Banjarmasin,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter umum, drg dan dr. Spesialis

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarmasin
Di Banjarmasin

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
No. Rek Org Profesi :
Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke :
dengan alamat di : 1.
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy Surat Tanda Register Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh konsul kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
4. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktek
5. Fotocopy ijazah
6. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk pemerintah).
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

________________