ANEXO 1 s FORMATO DE CERTIFICADO MEDICO LEY N° 30012,(") Gus, habiéndose solcitado ta emisién del certticado médico necesario para el goce de la fencia prevista en la Ley N* 30012, Ley que concede el derecho de licencia 9 trabajderes eon familares directos que se encuentran con enfermedad en estado grave o terminal 0 suffen seciente grave, el médico que suscribe la presente, cumple con indicar lo siguiente Nombre del establecimiento y direccién: Dalos del paciente T Datos del familiar directo Nombre: Nombre: Documento de identidad: Documento de identidad O oni Gon O Carné de extranjer O Camé de extranjeria I Pasaporte 1 Pasaporte 1 Otros (especitiquey 7 Oitos (especitiquay 1 N° de Historia Clinica: Vinculo con el paciente: ee Padre []Madre Dhio (a) Cényuge [Conviviente O Tutor |Curador ‘Dragnostico der paciente-(segun’ SiE=Teo version aclual Vigenle Calificacién de la Enfermedad: CO Enfermedad grave D Accidente grave Enfermedad terminal Se ha requerido hospitalizacién? Si___No___; de ser afirmativa la respuesta, indicar las fechas de hospitalizacién: Otros (especificar): Firma, CMP, Sello (1) Elpresente certficado mésico tiene una vigencia de siete (7) dias calendarios contados a partir de su emisién