1.

DOLOR AGUDO Y SU TRATAMIENTO

El dolor agudo puede tener múltiples etiologías, aunque los más frecuentes son
posiblemente el posoperatorio y el traumático. Durante mucho tiempo, se dio menor
importancia al dolor agudo, sobre todo al posoperatorio, en tanto que su evolución solía ser
benigna. Hoy en día, se plantea el gran problema clínico de la cronificación del dolor agudo,
entendiendo que la mayor parte de los dolores crónicos se originan sobre un dolor agudo
no correctamente tratado que perdura en el tiempo más allá de la desaparición total o
parcial del daño o lesión que lo origina. Por ello, todas las guías clínicas de tratamiento del
dolor agudo, y en especial del posoperatorio, enfatizan la importancia de su correcto
tratamiento y el desarrollo de estrategias para prevenir su cronificación. Se describirá a
continuación las características más importantes de los fármacos a utilizar

 Parecetamol: El paracetamol tiene un perfil de eficacia-tolerabilidad favorable y

esta´ recomendado como analgésico de primera línea en estados de dolor agudo y
como componente importante de la analgesia multimodal. Tiene escasa toxicidad
gastrointestinal, pero se ha advertido una mayor incidencia de reacciones adversas
en dosis superiores a 2,6 g.
 El paracetamol solo o asociado con opioides es eficaz para disminuir la intensidad
del dolor en la lumbalgia aguda.
 Metamizol: El metamizol es un analgésico con escasa actividad antiinflamatoria,
efecto antitérmico y ligera acción relajante de la musculatura lisa. . Es eficaz en el
dolor moderado de cualquier etiología y en el dolor cólico.
 Ácido acetilsalicilico y derivados: Son excelentes analgésicos, muy útiles en
síndromes dolorosos leves a moderados. Tienen interacciones y efectos secundarios
importantes. La toxicidad gastrointestinal es local, acido dependiente y sistémica,
 por inhibición de la síntesis de prostaglandinas, lo que explica la aparicio´n de
lesiones de manera independiente de la vía de administración utilizada. Los AINE
pueden producir síntomas menores, como dolor epigástrico, dispepsia, pirosis,
estreñimiento y diarrea. También, síntomas más importantes, como erosiones y
ulceras confirmadas por endoscopia, y complicaciones severas, como hemorragias
y perforaciones. Las consecuencias en el tracto digestivo inferior pueden ser la
anemia por perdidas ocultas de sangre, hemorragias y perforaciones, no
suficientemente explicadas.
 Opioides Menores: Los opioides menores están indicados en el tratamiento del
dolor moderado. La codeína tiene una eficacia analgésica relativamente baja e
impredecible, y presenta, además, efecto techo. Puede provocar vómitos,
estreñimiento, vértigo y somnolencia, que se producen con más frecuencia en dosis
altas. La combinación con analge´sicos no opioides mejora la eficacia analgésica. El
tramadol tiene indicación en dolor moderado.
 Opioides Mayores: La morfina es el opioide de elección para el alivio inmediato del
dolor severo o muy severo. Esta´ indicada en infarto agudo de miocardio, ángor
inestable prolongado, síndromes traumáticos severos y dolores viscerales intensos

1.1. DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

El dolor agudo es una constante tras las intervenciones quirúrgicas. La terapia analgésica se
debe ajustar en función de su intensidad, medida mediante las escalas de valoración
descritas previamente. En general, se emplea la escalera analgésica de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que divide el tratamiento en 3 escalones correlacionados con la
intensidad del dolor. En la medida de lo posible, se intentará emplear la vía oral en cuanto
esté disponible y sea tolerable por el paciente. El abordaje multimodal del dolor tiene un
especial sentido en el dolor perioperatorio para prever, prevenir y tratar satisfactoriamente
el dolor posoperatorio persistente

Identificación de los pacientes vulnerables Sobre todo la presencia de dolor y consumo de

opioides, la condición física previa y la técnica quirúrgica.

