Tanggal Masuk RS : 25 Mei 2018

Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2018

No Reg : 63 15 20
Ruang / RS : ICU / RS Pelamonia
Diagnosa Medis : TCB post op Craniactomy

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn “H”
2. Umur / tanggal lahir : 19 tahun / 21 – 09 – 1999
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
7. Pekerjaan : Pelajar / Siswa
8. Alamat : Kab. Pangkajenne
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny D
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur : 41 tahun
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien : Ibu
6. Alamat : Kab. Pangkajenne
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluahan Utama : Cedera kepala berat
B. Riwayat keluhan utama : Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 25
mei 2018, post op cranioktomy pada tanggal, 26 mei 2018, kesadaran
menurun, terdapat luka pada kepala kanan (temporal dextra), hematom pada
wajah dan mata, fraktur pada tangan kanan, hematom pada tangan kanan,
Terdengar suara nafas tambahan (gargling), terpasang infus manitol pada
tangan kiri.
C. Riwayat Kesehatan Pada Masa Lalu
Keluaraga pasien mengatakan pasien tidak pernah di rawat sebelumnya di RS.
Tidak memiliki riwayat penyakit HT, DM maupun penyakit degenerative
lainnya.

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 1

 D. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat alergi obat maupun
makanan.
III.PENGKAJIAN 6 B
A. Breathing ( Pernapasan )
- Frekuensi pernapasan : 26 x/i
- Irama napas : Teratur
- Perkembangan dada : Simetris ki/ka
- Suara napas : Terdengar gargling
- Penggunaan alat bantu napas : Telah dilaukan trakeostomy dan
Pemasangan O2 ventilator.
- Retraksi dinding dada : Tidak ada
- Tidak ada luka pada dada, tidak ada fraktur iga.
B. Blooding ( Kardiovaskuler / sirkulasi )
- Tekanan darah : 138/75 mmHg
- Nadi : 108 x/i
- Pengisian kapiler : > 3 detik
- Akral : Hangat
- Kualitas nadi : Kuat
- Perdarahan : Tidak ada
- Edema : Pada daerah lengan kanan
Hasil pemeriksann lab darah
Tanggal pemeriksaan : 31/5/2018 Jam 11.41 WITA
- WBC : 21.98 ( 3.80 – 10.60 )
- RBC : 3.56 ( 4.40 – 5.90 )
- HGB : 10.1 ( 13.2 – 17.3 )
- HCT : 29.7 ( 40.0 – 52.0 )
- PLT : 454 ( 150 – 440 )
- PCT : 6.52 ( 0.17 – 0.35 )
- MCV : 83.4 ( 84.0 – 96.0 )
- MCH : 28.4 ( 28.0 – 34.0 )
- RDW : 38.3 ( 32.0 – 36.0 )
- MPV : 11.4 ( 37.0 – 59.0 )
- PDW : 14.9 ( 11.5 – 14.5 )

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 2

 Tanggal pemeriksaan 31/5/2018

- Albumin : 3.4 ( 3.5 – 5.0 )

- Glukosa sewaktu : 172 ( 70 – 200 )
- SGOT : 62.0 ( L ; < 37 P ; < 31 )
- SGPT : 39.0 ( L ; < 42 P ; < 32 )
- Ureum : 26.0 ( 10 – 50 )

Elektrolit

- Natrium : 152 ( 136 – 145 )

- Kalium : 3.86 ( 3.5 – 5.1 )
- Clorida : 116.1 ( 98 – 106 )
- Saturasi O2 : 75 %
- Pemasangan infuse : Terpasang Nacl
C. Brain ( Neuro / Saraf )
- GCS = 3 E1, M1, V1
- Tingkat kesadaran : Koma
- Gerakan normal : Tidak ada
- Kelemahan : Tidak sadarkan diri
- Perlakuan luka : Terdapat luka post op kraniaktomy pada
kepala terdapat drain pada luka post op.
- Motorik dan sensorik : (-)
D. Bladder ( Perkemihan )
- Fruktuasi berkemih : Terpasang kateter No.18
Input : 2232
Output : 4990
Balance : - 2758
- Warna urin : kuning jernih
- Campur darah : Tidak
- Nyeri : Tidak dapat dikaji
- Alat bantu berkemih : kateter No 18
- Mukosa bibir : Kering

