20 Opsta 2014 psihopatologija Sa deskriptivnom psihopatologijom[1.2. ODREDENIA PSIHOPATOLOGE 1 [oeriNicue Psthopatologija se kratko moje definisati kao: izuZovonje bolesnog u psihitkom Zivotu ili ,sistematsko J Prougavanje abnormalnog iskustva kognicije i ponaSanja”*. Sama rez je kovanica termina koji znage .du8a" i ,nauka o bolestima"; termin ,patologija" oznatava granu medicine koja se uie naziva naukom 0 bolestima — te stoga termin ,psihopatologlja™ implicira povezanost sa medicinom | medicinskim modelom mentalnih poremetaja. Nasianjajuéi se na svoje medicinsko poreklo, psthopatologija bi trebalo da predstevlla nauku © psihigkim bolestima. Psihopatologia se kao termin sve ese upotrebljave u literaturl ali u polednostaviinom znazenju: kao sinonim za psihijatriju {ovo vaki za uobigajeno Predstavijanje wv ameritkim profesionainim krugovima), Bliski termini su epsihologlja nenormalnogs (u anglosaksonskoj literaturi: abnormal psychology), it «klnitka.psihclogljay; ova dva termina se obitno koriste Istovremens ili nalzmeniéno, iu vetini udbenlka se ne pravi distinkcja lemedu ovin pojmova niti zmedu nji _psihijatrije" ‘ostaje ctvoreno pitanje nithovog rezgranigenja **, Jaspers * je pravio jasnija razgranitenja medu podrugjima pojedinih nauka. Tako on psihopatologiju definige u odnosy na psthijatelly(psihijatrifa je praktitan poziv a psihopatolog!ja nauka), psihologtju (psthologlja proutava ‘ono Sto se naziva normainim dufevnim Eivotom), somatska medicinu (psihopatologija augava duSevne procese, iako telo i duBa «ine nerazlutivu celiny prisutnu u svakom pojedinom procesu» ibid. st. 5), kaa i metodalogiju koja fe deo filozofile. Sva ova razgranigenja mogu se lako dovesti u pitanje (npr. psihijatrija veé dugo nije samo vetina letenja nti se oslanja samo na rad sa pojedinatnim sluéajevira, razikovanje lzmedu bolesnog i zdravog u psihotogi Je mnogo teke nego tto je to kod npr. iziologle | patofiziclogle, @ podvojenasttelesnog i dufevnog i okuaji previadavania te dihotomije su tema na koju éemo se vratati vie puta u ovom radu), 403 jedna uobiéajena podela je da se psihopatologlja posmatra kao podrutje psihologlie a psiijatrija kao oblast : ‘medicine: psihijatrija je deo medicine kojt se bavi mentalnom bole¥éu (ii mentalnim poremedajima) a predmet izutavanja psihopatologije je bolesno (patolosko) u psihickomymentalnom fivotu. | ova podela je vrloarbitrarna i zasnovana je ne odredenju profesi (psihologie i psiijatrije) i podruja cada dve profesionalne grupe — lekara i : psihologa. J PROBLEMI ODREDENJA PSIHOPATOLOGUE Definicija psihopatologiie zasnovana na idejio granicama lzmiedu bolesnog i zdravog, ai je u realnosti ta granica nekada vrlo zamaglena, lako su osobe s@ mentalnim poremeéalima nekada ophrvane patnjom | pokazuju jasno nefunkcionalno, neadekvatno ili (autoldestruktivno ponatanje, postoje mnoga stanja koja se nalaze na marginama svakodnemnog fivotnog iskustva, kada je pitanje definicije bolesti i zdravja veoma tetko odrediti. 5 su recimo rekacije na Eivotne dogadaje: kada tuga zbog gubitka (smi biske osobe} postaje .bolest*? Da Hije homoseksualnost, ii bilo koja .neuobigajena” seksuaina praksa (npr. fetisizam, il druge parafilie), bolest? Kada se ,loie navike” dijagnostikuju: kockanje, uzimanje alkohola, duvana, skupljanje stvari, osam|vanje? Kada ‘eliglozna uverenja postaju sumanuta a kada ubomome ideje? Prien Poslednjih godina debata o definicji mentalnog poremetaja traje sa nesmanjenim interesovanjem, pre svege 2bog kontroverzi koje su narastale oko izdavanja nove, pete revizije klasifikaciie mentainih poremetaja Amerizke + psihijatrijske asocijacile © ali 7 potrebe za prelspitivanjem osnovnih filozofskihpretpostavki akademske psihijatrije. Definicja nije mnogo izmenjena u odnosu na prethodnu verzijy, nit je uvatila potencijalna drugacia objainjenja koja su se pojavila tokomn godina. U meduvremenu, kao posledica postojete, blomedicinske,konceptuaizacije mentalnih poremeéaja do8lo je do dramatiéne ,medikalizacije” velikih oblasti tivota, koje se vie ne vide kao deo ivotnog iskustva, nego kao bolesti Koje je neophodno letti. Ova Einjenica najbolje se cogitava u podatku da, prema pastofecim kritetiumima mentainih poremedaja, praktitno polovina opéte populaciie €e ujednom trenutku u Hivotu imati djagnozu mentalnog poremeéaja. Suprotstavijene paradigme t oblast delovanja: psihijatrija I mentalna adravije. Takvo stan stvarl lgitne je morale 4a laazove reakciju. Ona je dotla od strane strugnjaka u mentalnom zdraviju koji su radill na terenu” 3 ne wu rrautnim institutima, u Kojima se konceptualizacia mentalnih poremeésja najvi8e zasnivala na teorliskim postavkams @ mnogo manje na stvamom shustvu u radu sa pacjentima, Reakclja aa intenzivnu medikalicacifu mentalnog zdravija dolazila je od psihoanalitiéara i drugih psihoterapeuta, strutnjaka Koll rade u zaStti mentalnog zdraviia u zajednici (dakle u sistemu humanizovane nege koja je iagradena nakon deinstitutcionatzacie starih psihijatriskth bolnica, all od grupa korisnika (mentaino aboleth i nihovth porodica ), aktivsta, Sociologia ilozof, itd. Kako se nihov stavovi elatoriraju u drugim delovima povezanih u asocij ovog teksta, ovde ih samo spominjemo. U realnosti pedrutje psihopatologije nie uniformno ili homogeno; objaénjenje | akclje u ovom pollu agregitaju se ‘oko velikog broja teorijskih pravaca (npr. psihoanslitiZki, kognitiv, neuronauke, bihejvioraini, fenomenolo8ki i verovatno samo ave velike paradigme: biomedicinsky + blopsihosociisinu - koje se ponovo wate kroz svakodnevnu praksu. O osnovnim karakteristikama, implikacijama i razikama éemo govoriti mnogo; ono to Je 2natajno u ovom trenutku je da govorimo o promeni koja je uslovila drugaéiju upotrebu termina: legenje osoba 42 mentalnim poremedajima je postepeno itlazilo iz stroge medicinskog okvira. Pitanje psinosocijalne rehabilitadje, ledenja u zajednici, koncepta oporavka (recovery) | celog korpusa znanja i aktivnostt koje su Usmerene ka leenju mentalno obolelih drugim (osim medikamentoznimn) stedstvima spontano je napravio razliky emedu ,psihijatrije” { podrudia ,mentainog zdravija”, gde se pod ovim prvim terminom nastavijalu nazivati ,stare", biomedicinske strukture I Klini&k/farmakolo8ki pristup legenju, dok ova druga odrednica ima ‘mnogo fire znagenje (recimo, obuhvata i pitanja zastite prava mentalno obileli), i sve de3ée se koristi u opozieli Prema prvom terminu. U tome smisiy, predmetu naseg proutavanja fos bole pristaje terimn ,psihopatologlja". Psihjatrij | psthopatologia. Stav da su mentalni poremeéaji bolesti je kompatibilan sa idejom da su mentalni poremetsil predimet interesovanla esihijatrije kao medicinske grane. Poslednh nekoliko decenje, prakti sedamdesetih godina dvadesetog veka, ideja da mentalni poreme¢aii treba da budu ekskluzimno interetovanje psihijatrije, ponovo je snafno proklamovano kroz biomedicinski pristup, nalvige vezen za inauguraciu Treéeg izdanja amerigke psitijatriske Klasifitacie (OSM-Il), Ono se mote posmatrati # Kae politékl akt Kojim je preureden odnos snaga u ameritkojpsiijatrif: .pre DSM-I, psiljatija je jaka pala van glavnih tokova nauke i prakse medicine. Psiholozl, socal! radnici, | drugl struénjaci u mentalnom zdraviju pret su da tamene psihijatre™ ”, str. S, Istorfjski posmatrano, medutim, psthijatrija se oduvek bonita za svoje (rsmopravno} mesto ‘meu drugim meticinskim granama. U tom smist, psihjatrja ime posebno mesto u medicny, jer se izdvaja i po predmetu svog delovanja i po metodu koll je odreduje. Somatske discipline (praktiéno.sve druge oblast! osim psihijatrije) su direktnije | Jasnije odredene; nasuprot njima, cit se da je psihijatrija uvek bila u problems da se odredi. Prema Kinghomu *, ona ne mote da sé definiSe na osnovu demogratske populacile (kao pedijatrija ili gerijatia), ii na osnovu specifinih tehnologlja koje korist (kao anestezialogja Ii radiologla, ili Eak na osnovu specifinog oblika letenja (psihotropne lekove uglavnom propisuju fekari opSte prakse, @ psihoterapijom if psihosocijalnim intervenciiama se opet bave strutnjaci u oblasti mentalnog zdravlja - ne-psihijati). Nadalje — psihijatrija se ne bavi odredenim organom il orgenskim sistemnom (kao nefrologia, kardiologil, itd), je i ako se pozove na adrednicu ,Kinigke neuronauka" ona je deli sa neurologijom, neurohirurgliom, neuropsihotogtjom, Nemoguénost da se definlie neurosnatomsk! supstrat mentalnih poremeda|a psihijatri} oduzima ceo paket Codrednica Kojima se druge medicinske grane definigu: bolest je prepoznatliva | definisana promena na telu, jasno odstupanje od zdravog funkcionisania, koje se tretira farmaceutskim il hirurSkim intervencljama koje ima dokazano pozitivan efekat, a celokupna prakse podrazumeve oslenjanje ne ogroman korpus znonja koje je steteno ne samo Klnigkim isustvom nego I strogo nautrim (eksperimentalnim, proverenim i pragenim)metodama razumevanja patologie. Cak i Istoristl posmatrano, psiilata se nje razvila tako Sto se odvolia od medicine poput drugih disciptina; sve specijalizaciie su nastajale postepenim odvajanjem od opite medicine, interne ili hirurgij. Psihijatrija Je nastala iz nstitucie azila ~institucle koje je edrafavala potrebv za smeltajem onesposobljenih, socijaino nepotelinih ili neobezbedenih, da bi tek pred kraj osamnaestog veka poéela Postepena transformaciia u madicinske ustaniove, preko uvodenja lekara (aljenista - kako su se 2vali, prema Francuskom aliénation mentale), u azie, Citajudtrasprave 0 funkei i organtzaci ail, vidimo da su se alifenisti praktitno ceo jedan vek borili da se nihovi naporl ozvanite I priznalu kao deo medicine, a da su to postigl tek na Potetku dvadesetog veka: 1901. godine Je psihilatrija formalno ukjutena u drfavne ispite 22 licenciranje w Nematkoj ’ str. 24. To je jedan od datuma koji se smatraju datumam rodenja psihljatrlie, drug su: Rajlova Uohano Christian Rel; 2759-2813;) wodenje termina spsitijatrija” (psychiaterie u tlanku iz 1808, godine, 2boe 2ega on ,deli sa Pinelom titulu osnivaéa Psihijatrie” *°. Gréka ret fotros - ,lekar" — u kovanici posluiila je da »pokate da je psihijatrija srediina medicinska disciplina a ne filozofska ili teolotka’ *. Jo jedan datum je Pinefove aslobadanje pacijenata | objavivanie prve nozografje (1798), iii ak ~ daleko unazad ~ objavijivanie monografije ,O duit | Swotu* (Oe Anima et Vita} 1538, godine Eeanshog filozafa Viveza Wun Lois Vives; 1493 1540), koji se prema nekima smatra ocem moderne psihijatrije Pokuta}i da se psihijtria .vrati* medicn, t). de se posmatra i elednadi sa drugim medicinskim granama iegleds da je uvek morao biti podrtan pomeranjem u biomedicinsku paradigmu; ono Sto se smatra medicinom Polstovegeno je sa kiiniko-anatomskim pristupom koji bolest definiSe kaa dva korelirana seta Zinjenica: simptome i znake Koll grace Kinicku sti { patoanatornsti supstrat kof je odgovoran za kreranje Klinitke sike, ‘Tako je Grizingerova reforma 2apotela s2 proklemaciiom: “sve psihitke bolesti su bolesti mozga", k20 Sto je | udtuga bioloska psihijatrija* "? proklamovala da ,svakoj uvrnuto} misli odgovera uvrnuti molekul*. Ova borba paradigm ima za posledicu promene u strunom pollu koje su ponekada dramatiéne i Koje se defavaju tako brzo da ii je moguée pratt u fednom fivotnom veku; aff one ne dovede do razregenja ili Soko prihvagenog konsemausa koji mote da potraje jedno wreme dok se ne stvore uslovi 22 novy promenu paradigme. Stoge se U ‘ovor tekstu na vige mesta svesno nagladavalu razlke © kojima govorimo, kako bi student! mogli da naue da ih Prepoznaju all i da se upoznaju sa osnovama na kojima su izgredene, Umesto da nudimo jedan pogled i jednu vverziju onoga Sto bi smatraif dominantnim stavom u struénom polju, uvek naglaavamo razie i poutavama da ih objasnimo. Jedna od esnovnih posledica takvog pristupa Je uopite deljenje psihopatolosije na tri razltite grand [PODELA PSIHOPATOLOGHE Kako smo veé rekli ne postoji,jedna psthopatologija™ ¥). posto vige natina kako ,bolesno” u mentalnom Hvotu mote da se posmatra, opisule j objabnjava. Te razlike su konceptualn, filoznske alli praktine i ne mogu se zanemarivat. Cin se da je najbolj natin jasno ih zdvojiti pokuati dase razume celokupan sistem svake od njih, Jedna od praktiénih podela psihopatotogije je na deskriptivau psihopatologlju i eksplanatorne psihopatologlje (u ‘notini). Deskriptima psihopatologija bi bila usmerena samo na ito taénije oplsivanje, oznatavanje i tategorizaciju psihopatoloskih pojava, a eksplanatorne psitopatologie bi imale 23 cif de objainjavayy— da nude Uupotreblive teorije a nastanky, razvoju i toku psihopatolotkih fenomena. U eksplanatome psihapatologile bi se onda uvrstile psihodinamska, bihejvioralna, kogritivna, egzistencijaisizka, itd. ™. Berioz (Berrios) smatra da postoje tri iste psihapatologije ~ desktiptivna, psihodinamska | eksperimetnalna ** Str. Deskriptiona psihopatologija. je fokusirana na formu simptoma, eksperimentolna (ili numericka) psihopatologiia pokuSava da uhvati | meri fenomen objektivnim sredstvima (gde se ukljuéuju t neurofiziofoske metode, kzo ito su PET), a psihodinamske psihopatologija (gde Berloz ukjuduje Freud-ov I Janet-ov pristup), se fokusira na semantiku sadriaja. Mi €emo se pridriavati ove podele, pri Zemu éemo ,eksperimentalny Psthopatolagiju” nazvati .medicinska psihopatologija", a objanjenie za taj postupak sledi. ——---| 1.1.1, DESKRIPTIVNA PSIHOPATOLOGHA, Definiclla, Deskriptimna psihopatologijs bi bila posvetena tatnom opisvanju i kategortzaciji bolesnog iskustva Puter beletenja iskeza pacijenata ili putem observacile nithovog ponatanja. Deskristivna psihopatatogija tako ne bi bila opteretena teorijama 0 porekiu ill mehanizmima nastanka bolesrih fenomena: idealno ona bi bila u stanju da utvedljasn definisane pojedinaéne elermente bolesnog ponstanja kako bi te ketegorizacja kasnife mogla da Poslull boljem razumevanju bolesnih entiteta, U tom smislu ona je vrlo bliska fenomenoloskom prisutupu, i — pretenduje ~ da bude blisks fenomenoloskoj Skollu filozofif, Jaspers i deskriptima psihopatologla. Kar Jaspers je zastupao takav stav u svojo] Opstolpsihopotologil, a nlegova feromenofogija je tokom vremena za mnoge autare postala isto Sto 1 deskriptivna psihopatologija. On kate: .s2adatak fenamenologije je da nam dufevna stanja, kafa bolesnik stvarno dotivijava, ofigledno predodi, da ‘osmatra njthovu srotnost, po moguestvu da ih o8tra razgraniéi,ranlul i obeleti postojanim terminima”® str. 53, i dalje: ,Moramo odtaciti sve dominantne teorije, pstholotke konstrukije, sve tummaéenja i provene, moramo se Posvetiti samo onome Sta razumemo u njegovom stvarnom postojanju, 30 mofemo razlikovati# onisati” (ibid, str, 54). Slededa karakteristika deskriptivne psihopatologije je da Je zainteresovana za formy a ne za sodrfoj simptoma (npr. i kada Euje glasove i kata ima vile, osoba ima halucinacfeh. © tame daspers kate: ,Pri opisivanju konkretnog dugevnog ivota nama je dodule neophodno razumevanje odredenih sadréaja odredenog coveka, ali, fenomendlo8Ki, nas interesuje forma” (ibid). Uz sve aavedeno, Jaspers Je insistirao na ulozi empatiie (uEivfjavania) u rexumevanju subjektivnog iskustva, Te Eetiri navedene karakteristike (1, usmerenost na Opisivanje i kategorizacily, 2. edbacivanje teorijskih pretpostavkl — kasnije nazvano ,ateoretski pristup", 3. 4, insistiranje na ulozi empatife), odrfavalu se u psihopatologif i— zainteresovanost za formy a ne za adr’ ‘akademskoj psihijatri i denas. Deskriptivna psihopatologiia danas. Ne moge se reti da deskriptivna psihopatologlja u ovom trenuthu ima status ezavisne nauke i najdedce se vidi keo deo, ponekada zapostavieni, psthopstologle i psihijatrije. Prepoznajemo thi saalltite paciciie: 4) Deskriptimna pshopstofogla kao osnovna profesionalna veltina psihjatra (kinigara}; DP se ne studira it prikazuje zasebno, nego se smesta u zasebno poglaviie kao retnik pri udibenima psihijerrie ii kao reénik StrutnitsCermina (taka je u DSMMIV-TR u apendiksu pod naslovom ,Reénik tehnikih termina” na deset strana dat opis sa kratkim objatnjenjime nekoliko destina pojmova ™ str, 819}; altetnativno, OP se porinje u kontekstu prvog intervjua, th. eljagnostizke procene pacjenta ?, Il se ekspiitne posmatra keo ,osnovna vestina psihijat* > Ona na tom mestu zauzima status asihjiztriiske prepodevtike, onako kako to posedulu i druge grane medicine. Propedevtika je istoriskitermin za uvodno uzenje il uvodne lekcije. Uobiésjeno je da se v drugim medicinskirt isciplinama pod gropedevtikam smatra uéenje © vestinama pregledanja pacilenata (npr. propedevtika u interno medicin’). Kade autori posmatraju | prezentuju OP samostalno, velit deo metodoloikih tegoba donosi lena dlektna zavinast od postojech psihjatrskih Klasfikac;tako Tella | Valdija” zapotinju svoju knjigu s3 poglaviam pod naslovon: ,Posle DSM I ICD: obrazlogenje 23 rezumevanje { Kori&enje deskriptivne psihopatofogtje” ukome navode nls ozbilnh kitka na raéun osromagenja DP u novim klasifkacjama, 2} Oesiciptivna psihopataloglja kao nezavisna disciplina. Sistematski i Siroko zasnovanl napor da se deskriptivna psihopatologijatretira kao posebna nauka radio je Herman Berioz (German Berrios), profesor sa Kembridta, koji vet decenijama objaviuje élanke | Knjige u Kolima sa predominantno istoriske perspektive obradule jezik desitiptivne psihopatologiie, al # prediate natine { metode prouéavarja mentalnih simptoma **"*, | zagovare kompleksnu perspektiva koja obuhvata naizgled nepomirlive discipline, Tako smatra da se deskriptiona psihoplatologija mote tuéavati iz svoje istorjske, klinitke i numeritke perspektive; kada $e govori o nekom simptomu, npr. halucinacijama, potrebno je razumeti poreklo te reti (etimologiiyj, i. istorliat koriséenja ekvivatentnih retiv razititim jazicima (storjska i komparativna etimologla), ail istorljat teorijaill Koncepata koji su koriggeni (,konceptualna istorja") * str. 3. A de bl w potpunastirazumeif simptom ii poremeéal, potrebno je@ analiza’) ‘aati kako se on ispoljava u ovom trenutku, njegave strukturalne karakteristike (,klini epidemioloske parametre (incidenciju | prevalencjuu) alii paremetre dobijene merenjem — tj. psihometriju. DP €e u ovom materijalu biti obradena kao 225ebno poglavlie, prvo sa objainjenjem osnovnih (opstih) poimova a ati 52 pojmovima koji se koriste 22 opisivanje odredenth poremeéaja podeljenima prema uobiéajenom, iako anahronom sistemu ~ prema funkcjama, [1.1.27 PSINODINAMSKA PSIHOPATOLOGUA Psihodinamska (it psinoanaftiéka) psthopatologlja zasniva se na teorijama 0 poreklu i mehanizmima mentalnih Poremegaja koje je prvi otkrio, sistematizovao i dogradivao Sigmund Frold (Freud), @ koje su posle njega doradivali mnogt drugi psihoanaltiarl. U ovo trenutku psihoanaliza nije jedna teorij, nego eset [vge] teorja” * koje mogu da defuju vise ill manje udaljeno, ali se moze redi da postoli nekoliko osnovnih premisa oko kojih se niedna teorija ne spori. Prvu, nama poznatu, takvu delineaciju uradila je Silvija Fein (Sylvia Payne), u toku *kontroverzne diskusje” u Britanskomt gsihoanalititkom drustvu ™, str.53. Ona je navela pet pretpostavki: 2) Koncept dinamske psihologije, 2) postojanje nesvesnog, 3) teorlja o instinktima i potiskivanlu, 4) infentiina seksualnost 5) dinamike transfera. 2. Koncept dinamske psihologll, »Dinameko'« ii »dinamska psihologiiae su termini koje je Freud koristio da ‘odtedio prema (tada aktuelnim) drugim pravcima u psiijatrii, Koj? su objagnjenja davali na nivou oSteéenja moxga (kao tto Je Morelove teorija o degeneracii ill poremeéaja u fiziologil mozga (poput teorlje Pjer Zanes [Pierre Jonet}). Citat: ,Kod Zanea dete nati teorju histerije koja uzima u obzir prevladavajue stavave u Francuskoj o ulozl koju ima naslede | degeneraclja. Prema njeru, histeria je oblik degenerativne lamene netvnog, sistema, koja se pokazuje u urodeno| slabosti snaga psthitke sinteze. (..] Mi ne izvodimo cepanje psihizma iz Jedne urodene nedostatnosti sinteze duevnog aparata, nego ga dinamsti objainjavamo sukabom suprotsteviienih duevnih sila, prepoznajemo u njemu rezultat aktivne medusobne borbe dvaju psihigkih grupacija” ” str.25-26, Razlika koju je Frojd prepoznavao sa vremenom je dobijala dodatna znatenja: psihoanaliza je u struénim krugovima doBvijavane kao teorla koja negira da u mentalnim poremetzjima postoje odredene strukturaine j neurofsioloske promene na mozgu, ak i negira organske osnove mentalnog Hivota, Sto je dovelo do reakcije u vidu reaktiviranja biolotkih teorla 1 nove biolo8ke psihijatriie, (0 ovim pltanjima diskutujemo na drugom mestu.) Nekada se pravirazlika medu apsitodinamskoge | »psthoanalititkoge pristupa ® str, 13,, all najdeiée se ta dva termina tretiralu kao sinonimi, 2, Nesvesno. Froidov, po svemu sudeél najvatnili, Kora, bio Je kada je pretpostavio da ono Sto duevni bolesnici pritajy predstavja neky vestu realnosti koja je jasne rjima, ako ne spoljainjem svetu. Jednostavno reteno, pretpostavio je da razifiti aspelti ludskog iskustva, kao &to su simptomi psihijatrske bolest, snovi, (ebor profesije ti partnera, omatke i drugo, Imaju 2nagenje { da su iraz intrapsiigkih faktora. Npr. U radu “Tuga i melanholija” ®, Frojd kate da kada pacijent iznosl optuzbe na svoj ragun on mora da “opisuje nesto ito je onakvo kako njemu agleda. Tako je nastala ideje o unutraénjo il psihigkoj realnost 3t0 je zapravo predstava sveta koja Je nesvesna I dotivljava se kao de postajt unutar neke osobe. Proteklh sto godina napisano je bezbroj radove na temu razumevanja nesvesnog, u raziétim kontekstima. Razlike u odnosu na medicinsku psthopatofogiju. Osnovne konceptualne razlike izmedu dinamske i medicinske psihopatologiie 1. mentalni poremeéali nis postedica poremetaja u strukturi, neurofiziologit i funkcionisanju mozga nego su posledica dinamskog Konflikta psihitkih sila; u tom smislu temini dinamski | funkcionalni 18; slude da negiraju organski supstrat mentalnog pore anja dnamitkog statitkng, i Febnerovog + Gabard (Gobbord) ™ daje kratki prikaz kari8éenje termine w nauck od Lajbnicovog Leibniz} razfikova nena ea : : da odvoje funkcionaino ad organskc Fechner oritéena ermina wkontelstu morezine energie Francusl floes ist trmin kor 6| 2. prema tome mentalni poreme€aji se ne posmatraju kao bolesti u kontekstu medicinskog modela, } aranica lamedu bolesnog | zdravog je nejasna, 2 raziku dni pre kvantitet v sukobU nesvesnih sl, nego struktualnespecfénost (valet; } 3. siptort i zac bolesti su sama ,vth ladenog brega",atud maogo manje interesovanje 22 same simptome (fenomene) nego iu deskriptivno| i mediznsko} phology simptomi su vale zto Ro je pottebno razumetl nihovo anagenje, a ne pretpostavja se direktna veza izmedu strukturalaih | patolaikih promens Ipoave simptoma; 4. mentalel poremeéalsu promenive, nestalne, dinamske se koje se menlalu zevisno od pritode i 4 evolucfe konflita a promeniive su fu vremenu, jer zaise od srecnskth (socafth,kulturofeBuh} | wai, 5. mkjute 0 mentalnin poremttajina uobaleno se donose na osnows anaze pojedagnh 1 sludajeva, ite najboljem sluéaju na osnovu malog brojeispitanih osaba. Razlike u ocnosa na deskriptimnu psihopatofogiu. Najvainil je raziika u tome Sto deskriptivna psihopatofogia. ‘ (pokusava da) se ograduje od etiolotkth objanjenja, koja su tipiéna za dinamsku psihopatologiju. Kako se kate, ddeskriptivns psihopatologiia ,ne prediate objainjenja koja se odnose na subjektivno iskustvo Ili ponaanje, nego Ih Jednostavno posmatre | opisule” '. Medutim, treba Imati u vidu de talva vesta restikcie alje moguéa ide Je I razika u osnovi mnogo znatajnia lako $e u svakodinevnoj psthoanaliti¢koj praksi mi jednako susreéemo sa simptomima (znacima, sindromima, dijagnozama}, direktna fenomenologila je manje vatna od razumevania dinamskog znatenja. ,Analtizartnisu primarno zainteresoveni 29 , deskriptivny patologiju", 1), simptome j karakterne crte, nego pre za ,strukturalnu patologlju%, ti. patologiy strukture lignosti. {.] Strukturalna i deskriptivna patologija nisu nepovezane. Sto je . adravie struktura lénost, Sto su jae ego funkcife, to vibe snage/kapaciteta za previadavanfe paciient pokazuje. Ovo pacijenta ini manje ranjvim, tf. manje sklonim da reaguje na Zivotne okolnosti prolevodenjem deskriptivne patologlje. Ovde lei kurativna | preventivna mot psihoanalize, bar ito se deskriptivne patologle tite” ™. t } 1.1.3. MEDICINSKA PSIHOPATOLOGUA. ‘Ono Sto je Berioz nazvao eksperimentalna [ili numeriéka) psihopatologija * je zapravo niz postupaks koji se zasnivaju na registrac i merenju fenomena psibigkog Zivota i bolesti, ber obzia dali se ani odnosii na varijacie Ui strukturi mozge, neurofiiclo&kim meharizmima ill funkeionalnim karakteristikama, Ona se zasniva na testiranju hipoteza 0 odnosima izmedy normalnihiskustave | ngnormalnih mentalnih pojava. Cak i onda kada se meri ono tto Spada u iskaz il ponaganje (npr. testovi za samoprocenu lgnesti,u osnovi tog postupka lei ideja de se mecenjem tih fenamena zapravo pokutava ulwatit! .dubljs’, latentne strukturs koja ukezvje na funkcionisanje mozga. Zbog takvog pristupa eksperimentalno]psihopatologi je inheretno shyetanje mentalnih poremeéeja kaa poremedafa strukture i funkelje mozga, 3to zapravo odgovara biommedicinskom modelu bolesti, te stoga smatramo da je moguée, ai de je jednostavnij, sve te postupke 2stl,medicinskom psihopstologyjom" Osnovne pretpastavke su: 1) Mentalni poremedaji su bolesti, ¢. predstavijaju balesns odstupania od zdravog mentalnog ZWota, @ to je postedica patoloskog procesa u strukturi i funkclonisanju mazga. Ovo implicta direktnu vezu lemedu patolotkog process (promena na mozgu), Kinitke sie (simptoma i znakove bolest) I pritodnog toka | ishoda bolest. Prema tome, mentalne poremetaje treba proutavati prema zakonima j veitinama medicine kao nauke a psihopatologlia r predstavija samo jedan njen deo, 2) Mentalni poremeéali su definisant tako Sto se prépoznaju obrasci medusobnog povezivanja razitin sublektivnih tegoba (simptomi) i objektivrih, observabilnih promena u ponafanju, mifienju iti govoru (traci, a koje se smatraju patolofkim. Ovaku Kastrlsimptoma I znakove nazivalu se sindromnima i nozoloskim entitetima, ti, bolestima. lako se odredeni mentalni poremeéaj definite u ovom trenuthu samo na osnovu Klinik sik, | a 2 ee‘osnovna pretpostavka medicinske psihopatologije je da ¢e vremenom biti moguée doti do objektivnih testova Alaboratorjskin, patoanatomskih, itd.) kojime de odredena diagnoza biti potvrdena, Do tada, 23 mentalne poremetaje ostaje twrdaja da «ne postoje objektivni testovi koji mogu da potvrde ili pobiju njihovo prisustvo» *, str.2., odnosno ,osim IQ testova za dijegnostikovanje mentalne retardaclle i polisomnografiie 7 Alagnostiovanje poreme¢sjaspavarja (polsomnografa Je neobjotvo exkfutena ie setova krterluma u DSM- were)", 2) Zakiuécl 0 mentanim poremegajima se ne donose na pojedinatnim sluésjevima (kao $to Je slugaf u psihoanstiz), nego se psihopatolo8ki fenomen! analiziraju na velikim uzorcima, Time se, bar se tako twrdi, dobiia na objektivnosti, jer se pojavilivanje simptoms i njihovi meCusobni odnosi analiziralu, prate i kategorizuju na osnovy merenja, 3to se naziva znauénom psihijatrjom*. Uzlet ovakvog pristupa oznagava usvajanie -nomotetskog prisutupa u DSMHll (Sto je detalflje objafnjeno u poglaviju o nozologii), all s3 wemenom postaje sve otiglednije da postole ozblline zamerke kako u metodologitako i u osnovnojfilozofiji tog pristupa na koje treba odgovoriti, lz sadainle perspektive, posto trend da se postoleéa psthopatologija vidi kao rezultat sistematskog istrativanja na velikim uzorcima. Medutim, konceptualizacia poremeéaja uglavnom se zasniva na pojedinatnim sluéajevima, a kasrije studije Koje ukjuguju velke uzorke se zasnivaju uglavnom na demografskim varijablamna, prirodno] istorii, Komorbiditetu Ist, ine uvode analizu fenomenoloske ii skustvene karakteristike poremetaja”, [1..4. SUPROTSTAVLIENE IDEQLOGHE U psihijateil, il uopéte u oblast# mentalnog zdravlja postofi i odrfeva se skoro dramatigan sukob tzmedu suprotstavijenih grupa koje zastupalu protivetne stavove, paradigme i praktigne vettine. Kada taj sukob posmatra neko sa strane, kao to Je sluéaj sa autorkom kniige ,O dva uma: rastuéi nered u psihljatri* ™ primeéuje se oftar rascep lzmedu dva modela — biomedicinskog i psihoterapijskog, @ njen zakjuéak je da ekombinacja socioekonomskih faktora i ideologije tera psihoterapiju iz psihijatrije” ™. Pitanje idealogije je posebno vaino, jer nauka nje nije oslobodena ~ a ito je tele naéi nauéne argumente za prilog vlastitim turdnjama, tako je lake umetati ideolodke stavove. li: ,u istrativanju U mentalnom zdraviju, eksplanatorne orientacje se suvige €esto prihvataju zbog ideoloSkh pre nego empiriskih razloga" *. Poslednjih decenija se na bezbro] mesta i naéina ponavija da je samo eksperimentalni tj. medicinski pristup psihopatologijisnauénl pristup*,t. da ,sve ostalo® (a pod tim se najéeS¢e mis na psinoanatizy} nije nauka inije Zasnovano na empirliskim Einjenicama, Tako se wvoden|e OSMtIl Kasifkacje zasnovane na nomotetskim principima dofivjava kao ,pobedu nauke", .trjumf nauke nad ideologljomn*, Klasifkaclia se ,izjednaéuje so objektivnoteu, istinom i razumom" *, Ta} korak se vidi k2o vraanje psihijatrije u medizinsko okrije, vraganje rnauéno] psihijatri i vraganje Krepelinovskim prineipima *, Rezultat je opéta tendencia da se odredene grupe ananja zapostavijaju na ragun drugih: tako vidimo da se w moderno} psihijatri iedvajaju neurofziologlja (uz koju neizostavno ide psthofarmakologia), | nozografia i nozologa (kategorizaclia mentalnih poremeéaja i svrstavanje djagnostike sitere), dok psihopatologia | psihoterapilaizgleda da gube na vaznost i potiskuju se I fokuse akademske psiijatrje — Sto nije posledica njihovih intrinaiékihslabosti, nego vite ,poltékih i ekonomstih sila koje danas rnoéno oblikuju realnost psihijatrije”", st. 352. ‘All u ovom trenutku ima mnogo razloga koji nas navode na zakljuéak da ée postojece klasifikaciie u skorijem vremenu morati da prettpe znagajne konceptualne promene @ razumevanje mentalnih poremecaja neée biti unapredeno pokufajem da se psihopatologiia organizyje na osnovu postojedin nozoloékih Klasifkacija. To prokeilazl i stabosti Konceptuainog modela (blomedicinskog) na korn su zasnovane I slabosti metodologije kolima su mentalni poremeéaji lzdvojeni, kategorisani i validirani; ovo je tema kolo] posveéujemo znagajno mnogo prostora. Nadalje — praktiéne potrebe, potrebe za legenjem, pa i psiholofkim razumevanjem ~ vratice se U kalkulaciu, jer bez psihologkog i socljainog pristupe gota biolokka psihopatologija ostaje bez Zivotne vresnostl ‘Odnos izmedu ta dua modeta ~ biomedicinskog, oliéenog u psihofarmakoloskom pristupy, i biopsihosocllalnog ~ eeepredstavijenog u Sirokom spektru tetapijskih pristupa (poéevsi od psihoanalize | drugih psihoterepija, ali i psthosocjaine rehabilitacie), ogleda se na praktiénom nivou organizacife slutbi za leten|e I zaStitu mentalnog. zdravlja. Sika ideolofkog sukoba u ovom trenutky predstavla psihoanalizy u povlatenjy i dominaciju biomedicinskog modefa. Zapravo, poslediniih dve decenije sve tu glasnile fritike ovog postednieg i oxbilnije primedbe protiv ‘osnovnih pretpostavk. Sve govori u prilog ideji da ée se klstno ponovo zanjihati na suprotnu strenui da ée se od radikalnog bioloSkog pristupa (kako je rekao Guzej: ne postoji takvo nelto kao ito je previge bloloka psihjatria"), 1 objafnjenja 1 konceptualizacje mentalnih poremeéaja ponovo vraéati ke umerenijem, integrisaniiem pristupu, Kako su domtnantne institucije luticajne grupe w SAD, tako se sve promene osete prvo tamo; ovako je Gabard (Gabbard) pre vise od deset godina opisivao situaciu: ,ienad buke optimistigkih proklamacija o genetsko-biohemijskim osnovams svih mentalnih bolesti, drugi vapaj se mogzo Zuti,onaj Koj} postaje sve snafniit. Grupe psififatrifskih specliajizansta fe bofoskt orijentisanih programa se Zale da znaju sve @ neurotransmitesima all ne znaju kako da prigaju sa svojim pacjentima, Sve¥e abugenl struénjaci u privetno} praksi traze konsultacije | supervizije od analititara kada njihovi pacijenti ne odgovore na lekave” Al samo pat decenija pre viemena 0 kom govorimo, psihoanaliza je bila dominentna teorla (i preksa) uw psihjatrstim ustanovama u Americ. | tada je establiément pokazivao aroganclu | nedostatak valje za razgovor. Uuta reakcijana taj period fo8 uvek odjekuie u keligama I élancima kof psthoanatifere optutyju za mnoge stvar, 52 J ber sailoga. Primedbe varraju od ekstremno ideolotkih poput Megunarodnog udrutenja za kritiku Frojdjanstva *, do otmerenth, realnin, metodolotki organizavanih, poput Kendelovih (Erie Kandel), 0 kojima detaljno govorimo, e oblasti U ovom tekstu namera je da prikazemo tr relativno odvojena podruéla psihopatologije. Ove ti ra {deskriptivna, medicinska i psihodinamska psihopatologija) né bi trebalo da budu suprotstaviiene jetina drugol, iti da Iskijutuju jedea drugu, bez obzira na ranije Wi postojeée trendove. Zapravo, provi kvalitet bb se snogeo obit Ix toga da se posmatraju kao komplementarne: deskriptivna psihopatologlla nije samo reéntk nego orude 8 razumevanje psihopatolo8kih fenomena. Medicinska psihopatologlia mofe da da krucljalno vainu vezu sa bioloskim osnovama ponazanja, tj, Povezivanie psihopatoloskih fenomena sa neurofiiolatkim informaciama 3 psiboanalitika psibopetologija da natini moguéim umeée prepoznavanje nesvesnih struktura, unutrainjeg prostora | dinamike objektnih odnosa, [TTS"intecracua Konfllkt u dominantnim predstavama o mentalnim poremeéajima postoji v onom potruéju gde autori smatraju da jedna paradigma ima ekskluzlmo pravo na taénost. U biofoSkoj psiilatrii to bi bio stav da je sve mogude objasniti na molekularnom } genetskom nivou a da sredinski uticaji il psiholo8ka znagenja nemaju nauénu vrednost. Sa druge strane, za psihoanalitiare bi bioloti pristup bio izjednagen sa redukcionizmom (Sto se shvata kao ,fuina tet”), i svaki sigan stav bi bio diskreditavan. Kako je onda moguée napravitlintegragju? Nove znanja 2 neminomo doneti i kampleksniju sliku, Kendler to kate JoS direktaijer ,pshijaija treba da se pomeri od prednauzne ,bitke paradigm ka 2reliem pristupu Koll prihvata kempleksnostzajedno sa empitisk rigoroznim | pluralistitkim eksplanatornim modelima”™®. U ovom trenutky pastoli nekoliko moguéih linja razvoja ovakvog kompleksnijeg shvatanje interakcile izmedu nae bioloBke osnove (gena | mozga) I spoljaSnje sredine (iskustva, emocionalnih relaclja): + Tokom osamdeseth I devedestth gadina dvadetetog veka buetala je nteletualna debata0(be}vrednost psihosnaize flere vemetnin postavkama, centrrana cho omivata, a nazvane Rate oko Frojde (Freud wirs). edan ed ajanifh polemigara bo Je Frederik Krus (Frederick crews) ™.1) neuroplasticitet: nove znanja 0 razvoju{ funkcionisanju moxga, posebno o dinamitnosti njegovih struktura zamenila su sliku © mozgu kz0 fiksno] anatomskoj strukturl se predeterminisanim funkcilama i osnatilaidelu © ‘loz iskustva (t].spoljne sredine) u biolofko] osnovi naSeg psthigkog fvota; 2) kompleksnija epldemiolotka istrativanja u psihopatologit ponavilano potveduju slotenu multfaktorjalnu etiopatogenezu veéine mentalnih poremeéaja; 3) ovo nadalje implicira potrebu za nereduktivnim pristupom istrazivanju mentalnih poremeéaja prilagodenog Ispitivanju kompleksnih crta; 4) psthoanalititk) teorliski konstrukti dobijaju svoju empirijsku potvrdu kroz eksperimentaine modele; posebno uzbudljvi nalazi dolaze iz neurologii, ili ,psihoanalizom-informisane neuroiogije”, i neuropsihoenalize. 1.1.5.1, PLASTICITET MOZGA (NEUROPLASTICITET) 408 uvek postoji ievesna inertnost u posmatranju biolotkih sistema kao fiksnih, jednosmernih determinisanih, 3to se opisuje kao ,mehanicistitki stav", Slian natin razumevanja nervnog sistema fe postojao od podetka devetnaestog veka, ti ad pocetnih istraZivanja koja su mogla da pokaiu da povrede odredenih delova mozga dovode do ispada odredenih funkcija. lz toga je nastala cela tradicija u istrafivanjima koja je pokubavala da odredene delove mozga posmatra kao fiksne elemente u kompleksnom sitemu, koji treba ekodirati. Mozak je posmatran kao organ koll se raavja do odredenog perioda I zatim ostaje stabilne, hepromeniiva struktura. Takode je postojala i dogma da se neuroni ne mogu regenerisat, te da traume li drugt agensi Zinitrajnu, neponovijvu Etetu strukturl mozga, Ove dogma se esto navodi kao primer nauéne ,istine” koja je jako dugo Istrajavala uprkos brojnim dokazima protiv - u novile vreme se ponavijaju dokazi za postojanje ‘neurogeneze (stvaranja nervnih éelja) iu odrastom, zrelom dobu”, Novo razumevanje fiziologije mozga govori suprotno — da se nervni sistem prilagodava na iskustvo, Sto se odra¥ava na njegovu i funkelj | strukturu ~ dakle I na nagin kako neuroni funkcioniBu | kako $e pojedin! delovi ‘mozga funkcionalno prilagodavelu } kako im se menja anatomija. Mehanizm promene su razlititi *®~ pozevii od Promena na nervnim éeljama (metaboligkih promena, povecanja dufine dendrita 1 gustine Siljaka), preko Promena na sinapsama (sinapti¢ko ,potkresivanje” [pruning] ili ponovno stvaranje sinaptiékih veza), promena aiijalnih aktivnosti, sve do prekomponovanja kortikalnih mapa (zona u korteksu koje su odgovorne za odredene funkclje, najéesée se ispitulu senzorne, a koje pokazuju moguénost reorganizovanja usled dramatiénin uticaja, kag ito je trauma}. Kao primer istralivanja koje govore © tome, Fouls (Fowles) navodi podatke o poveéanju kortikalne mase kod ivotinja koje su rasle u ,obogacenoj” sreini (misl se na sredinu bogatu stimulacijama), il podatke 0 znagajnom poveéanju broja sinaptitkih veza koje nastaje usled brojnihiskustava fu razittim ivotinjskim vrstama, Sredinom devedesetih grupa autora je dala dokaze 0 postojanju Sistema za facilitaciju pona¥anja (Behaviorol Facilitation System - BFS), koji utige na odriavanje novostvorenih sinaptiékih veza prilikom senzitivalh perioda u razvoju moxga: osobe koje imaju jak BFS imaju nidi prag za odgovor na incentivne stimulutse a takode ¢e se Jate angeZovati u istralivanju sredine u potrazl za nagradujutom stimulacijom. Ideja © plasticitetu moxga ée u buduénosti imati znagajne efekte na shvatanje mentalnih poremetaja, jer .dramatiéno zamaglvie raziku medu biolosko-genetskih i sredinskih uticaja” ” str. 86., i .da su dihotomije izmedu psihologkih | bloloékih uticaja neprikladne” (ibid. str. 87). Serija istralivanja o plasticitetu mozga prikazana je iu novijim knjigama “, u kojima se podtiava u osnov! integrativna ideja da neuroplastcitet | psthoanaliza mogu da se posmatraju u zajednizkom kontekstu “i da iénog potencijal" ili "urodene plastitnosti" u stuibi ac psihoanaliza koristi prednosti nateg “pla promene* (ibid.). Imajudi u vidu da je plastictet mozge zapravo U osnovi promene ponatanja (ali | psihopatologie), nije lznenadujuée videt! sve snainije lzredene stavove da psthoanaliza (ili psihoterapija) kao svoj Sa:fran efekat ima promenu u feitogi strukturt mozga; regime nobefovea Erika Kendels® “ve nema nitaive sumpje da psihoterapija mote protavest prepoznatlive (detectible) promene u moze". 1.1.5.2. RAZUMEVANJE KOMPLEKSNIH CRTA Kada Je 1980. godine u DSM-II| usvojen kategorjalni princip, to je dotivijeno kao veliki uspeh: .5@ DSM-Il{.] psihijatri su sada imal psthijatriske dljagnoze koje su ponusile jasne granice 2a najvatnije psihijatriiske bolestl sa dihatomljama pre nego dimencijama koje su ramagllivale granice iemedy normainog } nenormalnog" ’, st. 4. {ako je uvodenle kategorijanog pristupa hvaljeno kao revolucionaran korak, u radu na Petom izdanju DSM-a uradeno je mnogo da se uvede dimenzionaini princip, © emu plfemo u drugom poglaviu (2.1.3. DSMS i biofoska paracigma u psihopatologif). Ovo fe bilo fogiéne posledica tinjenice da sve dosadaénia istradivanja nisu mogla da pokaiu da postoli kvalitativne razlika imedu “normalnog” | "bolesnog", @ ako se | uspostavi neka bioloske pravilnost, ona je uvek prisutna pre na nivou “dimenalje” nego “kategorije". (Ova je verovatno adraz éinjenice da mentalni poremeéaji ne dolaze i jasno definisanog patoloskog procesa nego i kompleksnih crta koje su Inherentne ludsko] vst. Tipléni primer su pokulai da se define genetski Korelst 2a shlaofreniju = kada se odustalo od jednostavnog (Mendeljanskog) nasleaivanja, ( potfo za konceptom ‘multfaktorijainog. poligenskog nasledivania kojima se objainiavaju kompleksne karakteristike, da bi se doslo Ubrzo do ideje o Interakcit kako gena | okoline tako i gena i lokusa drugih gena izmedu sebe, Kendel je 1898, godine pokufao da objasni znagaj sredinskih uticaja na struktury mozga — ,iako Je oshovni genetski materjal fiksan (osim mutaciia) } prenosi se s2 generacije ne generac, elspresiia gena Je pod snatpim uticajem regulacije” **, Kompleksnost interakcije genetskih lokusa u razvoju slodenih karakteristika se u novije vieme. ‘opisuje konceptom eplstoze. U potetku je ona definitana kao pojava kolom jedan lokus biva blokiran specfiénim alefom na drugom fokusu. Statistigari epistazu dernilu kao nelinearnu interakcis iemedu fokusa é genome @. U svakom sludaju ne moferno na¢i jedan bolesni supstrat (gen, molekul ills), nego uslovno regenu poziclu svakog od nas na nekol od Kompleksnih erta, Zapravo, ako smo vet u podruéju genstike, jo uvek ne postoli odgovor zaito bl geni za tako onesposobljavajuce blest! kao Sto je shizofrenia (koja svakako utige na prokreativme sposobhost individve), uopte opstajali u nao) visti ~ asim ako risu deo kompleksne erte kolu JoS nismo do raja razumel Ai Kompleksno ponatanje mole da se izuéava s2 posebnom painjom u odnosu na metodologiu. Kada se kompleksno ponatanie Jui (ovde spadaly naravno i ,patolotka ponafanja",t. mentalni poremetaji, stave u ontekst kompleksnog ponafanja drugih Zivih organizama, postafe jasno da se ponasanje biolozkih sistems, ukjuéujué npr. podelu rade w Koloniiama insekata, Il elku depresiju” kod ludl ~ pokazuje kompleksnost koje s@ moraju uzeti u obzir “”: kompozicionu kompleksnost (zakoni Kojima su kompleksni organizmi formirani od svojih manje slofenth delove), dinamigku kompleksnast (odnosi se na nelinearne obrasce promena U prostory { vrerenu},jevolacony kontingentnost {ade je nalinteresantnle varlabilost ~1v distribuci karakterstika unutar populacie tu distribuell crta karakteristérih za realigte populace). Varijabilnost Je ,endemska biolo$kim populaciamat (bid, str 22); opstanak viste,tako se mote retl, zavisi od snosobnostl genetskog pula vste da nigprestano prolavedi nove varietete { tako poveda mogucnost apstanka u situadjame povedsnog sredinskog pritiska {npr. vellih epidemija bolest il kimatskih promena koje dovode do tscrplvanja resursa). Neubvativa