Control de factores modificables preoperatorios

Se debería conseguir un control del dolor preoperatorio de forma eficaz. Múltiples estudios
en pacientes sometidos a diferentes cirugías han encontrado una disminución de la
incidencia de dolor posoperatorio persistente asociado al empleo de
gabapentina/pregabalina preoperatoria. Por ello, puede considerarse su uso en cirugías
mayores y/o con previsión de dolor sustancial y en pacientes con toma importante de
opioides crónicos. Se recomienda dosificar gabapentina 600-1.200 mg o pregabalina 150-
300 vía oral 12 horas antes de la cirugía (muchos ensayos recomiendan su administración 1-
2 horas antes).

Control de factores modificables intraoperatorios

 Se debe priorizar, siempre que sea posible, el empleo de técnicas de anestesia local regional
y realizar una elección y dosificación cuidadosa de opioides intra y posoperatorios. Se
recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) intra y posoperatorios. La
infiltración de la herida quirúrgica y/o el empleo de catéteres de infusión de herida pueden
considerarse un método sencillo y eficaz para prevenir el dolor refractario posoperatorio, si
bien pueden no tener sentido en todos los pacientes. Se recomienda el empleo de
anestésicos locales de larga duración.

Tratamiento del dolor posoperatorio Se debe seguir la escalera analgésica de la OMS,

evitando el empleo de opioides de liberación prolongada en el posoperatorio inmediato e
intentando implementar estrategias de PCA (patient controled analgesia). La presencia de
un dolor posoperatorio persistente obliga a comprobar si se está realizando un correcto
tratamiento y si el paciente lo está cumpliendo sin presencia de efectos secundarios
insoportables. Es importante pautar rescates analgésicos para tratar el dolor irruptivo, si
este está presente. La no identificación de dolores de tipo neuropático que precisan el
empleo de fármacos de escalera adaptada como primer escalón analgésico
(pregabalina/gabapentina, antidepresivos tricíclicos –ADT– y antidepresivos duales) puede
ser un factor de persistencia de dolor posoperatorio. Para la administración de anestésico
perineural o epidural, se emplean bombas de infusión (electrónicas o elastoméricas)
denominadas PCA, que permiten la autoadministración de bolus de la medicación
analgésica por parte del paciente, sobre una perfusión a velocidad prefijada. También es
recomendable el empleo de PCA para la administración de los diferentes opioides
intravenosos, permitiendo un ajuste estrecho de dosis. La analgesia epidural, además del
alivio del dolor del trabajo de parto, se emplea en las laparotomías amplias o
supraumbilicales, en las toracotomías y en algunas artroplastias. La analgesia perineural
tiene una fuerte evidencia para su empleo en determinadas cirugías como la de hombro y
la de rodilla. También se emplea el bloqueo paravertebral torácico en las toracotomías,
considerándose en algún centro como técnica analgésica de elección frente a la epidural.

En el campo de la cirugía con ingreso, se ha demostrado que las técnicas regionales

continuas pueden acortar la estancia hospitalaria y acelerar la recuperación del paciente.
En la cirugía mayor ambulatoria, el empleo de bloqueos nerviosos periféricos, cuando es
factible su aplicación, mejora la analgesia posoperatoria y consigue que el paciente cumpla
criterios de alta a su domicilio de manera más precoz, acortando el tiempo de retorno a la
actividad funcional normal tras la cirugía ortopédica ambulatoria.

El problema del dolor crónico posoperatorio La cronificación del dolor agudo posoperatorio
es un tema cada vez más preocupante. Frecuentemente, es independiente de la correcta
intervención quirúrgica, y sabemos que su incidencia es mucho mayor en determinadas
cirugías como las amputaciones (5-10%), las de hernia inguinal, las toracotomías (10%), etc.

