PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH
RUANG : Pemeriksaan Umum
BULAN :

NO INDIKATOR MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah

KLINIS
1
Angka Rujukan BPJS Jumlah rujukan non
non spesialistik < 5% spesialistik
jumlah seluruh
rujukan

Capaian = jml rujukan non spesialistik =

x 100%
jumlah seluruh rujukan

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH
RUANG : Pelayanan Lansia
BULAN :

NO INDIKATOR MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah

KLINIS
1 Angka Rujukan Jumlah rujukan
BPJS non non spesialistik
spesialistik < 5%
jumlah seluruh
rujukan

Capaian = jml rujukan non spesialistik =

x 100%
jumlah seluruh rujukan

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Tindakan Medis

BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
MUTU KLINIS
1 Jumlah pasien
Semua pasien tindakan yg
tindakan mendapat informed
mendapatkan consent
informed
consent jumlah seluruh
tindakan
jumlah pasien tindakan yang
Capaian = mendapat informed consent =
x 100%
jumlah seluruh rujukan

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Pendaftaran

BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
MUTU KLINIS
1
Jumlah RM yang
Pengembalian kembali maks pukul
rekam medis 14.00 WITa
maksimal pada
pukul 14.00
Wita
jumlah seluruh RM
jumlah RM yang kembali maks
Capaian = pukul 14.00 Wita =
x 100%
jumlah seluruh rekam medis

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan KB
BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
MUTU KLINIS
1
Akseptor KB Jumlah akseptor KB
yang mendapat
mendapat informed consent
informed
consent
jumlah akseptor KB
jumlah akseptor KB yang
Capaian = mendapat informed consent =
x 100%
jumlah seluruh Akseptor KB

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Kesehatan Ibu

BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
MUTU KLINIS
1
Pemeriksaan Jumlah pemeriksaan
ibu hamil ibu hamil kontak
kontak pertama dg standar
10 T
pertama jumlah
dengan pemeriksaan ibu
standar 10T hamil kontak
pertama
jumlah pemeriksaan bumil
kontak pertama dg standar
Capaian = 10T =
x 100%
jumlah seluruh Akseptor KB

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Imunisasi

BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
MUTU KLINIS
1 Jumlah bayi yang
mendapat vaksin
Pencapaian BCG
vaksin BCG
Jumlah bayi
jumlah bayi yang mendapat
Capaian = vaksin BCG =
x 100%
jumlah bayi

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Ruang Pelayanan Anak Balita

BULAN :

INDIKATOR
NO MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
KLINIS
1
Jmlah balita Jumlah balita sakit
sakit yang yang dilakukan MTBS
dilakukan
MTBS
Jumlah Balita sakit
Jumlah balita sakit yang
Capaian = dilakukan MTBS =
x 100%
Jumlah balita sakit

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Ruang Pelayanan Gizi

BULAN :

INDIKATOR
NO MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
KLINIS
1
Semua balita
gizi kurus
yang Jumlah balita gizi
berkunjung ke kurus yang mendapat
Puskesmas konseling gizi
mendapat
konseling gizi Jumlah Balita gizi
kurus
Jumlah balita gizi kurus yang
Capaian = mendapat konseling gizi =
x 100%
Jumlah balita gizi kurus

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

BULAN :

INDIKATOR
NO MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
KLINIS
1
Semua Jumlah pasien
pasien tindakan gigi yang
tindakan gigi mendapat
mendapat informed consent
informed
consent Jumlah pasien
tindakan gigi
Jumlah pasien tindakan gigi yg
Capaian = mendapat informed consent =
x 100%
Jumlah pasien tindakan gigi

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Laboratorium

BULAN :

INDIKATOR
NO MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
KLINIS
1
Hasil Jumlah hasil
pemeriksaan pemeriksaan BTA
BTA sudah sdh dapat diambil
dapat 2 hari setelah
diambil 2 blanko TB 05
hari setelah diterima
blanko TB 05
diterima di
laboratorium
Jumlah hasil
pemeriksaan BTA

Jumlah hasil pemeriksan BtA yg sudah

dapat diambil 2 hari setelah blanko TB
Capaian = 05 diterima
x 100% =

Jumlah hasil pemeriksan BTA

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG :Pelayanan Farmasi

BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
MUTU KLINIS
1 Jumlah pasien yang
Prosentase diberikan informasi
jumlah pasien obat
yang diberikan
informasi obat Jumlah pasien yang
menerima obat
Jumlah pasien yang diberikan
Capaian = informasi obat =
x 100%
Jumlah pasien yang menerima obat

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan Sanitasi

BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
MUTU KLINIS
1
Jumlah usaha jasa
boga yang dibina
Pembinaan usaha
jasa boga (katering)

Jumlah usaha jasa

boga(katering)

Jumlah industri makanan skala rumah

Capaian = tangga yg dibina =
x 100%
Jumlah industri makanan skala RT

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS SUNGAI KAPIH

RUANG : Pelayanan TB
BULAN :

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
MUTU KLINIS
1
BTA konversi >= 85 Jumlah BTA konversi
%
Jumlah Pasien
dengan BTA (+)

Capaian = Jumlah BTA konversi =

x 100%
Jumlah pasien dengan BTA (+)

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS BAQA
Jl. Lamadu Kelleng No. 106 Kecamatan Samarinda Seberang
Samarinda
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS BAQA

RUANG : Pelayanan IMS

BULAN :

NO INDIKATOR MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

KLINIS
1 Jumlah konseling
Konseling HIV HIV pada pasien
dilakukan pada semua IMS
pasien IMS
Jumlah Pasien IMS

Capaian = Jumlah konseling HIV pada pasien IMS =

x 100%
Jumlah pasien IMS

No Masalah Analisan Masalah Rencana tindak lanjut Penanggungjawab