EVALUASI PERSYARATAN FISIK BANGUNAN

PUSKESMAS CIRIMEKAR TAHUN 2016

NO PERSYARATAN FISIK BANGUNAN YA/TIDAK

1 Bangunan permanen Ya
2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain Ya
3 Atap :
a. Kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
vektor Ya
b. Material atap tidak korosif dan tidak mudah terbakar Ya
4 Langit-langit
a. Kuat, berwarna terang, mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat
tanpa sambungan Ya
b. Ketinggian minimal 2,8 m Ya
5 Dinding

a. Material dinding keras, rata dan tidak berpori, tidak silau, kedap air,
mudah dibersihkan dan tanpa sambungan Ya
b. Dinding KM/WC kedap air, dilapisi kramik setinggi 150 cm Ya
c. Dinding Laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan dan
tidak berpori Ya
6 Lantai
Material kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, berwarna terang,
mudah dibersihkan, sambungan seminimal mungkin Ya
7 Pintu dan Jendela
a. Lebar bukaan pintu utama dan pintu UGD minimal 120 cm atau dapat Ya
dilalui brankar
b. Pintu-pintu akses brankar selain Pintu Utama dan UGD memiliki lebar Ya
bukaan 90 cm dan harus terbuka keluar

c. Pintu khusus KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang Ya

disabilitas harus terbuka keluar dan memiliki lebar 90 cm
d. Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Ya
8 Kamar Mandi (KM/WC)
a. Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk dan keluar oleh Ya
pengguna.
b. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh Ya
tergenang.
c. Pintu harus mudah dibuka dan ditutup. Ya
d. Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi Ya
kondisi darurat.
e. Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan kebutuhan dan kebiasaan Ya
pengguna pada daerah setempat.

f. Disediakan minimal 1 KM/WC untuk penyandang disabilitas dan/lansia, ya

dilengkapi dengan simbol penyandang disabilitas dan pegangan rambat
(handrail)
EVALUASI PERSYARATAN FISIK BANGUNAN
PUSKESMAS CIRIMEKAR TAHUN 2016

KESENJANGAN
 KESENJANGAN

Cibinong, 20 Desember 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar

dr. Rika sri Ratna Mulyani

NIP. 196905132003122001
 TINDAK LANJUT EVALUASI PERSYARATAN FISIK BANGU
PUSKESMAS CIRIMEKAR TAHUN 2016

RENCANA TINDAK LANJUT

NO HASIL EVALUASI PENANGGUNG
KEGIATAN WAKTU JAWAB

1 a. Membuat desain teknis dan Apr-17 PJ Pemeliharaan

RAB pintu KM/WC di ruang Gedung
Pintu khusus KM/WC di perawatan dan pintu KM/WC
ruang perawatan dan pintu penyandang disabilitas terbuka
KM/WC penyandang keluar
disabilitas Tidak terbuka
keluar

2 Kunci-kunci pintu KM/WC a. Membuat Kajian Teknis / Jan-16 PJ Pemeliharaan

tidak dapat dibuka dari luar Rancangan desain teknis dan RAB Gedung
jika terjadi kondisi darurat rekayasa kunci pintu KM/WC agar
bisa dibuka dari luar

b. Diusulkan dalam RUK Tahun Jan-16 PJ Pemeliharaan

2017 (Perbaikan/Rekayasa Kunci Gedung dan Ka TU
Pintu KM/WC)

4 Tidak tersedia KM/WC untuk a. Membuat Disain dan Jan-16 PJ Pemeliharaan

penyandang disabilitas dan menghitung kebutuhan /RAB Gedung
lansia dengan pegangan KM/WC penyandang disabilitas
rambat dan lansia