1.2. DOLOR AGUDO TRAUMÁTICO

Por su incidencia supone una de las causas más frecuentes de dolor. Si bien su evolución
suele ser benigna, es importante implementar medidas farmacológicas y no farmacológicas
que ayuden a controlarlo de forma rápida y eficaz, permitiendo la recuperación precoz y
progresiva y la vuelta al trabajo y a las actividades de la vida diaria, minimizando al máximo
 su evolución a la cronicidad. Como normas generales, podemos establecer el empleo de la
escalera analgésica de la OMS, la limitación de los períodos de reposo a los mínimos
necesarios en función de la etiología del dolor y la implementación de medidas no
farmacológicas encuadradas en una estrategia de autocuidado (ejercicios orientados, etc.)

1.3. ALGORITMO TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

2. DOLOR CRÓNICO Y SU TRATAMIENTO

El dolor crónico es aquel que dura más de tres meses y, sobre todo, convierte el síntoma en
una verdadera enfermedad. Con frecuencia se acompaña de deterioro psíquico y físico,
trastornos del sueño y del apetito, disminución de la funcionalidad del paciente, etc. Para
su enfoque terapéutico, la mayor parte de los sistemas de salud suelen hacer dos grandes
grupos clínicos: el DCO (dolor crónico oncológico) y el DCNO (dolor crónico no oncológico).
Los pacientes con DCO pueden experimentar diferentes tipos de dolor, pudiendo
presentarse como dolor somático, visceral, neuropático, central o mediado por el simpático.
En general, el 80% de los pacientes sufren dolor relacionado con el tumor, entre el 20-30%
dolor relacionado con tratamiento y entre el 10-15% el dolor no guarda relación con el
cancer

2.1. TRATAMIENTO DEL DOLOR NOCICEPTIVO

El enfoque terapéutico del dolor agudo y crónico deberá estar siempre orientado al
diagnóstico y será claramente diferente en función de sus características nociceptivas o
neuropáticas. Para el dolor nociceptivo, se sigue planteando el concepto de la escalera
analgésica de la OMS, que se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos
asociada a la evolución e incremento del dolor con el fin de conseguir una analgesia
razonable y una buena calidad de vida. No obstante, el tratamiento del dolor neuropático
implica un enfoque diferente mediante el empleo de la escalera analgésica adaptada.

El primer escalón de la Organización Mundial de la Salud En el primer escalón se

encuentran los fármacos del grupo de los AINE y paracetamol. Estos analgésicos tienen una
eficacia limitada, conocida como techo analgésico, que implica que, aunque se aumente la
dosis no se logra una mejora analgésica a partir de cierto nivel. La combinación de ambos
puede estar indicada y limitar la presencia de efectos secundarios. Es importante valorar la
aparición de gastropatía por AINE, así como las alteraciones en la función renal y en el
control tensional como principales riesgos de estos fármacos. El empleo de los inhibidores
de la ciclooxigenasa 2 puede suponer una disminución de los efectos secundarios de los
AINE convencionales, manteniendo su efecto antiinflamatorio, si bien el aumento de riesgo
cardiovascular relacionado con su uso ha limitado de forma importante su empleo clínico.
Dentro del grupo de los AINE, se ha postulado naproxeno como el fármaco con menor riesgo
cardiovascular.

El segundo escalón de la Organización Mundial de la Salud En el segundo escalón se utilizan

los denominados opioides débiles: codeína, dextropropoxifeno y tramadol. El uso actual de
codeína y dextropropoxifeno es muy reducido por sus efectos secundarios y escaso margen
terapéutico. El uso fundamental de tramadol se realiza en combinación con otros fármacos
tipo paracetamol/tramadol (325/37,5 mg, dosificado a demanda cada 8 horas); la
combinación tiene un claro sinergismo desde el punto de vista analgésico, con un efecto
antihiperalgésico, sin que aumenten los efectos secundarios. Se recomienda, por tanto, el
empleo de fármacos de segundo escalón a demanda, o con pauta estable, combinado con
fármacos de primer escalón pautados de forma crónica. En pacientes con toma crónica de
opioides menores, puede ser interesante el empleo de formulaciones de liberación
prolongada.