varijabilnost se esto zaboravifau Zelda se radu univerzalne, deterministitke pravlnost: ,univerzainost ne€e uspetikada postoje multili putevi kof generifu ist efekat kod ranétin osobv if revit wreme” (ibd, st. 35), * ei Richard Kandel (2923 -)je ane navn, roden u Bet fol 200, godine dobio Hobelow nagredy 22 Falla I medi’ 22 svojeradove o filo] osnow pamdeni. Eduktvan je kao phoanaltiar | cbjvo Je serju Banaka ""u Kojima preisnituje osnovee Postevke pahoanale | naurofilologie, od fojh su net ajecho se komentarima drugh apledi autos, abjelient uri: .Pshjtr,1.1.5.3, REDUKTIVNI I NEREDUKTIVNI MODELI OBJASNJENJA U PS!HOPATOLOGUL U krajnjem Ishodu, biofofka psihijatria trati objafnjenje na nivou biohemijskih zakona, Sto Je najbolje predstavijeno u regenicl ,2a svaku uvmnutu misao postojl uvrnuti molekul*, Ova retenice deluje tao primer ‘edukcionlama, tendencie il principa “svodenja" jedne tecrije .vigeg reda" na teorju ,niteg reda” (psihologki fenomeni se objainjavaju biolo%kim zakonima, organski - neorganskim) “. Ovaj princip, ukoliko je pojmove i zakone jedne teorije moguée objasniti pojmovima i zakonima druge (redukujuée) teorie, sam po sebi ne mora de bude negativan. On predstavija ne samo Zelju da se zauvek raskrsti sa vitalizmom (j spiritualizmom, i drugim sliénim prednaugnim konceptualizacliame}, nego f tendenciju nastalu pofetkom dvadesetog veka da se sve Postojete nauke unifikulu pod istim zakanima. Ono Eto predstavija problem je lo (netaéan) redukcionizam, Kofi svodenjem zapravo uni8tava potentnost objatnjenfa, kao ito je ideja da se nalzgled beskrajni spektar udskth reakeija svstanih pod termin ,depresija” svede na biohemijski metabolizam serotonina u mozgu. Tada redukeiia nije samo svodenje na op8tije zakone, nego i zanemarivanje tnagajne kolitine informacija koje doaze iz npr. socjalnog polja. Sta bi znatio zapravo pogresan redukcionizam? Kendler ™ daje tri primera ili analoglje, koje zvuze kao anegdote: 1 prvoj zamiljs fiiofoga koji ispituje hormonalnu regulaciu | “prihvata da su velike biolotke molekule koje ispituje sastavijene od atoma, ko su sastavijeni od Zestica koje su opet sastavijene od substomskih partikula”, al svom radu ona mode da se konsultuje sa biohemiéarima i fermakolozima, ali ne isa subatomskim fzigarima — posto zato Sto oni efekti koje ona Zell da proizvede, kao Sto je npr. stimluacija odredenog hormonalnog receptora, dolazi iz akcije velikih molekula koja je praktiéno nezavisna of fzike subatomskih éestica. U drugom primeru opisuje statistizkog analiti¢ara koji uporno dobija pogretne rezultate jer je napravio greSku u programu, ali problem trafi u pokuaju da rastavi Kompjuter Ida pronade gresku u hardveru. Poslednii primer je psihijatrica koje treba da da savet uznemirenim roditejima u veut sina ko Zeli da postane svetenik, a koji zahtevaju od nje da mu uradi sken mozga, jer pretpostaviiaju da postoji neko organsko o8tetenje ako on Zeli da napusti svoju dosadaénju odlignu karijeru. U sva tr slugaja slignast se sastofiu tome Sto se gre8ka il re¥enje trati na drugaéijem eksplanatornom nivou odredenog kompleksnog sistema, Ono Sto je vaino prema Kendleru je 8to “u sva ova tri scenarij interventija na nivou elemenata nifeg reda ée verovatno biti, u najbollem shudaju, neefikasne, a u najgorem, uzaludna i verovatno Stetna” ™®, str. 435. Vaino Je cazumeti da se jednako ozbilina grefka mote napraviti ako bi iz neke druge perspektive iskljucivall objaBnjenja razliitih nivoa; tako bi “radikalni mentalistitki okvir" zanemarivao npr. sociiaine okolnostl (Sto se zapravo psthoanalitigarima esto i zamerala) BioloS4iredukcionizam diskredituje analizu kompleksnih sistema na vie nivoa. U domenu mentafnih poremeéaja, tipiéno Je diskreditovanje psihola3kih I soclialnih varilabli, ma kako ‘one bile definisane, jer se a priori dofivijavaju kao “nenauéne” u odnosu na “tvrde” Einjenice kao Sto su nalazt hormona ii gena. Ali problem je u tome ito je osnove iugavanla psihijatrile upravo subjektivna iskustva, ili “iskustva-Ja” (Kendler th zové first-person experiences), onako kako se oslikavaju u lofem raspolozen|u, oseéanju straha, halucinacijama, itd. Pokuéaj da se ova subjektivna iskustveispitulu biolo8kim parametrima a zanemarujudl upravo subjektivni nivo ~ predstavija ozbilinu metodolo’ku gresku. U ovo] knjal se bavime upravo suprotnim natinom razmisjanja I prikazivanja Zinjenica ~ umesto da se opredeljujemo 22 pojedine paradigme, smatramo ih nauénima ili ne, pokusavamo da ~ iznova | iznova ~ preispitujero metodologiju I natine zakijuéivanja u svakom od predlogenih konstrukata, 1.1.5.4. NEUROPSIHOANALIZA 7 Ret ,neuropsihoanaliza” je kovanica koja se adrosi na pokret unutar neuronauka (neurofiziologije), se jedne strane ijednog deta psthoanalititke zajednice, sa druge, a koji svojaIstrailvanja i teorljske konstrukte organizule oko pokufaja da se integri8u oba ova polja, Tako se eksperimentalnt dizajn u neuronaukame koristi da Bf se ng "For every twisted though there i trsted molecule” Ralf Zerard (Rolph Gerard prema Sortary™. 12ispitivale osnovne psihoanalititke postavke, kao Sto su nesvesno“, libido i afekti “, snovi™, itd, Mode se reci da Ie ovo uabudliv korak koli se desio u neuronaukama u poslednje dve decenije, jer kombinuje izuzetno bogatu i empiriskd porvrdenu psihosnalitizky wredicljy } psihoanaltitke teoriske konceptualzacife koje su se esto Pokazivale plodonosnima u kiinitkom istragivanju, sa novim tehnikama ispitivanja centralnog nervnog sistema koje su se pojavile protiih godina, Neka od najvetih imena neurofiziologje danas, kao Eto su Solms, Damasio, Galeze, Panksep (Mork Solms, Antonio Domasie, Vittorio Galles, Jaak Panksepp) koriste pslhoonaliti&ke koncepte u formulsanju svofih teor. Mark Solms je sada u funkdji novog Direktora Odbora za istralivanja Svetske psihoanaliticke asotijacje, zamenivéi na tom mestu Pitera Fonaglja (Fonagy). Sigmund Frojd Institut u Frankfurtu, (do nedavno) na elu sa Mariianom Lojcinger-Boleber {Marianne Leuzinger-Bohleber) Je bar na evropskom nivou centar razmene, Inovacije, Istrativanja i ckuplianja psihoanalititare koji Koriste eksperimentalna neurofizioloska (i druga) istrafivanja u svom radu, fetovremeno mesto okupljanfa teoretiaa, kibernetiara,flozofe it. 2atto bi ovo bilo vaino? Na ovo je moguée dati samo lzraito subjektivan odgovor. Sa jedne strane je jako vatno 2 psihoanalittka teorija bude iskori8gena u Istralivatim {eksperimentalnim) modelima jer je ona ogromno podrugje plodonosnth teorlja, neuporedivo sa bilo kojim drugim. Sa druge strane, fo ée biti natin da psihoanslitika zajednica prisvoliezk eksperimentaine nauke, ne samo zato da bi potvidivala if pobyjala neke od teorijskih konstrukata, nego i da bi obezbedila komunikacllu sa Sirom nauénom zajednicom sa kojom je posledniih dve-tri decenije postepeno gubila zajednitk! jezik. Ali moda najvatnije je da se pronade most koji bi spolia Hinigks razumevanjs, tf. ogroman korpus znanja koja se koriste u Mini&ko} prats! sa novim Bnjenicama in neurafiziologie, na natin koji nece bt! iskUkiv kako je bio do sada,[1-2. 5TA se MENTALNI POREMECAI ? Tako svako od nas mote da pomisli da zna kakvo je to ponaSanje enenormalno® Ili eludo», pokuSali da se ono ‘odredi jasnom, kvalitetnom operativnom definicjom izgleda da nam Jo8 wek izmiu. Za8to je tako komplikovano definisati mentalnl poremeéa]? Osim metodoloskog pitanja da li su mentalni poremetall eprirodne vrste> (tj. da li postoje objettivne, bioloSke karakterstke il materljeIninalazi koji odreduju da Iije odredena stanje poremeéai), ‘mnogi drug! faktori doprinose konfuzili umesto da Je razreSavaju. Epidemiolokki podaci bez promene u natinu konceptualizovanja poremetaja ne mogu mnogo doprinositi razumevanju, «posto su znaci I simptorni psihijatrjskih poremeésja Siroko rasprostranjeni u populaciji a da ne reflektuju uvek prisustvo psihlatriiskog poteme¢aja» “. Problem sa mentalnim poremeéajima je 3to ih je vrlo tesko definisati tako da se iskjude wednosnl krterijuml (da li Je neko «zaostao», «nenormalan», itd). U tom trenutku se uklivéuju grupe koje su Oftegene, kao Sto je sluéa] s2 homoseksualcima, all | hroniéno mentalno abolelima, élenovime porodica, itd Nadalje, pitanje da li je ne8to bolest nelzostavno Je povezano sa pitanjem pokrivanja trofkova za legenje (2 ekonomski fektori u konceptualizaciji mentalnog zdravija su velika tema), Slede moratna pitanja; kako je rekla Rejeel Kuper (Rachel Cooper|, «da ise stanje smatra mentalnim poremetajem Zesto ima socijaine, ekonomske i ‘etitke implikacie. [..] Da li su psihopate zle ili bolesne? Da li zdravstveno osiguranje treba da plaéa za letenje rikotinske zavisnostl? Da Iije u redu da stil Iudi uzimaju lekeve koji €e menjatikarakter?» “. f2 vee navedenog mote biti jasno zatto Je definiclia zdraviia vaina, po3to od nje zavisiniz kasnijh socjalnih, politiékih, ekonomskih, moralnih, duhovnih i drugth pitanja. Na kraj, tako Je bilo | u celal istorii ~ shvatanje ludin, nerazumnih, imalo Je direktne posladice na stavove drustva prema njima. Stoga emo se zadriati na definicjama zdravija 1 njihovim implikacijama. Potorn éemo diskutovati modele bolesti; ova dva pojma su, naravno, lice i naligeistog problema, pa é& socjalna definicija bolesti biti komplementarna socljalno] defini zdravlja; Osnovna razlika je Sto je potreba za definicliom zdravlja mnogo manje vaina od onoge kako se operaciénalizuje bolest(izbog toga postolt | znaajno manje diskusje na tu ternu). [22a DERINICUA ZORAVLIA "Nategled jasna idejao zdravllu potine da se komplikuje kada pokuavamo da je operacionalizujemo. Zdravje ima svole medicinske alli soxjalne, ekonomske, pravne, polticke i duhone aspekte. Mote se definisati negativno ~ kao odsustvo bolest, il kao odsustvo fzicke nesposobnostl,psiboloikog involldteto, t bola. Ovakve definiiie su zapravo ,psihijatrliske definicile zdravja" *, jer su definisane kao odsustvo psiijatriske dijagnoze, Suprotno, 2dravije mote bit defnisana pozitivns - il kan vsok Avaftet Zvota i kao blagostanje. Zapravo shvatanje 2dravja je tek u skorile vreme (krajem dvadesetog veka) dotivelo promenu: “stara paradigm je naglafavala bolest, dok nova naglaSava zdravije, funkcionisanje i blagostanje (well-being)" *. 1. DEFINICUA ZDRAVUUA SVETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACUE 520 je u ,Statutu Svetske zdravstvene organizacije” (Constitution of the World Health Organization) iz 1946. godine dala najopitiju definiciju zdravlja: Zdrav je stanje potpunog fiziékog, mentalnog i secjainog blagostanja, a ne samo obiéno odustvo bolestt ii slabosti* *, Prednosti ove definicije su u tome ito se naglagavai mentafno i socijalno blagostanje (dakle, zdraviie se Izvodi iz ekskiuzivno biolodke sfere), I zbog toga se naziva aholistizkim modelom” ™, U osnovi ova definicija u sebi sadrti medicinski model zdravlja (,odustvo bolest! Ili slabosti), aii biopsihosocijaini model zdravlja, tj. bolest (.fizigko, mentalno i scijalno blagostanje”). Kritiovana Je zbog Idealstitkog ili utopijskog pristupa (standardi za definicju zdravja su postavijeni suvige visoke), neprepoznavania kulturolofkih specifignosti. Poseban problem je bio u operacionalizacii: Sta znadi .potpuno” blagostanje, npr,, ali se u kasnijem periodu ovaj problem mogao prevaziti, kao npr. U RAND eksperimentu ™, u ome je zdravije operacionalizovanc u pet kategoria (fizitko funkcionisarje, funkcionisanje u ulogama [na poshs, 1 Bkoli, itd], mentaino zdtavie, socjani Kontakt | [subjettvnl] dazivljj 2dravia). Velika prednost ove definiclje je 3to je mentalno zdravie ijednageno sa drugim 2dravstvenim aspektima, a to ima praktiény vrednost, jer se 14tradicije javnog zdravija i zdravstvene promocije mogu jednako korisno primeniti u podrugju mentalnog ja kao &to su primenjent u sréanim bofestima, infektivnim bolestima il kontroll duane” ™ str. xl S20 je 2001. godine abjavla godién ivedtaj posveden mentainom zdraviu, sa optimistiékim podnasfovor aNovo razumevanje, nova nada" *, koji je brzo preveden i kod nas, Od tada, SZ0 je objavila niz dokumenate koji su posvetif pagnju pitanjima mentsinog zdravifa, promo, organtzaciisluBbl i razvolu zakonodavstva I kreiranlu nacionalnih politika. Ova serlja dokumenata predstavja lavanredan iavor Iskustava | Informacia kako na teorlskom taka I na praktitnom nivou. Mada - na praktignom nivou je relativno malo uradeno, ili drugatile re¥eno ,agenclja nije bila U stanju, kroz svoje rukovodstvo i lokalne partnere, de preinati lepe reti u opiplive akelje na nivou zemalja" U detalnjo| defini mentoinog adrevia kale se da je mentalno 2dravie .ttanje blagostanja pojedince kal i sa normalnim strespva Elvota, moze da radi produktivno j Fealizuje sopstvene sposobnosti, mote da se nk plodonosno, iu stanjy je da da svoj doprinos njegovo] li njenoj zajednici" “. U ovoj definiciji znaéajan naglasak je na blogastanu, koje se definise razlitito w odnasu ne nedostatak bolestl 1.2.1.2, BLAGOSTANSE Nedostatak mentaine bolesti i mentalno zdravje nisu isto. U nekoliko razitith istrativanja potwrdeno Je da oseéanje blagostanja (wellbeing) | jednostavan nedostatak mentalnih poremedaja (odsustvo mentalne bolesti) redstavijju psiholotki (i empiricsti&k)razlifte fenomene, t. ,advojene koreliraluée unipolarne dimenclje", 2a raziiky od priliéno uobitajene predstave da se zdravje I bolest nalaze na kontinuumu unutar Jedne bipolarne dimenziie ®. Korelacije Iamedu mentalne bolesti | mentalnog zdravlja statstiki posmatrano (a mereno kao korelaclle iamedu mera za depresivnost i mera psiholoSkog blagostanla) su umerene, lemedu 40 } 0.55; u Sunanten godine” ibid), 52 stopama lane pozttivnih (roporcia isptanika koji rikeda ne razvju psthozu) nekaia { do 95% na 6 meseci (92% na 2 godine. U Jednoj studiji 59% subjekate nije imalo ni kriterjume za atenuiranu psihozu nakon jedne godine, a najée8¢i ishod uopite nije psihora, nego nastavak mefovitih 3. Dezorganizovan govor. , simatora(i) mora biti prisutan nalmanje jednom edeline tokom praflog mesece. .Simptom() mora poéeti il se pogorSat tokom prosle godine. DL Simptom(i) je dovoljno uznemiravajudl ‘onesporobljavajud za osobu da privude knicku paknju E. Simptom() s¢ ne mote bolle objasniti drugim anksiozno-depresivnih simptoma, sto je verovatno posledica ,inherentne potetkoge da se raulikuju atenuirani pozitivnl simptomi i normalni raspon mis, govora { ponaganja karakteristiéan za adolescente i tmentalnim poremeéajer, ublluéujuél depresivnl i bipolar poremeéal sa psthoténim karakterstitama, ¢ hije ga moguée priplsat faloloskim efektima supstance ‘droga medicinskog stan.lade odrasle koji prolaze kroz izazovnu fazu u Hivotu" (ibid). Problem atenuirane psihoze konceptualizacia bolestl. Ovo je Jedan od primera gde vidime kako definiclja bolest mote da dramatitno tite na organizacil | ishod letenja a samim tim i na ljudske sudbine. Kod zagovornika ‘vodenja posebne dijagnoze vaino je prepoznati osnovne koncepte medicinskog modela bolesti (0 demu se g0vori u jednom od sledeéih poglavla), koje zasnovan na ,Infektivnoj paradigmi" — konceptualzacii bolest koja Je zasnovana na Idejio jedniom agensu, koji dovodi do patoloSke promene u organizmu a koja se onda ota, evoluira po odredenim zakonima koje je moguee pratiti, prepoznat?i—najvatnije ~ predvideti. U tom smislu se iu psihopatologii ponavijaju reti premorbidno, prodramalno, subsindromalno, asimptomatskl, latentno, i - ‘tenvirano, koje sve dolaze iz reérika infektivnih bolest. Njima se implicra postojanje poremetaja{ kada on ni evidentan u klinizkoj sic, tf. kada simptomi #znacl bolesti il nisu prisutni ill se pretpostavja da postoje u veoma blagoj formi, Tako moemo govoriti o latentnoj i asimptomatskojinfekcil (npr. HIV ili HCV), Kada infettivad agens posto[iu telu, pokrenuo Je patoloSk! proces (patogenetsk! mehanizmi su operativnl), a stepen oftetenja tkiva Jo uvek nije takvog nivoa da mote da prolevede simptome i znakove bolesti. Iii mo¥emo govoriti o ‘tenuirano} Ii subsindromalnoj formi bolesti, kao npr. kod influence, kada osoba ima simptome, potvrdeno je risustvo viruse i moguée je potviditi patogenetski mehanizam, ali simptomi nemaju takav intenzitet kako se obiéno otekuje, pa se kale da je infekcju .prenosio na nogama*. Dakle u oblasti infektivnih bolesti ove odrednice imaju jasan smiszo i funkciju. U podrutju mentalnih poremetaja one postaju deo paradoksa, Jer su mentalni poreme¢aji definisenl SAMO na osnovu Klinitke slike: simptoma | znakova bolestl. Sta u torn slugaju nati ,atenuirana sumanuta ideja” ~ ako je surnanuta deja definisana upravo na bihe}vioralnim karakterstikama (pagresno zakljutivanje, fiksno,). nepromeniive, | rezlstentno na logitke dokaze koji govore suprotno)? Sta je _Subsindroraaini posttraumatski poremetaj" — ako postoli pretpostavka da je iz celog spektra (normalnin) posttraumatskih_psthologkih reakclje pronaden jedan obrazac (jaraten w dijagnostickim kriterjumima) Koll ée Jasno rei kada osoba ima PTSP @ keds ne? UUpravo u biomedicinskom modelu lel problem koji Je vezan 2a atenuiranu psihozu: ako se ona definige kao deo shizofrenil, bilo u vremenskom smisly (da Jo] prethodi kao premorbidnl prodrom) iu simptomatskom smi {da se podpraini simptom! smatraju delom psthoze) ~ »postoje legtimna strehovanja da ée usledit! neobuzdano Propisivanje antipsihotignih lekova mladim Yudima” ", str. 116. Ali aka se ona ,odvele” od shizofrenije, t). konceptuatguje kao sindrom koji somo ukezuje na pove¢ani rik ~ od stvatne psihoze a time i suicida ~ praktiéna ‘vrednost ostaje a potencijalna fteta je umanjena. Ali to podrazumeva promenu konceptualizacijesindroma, tj odustajanje od biomedicinskog modeta, [2.2.3 mobeui soest! Indeed, the biamedice! odetis now the dominant folk model of disease in the Western world. (Engel “str. 130) Moxtel u naisirern znatenju je bilo Sta Sto predstavia nelto druga, iu tom smistu mote biti fzitke prirode (npr. model aviona ili 2grade). Konceptualni modeli su teoriski modell nastali na osnovu opservacie spoljaénje realhosti @ nakon procesa konceptualizacile (shvatanja, od latinske reti conceptio), } predstavijju redukovant (pojednostaviieni) deo spoliainje stvatnosti_ koji ideaino, zadriava njene karakterstike | strukturu (pa prema tome i odredujemo kvalitet modela). Dakle, Konceptualni model treba da predstavija fenomene | procese na logitan i objektivan nagin. Kada govorimo o raznim ,modstima" belesti, govorimo zapravo 0 teorljskim modelima koji nastoje da objasne uroke, nagine nastanka i toka bolesti. Oni nastoje da od iskaza pacilenata, pesmatranja, specifignih pregleda, tj. Zinjenica, izgrade koherentan | logigan sled sekvenci kojima bi se objasnita spoljasnja realnost, uspostavio kauzalni niz izmedy pojedinih fenomena i istovremeno omogutila predvidlivast {prediktabiinast) u buduéim sluéajevima, Vaino je razumeti da ne postoji jedan, konagan model bolesti koji je u stanju da jednom zauvek objasni sve mehanizme, | kauzaino uvele sve fenomene. Ovo proizilazt pre svega iz prirode saznanja, koje je teoviiskt 24sneograniteno, ait ic nivoa rezvoje neuropsiholoskih nauka u ovom periodu, Stoga, n@ 2elost, u psthopatalogit ‘model bolesti odgovaralu pre ubeGenjime ili verenjima nego li Esto potkrepljenim naunim objafnjeriima vvexanim za nastanak, mehanizme i prirodu bolesti, a onl se onda reflektuju i na pravilaleEenja; to nisu wvek Mauri modelit, ma kako ont nauéno fapleda (i kakvim Einjenieama ont potireplini bi], ved su ,kulturaino nastal sistem uverenja", 3t0 se adnos i na blomedicinki model, koje »u madernom Zapadnom drut. ne samo obezbedio osnovu za nauéno prouéavanje bolesti, nego je Postao i kuluturalno specifiéno sagledavanje bolesti to jest, folk model” *, Kolko ima models bolesti? Verovatno ih Je moguée, prostim prikupianjem, nabrojati mnogo; govori se 0 _animistgko-telgjskom*, ,moralnom", ,prednaugnom”, itd sve do ,psihosoeliafnog” f .socfokutturainog” * Drug) autos potinju od podele medela kot ialaze x speciféno strunog okvira, pa nabrajaju 1) lsigki model; 2) pravni model; 8) psihijetrishi model; 4) psihologki model (psinoanaltiki, bihevioralnl, ognitivni, Kognitivno- bihejvioraini, humanistic, 5) socialni modell (socljalna kauzacie, socijaln! Konstruktivizem (teorja etiketiranja —lebelling theory, i kriticka teoryay*. Siguro je da metemo gover o biomednskom model (i ymodets mokdane Golest”— fat ga fe defnisao Vesrie (ernicke)™;njemu e suprottavien socjaln tain bepshozodai mode) boest hot ukarle a druitvene faktore u rezvoju ali leenju bolestl Biopsihosocfaln! i medicinski model u psi i danas. Biomedicinski model sada dominirau akademskojpsitijatrj-u onom dela struke koja formule valeée imodele i paradigme. Sa druge strane, u praktiénam deli, onam okrenukom leery, soillni model (it mnogo tainije ~ biopsihosocijalni model) jeu potpuno] dominaciji ita se vidi po natinu transformatije modernih slutbi 28 zaittu mentalnog zéravija, Ina kraju~ psihoanalitifkl, dinamski i ,pravi psiholoBki" model ostale 2v i dalje, ranvjajucl se tek na marginama ove prethodno navedena dv (deaino bf bilo kada bi a razumevaniy psihopatotogije mogli korsitiraniite model; u stvarnost izbor models se zasniva na uloui “nekolko varjabli, koje ukjutuju dljagnozu, efikasnost dostuprih oblike letenje, naposrednost (Immediacy) socjane situace, drugtvenu klasu pacijenta i ideologiu terapeuta” *. ‘Smena vateteg modela u skademskoj psiijatriji desile se relativno skoro. Vilson (Wilson) smatra da Je sve do sredine sedamdesetih godina dvadesetog veka ,Siroko zasnovan Blopsihosocijaini model, podugen od pslhoanalize, socioloskog miljenja | bioloSkog znanja, blo organizujuti model za amerigku psihijatriju [ali da nije) Jatno tazgranigavao mentalno zdrave od mentalno bolesnih [a] objavijvanje DSM 1980. godine je Predstavijalo menjanje esencifainog fokusa psihljatrijskog znanjo se Kliniéki zzsnovanog biapsihesocijainog modela ka na-istrativanju-zasnavanom medicinskomn madelu" . Moida vainiji je njegov zakjutak da je razvo) DSMuill doveo do toga da su ,spitivatiuistraBivanjima zameniliKiniéare kao najuticajnije lasove u profes". Ta promena valeéeg modela se najéeiée prikazuje kao poviatak ,krepeliianskoj* nozolowil, tije Je osnovna kearakteristta if baziént postutat postojanfe distretnih patologkih enttets. Taj Koncept je ,postutiraa postojanie Intrinzigkin odnosa famedu kliniékih simptoma, longitudinalnog toka bolesti | ishoda i moidane patologije”*. 1.2.2.1, ,NARODNI" ILI ,LAICKIY MODEL sNarodni, ili ,aigki* model (folk, i lay model, na engleskor) je konstruisan iz predstava koje postoje u popularnoj kulturi i koji se reflektuju u jeziku nadih pacijenata. Obrazovni nivo ill kulturolo8ki mille ée motda odvedivati da ie objainjenje evutsti kao ,bolest ng Hvcima" Ik ,smanjeno luéenle hormone sreée"{serotonina), ali €e j dalje biti jednaki po tome ito se objainjenja zesnivaju na uobiéajenim predstavama @ ne na stvarnitn Ginjenicarna. Laigki model se menja vremenom, ka Sto se menjalu I objafnjenja bolestl. Ono Sto je vaino je de postoje odredene predstave 0 mentanim poremedajima koje opstajy bez obtita ne ,finje" promene & kulturolo8kim vrednostima; primer je npr. predstava © agresivnosti mentalno obolelih. Tako ,Jaitki stav ima tendenciu da naglaSava vezu lzmedu nasi i shizofrenije”™. Istorijski posmatrano, lsiék’ ill narodni model Je imao prednauéne i magijske osnove objaSnjenja mentalnin poremeéaja, Ali treba bit svestan da je | tada kao i sada, laitki model ,imitirao", tatnije reflektovao ,zvanitnunauku" ~ kao 8to je to sada nauka koja govori o receptorima i neurotransmiterima, tako je ranije ,2vanién” bila istina o demonima, posednutost grefu. Nadalie, svaki model, a ovaj pogotovo, pod uticajem je nagih nesvesnih predstava 0 bolest!fole poreklo imaju u psthoseksualnom razvoju prvih godina Eivota i deo su natih predstava o Wastitom telu. | kan i uvek — tamo ede postoji nedostatak znanja i razumevanja, stvara se prostor da se nasele idu i stigma I diskriminacia, ito je posebna tema. razne predrasude a uz afi Kako bi se mogle sistematizovati predstave o mentalnim poremeéajima koje se mogu Euti u fragmentima od nasih paciienata? 1. Magiisko abjasnjenje: ovaj koncept varira od nejasnih predstava o uzroku bolesti koja se legi kod vragera raznih vista, bez mnogo objainjenija, do jasne elaboracije 0 ,baéenim ginima" il urocima. 2. Genetska objaSnjenja su veoma Eesta, jer ideja 0 ,dobrom peveklu” izgleda da je kulturoloski i tradicionalno: zasnovana, I da nema direktnu vezu s2 razumevanjem genetiks kao nauke, Pojednostaviieno reéeno, Jo$ uvek je {iva praksa bliskog zagledanja u rodoslove i procenjivanja kolito je neka porodica ,dobra” ili ne. 3. Kod roditelja postofi Zesto predstava o vlasttojkrvicl, Iona (kako to desto sa krivicom bude) nije u relacif sa stvarnim problemom. Zajedno sa idejom da su neke druge osobe presudno uticale na oboteiog, i ova ideja moze da se svrsta u predstavu o lo8im uticajima. 4. Biologistitke predstave, Obrazovanije osobe donose sa sobom iave8taje o poremetajima neurotransmitera iz Populamne literature ili dnevnih novina; njhove predstave su dodatno podrfane od strane lekara koji im govor o .deficity hormona srete" (serotonina), a Uabiéajens analoglja koju lekari koriste kada pacilentima sa navodnom ——evvrmentalnih poremetaje oligene v pokrety .cporavka" (recovery), 2 kojt postale deo legitimnog zdravstvenog sistem u veéinl razvijenih zemalja. Tako dobijamo paracioksalnu slku: akademici (po ustrojstvu sistema oni su sada prevashodno istrafivadi a ne Kliniéari} nastavijaju sa mofekularnim f genetskim Istrafivanjima i pokuSelima uspostavijanja etioloskog (u tom kontekstu reé je sinonim za ,biolo3kog") principa u kategorijainu Klasifikaciju mentalnih poremeéaja 2 realna klinigka praksa se sve vige udaljave od toga (I od kategorjalnih dijagnoza i od upotrebe psihofermake kao jedinog navina lefenja). U tako suprotstavijenimn straname mote same da jata potreba za potvrdivanjem viastth argumenata; zalsta, neke Ixjave (sa obe strane) padseéaju na govor mrirje. Upravo stoga je vaino dati sto Siru i kriti¢ki obojenu stiku osnovnih flozofskih t metodotokih principe koji su w ‘ovom trenutku deo neke od zaratenih ideologia. a li psihopatolagit treba filozofla? Strutnjaci sa Gvrsto ukorenjenim poverenjem u pozitivizam smatraju da je udaljenost jedne nauke od fiozofije znak sezrevanja te nauke; drugim retima, napredak u odredenoj nauci meri se njenim odstupanjem od op3tit flozofskitt nadeia i uspostaviianiem visstitih zakonitosti, metadologije { postupaka, Prema tom stavu, sve nauke su nekada bile deo filozofie (Fizika, biologija, psihologija, sociologia, Itd.), all suse postepenim razvojem odvajale i gravile (akumulirale) svoju viastity bazu znanja, pravila zakljudivanja, itd, Tako bi trebali da zekljutimo da su psihijatija i psihologija esazrele” dovolino, ¥j. da su rézvile svoje nau’ne metode I da je sada samo potreban dovollan broj {kvantum) istralivanja (da ne kalemo — statlstickth operacijat da bi se nastaviio putem nagomilavanja znanja { doo do Konaénih, utvrdenih istina o Jjudskom ponafenju. ‘All postoll i drugi natin da se ovaj odnos razume: da pretpostavljenl proces razvoja povremeno, u posebnim kriznim periodima, u svakol nauci zahteva ponovno promisjanje nekih od osnovnih postavki, pa da nam povratak Blazofsko razumevanje prirode stvari[predmeta proutavanla, smislenosti metods t dr.) istovremeno oznatava i krizy jedne nauke ali i Sansu (kako se kriza obiéno predstavja) za novi pomak | napredak zasnovan na prekomponovanim pretpostavkama. Ova druga slka, 0 skokovitim naprecima, dolaxi od Kuna (Thomas 5. Kuhn, koji jeu sStrukturi nauénih revolucija" iz 1962. godine , govorio o eplzodiénom modelu napretka u nauci, kod koga se periodi relativnog mira u razvoju prekidaju revolucionarnim pramenama nauenih paradigm. To je ono to se (nekoliko puta) dogodilo v psthilatilu toku dvadesetog veka 1 to se verovatno ponovo agekuie; u svakom sluaju, ovo nisy samo teorijska pitanja nego imaju direktne implikaciie ina svakodnevnu praksu. koje se bave flozofskim pitanjima u psihijatrlj, Kendler (Kenneth Kendler) to lepo iustryje: .dopalo se to tebi ili ne, ti poseduje8 set bezglasno delujutih filazofskh koncepata I uverenja koje koristis da CorganiaujeS svoje poglede na prirodu psihiatriske bolest i njenog tretmans. Motel da ostavié ove pretpostavke nepreispitane li motes de zauzmeS krtiki pristup prema ovim fundamentalnim pitanjima kao Sto bi trebao prema diferencijainojdjagnod! i pianu iegenja svog pacijenta.(..] Keo primer, prédiatem da sposobnost da se evauira argument koji daju mnogi bioloSki psihjatri, da su neurohemiska objasnjenja psihjatrskih bolesti inherentno bolja nego pslholokki ekspianatomi sistem zahteva ne samo razumevanje vainih empirijskh informacija nego takode i poznavanje filozofskih princlpa } argumenata” ™*. Na drugom mestu on citira Jespersa kada kate da su ,mnogipsihijatrirekl da nisu Zeleli da se opterete flozofijom .. ai iskjudivanje flozofie bi bilo katastrofigno za psihijatriiu”™. Nadalje, vaino je razliovati dve vrste problema kada govorimo o ,filozofskim pitanjima u psihijatri”: prva su isto filozofske pitanja, kao nr, da li su mentalni poremetafi prirodne veste, pitanja fenomenologije ii pitanja kauzalnosti, 2 druga vista su metodotoska pitanja koja Wz nih protaiaze (npr. da li su mentalni poremetaji diskretne kategorile, d2 li Kinitko lspoliavenie poremetaja mote bith posmatrano kao fenomen po sebl bez teoriskog konteksta ili na Koji nagin zakljugujemo &ta je etiologja depresije?). Tako je reclmo pitanje prirodnih vista specfigno Flozofski problem a pitanje validnosti psihijatriiskih nozoloSkih entiteta metodofos, aff su medusobno isprepletent i njihovo razumevanje je moguée samo iz kompleksnog sagledavanja i jednog stanoviéta, Tako je potrebno prepoznati da se u ,lzrazu ‘metodologia' éesto brkaju tri stvari: a) opita fologja kao florofska discplins, b) metodoioglis posebne nauke, c} metod jednog konkretnog istrazivan) 3Znaéerija 2) ~ c) su u elaciji supsumpelje” “°. U prethodnom iskazu i u buduéem tekstu mi demo se baviti filozofskim pretpostavkama filozofije nauke koje su inkorporirane u metodologiju savremene, T.BIOLOSKA PARADIGMA U PSIHOPATOLOGI Stav prema kome je medicinska psihopatologla jedini ispravan okvir 22 sagledavanje mentalnih poremetaja 2asniva sen nekoliko esnovellh premmlta: * Prva premisa je da je psihopatofogia, ti. psihijatrija deo medicine ( da se psifijatriske bolestt trebaju tretiratl nimalo razitito od cstalh bolesti u medicin. Ovome se suprotstavljalu stavovl koji govore 0 socijalnim dimenzijama mentalnih poremeéaja (kako je inkorporirano, npr. u bopsihosocijainom modelu bolest Medicinska psinopatologiia postuje principe eksperimentalne nauke, pa Je 2bog toga nauéna. Oval stay Podrazumeva da Je samo numeriéki metad (dakle ono Sto se meri i Sto se naknadno stavlia u rmatematitke analize putem eksperimentalng provere) nautni metod, ali tome se suprotstavijay stavovi brojaih autora kojl govore 0 filozohi nauke (o Zemu govorimo.na trugom mestv). © Druge terdnja koje bi trebala da potvrdi da je medicinska psthopatologija superiorns je da se putem nje dolazi do biolofke osnove mentalnih poremeéaia, t. da da objainjenje na nivou bichemijskih zakona, 50 je najbolie predstavijeno u duvenoj reéenici.2a svaku uvrauty misao postojt avrautt molekul" Biomedicinski model u ,drugol biolefko| psillati, Biomedicinski pristup dominira u Klasignol, akademstoj psihjatri v poslednih nekolko decenia. Smatra se da Je takvorn gledty najvse doprinelagrupa psiijtara sa Univerziteta VaSington u Sent Luisu (Washington University in St. Louis), predvodeni se Elem Robinsom, Roberto Wudraforn, Donaldom Gusvinom i Semjuelom Gujzeom (Ei Robins, Robert A. Woodruff, Donald W. Goodwin } Somue! B Guze). Oni su predvodil pristup po kome je bilo neophadno napravti dljagnostitke kiterjume za mentalne poremeéaje Kofi ée bit Zen! pretposatvki 0 etiologi (Sto Je bila osnova psihoanaliticke teorije do teda) 1 to su nazvaliyagnostitki, @ potom i ,ateoretski” pristup. Oni