Cho PATOLOGIA CRISTALINULUL Cristalinul este o lentil biconvexa, inconjurata de o capsula si e legata de corpul ciliar prin zonula Zinn. Este un organ unic, avascular si neinervat. @ Fiind organ avascular, nu are patologie inflamatorie. Transparenta sa este in echilibru fragil, in functie de stimuli traumatici, metabolici sau endocrini. Fibrele cristaliniene formeaza masa cristalinului. Ele sunt mentinute intr- un invelis rezistent = capsula cristalinului sau cristaloida. Cresterea, prin suprapunerea de noi straturi periferice se insoteste de o densificare a lentilei. La varsta de 20 — 30 de ani apare un nucleu, care creste in volum Densificarea progresiva duce la o diminuare a elasticitatii, care se manifesta prin scaderea puterii de acomodatie = PRESBIOPIA. Greutatea = 190- 220mg (2 ) Diametru! frontal = 9-10 mm Diametrul antero-posterior = 4 mm Raza de curbura anterioara = 10 mm Raza de curbura posterioara = 6 mm Puterea cristalinului = 21 D . aes Ve) Raporturi: ant cu iris si orificiul pupilar; post cwhialoida anterioaraa — 3/ corpului vitros. Termenul de “cataract”, semnificand opaciefierea cristalinului, provine din limba greaca si inseamni in traducere “cascada”. Pana la mijlocul secolului al XVI-lea s-a crezut cd fenomenul reprezentat de cataract se materializa printr-o substanta care curgea, asemenea unei cascade, in interiorul ochiului. Acum stim ca opacifierea acestei lentile oculare apare, de obicei, ca rezultat al procesului de imbatranire fiziologica, dar gi datorité unor perturbari metabolice, traumatisme, radiatii, substante toxice sau droguri. Principala problema legata de cataracta, respectiv simptomul principal al acestei efectiuni, scdderea acuitatii vizuale reprezinta in ultima instant o problema sociala si economica. care, asociata cu frecventa crescuta a afectiunii in cadrul populatiei a determinat un interes crescand pentru dezvoltarea tehnicilor chirurgicale curative care realizeazA rezolvarea ei cu succes. yy A. Semiologie (4 Pierderea transparentei cristalinului sau cataracta, care poate Surveni la subjectul in varsta, rezulta printr-o scddere a metabolismului celular gi diminuarea permeabilitatii capsulei sale. Cristalinul cataractat este un cristalin asfixiat.!. Modificari fiziologice Fxamenul la lampa cu fanta arata o cregtere de volum a cristalinului prin adaugarea de noi fibre periferice. 2. Modificari patologice ‘Au caracter evolutiv si preced, de cele mai multe ori, aparitia cataractei senile. « Cresierea dispersiei interne. Datorita cresterii optice la luminatul lateral, cristalinul capata o coloratie galben cu aspect mai mult sau mai putin opalescent. « Spatiile clare $i dehiscenta suturilor. Aparitia unor spafii apoase, clare, in cristalin, se observa in mod constant dupa varsta de 50 de ani si constituie un semn premergator al cataractei senile. « Facuolele subcapsulare. Apar ca niste picaturi de apa sub cristaloida anterioara ca urmare a hidratarii cortexului anterior. « Miopia cristaliniand, Cresterea indicelui de refractie datorita densificarii nucleului cristalinian cu varsta, ca rezultat al comprimarii fibrelor, determina aparitia unei miopii cristaliniene B) Fiziopatologie @® iopatologic se pot distinge 2 tipuri de opacifieri ale erstalinului: - primul tip consta in opacifierea nuclear’ datorata procesului de imbatranire prin impingerea fibrelor vechi spre centru (AV bund seara) — al doilea tip, intotdeauna patologic, ce se caracterizeaza prin aparifia cataractei corticale (AV buna ziua) Factorii de