 4.1 Introduccion . 42. Condiciones previas y objetivos de las impresiones : 43 44 4.5. Longitud de la protesis del maxilar superior y colocacién de la linea de postdam .... 4.6 Reproduccién de las medidas funcionales 4.7 Procedimientos pricticos en la claboracion de medidas anatémicas, prefuncionales o primeras medidas . . 4.8 Medidas de la prétesis antigua . . 4.9 Preparacién de la cubeta de impresion para la medida funcional . 4.10. Medida funcional con una fila de dientes simulados ... 4.11 Realizacion de la medida funcional . 4.12 Determinacién de las relaciones maxilares con la medida funcional colocada ... 4.13 Procedimientos en el trabajo técnica sobre los dientes ... 4.14 Consideracién final 4.15 Bibliografia . 58 282 6 70 sa) 76 76 5 Determinacién de la relacién intermaxilar ‘SANDRO PALLA Advertencias Introduceién Motivos de la relaci6n intermaxilar correcta .... 5.4 Determinacién de la relacion intermaxilar vertical. ore Determinacion de la relacion intermaxilar horizontal. 5.6 Preparacién para la determinacién de la relacién intermaxilar vertical y horizontal . 5.7 Bibliografia 96 96 97 98 18. 142 148. 6 Eleccién y colocacién de los dientes frontales FRAUKE MULLER ¥ JOHN BrsFORD 6.1 Introduccion 6.2 Conceptos del tratamiento 184Indice de contenidos 6.3 Eleccidn de los dientes frontales. ... 157 64 Colocacién de los dientes frontales | 163 6.5 Laprueba de los dientes frontales ... 173 6.6 Aspectos gero-odontoldgicos . 7 67 Advertencia final ‘ ve 17? 6.8 Bibliografia peony 7 Eleceién y colocacién de las zonas dentales posterolaterales BeRND Kosck ¥ Lonenz Hurraur 7.1 Introduceién . 180 Perspectiva de la gerontoestomatologia 180 Perspectiva estética ... 181 Perspectiva dinamica * 18h Movimientos masticatorios ....... 189 Ecuador de la lengua 192 Superficie masticatoria Eoe le Indicaciones elinicas nook 196: Bibliogeafia . devant 197 8 Conceptos sobre la oclusion Micuac WALTER S81 Introduccién .... 0... eee. 200 8.2 Fundamentos ... ++ 200 8.3 Formas de los dientes laterales ..... 202 84 Matenal 205 8.5 Concepto de oclusidn equilibrada bilateral 2.0... eee 8.6 Otros conceptos sobre oclusién 8.7. Valoracién clinica . 8.8 Bibliografia 9 Implantes endooseos BeRND Kogck, WILFRIED WAGNER, GERHARD Want, J. THOMAS LAMBRECHT, CunistiaN E. BEsimo, GERNOT WEIBRICH, FRIEDRICH WiLHELM NEUKAM, STEFAN SCHULTZE-MOSGAU y ERNST-JORGEN, Ricuter 9.1 Introduccion . us 9.2 Indicaciones de los implantes’ endodseos 220 9.3 Diagnéstico, planificacion yexplicaciOn ........0000see06 287 9.4 Procedimiento quirurgico 515) 238 9.5 Tiempo hasta la cicatrizacion y cuidados del implante .... 255 9.6 Implantes en situaciones de deficiencia sea manifiesta....... 9.7 Cuidado de In press 9.8 Bibliografia ..... 10 Duplicado y rebasado FRAUKE MOLLER 10.1 Introduccion 282 10.2 Duplicacion + 183 10.3 Rebasado ..... senev age 291 104 Bibliografia ....- ee. 292 11 Integracién y cuidados posteriores HELMUT STARK MA Integraciom 2c cece ee 296 11.2 Cuidados posteriores 305 11.3 Bibliografia........... 317 12 Remontaje primario y secundario Wourcanc Geenet 12.1 Introduecin .... 6-66.22. 06666 320 12.2 Causas de los trastornos oclusales ydela articulacion . viazers SA 12,3. Correccién de los trastornos oclusales y de la articulacién en la boca de los pacientes... 324 12.4 Correecién de los trastornos oclusales y de la articulacién mediante remontaje .. cece 227, 12.5. Consideracién final. 337 12.6 Bibliografia 338 13 Procedimientos para el rebasado de las protesis completas Kart Heinz Utz 13.1 Introduccion ...... seceee 340 13.2. Ventajas y desventajas del rebasado directo ¢ indirecto 133 Indicaciones y contraindicaciones del rchasado directo e indirecto 340 340 13.4 Fundamentos fisioldgicos aa 13.5 Objetivos y condiciones previas para el rebasado . aaa 13.6 Tratamiento previo al rebasado ..... 