su napravi tev. snoperacionalizovane krterjume" z2 prvi dvanaest mental poremetaja | tv! su da sv to uradii na osnavu Pourdanih podataka koje Je moguée reprodukovati ’, str. xi, @ taj produkt su nazvali .medicinski model Psiijatrjskih poremeaja"” stra ijagnoze" ? (2a koju se govori da je ,biblija” Fredgovor prvom izdanju Gudvinove i Guzejeve Psihijat biotoske psiifatrifel, je kratak teskt od samo tri strane, Kofi je napisao Gudvin 1973. godine | u sebi sadréi dovolino materliala da posiuki kao paradigma aktuelne biologistiéke perspektive u psihijatrij On potinje navodima ameritke spisatelice Gertrude Stele: ,Ruis je rufa je rule." A onda se nastavja: “Klasifikaclja ima dve funkcije: komunikaciju i predikcilu, Ruza moze biti definisona precizno. Ong ima Sijoste listove, pripada poredici ruza, i tako dale. Koda katete “ruta” asobi koja zna neéto a definici, nstoje komunikaclje. Rusa takode ima i predvidyivu tivotnu istorij: ona estaje rua. Ako $@ promenl w hrizanteru, ‘motda nije ni bila rufa u prvom trenutky, Ako se ruze rutinski menjoju u hrizonteme, kao gusenice u leptie, u redu I dobro. Prirodna Istorja moze ukljuélvati metamorfoze ali one maraju Bit rutinske, da bi bile “prirodne”. Ovde zapodinje pre o tome Sta su zapravo mentalne bolesti Autor je vil jasan: ,Kada se [uke] koristitermin -bolest®, pod njim se misisledede: bolest fe Kloster simptoma Vil zrakova sa manje il vite predvidlvim rshodom. [..) Masteri mogu bit povezanl so feitkom abnormolnaity ili ne. Esenclolna tagka Je da on! nastaju u kensultaclj sa lekarom koji je specializovan za prepoznavanie, prevenciiu i ponekad, lene bolesti” 12 ovog kratkog teksta moemo da prepoznamo dodatne pretpostavke biomedicinskog modela: For every twisted thought there so twisted molecule”, Ralf Zataré (Raph Gerard) prem Sortary 49 Feng1) ono Sto determinige holest kao entitet Je tok odnesne Ishod bolesti; ovde se prepoznaje onijentacia 1a studiju ,prirodnog toka bolesti” dj tragovi seu do Krepelina (i dalje do Kalbauma);, 2) postojanje fizgkog (organskog) supstrata pak) nie presudno; ovde je inloten jedan od najva patadoksa biomedicinskog pristupa U psihijatrif, da se Insistra na blolotko] osnovi ali se kategorije kreiraju na osnovu pojavnog ~iskaza i ponafanja paciienata; 3) postednji deo bi se mogao prepoznati ka0: ,bofest je ono sto psihijatar kale da jeste”. Ideja da fizitka abnormalnost ne mora biti prisutna je veorva vaina, jer isi autor u tom tekstu kate: .temini kao to su sfankcionaino" 7 .psihogeno” j,situaciona reakeja” se nekada potefu od strane Iekara da se objesni neobjeSnlivo. Onl obiéno znage ,Ne znam” | mi se trudimo da ih ibegnemo" ibid, st. xv. 4) Jo8 jedna karakteristika aktuelnog medicinskog modsla (koja se moda mote prepoznati u navedenom tekstu) je insstiranje na postojanju bioloSkog supstrata tak I onda kada go nije mogute dokazati Solest je ,ono Sto lekar e&i. U daljem delu Istog teksta se nalazijo8 nekoiko tvrdnii 22 koje smatramo da su paradigmatiéne a koje se odnose na pritodu mentalnih poremetaja. Autor navodi rezlike u odnosu na ,preve” bolest:,.rétko kaa se nafaze znact - temperatura, osip. koro nikada nema laboratorijskihtestova da potvede dijagnozu. Ono sto Iudi govore menja se s vremena na vreme, kao i ponkanja, [1] Alita god da su psitijatriski ‘problemi ont imaju ove zajedhicko so ,pravim™ botestima — oni nastaju u konsultacf sa lekarom I povezoni su sa bolom, patnjom, invalidnodu I smréu". Ovo je varijacija Guzejeve definicije bolesti iz 1970. godine * u kojoj kaze: .Z2pravo, bite koje stanje povezano 2 nelagocnosés (discomfort), Bolom, invalidnoséu, smréu ii poveganom sklonoSéu za takva stanja, a koje se smatra od strane lekara I javnosti kao odgovarajuéa odgovornost medicinske profesiie, mate se smatratibolekéu". va kriterijuma koji ne mogu biti v potpunosti relevantni, prvi smo veé spomenuli ~ bolest je ono Sto lekar kate da jeste ~ 2 drugi je u osnavi ideja da poremetaji prourrokuju patnlu i ofte¢enje, Sto ima svoju ulbgu v novijim raspravamo o definicji bolesti. | dalje, iz Predgovora: ,Slededa primedba {modelu) bolesti iii medicinskom -modelu” nastaje zbog pogreénog razumevanja bolesti. Bolest je Cesta iglednadena sa fizickom abnormalnostu. Zopravo, bolest je kategorija koju koriste lekarl, kao 3to su .Jabuke” kategoriia koju koriste piljarl. To je korisna kategorija ako je precizna i ako obuhvata fenomene kaj su stabilni tokom vremena, Bolesti su konvencije i mogu da ne ,fituju” sa priradom uopite. Tokom vekova bolesti su dolazile i odlazle, neke korisnie od deugih, I nema garancije da'ée naka sadoinja .bolest” - medicinska ‘ii psihjatriiska ~ predstoviati Isti klaster simptoma i 2nakova stotinu godina od sad kao sto to Gini danas. Naprotiy, Sto se vie nauel, pojaviée se korisniji klastert simptoma”, (Ova relativizarn na kraju teksta kao da negira ona 0 demu je autor pritao na potetku (ruta je ruta je ruta”..)i problematiéan je, bar u onam delu u kom se somatske bolest izjednatavaju po svojo] vremenskoj nestabilnostl 52 mentalnim poremeéziima {otprike znzmo kako su egledaltsifilistuberkuloze u vreme starih Egipéane, Hake ihn prepoznajemo, ali zato ono 3to sada zovemo depres il shizfrenijatefko mote da se prati unazad vie od dva veka) Malo ita je ostalo da se citra iz Gudvinovog teksta. Recimo: »Jo8 poslednja ret o ovom pristupu psihijatrii. Zovu 90 ,oryanskim*, To nije taéno. Boll natin je moda ,agnosticki”. Bez dokaza mi ne verujemo da su pilule bole od re€i. Bez dokaza, ne verujemo da je hemija vainija od odgoja. Bez dokaza mi za sebe zadrfavamo ocenu* ibid.). Insistiranje da je bolest ono Sto obuéeni lekar kale da jeste Je odjek jedne politizkesituacije, 0 koloj éitamo malo kasnije u isto] knit: ,pre OSM-ti, psihijatija je jako pala van glevnih tokova nauke { prakse medicine. Psitotoxi, socijalni radnici, i drugi struénjaci u mentalnom zdravju pret su da zamene psihijatre” (ibid str. 5). Ono Sto ovde prepoznajema io demu se pisalo na mnogim drugim mestima je da je OSM postutia (il bia usmeren na to) de podrutje mentalnih holes vrati pod strogu kontrolu i nadletnostlekara,psihijatara. ———JOLOSKA PARADIGMA | ESENCUALIZAM Kolim pute je magués doti do zakliutaka o predmetima ispitivanja u psihopatologlj? Zahar I Kendler navade tri walternativne perspektive" (u navedenom elanku su prikazane nithave razfike po spetifiznom pitanju — da {i ‘ategorizacia psihijatrliskih poremetaja treba da bude konceptvaizovane dimenzionalno il kategorijalno), mada $e u startu ogradulu jer su ,opis!idealizovani, a zagovornici[svake od] perspektiva ée pokarivat razitite stepene osvecenosti” ™ str128, Od ovakvih pojs8njenja vredt poet, jer ma koliko sami termini nlsu esto 4 upotrebi, nadim stavovima upravijaju inherentne if implititne perspektive « kojima ovi autori govore. -«Esencjalizam”je stav u flozofl koje poznat jo od Platonove teorfe idea (to je zapravo metafizigh sister koji odvaja objekte, senke objekata, apstraktne matematicke objekte i na kraju ide ii oblke). Sika koja olaktava razumevarie odvajanja materije (hyle) of forme (morphe} je ska zanatlie koji uzima prvo npr. drvo} iad njegs stvara predmet prema idell slici koju ima u glav, Platonove idealne forme su apstraktni entitet!kojih su stvarni Predmeti samo blede kopije; ideslna forma kruga je Idealni, savrdeni krug, nedto Sto je falgki némoguée. iz te *eorlje proifiaz stav da za bilo kollspeclfigni entitet postoje odredene karakteristike (incidentalni atribut) koje 3u neophodne 29 njegov identitet } funkelu, Nisw sve karakterstike nekog biée Wi abjekta esencijaine (npr. karakteristke ribe da Ev u vodi il da je sive bof}, alije moguée te karakteristike izdvoiti, kao na primeru tiga, yi eda je albino i kada nema jednu nogu). Medutim, u realnostl, te katakterstke su veoma teSko prepoznatijve ak | Klasifikacijama vrsta u biologi, nlz prelaznih oblika Zini moguéim jedino konsenzus medu nauénicima oko tog2 gde su granive jedne veste. =Esencijalistitka" perspektiva predstavja stav po kome bi nauke (pa i psihapatologija) trebalo da optimalno opisuju inherentnu strukturu sveta po sebi (in itself. Najjasniji primer je periodina tabela elemenata, u kojoj su _kategorisani i opisani" svi element! koji postoje na svetu (ale tekode prineip njene konstrukeije omoguéio da se redvide karakteristike elemenata koji tada jo8 nisu bili pronaGeni). Ova ,kategorizacii" prirodnih vrsta je zlatni ‘zor | sveti gral svake perspektive koja u sebl sadrEi pretpostavke esencializma, jer ona predstavija otkriée ‘nherentne prave strukture sveta, Stoga esencijalistitraze ypravu prirodu” nekog fenomena i pokufavaju da je o%iste" od bilo kojlh primesa kao Sto Je subjektivna procens isptivaéa, pristrasnost, Il kulturolofki/socjalni Uticali i dr. U podrugju mentalnih poremedaja ova persepktiva se prepoznaje u pokuiajima da se 22 neki Poremeéaj, shizofreniju npr. pronade .prava” il ,suStinska" osnova (koja ée u osnovi biti dokazano objainjenje etiofoaie, patofitiofogie i nihove relacife sa klinigkor sikomy, koja Ge je razlikovatl od svihcrugih poremedaja (Ovakav stav vodi tome da $e spitivani fenomeni vide dihotomno, ii kao ,prirodni” ili kao ,vedtatki/arbitrarni”, 3 sve naune teorije bf trebale da pripadaju ovoj prvof grup — jo jasnije, znaugnost™, ff. nautna vrevnost jedne teorije zasnivate se na njeno} bliskosti sa strukturam po sebi | cdstupanjy od veitadkih, arbitrarnih teovja. Tako npr. podela psihijtrijskih poremedaja na kategorije prema avom principu bi bila moguéa samo ako su te kategoriie .priroune viste’, ili ,prave kiase” — sa konagnim kritenjumime za élanstvo u Klas. Kriterjumi su odredent binarna ~ neko tl pripada Kiast if ne (npr. klasiparnih brojeva}, 2 svi pripadhici iste Kiase su jevnakl w Prinednostl (broj Zetid nije vibe Hi manje peran bro} od broja 100}. U praktitnom pogledu esencijeistitko objadnenje je krajnli biomedicinskl pogled na mentaine poremetaje — onl su distinktivne bolesti (razltuju se Jasnim kriterjumima j od zdravlja | od drugih poremeéaja — til boluje8 od depresie ii si zdrav, odnosno ili bolujef od depresfe ili od druge bolesti, npr. shizofrenije),nflhova pritoda je otredena uarokom, patofoSkim _mehanizmom natinom predstavijanje, jedi catia onl su ,stvari". inu" neke Dimenzionalni stav je u potpunosti suprotan ~ prema njemu svaka osoba ima odredenu ko! dimentije (npr. depresimmosti, anksioznostl, kao Sto svako od mas ima odredenu visinu il te¥inu. Uvodenje kategorja u takvim varijablama (pretvaranje kontinualnin vrednosti vsine npr. u binarne) bilo bi konsenzuaino odredivanje ko je ,visok” ako je ,nizak, alto nile .presecanje prirode po zglobovirna” (carve nature at its joints) Sto je ideal esencjalista.