Glycemic load, exercise, dan monitoring gula darah (GEM):

Sebuah pergeseran paradigma dalam penatalaksanaan diabetes

mellitus tipe 2

Abstrak

Tujuan: RCT pendahuluan ini menyelidiki apakah program modifikasi gaya hidup yang
terintegrasi yang berfokus pada pengurangan glukosa darah postprandial melalui
penggantian ketat dengan makanan dengan kandungan glikemik rendah dan
meningkatkan aktivitas fisik rutin yang dipandu dengan monitoring glukosa darah
mandiri secara sistematis (GEM) dapat meningkatkan kontrol metabolik pada orang
dewasa dengan diabetes mellitus tipe 2, tanpa mengorbankan parameter fisiologis
lainnya.
Metode: Sebanyak empat puluh tujuh orang dewasa (usia rata-rata 55,3 tahun) yang
didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 2 selama kurang dari 5 tahun (rata-rata 2,1
tahun), memiliki kadar HbA1c 7% (rata-rata 8,4%) dan tidak konsumsi obat penurun
glukosa darah, diacak untuk perawatan rutin atau lima 1-jam sesi pembelajaran GEM.
Penilaian pada awal dan 6 bulan termasuk pemeriksaan fisik, panel metabolik dan lipid,
dan kuesioner psikologis.
Hasil: Intervensi GEM menyebabkan perbaikan signifikan pada HbA1c (menurun dari
8,4 hingga 7,4% [69–57 mmol / mol] dibandingkan dengan 8,3 hingga 8,3% [68-68
mmol / mol] dengan perawatan rutin; Interaksi p <.01) dan fungsi psikologis tanpa
mengorbankan parameter fisiologis lainnya.
Kesimpulan: Konsisten dengan pendekatan yang berpusat pada pasien, GEM tampaknya
menjadi pilihan efektif modifikasi gaya hidup untuk orang dewasa yang baru
didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe 2.
1. Pendahuluan
Pada tahun 2012, American Diabetes Association (ADA) dan European
Association for the Study of Diabetes [1] merekomendasikan modifikasi gaya hidup
(LM) sebagai satu-satunya pengobatan awal untuk diabetes melitus tipe 2 saat
diagnostik glikosilasi hemoglobin (HbA1c) adalah 7,5%. Secara khusus: 'Pengurangan
berat badan', dicapai melalui cara diet saja atau dengan intervensi medis atau bedah
tambahan, meningkatkan kontrol glikemik dan faktor-faktor risiko kardiovaskular
lainnya. Penurunan berat badan sederhana (5–10%) memberikan kontribusi yang berarti
untuk mencapai kontrol glukosa yang lebih baik. . . Makanan tinggi serat (seperti
sayuran, buah-buahan, biji-bijian, dan polong-polongan), produk susu rendah lemak,
dan ikan segar harus ditekankan. Makanan berenergi tinggi, termasuk yang kaya lemak
jenuh, dan makanan penutup manis dan makanan ringan harus dimakan lebih sedikit
namun sering dan dalam jumlah yang lebih rendah. . . Sebanyak mungkin kegiatan fisik
harus dipromosikan, setidaknya 150 menit / minggu dengan aktivitas moderat, termasuk
aerobik, dengan beban, dan latihan fleksibilitas. ’’. Dengan demikian, ADA
merekomendasikan penurunan berat badan, mengurangi konsumsi makanan tinggi
energi, dan setidaknya 150 menit / minggu aktivitas fisik dengan intensitas sedang.
Namun rekomendasi ini tidak spesifik menentukan peran pemantauan glukosa darah
secara mandiri (SMGD) dalam manajemen diabetes mellitus tipe 2 [2].
Sejalan dengan rekomendasi ADA, sebuah percobaan dengan pendana utama
NIH, multi-senter (Lihat AHEAD) [3] dengan randomisasi yang dilakukan terhadap
5145 orang dewasa yang mengalami kelebihan berat badan dengan diabetes mellitus
tipe 2 yang tidak terkontrol baik dengan diberikan perlakuan 42 sesi intervensi
modifikasi gaya hidup intensif dengan mempromosikan penurunan berat badan melalui
penurunan asupan kalori dan peningkatan latihan atau melalui kelompok pendukung
diabetes. Kelompok berat badan mengalami pengurangan 8% berat dan pengurangan
0,64% pada hasil pemeriksaan HbA1c, kedua indikator ini secara signifikan lebih besar
dari kelompok pendukung.
Sejak ada kesimpulan dari proyek Look AHEAD ini, beberapa investigasi
telah difokuskan pada diet khusus, latihan, dan strategi pemantauan glukosa darah (BG).
Ulasan kami tentang literatur ini [7] menyarankan program LM yang optimal harus
menekankan diet glikemik rendah (GL) [8], program latihan dengan menggabungkan
aktivitas aerobik dan kekuatan, dan SMBG secara terstruktur [2]. Sepengetahuan
penulis, kombinasi terintegrasi dari ketiga pendekatan ini belum pernah dipublikasikan.
Oleh karena itu, kami telah menyusun program yang disebut Glycemic load, Exercise,
and Monitoring blood glucose (GEM) yang menggabungkan strategi ini.
Berikut ini merupakan pergeseran paradigma dari pendekatan konvensional
dalam GEM tersebut:

1. Berfokus pada pengurangan BG postprandial, bukan pada penurunan berat badan.

2. Menekankan untuk menghindari makanan dengan GL tinggi, bukan pembatasan
kalori atau macronutrients.
3. Mendorong penyediaan variasi makan, sesuai budaya, makanan terjangkau yang tidak
menghasilkan peningkatan besar pada BG, daripada berfokus pada diet tertentu.
4. Merekomendasikan peningkatan aktivitas fisik selama rutinitas sehari-hari seseorang
dibandingkan dengan mengikuti program latihan yang terstruktur.
5. Sangat bergantung pada pemantauan BG sistematis untuk [4-6]:
a. Edukasi individu tentang makanan rutin mereka yang secara signifikan menaikkan
level BG mereka dan oleh karena itu seharusnya dihindari (misalnya, pisang, cokelat
energy, jagung), edukasi tentang makanan yang sering ditemui atau yang baru yang
tidak berdampak signifikan pada BG mereka harus didorong, dan tentang jenis aktivitas
fisik (ditambah waktu dan durasi saat siang hari) yang mempromosikan penurunan BG.
b. Motivasi individu untuk mengulangi pilihan yang mengarah pada kadar BG yang
diinginkan dan hindari pilihan yang mengarah pada penaikan kadar BG yang terlalu
tinggi.
c. Aktifkan individu untuk makan makanan dan terlibat dalam kegiatan fisik
berdasarkan parameter BG yang dipilih.
Penelitian ini menggunakan pengaacakan, 2 antara (GEM vs perawatan rutin
[RC]) 2 dalam (0- dan 6 bulan penilaian) yang didesain untuk menguji hipotesis utama
bahwa GEM akan menurunkan HbA1c lebih dari RC pada orang dewasa yang
didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe 2 dalam 5 tahun terakhir. Hipotesis kedua
adalah bahwa GEM akan mengarah pada SMGD yang lebih sering, lebih bersifat
kegiatan fisik, dan konsumsi makanan tinggi GL lebih sedikit daripada yang seharusnya
terjadi dengan RC. Manfaat tambahan yaitu psikologis yang lebih baik tanpa
memburuknya hiperlipidemia. Penelitian ini disetujui oleh University of Virginia
Institutional Review Board untuk Penelitian Ilmu Kesehfor Health Science Research

