BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas BAGENDIT
Kab./Kota GARUT
Tanggal 14-17 SEPTEMBER 20017
Surveior DRA. DARA AMELIA APT. MM

Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang ada SK penetapkan jenis-jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan berdasarkan prioritas

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tersedia, leaflet, neon box,

dan jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat. dengan masyarakat, dengan pertemuan
minggon, korlin, dan lokmin

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan laksanakan survey untuk mendapatkan masukan,
ada informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui hardan apan informasi yang jelas dari masyarakat.
harapan masyarakat yang dikumpulkan,
survei atau kegiatan lainnya.
tidak melalui survei atau kegiatan
lainnya, tapi undangan tidak begitu jelas
untuk pertemua apa.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada SK, KAK, perencanaan Puskesmas Lakukan perencanaan yang jelas berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang disusun tidak berdasarkan analisis analisis kebutuhan masyarakat .
dengan melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan masyarakat hanya melibatkan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi melibatkan masyarakat dan sektor terkait
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. yang bersifat promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
ada SOP sesuai Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Ada SK Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
ada SOP proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
ada SOP proses upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
ada SOP upaya pengembangan
pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara dilakukan secara lintas program dan
lintas program dan lintas sektoral. lintas sektoral. Ada undangan rapat lintas
program/ls
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
ada bentuk inovasi menambah waktu jam
pelayanan menjadi 24 jam.
ada SOP kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
ada usulan RUK disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
ada RPK Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas , ada notulen rapat.
Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
kadang-kadang sesuai krn sering terjadi
efisiensi
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai proses
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
ada SOP monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.
ada indikator yang digunakan untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
SOPuntuk melaksanakan monitoring Lakukan TL dari hasil monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan belum diterjemahkan kedalam SOP
ada tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
belum ada mekanisme yang dillakukan mekanisme dibuat untuk melakukan revisi
untuk melakukan revisi terhadap terhadap perencanaan operasional jika diperlukan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
sesuai jenis-jenis pelayanan dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut ada
brosur, informasi by audiovisual

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas, tertulis di
benner, leaflet

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada penyampaian informasi dan

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.dilakukan
pada linsek, rakor mingguan.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau oleh
pelayanan pengguna pelayanan, terletak dipinggir
jalan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memberi kemudahan bagi pelanggan
pelayanan untuk memperoleh pelayanan akses
kenderaan, penunjuk arah,facebook
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada jadwal, poned, pendaftaran
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada SOP kerja dalam penyelenggaraan terapkan teknologi untuk mempermudah akses
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan untuk memudahkan akses
terhadap masyarakat. terhadap masyarakat, belum
menggunakan teknologi.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Tersedia akses komunikasi dengan

dan pelaksana untuk membantu pengguna pengelola dan pelaksana untuk membantu
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pengguna pelayanan dalam memperoleh
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.WA, facebook

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada kejelasan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati ada jadwal
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal kadang dirubah tidak sesuai jadwal yang Laksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
dan rencana yang disusun direncanakan jadwal agar tidak terganggu kegiatan yang lain.

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
ada SK koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada SOP kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan didokumentasikan.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah-

spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah- data masalah potensial yang benar2 dapat
yang potensial terjadi dalam proses masalah biasa tidak bersifat potensial mengganggu pelaksanaan pelayanan dan di kaji.
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan yang terjadi dalam proses
upaya pencegahan. penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada SOP Penyelenggara pelayanan secara
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan konsisten mengupayakan agar
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten ada SOP Informasi yang akurat dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan konsisten diberikan kepada pengguna
pihak terkait. pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada dokumen pernah Dilakukan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan proses alur kerja untuk
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada MOU kemudahan bagi pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelayanan untuk memperoleh bantuan
membutuhkan konsultatif jika membutuhkan dengan
dokter atau RS terdekat.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP ada yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SOP kejelasan tertib administrasi,
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelaksanaan pelayanan minimal dari
tidak terjadi penyimpangan maupun kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
keterlambatan. maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada dukungan dari kapus
pimpinan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SOP yang jelas untuk menerima dalam SOP harus dijelaskan tata cara penerimaaan
keluhan dan umpan balik dari pengguna keluhan tapi belum membuat tata cara keluhan dan umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang umpan balik dari pengguna pelayanan,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya maupun pihak terkait tentang pelayanan
Puskesmas. dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, didalam SOP ada keluhan tidak sampai terapkan pelaksanaan umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan baik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada tindak lanjut untuk keluhan tapi tidak lakukan umpan balik dari TL keluhan
keluhan dan umpan balik. ada umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut ada evaluasi sebatas TL tidak evaluasi lakukan umpan balik dan evalusi.
keluhan/umpan balik. Umpan Balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Puskesmas tapi hanya pada kegiatan
ada SOP untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
Penilaian kinerja tidak difokuskan untuk Penilaian kinerja tidak saja untukkegiatan tapi
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya lakukan juga untuk meningkatkan kinerja.
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis ada bukti dokumen hasil penilaian kinerja Lakukan umpan balik setelah ada hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
ada indikatortapi tidak begitu jelas jelas Fokuskan Indikator kinerja puskesmas yang
untuk melakukan penilaian kinerja mengacu indikator dinas kesehatan
Pimpinan Puskesmas menetapkan Sebaiknya tahapan cakupan indikator kinerja yang
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk diukur sesuai dengan target dinkes dan
mencapai indikator dalam mengukur kemampuaan puskesmas.
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ada SOP Monitoring dan Penilaian Jadwal kan monitoring secara periodik untuk
Kinerja tidak dilakukan secara periodik memantau hasil pelaksanaan penyelenggaraan
untuk mengetahui kemajuan dan hasil Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
dilakukan analisis belum ada umpan kinerja.
balik pada pihak terkait
ada bukti dokumen dilakukan analisis setelah didapat data analisis, lakukan banding
data kinerja tapi tidak dibandingkan dengan acuan standar .
dengan acuan standar
ada bukti dokumen hasil penilaian kinerja
yang digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
ada bukti dokumen hasil penilaian
kinerja digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada bukti dokumen yang menyatkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Hasil penilaian kinerja dan tindak
Kabupaten/Kota lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota termasuk
SKP
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
HASIL REKOMENDASI PENILAIAN
SURVEY
AKREDITASI UPT PUSKESMAS BAGENDIT
TAHUN 2018

POKJA ADMEN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas BAGENDIT
Kabuaten/Kota GARUT
Tanggal 14-17 SEPTEMBER 20017
Surveior DRA. DARA AMELIA APT. MM

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
Puskesmas yang mempertimbangkan tata mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
dan ketersediaan pelayanan kesehatan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas memperhatikan dan mempertimbangkan tata ruang

mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
Jumlah berlaku
daerah
tidak mempertimbangkan rasio penduduk pertimbangkan ratio penduduk juga
dalam mendirikan puskesmas.
Ada izin puskesmas

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan permanen
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi memenuhi memenuhi persyaratan lingkungan yang
persyaratan lingkungan yang sehat. sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan sesuai SPM
minimal dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, memperhatikan

keamanan, dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi ada sebahagian,

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai tersedia prasarana mengacu pada permenkes 75
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal ada bukti dokumen jadwal pemeliharaan, tapi masih Jadwal seharusnya direncanakan
terhadap prasarana Puskesmas pelaksanaan harian belum jadwal perbulan, pertahun. perbulan sampai pertahun perawatan
prasarana.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap ada monitoring tapi hanya berupa cek list pelaksanaan Monitoring dilakukan baik pada
pemeliharaan prasarana Puskesmas bukan hasil pemeliharaan prasarananya. pelaksanaan juga pada prasarana yang
dalam pemeliharaan.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi ada monitoring hanya berupa cek list pelaksanaan lakukan monitoring fungsi, bukan cek
prasarana Puskesmas yang ada bukan funsinya prasarananya. list biasa, tapi ada indikator yang jelas
apa fungsi prasarana yang akan di
monitoring.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil ada RTL saja lakukakan tindak lanjut.
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis ada bukti dokumen peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada bukti dokumen jadwal pemeliharaan tapi hanya buat jadwal perencanaan bulanan atau
terhadap peralatan medis dan non medis cek list harian, tidak di rencanakan bulan dan tahun triwulan tergantung kebutuhan.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap ada monitoring tapi hanya berupa cek list pelaksanaan Monitoring dilakukan baik pada
pemeliharaan peralatan medis dan non pekerja bukan hasil pemeliharaan peralatan medis dan pelaksana juga pada peralatan medis
medis non medis dan non medis yang masuk dalam
pemeliharaan.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi ada monitoring tapi hanya berupa cek list fungsi, tidak tetapkan indikator fungsi peralatan
peralatan medis dan non medis menetapkan indikator fungsi yang akan di cek. medis dan non medis yang akan dicek.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil ada RTL saja lakukan tindak lanjut tidak hanya RTL.
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan tidak ada kalibrasi, karena dilaporkan ke dinas belum dipantau surat permintaan ke dinkes.
medis dan non medis yang perlu dikalibrasi direspon
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang TTD
memerlukan izin memiliki izin yang
Jumlah berlaku

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Ada bukti dokumen kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Ada SK kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Terdapat bukti dokumen pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
ditetapkan.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga ada bukti dokumen, SK analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
yang disediakan disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk ada bukti dokumen persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan ada bukti dokumen untuk upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap . Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
tenaga yang bekerja di Puskesmas bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga ada bukti dokumen STR
medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

Penanggung jawab Program/Upaya jawab Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada posisi-posisi yang ada pada struktur
struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada SK uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
memahami tugas, tanggung jawab dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Lakukan evaluasi pada pelaksanaaan
pelaksanaan uraian tugas tugas uraian tugas, apa kah sesuai atau tidak
dengan kopetensinya.
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur tidak dilakukan lakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik organisasi agar dapat mengetahui
sesuai atau tidak pelaksannan kegiatan
di puskesmas.

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan belum ada di kaji agar mengetahui apakah struktur
perubahan/ penyempurnaan struktur itu memang sesuai dengan perubahan
perkembangan pelayanan dan
disempurnakan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Ada SK kejelasan persyaratan/standar kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan karyawan sesuai dengan standar kompetensi, dan
standar kompetensi. menjadi BLUD murni/
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan
hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan tidak ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap lakukan evaluasi penerapan hasil
terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah
ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
ada SOP pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
ada bukti dokumen kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan.
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
tidak ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Buat ketetapan yang mengatur bagi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pegawai baru untuk mengikuti orientasi
Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
belum ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Buat ketetapan dan lakukan orientasi.
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab bagi pegawai baru .
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
belum ada untuk kapus. Sudah ada untuk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.Untuk karyawan
untuk Kapus perlu ada peraturan yang
mengatur pelaksanaan pelatihan untuk
peningkatan kopetensi.

Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
ada SK kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
ada SOP untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
ada SOP untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
ada SK bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
Ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.
ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan ada SOP pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
ada SK kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk tidak ada SOP untuk memfasilitasi peran serta Buat mekasnisme untuk memfasilitasi
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam masyarakat dalam pembangunan berwawasan peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan berwawasan kesehatan
Upaya Puskesmas. dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Misal
Puskesmas. lokmin

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
belum dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Lakukan kajian Dilakukan kajian
secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2
2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta belum dilakukan
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu/kinerja Puskesmas.
ada bukti dokumen pendelegasian, tapi tidak terinci Pendelegasian wewenang harus
kewenangan dari Pimpinan dan/atau Penanggung mempunyai kriteria yang jelas, tugas,
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan waktu, dan kewenangan pengganti.
apabila meninggalkan tugas.
ada SOP untuk memperoleh umpan balik dari Lakukan mekanisme yang jelas antara
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya judul SOP dan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan umpan balik di SOP.
kinerja dan tindak lanjut, tapi umpan balik tidak
disebutkan
tidak ada dokumen yang mengidentifikasi melibatkan Buat bukti dokumentasi yang
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya menyatakan Pihak-pihak yang terkait
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
belum ada penetapan peran dari masing-masing Lakukan identifikasi dan peran
pihak . ditetapkan
pembinaan, komunikasi dan koordinasi yang tidak buat aturan dan lakukan pembinaan,
terarah sudah dilaksanakan dengan pihak pihak komunikasi dan koordinasi dengan
terkait, tapi masih belum tertuang dalam dokumen pihak-pihak terkait.
Lakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas, dan rapikan
dokumen.
ada panduan manual, mutu dan/atau panduan
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
Belum ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
ada SOP prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
Buat panduan kerja, agar memudahkan
secara teknis dalam melakukan
kegiatan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.
ada SK kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
tidak ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Buat mekanime yang jelas untuk
pedoman dan prosedur. menyusun pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
ada SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi yang menyatakan komunikasi
internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
tidak ada bukti dokumentasi dilaksanakan Pelaksanaan kegiatan baik itu
komunikasi internal komunikasi internal ataupun kegiatan
harus ada bukti pelaksanaannya.
tidak ada bukti dokumen dan tidak dilakukan TL Lakukan TL terhadap rekomendasi dari
terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal. pelaksanaan kegiatanhasil komunikasi
internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas tidak ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Lakukan kajian dampak kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap gangguan/dampak
terhadap lingkungan. negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Ada SOP tentang pengelolaan risiko akibat
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
lingkungan, untuk mencegah terjadinya mencegah terjadinya dampak tersebut.
dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan ada SOP dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
ada di wilayah kerja Puskesmas kerja Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap tidak ada program pembinaan terhadap jaringan dan Susun program mengenai pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
kesehatan dengan jadual dan penanggung dan penanggung jawab yang jelas. pelayanan kesehatan dengan jadual dan
jawab yang jelas penanggung jawab yang jelas.

