KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telp./Fax. (0651) 8012505
Laman : www.fmipa.unsyiah.ac.id

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas /Jurusan :

memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

untuk mengambil KHS Semester Ganjil/Genap *) Tahun Akademik ……… /..……. dan KRS
Semester Ganjil/Genap *) Tahun Akademik ……. / ……. atas nama saya dan
mengembalikannya kepada Subbagian Pendidikan Fakultas MIPA Universitas Syiah Kuala.

Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan untuk keperluan
dimaksud dan segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung
jawab saya.

Darussalam, …………………….
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa,

………………………………. …………………………………….
NIM. NIM.

Catatan : Mengetahui :
- Bersama ini dilampirkan fotocopy Kasubbag.Pendidikan,
KTP/Kartu Mahasiswa yang menerima
Kuasa
- *) Coret yang tidak perlu

……………………………………..
NIP.