2. Subjek, Materi, dan Metode Penelitian

Masyarakat umum diberitahu tentang proyek ini melalui pengumuman koran,
internet, dan radio, dan dokter rujukan. Sebanyak empat puluh tujuh orang yang
memenuhi kriteria inklusi / kriteria pengecualian telah disetujui. Mengingat bahwa
pendaftaran sedang berlangsung, terdapat orang yang menyelesaikan RC kemudian
dipindahkan ke grup GEM. Kriteria inklusi adalah: (1) Didiagnosis dengan diabetes
mellitus tipe 2 dalam 5 tahun terakhir, (2) Usia> 24 dan <80 tahun, (3) HbA1c 7,0%, (4)
memperoleh persetujuan dari dokter layanan promernya untuk berpartisipasi. Kriteria
eksklusi antara lain: (1) Saat ini sedang menggunakan, atau dalam 3 bulan terakhir,
obat-obatan yang langsung menurunkan BG (misalnya, insulin, sulfonilurea, glinides;
catatan bahwa pasien diizinkan untuk minum obat seperti metformin yang tidak
langsung menurunkan BG dan mengarah ke hipoglikemia), (2) Saat ini sedang
menggunakan, atau digunakan dalam 3 bulan terakhir, diuretik tiazid pada dosis HCTZ
di atas 25 mg atau setara, atau loop diuretik furosemide di atas 20 mg atau setara, (3)
Saat sedang hamil atau akan hamil di tahun yang akan datang, (4) Saat ini
menggunakan, atau digunakan dalam 3 bulan terakhir, obat-obatan yang menghambat
penurunan berat badan (mis., prednisone), (5) Memiliki kondisi yang menghalangi
peningkatan aktivitas fisik (misalnya, neuropati berat, penyakit kardiovaskular aktif,
emfisema, osteoarthritis, stroke), (6) Menjalani perawatan untuk kanker, (7) Riwayat
asidosis laktik, (8) Didiagnosis dengan gangguan ginjal.
Lima subjek dikeluarkan karena baseline HbA1c adalah <7%, satu orang putus
setelah menjalani operasi bypass lambung, dan dua hilang saat follow up. Dua orang
yang memutuskan berhenti berasal dari RC dan satu lagi dari GEM. Sehingga
menghasilkan jumlah subjek sebanyak 21 GEM dan 18 peserta RC pra-pasca-data
dianalisis. Sampel akhir terdiri dari 18 pria dan 21 wanita, dengan usia rata-rata 55,3±
9,9 tahun, durasi diabetes mellitus tipe 2 rata-rata 2,1± 1,7 tahun, HbA1c 8,4 [69 mmol /
mol] 1,2%, dan BMI rata-rata 37,9 ± 10. Setelah dilakukan pengacakan untuk GEM
atau RC masing-masing, diperoleh sebanyak 29% dan 28% tidak mengkonsumsi obat
diabetes, 38% dan 56% menggunakan satu obat (terutama Metformin), 19% dan 16%
menggunakan dua obat, dan 14% dan 0% menggunakan tiga obat diabetes

2.1 Overview
Individu yang tertarik awalnya dilakukan penyaringan dengan menggunakan
telepon dan diberitahu tentang persyaratan penelitian. Dokter yang mengobati mereka
memberikan surat yang menegaskan bahwa pasien memenuhi kriteria inklusi / eksklusi
dan dapat berpartisipasi dalam penelitian. Selanjutnya, individu datang ke lab untuk
diberikan lembar persetujuan dan dilakukan penilaian awal. Menggunakan nomor acak,
peserta diacak ke dalam kelompok RC atau GEM. Peserta di kedua kelompok
melanjutkan dengan perawatan rutin seperti yang ditentukan oleh dokter yang merawat
mereka. Selama penilaian, pencatatan makanan selama 24 jam dilakukan dengan
menggunakan ASA24 [9]. Minggu berikutnya, subjek memakai akselerometer dan alat
pengukur langkah untuk mengukur aktivitas rutin mereka. Setelah memperoleh peralatn
untuk aktivitas fisik, peserta kemudian diberi IQ Verio meter glukosa dan persediaan
pengujian selama enam bulan. Kemudian, profil BG 7-jam 24 jam (pra-pasca sarapan,
makan siang dan makan malam dan pembacaan sebelum tidur) [10] dicatat dan
dikumpulkan. Setelah itu subjek GEM mulai berobat. Penilaian kemudian dilakukan 6
bulan setelah penilaian awal.

2.2 Penilaian
Penilaian yang identik dilakukan pada saat awal dan pada 6 bulan. Termasuk
pemeriksaan fisik, tes darah, tes berjalan 6-menit untuk menilai kebugaran fisik [11],
dan kuesioner psikologis. Penilaian ini dilakukan oleh perawat praktisi, diawasi oleh
A.G.T. dan A.D. Kuesioner psikologis meliputi empat singkat, yang secara psikometrik
divalidasi: (1) Kualitas hidup, 26-item WHOQOL-BREF [12], (2) Pemberdayaan, 8-
item Skala Michigan Diabetes Empowerment [13], (3) Gejala depresi, 9-item PHQ-9
[14], (4) Area Masalah pada Diabetes, 5-item PAID-5 [15]. Sebagai tambahan, tiga
kuesioner unik dikembangkan khusus untuk penelitian ini: (1) Kuisioner makanan yang
mencatat 16 makanan umum yang tinggi GL dan 12 makanan umum dengan GL rendah
(uji-tes ulang reliabilitas = 0,93). Subyek melaporkan berapa porsi masing-masing
makanan yang mereka makan dalam rata-rata seminggu. (2) Kuesioner kegiatan fisik
yang menilai jam aktivitas sehari-hari, seperti membaca, menonton televisi, atau
menggunakan komputer. (3) Kuesioner pengetahuan mengenai diabetes, berdasarkan
konten dari Manual GEM.
Tes darah yang dilakukan meliputi: HbA1c TOSOH G7 (HPLC), HDL Abbott
Architect (solubilisasi / kolesterol esterase / oksidase), LDL (Friderwald), Kolesterol
Total Abbott Architect (Kolesterol esterase / oksidase), Trigliserida Abbott Architect
(gliserol menjadi gliserol-3-P dengan gliserol kinase), HS-CRP Abbott Architect (Latex
Immunoassay), dan Insulin Immulite 2000 (Sandwich immunoassay).

2.3 Intervensi GEM

Intervensi GEM didasarkan pada prinsip-prinsip aktif belajar dan dimodelkan
setelah sukses melakukan Blood Glucose Awareness Training (BGAT) [16]. Topik-
topik GEM didiskusikan dalam sesi fiveone-on-one baik dengan edukator mengenai
diabetes (A.D.) atau seorang psikolog klinis (D.J.C.). Ada interval satu minggu antara
kelas 1 dan 2, dan interval tiga minggu antara kelas 2 dan 3, 3 dan 4, dan 4 dan 5 untuk
memungkinkan eksperimen dengan pilihan makanan dan aktivitas fisik. Setiap bab
punya tujuan spesifik dan tugas pekerjaan yang dirancang untuk membantu orang-orang
menerapkan isi bab untuk rutinitas sehari-hari mereka. Manual GEM ditinjau untuk
kejelasan dan keterbacaan oleh dewan penasehat profesional dan awam (lihat di bagian
Ucapan Terima Kasih). Tujuan dari lima bab adalah untuk membantu para peserta:
1. Memahami opsi manajemen dan pengobatan untuk diabetes mellitus tipe 2.
2. Mempelajari cara menggunakan meter IQ Verio untuk mendidik individu tentang
bagaimana makanan dan aktivitas fisik tertentu mempengaruhi BG, memotivasi
individu untuk menghindari makanan yang meningkatkan BG tersebut dan merangkul
aktivitas yang menurunkan BG, dan mengaktifkan individu untuk terlibat dalam
perilaku menurunkan-BG.
3. Memilih makanan yang memiliki kandungan karbohidrat GL atau net yang rendah
dan pencernaan karbohidrat yang lambat.
4. Terlibat dalam kegiatan rutin sehari-hari yang berkelanjutan menurunkan BG
dengan‘‘ pembakaran ’ glukosa langsung dan menurunkan resistensi insulin untuk
peningkatan BG di masa depan.
5. Meninjau keuntungan yang diperoleh (mis., BG yang lebih rendah, peningkatan
energi, penurunan berat badan) yang konsisten dengan preferensi seseorang, kebiasaan,
dan lingkungan untuk mempertahankan optimalisasi BG di masa depan.
Ketepatan penelitian dipertahankan pada seluruh desain penelitian oleh staf
pelatihan, mengadakan pertemuan tim mingguan, memiliki penyimpanan catatan dan
daftar periksa peserta penelitian, dan menggunakan panduan pelatih. Topik-topik GEM
dibahas dalam lima sesi satu-satu disampaikan sesuai dengan buku pedoman peserta.