risc cataractogeni sunt: + incetinirea circulatiei sangelui prin HTA, medicatie antihipertensiva, insuficienta cardiaca + ultrasunete (prin radiatiile emanate) + diabetul (prin glucoza si metabolitii ei) miopia glaucomul - chirurgia glaucomului (prin incetinirea circulatiei si traumatismul operator) + diareea severa + consumul exagerat de alcool + fumatul excesivClasificarea cataractei a) |. Clasificarea etiologica a cataractei (dupa Kanski): é f SENILA TRAUMATIC. rin plagi penetrante, contuzii, radiatii infrarosii, soc electric, radiatii ionizante (utilizate terapeutic pentru tumori oculare) METABOLICA: diabetica 4. TOXICA ~ produsa de: corticosteroizi, miotice, compusi cu aur, antimalarice de sinteza 5. SECUNDARA (COMPLICATA) in: uveita anterioara afectiuni ereditare retiniene miopie forte glaucom cu unghi inchis 6. INFECT MATERNE rubeola — manifestari oculare: microoftalmie, retinopatie, glaucom toxoplasmoza boala cu incluzii citomegalice 7. INGESTIA DE DROGURI DE CATRE MAMA: thalidomida 8. SINDROAME ASOCIATE CU CATARACTA: ~ Down (sindromul mongoloid, trisomia 21) — manifestari oculare: cataracta, fante palpebrale inguste si oblice, blefarit, strabism, nistagmus, keratoconus, miopie ct (in 50% din caz 9, EREDITARA ~ cu transmitere autozomal dominanta, reprezint& 1/3 din cataractele congenitale - 2. Clasificarea morfologici a cataractet, (2) Capstilara ~ congenital sau dobandita = \—<¢ e Subcapsula posterioara » Nuclear «© Corticala ry 3. Clasificarea cutaractei in fucutic de maturitate V4) Ati risipite separate de zone clar e rtexul in totalitate opac W « intumescenta ~ cristalinul imbibat cu apa este tumefiat « hipermatura — cataracté matura cu cristalinul micgorat, cu capsula © incretita prin pierderea apei4. Clasificarea enitala a nactel in functie de varsta de instalare (9, (4) 2 ° cong = infantil (9) : 7 VS « juvenila + presenila + senili (B) 1. CATARACTA SENILA 7 1. Cataracti corticala = (#) (WW \ceasta forma este precedata de modificari senile ale cristalinului: vacuole, spatii clare, dehiscenta suturilor, disociatii ale lamelelor cristaliniene determinate de hidratarea cristalinului. Ele incep in straturile corticale sau in straturile cele mai superficiale ale nucleului adult, cel mai {reevent in vecinatatea ecuatorului, mai rar in centrul cémpului pupilar. Cataracta corticala apare mai precoce, de obicei, la varsta de 60 — 70 ani. « Simptome subiective a) SCADEREA ACUITATI VIZUALE. Tulburarea vederii se manifesta progresiy printr-un val situat inainte obiectelor gi este simptomul comun pentru toate formele clinice. Scaderea vederii la distanta se datoreste atét miopici.cristaliniene (in jur de 2 -3 dioptrii), cat si tulburarilor de transparen{a care produc o difuziune a luminii. La inceput, aceasta miopie poate fi utilé bolnavului, a carui presbiopie diminua, bolnavul citind fara ochelari si crezand ca vederea a revenit la normal. Bolnavul acuzi fotofobie la o lumina difuza, uneori metamorfopsii si imbundttirea vederii la lumina nocturnd (bolnavul vede mai bine seara, cand pupila este dilatata, deci prin periferia cristalinului). b) MIODEZOPSII (myodes — asemanator unei muste + opsis — vedere), Este un simptom inconstant, variabil si const din perceperea unor puncte negre (muste zburatoare) in campul vizual. c) DIPLOPIA $I POLIPLOPIA. MONOCULARA. Obiecte de mici dimensiuni pot fi vazute in doua sau mai multe exemplare. Toate aceste simptome progreseaza o data cu evolutia opacitdttilor pentru a ajunge treptat la scéiderea completa