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 3

 E. Bowel ( Pencernaan )
- Frekuensi BAB : Belum pernah BAB
- Warna : Tidak dapat dikaji
- Konsistensi : Tidak dapat dikaji
- Apakah ada darah : Tidak dapat dikaji
- Peristaltic : (+) 8x/i
- Nyeri perut : Tidak dapat dikaji
- Memar : Tidak dapat dikaji
- Alat bantu pencernaan : Terpasang NGT
F. Bone ( Integumen – urin – tulang )
- Turgor kulit : Elastis
- Perdarahan : Tidak ada
- Akral : Hangat
- Pergerakan sendi : -
- Alat bantu : -
- Kekuatan otot : o o

o o

IV.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
- Tingkat kesadaran : Coma
- GCS : 3 = E1 M1 V1
- TTV : TD : 138/75 mmHg
N :108x/i
S : 38̊ C
P : 26 x/i
B. Head to toe
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : Tampak luka op craniotomy pada kepala kanan (temporal
dextra), tampak rambut dicukur habis (botak), tampak hematoma pada
kepala.
Palpasi : Teraba hangat pada kepala

2. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak hematoma pada katun mata.
Respon pupil (+)
Palpasi : Teraba oedema

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 4

 3. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tampak bibir kering, tampak secret pada mulut, tampak kotor.
Palpasi : Teraba kasar pada bibir
4. Telinga
Inspeksi : Tidak tampak adanya cerumen
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
5. Leher
Inspeksi : Tanpak adanya secret, tampak sudah dilakukan trakeostomi
Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid
6. Dada
Inspeksi : Tampak penggunaan alat bantu napas (ventilator)
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur pada tulang iga
Auskultasi: Irama nafas tidak teratur, terdengar bunyi nafas whezing
Perkusi : Terdengar pekak pada bagian yang padat
7. Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak adanya luka pada abdomen, tidak tampak
adanya pembengkakan
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/i
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area yang kosong dan pekak
pada area yang padat.
8. Genetalia
Inspeksi : Terpasang kateter 18
9. Kulit
Inspeksi : Warna sawo matang, tampak kering dan luka pada lengan
kanan, tanmpak hematoma pada lengan kanan
Palpasi : - Kulit teraba hangat, suhu 38̊ C,
-Teraba oedema pada lengan kanan
10. Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Inspeksi : Tampak hematoma pada tangan kanan, jari-jari lengkap,
terpasang infus NaCl 0,9 % pada lengan kiri
Palpasi : Tampak oedema pada tangan kanan
b. Bawah
Inspeksi : Tidak tampak adanya hematoma, jari-jari kaki lengkap,

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 5

 Palpasi : Tidak teraba adanya oedema pada kaki
- Kekuatan otot atas dan bawah: o o

o o

V.POLA KEGIATAN SEHARI – HARI

A. Nutrisi
- Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pola makan pasien
teratur, frekuensi 3x1, nafsu makan baik, tidak ada makanan pantangan.
- Selama sakit : menggunakan NGT (bubur saring dan susu)
B. Eliminasi
- BAK
Sebelum Sakit : Tidak dapat dikaji.
Selama sakit : Terpasang kateter no 18, warna kuning jernih.
- BAB
Sebelum Sakit : Tidak dapat dikaji
Selama sakit : Tidak pernah BAB, menggunakan pempers
C. Istiraha tidur
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan Tidur malam 22.00
sampai 06.00, tidur siang jarang
Selama sakit : Coma
D. Pola kebersihan diri
- Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan Mandi 2x/hari,
sikat gigi.
- Selam sakit : waslap pada pagi hari
E. Olahraga dan aktivitas
Sebelum Sakit : Rajin berolahraga
Selama sakit : Coma

VI.POLA SOSIAL
A. Siapa orang terpenting ?
- Tidak bias dikaji
B. Apakah pasien mudah mendapatkan teman ?
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mudah mendapatkan teman.
C. Bagaimana mengatasi masalah keluarga ?