2.4 Variabel Hasil

Peneliti perlu mengoperasionalkan konsep dengan spesifik ukuran, tanpa satu
ukuran yang dijelaskan secara komprehensif konsep itu. RCT awal ini
mengoperasionalkan masing-masing konsep dengan beberapa ukuran:
 Kontrol Metabolik
- HbA1c
- % peserta yang mencapai Standar Perawatan Medis ADA yaitu HbA1c 7.0%
- Profil BG 7-titik [10]
 Perubahan Perilaku
~Perilaku makan
- Kuesioner makanan
- Catatan harian makanan 24 jam
~Aktivitas fisik
 - Pedometer
- Accelerometer
- Uji jalan kaki 6 menit
~Pemantauan BG
- Memori meteran IQ Verio
- Pertanyaan SMBG
 Manfaat tambahan
- Tes darah
- Tanda vital dan fungsi fisik
- Kuesioner psikologis

3. HASIL
3.1 Overview
2 antara (Group) 2 dalam (Waktu) model ANOVA campuran digunakan untuk
variabel kontinu untuk menentukan perubahan variabel (Waktu) dan efek diferensial
GEM (Interaksi). Variabel dikotomi dianalisis dengan Chi Square untuk independensi.
Korelasi Pearson digunakan untuk mengeksplorasi hubungan antara variabel perubahan
perilaku dan perubahan pada HbA1c untuk subjek GEM. Tabel 1 dan 2 menunjukkan
sarana pra-dan pasca-intervensi dan standar deviasi dari variabel hasil, efek waktu
(penilaian 0 vs. 6 bulan ANOVA), Interaksi Kelompok Waktu (diferensial dampak
GEM), dan GEM pra-pasca-Kontras (perubahan dalam Skor grup GEM). Karena ini
adalah RCT pendahuluan, keduanya temuan dan tren yang signifikan dibahas.

3.2 Kontrol Metabolik

Peserta GEM menunjukkan penurunan yang lebih besar pada hasil pemeriksaan
HbA1c dibandingkan peserta RC. Mean HbA1c turun 1,03% untuk GEM (dari 8,4%
hingga 7,4% [69–57 mmol / mol]), dan 0,01% untuk RC (8,3% hingga 8,3% [68-68
mmol / mol]) (Interaksi p = .03, Kontras p <.01). Selain itu, lebih banyak lagi peserta
GEM (52%) yang memiliki HbA1c 7 pada penilaian enam bulan dibanding peserta RC
(12%) (p = .02). Pada 7 poin profil BG, peserta GEM menunjukkan penurunan yang
signifikan untuk kadar BG pra-makan malam hingga pasca-makan malam (Interaksi p =
.03).

3.3 Perubahan Prilaku

Pada kuesioner pra-pasca-makanan, peserta GEM dilaporkan makan lebih
sedikit makanan yang tinggi GL (Interaksi = 03, Kontras p <0,001), tetapi tidak lebih
banyak makanan rendah GL. Pada ASA 24 jam t, peserta GEM melaporkan makan
dengan lebih sedikit gram karbohidrat (Interaksi p = .05, Kontras p = .01) dan lebih
sedikit kalori (Interaksi p = 13, Kontras p = .01), meskipun tidak ada perubahan dalam
konsumsi serat total, total lemak, lemak jenuh, atau protein. Pra dan pasca-kontras dari
accelerometer 1 minggu dan penggunaan pedometer mengungkapkan bahwa peserta
GEM secara signifikan meningkatkan menit berjalan aerobik mereka setiap hari
(Kontras p <.03), meskipun peserta GEM tidak melaporkan keterlibatan dalam perilaku
kurang aktif secara signifikan. Ada kecenderungan bagi para peserta GEM untuk
menggunakan Verio IQ meter mereka lebih sering daripada peserta RC selama bulan 1
dan 6 (Kelompok p = .077). Selain itu, pada bulan 6 peserta GEM lebih cenderung
melaporkan bahwa mereka memiliki BG target yang harus diperjuangkan (p = .055,
lihat Tabel 2) dan bahwa mereka menggunakan meter mereka lebih sering untuk
membuat keputusan gaya hidup (p <.001) daripada memahami efek makanan pada
diabetes mellitus tipe 2 (p = 0,15).