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan tidak ada pembinaan pada jejaring hanya pada Lakukan juga pembinaan pada jejaring
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan jaringan fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan yang dibuat.
dilaksanakan sesuai rencana. sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil tidak TL terhadap pembinaan. Lakukan TL pada hasil pembinaan
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan ada dokumentasi tapi tidak ada pelaporan hanya Buat Laporan kegiatan.
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pelaksanaannya kegiatan pembinaan jaringan fasilitas
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatansaja
pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikut sertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
ada pedoman atau ketentuan Pimpinan Puskesmas
mengikut sertakan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada kejelasan tanggung jawab untuk bendahara
keuangan Puskesmas. penerimaan pembantu dan pengeluaran pembantu (SK
bupati), SK kapus .

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan ada SOP penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada kejelasan pembukuan penerimaan dan
pengeluaran
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja ada audit dari kapus, inspektorat, dan bpk Audit kapus perlu didokumentasikan
keuangan. juga.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK bupati dan SK kapus
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Ada bukti dokumen dilakukan identifikasi data dan
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
disusun sesuai dengan rencana operasional.
Ada laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Ada dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
informasi yang harus tersedia di Puskesmas.
Ada SOPTersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
data.
ada SOP analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi. terhadap pengelolaan data dan
informasi.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
pengguna Puskesmas. Puskesmas. ada benner, ada dileaflet
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur ada SK dan SOP pemyelenggaraan Puskesmas
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
mencerminkan pemenuhan terhadap hak kewajiban pengguna.
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati ada SK internal yang disepakati bersama oleh
bersama oleh pimpinan Puskesmas, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Kontrak / Perjanjian Kerja Sama, ada nama
perusahaan
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
Sama yang jelas dan sesuai dengan jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh belum dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada Buat Indikator dan standar kinerja
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan sehingga hasil kerja dapat diukur.
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja,
kecuali indikator dan standar kinerja yang belum
tertung di kontrak
tidak ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada buat kejelasan indikator dan standar
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
Lakukan monitoring dan evaluasi.
Tidak dilakukan monitoring dan evaluasi, berati tidak Lakukan monitoring dan evaluasi
bisa mengukur kinerja perusahaan yang dikontrak untuk mengukur kinerja perusahaan.
ada SK Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
ada bukti dokumen inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
ada bukti dokumen daftar pemeliharaan sarana dan
peralatan puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan ada dokumen daftar pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja. peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana ada gudang tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan ada bukti dokumen kontrak program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas. lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan ada bukti dokumen kesuesuaian pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan
program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Ada bukti dokumen program kerja perawatan
baik roda empat maupun roda dua. kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan ada bukti dokumen Pelaksanaan pemeliharaan

sesuai program kerja kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Ada bukti dokumen Pencatatan dan pelaporan
inventaris. barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas BAGENDIT
Kab/ Kota GARUT
Tanggal 14-17 SEPTEMBER 20017
Surveior DRA. DARA AMELIA APT. MM

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan ada SKmenetapkan Penanggung jawab manajemen

Penanggung jawab manajemen mutu. mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen Penanggung jawab manajemen mutu.
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
jawab manajemen mutu dengan Kepala dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Upaya Puskesmas. Tidak jelas pelaksanaan membuat
Puskesmas. pedoman
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
bersama dan dituangkan dalam pedoman dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan dan tujuan Puskesmas. Tidak ada bukti undangan
Puskesmas. pemyusunan tersebut
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja secara konsisten dan secara konsisten dan berkesinambungan. Tidak ada bukti
berkesinambungan. pelaksanaannya.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindak lanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Rencana diharuskan tertuang
Puskesmas tapi tidak tertuang di dokumen dalam suatu bentuk dokumen dari
hasil analisis.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Lakukan pertemuan untuk
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun membahas perbaikan mutu dan
tapi tidak dilakukan pertemuan tinjauan manajemen kinerja puskesmas
yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
belum ada pertemuan tinjauan manajemen membahas Lakukan pertemuan untuk
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit menjawab keluhan pelanggan,
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses hasil audit internal, hasil penilaian
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja, perubahan proses
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan penyelenggaraan Upaya
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan Puskesmas dan kegiatan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi pelayanan Puskesmas, maupun
untuk perbaikan perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
rekomendasi belum ada Lakukan pertemuan agar
menghasilkan rekomendasi dan
dapat di TL dan Evaluasi.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Belum benar2 memahami tugas dan kewajibannya Pahami tugas dan kewajiban ,
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. baru mengerti kegiatan apa saja
yang menjadi tanggung jawab
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
ada bukti dokumen yang melibatkan pihak terkait, tapi
belum terlihat peran aktif nya.
ada dokumen yang mengusulkan ide- ide.
Buat suatu ketentuan yang
melibatkan pihak terkait dan
tanggung jawab serta peran untuk
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
ada dokumen data kinerja dikumpulkan, belum Data kinerja dikumpulkan
dilakukan analisis dan digunakan untuk meningkatkan dianalisis dan dievaluasi untuk
kinerja Puskesmas dan .belum jelas meningkatkan kinerja.
Ada dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
Ada laporan tapi belum dilakukan umpan balik hasil dari hasil laporan perlu dilakukan
audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung umpan balik kepada Pimpinan
jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi Manajemen mutu dan
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan TL yang dilakukan bukan berdasar rekomendasi dan Laporan rekomendasi dan audit
rekomendasi dari hasil audit internal. auidit internal, lebih kepada hasil kegiatan biasa. internal dilakukan TL
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan Ada rujukan tapi tidak dari hasil rekomendasi, lebih Rujukan yang dilaksanakan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat banyak dari persoalan intern yang tidak dapat sebaiknya dari hasil rekomendasi
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dilaksanakan yang tidak dapat diselesaikan
sehingga dapat dipertanggung
jawabkan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan tidak ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Buat mekanisme untuk
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. pengguna tentang kinerja Puskesmas. mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui tidak dilakukan survei atau masukan melalui forum- Lakukan survey jika sudah ada
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui mekanisme mendapatkan asupan
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- tidak ada asupan dan hasil survei maupun forum-forum Lakukan analisis jika sudah
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis pemberdayaan masyarakat dianalisis dan dilakukan survey.
dan ditindaklanjuti. ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Belum dilakukan pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
Ada ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Buat indikator yang dapat diukur,
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan agar kinerja yang dinginkan
kinerja pelayanan. Tapi indikato rbelum jelas agar bisa terukur dan tercapai
diukur.
belum ada bukti dokumen yang mengatakan tetapkan indikator kinerja dan
peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat ukur agar dapat melakukan
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja perbaikan dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan.
ada SOP tindakan korektif, belum menggambarkan Dalam SOP harus jelas prosedur
tindakan apa yang dilakukan dalam perbaikan. tindakan yang harus diambil
untuk perbaikan
Ada SOP preventif, belum menggambarkan tindakan apa Dalam SOP harus jelas prosedur
yang dilakukan dalam melakukan pencegahan tindakan yang harus diambil
untuk pencegahan
Jika Pelayanan /program dan tidak
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, sesuai lakukan TL dalam bentuk
tindakan korektif, dan tindakan preventif. koreksi tindakan korektif dan
preventif.
ada SK kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
tidak ada intrumen buat instrumen yang direncanakan
untuk meningkatkan mutu
puskesmas sehingga dilakukan
kaji banding.
tidak sesuai Lakukan kaji banding sesuai yang
direncanakan.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk tidak dianalisis Lakukan analisis
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut tidak ada rencana tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji melakukan analisis pelaksanaan kaji banding lakukan analisis sesuai dengan
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam rencana
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum evaluasi lakukan evaluasi
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : BAGENDIT
Kab./Kota : GARUT
Tanggal : 14 - 16 SEPTEMBER 2017
Surveior : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
terdapat bukti pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM namun instrumen
identifikasi yang digunakan belum bisa
menggambarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
menyusun instrumen identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat
yang mampu menggambarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat
yang sebenarnya.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
terdapat kerangka acuan dan metode namun susun instrumen yang sesuai dengan
masih ada kelemahan pada instrumen dan tujuan kegiatan
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
SK. Rencana kegiatan UKM, Rencana kegiatan
UKM . Dokumen ekternal Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas dari
Kemenkes.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan kepada masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, maupun individu kurang lengkap (KAK dan Notulen?). masyarakat, dan sasaran dengan KAK
yang menjadi sasaran. dan Notulen yang informatif.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan

dikomunikasikan dan dikoordinasikan komunikasi lintas program dan lintas sektor koordinasi dan komunikasi lintas
kepada lintas program dan lintas sektor belum didokumentasikan secara lengkap. program dan lintas sektor dan
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan dokumentasikan.
kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap UKM kepala Puskesmas.
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
dokumen hasil identifikasi umpan balik belum
lengkap sehingga analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik, tidak
bisa dilakukan.
semua umpan balik harus
didokumentasikan secara lengkap
sehingga dapat dilakukan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik tersebut.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,
dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
terdapat SOP pembahasan umpan balik namun
tidak ditemuka dokumen pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
tidak terdapat bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan UKM.
tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan belum didokumentasikan.
Hasil identifikasi masalah belum mencakup
semua program UKM.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif belum semua melalui proses
PDSA/PDCA.
dokumentasikan pelaksanaan
pembahasan umpan balik , hasil
pembahasan dan tindak lanjut hasil
pembahasan.
dokumentasikan perbaikan rencana dan
pelaksanaan program/kegiatan UKM
sebagai tindak lanjut dari identifikasi
umpan balik.
tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan harus
didokumentasikan.
lakukan identifikasi masalah dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
semua program UKM dan
dokumentasikan
lakukan identifikasi peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
melalui proses PDCA dan sesuaikan
dengan perkembangan regulasi / acuan
yang ada.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM terdapat dokumen rencana perbaikan inovatif
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan namun evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil inovatif dengan dokumen pelaksanaan
dievaluasi. evaluasi belum didokumentasikan.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
Bukti pembahasan melalui forum-forum lengkapi bukti pembahasan melalui
komunikasi dengan masyarakat, sasaran forum-forum komunikasi dengan
kegiatan UKM, lintas program dan lintas masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
sektor,belum tertuang dalam notulen lintas program dan lintas sektor dan
pembahasan yang ada tulis dalam notulen pembahasan yang
ada.
lengkapi dokumen rencana perbaikan
evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi.
Notulen bukti pelaksanaan sosialisasi belum lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
mencatat materi sosialisasi tentang hasil evaluasi dengan notulen yang informatif.
terhadap inovasi yang dilakukan.
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Data kepegawaian pelaksana- pelaksana UKM
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran (telusur, antara lain adanya
informasi di posyandu dan kantor desa)
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut belum lengkapi dokumen bukti evaluasi dan
mencakup semua program UKM. tindak lanjut yang mencakup semua
program UKM.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. terkait belum didokumentasikan secara lengkap lintas UKM, dan lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM.
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
program terkait ( telusur, kegiatan bisa dilakukan
secara terintegrasi antar program)
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait ( telusur, lintas sektor terkait
terlibat dalam pelaksanaan kegiatannya )
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi lengkapi bukti evaluasi tentang
dengan instrumen untuk mengecek
pemahaman.
lengkapi dokumen rencana tindak
evaluasi belum didokumentasikan secara lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
lengkap.
Jadwal pelaksanaan kegiatan masing- masing
UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam pelaksanaan UKM,
dan tindak lanjutnya.
Bukti dilakukannya komunikasi tentang alur dan lengkapi bukti dilakukannya
tahapan kegiatan kurang lengkap (notulen ?) komunikasi tentang alur dan tahapan
kegiatan dengan notulen yang
informatif.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses hasil evaluasi terhadap akses belum dokumentasikan hasil evaluasi terhadap
masyarakat dan/atau sasaran terhadap didokumentasikan. akses dan mencakup semua program
kegiatan dalam pelaksanaan UKM UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai tidak terdapat bukti tindak lanjut terhadap dokumentasikan bukti tindak lanjut
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan terhadap evaluasi akses masyarakat
kegiatan dalam pelaksanaan UKM UKM. terhadap kegiatan UKM.
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Bukti dilakukannya komunikasi tentang
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika penyampaian informasi waktu dan tempat
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
mmudah diakses oleh masyarakat dan perubahan waktu atau tempat (telusur ).
sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor.
dokumen bukti pelaksanaan monitoring terhadap dokumen bukti pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
pelaksanaan kegiatan, belum mencakup semua tempat pelaksanaan kegiatan, harus
program UKM. mencakup semua program UKM.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat UKM masih terbatas hanya dibeberapa program tempat pelaksanaan kegiatan pada
pelaksanaan. UKM semua program UKM.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi masih belum Bukti tindak lanjut hasil evaluasi harus
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. mencakup semua program UKM yang mencakup semua program UKM yang
dilakukan. dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum semua program UKM dilakukan lakukan identifikasi masalah dan
UKM Puskesmas, dan pelaksana identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi permasalahan dan kegiatannya.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tidat terdapat bukti pelaksanaan analisis dokumentasikan pelaksanaan analisis
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan masalah(akar masalah) dan hambatan, rencana masalah (akar masalah), hambatan dan
analisis terhadap permasalahan dan tindak lanjut. rencana tindak lanjut.
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak terdapat dokumen rencana tindak lanjut. menyusun rencana tindak lanjut dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk dokumentasikan.
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak terdapat dokumen bukti pelaksanaan tindak dokumentasikan bukti pelaksanaan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut. tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak terdapat dokumen evaluasi terhadap tindak dokumentasikan evaluasi terhadap
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut masalah dan hambatan. semua tindak lanjut masalah dan
lanjut yang dilakukan. hambatan
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK. tentang media komunikasi yang digunakan
komunikasi untuk menangkap keluhan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
masyarakat/sasaran. sasaran kegiatan UKM.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
komunikasi untuk memberikan umpan balik digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang disampaikan. masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tidak terdapat bukti analisis keluhan. dokumentasikan bukti analisis keluhan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tidak terdapat dokumentasi pelaksanaan tindak dokumentasikan pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan lanjut terhadap keluhan. lanjut terhadap keluhan.
tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tidak terdapat dokumen bukti penyampaian dokumentasikan bukti penyampaian
UKM Puskesmas, dan pelaksana informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut informasi tentang umpan balik dan
memberikan informasi umpan balik kepada terhadap keluhan. tindak lanjut terhadap keluhan.
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
dan target pencapaian berdasarkan target pencapaian kinerja UKM. Dokumen
pedoman/acuan. ekternal Indikator dan target dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan yang ditetapkan.
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
UKM Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan UKM.
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

HASIL REKOMENDASI PENILAIAN

SURVEY
AKREDITASI UPT PUSKESMAS BAGENDIT
TAHUN 2018
AKREDITASI UPT PUSKESMAS BAGENDIT
TAHUN 2018

POKJA UKM
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : BAGENDIT
Kab./Kota : GARUT
Tanggal : 14 - 16 SEPTEMBER 2017
Surveior : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK persyaratan kompetensi Penanggung
persyaratan kompetensi Penanggung jawab jawab UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi.
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil tidak terdapat dokumen rencana dokumentasikan rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi. kompetensi dengan penjadwalan dan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab rencana lokasinya
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengikuti program orientasi.
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung terdapat SOP tetapi belum ada bukti lengkapi SOP dengan bukti pelaksanaan
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan pelaksanaan orientasi (laporan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
dilaksanakan sesuai dengan kerangka pelaksanaan orientasi).
acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut lengkapi dokumen hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi tidak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lengkap. dengan penilaian pemahaman peserta
Pelaksana yang baru ditugaskan. terhadap materi orientasi.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata belum semua program UKM menuangkan semua program UKM harus menuangkan
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tujuan, sasaran, tata nilai dalam kerangka tujuan, sasaran, tata nilai dalam kerangka
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. acuan program kegiatannya. acuan program kegiatannya.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
kurang lengkap.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
belum dilakukan dengan menggunakan
instrumen yang bisa
dipertanggungjawabkan (quesioner)
lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor dengan notulen yang
mencakup substansi materi.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
harus dilakukan dengan menggunakan
instrumen yang bisa
dipertanggungjawabkan (quesioner)

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
pelaksanaan pembinaan oleh penanggung setiap pelaksanaan pembinaan oleh
jawab kepada pelaksana penanggung jawab kepada pelaksana harus
didokumentasikan hanya yang dilakukan didokumentasikan.
saat pertemuan.
Notulen pembinaan yang antara lain
berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan hanya dokumentasikan semua pelaksanaan
pembinaan yang telah terjadwal, pembinaan baik pembinaan yang telah
sementara pelaksanaan pembinaan yang terjadwal maupun pelaksanaan pembinaan
dilakukan diluar jadwal yang telah yang dilakukan diluar jadwal yang telah
disepakati, belum didokumentasikan. disepakati.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
notulen bukti komunikasi dengan lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan
belum lengkap
lengkapi notulen bukti komunikasi dengan
lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan dan harus mencakup semua
program UKM.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
program dan lintas sektor (telusur)
tidak terdapat bukti kesepakatan peran
masing-masing yang diidentifikasi dan
disepakati melalui lokakarya mini
tidak terdapat dokumen bukti bahwa PJ
UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
dokumentasikan bukti kesepakatan peran
masing-masing yang diidentifikasi dan
disepakati melalui lokakarya mini
dokumentasikan bukti bahwa PJ UKM
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan identifikasi risiko lakukan identifikasi risiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan masyarakat lingkungan dan masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan akibat pelaksanaan kegiatan UKM.. pelaksanaan kegiatan UKM dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. dokumentasikan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak ada hasil analisis risiko. dokumentasikan hasil analisis risiko.
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak tersedia rencana pencegahan dan susun rencana pencegahan dan minimalisasi
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko. risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan upaya pencegahan dan minimalisasis upaya pencegahan dan minimalisasis risiko
pelaksana melakukan upaya pencegahan risiko pernah dilakukan tetapi bukti yang pernah dilakukan, lengkapi dengan
dan minimalisasi risiko. pelaksanaan, tidak didokumentasikan. dokumen bukti pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ditemukan dokumen hasil evaluasi dokumentasikan hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya terhadap upaya pencegahan dan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Belum didapat bukti pelaporan dan tindak
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan lanjut oleh karena belum pernah ada
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat kejadian.
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
kebijakan yang mewajibkan Penanggung Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat masyarakat.
dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM Puskesmas.
dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
pemberdayaan masyarakat.
tersedia SOP pelaksanaan SMD tetapi
tidak terdapat dokumentasi pelaksanaan
SMD dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan
Belum didapat bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
lengkapi SOP pelaksanaan SMD dengan
dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil
SMD
dokumentasikan perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap= tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap- tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan akurat oleh karena lemahnya instrumen
harapan sasaran dalam penyusunan RUK. yang digunakan serta tidak tersedia bukti
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
tersedia RUK dan RPK tetapi belum
mengakomodir pembiayaan yang
bersumber dari swadaya masyarakat.
belum semua kegiatan UKM membuat
kerangka acuan kegiatannya.
belum semua kegiatan UKM menyusun
jadwal kegiatannya.
terdapat dokumen kajian kebutuhan
masyarakat namun hasilnya belum
menggambarkan tentang kebutuhan
masyarakat.
terdapat dokumen kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat namun hasilnya
belum menggambarkan tentang kebutuhan
masyarakat.
harapan masyarakat dan sasaran kurang
pembahasannya.
RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan usulan masyarakat/sasaran.
RUK dan RPK seharusnya mencantumkan
juga pembiayaan yang bersumber dari
swadaya masyarakat.
semua kegiatan program UKM harus
membuat kerangka acuan kegiatannya.
semua kegiatan program UKM harus
menyusun jadwal kegiatannya.
susun instrumen yang sesuai dengan tujuan
kajian yang dilakukan
susun instrumen yang sesuai dengan tujuan
kajian yang dilakukan
susun instrumen yang sesuai dengan tujuan
kajian yang dilakukan dan dokumentasikan
proses pembahasannya.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas dokumen hasil monitoring belum dokumentasikan hasil monitoring semua
melakukan monitoring pelaksanaan mencakup semua program UKM program UKM
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
dengan prosedur yang jelas. monitoring.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
monitoring oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pembahasan.
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan belum didapat dokumen hasil penyesuaian lengkapi dokumen hasil penyesuaian
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab rencana yang lengkap untuk semua rencana untuk semua program UKM.
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas program UKM.
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana SOP perubahan rencana kegiatan.

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi proses dan hasil monitoring lengkapi dokumentasi proses dan hasil
didokumentasikan. kurang lengkap. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil lengkapi dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan pembahasan kurang lengkap. pembahasan yang kurang lengkap.
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Dokumen uraian tugas Penanggung
jawab.
Dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas.
Isi dokumen uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
kurang lengkap. uraian tugas, tercantum dalam notulen
kegiatan sosialisasi.
tidak tersedia bukti pendistribusian uraian lengkapi bukti pendistribusian uraian tugas
tugas dari masing masing petugas. berupa daftar tanda terima dari masing
masing petugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
pada lintas program, kurang lengkap. uraian tugas pada lintas program, dengan
dokumen yang standart.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
belum didokumentasikan. harus didokumentasikan.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
belum didokumentasikan. harus didokumentasikan.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut terhadap semua
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung penyimpangan pelaksanaan uraian tugas penyimpangan pelaksanaan uraian tugas,
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas belum semua didokumentasikan. harus didokumentasikan.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Bukti tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut terhadap semua
penyimpangan pelaksanaan uraian tugas penyimpangan pelaksanaan uraian tugas,
belum semua didokumentasikan. harus didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang kajian
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
Kepala Puskesmas. uraian tugas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan tinjauan ulang (belum waktunya untuk
oleh penangung jawab dan pelaksana. dilakukan kaji ulang uraian tugas).

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Uraian tugas yang direvisi (belum
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, waktunya untuk dilakukan kaji ulang
maka dilakukan revisi terhadap uraian uraian tugas).
tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari (belum waktunya untuk dilakukan kaji
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai ulang uraian tugas).
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik identifikasi peran lintas program.
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
terdapat hasil identifikasi peran lintas lengkapi hasil identifikasi peran lintas
sektor terkait tetapi belum dilakukan sektor terkait dengan hasil identifikasi peran
lintas program.
Uraian peran lintas program untuk tiap Uraian peran lintas program untuk tiap
program Puskesmas, belum mencakup program Puskesmas, harus mencakup
keseluruhan program. keseluruhan program.
Uraian peran lintas sektor, belum Uraian peran lintas sektor, harus mencakup
mencakup pada semua program UKM pada semua program UKM yang
yang dilaksanakan Puskesmas. dilaksanakan Puskesmas.
Kerangka acuan program memuat semua
peran lintas program dan lintas sektor
yang sudah diinventarisir.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor belum tertulis program dan lintas sektor, tuliskan dalam
dalam notulen pertemuan yang dilakukan notulen pertemuan yang dilakukan
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor kurang lengkap lintas program dan lintas sektor dengan
( KAK belum ada, notulen kurang KAK, notulen dan atau catatan lainnya.
informatif).
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan koordinasi kurang lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi .
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap lengkap.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
dokumen hasil evaluasi, rencana tindak lengkapi dokumen hasil evaluasi, rencana
lanjut, dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program pelaksanaan koordinasi lintas program dan
dan lintas sektor kurang lengkap. lintas sektor.

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
(semua pelayanan/ tindakan masing-
masing UKM).

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen

format-format dokumen yang digunakan Kebijakan dan SOP.
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan pelaksanaan pengendalian dokumen
sebagai dokumen eksternal. eskternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan SOP dan bukti Penyimpanan dan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil evaluasi kepatuhan
prosdur pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas dan ceklist (semua
pelayanan/ tindakan masing- masing
UKM).

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
monitoring.
PJ UKM kurang memahami terhadap re - sosialisasi tentang kebijakan dan
kebijakan dan prosedur monitoring. prosedur monitoring.
hasil monitoring yang didokumentasikan hasil monitoring yang didokumentasikan
belum mencakup semua program UKM. harus mencakup semua program UKM.
belum waktunya untuk melakukan
evaluasi kebijakan dan prosedur
monitoring

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja UKM
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas re - sosialisasi perihal kebijakan dan
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kurang memahami kebijakan dan prosedur prosedur evaluasi kinerja.
kinerja. evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut belum lengkap.
terhadap hasil penilaian kinerja.
Hasil evaluasi kinerja masing- masing
UKM.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
dokumen hasil monitoring, rencana tindak lengkapi dokumen hasil monitoring,
lanjut dan bukti tindak lanjut hasil rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
monitoring kurang lengkap. hasil monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lengkapi dokumentasi hasil monitoring dan
lanjut kurang lengkap. tindak lanjut kurang lengkap.
bukti pelaksanaan pengarahan kepada bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana belum didokumentasikan secara pelaksana harus didokumentasikan secara
menyeluruh. menyeluruh.
Bukti pelaksanaan kajian.
dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tindak
lanjut dengan kegiatan yang dilaksanakan.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan lengkapi dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada tindak lanjut kurang lengkap. pelaksanaan tindak lanjut yang akan
Kepala Puskesmas. dilaporka kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan
hasil penilaian kinerja bersama dengan kinerja kurang lengkap (KAK dan penilaian kinerja dengan KAK dan notulen
Kepala Puskesmas. notulen?). yang informatif.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Hasil penilaian kinerja.
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian lengkap bukti pelaksanaan pertemuan
kinerja paling sedikit dua kali setahun. kinerja paling sedikit dua kali setahun, penilaian kinerja yang dilaksanakan paling
kurang lengkap (KAK dan notulen?) sedikit dua kali setahun dengan KAK dan
notulen yang informatif.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dilaporkan. Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti sosialisasi hak dan kewajiban bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, sasaran masih belum dilengkapi dengan masih harus dilengkapi dengan KAK dan
pelaksana, lintas program dan lintas sektor KAK dan mencatat dalam notulen mencatat dalam notulen pertemuan.
terkait. pertemuan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan
ini sebaiknya masuk dalam peraturan
internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan pelaksana, belum semua paham re - sosialisasi tentang aturan, tata nilai, dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. terhadap aturan, tata nilai, dan budaya budaya dalam penyelenggaraan UKM
dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.(observasi)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut terhadap pelaksanaan yang tindak lanjut terhadap pelaksanaan yang
melakukan tindak lanjut jika pelaksana tidak sesuai dengan aturan, belum tidak sesuai dengan aturan, harus
melakukan tindakan yang tidak sesuai didokumentasikan secara lengkap didokumentasikan secara lengkap
dengan aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : BAGENDIT
Kab./Kota : GARUT
Tanggal : 14 - 16 SEPTEMBER 2017
Surveior : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Bukti adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen).

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai masih re - sosialisasi dan pendalaman
dan Pelaksana memahami upaya perlu ditingkatkan. tentang kebijakan dan tata nilai.
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut belum Rencana perbaikan kinerja dan tindak
menyusun rencana perbaikan kinerja mencakup semua program UKM. lanjut harus mencakup semua program
yang merupakan bagian terintegrasi dari UKM.
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
belum semua program UKM berinovasi melalui inovasi semua program UKM harus
proses PDSA/PDCA atas masukan pelaksana, lintas melalui proses PDSA/PDCA atas
program, lintas sektor. masukan pelaksana, lintas program,
lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya lengkapi dokumen pertemuan
bersama pelaksana melakukan pertemuan perbaikan belum lengkap (notulen belum mencatat pembahasan kinerja dan upaya
membahas kinerja dan upaya perbaikan materi yang dibahas). perbaikan dengan notulenyang
yang perlu dilakukan. mencatat materi yang dibahas.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana menunjukkan komitmen
untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring, belum mencakup semua program
UKM .
rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring, harus mencakup
semua program UKM .
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dokumen bukti pelaksanaan perbaikan kinerja secara pelaksanaan perbaikan kinerja secara
bersama dengan pelaksana melakukan berkesinambungan belum mencakup semua program berkesinambungan harus mencakup
perbaikan kinerja secara UKM. semua program UKM dan
berkesinambungan. dokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya lengkapi bukti pertemuan pembahasan
sektor terkait dalam pertemuan perbaikan, belum lengkap (KAK belum ada dan kinerja dan upaya perbaikan dengan
monitoring dan evaluasi kinerja. notulen kurang informatif). KAK dan notulen yang lengkap.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait belum semua saran inovatif dari lintas program dan semua saran inovatif dari lintas
memberikan saran-saran inovatif untuk lintas sektor didokumentasikan. program dan lintas sektor harus
perbaikan kinerja. didokumentasikan dengan tertib.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti keterlibatan LP dan LS dalam penyusunan keterlibatan LP dan LS dalam
berperan aktif dalam penyusunan rencana rencana perbaikan kinerja belum didokumentasikan penyusunan rencana perbaikan kinerja
perbaikan kinerja. secara keseluruhan. harus didokumentasikan secara
keseluruhan.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait dokumen bukti lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan yang berperan aktif dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja. kinerja, belum mencakup semua sektor/program perbaikan kinerja, harus tercantum
terkait. dalam dokumen yang disiapkan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga lintas program dan lintas sektor program UKM.
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
tidak tersedia dokumen tentang saran inovatif dari
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
lintas terkait tidak lengkap (KAK dan notulen ?).
tidak tersedia dokumen bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja belum didokumentasikan secara menyeluruh. perbaikan kinerja harus mencakup
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
tidak tersedia dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja.
saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor program UKM, harus
didokumentasikan.
lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas
terkait dengan KAK dan notulen yang
memuat materi yang dibahas.
dokumentasikan bukti keterlibatan
dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
semua program UKM dan
didokumentasikan.
Dokumentasikan kegiatan perbaikan
kinerja yang mencakup semua
program UKM.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas lengkapi bukti sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kurang lengkap (KAK dan perbaikan kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor terkait. notulen?). dan lintas sektor dengan KAK dan
notulen yang lengkap.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak jelas. pelaksanaan UKM Puskesmas yang
menyusun rencana kaji banding. jelas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kaji banding kurang mengakomodir tujuan menyusun instrumen kaji banding
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dari kaji banding. sesuai tujuan dari kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laporan pelaksanaan kaji banding, kurang lengkap. susun laporan pelaksanaan kaji
bersama dengan Pelaksana melakukan banding yang mencakup tujuan kaji
kegiatan kaji banding. banding dan hasil kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak tersedia dokumen rencana perbaikan menyusun rencana perbaikan
bersama dengan Pelaksana pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil pelaksanaan program kegiatan UKM
mengidentifikasi peluang perbaikan kaji banding. berdasar hasil kaji banding harus
berdasarkan hasil kaji banding yang mencakup semua program UKM serta
dituangkan dalam rencana perbaikan didokumentasikan .
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding.
tidak tersedia dokumen perbaikan kinerja paska kaji dokumentasikan kegiatan perbaikan
banding kinerja paska kaji banding
tidak terdapat dokumen hasil evaluasi kegiatan kaji lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
banding. lengkapi dengan rencana tindak lanjut.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak terdapat dokumen hasil evaluasi perbaikan dokumentasikan perbaikan kinerja
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. sesudah kegiatan kaji banding.
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Bagendit
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 14 - 16 Desember 2017
Surveior : drg. Nursanti Baso

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran ada
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran ada
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Pelaksanaan sosialisasi SOP pendaftaran kepada
prosedur tersebut. petugas pendaftaran sudah dilakukan ( ada alur Bukti
pelaksanaan monitoring terhadap kepatuhan
pelaksanaan prosedur SOP pendaftaran tidak
terdokumentasi. Evaluasi terhadap hasil monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran sudah
dilaksanakan.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Sudah ada sosialisasi dari SOP pendaftaran kepada
alur yang ditetapkan. pasien. Alur pendaftaran ada diruang tunggu
pendaftaran. Bukti bahwa petugas pendaftaran telah
mesosialisasikan alur pendaftaran kepada pasien
terdokumentasi. ada leaflet yang berisi alur
pendaftaran.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa SOP tentang kepuasan pelanggan

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Ada Hasil survei dan tindak lanjut survei
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di Ada SOP identifikasi pasien
tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Ada SOP penyampaian informasi dan tersedia
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi lain misalnya tarif, jenis pelayanan, jam
tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Ada Media informasi di tempat pendaftaran (leaflet)
Ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
buka dan tutup )
Tidak ada catatan (Logbook) tanggapan dari Harus dibuat catatan (Logbook)
petugas pendaftaran ketika diminta informasi oleh tanggapan dari petugas pendaftaran
pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas. ketika diminta informasi oleh
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas pasien/keluarga pasien atau
permintaan informasi dari pasien tidak ditemukan pelanggan Puskesmas. Hasil evaluasi
pada pelaksanaan survei terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi dari pasien
harus terdokumentasi.
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Ada Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga di dekat loket pendaftaran dan
petugas sudah menyampaikan info tersebut kepada
pasien
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga
dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
Ada Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga di dekat loket pendaftaran dan
petugas sudah menyampaikan info tersebut kepada
pasien
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas, Petugas pendaftaran
sudah mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga kepada pasien/keluarga pada saat
pasien/keluarga mendaftar tetapi tdk terdokumentasi.
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
yang disosialisasikan kepada
pasien/keluarga pada saat
pasien/keluarga mendaftar atau saat
menunggu diruang tunggu harus
terdokumentasi.

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas Petugas pendaftaran hanya 1 orang kualifikasi SMA Lakukan OJT ke Puskesmas yang
yang terlatih dengan memperhatikan hak- dan belum pernah ikut pelatihan SIKDA, pengajuan ada Rekam medis
hak pasien/ keluarga pasien permintaan sedang diajukan ke Dinkes untuk
menambah tenaga petugas pendaftaran
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas Petugas pendaftaran hanya 1 orang kualifikasi SMA Lakukan OJT ke Puskesmas yang
di ruang pendaftaran dan belum pernah ikut pelatihan SIKDA, pengajuan ada Rekam medis
permintaan sedang diajukan ke Dinkes untuk
menambah tenaga petugas pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ada SOP pendaftaran namun petugas kurang
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan responsif terhadap pasien yang datang
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
petugas di ruang pendaftaran dengan unit dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga antar unit kerja, SOP transfer pasien)
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi Ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses pemberian karyawan (misal melalui rapat)
pelayanan di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur Ada SOP alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Ada SOP alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Tidak ada hambatan bahasa, budaya, bahasa,
mengidentifikasi hambatan bahasa, kebiasaan dan penghalang lain, perhatikan posisi
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang puskesmas bagendit sebagai daerah wisata
paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Tidak ada hambatan bahasa dan budaya dalam
mengatasi atau membatasi hambatan pada pelayanan.
waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. belum ada antisipasi dan solusi jika ada hambatan Siapkan transletter untuk antisipasi
pasien dari turis mancanegara
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik secara biopsikososial
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan yang untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
Ada SOP pengkajian awal klinisn namun format Assesmrnt awal harus
kajian awal tidak mencerminkan kondisi pasien mencerminkan kondisi pasien secara
biopsikososial untuk menentukan
gaya bahasa petugas kepada pasien
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
SOP Pelayanan medis dan Asuhan keperawatan lakukan monioring kerjakan semua
sudah ada, Monitoring belum ada. kegiatan dengan siklus PDCA
Ada Kebijakan pelayanan klinis yang menetapkan Harus dilaksanakan audit rekam
medis untuk menganalisa adanya
baik dalam pemeriksaan penunjang maupum pengulangan yang tidak perlu dan
pemberian terapi. Ada SOP tentang pengkajian yang terdokumentasi. SOAP untuk pasien
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak harus dibuat lengkap.
perlu. Dari 40 RM yang diobservasi, penkajiaan
yang diberikan kurang lengkap sehingga tidak
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Belum pernah dilaksanakan audit rekam medis
untuk menganalisa adanya pengulangan yang tidak
perlu.
Ada pertemuan antara praktisi klinis (Dokter,
Perawat, bidan, petugas kesehatan lainnya) untuk
membuat kesepakatan, informasi apa saja yang perlu
di tulis didalam rekam medis. Ada daftar hadir dan
notulen dari pertemuan tersebut.
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
SOP dan formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Ada SOP koordinasi dan komunikasi . Dari 6 RM
yang ditelaah yang berhubungan pelayanan
koordinasi, dalam ke 6 dokumen RM tersebut tidak
ditemukan adanya keterangan tentang koordinasi dan
komunikasi antara petugas/unit yang terkait
sehubungan pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
Untuk pelayanan pasien yang
memerlukan koordinasi dan
komunikasi, didalam rekam medis
pasien tersebut harus tercatan adanya
keterangan tentang koordinasi dan
komunikasi antara petugas/unit yang
terkait sehubungan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Ada SOP triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Karna belum mampu membuat program BHD di
kriteria ini. Puskesmas, maka petugas Puskesmas yang dikirim
ikut pelatihan diluar, bukti ikut pelatihan ada
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Ada SOP Triase yang didalamnya berisi tentang
kebutuhan. pemilahan pasien berdasarkan tingkat keparahannya
sehingga menentukan prioritas pelayanan terhadap
pasien
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Ada SOP rujukan pasien emergensi. Dalam langkah-
langkah atau prosedur SOP ini telah memuat proses
stabilisasi kondisi pasien dan kesiapan RS rujukan
untuk menerima pasien yang dirujuk. Waktu
dilakukan telaah rekam medis pasien yang dirujuk
atau resume medis pasien yang dirujuk sudah
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk.
Petugas pelayanan/ gawat darurat yang merujuk
pasien sudah menghubungi RS tempat rujukan yang
dituju. Bukti petugas pelayanan / gawat darurat
menghubungi RS tempat rujukan tidak
terdokumentasi.
Bukti bahwa petugas pelayanan/
gawat darurat yang merujuk pasien
sudah menghubungi RS tempat
rujukan yang dituju harus
terdokumentasi. Catatan waktu
menghubungi rumah sakit rujukan
harus sesuai dengan waktu pasien
mau dirujuk.

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada lembar ketetapan Persyaratan kompetensi, pola
yang profesional dan kompeten ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan untuk
yang profesional untuk melakukan kajian penanganan pasien secara tim
jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses Ada SOP pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Ada SOP pendelegasian wewenang dan ada serifikat
mengikuti pelatihan yang memadai, kompetensi bagi yang diberi wewenang
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Daftar invetaris peralatan tiap ruangan sudah ada.
Dokumen external standar peralatan klinis sudah
ada. Bukti evaluasi kelengkapan peralatan PKM di
bandingkan standar yang telah ditetapkan belum
terdokumentasi. Peralatan ditempat pemeriksaan
pasien umum, MTBS, pelayanan Gigi, pelayanan
KIA, Laboratorium dan Ruangan pelayanan
Persalinan sudah memadai. Pintu kamar mandi di
rawat jalan dan diruang perawatan masih membuka
kedalam.
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
Sudah ada SK, SOP dan jadwal pemeliharaan
gedung. Bukti pemeliharaan sarana sudah ada, tetapi
kurang jelas instrumen yang digunakan untuk
menilai pemeliharaan peralatan dan gedung. Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilkan betul -
betul steril belum ada. Bukti monitoring penggunaan
peralatan sekali pakai (disposable) belum ada.
Kebijakan menjamin keamanan peralatan yg
digunakan termasuk tdk boleh menggunakan ulang
peralatan yg dissposible sudah ada.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.
Pintu kamar mandi di rawat jalan
dan diruang rawat inap persalinan
harus terbuka keluar. Evaluasi
kelengkapan peralatan ditempat atau
setiap unit pelayanan dibandingkan
dengan standar yang telah ditetapkan
di Permenkes 75 tahun 2014 harus
terdokumentasi. Kelengkapan
peralatan disetiap ruangan harus
dievaluasi dan terdokuentasi.
DITIAP RUANGAN
Instrumen yang digunakan untuk
menilai pemeliharaan peralatan dan
gedung harus dibuat jelas. Bukti
pengecekan peralatan yang telah
disterilkan dan bukti monitoring
penggunaan peralatan sekali pakai
(disposable) harus terdokumentasi.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
Sosialisasi Kebijakan pelayanan klinis serta SOP
penyusunan rencana layanan medis, SOP
penyusunan rencana layanan terpadu ada. Bukti
pelaksanaan sosialisasi ada.Waktu wawancara
dengan petugas yang terkait dengan pelayanan
belum semua petugas yang terkait dengan pelayanan
memahami secara baik kebijakan dan prosedur
layanan medis, serta layanan terpadu dengan rencana
asuhan dan atau rencana terapi.
Sudah ada SOP evaluasi kesesuaian yananan klinis
dengan rencana asuhan terapi, form untuk evaluasi
belum ada.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi dan rencana asuhan belum
ada. ( Bukti pelaksanaan audit klinis tidak ada).
SOP Audit klinis ada.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Audit
Klinis terhadap ketidak sesuaian antara rencana
layanan klinis dengan rencanan asuhan atau rencana
terapi belum ada
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut dari kesesuaian rencana layanan klinis
dengan rencana asuhan dan atau rencana terapi.
Melibatkan pasien, misalnya persetujuan untuk
pemeriksaan dan tindakan
Kebijakan dan SOP penyusunan
rencana layanan medis serta SOP
penyusunan rencana layanan terpadu
harus disosialisasikan. Setiap
petugas yang terkait dengan
pelayanan harus memahami secara
baik kebijakan dan prosedur layanan
medis serta layanan terpadu dengan
rencana asuhan dan atau rencana
terapi.
Evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi dan rencana
asuhan harus dilaksanakan dan
terdokumentasi. ( Bukti pelaksanaan
audit klinis harus terdokumentasi).
Harus ada tindak lanjut dari hasil
evaluasi terhadap ketidak sesuaian
rencana layanan klinis dengan
rencana asuhan dan rencana terapi
dan harus terdokumentasi.
Hasil evaluasi dari tindak lanjut
ketidak sesuaian pelaksanaan
layanan klinis dengan rencana terapi
atau rencana asuhan harus
terdokumentasi
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Ada SOP penyusunan rencana layanan medis sesuai buat SOP dengan prosedur baku
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dengan kebutuhan pasien, namun prosedurnya sesuai acuan yang jelas
dicapai kurang spesifik
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Form kajian kebutuhan biologis, psikologis dan tata Dalam penyusunan rencana layanan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, nilai di RM pasien belum ada. Bukti kajian pasien harus mempertimbangkan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai kebutuhan biologis, psikologis dan tata nilai di kebutuhan biologis, psikologi, sosial,
budaya pasien dalam RM sudah ada. Dalam penyusunan rencana spiritual dan tata nilai budaya pasien
layanan pasien belum mempertimbangkan ( misal ada pelayaan kerohanian
kebutuhan sosial dan spiritual untuk pasien).

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan buat kebijakan yang mengatakan bila
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak memungkinkan dan tersedia,
untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan pasien/keluarga pasien
(informed choice) diperbolehkan untuk memilih tenaga/
profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
Kajian (SOAP) belum semua diisi penuh oleh dokter
pemeriksa
Kajian harus dibuat selengkap
mungkin
Berdasarkan SPM Kajian (SOAP)dilaksanakan
berdasarkan waktu yang sudah ditentukan didalam
acuan
Asuhan layanan terpadu yang
diberikan harus sesuai dengan
Asuhan layanan terpadu yang diberikan sudah praktisi klinis yang terkait sesuai
sesuai dengan praktisi klinis yang terkait sesuai dengan disiplin ilmu yang
dengan disiplin ilmu yang dibutuhkan pasien, tetapi dibutuhkan pasien dan harus
tidak terdokumentasi di dalam Rekam Medik pasien terdokumentasi di dalam Rekam
ataupun catatan petugas gizi. Medik pasien.
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal dalam Sudah ada Kebijakan tentang kewajiban melakukan
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
identifikasi risiko yg mungkin terjadi pada pasien
misal: risiko jatuh, alergi obat. Identifikasi resiko
yang mungkin terjadi pada saat kajian pasien belum
dilakukan (alergi obat, side efek obat) pada pasien
yang memerlukan pelayanan terpadu belum
terdokumentasi di Rekam Medis.
Sudah ada SOP pemberiaan informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan. Didalam Rekam
Medis belum terdokumentasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan yang mungkin terjadi .
Rencana layanan terpadu belum terdokumentasi di
RM.
Sudah ada SK dan SOP tentang pendidkan dan
penyuluhan kepada pasien. Pendidikan dan
penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang telah harus terdokumentasi dalam rekam
disusun dalam rencana pelayanan tidak
terdokumentasi di dalam rekam medik.
Bukti pelaksanaan informed consent yang ditanda
tangan pasien dan ada saksi
Didalam Rekam Medis harus
terdokumentasi risiko yang mungkin
terjadi (alergi obat, efek samping
obat, resiko jatuh, dll) pada pasien
yang mendapat palayanan terpadu.
SK DIPERBAIKI
Didalam Rekam Medis harus
terdokumentasi risiko yang mungkin
terjadi (alergi obat, efek samping
obat, resiko jatuh, dll) pada pasien
yang mendapat palayanan terpadu.
Rencana layanan terpadu harus
terdokumentasi didalam Rekam
Medik pasien. Harus ditulis dengan
lengkap seperti, siapa menjadi
penanggung jawab layanan kepada
pasien tersebut dan tugas masing-
masing pemberi layanan terpadu.
Pendidikan dan penyuluhan yang
diberikan kepada pasien yang telah
disusun dalam rencana pelayanan
medik.
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan ada Form informed consent dan penolakan pasien
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
ada SOP informed consent
Pelaksanaan inform consent terdokumentasi pada Pengisian form inform consent
RM, tetapi pengisian form inform consent tidak harus lengkap dengan tulisan yang
lengkap. jelas.
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
tindak lanjut
ada SOP rujukan dan daftar rumah sakit rujukan
pemerintah
Ada catatan / form persetujuan rujukan, dalam form
ini sudah tertulis, alasan yang jelas kenapa pasien
dirujuk (untuk pasien Kegawat daruratan kebidanaan
dan bayi baru lahir)
SOP persiapan pasien rujukan
Dalam SOP persiapan rujukan sudah terakomudir Bukti atau dokumentasi bahwa
bahwa petugas PKM menghubungi fasilitas petugas Puskesmas telah
kesehatan tempat rujukan untuk menerima pasien, menghubungi RS rujukan tempat
tapi tidak ditemukan bukti atau dokumentasi dalam pasien yang mau dirujuk untuk
rekam medis atau buku ekspedisi pasien yang memastikan kesiapan RS rujukan
dirujuk bahwa ada komunikasi dengan rumah sakit tersebut menerima pasien yang
rujukan, untuk memastikan kesiapan rumah sakit dirujuk harus terdokumentasi
rujukan yang dituju untuk menerima pasien yang ( dalam rekam medis atau buku
dirujuk ekspedisi).
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Dalam catatan pada rekam medis mencakup
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
rujukan harus dilakukan dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
kesehatan lain untuk menjamin rujukan
kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume Waktu merujuk pasien, resume klinis pasien belum
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan ada di surat rujukan. Didalam prosedur atau langkah-
penerima rujukan bersama pasien. langkah SOP rujukan pasien tidak tercantum kalimat
yang menyatakan pembuatan Resume klinis untuk
pasien yang dirujuk. Waktu telaah 3 rekam medis
pasien yang dirujuk tidak ditemukan resume klinis
pasien secara lengkap. Didalam surat rujukan belum
ditulis resume klinis secara lengkap.
Didalam prosedur atau langkah-
langkah SOP rujukan pasien
sebaiknya tercantum kalimat yang
menyatakan pembuatan Resume
klinis yang jelas dari pasien yang
dirujuk. Resume klinis ini harus
ditulis di surat rujukan dan juga di
dalam rekam medis. Didalam rekam
medis dan surat rujukan pasien yang
dirujuk harus tertulis resume klinis
pasien secara lengkap.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis belum dibuat

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
Resume klinis belum dibuat Dalam langkah-langkah atau
prosedur SOP rujukan harus
tercantum atau memuat Resume
klinis yang dibuat harus berisi
keadaan umum pasien, pemeriksaan
fisik pasien dan tindakan yang telah
dilakukan, obat - obatan yang telah
diberikan kepada pasien, hasil
pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan.

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Resume klinis belum dibuat
Dalam langkah-langkah atau
prosedur SOP rujukan harus
tercantum atau tertulis di resume
klinis pasien harus berisi tindakan
tindak lanjut yang dibutuhkan pasien
di tempat RS rujukan belum tercatat.

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf sudah tercantum atau tersurat pasien yang dirujuk
yang kompeten. dimonitoring oleh petugas atau staf yang
berkompeten. Sudah ada form monitoring pasien
selama proses rujukan. Bukti monitoring pasien
selama proses rujukan oleh staf yang berkompeten
sudah terdokumentasi.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan
klinis
SOP pelayanan klinis sudah ada. Penerapan rencana Harus dilakukan audit klinis untuk
layanan sudah mengacu kepada pedoman dan SOP menilai kesesuaian asuhan dengan
yang berlaku disetiap pelayanan. Tidak dilakukan SOP klinis, Hasil audit klinis harus
audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan klinis terdokumentasi. Daftar SOP
yang diberikan dengan SOP dan panduan klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam tidak ada pasien poned yg dirawat
pedoman dan prosedur yang berlaku medis jadi tidak terlihat dalam telusur
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam tidak ada pasien poned yg dirawat
rencana layanan medis jadi tidak terlihat dalam telusur
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur tidak ada pasien poned yg dirawat
didokumentasikan rekam medis jadi tidak terlihat dalam telusur
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur tidak ada pasien poned yg dirawat
berdasarkan perkembangan pasien. rekam medis jadi tidak terlihat dalam telusur
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur tidak ada pasien poned yg dirawat
medis rekam medis jadi tidak terlihat dalam telusur
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent tidak ada pasien poned yg dirawat
pasien/keluarga pasien memperoleh jadi tidak terlihat dalam telusur
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
berisiko tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
pemberian obat/cairan intravena diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang baku
Ada Kebijakan (SK) dan SOP penanganan pasien gawat
darurat
Ada Kebijakan (SK) dan SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan kewaspadaan universal sudah ada. SOP
kewaspadaan universal sudah ada. Refrensi sebagai
acuan membuat panduan kewaspadaan universal
sudah ada. Petugas dalam melayani pasien yang
berisiko tinggi sudah memakai APD sesuai dengan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Panduan kewaspadaan universal
harus dibuat secara jelas.
Pendahuluan, ruang lingkup,
tatalaksana dan pelaporan dalam
Panduan tersebut harus dibuat
lengkap. Refrensi sebagai acuan
membuat panduan kewaspadaan
universal harus ada.
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Waktu telaah 3 dokumen rekam medis, pemberian caira
kebijakan dan prosedur
Pemberian cairan dan atau obat
secara intra vena harus
terdokumentasi di dalam dokumen
rekam medik dan harus sesuai
dengan prosedur dari SOP
pemberiaan cairan dan penggunaan
obat / intra vena. Harus dilaksanakan
Audit klinis untuk menilai
pemberiaan obat / cairan intra vena
sesuai prosedur.
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap belum dilakukan penilaian dilkakukan penilaian setiap hari
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif untuk direkap oleh tim mutu
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk data belum tersedia Ada Data hasil monitoring dan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator data belum tersedia Data analisis hasil monitoring dan
yang dikumpulkan evaluasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada tindak lanjut terhadap capaian kinerja Target indikator layanan klinis yang
analisis tersebut untuk perbaikan layanan yang pencapaiannya dibawah target indikator tidak tercapai harus ditindak lanjuti
klinis layanan klinis yang telah ditetapkan. dan dicari penyebab masalahnya.
Sesudah ditemukan apa penyebab
masalahnya harus ditetap cara
mengatsi masah tersebut.

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Data hasil identifikasi keluhan pasien sudah ada dan Hasil analisis keluhan pasien harus
ditindaklanjuti sudah dianalisis, tetapi belum ditindak lanjuti. ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Data keluhan pasien sudah ada. hasil analisis Data keluhan pasien, data hasil
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan pasien sudah ada. hasil tindak lanjut dari analisis keluhan pasien dan hasil
pasien. hasil analisis keluhan pasien belum ada. tindak lanjut dari hasil analisis
keluhan pasien harus
terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan layanan
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya tanda tangan dalam inform concent
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
SOAP dari pasien sudah dibuat lengkap, sehingga
pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan
teraphi yang tidak dibutuhkan tidak terjadi
pengulangan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
meskipun mereka tidak mau merujuk tetap aja
puskesmas bertanggung jawab terhadap therapy dan
pengobatanpasien sesuai dengan sarana dan
prasarana dan SDM yang dimiliki oleh puskesmas
Pasien dan keluarganya sudah diberi info dan sudah
disampaikan dalam inform concent
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang
dapat dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
Dari hasil telaah 10 dokumen RM pasien yang
mempunyai pelayanan anestesi, tidak ditemukan
bukti monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal.
Semua pasien yang mendapat
pelayanan anestesi, harus dilakukan
monitoring status fisiologi pasien
tersebut selama pemberian anestesi
lokal dan terdokumentasi.

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Teknik pemberian anestesi lokal sudah ditulis di Teknik pemberian anestesi lokal dan
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam Rekam Medis. sedasi harus ditulis di Rekam Medis.
rekam medis pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Waktu ditelaah 10 rekamam Medis, sudah dilakukan Kajian sebelum dilakukan tindakan
melakukan pembedahan minor melakukan kajian terhadap pasien sebelum dilakukan tindakan pembedahan minor harus lengkap
kajian sebelum melaksanakan pembedahan minor tetapi kurang lengkap. dan terdokumentasi di Rekam Medis
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan ada SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor pembedahaan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
melakukan pembedahan minor pasien/keluarga sebelum pembedahan
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Sudah ada SPO inform consent. Sebelum melakukan
mendapatkan persetujuan dari tindakan pemberi pelayanan mendapat persetujuan
pasien/keluarga pasien dari pasien /keluarga dalam bentuk inform consent.
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Ada SOP tindakan pembedahan, tapi prosesnya
belum dicatat dalam rekam medis
Laporan tindakan pembedahan minor sudah dibuat
lengkap sesuai tahapan tindakan yang dilakukan dan
terdokumentasi di Rekam Medis
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor. Dalam
langkah-langkah atau prosedur dari SOP tindakan
pembedahan minor sudah tersurat kegiatan
monitoring status fisiologi pasien waktu atau saat
dan sesudah pembedahan minor. Dari 3 dokumen
rekam medik pasien yang mendapat pelayanan
anestesi pada tindakan pembedahan minor ke 3
dokumen rekam medis tersebut belum dilakukan
monitoring status fisiologi pasien selama dan setelah
tindakan pembedahan minor yang terdokumentasi.
Sudah ada SOP pelaksanaan pendidikan /
penyuluhan tentang kesehatan kepada
pasien/keluarga. Pendidikan dan penyuluhan
kesehatan yang diberikan kepada pasien/ keluarga
tidak terdokumentasi di rekam medis atau tidak ada
dalam catatan pemberi pelayanan kesehatan.
Sudah ada panduan penyuluhan kepada pasien, tetapi Ruang lingkup dan tatalaksananya
ruang lingkup dan tatalaksananya kurang lengkap,
belum mencakup tentang informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika dan PHBS.
Proses harus tercatat dalam RM
Semua pasien yang mendapat
pelayanan anestesi pada tindakan
pembedahan minor harus
dimonitoring status fisiologi pasien
selama dan setelah tindakan
pembedahan minor dilakukan, dan
terdokumentasi.
Pendidikan dan penyuluhan
kesehatan yang diberikan kepada
pasien /keluarga harus
terdokumentasi di dalam RM atau
ada didalam catatan pemberi
pelayanan.
pada panduan penyuluhan kepada
pasien harus lengkap dan jelas.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien Media penyuluhan/pendidikan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi yang tidak bisa membaca belum tersedia. kesehatan bagi pasien yang tidak
pasien dan keluarga dengan bisa membaca harus tersedia.
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap efektivitas
efektivitas penyampaian informasi kepada penyampaian informasi / edukasi kepada pasien penyampaian informasi /edukasi
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat /keluarga pasien kepada pasien/keluarga harus
berperan aktif dalam proses layanan dan terdokumentasi dalam rekam medis.
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk TDD
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada TDD
pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas TDD
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan TDD
makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga TDD
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang TDD
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang TDD
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, TDD
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada TDD
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk TDD
merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi TDD
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi TDD
dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
misalnya penyiapan obat yang akan dibawa pulang
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien yang bertanggung jawab adalah
dr yang bertugas jaga pada hari itu
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien sudah ada. tindak lanjut Bukti bahwa tindak lanjut yang
menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang dianjurkan atau diberikan untuk pasien yang dilakksanakan pasien dirumah
lanjut pasien pulang belum terdokumentasi. setelah pasien pulang dari rumah
sakit telah diberikan petugas klinis
kepada pasien harus terdokumentasi.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Sudah ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
pasien. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan yang merujuk balik pasien ke
Puskesmas belum terdokumentasi di rekam medik.
Tindak lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan yang merujuk
balik pasien ke Puskesmas harus
terdokumentasi di Rekam Medis.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Selama implementasi (3 bulan) sistem akreditasi
FKTP belum ada pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Sudah ada SOP rujukan dan SOP pemulangan pasien
dan tindak lanjut. Informasi tentang tindak lanjut
layanan kepada pasien /keluarga dan pasien yang
dirujuk dan pulang terdokumentasi.

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga
pasien yang dirujuk atau yang pulang sudah
memahami atau mengetahui informasi yang
disampaikan tentang kenapa dirujuk atau tenang
kepulangan dan tindak lanjut setelah pasien pulang.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi sudah ada. Bukti evaluasi penyampaian
informasi kenapa dirujuk dan dipulangkan belum
ada.
SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi harus dibuat.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari
prosedur SOP penyampaian
informasi harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama
proses rujukan. Ada SOP transportasi rujukan,
Belum ada bukti dalam rekam medis atau dalam
buku catatan, bahwa identifikasi kebutuhan pasien
selama proses rujukan dilakukan misalnya
kebutuhan transportasi, kompetensi petugas yang
mendampingi, keluarga yang menemani dan sarana
medis yang diinginkan.
Informasi tentang alternatif sarana
tujuan rujukan harus diinformasikan
kepada pasien, supaya pasien dan
keluarga dapat memilih sarana
pelayanan yang diinginkan, dan
terdokumentasi dalam rekam medis
atau dalam buku catatan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Dalam SOP rujukan sudah ada klosul yang lakukan pendokumentasian kegiatan
menyatakan pasien diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan tempat rujukan yang diinginkan.
Atau dalam form rujukan atau dalam rekam medis
belum ada catatan yang menyatakan informasi
tentang kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
tempat rujukan yang diinginkan. Dari wawancara
dengan petugas pemberi pelayanan, untuk pasien
yang dirujuk sudah diberi penjelasan bahwa ada
bebrapa tempat sarana pelayanan tempat rujukan,
tetapi tidak terdokumentasi.

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang
dengan SOP rujukan perlu/harus dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

HASIL REKOMENDASI PENILAIAN

SURVEY
AKREDITASI UPT PUSKESMAS BAGENDIT
TAHUN 2018
 TAHUN 2018

POKJA UKP
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Bagendit
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 14 - 16 Desember 2017
Surveior : drg. Nursanti Baso

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
Puskesmas pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
kesehatan yang kompeten sesuai jam buka pelayanan
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Petugas lab. Kompetensi D3 Analis
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas lab. Kompetensi D3 Analis
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
permintaan pemeriksaan, penerimaan penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan penyimpanan spesimen sudah ada
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Bukti hasil monitoring kepatuhan
laboratorium sudah ada. Bukti hasil monitoring terhadap prosedur dan tindak lanjutnya
kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan harus terdokumentasi.
laboratorium belum ada. Tindak lanjut terhadap
monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan
belum ada.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
SOP penilaain ketepatan waktu penyerahan hasil
sudah ada. Evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium belum ada.
dilaksanakan namun sistem panggilan karna petugas Kapus ngajukan permohonan
Cuma 1 orang, dan kapus sudah mengajukan surat
permohonan permintaan tenaga analis ke Dinkes
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
didalamnya berisi penggunaan dengan APD jas Lab,
sarung tangan, masker, kaca mata pelindung (gogle)
dan sepatu tertutup
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP Penggunaan alat pelindung diri dan SOP
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
sudah ada. Monitoring terhadap penggunaan APD
sudah dilaksanakan. Instrumen untuk memonitorng
penggunaan alat pelindung diri belum ada. Tindak
lanjut terhadap monitoring penggunaan APD belum
ada.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil dari hasil evaluasi ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium harus
dibuat dan terdokumentasi.
kpermintaan tenaga analis ke Dinkes
Kab. Garut
Instrumen atau cek list untuk
memonitoring penggunaan alat pelindung
diri harus dibuat. Monitoring terhadap
penggunaan APD dan tindak lanjut dari
hasil monitoring tersebut harus
terdokumentasi.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Ada SOP, namun pengelolaan tidak sesuai SOP Pengelolaan B# harus sesuai SOP
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen ada SOP prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis Pemantauan terhadap pengelolaan limbah
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sudah sesuai dengan SOP pengelolaan limbah medis apakah sudah sesuai dengan SOP
apakah sesuai dengan prosedur padat dan limbah cair belum ada. Tindak lanjut pengelolaan limbah padat dan limbah cair
terhadap hasil pemantauan pengelolaan limbah medis harus dilakukan. Tindak lanjut terhadap
belum ada. hasil pemantauan pengelolaan limbah
medis harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil Pimpinan puskesmas menetapkan waktu
waktu yang diharapkan untuk laporan pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu untuk laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil Buat instrumen atau cek list untuk
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat darurat menilai ketepatan waktu untuk
diukur. (emergensi) sudah ada. Bukti ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen
melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium untuk (emergensi) atau gawat darurat. Bukti
pasien cito/urgen belum ada ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
cito/urgen harus terdokumentasi.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Belum ada hasil pemantauan ketepatan waktu Pemantauan ketepatan waktu pelaporan
kerangka waktu guna memenuhi pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium yang hasil pemeriksaan Laboratorium yang
kebutuhan pasien urgent atau gawat darurat ( emergensi). urgent atau gawat darurat ( emergensi)
harus trdokumentasi.
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis sudah ada, tetapi prosedur dari SOP pelaporan
hasil kritis kurang jelas. Tidak ada pertemuaan
kolaboratif untuk menetapkan nilai kritis dari
pemeriksaan laboratorium. Tidak ada bukti
pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil
laboratorium yang kritis. Waktu ditelaah 3 dokumen
rekam medis yang ada pemeriksaan laboratorium,
tidak ada pemeriksaan yang hasil pemeriksaan
laboratoriumnya yang kritis. Ht,leukosit, trombosit,
LED
ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis belum memuat siapa yang
melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis dan kepada
siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan. Pelaksanaan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang krisis
belum dilakukan secara Tulis, Baca dan Konfirmasi..
Pada prosedur dari SOP pelaporan hasil
kritis harus jelas misalnya siapa yang
melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, kepada siapa
hasil kritis dilaporkan, dalam waktu
berapa lama setelah pemeriksaan hasil
yang kritis harus sudah dilaporkan,
bagaimana cara melaporkannya dan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis
harus terdokumentasi di dokumen RM.
Bukti pertemuan kolaboratif untuk
membahas hasil laboratorium yang kritis
harus terdokumentasi.
Prosedur SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis
harus mencantumkan siapa yang
melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis
dan kepada siapa hasil nilai kritis itu
dilaporkan. Pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang krisis
harus dilakukan secara Tulis, Baca dan
Konfirmasi.
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Dalam prosedur SOP pelaporan hasil laboratorium Dalam prosedur SOP pelaporan hasil
dicatat di dalam rekam medis pasien kritis belum menyebutkan apa yang dicatat di dalam pemeriksaan laboratorium yang kritis
rekam medis pada hasil laboratorium kritis. harus ditetapkan : hasil laboratorium
PERBAIKI kritis harus dicatat dalam rekam medis,
setelah dicatat oleh petugas poli klinik
atau petugas ruangan rawat inap,
kemudian di paraf oleh petugas
laboratorium.

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
SOP Monitoring penyampaian hasil laboratorium
yang kritis ada. Monitoring penyampaian hasil
laboratorium yang kritis belum ada. Rapat atau
pertemuan mengenai monitoring pelaksanaan
penyampaian hasil laboratorium yang kritis belum
ada.
SOP Monitoring penyampaian hasil
laboratorium yang kritis harus dibuat.
Harus dilakukan monitoring penyampaian
hasil laboratorium yang kritis apa sudah
sesuai dengan SOP monitoring
penyampaian hasil laboratorium dan
terdokumentasi. Harus ada rapat atau
pertemuan mengenai monitoring
pelaksanaan penyampaian hasil
laboratorium yang kritis dan
terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
lain yang harus tersedia yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada lakukan sosialisasi ke petugas terkait
didistribusi sesuai pedoman dari produsen namun petugas kurang memahami prosedur
atau instruksi penyimpanan dan distribusi penyimpanannya
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti Panduan tertulis sebisa mungkin
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut belum ada
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
menggunakan referensi terbaru serta
lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
Sudah ada SK tentang rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium. Nilai
rentang rujukan setiap pemeriksaan ada.
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat rentang nilai normal
Pihak Puskesmas Bagendit tidak pernah menyimpan
hasil lab. Pasien yang berasal dari lab. luar
SOP tentang evaluasi terhadap rentang nilai Rentang nilai acuan nilai laboratorium
pemeriksaan laboratorium sudah ada. Nilai rentang harus dievaluasi. Bukti pelaksanaan
belum dievaluasi. evaluasi dan tindak lanjut dari rentang
nilai harus terdokumentasi.
SK dan SOP tentang pengendalian mutu SOP tentang PMI dan PME harus dibuat.
laboratorium sudah ada. SOP tentang PMI dan PME
belum ada.
SOP Kalibrasi ada, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi Kalibrasi harus dilakukan untuk
dan validasi instrumen tidak ada mengetahui masih layak/tidak suatu alkes
untuk keamanan pasien
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Daftar peralatan yang dikalibrasi sudah ada. Sertifikat Permohonan kalibrasi sudah diajukan ke
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan Kalibrasi peralatan laboratorium sudah ada. Dinkes
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Ada SOP perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Ada SOP tentang rujukan laboratorium yang Lakukan Pemantauan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh didalamnya terdapat persyaratan spesimen yang akan untuk mengetahui keakuratan hasil
pihak yang kompeten dirujuk tapi belum dilakukan PME pemerikaan lab. Puskesmas
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen Ada SOP tentang rujukan laboratorium tapi Buat SOP rujukan lab yang didalamnya
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium didalamnya belum terdapat persyaratan spesimen berisi persyaratan spesimen yang akan
tidak dilakukan di Puskesmas, dan yang akan dirujuk dirujuk
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Bukti pelaksanaan PMI dan PME belum ada PMI dan PME bila dilaksanakan harus
dilakukannya pemantapan mutu internal terdokumentasi
dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang laboratorium belum ada keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium. yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Pada Program mutu dan keselamatan kerja
keselamatan di Puskesmas Puskesmas sudah tercantum Program Keselamatan
dan Keamanan Kerja labotarorium.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Sudah ada SOP Pelaporan Program Keselamatan
kerja dan SOP Pelaporan Insiden. Bukti pelaporan
kegiatan keselamatan kerja kepada tim program
keselamatan kerja Puskesmas waktu pelaksanaan
survei tidak ditemukan.
Bila tidak ada kejadian insiden atau
kecelakaan kerja , pelaporan dilakukan
sekurang-kurangnya setahun sekali
kepada tim program keselamatan kerja
Puskesmas, bila terjadi kecelakaan kerja ,
petugas harus melaporkan kepada tim
program keselamatan kerja Puskesmas
dan terdokumentasi.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Prosedur penatalaksanaan bahan
bahan berbahaya ada namun sistem pembuangannya berbahaya harus dilaksanakan sesuai SOP
tdk sesuai SOP
SOP Penerapan Manajemen Resiko sudah ada. Bukti SOP Penerapan Manajemen Resiko harus
pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan tindak dibuat. Bukti pelaksanaan, identifikasi
lanjut belum ada (FMEA belum dilakukan). risiko, analisis dan tindak lanjut harus
dibuat. ( kalau ada kasus FMEA harus
dibuat)
SOP Orientasi Prosedur dan Praktek Keselamatan Bukti pelaksanan orientasi dari staf
dan Keamanan Kerja sudah ada. Bukti pelaksanan laboratorium harus twrdokumentasi.
orientasi keselamatan dan keamanan kerja
laboratorium belum ada
SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk prosedur baru, Prosedur dari SOP Pelatihan dan
bahan berbahaya, peralatan baru sudah ada. Bukti Pendidikan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan dan pendidikan bahan berbahaya dan berbahaya, peralatan baru harus jelas.
peralatan baru tidak ditemukan pada pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan dan
survei.. pendidikan bahan berbahaya dan
peralatan baru bagi petugas laboratorium
harus terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat ada
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat ada
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat ada
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Sudah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang yang menjamin ketersediaan obat, dari hasil
seharusnya ada wawancara dengan petugas farmasi dan dengan
melihat stok obat dan penggunaan obat dapat
disimpulkan persedian obat di Puskesmas cukup.
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK tentang pelayanan obat 24 jam ada tapi diajukan permohonan penambahan
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam petugasnya tidak cukup. apoteker ke Dinkes
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat SK tentang penyediaan obat yang menjamin
Puskesmas ketersediaan obat.(formularium)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ada, tapi bukti pelaksanaan evaluasi lakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
formularium evaluasi dan tindak lanjut tidak ada
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ada, tapi blm dievaluasi buat instrumen penilaian kemudian
kesesuaian peresepan dengan lakukan evaluasi
formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak Ajukan pengajuan keDinkes untuk
menyediakan obat dengan persyaratan menyediakan obat, namun yg kualifikasi S.Farm baru diikutkan pelatihan terkait tupoksi
yang jelas 1 orang yang 1 lagi SMEA dan belum mengikuti
pelatihan terkait bidang farmasi
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi yg kualifikasi S.Farm baru 1 orang yang 1 lagi perlu pelatihan yang terkait bidang
kewenangan dalam penyediaan obat tidak SMEA dan belum mengikuti pelatihan terkait bidang tersebut
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat farmasi
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan lakukan penyusunan/penempatan sesuai
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan pengelolaan obat, cara penyusunan penempatan acuan
obat belum sepenuhnya sesuai acuan
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
kedaluwarsa kepada pasien stok/kendali
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan ada dalam bentuk
penggunaan dan pengelolaan obat oleh berita acara kunjungan supervisi tim dari Dinkes
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara Kabupaten
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
penggunaan obat-obatan pasien rawat oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan lakukan penyimpanan sesuai SOP yaitu
psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika namun di Puskesmas tempat dobel pintu dan dobel kunci
lain yang berbahaya diawasi dan penyimpanan belum sesuai SOP
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat ada namun penyimpanan blm Persyaratan penyimpanan obat (laza,
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
sesuai SOP
masih ada obat yang Penyimpanan dilakukan tidak
sesuai dengan persyaratan
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Sudah ada SOP tentang pemberian informasi
penggunaan obat dan penyimpanan obat dirumah,
waktu observasi diloket obat petugas farmasi belum
memberikan informasi penggunaan obat secara
lengkap. Pemberian informasi obat dengan bahasa
yang mudah dimengerti oleh pasien /keluarga.
High alert, Fifo Fefo harus diatur sesuai
SOP
obat psikotropika harus disimpan sesuai
persyaratan
Waktu dilakukan observasi diloket obat,
petugas farmasi harus memberikan
informasi penggunaan obat secara
lengkap.