b. Diusulkan dalam RUK Tahun Jan-16 PJ Pemeliharaan

2017 untuk pembangunan Gedung dan Ka TU
KM/WC penyandang disabilitas
dan lansia
ERSYARATAN FISIK BANGUNAN
MEKAR TAHUN 2016
EVALUASI TINDAK LANJUT
Tersedianya desain teknis dan
RAB pintu KM/WC di ruang
perawatan dan pintu KM/WC
penyandang disabilitas
terbuka keluar
Tersedianya Kajian Teknis / Dokumen Kajian Teknis / Rancangan
Rancangan desain teknis dan desain teknis dan RAB rekayasa kunci
RAB rekayasa kunci pintu pintu KM/WC agar bisa dibuka dari luar
KM/WC agar bisa dibuka dari
luar
Usulan perbaikan/rekayasa
kunci pintu KM/WC sudah
masuk dalam dokumen RUK
2017
Tersedianya Disain dan
kebutuhan/RAB KM/WC
penyandang disabilitas dan
lansia
Usulan pembangunan
KM/WC untuk penyandang
disabilitas dan lansia sudah
masuk dalam dokumen RUK
2017
MONITORING TINDAK LANJUT KETERANGAN
Dokumen desain teknis dan RAB pintu
KM/WC di ruang perawatan dan pintu
KM/WC penyandang disabilitas terbuka
keluar
Semua
Berkas usulan dari PJ Pemeliharaan dokumen bukti CATATAN
Gedung perbaikan/rekayasa kunci pintu terlampir
KM/WC meliputi : Hasil Evaluasi Kondisi
fisik Bangunan, RTL, Kajian/disain teknis
dan RAB perbaikan
Dokumen Disain dan kebutuhan/RAB Hasil evaluasi persyaratan fisik
KM/WC penyandang disabilitas dan
lansia
Berkas usulan dari PJ Pemeliharaan pembahasan meliputi : pemap
Gedung untuk pembangunan KM/WC
untuk penyandang disabilitas dan lansia
meliputi : Hasil Evaluasi Kondisi fisik
Bangunan, RTL, Disain teknis dan RAB
perbaikan
Lengkapi notulensi lokmin den
Hasil evaluasi persyaratan fisik bangunan dibawa dan dibahas dalam forum lokmin bulanan

pembahasan meliputi : pemaparan hasil evaluasi, pembahasan RTL untuk persyaratan yang belum terpenuhi

Lengkapi notulensi lokmin dengan agenda dan materi tentang evaluasi persyaratan fisik bangunan
EVALUASI KEBUTUHAN RUANGAN
PUSKESMASCIRIMEKAR TAHUN 2016
(NON RAWAT INAP)

KEBUTUHAN RUANGAN KETERSEDIA

NO SK PELAYANAN AN KETERANGAN/KESENJANGAN
PERMENKES 75 TAHUN 2014 RUANGAN
PUSKESMAS
RUANG KANTOR
1 Ruangan Kepala Puskesmas R 13
2 Ruangan Administrasi Kantor R 12
3 Ruangan Rapat R 11
RUANG PELAYANAN
4 Ruangan pendaftaran dan rekam R1
medik
5 Ruangan Tunggu R2
6 Ruangan Pemeriksaan Umum Poli Umum 1 R4
Poli Umum 2
Poli Umum 3
7 Ruangan Tindakan Gawat Darurat R 18
8 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Poli KIA R 14
9 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Poli Gigi R5
10 Ruangan ASI Pojok ASI R 16
11 Ruangan Promosi Kesehatan Ruang Konseling R6
(Konseling)
Klinik Sanitasi Belum tersedia ruangan
Klinik Gizi Belum tersedia ruangan
12 Ruangan Farmasi Pelayanan Farmasi R3

13 Ruangan Persalinan Persalinan R 17

14 Ruangan rawat pasca persalinan R 15
15 Laboratorium Laboratorium R8
16 Ruangan sterilisasi R7
17 Ruangan penyelenggaraan makanan R 10

18 KM/WC pasien laki-laki R 21

19 KM/WC pasien perempuan R 20
20 KM/WC untuk persalinan R 22
21 KM/WC Petugas R 19
22 Gudang Umum R5
PENDUKUNG
23 Rumah dinas tenaga kesehatan
Terpisah dari bangunan puskesmas
24 Parkir roda 2 A
25 Parkir roda 4 B
26 Garasi ambulans dan pusling C
DENAH PUSKESMAS ___________
TAHUN 2016
(NON RAWAT INAP)

R13
R11
A
R9 R10 R12

R8

R7
R19
R14
R20
R21
R16
B
R6 R15
R1 R22

R5

R17
R4 R2 C

R3
R18

CATATAN
Hasil evaluasi kebutuhan ruangan dibahas dalam forum lokakarya mini bulanan
semua jenis pelayanan dalam gedung yang tertuang dalam SK jenis pelayanan
harus terakomodir kebutuhan ruangannya

Ruangan non pelayanan yang harus disediakan seperti ruang administrasi,

mengikuti persyaratan permenkes 75 tahun 2014
Evaluasi kebutuhan dibedakan menurut puskesmas rawat inap dan non rawat inap
Lengkapi Notulensi lokmin bulanan dengan agenda dan materi pembahasan evaluasi
kebutuhan ruangan, meliputi hasil evaluasi kebutuhan, penataan denah ruangan
dan RTL untuk memenuhi kebutuhan ruangan yang belum terakomodir
TINDAK LANJUT EVALUASI PERSYARATAN FISIK BANGUNAN
PUSKESMAS ___________ TAHUN 2016

RENCANA TINDAK LANJUT

NO HASIL EVALUASI PENANGGUNG
KEGIATAN WAKTU JAWAB

1 Ruang Poli Umum baru Membuat sekat/modifikasi Jan-16 Ka TU

tersedia 1 ruangan, menurut ruangan pada space yang masih
SK Jenis Pelayanan tersedia untuk 2 poli umum
Puskesmas diperlukan 3
ruangan poli umum
(kekurangan 2 ruangan poli
umum)