3.4 Keuntungan Tambahan

Dari perspektif fisik, HDL meningkat (Waktu p = .02) dan berat badan (pon)
berkurang (Waktu p = .01) pada kedua kelompok, dan untuk peserta GEM (Kontras p =
.03 dan .02 masing-masing). Intervensi GEM tidak membahayakan atau meningkatkan
banyak parameter fisik peserta, termasuk tekanan darah, kolesterol total, trigliserida,
HS-CRP, sensitivitas insulin, dan risiko kardiovaskular dalam 10 tahun. Peserta GEM
menunjukkan peningkatan LDL yang tidak signifikan secara statistik dari 102 menjadi
110 mg / dL (Kontras p = .14), meskipun ada interaksi signifikan yang menunjukkan
LDL meningkat untuk peserta GEM dibandingkan dengan RC (Interaksi p = .03). Dari
perspektif psikologis, peserta GEM berkurang masalah terkait diabetes mereka
(Interaksi PAID p = .14, Kontras p = .04), meningkatkan rasa pemberdayaan mereka
(Interaksi p = 49, Kontras p = .02), dan menunjukkan peningkatan kualitas hidup yang
lebih besar dalam hal aktivitas fisik mereka (Interaksi p = .03, Kontras p = .04) daripada
mereka yang hanya mendapatkan RC. Peserta GEM juga cenderung menuju pada
peningkatan kualitas hidup sehubungan dengan kondisi psikologis (Interaksi p = 17,
Kontras p = .07).

3.5 Analisis Post Hoc

Para penulis tertarik pada apakah perbaikan dalam perilaku yang ditargetkan
oleh GEM (yaitu, pemilihan makanan, kegiatan fisik yang dilakukan, dan pemantauan
glukosa darah mandiri) terkait langsung dengan pengurangan dalam kadar HbA1c
peserta. Karena itu, hubungan antara perubahan dalam HbA1c dan setting variabel
dependen akan dieksplorasi untuk kelompok GEM. Penurunan HbA1c dikaitkan dengan
tren menuju peningkatan pengetahuan (r = .47, p = .058), pengurangan sarapan BG (r =
.55, p = .098), peningkatan kebugaran fisik sebagaimana diukur dengan tes jalan selama
6-mnt (r = .44, p <.046), dan pengurangan perilaku sedenter yang dilaporkan sendiri (r =
.5, p = .04) (lihat Tabel 3).

3.6 Keamanan dan Kerahasiaan

Tidak ada efek samping atau pelanggaran protokol penelitian yang dilaporkan.
Semua peserta ditugaskan untuk intervensi kelompok GEM menyelesaikan intervensi,
dan tidak ada yang mengalami kejadian fisik atau psikologis yang berhubungan dengan
studi yang tidak diinginkan.

