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  • Historia Clinica

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    historia clinica real

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    Historia clinica: concepto. La historia clinica, también llamada expediente clinico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicélogo, enfermero) y el paciente donde se recoge la informacién necesaria para la correcta atencién de los pacientes. La historia clinica es un documento valido desde el punto de vista clinico y legal, que recoge informacién de tipo asistencial, preventivo y social Ademas de los datos clinicos que tengan relacién con la situacién actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus habitos y todo quello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacién. La historia clinica no se limita a ser una narracién o ‘exposicién de hechos simplemente, sino que incluye en una seccién aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones_y consentimiento informado. El ‘consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomia, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacién ‘sobre su situacién de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud. Modelos Hay varios modelos de historia clinica: Lacrénolégiea: la tradicionalments usada en los hospitales: La orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atencién primaria. La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas. Historia clinica. Fecha: 29 de febrero de 2012 Nombre de! nifio/ Serapio Salomon Cuxin Sharpec Edad: 04 anos. Nombre de los padres: Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy. Domicitio: Avenida de los enamorados, Zona 56, Quetzaltenango. Teléfono: (502) 7761219 Curso escolar actual: Kinder. Centro escolar: Colegio Caputiez. Nombre del tutor/a: M.A. Serafin Bedazled Tzunun Bulux 1. MOTIVO DE CONSULTA El nifio golpea con safia a sus compajeritos y despues los besa y despues les vuelve a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor. Se le pregunto al nifo si sabia por que lo habian traido aqui y respondio muy enojado que no sabia y que queria ir a ver Goku, para aprender karate. 2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA eCuando comenz6 este problema? Segiin me comentan los padres, hasta este ao, ya que el nifio no sale mucho y no tiene amigos. se mantiene viendo television desde que se levanta, ellos no estan todo el dia pues ambos trabajan.

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