345 13,7 Clinica de los procedimientos del rebasado 6... es seeeseeeee 13,8 Indicaciones pricticas ae 13.9 Aspectos téenicos de laboratorio . 13.10 Adaptacién y mantenimiento de las protesis rebasadas - 361 13.11 Bibliografia x see 361 347 358 358 14 Perspectiva de los estudios de materiales ALFons HuGGER y ULRICH STOTTGEN 14.1 Introduccién . 364 142. Historia de los materiales protésicos .. 368 14.3. Bases quimicas de los materiales .... 364 14.4 Materiales protésicos ............ 366 14.5. Dientes protésicos de resina yeerimica ........ - 376 14.6 Bibliografia ...-.... 378 indice 379© Beever: Esura pelean UASSON, Ftcogr an ateacin un Sa ut 12 14 15 16 7 18 1 Diagnéstico WILHELM NIEDERMEIER Indice Presentacién del problema Aspectos anatémicos, fisioldgicos y psical6gicos 1.2.1 Colocacién de las protesis 1.2.2 Ecologia de la cavidad oral 1.2.3 Funcidn masticatoria 1. Efectos sobre el hueso maxilar . .2. Efectos sobre a mucosa oral .... MANMADE «305 ca canroca terns 14. Anamnesis general ........... 1.4.2 Anamnesis especial Exploracion ........ 1.5.1 Exploracion extraoral 1.5.2 Exploracidn intraoral . 1.5.3 Hallazgos radioligicos . Diagnéstico . Valoracién critica del diagnéstico .. . . Bibliografia1 Diagndéstico 1.1 Presentacién del problema El tratamiento de los maxilares edéntulos con prote- sis completas © totales ¢s una de las intervenciones mis dificiles en Odontologia. La elevada frecuencia de complicaciones, que diversos autores cifran entre 1 20 y el 90%, condiciona que la reconstruccién de la forma y la funcién de los dientes sea un modo de tratamiento con un gran mimero de factores de inseguridad |19,31,33]. Tras la pérdida de las piezas dentarias se dispone de pocos ningtin punto de refe- rencia sobre la forma y el color de los dientes, su dis- tribucidn en las tres dimensiones y la relacidn entre los maxilares y la forma de oclusién del complejo masticatorio, La pérdida de dientes determina cambios en el pa- trén de funcién neuromuscular con las consiguien- tes alteraciones de la masticacién [12]. Ademas sera preciso adaptar los huesos y los tejidos blandos y epiteliales del lecho de apoyo de la protesis para po- der colocarla, La capacidad de adaptaci6n del indivi- duo a la protesis es muy variable y en muchos en- fermos las protesis completas son rechazadas 0 no toleradas. La capacidad de estabilizar el cuerpo de la protesis con ayuda de la musculatura perioral para asegurarla se pierde con frecuencia con el envejeci- miento [13]. La demanda de tratamiento de este tipo sigue sien- do clevada a pesar del éxito inicial de los cuidados den- destinados a la prevencién, Las protesis dentales seguirin siendo parte del ambito de acti dad de los odont6logos protésicos durante las préximas décadas |20,34], El ligero descenso del niimero de casos, que necesitan tratamiento se vera compensado por la creciente dificultad de los casos de maxilares edéntu- los [1,32}. El motivo de dicho aumento de la compleji dad es que se incrementa el porcentaje de pacientes an- ccianos y la frecuencia de complicaciones asociadas a la edad y las alteraciones morfol6gicas © psicol6gicas [16,39]. En esta obra recogemos los tipicos problemas que plantea la asistencia de estos pacientes y que he-~ mos conseguido reunir tras una larga historia de periencia protésica» {19} 1.2. Aspectos anatémicos, fisiolégicos y psicologicos Al realizar el diagndstico y tratamiento de los pacien- tes ancianos y edéntulos se deberdn tener en conside- raciGn sus aspectos anatémicos, tisulares, fisiolgicos y psicoldgicos. Un conocimiento ¢ insuficiencia en es- tos aspectos pone en riesgo el tratamiento con pritesis, completas, sea cual sea el nivel técnico odontoldgi y se puede traducir en complicaciones o lesiones en el > sistema estomatognético. Caracteristicas como el lu- gar de colocacién de la protesis, la ecologia de la boca y la funcién masticatoria deben ser consideradas en los, pacientes edéntulos. 