SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: FSGSST-25-CODEV

FORMATO VERSION: 002

ENTREGA DE EQUIPOS DEPROTECCION PERSONAL Pagina

DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL: CORPORACION DEO VOLENTE SRL NRO RUC: 20450753115
DOMICILIO: JR ESPINAR I 18 WABCHAQ CUSCO CUSCO ACTIVIDAD ECONOMICA:
Direccion, Dist., Prov., Dep.
LUGAR DE ENTREGA:
ACTIVIDAD A REALIZAR : cenbrado y mantenimiento de plantones Almacen - Quincemil
PROYECTO: REFORESTACION NRO TRABAJADORES:

FECHA DE FECHA DE
NRO CONCEPTO DESCRIPCION DEL EPP TALLA CANT OBSERVACION
ENTREGA RENOVACION
1 Casco
2 CABEZA Cortabiento
3 Barbiquejo
4 Protector facial
5 Bloqueador
ROSTRO
6 Careta de soldador
7 Otros
8 Tipo Tapon
OIDOS
9 Tipo Copa
10 OJOS Lentes (claro/oscuro)
11 Respirador anti gases
12 Respirador anti polvo
BOCA
13 Respirador anti humo
14 Respirador facial
15 Polo manga larga
16 Camisa manga larga
17 Pantalon
18 CUERPO Poncho de plastico
19 Capotin
20 Pantalon de cuero/gamuza Soldador
21 Saco de cuero/gamuza Soldador
22 Guantes de Badana
23 Guantes de cuero simples
24 Guantes de cuero reforzado
MANOS
25 Guantes de nitrilo
26 Guantes de jebe
27 Guantes para soldar
28 Escarpines de cuero/gamuza
29 Zapatos punta de acero
30 PIES Botas de cuero punta de acero
31 Botas de jebe punta de acero
32 Rodilleras
COLABORADOR:
Yo...................................................…....…………………….......................….., identificado con DNI N° .......………............. con
cargo......................................……………………...….......…, declaro haber recibido los siguientes Equipos de Protección
Personal, haber sido informado de los trabajos y zonas en los que debo utilizar dicho equipo y haber recibido las
instrucciones para su correcto uso.

FIRMA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Aceptando el compromiso, se solicita que:
a. Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de
uso se encuentra señalizada.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado
y conservación. RESPONSABLE DEL REGISTRO
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, debe entregar el equipo dañado.
a. Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de
uso se encuentra señalizada.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado
y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, debe entregar el equipo dañado.

NOMBRE COMPLETO FIRMA

 SISTEMA DE GESTION ADMINISTRATIVA CODIGO: F-EME-32-CODEV

FORMATO VERSION: 003

ACTA - ENTREGA DE MUESTRAS DE SUELO PAGINA: 001

HORA: FECHA: CIUDAD:

APELLIDOS Y NOMBRES QUIEN RECEPCIONA

AL SR:

DNI:

DE LA EMPRESA:

CON DIRECCION EN:

SE LE HACE ENTREGA DE LAS SIGUIENTES MUESTRAS :

ITEM CANTIDAD DETALLE LUGAR INSPEC. CODIGO DE OBSERVACION

LA MUESTRA
1 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-1 De los puntos en GPS de SGS
2 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-2 De los puntos en GPS de SGS
3 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-3 De los puntos en GPS de SGS
4 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-4 De los puntos en GPS de SGS
5 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-5 De los puntos en GPS de SGS
6 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-6 De los puntos en GPS de SGS
7 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-7 De los puntos en GPS de SGS
8 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-8 De los puntos en GPS de SGS
9 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-9 De los puntos en GPS de SGS
10 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-10 De los puntos en GPS de SGS
11 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-11 De los puntos en GPS de SGS
12 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-12 De los puntos en GPS de SGS
13 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-13 De los puntos en GPS de SGS
14 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-14 De los puntos en GPS de SGS
15 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-15 De los puntos en GPS de SGS
16 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-16 De los puntos en GPS de SGS
17 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-17 De los puntos en GPS de SGS
18 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-18 De los puntos en GPS de SGS
19 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-19 De los puntos en GPS de SGS
20 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-20 De los puntos en GPS de SGS
21 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-1 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
22 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-2 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
23 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-3 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
24 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-4 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
25 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-5 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
26 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-6 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
27 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-7 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
28 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-8 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
29 7 Frasco blanco S/C - - -
30 12 CELPACK C/C - - -
31 2 CULER AZULES TAPA BLANCA - - -
31
31
31
NOTA: C/C: Con Contenido
Toma de muestras de SGS y HUNT OIL , para su analisis S/C: Sin Contenido
correspondiente

REGISTRO ELEBORADO POR: ENTREGADO POR: RECEPCIONADO POR:

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA