MALFORMAŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Malformaţiile sistemului nervos central sunt definite ca anomalii morfologice legate de

oprirea în dezvoltare sau dezvoltarea anormală a structurilor cerebrale cu aspect clinic heterogen şi
cauze variate.
Perturbarea fazelor ontogenezei cerebrale (neurulaţia, prozencefalizarea şi neurogeneza) va
duce la malformaţii morfologice majore precoce.
I. Tulburările neurulaţiei - prima fază a ontogenezei cerebrale care are loc între zilele 14-30
de gestaţie - determină disrafii craniene (anencefalie şi cefalocele) şi spinale (spina bifidă chistică,
spina bifidă ocultă cu subtipurile sale).
Tulburările neurulaţiei şi formării tubului neural cuprind defecte de închidere completă a
tubului neural cu dezvoltare anormală ale structurilor SNC. Cauzele sunt insuficient cunoscute, dar
este sigur că factorii genetici au un rol important, modalitatea de transmitere fiind în general
poligenică. În unele cazuri este implicată etiologia multifactorială, factorii de mediu cel mai
frecvent implicaţi fiind nivelul socio-economic scăzut, factorii chimici şi fizici, medicamentele
(antidepresive triciclice, corticosteroizi), deficienţa în vitamine şi acid folic.
Diagnosticul prenatal este posibil între săptămânile 16-26 de gestaţie prin echografie fetală şi
determinarea nivelului α-feto-proteinei (αFP) în lichidul amniotic; valori ale αFP > 1000ng/ml în
sângele matern sunt considerate patologice.
Anencefalia este rezultatul defectului de închidere a tubului neural în porţiunea sa cranială,
care în mod normal se închide complet până în a 28-a zi de gestaţie. În alte cazuri malformaţia ar fi
rezultatul unei ruperi secundare a tubului neural, cauzată de o hidrocefalie fetală secundară unui
proces inflamator intrauterin a encefalului şi meningelor. Degenerarea ţesutului nervos ar fi
consecinţa expunerii fără protecţie în mediul uterin. În cazurile tipice calota craniană este absentă,
iar emisferele cerebrale sunt înlocuite de o masă sanguinolentă de ţesut degenerat glio-vasculo-
ependimal acoperită de o membrană subţire de tip epitelial; în general sunt afectate părţile
anterioare ale telencefalului.
Alte malformaţii care se asociază frecvent sunt: spina bifida, anomalii ale masivului facial,
palatoschizis, malformaţii ale pavilioanelor auriculare. Constant există hipoplazia şi/sau atrofia
nervului optic care sunt secundare malformaţiei cerebrale. Reflexele arhaice sunt prezente, frecvent
există crize de tip mioclonic.
Deşi este posibilă o supravieţuire de scurtă durată datorită funcţiilor nervoase primitive
conservate (respiraţie, deglutiţie), această patologie este incompatibilă cu viaţa. Într-adevăr doar
32% din anencefalii născuţi vii trăiesc de la câteva ore la câteva zile, după care mor prin paralizie
bulbară sau sepsis.
Gravitatea malformaţiei impune diagnosticul prenatal precoce în scopul practicării avortului
terapeutic.
Campbell în 1972 a diagnosticat pentru prima dată anencefalia echografic la o gravidă în
trimestrul II, remarcând absenţa contururilor craniului, structurilor mediene şi ventriculilor.
Creşterea αFP în sângele matern şi lichidul amniotic este un parametru util în diagnostic.
Cefalocelul este un disrafism în care există hernierea meningelui, creierului sau cerebelului în
afara cutiei craniene. În funcţie de conţinutul pungii herniare cefalocelele sunt: encefalocele (conţin
ţesut cerebral), meningoencefalocele (conţin meninge şi ţesut cerebral) şi meningocele craniene
(conţin numai meninge şi LCR fără ţesut cerebral).
În majoritatea cazurilor localizarea este occipitală supra- sau subtentorială de forma unei mase
sesile sau pediculate, voluminoasă, acoperită de tegumente normale sau de o membrană subţire
epitelială. Adesea se asociază cu alte malformaţii: agenezia corpului calos, anomalii de giraţie,
sindrom Dandy-Walker, sindrom Arnold-Chiari, hipoplazie oculară sau orbitară, malformaţii renale.
Localizarea sfenoidală este rară şi se evidenţiază prin obstrucţie nazală, hipertelorism.
Cazurile fistulizate cu rinoree şi risc de meningită constituie indicaţie chirurgicală.

68
 Alte localizări mai rar întâlnite sunt fronto-etmoidală (nazo-etmoidală, nazo-frontală, nazo-
orbitară), sfeno-orbitară şi sfeno-maxilară.
Tratamentul este chirurgical rezultatele fiind în funcţie de volumul ţesutului cerebral herniat şi
de malformaţiile asociate.
II. Tulburările inducţiei ventrale (prozencefalizarea) se produc în săptămânile 6-7 de
gestaţie, perioadă în care are loc formarea veziculelor cerebrale, evaginarea veziculelor optice care
vor forma tractul optic şi a celor olfactive care vor forma tijele şi bulbii olfactivi.
Arinencefalia, holoprozencefalia constă într-o tulburare de dezvoltare a structurilor faciale
de linie mediană, agenezia procesului olfactiv, absenţa diviziunii prozencefalului în cele două
emisfere cu formarea unei cavităţi ventriculare unice şi anomalii de dezvoltare a structurilor
cerebrale mediene (corp calos şi comisuri interemisferice).
Etiologic sunt frecvent implicate anomalii cromozomiale, în special trisomia 13, 18 şi mai rar
alte sindroame trisomice.
În general defectele cerebrale cele mai severe se regăsesc la bolnavii purtători de malformaţii
faciale grave. Se disting 3 tipuri de holoprozencefalie:
 tipul alobar în care există un ventricul unic cu absenţa scizurii interemisferice; cerebelul şi
trunchiul cerebral sunt normal dezvoltate. Clinic sunt prezente anomalii faciale care în forma
majoră au aspect de ciclop cu fosă orbitară mediană unică, nasul fiind anormal (narină unică) sau
absent. Se poate asocia cheilopalatoschizis; în formele mai uşoare există hipotelorism extrem.
Obişnuit holoprozencefalia alobară se asociază frecvent cu malformaţii somatice: cardiace (DSA,
DSV, TAC, dextropoziţia aortei), gastrointestinale (stenoză de colon, malrotaţii intestinale), genito-
urinare (rinichi chistic, atrezie renală, megaureter, hipospadias, criptorhidism, malformaţii ale
labiilor mari), endocrine (aplazie/hipoplazie a hipofizei, tiroidei, pancreasului, glandelor
suprarenale) şi osoase.
 tipul semilobar în care separarea emisferelor este prezentă doar parţial în regiunea
posterioară; se însoţeşte de malformaţii faciale şi cheilopalatoschizis.
 tipul lobar în care lobii cerebrali şi scizura interemisferică sunt normal dezvoltate, însă
neocortexul frontal este fuzionat şi persistă comunicarea între ventriculii laterali; asociază
malformaţii faciale uşoare (nas plat, hipotelorism, colobom irian).
Diagnosticul este suspectat în prezenţa malformaţiilor faciale de linie mediană şi confirmat de
CT-scan.
III. Tulburările de dezvoltare corticală includ numeroase alterări ale cortexului care au fost
clasificate recent de Barkovich în: tulburări de proliferare neuronală şi glială şi tulburări de migrare
neuronală şi de organizare corticală, toate cu expresie generalizată sau focală.
Tulburările de proliferare celulară realizează microcefalia şi megalencefalia.
Tulburările de migrare şi organizare corticală
Formele focale sunt frecvent asociate unei epilepsii parţiale farmacorezistente şi cuprind:
-displazia corticală focală (DCF) tip Taylor II cu celule baloniforme (CB) şi scleroza
tuberoasă, care sunt în prezent considerate tulburări proliferative;
-complexul agirie-pahigirie focală şi heterotopiile de substanţă cenuşie subependimală,
subcorticală şi subpială care reprezintă tulburări de migrare neuronală;
-microdisgeneziile (DCF tip I) şi polimicrogiria uni- sau bilaterală sunt considerate tulburări
de organizare corticală în care neuronii ajung la nivelul cortexului cerebral, însă se distribuie
anormal.
Din punct de vedere histopatologic anomaliile de dezvoltare corticală cuprind un spectru de
leziuni constituite din grade variate de afectare a organizării laminare a celor 6 straturi ale
cortexului a căror grosime normală variază între 3-5 mm.
DCF tip I, în prezent definită microdisgenezie sau DCF uşoară, cuprinde mai multe tablouri
morfologice caracterizate prin alterări macroscopice corticale uşoare sau absente, citologie normală
a celulelor gliale şi neuronilor care prezintă însă anomalii de arhitectură sau sediu. Tablourile cel

69
mai comun regăsite sunt ectopiile neuronale izolate în substanţa albă şi anomaliile de laminaţie
corticală.