1.2.1 Colocacién de las protesis Las estructuras de soporte para la protesis dental com- pleta incluyen los huesos maxilares, 1a ap6fisis alveo- lar y la mucosa mas 0 menos gruesa y que reviste cl hhueso y sus estructuras dependientes (fig. 1). El hueso alveolar estar constituido tras la pérdida dentaria casi de forma exclusiva por un hueso espanjoso de trama ancha con escasa 0 nula capa compacta en su parte €0- ronal y que muestra una elevada tendencia a la reab- sorcién (fig. 2). Cuando la reabsorcién del hueso al- veolar es ya extensa aparecen signos de compactacién cen el mismo. La estabilidad funcional de las articula ciones maxilares disminuye en consecuencia (fig. 3). Cuando la reabsoreién de la apofisis alveolar es exten- sa se podra observar en la regién coronal un limite cor- tical en la apofisis alveolar. Aunque los factores responsables de la reabsorci6n del hueso alveolar se desconocen todavia, se cuenta con suficientes datos sobre la magnitud y el tipo de reabsorcion, Se trata de un proceso que fue depende del tiempo [37]. Tras estar 20-30 aos sin dientes, las apo- fisis alveolares de los maxilares superior e inferior estarin reabsorbidas casi por completo y se habrin reemplazado por un tejido conjuntivo denso, Hamado eminencia flicida. Este proceso no se modifica por la presencia de una prétesis completa [1], Elimite de la re- absorci6n se alcanza habitualmente cuando la apétisis Fig. 4 ‘mucosa oral unida al hueso Ropresontacion esquemitica de las distintas capas de la‘© eee. Ex ua putscason MASSON. Feocpia en arene ao, Fig. 2 Imagen radiolégica de un cone longitudinal de la apotsis ‘alveolar (material e autopsia, 2 mm de espesor) a) Imagen dala parte anterior de una mandibula edéntula con es- ‘casa reduccidn dela apdisis alveolar. La esponjosa ensancha- {da se abre directamente en la mucosa, Falta en gran parte la cortical coronal ') Region entre puentes con escasa reducciin de la apéfiis al- volar. La esponjosa ensanchada esta cubierta en su parte co- ronal por ura marcada cortical alveolar Iega a la altura de las correspondientes pun. tas de las raices dentarias (fig. 4). En este momento la funcién de soporte en el maxilar superior recaers so bre el hueso palatino, la cresta cigomatico-alveolar y la espina nasal. En el maxilar inferior esta funcidn re caerd en la Iinea oblicua de la rama mandibular, en la cresta milohioidea y en la protuberancia y espina mentonianas. En estos casos se aleanza el limite de la capacidad de carga del hueso que soporta la protesis, El proceso de reabsorci6n determina posteriormente uun cambio de posicidn del punto de entrada del ner- vio mentoniano en la parte superior del maxilar infe- ior (fig. 5). La mucosa oral unida al hueso maxilar, que también se llama tegumento, es el lugar principal de apoyo de Ja protesis y tolera las fuerzas que se generan para que 1 Diagnéstico Fg. 3. Imagen denstomética de cores orovestibulares dela region ental lateral dela mandibla (material de autopsia, grosor 2 mm, re [resentacion por colores dela densidad). 