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 6

 - Keluarga pasien mengatakan bahwa mengatasi masalah dengan
musyawara.
D. Bagaimana interaksi dengan keluarga ?
- Keluarga pasien mengatakan baik
VII.KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT
A. Perspsi klien terhadap penyakit yang di derita sekarang ? Tidak dapat dikaji
B. Harapan keluarga terhadap keadaan kesehatan pasien ? Keluarga berharap
agar pasien dapat segera pulih dan sehat kembali.
C. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungan ? Tidak dapat dikaji

VIII.KEADAAN KEAGAMAAN
A. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sholat 5 waktu
B. Selama sakit : Tidak pernah / Coma

IX.DATA-DATA YANG DI ANGGAP PERLU

- Pemeriksaan CT – Scan
1. Kesan Sub dural hematom
2. Defek pada region font temporal pariental dextra encephalomalacia lobus
temporal dextra.

X.PENGOBATAN
1. Bedres Total
2. Infus Nacl 0,9% 20 ttpm
3. Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam/ iv
4. Inj keterolac 3% 1 Ampl/12 Jam/iv
5. Inj Ranitidin /8 jam/iv
6. Fentanyl 3 cc/jam/syrenge pump
7. Dexketoprofen 50 mg/8jam/iv
8. PCT 4 x 1
9. NGT
10. Infus Pump Manitol 6 x 100 cc

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 7

 KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : Tn “H” Dx Medis : TCB

Umur : 19 tahun Ruangan : ICU
Jenis Kelamin : Laki – laki Tanggal : 4 Juni 2018
No. Data Subjektif Data Objektif
1. Tidak dapat dikaji - Tampak pengeluaran secret pada mulut
- Terdengar suara tambahan gargling
- Hipervantilasi
- Terpasang 0₂ vantilator
- Tampak telah dilakukan Trakeostomi
- TTV :TD : 138/75
N : 108 x/i
P : 26 x/i
S : 38◦c
- Tingkat kesadaran : coma
- GCS = 3
- Respon motorik (-)
- Respon sansorik (-)
- Kekuatan otot
o o
o o
- Tampak luka OP pada kepala kanan
- Tampak hamatom pada kepala dan wajah
- Saturasi O2 : 75 %
- Pengisian kapiler > 3 Detik
- Akral Taraba hangat
- Kulit Tareba hangat
- Turgor kulit tampak kering
- Tampak luka pada lengan kanan
- Teraba oedem pada lengan kanan
- Bibir tampak kering
- Peristaltik usus 8x/
- Urin, input : 2232
Output : 4990
Balance : -2758

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 8

 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Tidak dapat dikaji Obstruksi jalan nafas ( secret Ketidak efektifan
Do : yang tertahan ) bersihan jalan nafas
- Tampak pengeluaran secret pada
mulut
- Terdengar suara tambahan gargling
- Hipervantilasi
- Terpasang 0₂ vantilator
- Tampak telah dilakukan
trakeostomi
- P : 26 x/i
2. Ds : Tidak dapat dikaji Gangguan transport O2 Perfusi jaringan serebral
Do : tidak efektif
- Tingkat kesadaran : coma
- GCS = 3
- Respon motorik (-)
- Respon sansorik (-)
- Kekuatan otot
o o
o o

- TTV ; Td : 138/75 mmHg

N : 108 x/i
P : 26 x/i
S : 38◦C
3. Ds : Tidak dapat dikaji Trauma kepala berat Ketidak efektifan perfusi
Do : jaringan perifer
- Kesadaran menurun
- GCS : 3
- Tampak luka OP pada kepala kanan
- Tampak Hamatom pada kepala dan
wajah
- Urin output : -2758
- TTV ; Td : 138/75 mmHg
N : 108 x/i
P : 26 x/i
S : 38◦c
- Saturasi O2 : 75 %
- Pengisian kapiler > 3 Detik

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 9

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
4. Ds : Tidak dapat dikaji Trauma kepala berat Hipertermi
Do :
- Kulit Tareba hangat
- S ; 38◦c
- Turgor kulit kering
- Tampak luka pada lengan kanan
- Tampak luka op di kepala
- Teraba oedem pada kepala kiri
- Bibir kering
- Balance cairan- 2758

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 10

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas ( secret yang tertahan )

2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d gangguan transport oksigen

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d trauma kepala berat

4. Hipertermi b/d trauma kepala berat

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 11

 INTERVENSI NKEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. 4/6/2018 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d - Status pernapasan : kepatenan jalan Manajemen jalan napas
obstruksi jalan nafas. nafas
di tandai dengan : 1. Lakukan penyedotan sebagai
- Status pernafasan : ventilasi
Ds : -
mana mestinya
Do : Kriteria Hasil :
- Tampak pengeluaran secret pada mulut 1. Frekuensi pernapasan dari deviasi 2. Berikan O2 sesuai petunjuk
- Terdengar suara tambahan gargling
sedang di tingkatkan ke deviasi ringan
- Hipervantilasi 3. Monitor TTV
- Terpasang 0₂ vantilator dari kisaran normal.
- Tampak telah dilakukan trakeostomi 4. Monitor sumbatan jalan napas
2. Irama pernapasan deviasi cukup berat
- P : 26 x/i 5. Monitor perubahan ventilasi
ditingkatkan ke deviasi sedang dari
kisaran normal.
6. Monitor perubahan status
3. Suara napas tambahan deviasi cukup
oksigenasi
berat ditingkatkan menjadi ringan dari
kisaran normal. 7. Pertahankan kepatenan jalan

napas.

2. 4/6/2018 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d - Neurologic Status 1. Monitor TTV secara berkal
gangguan transport O2.
Kriteria Hasil :
Ditandai dengan : 2. Monitor tingkat kesadaran
Ds : - 1. Pengkajian status kesehatan dari
Do : 3. Monitor status cairan
deviasi berat di tingkatkan ke deviasi

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 12

 - Tingkat kesadaran ; Coma Sedang atau ringan. 4. Monitor tonus otot dan
- GCS ; 3 E 1, M 1, V 1
2. Peningkatan respon motorik, sensorik
- Respon motorik ( - ) pergerakan
- Respon sensorik ( - ) dalam batas normal.
- Kekuatan otot 5. Kolaborasi pemberin O2

o o
o o

3. 4/6/2018 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Sirkulasi Status 1. Monitor status neurologis
trauma kepala berat. Kriteria Hasil : 2. Monitor TTV
Ditandai dengan :
1. Peningkatan saturasi O2 dari deviasi 3. Monitor saturasi O2
Ds : -
Do : sedang di tingkatkan menjadi ringan 4. Beri O2 sesuai anjuran
- Kesadaran menurun atau normal. 5. Bersihkan mulut, hidun g dari
- GCS : 3
2. Urin output deviasi cukup berat dari secret
- Tampak luka OP pada kepala kunan
- Tampak Hamatom pada kepala dan wajah kisaran normal di tingkatkan ke 6. Terapi intravena, catat asupan dan
- Urin output ; -2758 deviasi sedang dari kisaran normal. output dengan tepat.
- TTV ; Td : 138/75 mmHg
N : 108 x/i
P : 26 x/i
S : 38◦C

