Quien suscribe Sr/a. ________________________, DNI nro.

____________________, con domicilio real en calle

__________________________ de la ciudad de ____________________,
Provincia de _____________, se presenta y respetuosamente DICE: I) Que
como bien usted sabe y conoce, en fecha _________, a la altura de las calles
___________________de la ciudad de ______________, provincia de
____________, cuando me encontraba circulando ____________ por calle
_____________, fui violentamente embestido por el automotor marca
____________dominio ________, conducido por quien se identificara con el
nombre de ________________, dni nro. __________, el que circulaba
velozmente y sin precaución alguna; II) Que a raíz del impacto precitado
resultaron graves daños lesiones en mi humanidad. III) Que no habiendo
recibido respuesta a mis pretensiones por parte de la compañía aseguradora
por usted denunciada (______________), INTIMO plazo de _________ horas
perentorio e improrrogable, abone condigna indemnización integral por los
daños y perjuicios padecidos por mi personal y grupo familiar, a consecuencia
del siniestro ut supra denunciado, abarcativo de los rubros: incapacidad
sobreviviente; daño moral, daño psicológico, gastos de atención médica y
farmacéutica con mas sus intereses y costas devengadas, junto con los daños
materiales ocasionados en mi conducido y demás rubros abarcativos, todo ello
bajo APERCIBIMIENTO de iniciar las acciones judiciales que en derecho me
correspondan a fin de lograr la reparación integral de los daños y perjuicios
sufridos, con más los intereses y costas ocasionados por su accionar
negligente y dilatorio.- Queda usted debidamente notificado a todos los efectos
legales. SALUDOS, atte.-