BAB I

PEMBAHASAN
A. Definisi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua atau lebih. Hukum Hellin menyatakan
bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892,
untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Sedangkan menurut Greulich 1930, kehamilan
ganda terjadi sebanyak 1:85.
Menurut Hacker & Moore, kehamilan ganda adalah suatu kehamilan dimana terdapat
dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih
ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini
hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa dengan adanya perbandingan morbiditas
dan mortalitas mengalami peningkatan yang sangat tinggi. Maka kehamilan kembar atau
ganda dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu,
dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.

B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering mempengaruhi
kehamilan kembar 2 telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.
3. Faktor yang lain belum diketahui:
 Faktor bangsa : Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita
kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia
dan terendah Jepang.
 Faktor umur : Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi
setelah umur 40 tahun.
 Paritas : Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000
persalinan.
 Keturunan : Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya
diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

C. Jenis-jenis kehamilan ganda (Gemeli)

 Jenis kehamilan ganda terdiri dari kehamilan monozigotik dan dizigotik
Kehamilan Monozigotik
Kemahilan monozigotik merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang
dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama. Kehamilan ini
disebut juga hamil kembar identik, hamil kembar homolog, atau hamil kembar uniovuler.
Hal ini di karenakan berasal dari satu ovum.
Kehamilan Dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi,
sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.
Kehamilan dizigotik mempunyai heterolog-biovuler, 2 amniom-2choirion dan 2 plasenta
dengan aliran darah yang berbeda, bahkan jenis kelamin dapat berbeda.
Berdasarkan kejadian kehamilan ganda dizigotik di bagi menjadi 2 yaitu:
a. Superfekundasi
Terjadinya kehamilan dua telur dengan ovulasi bersamaan, tetapikonsepsi terjadi dalam
waktuyang hamper bersamaan melalui hubungan seks yang berdekatan waktunya.
b. Superfetasi
Kehamilan kedua terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah kehamilan pertama.

D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet
246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet
1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak
dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar
dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan
sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat
dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan
kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi
yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal
adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan
 persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan”
anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata
sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan
tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua
monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak
visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari
uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat
mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke
normal setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk
memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-
komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar.

E. Komplikasi Kehamilan Ganda (Gemeli)

a. Trimester pertama
Anemia
Emesis-hiperemesis-gravidarum
Abortus
b. Trimester kedua/ ketiga
Prematuritas
Praeklampsia-eklampsi
 Hidramnion
c. Inpartu
Kelainan letak
Plasentas previa
Perut gantung
Insersia uteri
Persalinan memanjang
Ketuban pecah dini saat pembukaan kecil
Prolapsus funikuli
Solusio plasenta
Persalinan dengan tindakan operasi
d. Postpartum
Atonia uteri
Perdarahan postpartum
Retensio plasenta
Rest plasenta

F. Pertumbuhan Janin
1. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000
gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3. Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih
antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang
satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. Pada kehamilan kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang
lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan
muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus
atau kompresus.
5. Pada kehamilan kembar monozogotik: Pembuluh darah janin yang satu beranastomis
dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan
menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse
fetal: pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema,
 dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,
oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
G. Letak pada presentasi janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu
pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang
dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi
dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :
- Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
- Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
- Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )
- Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
- Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
- Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
- Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-
mengunci ( Interlocking )

H. Pemeriksaan diagnostik
1. USG : kehamilan kembar
2. Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah.
3. Biokimia :
a. Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat.
b. Kadar laktogen plasenta : meningkat.
4. Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

I. Penatalaksana
1. Penanganan dalam Kehamilan
1) Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang
timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu
pada kehamilan 32 minggu ke atas).
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan
merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.
5) Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering
dalam jumlah lebih sedikit.
6) Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian
betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.
7) Anjurkan rawat inap bila:
- ada kelainan obstetri,
- ada his/pembukaan serviks,
- adanya hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin terganggu,
- kondisi sosial yang tidak baik,
- profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,
- pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).
2. Penanganan dalam Persalinan
1) Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan
episiotimi mediolateralis.
2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan
janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan lain-lain.
3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak membujur, ketuban
dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin
persalinan anak II seperti biasa.
4) Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya dipasang
infus profilaksis.
5) Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps talipusat dan
solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik;
a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu.
b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;
c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps.
d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.
6) Indikasi sectio caesarea hanya pada:
a) Janin I letak lintang;
b) Terjadi prolaps talipusat;
 c) Plasenta previa;
d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak sungsang dan anak II letak
kepala

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah
hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan
infertilitas.
2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan
lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian –
bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement
3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata
selisih 10.
4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.
5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.
6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang –
kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala
diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada
janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan
hidramnion dan toksemia gravidarum.
8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan
dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih
kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari
 kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan
hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari
kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua
balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.v
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya
kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal.
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan
kembar
4. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus.
5. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.
6. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post
Partum).
7. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP
(Hamorargie post partum).

C. Perencanaan Keperawatan

1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya

kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai
dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji intake makanan
Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu
b. Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya
Rasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik
c. Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien
d. Anjurkan makan sedikit tapi sering
Rasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-
1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.
e. Pantau BB ibu setiap kali kunjungan
Rasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat
2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature
Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III
Rasional : Meningkatkan perfusi uterine
b. Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran
premature

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan

penambahan berat uterus.
Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri
Rasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta
mencegah terjadinya hipertensi.
b. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu
Rasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman

KESIMPULAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3
janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian
yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk
kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
 Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka
mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.
Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan
tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka
mortalitas akan semakin meningkat.
Adapun peran perawat selama memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
kehamilan kembar adalah (1) Melaksanakan pengkajian secara sistematis dan komprehensif
(2) Merumuskan diagnosa keperawatan (3) Merencanakan tindakan keperwatan berdasarkan
prioritas/tingkat kegawatan (4) Melaksanakan tindakan keperwatan baik secara independent,
interdependent, maupun dependent dan (5) Melaksanankan evaluasi terhadap permasalahan
yang dihadapi klien.

DAFTAR PUSTAKA
Ratna , Hidayati .(2009). Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologi dan Patologis.
Jakarta: Salemba Medika
Manuaba.(2000). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta:
EGC
http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/05/laporan-pendahuluan-gemelli-
kehamilan.html, diambil pada tanggal 12 Maret 2013
http://rhizaners.blogspot.com/2010/04/askep-kehamilan-kembar.html, diambil pada tanggal
12 Maret 2013