- Saturasi O2 : 75 %
- Pengisian kapiler > 3 Detik

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 13

4. 4/6/2018 Hipertermi b/d trauma ( cedera kepala berat ) Termoregulasi 1. Pantau suhu tubuh
Ditandai dengan :
2. Monitor asupan dan keluar cairan
Ds : -
Do : Kriteria Hasil : 3. Monitor warna kulit
- Kulit Tareba hangat
1. Hipertermi cukup berat ditingkatkan 4. Lembabkan bibir dan mukosa
- S ; 38◦c
- Turgor kulit kering ke sedang atau ringan dari kisaran hidung yang kering.
- Tampak luka pada lengan kanan normal. 5. Berikan cairan IV sesuai yang di
- Tampak luka op di kepala 2. Penurunan suhu kulit dari sedang di tentukan
- Teraba oedem pada kepala kiri
- Bibir kering tingkatkan ke ringan. 6. Konsultasikan dengan dokter
- Balance cairan- 2758 DPJP
7. Kolaborasi pemberian obat

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 14

NO HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Selasa/ I. 10.15 1. Melakukan penyedotan sebagai mana mestinya S: -
5/06/2018 O:
H: Section pada mulut dan trachea
- TD: 120/70 mmHg
2. Memberikan O2 sesuai petunjuk N : 100 x/i
10.18
p : 24 x/i
H: O2 Ventilator Terpasang S : 38,2 C
- SPO2 85%
10.22 3. Memonitor TTV - O2 Ventilator Terpasang
- Tanpak Secret masi ada
H: TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i A : Masalah Ketidak efektifan bersihan jalan
p : 24 x/i nafas belum teratasi.
S : 38,2 C
10.24 4. Memonitor sumbatan jalan napas
P : Lanjutkan Intervensi :
H: Jalan napas bebas dengan bantuan ventilator 1. Lakukan penyedotan sebagai mana
mestinya
5. Memonitor perubahan ventilasi 2. Berikan O2 sesuai petunjuk
10.27 3. Monitor TTV
H: Ventilator terpasang 4. Monitor sumbatan jalan napas
10.29 5. Monitor perubahan ventilasi
6. Memonitor perubahan status oksigenasi
6. Monitor perubahan status oksigenasi
H: SPO2 85% 7. Pertahankan kepatenan jalan napas.

10.31 7. Mempertahankan kepatenan jalan napas.

H: Kepatenan Jalan napas dengan Ventilator

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 15

2. Selasa/ II. 10.22 1. Memonitor TTV secara berkal S: -
5/06/2018 O:
H: TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i - TD: 120/70 mmHg
p : 24 x/i N : 100 x/i
S : 38,2 C p : 24 x/i
S : 38,2 C
2. Memonitor tingkat kesadaran - Kesadaran Menurun, GCS :3
10.34
- Urin belence -1010
H: Kesadaran Menurun, GCS :3 - Tonus otot dan pergerakan (-)

3. Memonitor status cairan A : Masalah Perfusi jaringan serebral tidak

10.36 efektif belum teratasi.
H: Input : 2400
Output : 3400 P : Lanjutkan Intervensi :
Belence :-1010 1. Monitor TTV secara berkal
2. Monitor tingkat kesadaran
10.39 4. Memonitor tonus otot dan pergerakan 3. Monitor status cairan
4. Monitor tonus otot dan pergerakan
H: Tonus otot dan pergerakan (-)
5. Kolaborasi pemberin O2
5. Berkolaborasi pemberin O2
10.18
H: Pemberian O2 Ventilator

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 16

3. Selasa/ III. 10.34 1. Memonitor status neurologis S: -
5/06/2018 H: GCS :3 E1 M1 V1 O:
10.22 2. Memonitor TTV - TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i
H: TD: 120/70 mmHg
p : 24 x/i
N : 100 x/i
S : 38,2 C
p : 24 x/i
- SPO2 85%
10.29 S : 38,2 C
- Secret (+)
3. Memonitor saturasi O2
- Belence :-1010
H: SPO2 85%
A : Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
10.18 4. Memberi O2 sesuai anjuran perifer belum teratasi.
H: Pemberian O2 Ventilator
P : Lanjutkan Intervensi :
10.15 5. Membersihkan mulut, hidung dari secret
1. Monitor status neurologis
H: Sectin pada mulut dan trachea 2. Monitor TTV
10.36 6. Memberi terapi intravena, catat asupan dan output dengan 3. Monitor saturasi O2
4. Beri O2 sesuai anjuran
tepat.
5. Bersihkan mulut, hidun g dari secret
H: Input : 2400 6. Terapi intravena, catat asupan dan output
Output : 3400 dengan tepat.
Belence :-1010

