9/8/2018 Fiebre neutropénica - Complicaciones del tratamiento anticanceroso - Oncología y cuidados paliativos - Enfermedades - Medicina Interna …

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Fiebre neutropénica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA arriba

La neutropenia es la complicación hematológica más frecuente durante el tratamiento antineoplásico, debido a la

acción mielotóxica de la quimio- o radioterapia. También puede ser el resultado de la infiltración de la médula ósea
por las células neoplásicas. Solo en un 20-30 % de los pacientes se logra identificar un patógeno responsable. Por lo
general son cocos grampositivos, seguidos por bacilos entéricos Enterobacteriaceae (p. ej. Escherichia, Klebsiella)
y por bacilos gramnegativos no fermentadores (p. ej. Pseudomonas).

Definición de fiebre neutropénica:

1) temperatura oral ≥38,3 °C en una toma única o ≥38 °C que se mantiene por ≥1 h y

2) número de neutrófilos <500/µl o disminución prevista hasta <500/µl durante 48 h.

PROCEDIMIENTO arriba

1. Evaluar el riesgo de complicaciones y de muerte con ayuda de la puntuación MASCC →tabla 2-2 o, de forma
más sencilla:

1) alto riesgo: neutropenia prevista durante un largo período (>7 días) y severa (número de neutrófilos ≤100/µl)
y/o complicaciones clínicamente significativas

2) bajo riesgo: los demás pacientes.

Tabla 2-2. Sistema de puntuación MASCC para la identificación de pacientes con neutropenia de
bajo riesgo de infección y de complicaciones en el momento de la aparición de la fiebre

Característica Puntuación

Severidad de la enfermedad (escoger solo una opción)

Asintomática o síntomas leves 5

Síntomas moderados 3

Paciente en estado grave o agonizante 0

Sin hipotensión 5

Sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4

Neoplasia sólida o sintomática del sistema hematopoyético, sin infección micótica previa 4

Sin deshidratación que requiera tratamiento intravenoso 3

Fiebre de aparición extrahospitalaria 3

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Edad <60 años (no se aplica a pacientes ≤16 años) 2

≥21 ptos. = bajo riesgo

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2. Realizar al menos dos hemocultivos, uno obtenido de la vía sanguínea y otro de una vena periférica u otras
áreas, dependiendo de la etiología sospechada.

3. Iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro inmediatamente (dentro de las 2 h desde la aparición
de los síntomas) →fig. 2-1.

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Fig. 2-1. Tratamiento inicial de la fiebre neutropénica (según las guías de la IDSA 2011)

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Indicaciones para añadir vancomicina u otro antibiótico con actividad contra las bacterias grampositivas a la
terapia empírica inicial: 
1) inestabilidad hemodinámica u otros signos de sepsis severa

2) neumonía confirmada radiológicamente

3) resultado positivo del cultivo para bacterias grampositivas (antes de una definitiva identificación del
microorganismo y del antibiograma)

4) sospecha clínica de sepsis severa relacionada con catéter vascular (p. ej. escalofríos durante la inyección por el
catéter o signos de infección alrededor del catéter)

5) infección de la piel o de los tejidos blandos

6) colonización documentada por SARM, EVR o neumococos resistentes a la penicilina

7) inflamación severa de las mucosas; si para la profilaxis se usó una fluoroquinolona, para el tratamiento empírico
se utiliza ceftazidima.

Modificación de la antibioticoterapia empírica en caso de sospecha o diagnóstico confirmado de infección

con cepa resistente (según IDSA 2011 y ECIL 2013):

1) SARM → vancomicina, linezolid o daptomicina

2) VISA → linezolid, tigeciclina, daptomicina, quinupristina con dalfopristina

3) ERV → linezolid, tigeciclina, daptomicina (E. faecalis), quinupristina con dalfopristina (E. faecium)

4) cepas productoras de ESBL → carbapenem

5) cepas Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem → terapia combinada de colistina, tigecilina, aminoglucósido

o fosfomicina

6) K. pneumoniae productora de carbapenamasa → colistina o tigeciclina

7) Pseudomonas aeruginosa resistente a β-–lactámicos → colistina o fosfomicina

8) Acinetobacter spp. resistentes a β-–lactámicos → colistina o tigeciclina

9) Stenotrophomonas maltophilia → cotrimoxazol, fluoroquinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino), ticarcilina con

ácido clavulánico.

En caso de identificar el patógeno responsable de la infección, administrar el antibiótico específico de menor

espectro. El tratamiento debe durar ≥7 días, hasta la erradicación microbiológica de la infección, el cese de los
síntomas clínicos, incluida la fiebre por ≥4 días. En el 2.o-4.o día de la antibioticoterapia empírica evaluar de nuevo
al paciente →fig. 2-2.

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Fig. 2-2. Reevaluación de enfermos con neutropenia febril transcurridos 2-4 días de antibioticoterapia empírica (según las
guías de la IDSA 2011) 
Todo paciente con neutropenia persistente en el que se ha finalizado la antibioticoterapia debe permanecer en
observación hospitalaria por ≥24-48 h. Manejo de los pacientes de alto riesgo, en quienes la fiebre se mantiene
después de 4 días de antibioticoterapia →fig. 2-3.

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Fig. 2-3. Manejo de pacientes del grupo de alto riesgo con fiebre tras 4 días de antibioticoterapia (según las guías de la IDSA
2011)

4. Profilaxis en pacientes afebriles con neutropenia:

1) régimen sanitario, sobre todo higiene de las manos y mascarillas que cubren la cara y la nariz, en casos
justificados aislar al paciente

2) considerar el uso de:

a) fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), solo en pacientes de grupo de alto riesgo

b) fármacos antifúngicos y antivirales, solo en pacientes sometidos a la alo-TPH o a quimioterapia de inducción

en LMA

c) cotrimoxazol: en enfermos con factores de riesgo de infección con Pneumocystis jiroveci, p. ej. durante
corticoterapia durante ≥1 mes, tratamiento con análogos de purina

d) G-CSF o GM-CSF: administrar durante el primer ciclo de quimioterapia, en caso de que el riesgo de fiebre
neutropénica sea ≥20 % (se debería considerar también en enfermos que reciben quimioterapia intensiva),
también si han aparecido complicaciones asociadas a neutropenia después del primer ciclo de quimioterapia,
y la reducción de dosis de citostáticos o el retraso de su administración puede influir en la supervivencia

3) evitar la pertinencia prolongada en un ambiente con gran concentración de esporas micóticas (p. ej. grandes
trabajos de remodelación).

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