8) Diversos astacios de reabsorcién de la apdiisis alveolar, que ‘muestra un margen de hueso cortical insufciente en la regisn coronal ») Estadios avanzados de reabsorcién con notable compactacién {dol hueso residual, en la denominada zona de transicién, y imi tacién por cortical dl terrtrio coronal ésta se sustente sobre el hueso. Esta capacidad de tole- rar fuerzas depende de la calidad y espesor del tejido. mucoso, Una mucosa delgada y atrofica muestra, en comparacién con las zonas de tegumento grueso y ri: camente vascularizado, una clara desventaja en la re sistencia mecénica ifig. 6), En general, el espesor de la mucosa se reduce al prolongarse la duracién del uso de la protesis. Este sun mecanismo de adapta: cciGn a los cambios en las cargas (fig. 7). Una pérdida excesiva del espesor de la mucosa conduce a la for- 3Fig. 4 Pasos do la roabsorcion de las eminencias alveclares comparando la forma y la aura de la apéfisis alveolar en maxilares con {ientes. Maxilar superior @ inferior con clasficacién segun la clase: clase I: 0-1/3 = escasa pérdida de altura; clase Il: 1/2-2 = pérdida ‘moderada de altura; clase Il: 2/3-3/3 = intensa pércida de altura; clase IV: eminencia alveolar aflada con degradacion principalmente tera ve maci6n de la denominada prominencia flacida. Este proceso se debe a una metaplasia de las estructuras seas que se convierten en tejido conjuntivo colageno. Esta manifestacidn, que también se puede lamar fi- broma gingival, depende del tiempo y de la magnitud 4 FFig.5 Reabsorcién dela eminencia alveolar mandibular. ‘) Ortopantomogratia de una mandibula que ha sufrido una reab- ‘sorcién con una altura en repose de 8-8 mm, en la que los agu- Jers de los nervios mentonianos de ambos lados s@ han situa- ‘0 coronales (lechas), b) Imagen clinica de la cavided oral con una eminencia alveolar ccéneava y menor anchura del tegumento on la mandibula ©) Imagen de peril dl paciente con una marcada reduccion de la ‘altura do la pat inferior de la cara, de las cargas. Una carga irregular ejercida sobre el le- cho de la protesis conlleva el desarrollo de un fibroma gingival (fig. 8). La existencia de algunos dientes resi duales en el otro maxilar determina una carga irregu- lar sobre la protesis y la aparicidn de la consiguiente‘© zee Ex is ubeen MASSON. Foe an anacin otn t, Fig. 6 Mucosa atréfica la extraccién en sere con in taciones y Giceras. dela emrinencia alveolar tras Fig. 7 Grosor medio de! ion estandar en portadores de protesis completas durante al ma- nos § afi (26). medio en mm con la desvia- Fig. 8 Fibroma gingival on la ragién de la apéfisis alveolar ante- ‘ior del maailar superior. La oclusién mesializada por la presencia de la protesis completa y la reabsorcién de la eminencia alveolar hha motivado una sobrecarga de la zona edéntula de apoyo de la protesis con desaparcion del hueso que se ha sustiuido por todo Cconjuntivo, Fig. 9. Fibroma en el margen de la prétesis en la transicién entre {a mucosa de ia eminencia alveolar y la mucosa del suelo dea boca ‘como consecuencia de un margen demasiado aflado y extenso do la protesis completa del maxiar inferior. prominencia flicida. Esta lesion se encuentra sobre todo en el maxilar superior y con mas frecuencia en la zona correspondiente al cuadrante lateral de la mandi- bula. Los fibromas del margen de la protesis aparecen, sin embargo, como una respuesta ala irritacion y a que la protesis tiene unos margenes demasiado extensos y afilados (fig, 9 La misma importancia que la funcién de amorti- guaciGn mecénica de a mucosa oral tienen sus pro- piedades sensitivas. Estas son menos importantes que cen el periodoncio, pero contribuyen claramente a la proteccidn del lecho protésico y la regulacién de la fun- cci6n masticadora [38}. Una sobrecarga puntual sobre la mucosa se tolera mejor que las sobrecargas extensas, ces decir, que aparecen con una parafuncién de una pro-4 2 3 4 Magnitud dela carga (cm) Fig. 10. Representaciin de Ia oxigenaciin de ta homogiobina mediante espectrogratia de microconduccén luminica en ios t= ‘dos submucoses. Cambios en la magnitud y duraciin dela carga sobre el soporte de la protesis mediante recambio de las laminas. En este caso se aplican magnitudes de carga entre 0 y 3,7 Nem? ‘durante un tempo de 0-20 segundos. Cuando la axgenacien de la Inemoglobina isminuye por debsjo det 20%, al taido sul riesgo f- ‘sopaicligco y tone que buscar un apore de energia atematino (Qucdiss anaerobia). Este cambio genera una serie de procesos, ‘que entre otros elecios pueden motva la reabsorcién de! hueso (26) tesis completa. Las cargas excesivas sobre superficies ‘extensas determinan si se cumplen unas determinadas condiciones, una aceleracién de la reabsorcién del le- ccho 6sco de la protesis como consecuencia de una re- duccién de la irrigaci6n en la regién tisular comprimi- da fig. 10). En el seno de la mucosa oral se encuentran peque- ‘has glindulas mucosas, que forman paquetes glandu- ares de mayor tamafio en la superficie lateral de las cencias (fig. 11). Secretan mucina, que cubre la mucosa oral como una capa regular para protegerla de la dese- caci6n. Esta secrecién tiene una vital importancia para el portador de una protesis. Una hiposecrecién 0 asi lia produce xerostomia (sequedad de la boca), lo que li- mita en gran medida la capacidad de retener la prote- sis total y la tolerancia de la mucosa frente a las agresiones meciinicas, tOxicas, alérgicas y microbiol6- sicas [27,30]. 1.2.2 Ecologia de la cavidad oral La edad avanzada, a incubacién de la mucosa oral bajo la base de la protesis y la, con frecuencia, insufi- ciente higiene dental explican en parte modificacio- nes indeseables en el equilibrio microbiologico de la cavidad oral. Cuando existe una protesis total las con- diciones ecoldgicas para los microorganismos son ra- dicalmente distintas a las presentes en la boca nor- 6 Fig. 11. Proparado de mucosa de las encias (material de autop- 'ia) con presencia de las gléndulas palatinas mucosas (incién de ‘Chesa, el parénquima se tine en verde acetuna). 1a) Core sagtal paramediano, Los agregados glandulares tienen un oiémetro de 1,5-2.5 mm y estén rodeados por tejido conjunt vo flamentasa y co en grasa. ') Corte paraiole a la supertice, Ei parénquima de las giindulas ‘Palatias permite reconocer a csposicion variable do estas os- ‘wucturas. mal. En los portadores de protesis completas dominan los lactobacilos, los estreptococos y las especies de Candida, que pueden sobreinfectar lesiones mucosas cexistentes [4,11,15]. Para una capacidad de defensa de la mucosa oral frente a los ataques microbiol6gicos tiene especial im- portancia que esté humedecida por una saliva mucosa. El uso intensivo de prétesis influye de forma negativa sobre la capacidad de regeneracién de la mucosa oral, Ja salud de las glindulas salivales menores y la obten- cidn de un equilibrio microbiol6gico en la boca [6,25]. 1.2.3 Funci6n masticatoria ‘La pérdida dentaria se asocia a una deficiencia de po- tencia de los misculos de la masticacién y el rendi- miento masticatorio. Esta reduccién de la potencia(Ever Esa pubenen MASSON Felsen adorn eo, laquierda 34° 1.8mm Protesis complata Fig. 12 Representacién siognatogratica de los rayectos de des- plazamiento de los puntos incisales en la masticacion por el lado ‘derecho. Se observa una reducciGn signfcativa de la ampitud de ‘movimiento, dela diferencia entre el Angulo de cierre y apertura y {e la velocidad de movimiento en los pacientes portadores de pro- tesis completas (12) muscular es una forma de adaptaciGn a 1a menor tole rancia de la mucosa y el hueso maxilar que se encuen- tra por debajo del mismo. La potencia media de los miisculos masticadores se reduce en los pacientes edéntulos un 20-30% en comparacién con los pacien- tes con dentaduras normales [8,17]. De forma secun- daria esta reduecién determina un enlentecimiento una limitaciGn de las excursiones de la mandibula en todas las direcciones del espacio (fig, 12), Otro motivo por el que se altera la funcién