DCF tip II este caracterizată prin alterări atât citologice, cât şi arhitecturale ale neuronilor;
laminaţia corticală este complet perturbată, iar neuronii sunt atipici de aspect ganglioid. De
asemenea în acest tip de DCF sunt prezente constant celule baloniforme diseminate atât în cortexul
displazic, cât şi în substanţa albă subcorticală. Imunohistochimic aceşti neuroni imaturi sau
neoplastici sunt pozitivi pentru GFAP (glial fibrillary acid protein).
În scleroza tuberoasă tabloul histologic cortical este foarte asemănător celui de DCF cu
celule baloniforme, la care adesea se adaugă microcalcificări şi astrocite fibrilare. În scleroza
tuberoasă sunt prezenţi noduli subependimali caracteristici („candle gatherings”).
Polimicrogiria se caracterizează macroscopic prin giri corticali normali sau măriţi care
histologic rezultă a fi constituiţi din numeroase girusuri mici fuzionate între ele la nivelul stratului
molecular extern. Este prezentă dislaminaţia scoarţei cu neuroni corticali citologic normali.
Polimicrogiria poate afecta întregul cortex, dar mai frecvent este localizată în teritoriul arterei
cerebrale mijlocii. În formele generalizate copilul prezintă întârzierea dezvoltării neuromotorii pe
etape de vârstă şi crize epileptice farmacorezistente. În formele focale de polimicrogirie copiii
prezintă epilepsie şi retard mental.
Heterotopiile nodulare sunt constituite din noduli de substanţă cenuşie localizate anormal în
substanţa albă periventricular sau subcortical. Neuronii care se găsesc la nivelul nodulilor ectopici
sunt de dimensiuni mici dar fără anomalii de citoschelet. Diagnosticul este posibil numai prin
examinare MRI, CT-cerebral având aspect normal.
Complexul agirie-pahigirie (lissencefalie) este o malformaţie rară în care telencefalul
conservă un aspect primitiv fără circumvoluţiuni. Suprafaţa cerebrală apare netedă fără giri sau cu
şanţuri adânci şi girusuri lărgite.
În funcţie de numărul de şanţuri vizibile la MRI se descriu mai multe grade de lissencefalie.
 Lissencefalia tip I – Bielschowsky se caracterizează prin cortex gros constituit din 4
straturi în care neuronii sunt anormal orientaţi cu dentrite apicale. Este caracteristică ectopia
nucleilor olivari bulbari. Se poate asocia agenezia de corp calos. Cerebelul este obişnuit normal, rar
asociindu-se o hipoplazie cerebeloasă.
Cauzele lissencefaliei tip I sunt multiple, majoritatea cazurilor fiind sporadice. Într-un număr
important de cazuri există anomalii la nivelul cromozomului 17, cazuri ce sunt încadrate în
sindromul Miller-Dieker caracterizat prin frunte îngustă, filtrum lung, retrognaţie, anomalii digitale
şi hipervascularizaţia retinei.
 Lissencefalia tip II – sindromul Walker-Warburg se transmite AR, cortexul cerebral nu are
şanţuri, dar uneori pot exista zone de microgirie. Meningele este gros şi are un aspect lăptos;
cerebelul este mic cu aspect de microgirie, vermisul lipseşte.
Tracturile piramidale sunt absente, frecvent se asociază hidrocefalie. Microscopic există o
disrupţie totală a citoarhitecturii corticale, straturile corticale sunt subţiri iar orientarea celulară este
anormală în diferite sensuri.
Clinic bolnavii prezintă anomalii oculare (microftalmie, cataractă, colobom, displazia retinei),
tulburări neurologice severe, hidrocefalie - semne sugestive pentru lissencefalia tip II.
Diagnosticul lissencefaliilor este posibil cu ajutorul examenelor neuroimagistice.
Hemimegalencefalia este hipertrofia unilaterală difuză a creierului care anatomo-patologic
prezintă creşterea grosimii cortexului cerebral care este de consistenţă fermă, cu prezenţa unui
număr mare de neuroni giganţi hipercromatici; girusurile sunt lărgite de tip pahigiric cu dilataţie
accentuată a cornului occipital homolateral.
Clinic craniul este mărit de volum cu asimetrie evidentă. În primele luni de viaţă apar crize
focale la care rapid se asociază spasme în flexie asimetrice.
Traseul EEG prezintă asimetria activităţii de fond cu pattern „supression burst” urmat de
hemihipsaritmie.

70
 Hemimegalencefalia se poate prezenta ca o malformaţie cerebrală izolată sau poate constitui
un tip particular de malformaţie cerebrală în unele facomatoze: scleroză tuberoasă, sindromul de
nev liniar sebaceu Jadasshon, neurofibromatoză, hipomelanoza Ito, nevul varicos osteohipertrofic
Klippel-Trenaunay-Weber.