a acuitdpii vi ale, Vederea este atunci redusd la perceperea miscarilor mdinii la 10 ~ 20 em sau numai la perceperea luminii. « Simptome obiective: Dilatarea maxima a pupilei este obsolut necesara pentur examen complet si pentru a afirma c& sunt sau nu opacital cristliniene. Opacitatile de diferite forme, apar alb-cenusii pe un fond negru la luminatul focal sau biomicroscop gi negre pe un fond rogu-portocaliu la examenul oftalmoscopic.. (eo) Oricare ar (i forma de debut a opacitatilor cristaliniene, evolutia cataractei se face in 2 — 3 ani spre cataracta totala. Se deosebesc 3 stadii de evolutie. Stadiul de cataracté intumescentd. Se caracterizeaza clinic printr-o procminenta a fetei anterioare a cristalinului care impinge irisul anterior si diminuai profunzimea camerei anterioare. in ochii predispusi la inchiderea unghiului poate determina cresterea tensiunii oculare sau atac de glaucom. Stadiul de cataracté matura. in acest stadiu, cataracta este vizibild la lumina zilei, cristalinul fiind opacifiat in intregime, alb-sidefiu in cadmpul pupilar. Stadiul de cataracta hipermaturd (cataracté morgagniand). Daca cristalinul nu a fost extras, cataracta continua sa evolueze. Capsula se ingroaga, volumul cristalinului are tendinta s4 scada, iar camera anterioara devine mai profunda. Nucleul cristalinian solid devine mobil in lichidul opalescent, cu tendinta de cddere in partea decliva a sacului cristalinian. ao) 2. Cataracta nucleara (2!) Apare mai tarziu decat cataratta cort 70 si 80 de ani. e Simptime obiective - scaderea acuitatii vizuale (tulburarea vizuala are evolutie lenta, precoce, 4 si bolnavul acuza scaderea acuitatii vizuale datorita leziunilor centrale cristaliniene) - miopia cristaliniana (in comparatie cu cataracta corticala, in cativa ani poate ajunge pana la 7 - 8 dioptrii) diplopia monoculara fotofobia (se manifesta la lumina zilei, dar dispare seara cand bolnavul vede mai bine prin periferia cristalinului datoriti dilatarii pupilei la lumina nocturnd) « Evolutie. taracta nucleara evolueaza foarte lent, in 8 — 10 ani cand vederea ajunge ‘ada sub 1/50. Opacifierea difuza se extinde lent, de la centru spre periferie. nN Diagnostic pozitiv al cataractei senile (2+) Este usor de facut daca tinem seama de varsta bolnavilor gi sciderea acuitatii vizuale. Examenul obiectiv arata culoarea alb-opalescenta a cristalinului in campul pupilar, examenul oftalmoscopic arata opacitati negre in cémpul pupilar cu lipsa de luminare a pupilei, iar examenul biomicroscopic evidentiaza cu precizie sediul si intinderea leziunilor. 4 Cu maximum de frecvenfa intreDiagnostic diferential trebuie facut cu: >) talburari de transparenta ale corneei afectiuni inflamatorii cronice ale irisului si corpului ciliar, cu exsudate in cdmpul pupilar glaucomul acut unor boli generale ale cristalinului. Aceste cataracte se manifesta prin opacitati in straturile posterioare ale cristalinului, cu evolutie lenta, biJaterala,— 1. Cataracta diabeticé 27) (24) pare sub forma unei opacitati shtyCapsulare posterioare, la persoane linere, datorita unui diabet grav cu evolutie rapida. Se compara cu “furtuna de zapada”, reprezentata de fulgii alb-cenusii situati subcapsular anterior gi posterior, att central cat si periferic 2. Cataracta endoc Insuficienta paratiroidiana si gonadica poate evolua cu cataracta. 3. Cataracta tetanica Dupa extirparea glandelor para hipoparatiroidie. , cataracta tetahicd se intalnes! 