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 17

4. Selasa/ IV. 10.22 1. Memantau suhu tubuh S: -
5/06/2018 H: S:38,2 C O:
- S:38,2
2. Memonitor asupan dan keluar cairan
- Belence :-1010
10.36
H: Input : 2400 - Kulit tanpak Kemerahan
Output : 3400 - Bibir tanpak kering
Belence :-1010
A : Masalah Hipertermi belum teratasi.
3. Memonitor warna kulit
10.38
H: Kulit tanpak Kemerahan
10.40
P : Lanjutkan Intervensi :
4. Melembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering.
1. Pantau suhu tubuh
10.48 H: Pemberian cairan pada bibir agar lembab 2. Monitor asupan dan keluar cairan
3. Monitor warna kulit
5. Memberikan cairan IV sesuai yang di tentukan
4. Lembabkan bibir dan mukosa hidung
H: Pemberian Cairan Infus manitol 22 ttpm yang kering.
10.50 5. Berikan cairan IV sesuai yang di
6. Mengkonsultasikan dengan dokter DPJP
tentukan
H: Rencana Pemberian analgetik 6. Konsultasikan dengan dokter DPJP
11.00
7. Kolaborasi pemberian obat
7. Berkolaborasi pemberian obat
H: Pemberian PCT 4 x1

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 18

NO HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Rabu/ I. 10.15 1. Melakukan penyedotan sebagai mana mestinya S: -
6/06/2018 O:
H: Section pada mulut dan trachea
- TD: 120/70 mmHg
2. Memberikan O2 sesuai petunjuk N : 100 x/i
10.18
p : 24 x/i
H: O2 Ventilator Terpasang S : 38,2 C
- SPO2 85%
10.22 3. Memonitor TTV - O2 Ventilator Terpasang
- Tanpak Secret masi ada
H: TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i A : Masalah Ketidak efektifan bersihan jalan
p : 24 x/i nafas belum teratasi.
S : 38,2 C
10.24 4. Memonitor sumbatan jalan napas
P : Lanjutkan Intervensi :
H: Jalan napas bebas dengan bantuan ventilator 1. Lakukan penyedotan sebagai mana
mestinya
5. Memonitor perubahan ventilasi 2. Berikan O2 sesuai petunjuk
10.27 3. Monitor TTV
H: Ventilator terpasang 4. Monitor sumbatan jalan napas
5. Monitor perubahan ventilasi
6. Memonitor perubahan status oksigenasi 6. Monitor perubahan status oksigenasi
7. Pertahankan kepatenan jalan napas.
10.29
H: SPO2 85%

10.31 7. Mempertahankan kepatenan jalan napas.

H: Kepatenan Jalan napas dengan Ventilator

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 19

2. Rabu/ II. 10.22 1. Memonitor TTV secara berkal S: -
6/06/2018 O:
H: TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i - TD: 120/70 mmHg
p : 24 x/i N : 100 x/i
S : 38,2 C p : 24 x/i
S : 38,2 C
2. Memonitor tingkat kesadaran - Kesadaran Menurun, GCS :3
10.34
- Urin belence -1010
H: Kesadaran Menurun, GCS :3 - Tonus otot dan pergerakan (-)