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Sudah ada SOP Pemberian informasi tentang efek Efek samping obat yang disampaikan
kemungkinan terjadi efek samping obat samping obat atau efek yang tidak diharapkan. kepada pasien harus terdokumentasi
atau efek yang tidak diharapkan Waktu observasi di loket obat petugas farmasi tidak
menyampaikan kemungkinan efek samping obat
yang dapat terjadi atau yang tidak diharapkan.
Wawan cara dengan petugas farmasi, petugas
menyatakan informasi tentang efek samping obat
telah diinformasikan atau telah sampaikan kepada
pasien dan terdokumentasi .

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Ada SOP Bukti penjelasan tentang petunjuk petunjuk tentang penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah tp tidak ada bukti rumah haru terdokumentasi
pendokumentasian.
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Ada Bukti pelaksanaan penanganan obat
kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak, berupa berita acara serah terima
obat kadaluwarsa
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek Ada SOP pelaporan efek samping obat
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Efek samping obat tidak didokumentasikan dalam Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis rekam medis dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek Efek samping obat disampaikan kepada
mencatat, memantau, dan melaporkan bila samping obat, KTD, tapi dokumentasi penyampaian pasien dan ada dokumentasinya
terjadi efek samping penggunaan obat dan efek samping obat tidak ada
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada buku tentang tindak lanjut efek samping obat efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan dan KTD namun blm dilakukan ditindaklanjuti dan didokumentasikan
pencatatan/dokumentasi
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian lakukan pencatatan/dokumentasi
mengidentifikasi dan melaporkan obat dan KNC, namun belum dilakukan pencatatan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Ada buku Laporan kesalahan pemberian obat dan lakukan pencatatan/dokumentasi
dilaporkan tepat waktu menggunakan KNC tapi belum dilakukan pencatatan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan belum ada laporan dan bukti perbaikan Laporan dan bukti perbaikan dibuat
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit Jenis obat harus sesuai yang tercantum di
dimana akan diperlukan atau dapat kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan, SK
terakses segera untuk memenuhi namun jenis obat tidak sesuai dengan yang ada di SK
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit Jenis obat harus sesuai yang tercantum di
bagaimana obat emergensi disimpan, pelayanan, namun jenis obat tidak sesuai SK SK
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Sudah ada SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Bukti Monitoring dan tindak lanjut
secara tepat waktu sesuai kebijakan emergensi di unit kerja. Bukti monitoring dan tindak Penyediaan Obat emergensi di unit kerja
Puskesmas setelah digunakan atau bila lanjut belum terdokumentasi harus terdokumentasi
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. TDD
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja TDD
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
TDD
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku. TDD
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. TDD
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
TDD
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan TDD
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik TDD
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik TDD
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan. TDD
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan TDD
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan. TDD
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti TDD
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan TDD
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan TDD
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan TDD
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan TDD
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut TDD
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan TDD
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia TDD
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman TDD
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. TDD
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten TDD
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. TDD
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. TDD
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. TDD
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. TDD
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. TDD
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. TDD
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan. TDD
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan. TDD
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi lain yang dan terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada daftar 10 besar penyakit di PKM , sudah ada
diagnosis dan terminologi yang disusun standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
oleh Puskesmas (minimal 10 besar terminologi untuk 10 besar penyakit. Ada buku
penyakit) tentang klasifikasi diagnosis penyakit.
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Ada Pembakuan singkatan yang digunakan,namun lakukan sosialisasi untuk pemberian info
singkatan yang digunakan dalam belum dilakukan sosialisasi baru kepada semua petugas di Puskesms
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis tp sosialisasi ke petugas
petugas rekam medis belum faham dengan
tupoksinya
Bukti petugas rekam medis bertugas
rekam medis dilaksanakan oleh petugas RM sesuai sesuai dengan tugas dan tanggung
dengan tugas dan tanggung jawabnya. Bukti jawabnya harus terdokumentasi.
pelaksanaan petugas rekam medis bertugas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya belum
terdokumentasi.

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari Akses terhadap informasi yang
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan rekam medis dilaksanakan oleh petugas RM sesuai dibutuhkan dari rekam medis
prosedur dengan Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan, dilaksanakan oleh petugas RM sesuai
namun belum terdokumentasi dengan Kebijakan dan SOP yang telah
ditetapkan. Bukti bahwa petugas rekam
medis bekerja sesuai dengan kebijakan
dan SOP yanf telah ditetapkan harus
terdokumentasi.
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
kejelasan masa retensi sesuai peraturan penyimpanan rekam medis
perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
belum ditetapkan siapa yang berhak mengakses Untuk pertimbangan kerahasiaan dan
informasi ke berkas Rekam Medis. keamanan informasi di Rekam Medis,
harus ditetapkan siapa yang berhak
mengakses informasi ke berkas Rekam
Medis sesuai dengan Kebijakan akses
terhadap Rekam Medis. Dalam kebijakan
tersebut harus ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses kepada petugas
maupun karyawan.
Sudah ada SK tentang Pengelolaan Rekam Medis.
Didalam Diktum Menetapkan SK Pengelolaan
Rekam Medis sudah tercantum : tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan Metode
Identifikasi yang baku. (dua cara relative tidak
berubah).
Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang lakukan sosialisasi ke petugas terkait
sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis namun petugasnya belum faham tentang
hal tersebut.
Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP kerahasiaan rekam medis,namun petugasnya
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
Ada SK tentang isi rekam medis,namun petugasnya sosialisasi ke petugas terkait
belum faham tentang hal tersebut.
Sudah ada SOP tentang penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis. Penilaian atau evaluasi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sudah
dilaksanakan
sosialisasi ke petugas terkait
belum faham tentang hal tersebut.
Sudah ada SOP tentang pemantauan lingkungan fisik Semua lingkungan fisik Puskesmas harus
Puskesmas, Jadwal pelaksanaan pemantauan sudah di pantau. Bukti pematauan lingkungan
ada. Pematauan lingkungan fisik Puskesmas sudah fisik Puskesmas yang dilakukan harus
dilaksanakan. Belum semua lingkungan fisik terdokumentasi. Harus ada instrumen atau
dipantau. Hasil pemantauan lingkungan fisik cek list untuk memantau lingkungan fisik
Puskesmas belum semua ada. Puskesmas.
SOP tentang pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik,air, ventilasi, gas dan sistem lain sudah ada,
Jadwal pemantauan sudah ada.
Sudah ada SOP tentang penanganan kebakaran, lakukan sosiakisasi kepada semua
Jumlah APAR yang tersedia belum sesuai dengan personel di Puskesmas, sehingga semua
luas ruangan Puskesmas, jumlah APAR hanya 3 bisa mengoperasikan apar tersebut
buah (1 diponed, 1di ruang bawah, 1ruang aula lantai
2). Bukti pelatihan penggunaan APAR untuk semua
petugas Puskesmas sudah terdokumentasi. Waktu
observasi kelapangan, disuruh 3 orang petugas
Puskesmas mempraktekkan penggunaan APAR, ke 3
orang petugas Puskesmas tersebut lancar
menggunakan APAR secara benar.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Tindak lanjut dari hasil pemantauan, pemeliharaan Pemeliharaan dan perbaikan semua
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah
Sudah ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan
sarana dan peralatan
Jadwal dan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan alat-alat kesehatan sudah ada. Bukti
pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan sudah ada.
Pelaksanaan pemeliharaan dan perbaikan semua alat-
alat kesehatan terdokumentasi.
dan perbaikan semua peralatan kesehatan belum ada peralatan kesehatan harus dilaksanakan
dan terdokumentasi.

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
Sudah ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, buat daftar bahan berbahaya
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
Daftar bahan berbahaya belum ada. SOP
Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahaya ada

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan lakukan pengelolaan SOP
limbah berbahaya, namun pengelolaan belum sesuai
SOP
Sudah ada SOP tentang pemantauan, pelaksanaan Bukti pelaksanaan penanganan bahan
dari kebijakan dan SOP bahan berbahaya. berbahaya sesuai dengan SOP harus
Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya sudah terdokumentasi.
sesuai dengan SOP penangan bahan berbahaya. Bukti
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya sesuai
dengan SOP belum ada.
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan Pemantauan terhadap pelaksanaan
bahan berbahaya sesuai dengan kebijakan dan SOP penanganan bahan berbahaya sesuai
penangan limbah berbahaya belum ada. dengan kebijakan dan SOP penangan
limbah berbahaya harus terdokumentasi.

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum ada Rencana program keamanan lingkungan Buat rencana program
lingkungan fisik yang aman fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Buat rencana program
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan Puskesmas belum ada.
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut
program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Sudah ada SOP Sterilisasi. Pemantauan terhadap
yang perlu disterilkan kebersihan dan sterilisasi peralatan belum ada.
Instrumen atau cek list untuk menilai kebersihan dan
pelaksanaan sterilisasi belum ada. Waktu wawancara
petugas diruangan gigi, KIA , poli gigi dan gawat
darurat, sterilisasi dilaksanakan sesuai dengan SOP
Pemantauan terhadap kebersihan dan
sterilisasi peralatan harus dilaksanakan
dan terdokumentasi. Instrumen atau cek
list untuk menilai kebersihan dan
pelaksanaan sterilisasi harus dibuat.

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum ada pemantauan lakukan pemantauan

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP penanganan bantuan peralatan sudah ada. Bukti Bukti pengelolaan dan penggunaan alat
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, pengelolaan dan penggunaan alat yang baru yang yang baru yang didapat dari bantuan
maupun petugas yang berkaitan dengan didapat dari bantuan belum ada. harus terdokumentasi.
operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi harus dibuat.
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan buat SK penanggung jawab peralayan dan
kalibrasi belum ada. Daftar alat yang dikalibrasi tiap kalibrasi
unit pelayanan sudah ada.
SOP tentang kontrol peralatan, testing, dan perawatan sistem untuk kontrol peralatan, testing,
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan dan perawatan secara rutin
sudah ada. Pelaksanaan perawatan peralatan medis terdokumentasi
secara rutin sudah ada. Uji fungsi peralatan dilakukan
untuk peralatan yang baru, buktinya terdokumentasi.
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak tercantum tentang ketentuan penggantian dan
agar tidak mengganggu pelayanan
Hasil pemantauan dari kontrol peralatan, testing, dan Semua peralatan medis yang digunakan
perawatan secara rutin peralatan medis yang
digunakan tidak ada.
Di dalam SK atau Kebijakan pemeliharaan alat belum
perbaikan alat yang rusak. SOP tentang perbaikan
alat rusak sudah ada. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat, perbaikan alat dan penggantian
alat tidak ada.
harus ada pemantauan terhadap kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin. Hasil pemantauan yang sudah
dilaksanakan harus terdokumentasi.
kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan harus dibuat dan
di aplikasikan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
Sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan perlu penetapan kompetensi minimal
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis . untuk suatu pelayanan
belum di tetapkan kompetensi minimal untuk suatu
pelayana ( misal kompetensi minimal tenaga
pendaftaran. tenaga pemberi pelayanan obat).
Analisis kebutuhan tenaga klinis ada.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan Kewenangan klinis dari pemberi
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan klinis sudah ada. Belum ada penetapan pelayanan harus ditetapkan. Usulan
dengan kewenangan kewenangan klinis dari pemberi pelayanan. Penilaian kewenangan klinis bagi tenaga klinis
kualifikasi tenaga klinis sudah ada. Tidak ada usulan yang memberi pelayanan harus
kewenangan klinis bagi tenaga klinis yang memberi terdokumentasi.
pelayanan.