4, Cataracta din miotonia Ste’ ert miotonie (atrofia mugchilor masticatori, sternocleidomastoidieni, muschii membrelor), poikilodermie si cataract Cataracta se manifesta cu opacietieri corticale posterioare, in forma de stea. 5. Cataracta din i Se datoreaza hipofunctiei ovariene, putand evolua concomitent cu menopauza precoce, amenoree primara cu obezitate, insuficienta ovariand postoperatorie, dupa interventii pentru chist ovarian, histerectomie totala sau subtotala. Cataracta cortical ajunge la intumescenta in 2 — 5 ani. \) 6. Cataracta din trisomia Datorité cromozomului 21 supranumerar, aspectul de mongolism se manifesta si prin opacit&ti cristaliniene a fe fetal. WA CATARACTA IATROGENA (2.4) Cataracta cortizonica (3 0) Aceasta afectiune apare in urmécinui tratament prelungit cu cortizon, administrat pe cale generala. Se considera c& o dozi de 10 - 20 mg prednison, administrat mai mult de un an, poate determina opacitati cristaliniene (alb-galbui, situate subcapsular posterior si separate prin vacuole). variandCu cat tratamentul este de mai lunga durata, cu atat opacitatile cristaliniene unt mai frecvente. intreruperea tratamentului poate determina oprirea sau regresia opacitatilor. Cataracta evolueaza lent si nu ajunge niciodata la interventie chirurgicala. IV.CATARACTE TRAUMATICE Gi) Contuziile si plagile oculare perforante lezeaza capsula cristilianaa si produe opacifierea partiala sau otala a cristalinului. 1) Cataracta contuziva (32 ) Apare imediat sau dupa cateva Saptamani de la contuzia globului ocular sau a structurilor vecine. Aspectul opacifierii este in forma de stea, ramura de brad, frunza cu nervuri sau in forma de pana de pasare. Evolutia este spre rezorbtie spotana sau spre opacifierea totala, in timp, a cristalinului(experienta iepure — minge de tenis de masa). 2) Cataract& traumatica prin plagi a cristaloidei Dupd traumatismul perforant, capsula cristaliniana se retract gi se everseaza, Fibrele cristaliniene vin in contact cu umoarea apoasa, se hidrateaza, se opacifiaza gi o parte din ele se revarsa in camera anterioara. Gradul si rapiditatea opacifierii cristalinului depind de marimea plagii capsulei cristaliniene. . 3) Cataracta traumatica cu corp strain intracristalinian in general, corpii straini intracristalinieni sunt bine tolerati, cu exceptia celor oxidabili (fier, cupru), care se descompun in timp, alterand structurile cristaliniene. a) Cataracta siderotica Opacifierea cristalinului se maifesta prin depunerea sarurilor de fier la nivelul epiteliului cristalinian, sub forma de puncte galbui-rogcate, care initial ocupa aria pupilara, extinzdndu-se spre ecuator. b) Cataracta calcozicd Se prezinta ca 0 opacitate discoid’, centrala, de culoare verde-albas situata sub capsula anterioara din care pornese raze spre ecuatorul cristalinian, realizand aspectul de “floarea soarelui”. V. CATARACTA PRIN AGENTI FIZICI (33) \ 1) Caracta prin electrocutare Rapiditatea instalarii gradului de opacifiere a cristalinului depinde de tensiunea curentului electric si de locul de intrare sau iegire al curentului din organism fata de ochi. Opacitatile cristaliniene sunt aciforme, dispuse concentric in vecinatatea ecuatorului cristalinian. Nucleul cristalinian nu este lezat la inceput, dar evolutia se face spre cataracta totala, La leziunea cristaliniand se adauga freevent leziuni ale nervului optic, retinei gi uveei, elemente care influenteazd negativ prognosticul vizual postoperator. 