IV. Tulburările de diferenţiere a plăcii comisurale includ agenezia de corp calos şi
displazia septo-optică.
Agenezia de corp calos (ACC) – patologie de origine malformativă, poate surveni izolat sau
asociată cu alte malformaţii.
Corpul calos situat în profunzimea scizurii interemisferice are funcţie de distribuţie şi legătură
între cele două emisfere cerebrale. Începe să se formeze în jurul săptămânii a 7-a de viaţă
intrauterină, iar în a 17-a săptămână atinge forma definitivă. ACC poate fi de gravitate variabilă de
la lipsa totală (agenezie totală), până la forme variate de hipoplazie (agenezie parţială).
Etiologia este multiplă fiind implicaţi factori genetici, factori de mediu şi factori toxici
endogeni.
ACC poate fi complet asimptomatică putând fi descoperită întâmplător în studiile autopsice
sau poate prezenta un tablou clinic variat cu numeroase simptome: retard mental (70%), crize
epileptice în special de tipul spasmelor infantile (60%), hidrocefalie, anomalii oculare.
Alte simptome sunt reprezentate de alterări ale funcţiei hipotalamice (atacuri recurente de
hipotermie) şi ale funcţiei hipofizare (diabet insipid, amenoree, atrofie testiculară); macrocrania
prezentă în 20% din cazuri este în mod obişnuit asociată cu prezenţa de chisturi arahnoidiene.
ACC se poate asocia cu multiple malformaţii ale SNC: holoprozencefalie, heterotopii
periventriculare, sindrom Dandy-Walker, displazie corticală, chisturi interemisferice, lipoame,
porencefalie, displazie septo-optică, encefalocel.
ACC izolată se poate asocia cu diverse anomalii cromozomiale (trisomiile 13, 15, 18) care în
general sunt însoţite de dismorfisme faciale.
Reperele CT-scan ale ACC sunt caracteristice şi bine definite.
În secţiune axială există separarea amplă a corpilor ventriculilor laterali care frecvent au o
concavitate medială. Coarnele frontale ale ventriculilor laterali sunt micşorate, în timp ce coarnele
occipitale sunt dilatate; ventriculul III este ascensionat, interpus între ventriculii laterali, uneori fiind
mult dilatat cu aspect chistic.
În secţiune coronală ascensionarea ventricului III este mai puţin evidentă, însă se poate
observa aspectul de „coarne” al ventriculilor laterali.
Formele sindromice includ mai multe sindroame, cele mai importante fiind:
 sindromul Aicardi se transmite X-linkat şi este întâlnit exclusiv la fete. Clinic se
caracterizează prin spasme infantile şi/sau crize parţiale, lacune corioretiniene, colobom, retard
mental sever, anomalii scheletice vertebrale, microcefalie. Agenezia corpului calos se asociază cu
alte malformaţii corticale: heterotopii multifocale periventriculare şi displazie corticală întinsă,
agirie-pahigirie. Electroencefalograma relevă asincronism interemisferic ale ritmurilor fiziologice şi
activităţii paroxistice intercritice şi critice. Evoluţia este severă cu persistenţa crizelor.
 sindromul Shapiro se caracterizează prin ACC, episoade de hipotermie şi hiperhidroză
datorate leziunilor hipotalamice. Pot fi prezente anomalii ale metabolismului apei.
 sindromul Andermann asociază ACC cu neuropatie periferică senzitivo-motorie transmisă
AR.
 sindromul oro-digito-facial este transmis X-linkat dominant şi se caracterizează prin ACC,
hipertrofia frenului lingual, gingiilor şi limbii, polidactilie.
 lipomul corpului calos se asociază cu agenezie parţială a comisurii anterioare. CT-scan
permite diagnosticul de certitudine datorită valorilor densitometrice ale ţesutului adipos.
Displazia septo-optică - sindromul De Morsier. La agenezia septală se asociază hipoplazia
tractului optic anterior şi persistenţa ventriculului optic primitiv. Sindromul se caracterizează prin
hipopituitarism datorită afectării regiunii hipotalamo-hipofizare. Clinic nou-născutul prezintă

71
hipotonie şi hipoglicemie precoce şi severă. Papila nervului optic are un aspect de dublu contur cu o
coroană pigmentată în jur.
V. Malformaţiile fosei posterioare
Agenezia simplă a vermisului cerebelos parţială sau completă se referă la un defect median
în care vermisul este înlocuit de o membrană translucidă; uneori există fuziunea emisferelor
cerebeloase pe linia mediană.