2 Klinik gizi dan klinik sanitasi Jan-16 Ka TU

belum tersedia ruangannya
 EVALUASI TINDAK LANJUT MONITORING TINDAK LANJUT KETERANGAN

Tersedianya ruangan untuk 3 Foto before dan after, dan cek fisik Semua didukung dengan bukti notulensi pembah
poli umum (bukti fisik) dokumen bukti
terlampir

Ruang konseling tertata Foto before dan after, dan cek fisik
sedemikian rupa sehingga
dapat mengakomodir
kebutuhan ruangan
konseling, klinik gizi dan klinik
sanitasi (bukti fisik)
didukung dengan bukti notulensi pembahasan pada lokmin bulanan
NO

6
NO

9
 EVALUASI KEBUTUHAN PRASARANA
PUSKESMAS CIRIMEKAR TAHUN 2016

STANDAR KEBUTUHAN PRASARANA (PERMENKES 75 TAHUN 2014)

nghawaan (Ventilasi)
ngan memiliki ventilasi alami minimal 15% dari luas lantai atau memiliki ventilasi buatan/mekanis
ncahayaan
uangan memiliki pencahayaan
ayaan dalam ruangan merata
nakan lampu hemat energi
i tingkat pencahayaan :
an tindakan/gawat darurat, laboratorium 300 lux
ruangan tunggu, gudang, KM/WC, ruangan sterilisasi, ruangan cuci linen 100 lux
an administrasi/manajemen dan ruangan pelayanan lainnya 200 lux
Bersih
air bersih dan cara pengalirannya disesuaikan dengan sumber air bersih yang digunakan
sumber air bersih, baik berlangganan atau sumber air bersih lainnya dengan baku mutu yang memenuhi persyaratan air bersih
nyaluran Air Kotor dan / atau air limbah
sistem pengolahan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan
air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol
i kemiringan saluran minimal 1%
air kotor/limbah dari dapur/ruang penyelenggaraan makanan dilengkapi perangkap lemak untuk menyaring kotoran/lemak
mbuangan limbah infeksius dan non infeksius
pewadahan, tempat penampungan sementara (TPS) dan pengolahannya
atan pewadahan, TPS dan pengolahannya tidak mengganggu kesehatan penghuni, masyarakat dan lingkungan serta tidak mengundang vektor/binatang penyebar penyakit
strikan
elistrikan dan penempatannya mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak membahayakan dan tidak mengganggu lingkungan
i sumber daya listrik utama/normal minimal 2200 VA (PLN)
 STANDAR KEBUTUHAN PRASARANA (PERMENKES 75 TAHUN 2014)

i sumber daya listrik darurat minimal 75% dari sumber daya utama/normal (Generator listrik)
munikasi
lat komunikasi berupa telefon kabel, seluler, radio komunikasi ataupun alat komunikasi lainnya
medik
gas medik berupa Oksigen (o2)
han, penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan gas medik harus sesuai ketentuan
silinder yang digunakan telah diuji dan sesuai spesifikasi dan ketentuan
silinder O2 dicat berwarna putih
silinder O2 diletakkan disamping tempat tidur pasien dan menggunakan alat pengaman (Troli/rantai)
lindung katup dipasang erat bila sedang digunakan
teksi Petir
stem proteksi petir yang mampu melindungi semua bagian dari bangunan puskesmas

engetahui
kesmas Cirimekar

ri Ratna Mulyani
05132003122001
ANA
2016

YA/TIDAK KETERANGAN/KESENJANGAN

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya

Ya
Ya

Ya

Ya
Ya

Ya
Ya
YA/TIDAK KETERANGAN/KESENJANGAN

Ya

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya

Ketua Pokja Admin

Enjang
NIP. 196504081988031007
TINDAK LANJUT EVALUASI PERSYARATAN FISIK BANGUNAN
PUSKESMAS CIRIMEKAR TAHUN 2016

RENCANA TINDAK LANJUT

NO HASIL EVALUASI PENANGGUNG
KEGIATAN WAKTU JAWAB

1 Sistem Proteksi Petir belum Pengajuan ke Dinas Kesehatan Mei 2017 Ka TU

ada
 EVALUASI TINDAK LANJUT MONITORING TINDAK LANJUT KETERANGAN

Sistem Proteksi petir belum Semua didukung dengan bukti notulensi pembah
terpasang dokumen bukti
terlampir
didukung dengan bukti notulensi pembahasan pada lokmin bulanan
EVALUASI KEBUTUHAN RUANGAN
PUSKESMAS _______________ TAHUN 2016