42) Cataracta prin radiatii calorice Opeaiticrea cristalinului a fost descrisa la muncitorii expusi timp indclungat la temperaturi ridicate (1500 ~ 1700 grade C): suflatorii de slic, lurnatorii, furnalistii, topitorii, sudorii. Dupa varsta de 40 de ani s-au descris opacitati corticale posterioare olutive, %) Cataracta prin radiatii ionizante | \punerea la raze X, beta gi neutroni declanseaz4 opacifierea cristalinului. \spectul clinic este de cataract posterioara, “in farfurioara”, mai densa la periferie (cataracté inelara posterioa Tratamentul cel mai eficace al cataractelor prin radiatii ionizante este cel profilactic.Tratament é 1) Pregittirea operatorie (a pentru orice interventie chirurgicala in care globul anterior este deschis, trebuie luate s1 anumite masuri locale: dezinfectia tegumentelor din regiunea palpebrala si a conjunctivei cu un colir antiseptic, sectionarea cililor pleoapei superioare, verificarea permeabilitztii cailor lacrimale, realizarea unei hipotonii oculare (in scopul reducerii }rolapsului irian in momentul deschiderii camerei anteroare si a presiunii vitrosului in timpul facoexerezei), dilatarea pupilara — indispensabila extractiei extracapsulare a custalinului gi obtinuta prin instilafii repetate si freevente, in ora care precede interventia, cu midriatice parasimpaticolitice si simpatomimetice. Hipotonia oculara poate fi realizata prin 3 mijloace diferite, primele doua actionand pe volumul umorii apoase si ultimul pe acela al vitrosului ¢ masajul sau compresiunea oculara practicata imediat inaintea interventici gi care favorizeaza evacuarea umorii apoase © injectarea 1V a acetazolamidei cu o juméatate de ora inaintea interventiei, care permite reducerea secretiei umorii apoase © perfuzie intraoperatorie cu un diuretic osmotic cum este manitolul, care induce un colaps vitreean marcat si binevenit in momentul extractei cristalinului si al inchiderii inciziei; poate fi utilizat’ in absenta contraindicatiilor: insuficienta cardiacd decompensata sau hipertensiune arteriala neechilibrata 2) Anestezia a) Generala — este utilizata in interventii care necesita 0 mare precizie a gestului chirurgical. Ea trebuie s4 fie profunda in tot cursul intervenfiei, astfel incat sa se evite trezirea intempestiva intraoperatorie a pacientului si trebuie, de asemenea, sa fie urmata de o trezire lenta, calma gi lipsita de eforturi de tuse sau varsaturi,Hi inlocuie: b) Lo ie pe precedenta in cazul contraindicatiilor acesteia si hoeesita o tehmica riguroasa cu urMatorii pagi © anestezie comeeand de suprafaté prin instilafii cu oxybuprocaina (Novesine, Cebesine) # anestezie profunda prin injectarea de xylocain spafiul retrobulbar intratenonian muschiul drept superior pleoapa inferioara, eventual filetele terminale ale ramurii superioare a nervului facial, in scopul jaralizan orbicularului pleoapelor, Aceasté akinezie palpebral, care _asigura indispensabila. relaxare muscularé pentru interventia chirurgicala are drept scop disparifia clipitului spontan si voluntar. 3) Tehnica extractiei extracapsulare 4) Deschiderea camerei anterioare prin incizie corneeand sau corneosclerala, care nu Uepageste 90 - 100°, Aceasta incizie trebuie s4 permit pasajul in bloc al nucleului cristalinian b) Lridectomia poate fi sectoriald sau perifericd pentru a impiedica blocajul pupilar ©) Deschiderea_capsulei_anterioare — se practici discizia capsulei anterioare si extragerea ei d) Extractia cristalinului ~ se extrage nucleu! cristalinian prin buzele pligii operatorii, prin presiunea altemnativa exercitata superior (ora 12) si inferior (ora 6). In continuare se practica lavaj abundent cu