del ‘organo masticador es una distrofia asociada al enveje- ccimiento de los miisculos de la masticacién y las arti- culaciones maxilares, incluido el aparato ligamentoso. Estas alteraciones morfol6gicas solo provocan moles- tias y alteraciones en casos muy poco frecuentes [36]. La raz6n podria ser que la articulacion también se s0- mete a una carga menor porque la potencia de la masti- cacin es menor, lo que beneficia al aparato responsable de la movilidad y al tejido de soporte. Las alteraciones de la funcién masticatoria de origen neurolégico son muy raras y se asocian sobre todo a situaciones trau- miticas 0 iatrogénicas, como lesiones nerviosas 0 ci- rugia previas. 1.3 Aspectos médicos generales La rehabilitacién funcional y estética de los pacientes. con prétesis completas influye tanto en su metabolis mo como en sus aspectos psiquicos. Existe un gran nu- mero de factores médicos generales que condiciona el tratamiento mediante protesis completas y su incor- 1 Diagndstico poracién. Entre estos factores destacan las enfermeda- des y alteraciones metabolicas, que ejercen su efecto a través de la reabsorcién del hueso maxilar, la toleran- cia de la mucosa y la funcién neuromuscular del 6rga- ‘no masticatorio. También se deben considerar los efec- tos secundarios de los medicamentos. 3.1. Efectos sobre el hueso maxilar En las mujeres edéntulas la reabsorcin de la apdfisis alveolar es mas intensa en la direccién horizontal que cen la vertical. La denominada «cresta afilada» aparece Por este motivo en las pacientes edéntulas. Se plantea ‘como primera opeién un efecto sistémico, que con gran probabilidad debe ser endocrinolégico, sobre la reabsorcién del hueso maxilar (fig. 13, comparese con la fig. 4). Los estimulos funcionales locales parecen mas im- portantes de cara a la conservaciGn 0 reabsorcién del hueso maxilar que los cambios metabiilicos sistémi- cos. En este sentido no se dispone de pruebas de que las pacientes con osteoporosis muestren, en comparacin con las que no sufren este trastorno, una alteracién ‘ms intensa de! hueso alveolar. Tampoco se dispone de evidencias de que las pacientes con osteoporosis pier- dan los dientes antes. Dado que es posible reducir la re- absorciGn en mujeres con osteoporosis o sin ella tras la colocacién de implantes, se puede deducir que los es- timulos locales tienen mds importancia de cara a la reabsorciGn dsea que los sistémicos [40]. Se discute so- bre los posibles efectos de estimulantes t6xicos, como nicotina o cafeina, y también de la radioterapia y los medicamentos, como glucocorticoides, pero se carece de datos estadisticos fiables. Fig. 19 ‘econoce una importante reabsorciin lateral Eminencia alveolar aflada-, an cuya base dsea so‘1 Diagnéstico I 1.3.2 Efectos sobre la mucosa oral El estado de salud de 1a mucosa oral es fundamental para la incorporaci6n con éxito de la protesis comple: ta, La tolerancia de la mucosa oral ante los estimulos se reduce cuando existe un contenido insuficiente de agua en el epitelio, en primer lugar asociado a la se- quedad de boca [30], Las infecciones agudas 0 cronicas, los efectos secundarios de los medicamentos, las dis- trofias por radioterapia y las alteraciones metabdlicas, eucoplasias o neoplasias también pueden provocar sintomas de intolerancia en la mucosa oral ante la pro- tesis (fig. 14). Las reaceiones alérgicas de la mucosa frente a los ma- teriales de la prétesis son raras cuando se utilizan resi- nas y su incidencia es del 2-4%. Las alergias frente a los ‘metales son mas frecuentes, llegando al 3-12% [23] Las alteraciones neurolégicas, que pueden provocar una hiposensibilidad del lecho de la prétesis, suponen ‘un mayor riesgo de sobrecarga mecanica de la mucosa oral y del hueso maxilar subyacente. Las