3. Memonitor status cairan A : Masalah Perfusi jaringan serebral tidak

10.36 efektif belum teratasi.
H: Input : 2400
Output : 3400 P : Lanjutkan Intervensi :
Belence :-1010 1. Monitor TTV secara berkal
2. Monitor tingkat kesadaran
10.39 4. Memonitor tonus otot dan pergerakan 3. Monitor status cairan
4. Monitor tonus otot dan pergerakan
H: Tonus otot dan pergerakan (-) 5. Kolaborasi pemberin O2

5. Berkolaborasi pemberin O2
10.18
H: Pemberian O2 Ventilator

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 20

3. Rabu/ III. 10.34 1. Memonitor status neurologis S: -
6/06/2018 H: GCS :3 E1 M1 V1 O:
10.22 2. Memonitor TTV - TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i
H: TD: 120/70 mmHg
p : 24 x/i
N : 100 x/i
S : 38,2 C
p : 24 x/i
- SPO2 85%
10.29 S : 38,2 C
- Secret (+)
3. Memonitor saturasi O2
- Belence :-1010
H: SPO2 85%
A : Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
10.18 4. Memberi O2 sesuai anjuran perifer belum teratasi.
H: Pemberian O2 Ventilator
P : Lanjutkan Intervensi :
10.15 5. Membersihkan mulut, hidung dari secret
1. Monitor status neurologis
H: Sectin pada mulut dan trachea 2. Monitor TTV
10.36 6. Memberi terapi intravena, catat asupan dan output dengan 3. Monitor saturasi O2
4. Beri O2 sesuai anjuran
tepat. 5. Bersihkan mulut, hidun g dari secret
H: Input : 2400 6. Terapi intravena, catat asupan dan output
dengan tepat.
Output : 3400
Belence :-1010

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 21

4. Rabu/ IV. 10.22 1. Memantau suhu tubuh S: -
6/06/2018 H: S:38,2 C O:
- S:38,2
2. Memonitor asupan dan keluar cairan
- Belence :-1010
10.36
H: Input : 2400 - Kulit tanpak Kemerahan
Output : 3400 - Bibir tanpak kering
Belence :-1010
A : Masalah Hipertermi belum teratasi.
3. Memonitor warna kulit
10.38 P : Lanjutkan Intervensi :
H: Kulit tanpak Kemerahan 1. Pantau suhu tubuh
10.40
2. Monitor asupan dan keluar cairan
4. Melembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering. 3. Monitor warna kulit
H: Pemberian cairan pada bibir agar lembab 4. Lembabkan bibir dan mukosa hidung
10.48
yang kering.
5. Memberikan cairan IV sesuai yang di tentukan 5. Berikan cairan IV sesuai yang di
tentukan
H: Pemberian Cairan Infus manitol 22 ttpm 6. Konsultasikan dengan dokter DPJP
10.50 7. Kolaborasi pemberian obat
6. Mengkonsultasikan dengan dokter DPJP
H: Rencana Pemberian analgetik
11.00
7. Berkolaborasi pemberian obat
H: Pemberian PCT 4 x1

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 22

NO HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Kamis/ I. 10.15 1. Melakukan penyedotan sebagai mana mestinya S: -
7/06/2018 O:
H: Section pada mulut dan trachea
- TD: 120/70 mmHg
2. Memberikan O2 sesuai petunjuk N : 100 x/i
10.18
p : 24 x/i
H: O2 Ventilator Terpasang S : 38,2 C
- SPO2 85%
10.22 3. Memonitor TTV - O2 Ventilator Terpasang
- Tanpak Secret masi ada
H: TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i A : Masalah Ketidak efektifan bersihan jalan
p : 24 x/i nafas belum teratasi.
S : 38,2 C
10.24 4. Memonitor sumbatan jalan napas
P : Lanjutkan Intervensi :
H: Jalan napas bebas dengan bantuan ventilator 1. Lakukan penyedotan sebagai mana
mestinya
5. Memonitor perubahan ventilasi 2. Berikan O2 sesuai petunjuk
10.27 3. Monitor TTV
H: Ventilator terpasang 4. Monitor sumbatan jalan napas
5. Monitor perubahan ventilasi
10.29 6. Memonitor perubahan status oksigenasi 6. Monitor perubahan status oksigenasi
7. Pertahankan kepatenan jalan napas.
H: SPO2 85%

10.31 7. Mempertahankan kepatenan jalan napas.