ser (ideal B.S.S.), lent, fard presiune, fra traumatizarea endoteliului, iristlui sau a capsulei posterioare, e) Implantarea_lentilei_intraoculare (pseudofakului) de regula, pseudofakul se fixeaza in sacul capsular sprijinit pe capsula posterioara. in cazul cataractelor vechi, uperea capsulei posterioare se poate recurge la implantarea cristalinului in camera anterioara lo1) Véscochirurgia — protectia endotchulur corneean este 0 preocupare permanent a ofalmologlor th ulin an aceasta a fost efectuata cu mai multa eficienté prin wtilizaroa substantelor vascoelastice (Healon, Hivisc, Hialcon, Healonide, etc.). Healon neinflamatorii a hialuronatului de sodiu — gate mumele con ial al fractiunii specif modicament weal” in Chirurgia oftalmica, dupa cum il recomanda autorii. Este o nl substantia vaacorelastica transp |. capabila sa inlocuiasca umoarea apoasi si vitrosul, {ira a inferfera micr un proces patologic sau functional ocular, fara a produce reactii wflamatory sau imunologice. Nu trebuie omis ca la sfarsitul operatiei, Healonul trebuie evacdat Ulasarea sa chiar inainte de inserarea cristalinului artificial permite obtinerea vwini fel de burse deschise eu deplasarea capsulei anterioare periferice superior. Trebuie af suprave a Healonul sa acopere bine fiecare parte a capsulei anterioare. Pupila frebute mucyorata prin injectarea de Miochol in camera anterioara pentru a ne asigura cd lentila este in spatele irisului, se sutureaza inciziile si se injecteaza sub capsula Tenon, Hetnesol si Gentamicina. 1) Eacoemulsificarea_si facofragmentarea — procedeu de extractie extracapsulara ce combina fragmentarea ultrasonica a cristalinului cu 0 infuzie-aspirajie cu ajutorul unei \le fine, cate necesito incizie comeeana minima. Traumatismul chirurgical minim, durata foarte redusi a spitalizarii, ingrijirile postoperatorii reduse si gradul de astigmatism postoperator mult mai mic constituie avantajele esentiale ale acestei tehnici h) Evolutia_postoperatorie_normaki — la sfargitul interventici chirurgicale trebuie aplicaté o pomada care asociaza un antibiotic si un corticoid. Apoi se pune un pansament oclusiv, fir a fi compresiv, care va fi reinnoit in zilele urmatoare. La fel, se ile, ceea ce amelioreaza va repeta instilarea unui colir cu antibiotic si corticoid cateva mai rapid evolutia starii segmentului anterior. Dupa extractia extracapsulara, aspectul ochiului este satisfacator: absenta reactiei inflamatorii, cornee clara, camera anterioara in stare buna, Irisul stralucitor este animat de un tremor cu amplitudine mare, pupila este neagr4, rotunda, centrala si reactioneaza la lumina. Pacientul fixeaza obiectele gi deja le distinge net. La sfargitul unei saptamani se pare ca traumatismul local a fost nul. Trebuie luate mari precautii pentru a evita aderenjele sfincterului pupilar de resturile capsulare:dilatarea precoce a pupilei cu Atropind si Neosinefrina, injectii subconjunctivale profilactice postoperatorii cu Cortizon. Dupa operatie, la 4 — 7 zile bolnavul poate parasi spitalul, i se vor prescrie ochelarii provizorii (numai sferici) care vor fi schimbati apoi, dupa 2 — 3 luni cu ochelari definitivi (care vor putea fi sferocilindrici). Dup& operatia prin facoemulsificare ochiul este linistit, de obicei nu apare fotofobie, lacrimare sau disconfort, iar a 2-a zi bolnavul isi poate relua activitatea intelectuala i fizicd. Nu se panseaza ochiul, ci se pune un scut protector in timpul noptii, timp de 2 saptamani, iar pacientul este reexaminat la o séptamana,