alteraciones de la sensibilidad pueden aparecer cen las lesiones organicas cerebrales secundarias a un ic- tus 0 trastornos del riego cerebral, en las neuropatias periféricas (diabetes mellitus, amiloidosis, porfiria, hi- potiroidismo, ete,), cuando existen lesiones por t6xi- ‘cos exdgenos del sistema nervioso y como efecto se- cundario de los medicamentos. Las alteraciones motoras de los musculos periorales por procesos neuropatologicos pueden resultar perni- ‘ciosas tanto para la colocacién como para el manteni- miento de la protesis completa. En los pacientes ancianos ademiés de las enferme- dades fisicas sistémicas tienen importancia las altera- cciones psiquicas. En el grupo de pacientes mayores de Fig. 14 stomatitis por contacto erénica on tase de granuiacién fn la regién palatina como consecuencia de la denomnada «pre- ‘sin balanceante~, Se han producdo lesiones traumaticas por es- te mecanismo en la delgada mucosa de la parte medial de la encia ‘con sobreinfeccién por especies de Candida abicans. 8 65 aftos estan mas representadas las alteraciones de la personalidad y las reacciones patoldgicas que en la po- blacién media. El éxito del tratamiento de un maxilar edéntulo viene muy condicionado por la predispo- sicidn psiquica del paciente. Variables como la sensa- cidn de valfa propia, el papel social, la capacidad de control, la inteligencia, el temor, la calidad de vida, la confianza en los responsables del tratamiento y a acep- tacion o rechazo de la protesis condicionan el trata- miento con prétesis completas de forma significativa 3,5,10). En ningun Ambito de la asistencia odontologica resulta tan importante valorar los factores geron- tologicos y psicologicos como en las protesis completas. Estos aspectos se deben evaluar con cuidado en el momento del diagndstico por mo- tivos de prondstico y tambien forenses. 1.4 Anamnesis La anamnesis del enfermo debe centrarse en las carac- teristicas generales y especiales del mismo. Se reco- mienda un diagnostico sistemitico, para poder reco- nocer incluso las alteraciones o enfermedades latentes ‘de menor gravedad [18). 1.4.1 Anamnesis general La recopilacién de todas las enfermedades sistémicas es la base de la anamnesis. Se debe considerar el mo- mento de aparicion, el grado de gravedad y el tipo de tratamiento: ‘+ Enfermedades digestivas por su relacidn con la mu- cosa oral (enfermedad por reflujo gastroesotigico, gastritis por Helicobacter, etc.) + Diabetes mellitus con su influencia sobre la cireu- lacién periférica. + Reacciones de hipersensibilidad y alergias. ‘También se deberin tener en consideraci6s + Toma de medicamentos, porque algunos producen hiposalivacion y pueden ocasionar sequedad de boca [35]. ‘+ Rasgos psicoldgicos de la personalidad del paciente que puedan influir en la capacidad de incorporacién de la protesis y su cumplimiento,© eee Esa putes MASEON.Felocpa in anand on ct, 1.4.2 Anamnesis especial En la anamnesis especial se debe valorar: * Motivos de 1a consulta, para conocer las expectati- vas del paciente y evitar un diagndstico o trata- miento inadecuados. ‘+ Causas y momento cn que se produjo la pérdida den- taria, para poder valorar el prondstico tras colocar la prdtesis. + Cuidados odontoligicos recibidos hasta el momento, para poder determinar el prondstico de posibles le siones del érgano masticador y la valoracién conjun. ta con el paciente de las posibilidades de incorpora- cin, y las expectativas que se pueden generar. * Parafunciones. + Estado dle higiene oral y autovaloracion por parte del paciente del mismo para que participe en la ne- cesidad de higiene individual con vistas a la pre- vencidn de las enfermedades de la mucosa oral de origen microbiol6gico. 1.5 Exploracion La exploracién se debe realizar de