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SK pembentukan Tim kredential tenaga klinis sudah kredensial harus dilaksanakan, Bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi ada. SOP kredensial sudah ada tetapi belum lengkap. pelaksanaan kredensial harus
Pelaksanaan kredential terhadap tenaga yang terdokumentasi.
memberi pelayanan belum ada.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
Sudah ada SOP peningkatan kompetensi. Pemetaan
kompetensi sudah ada. Rencana peningkatan
kompetensi sudah ada. Bukti pelaksaanan diklat
untuk meningkatkan kompetensi klinis ada

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Sudah ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi Kinerja tenaga klinis harus dievaluasi.
pelayanan klinis.Instrumen yang dipakai untuk
penilaian kinerja tenaga klinis ada. Evaluasi kinerja
tenaga klinis belum ada.
belum dilkukan analisis analisis, tapa belum di tindak Dilakukan analisis dan tindak lanjut
lanjuti dan di evaluasi terhadap hasil evaluasi
Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi Pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis. klinis secara berkesinambungan di
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan masing-masing unit pelayanan harus
meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas dan dilaksanakan dan terdokumentasi.
keselamatan pasien terdokumentasi. Bukti
pelaksanaan perbaikan mutu secara
berkesinambungan di masing-masing unit pelayanan
belum ada.

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
info pendidikan dan pelatihan tidak dipublikasikan
Tidak ada dukungan dari manajemen Puskesmas
Info pendidikan harus dipublikasi ke staf
untuk memberikan kesempatan lebih
maju bagi petugas puskesmas
Bentuk-bentuk dukungan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan dibuat
secara rinci
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai Belum ada kewenangan klinis petugas pemberi
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan tapi tidak dievaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Sudah ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan.
pelayanan dari perhimpunan profesi masing-masing
keahlian yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas yang berwenang tidak terdokumentasi
Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan
bagi petugas yang mendapat pendidikan
dan pelatihan harus dilakukan dan
terdokumentasi
Kewenangan klinis petugas pemberi
pelayanan dari perhimpunan profesi
masing-masing keahlian harus ada,
Kewenangan klinis dari petugas pemberi
pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas harus mengacu kepada
kewenangan klinis dari perhimpunan
profesi masing petugas pemberi
pelayanan.
Bukti pemberian kewenangan harus
terdokumentasi
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SOP kredensial tentang pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus sudah ada. Tim Kredensial sudah ada. Bukti
dilakukan kredensial tentang kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus belum ada.
Tidak dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas personel
SOP kredensial tentang pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus harus dibuat.Tim
Kredensial harus dibentuk. Bukti
dilakukan kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
harus terdokumentasi.
Uraian tugas pemberi pelayanan klinis
harus di evaluasi dan tindak lanjut.
Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan
uraian tugas pelayanan klinis dan
kewenangan klinis. apakah uraian tugas
itu sudah dilaksanakan semua ?, apakah
uraian tugas itu masih relevan
dilaksanakan ?, apakah batas waktu
pemberian kewengan klinis sudah relevan
terhadap kewenangan yang diberikan?
dan semuanya terdokumentasi.
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Bagendit
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 14 - 16 Desember 2017
Surveior : drg. Nursanti Baso

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis ikut
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien. Dalam Kebijakan tersebut belum tercantum
perencanaan, pelaksanaan. monitoring dan evaluasi
dari mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Bukti pertemuaan-pertemuan untuk menyusun
rencana program mutu klinis dan keselamatan
pasien terdokumentasi (ada undangan, absensi dan
notulen dari pertemuan). Buku Panduan Nasional
keselamatan pasien Rumah Sakit sebagai refrensi
keselamatan pasien sudah ada.
Dalam Kebijakan tentang kewajiban
tenaga klinis ikut dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
harus tercantum perencanaan,
pelaksanaan. monitoring dan evaluasi
dari mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Buku pedoman
keselamatan pasien Rumah Sakit
sebagai refrensi keselamatan pasien
harus ada.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
Indikator mutu layanan klinis yang ditetapkan
kurang spesifik.
Sudah ada data mutu klinis yang dikumpulkan
setiap bulan, namun hasilnya kurang rasional
Buat indikator mutu layanan klinis yang
bisamengcover seluruh kebutuhan
puskesmas
Dibuat pelaporan secara berkala,
dengan hasil yang real
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Sudah ada SK tentang penerapan manajemen
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko. Ada Panduan manajemen risiko. Identifikasi
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Hasil monitoring dan penilaian mutu klinis sudah
ada. Tapi belum di evaluasi dan ditindak lanjuti
Dari hasil wawancara dengan penanggung jawab
murtu , farmasi dan penanggung jawab pelayanan
kinik, ada 1 KPC Waktu observasi ke lapangan
terdapat tangga yang menukik tajam sehingga
potensi untuk cidera
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,KPC dan
KNC sudah ada. Prosedur dari SOP Penanganan
KTD, KTC, KPC dan KNC sudah sesuai dengan
langkah-langkah penangan KTD, KTC, KPC dan
KNC.
belum dilakukan analisis KTD,KTC,KPC
risiko dari unit pelayanan yang diprioritaskan sudah
ada. Risiko yang terjadi dari unit pelayanan yang
diprioritaskan belum terdokumentasi.
Ada analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis harus memonitoring penilaian
mutu klinis kemudian dievaluasi dan
dianalisis. Hasil dari analisis penilaian
mutu klinis harus ditindak lanjuti dan
terdokumentasi. ( ada undangan
pertemuan, ada absen pertemuan, ada
notulen pertemuan)
Semua ruangan pemeriksaan, jalan ke
ruang perawatan dan semua jalan ke
tempat pelayanan harus diidentifikasi
apakah menimbulkan KPC.
KTD, KTC, KPC dan KNC semua
dianalisis dan ditindaklanjuti
Risiko yang terjadi dalam pelayanan
klinis harus di analisis. Hasil dari
analisis ini harus ditindak lanjuti.
(dilakukan FMEA untuk kasus yang
terjadi). PANDUAN MANAJEMEN
RISIKO BLM ADA ?///
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam petugas terkait dilibatkan dalam penyusunan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan indikator
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
Kerangka acuan dan perencanaan program KTD dan KNC yang yang mungkin
keselamatan kerja sudah ada. KPC yang mugkin terjadi harus dianalisis juga dan
terjadi sudah dianalisis dan ditindak lanjuti. Hasil ditindak lanjuti. Hasil Monitoring
Monitoring terhadap tindak lanjut yang dilakukan terhadap tindak lanjut yang dilakukan
belum ada. belum ada.
Sudah ada instrumen yang menilai perilaku petugas
pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan pasien dan sudah dilakukan survei atau
penilaian terhadap perilaku petugas pemberi
pelayanan.
Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien
masihh kurang
Perencana peningkatan mutu dan keselamatan ada bukti pertemuan pembahasan
pasien sudah ada. Kejelasan alokasi dan kepastian program mutu dan keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya ada. Belum ada dan rencana penyediaan sumber daya.
pertemuan pembahasan program mutu dan
keselamatan pasien dan rencana penyediaan sumber
daya.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kerangka acuan atau program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien belum ada.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien belum dilaksanakan.
Belum Ada Skala prioritas layanan klinis
Ada dokumentasi penggalangan komitmen. ada
dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara priodik.
Rincian kegiatan dan siapa pelaksananya
dalam kerangka acuan perencanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus jelas dibuat.
Tujuan khusus dan umum dari program
kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus ada dalam kerangka acuan
program. Bukti analisis dan tindak lanjut
dari kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
Evaluasi dan tindak lanjut dari
pelaksanaan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien harus
dilaksanakan dan terdokumentasi.
lakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
terdapat bukti sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien kepada semua tenaga klinis dan
manajemen. Belum ada pelatihan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien kepada petugas
layanan klinis.
Bukti sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien kepada semua
tenaga klinis dan manajemen harus
terdokumentasi. Bukti telah
dilaksanakan pelatihan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
untuk layanan klinis harus
terdokumentasi.

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan pertemuaan pemilihan area Bukti pelaksanaan pertemuaan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang prioritas belum ada. Keputusan Kepala Puskesmas pemilihan area prioritas harus
akan diperbaiki tentang area prioritas tidak ada. terdokumentasi.. Keputusan Kepala
Puskesmas tentang area prioritas harus
dibuat.
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada pertemuan atau lokakarya untuk PROGRAM RENCANA PERBAIKAN
klinis menyusun rencana perbaikan menyusun program rencana perbaikan pelayanan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan prioritas yang telah ditetapkan.
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum ada pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan sesuai dengan program yang disusun
pelayanan klinis sesuai dengan rencana secara PDCA untuk tiap-tiap unit pelayanan. dan pelaksanaan kegiatan PDCA untuk
tiap-tiap unit pelayanan harus
terdokumentasi.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum ada Pertemuan untuk mengevaluasi dan Pertemuan untuk mengevaluasi dan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis tindak lanjut terhadap program mutu klinis dan tindak lanjut terhadap program mutu
keselamatan pasien serta evaluasi terhadap klinis dan keselamatan pasien serta
pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan belum evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA
dilaksanakan. ditiap unit pelayanan harus
terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama di Puskesmas berdasarkan Permenkes 75 tahun
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Sudah ada SOP medis, keperawatan, kebidanan,
farmasi dan gizi. Bukti ada pertemuan untuk
menyusun SOP Medis, Keperawatan, Kebidanan ,
Farmasi dan Gizi ada.
SOP Pelayanan klinis sudah mempunyai buku Semua SOP pelayanan klinis harus
referensi. Dokumen SOP pelayanan klinis belum mencantumkan refrensi yang menjadi
semua mencantumkan refrensi yang menjadi acuan acuan.
SOP tersebut.
belum ada SK penetapan dokumen eksternal yang buat SK
menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis sesuai yang dipersyaratkan. Sudah
ada refrensi yang digunakan untuk menyusun SOP
pelayanan klinis.
Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis.
Penyusunan SOP layanan klinis mengacu kepada
prosedur penyusunan layanan klinis.
Ada indikator mutu dan standar pelayanan minimal
2014
belum dilaksanakani evaluasi peningkatan mutu lakukan pengukuran mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti monitoring dan tindak lanjut dari
indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan pasien (identifikasi
Tidak ada Bukti pelaksanaan pengukuran terhadap
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien mudah jatuh) harus
indikator keselamatan pasien ( tidak terjadi terdokumentasi.
kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi
kesalahan pemberian obat, tidak terjadi nya
kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya infeksi di
Puskesmas dan tidak terjadinya pasien jatuh) belum
ada. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari
sasaran keselamatan pasien (Identifikasi pasien
mudah terjatuh) belum ada.
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Sudah ditetapkan target mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien sudah terdokumentasi.

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
Target mutu pelayanan klinis yang ditetapkan
belum mempertimbangkan mutu klinis sebelumnya,
karena indikator layanan klinis diterapkan di
Puskesmas sejak bulan Januari tahun 2017.
Pencapaian target mutu layanan klinis kurang
rasional

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut TiBelum ada ada pertemuan tenaga-tenaga Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang pemberi layanan klinis dan tenaga profesi kesehatan melibatkan tenaga profesi kesehatan
terkait lainnya dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu yang terkait
klinis untuk pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki sudah ada.
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
Pengumpulan data mutu layanan klinis
keselamatan pasien secara periodik belum ada. dan keselamatan pasien secara periodik
harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Data mutu layanan klinis dan
yang di kumpulkan sudah ada, pengumpulan data keselamatan pasien harus dilaksanakan
ini baru satu bulan dilaksanakan. secara periodik dan terdokumentasi.
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana atau buat evaluasi dan tindak lanjut
langkah-langkah perbaikan atau peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ada,
namuun belum ada evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada SK tentang keterlibatan semua pihak Uraian tugas masing-masing semua
/kariawan dalam peningkatan mutu layanan klinis petugas yang terlibat dalam mutu
dan keselamatan pasien, uraian tugas masing- layanan klinis dan keselamatan pasien
masing petugas yang terlibat dalam mutu layanan harus dibuat.
klinis dan keselamatan pasien belum ada.
SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sudah ada. Uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
tim sudah ada. Program kerja Tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ada.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing lakukan sosialisasi terkait tugas dan
anggota tim peningkatan mutu layanan klinis dan tanggung jawab
keselamatan pasien sudah ada tp blm faham tupoksi
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu Pengumpulan data keselamatan pasien belum ada.
layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum ada. Bukti
monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.
direncanakan belum dikumpulkan.
Pengumpulan mutu layanan klinis belum ada .
Analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis sudah ada,
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien sudah ada.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum ada.
Program kerja tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dibuat.. Bukti monitorng dan
evaluasi dari pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus dibuat.
Mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang direncanakan harus
dikumpulkan secara periodik.
Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun harus mertimbangan
peluang keberhasilan dan jumlah SDM
yang tersedia. Bukti notulen
pembahasan pada waktu penyusunan
program, pertimbangan apa yang
digunakan dalam penyusunan program
mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien harus terdokumentasi.
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Sudah ada SK tentang petugas penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan untuk
program mutu klinis dan keselamatan pasien.
Sudah ada SK petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang direncanakan.
Belum ada hasil tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Bukti pencatatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tidak ada.
Bukti evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tidak ada.
Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien belum
terdokumentasi.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
Pencatatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
harus terdokumentasi.
Evaluasi peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
harus terdokumentasi.
Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi dan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien belum dilaporankan ke
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Seluruh upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien belum terdokumentasi. .
Sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien belum disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis
komunikasi dari hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien kepada semua
petugas yang memberikan pelayanan klinis tidak
ada.
Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis
Dinkes Kabupaten .
layanan klinis dan keselamatan pasien
harus terdokumentasikan .
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien harus
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas yang memberikan
pelayanan klinis
Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan
komunikasi dai hasil evaluasi
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis harus
dievaluasi dan terdokumentasi.
Dokumen hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dilaporankan ke Dinkes
Kabupaten . Bukti pelaporan ke Dinas
Kabupaten harus terdokumentasi.
CAPAIAN
HASIL REKOMENDASI
PENILAIAN SURVEY
AKREDITASI
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
TAHUN 2018
ASI
Y
DIT