Clinic se caracterizează prin „sindromul dezechilibrului” manifestat prin ataxie statică şi
retard în achiziţia posturii.
Sindromul Dandy-Walker asociază agenezia completă sau parţială a vermisului cu o
formaţiune chistică de dimensiuni mari în fosa posterioară, ce corespunde unei expansiuni
diverticulare a ventriculului IV dilatat enorm şi hidrocefalie care lipseşte la nou-născut şi sugar. În
68% din cazuri sunt prezente alte anomalii cerebrale: tulburări de migrare neuronală şi giraţie
corticală, ACC, disrafii craniene şi spinale, stenoza apeductului Sylvius, tumori congenitale.
Manifestările clinice sunt cele ale hidrocefaliei care debutează obişnuit în prima copilărie.
Disfuncţia neurologică depinde de compresiunea structurilor din fosa posterioară şi constă în crize
de apnee, nistagmus, ataxia trunchiului, paralizii de nervi cranieni.
Tratamentul constă în drenaj ventriculo-peritoneal a hidrocefaliei.
Sindromul Joubert constă în agenezia familială a vermisului cerebelos, episoade de
hiperpnee, mişcări oculare anormale, ataxie şi retard mental. Se mai pot asocia asimetrii faciale,
anomalii retiniene şi renale.
Agenezia emisferelor cerebeloase este o malformaţie rară, cel mai adesea unilaterală.
Frecvent este asimptomatică; în unele cazuri se poate manifesta clinic prin microcefalie şi retard
mental sever.
VI. Malformaţii ale joncţiunii occipito-cervicale
Malformaţia Arnold-Chiari reprezintă o anomalie complexă a SNC de natură disembriogenetică.
Anatomic constă în hernierea variabilă a rombencefalului în canalul cervical. În funcţie de
anomaliile asociate se disting 4 variante:
-Arnold-Chiari tip I: hernierea amigdalelor cerebeloase în canalul cervical până la nivelul C 1-
C3; bulbul poate fi în poziţie mai joasă decât normal, dar ventriculul IV nu este herniat. Se asociază
frecvent cu anomalii scheletice ale bazei craniului şi rahisului cervical şi prezenţa siringomieliei,
siringobulbiei şi hidromieliei.
-Arnold-Chiari tip II: hernierea cerebelului, bulbului şi a părţii inferioare a ventriculului IV în
canalul cervical. În 90% din cazuri se asociază spina bifida cu meningocel sau mielomeningocel, în
75% hidrocefalie şi foarte frecvent se întâlnesc siringomielie şi alte anomalii cerebrale şi scheletice.
-Arnold-Chiari tip III: la defectele prezentate în tipurile I şi II se asociază encefalocel
occipital;
-Arnold-Chiari tip IV: hipoplazie cerebeloasă.
În realitate malformaţia Arnold-Chiari este aproape constant asociată anomaliilor care nu
interesează numai trunchiul cerebral. Aceste anomalii sunt de tip variat şi în combinaţii variabile:
stenoza şi glioza apeductului Sylvius, disrafismul spinal, hidromielia, heterotopia substanţei cenuşii
de-a lungul pereţilor ventriculului lateral, polimicrogiria, anomaliile de sept pelucidum, impresiunea
bazilară, platibazia, sindromul Klippel-Feil, malformaţiile variabile ale arterelor şi venelor
circulaţiei cerebrale.
VII. Malformaţii tardive
Porencefalia reprezintă o cavitate chistică circumscrisă care se formează prin distrucţia
cerebrală focală de origine circulatorie, urmată de resorbţie tisulară. Obişnuit localizată în teritoriul
sylvian cavitatea se întinde de la ventriculi la spaţiul subarahnoidian şi are aspect de pâlnie; uneori
este redusă la o simplă fantă îngustă ce comunică cu ventriculul.
Marginile porencefaliei sunt de obicei formate dintr-un cortex cu microgirie şi heterotopie
neuronală.

72
 Tabloul clinic este reprezentat de retard mental, epilepsie şi semne neurologice de deficit focal
(hemiplegie, hemianopsie).
Hidranencefalia este considerată o formă extremă de porencefalie. Distrucţia cerebrală se
întinde în acest caz la cea mai mare parte a emisferelor cerebrale care sunt înlocuite de cavităţi mari
cu LCR.
Cortexul distrus este înlocuit cu o membrană glială. Topografia distrugerii corespunde
teritoriului de irigare a carotidelor interne. Teritoriul vertebro-bazilar are o structură normală.

73