4. DISKUSI
4.1 Kesimpulan
 Temuan-temuan dari studi pendahuluan ini menunjukkan bahwa program lima
sesi, GEM selama 15-minggu ini memiliki efek yang signifikan dan kuat terhadap
kontrol metabolik. Paling penting adalah pengurangan sebesar 1,03% di HbA1c selama
3 bulan terakhir dari 6 bulan periode observasi ketika tidak ada intervensi langsung pada
penelitian. Penguranan ini menguntungkan dibandingkan dengan program Look AHEAD
dalam hal besarnya peningkatan HbA1c (1,03 vs 0,64%), jumlah sesi perawatan (5 vs
42), dan panjang follow up non-intervensi (3 bulan vs. 0 bulan). Selain itu, dampak dari
intervensi GEM lebih baik dibandingkan dengan peningkatan rata-rata yang terlihat
dengan pengenalan metformin pada orang dengan diabetes (pengurangan 1,03% vs
0,9% di HbA1c) [17]. Pengurangan HbA1c (1,03%) pada peserta GEM dicapai tanpa
intensifikasi manajemen obat: perbandingan post hoc peserta GEM dan RC yang
mengurangi, mempertahankan atau meningkatkan obat diabetes mereka tidak
menunjukkan perbedaan (chi square p = .51). hal ini berbeda dari studi Pemantauan
Glukosa Darah Terpadu Polonsky [6], yang mengukur BG peserta tujuh kali sehari
selama 3 hari sebelum kunjungan dokter yang menyebabkan pengurangan 0,3% pada
HbA1c dan peningkatan signifikan dalam manajemen obat. Juga, GEM studi itu unik
dalam manfaat psikologisnya, termasuk peserta melaporkan kualitas hidup yang
dirasakan lebih tinggi, a rasa pemberdayaan yang lebih besar, dan mengurangi masalah
umum tentang diabetes mellitus tipe 2 mereka. Semua keuntungan ini dicapai tanpa
mengorbankan parameter fisiologis tertentu atau meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskular pada partisipan.
Studi ini menunjukkan bahwa intervensi GEM yang membawa peserta sendiri
untuk meningkatkan aktivitas fisik mereka dan untuk mengurangi asupan makanan
tinggi GL. Selain itu, ada juga sebuah tren bagi para peserta GEM untuk menampilkan
lebih banyak SMBG para peserta dalam kelompok RC (Efek grup p = .077). Ukuran
sampel terlalu kecil untuk melakukan jalur analisis formal yang mengkonfirmasikan
proses pada GEM terhadap perubahan perilaku yang mengakibatkan berkurangnya BG
post-prandial, dan memuncak pada penurunan HbA1c. Namun demikian, saat
mempertimbangkan mekanisme yang mungkin untuk perbaikan pada HbA1c untuk
peserta GEM, perlu dicatat bahwa peningkatan pengetahuan (p = 0,058), kebugaran
fisik ditentukan oleh tes jalan kaki 6 menit, pengurangan perilaku menetap, dan lebih
rendah sebelum peningkatan BG pra-sarapan semua berkorelasi dengan peningkatan
HbA1c. Kami tidak mengantisipasi frekuensi SMBG untuk berhubungan langsung
dengan penurunan HbA1c, mengingat itu tidak berdampak metabolisme secara
langsung seperti makanan / minuman atau dalam aktivitas fisik. Karena sumber
pendidikan, motivasi, dan aktivasi, dampak SMBG pada HbA1c dimediasi melalui
pemilihan makanan dan peningkatan aktivitas. Ini menunjukkan bahwa intervensi GEM
di masa depan harus fokus memastikan bahwa pengguna memahami informasi tentang 2
jenis diabetes mellitus dalam manual GEM, menguurangi kadar BG postprandial, dan
mengejar kebugaran fisik melalui moderat dan aktivitas fisik yang kuat.
Meski intervensi GEM tidak menekankan pada penurunan berat badan seperti
pada program Look AHEAD dan ADA, peserta GEM secara signifikan mengurangi
berat badan mereka dari 100 26,4 menjadi 96,7 26,7 kg, yang merupakan penurunan
berat badan 4%. Berat badan yang tidak berkurang secara signifikan berkorelasi dengan
peningkatan HbA1c, tapi berdasar pedoman ADA kehilangan> 7% berat badan
tampaknya cukup membantu. Peserta yang kehilangan 7% dari berat badan tubuh
mereka memiliki pengurangan HbA1c lebih besar daripada peserta yang kehilangan
<7% dari berat badan mereka (pengurangan HbA1c sebesar 1,7% dan 0,4%, masing-
masing, p <.03).