forma sistematica con un esquema unitario, pero se ha de prestar especial atencién a la zona edéntula en la que se va a colocar la protesis y la funcién del érgano masticador[18} 1.5.1 Exploracién extraoral Dentro de la exploracién extraoral se incluyen las ca- racteristicas estéticas y fonéticas y el estado funcional extraoral Carateristicas estéticas y fonéticas Entre ellas se ineluyen, por ejemplo, 1a asimetria de la cara y algunos rasgos peculiarcs de los muisculos de la mfmica y el lenguaje. Los rasgos estéticos y fonéti- 08 son el motivo esencial por que el que los pacientes edéntulos solicitan asistencia con prétesis totales. Cuando no exista una opcidn real de que se produzca tuna mejoria notable de estos aspectos estéticos y fo- néticas, se deberd comentar abiertamente con el pa- ciente porque la aceptacién 0 rechazo de 1a pritesis, esté en relacién directa con estos aspectos. Ademds, la existencia de una mimica muscular distinta de la normal, por ejemplo, por una discinesia asociada al con- sumo de algunos psicofarmacos, puede impedir que la prdtesis se estabilice suficientemente con los miisculos.. Estado funcional extraoral Se debe realizar un resumen de los hallazgos, en el que se incluyan la sensibilidad de los puntos de salida de 1 Diagnéstico los nervios, el estado de la musculatura de la mastica- cin, la situaci6n de las articulaciones temporomandi- bulares, el grado de apertura de la boca y 1a relacién vertical intermaxilar. Una hiposensibilidad o falta completa de sensibili- dad en los puntos de salida de los nervios correspon- dientes a las ramas finales del trigémino indican una alteracién neuromuscular, de forma que el control de los movimientos musculares y la capacidad motora es- tarin alterados, y esto se traduciré en una deficiente estabilizacién muscular de la protesis. Una reduccién del grado de apertura de la boca, que a menudo se asocia a una artropatia o miopatia, es un icio de lesidn del sistema de movimiento del drga- no de la masticacién y se debe tratar mediante medi- das funcionales antes de aplicar una protesis dental de- finitiva ‘Cuando se producen cambios en la relacion vertical con las protesis totales previas, se deberd determinar el, grado de tolerabilidad fisioldgica a estos cambios antes de colocar la nueva protesis. El ajuste no se deberia realizar siguiendo parimetros medios o normales, sino que se debe tener en consideracién la sensacién subje~ tiva del propio enfermo [9]. 1.5.2 Exploracién intraoral La exploracion de la cavidad oral puede revelar los siguientes datos con importancia prondstica y tera: peutica, Tipo y estado de la reabsorcién de las apéfisis alveolares Estos aspectos son importantes para asegurar la base de la protesis y también para su retencidn estatica y di- nimica. La atrofia de la cresta maxilar en cl maxilar superior produce una retraccion vestibular en la region, lateral y una pérdida de altura frontal. Por el contrario, cen la regién del maxilar inferior predominan Ia retrac- ccién lingual en la regién lateral y una pérdida de altu- ra lateral, Esta irregularidad en la reabsorcidn de las, ap6fisis alveolares determina una falta de congruencia entre las apofisis alveolares del maxilar superior e in- ferior y una modificacién del espacio disponible en el plano de masticacién. A partir de una relacion eugna- tica de base, una reabsorcidn extensa puede culminar en una mordida cruzada lateral. Este tipo de alteracién condiciona la estabilidad de la prétesis ante las sobre- cargas funcionales [7,22] Extension y calidad del tejido conjuntivo en el lecho de la protesis Este factor resulta esencial para colocar y retener fisi- camente la base de la protesis. La region tegumentaria tiene una extensién distinta y ocupa, aproximadamente,