H: Kepatenan Jalan napas dengan Ventilator

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 23

2. Kamis/ II. 10.22 1. Memonitor TTV secara berkal S: -
7/06/2018 O:
H: TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i - TD: 120/70 mmHg
p : 24 x/i N : 100 x/i
S : 38,2 C p : 24 x/i
S : 38,2 C
2. Memonitor tingkat kesadaran - Kesadaran Menurun, GCS :3
10.34
- Urin belence -1010
H: Kesadaran Menurun, GCS :3 - Tonus otot dan pergerakan (-)

3. Memonitor status cairan A : Masalah Perfusi jaringan serebral tidak

10.36 efektif belum teratasi.
H: Input : 2400
Output : 3400 P : Lanjutkan Intervensi :
Belence :-1010 1. Monitor TTV secara berkal
2. Monitor tingkat kesadaran
10.39 4. Memonitor tonus otot dan pergerakan 3. Monitor status cairan
4. Monitor tonus otot dan pergerakan
H: Tonus otot dan pergerakan (-) 5. Kolaborasi pemberin O2

5. Berkolaborasi pemberin O2
10.18
H: Pemberian O2 Ventilator

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 24

3. Kamis/ III. 10.34 1. Memonitor status neurologis S: -
7/06/2018 H: GCS :3 E1 M1 V1 O:
10.22 2. Memonitor TTV - TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/i
H: TD: 120/70 mmHg
p : 24 x/i
N : 100 x/i
S : 38,2 C
p : 24 x/i
- SPO2 85%
10.29 S : 38,2 C
- Secret (+)
3. Memonitor saturasi O2
- Belence :-1010
H: SPO2 85%
A : Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
10.18 4. Memberi O2 sesuai anjuran perifer belum teratasi.
H: Pemberian O2 Ventilator
P : Lanjutkan Intervensi :
10.15 5. Membersihkan mulut, hidung dari secret
1. Monitor status neurologis
H: Sectin pada mulut dan trachea 2. Monitor TTV
10.36 6. Memberi terapi intravena, catat asupan dan output dengan 3. Monitor saturasi O2
4. Beri O2 sesuai anjuran
tepat. 5. Bersihkan mulut, hidun g dari secret
H: Input : 2400 6. Terapi intravena, catat asupan dan output
dengan tepat.
Output : 3400
Belence :-1010

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 25

4. Kamis/ IV. 10.22 1. Memantau suhu tubuh S: -
7/06/2018 H: S:38,2 C O:
- S:38,2
2. Memonitor asupan dan keluar cairan
- Belence :-1010
10.36
H: Input : 2400 - Kulit tanpak Kemerahan
Output : 3400 - Bibir tanpak kering
Belence :-1010
A : Masalah Hipertermi belum teratasi.
3. Memonitor warna kulit
10.38 P : Lanjutkan Intervensi :
H: Kulit tanpak Kemerahan 1. Pantau suhu tubuh
10.40
2. Monitor asupan dan keluar cairan
4. Melembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering. 3. Monitor warna kulit
H: Pemberian cairan pada bibir agar lembab 4. Lembabkan bibir dan mukosa hidung
10.48
yang kering.
5. Memberikan cairan IV sesuai yang di tentukan 5. Berikan cairan IV sesuai yang di
tentukan
H: Pemberian Cairan Infus manitol 22 ttpm 6. Konsultasikan dengan dokter DPJP
10.50 7. Kolaborasi pemberian obat
6. Mengkonsultasikan dengan dokter DPJP
H: Rencana Pemberian analgetik
11.00
7. Berkolaborasi pemberian obat
H: Pemberian PCT 4 x1

Asuhan Keperawatan TCB Stikes Nani Hasanuddin Ners XVIII 26