4.2 Keterbatasan dan Kekuatan

Ada batasan untuk dipertimbangkan ketika mempertimbangkan temuan dari
RCT pendahuluan ini. Pertama, ukuran sampelnya kecil, yang membatasi kekuasaan
dan validitas eksternal. Kedua, meskipun intervensi GEM adalah pengobatan berbasis
manual intervensi yang mengekspos semua peserta ke konten serupa dengan kegiatan
pekerjaan rumah yang serupa, yang disampaikan oleh pengembang program, yang
mungkin telah membuat Temuan rentan terhadap kemungkinan efek Hawthorne [18].
Ketiga, tidak ada kelompok kontrol perhatian. Keempat, periode follow up terbatas
hingga 3 bulan setelah perawatan sesi terakhir, dan periode folloow up yang lebih
panjang untuk mengevaluasi keberlanjutan manfaat studi akan lebih bermanfaat. Saat
kami menggunakan kadar insulin puasa dan pembacaan BG untuk memperkirakan
sensitivitas insulin menggunakan HOMA IR 2004, ini hanya ukuran proses tidak
langsung dan sebagian besar mencerminkan resistensi insulin dari hati. Tes toleransi
glukosa oral [19] bisa lebih langsung mengukur, terutama resistensi insulin dari otot.
Demikian pula, tes berjalan 6-menit adalah ukuran kebugaran fisik kurang langsung
daripada tes VO2 max [20]. Menggunakan banyak variabel hasil dan perbandingan
membuat hasilnya rentan terhadap kesalahan Tipe II, tetapi juga memungkinkan
konvergen validasi, misalnya, perjanjian antara: HbA1c dan jumlah peserta mencapai
7% penurunan berat badan, akselerometer dan temuan pedometer, total karbohidrat dan
total kalori, dan banyak manfaat psikologis, semuanya mengkonfirmasi kemanjuran
GEM.
Kekuatan percobaan ini termasuk (a) menggunakan sampel pasien dengan
kontrol glikemik yang buruk; (b) menggunakan suatu tujuan hasil kontrol glikemik
(HbA1c); (c) tidak ada pasien putus pada kelompok GEM selama pengobatan,
menunjukkan bahwa intervensi ditolerir dengan baik; (d) menggunakan banyak hasil
variabel untuk setiap konsep yang diukur, memungkinkan untuk konvergen validasi,
dan (e) menggunakan manual peserta yang memungkinkan untuk penyebaran standar
intervensi.

4.3 Gambaran di Masa Depan

Proporsi populasi umum orang dengan tipe 2 diabetes mellitus yang ingin dan
mampu menggunakan GEM dan yang mungkin mencapai hasil yang sama dengan yang
ada dalam studi awal ini perlu ditentukan. Pekerjaan selanjutnya adalah juga diperlukan
untuk mengidentifikasi apakah intervensi yang lebih pendek mungkin sama efektifnya
secara klinis dan berpotensi lebih efektif, atau apakah sesi intervensi GEM
berkelanjutan diperlukan untuk mempertahankan efeknya. Grup tambahan hanya
instruksi yang digunakan untuk menggunakan makanan rendah GL dan meningkatkan
aktivitas fisik rutin akan menyediakan data untuk menentukan / membenarkan
kontribusi pemantauan BG yang sistematis
4.4 Ringkasan
Bukti awal ini menunjukkan bahwa hasil intervensi GEM dalam perbaikan
yang secara klinis sangat berarti pada orang-orang yang memiliki diabetes mellitus tipe
2 dan berada dalam kontrol sub-optimal. Temuan menunjukkan bahwa intervensi GEM,
dengan fokusnya untuk mengurangi kadar BG postprandial dengan menghindari
makanan tinggi GL, meningkatkan aktivitas fisik rutin hingga berat, dan menggunakan
SMGD yang sistematis adalah opsi yang menjanjikan untuk meningkatkan kontrol
metabolik sambil memberikan manfaat fisik dan psikologis tambahan. Dari perspektif
yang berpusat pada pasien [21,22], GEM dapat memberikan opsi perawatan yang
berpotensi lebih cocok untuk sebagian dari mereka dengan tipe 2 diabetes melitus dari
program konvensional yang berfokus utamanya pada penurunan berat badan. Hal ini
penting saat mempertimbangkan beberapa individu dengan T2D tidak perlu
menurunkan berat badan, tidak ingin menurunkan berat badan, tidak bisa menurunkan
berat badan, atau tidak mampu untuk mempertahankan penurunan berat badan selama
seumur hidup.