El tercer escalón de la Organización Mundial de la Salud: En el tercer escalón se encuentran

los opioides mayores. Son fármacos que pueden usarse de forma segura, siempre que se
sigan una serie de directrices y se monitorice escrupulosamente la adherencia terapéutica
y el cumplimiento de las pautas establecidas por el médico. Actualmente, se han generado
guías y recomendaciones para el correcto uso de estos fármacos para frenar el aumento de
problemas de tolerancia y adicción a opioides. Se considera fundamental seguir
escrupulosamente estas recomendaciones, así como informar convenientemente a los
pacientes de los riesgos asociados al uso de estos fármacos. Como norma general, en lo que
se refiere a su dosificación, se recomienda hacer incrementos de dosis pequeños y lentos
(low and slow) hasta conseguir un buen equilibrio entre alivio del dolor, funcionalidad del
paciente y efectos secundarios, intentando reducir la dosis cuando sea posible y rotando a
otro opioide cuando aparezcan datos de tolerancia o efectos secundarios importantes. La
dosificación y la rotación de opioides se realizará siempre calculando la dosis diaria de
opioides (incluyendo los rescates), que se correlacionará con su dosis equivalente de
morfina (DEM). En general, la mayor parte de los metaanálisis no arroja un claro beneficio
a largo plazo en el tratamiento del DCNO de tipo nociceptivo y recomiendan al menos limitar
su uso por encima de una DEM superior a 90 mg/día. En la tabla 1 se recogen las vías de
administración y la equivalencia de los opioides de uso más extendido.

Rotación de opioides: El 10-30% de los pacientes en tratamiento con opioides van a requerir
un cambio o rotación de opioides por:

1. Dolor controlado, pero con efectos secundarios intolerables.

2. Dolor no controlado, pero imposible aumentar dosis por efectos secundarios (pérdida de
la balanza beneficioriesgo positiva).

3. Dolor no controlado a pesar de un aumento rápido de dosis, aun en ausencia de efectos

secundarios intolerables. Para realizar la rotación de opioides, se busca la DEM
correspondiente al fármaco inicial y se establece la equivalencia en el fármaco final. La
rotación de opioides se llevará a cabo de la siguiente forma:

1. Emplear una tabla de equivalencia o factor de conversión (tabla 1).

2. Sumar el consumo diario de opioides, incluyendo tanto dosis crónica como rescates.
3. Buscar DEM diaria y calcular la dosis equivalente del fármaco al que vamos a rotar.
4. Aplicar una disminución de dosis, si procede:
 a) si cambiamos a un opioide que no sea fentanilo, reducir la dosis en un 25-50%
b) si cambiamos a fentanilo, no reducir dosis
c) si el paciente es anciano o tiene un fallo orgánico grave, reducir enérgicamente
(al menos un 50%)
d) si el paciente tiene dolor intenso, reducir en torno al 25%
e) ajustar la reducción en función de las características del paciente.
5. Iniciar nueva dosis del nuevo fármaco, titulando en función de la respuesta clínica
y los efectos secundarios.
6. Valorar si precisa rescates, y fijarlos en un 5-15% de la dosis total diaria del nuevo
fármaco.

El cuarto escalón de la Organización Mundial de la Salud El dolor crónico no siempre se

puede tratar con las modalidades de tratamiento tradicionales. El cuarto escalón de la OMS
lo componen una serie de técnicas que podemos clasificar en neuromoduladoras, cuyo fin
es alterar o «modular» la transmisión de la información a lo largo de las vías del dolor y
neuroablativas, cuyo fin es interrumpir esa transmisión. Todas estas técnicas son realizadas
por unidades de dolor, que son unidades multidisciplinares que ofrecen una amplia gama
de técnicas de cuarto escalón para mejorar el control del dolor. Las principales técnicas son:

1. Administración periférica de fármacos y radiofrecuencia pulsada.

2. Lesiones neurolíticas de nervios periféricos.

3. Administración de fármacos epidurales.

4. Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de raíz dorsal.

5. Estimulación nerviosa transcutánea.

6. Estimulación medular.

7. Bombas de infusión intrarraquídea.

8. Estimulación cerebral y cortical profunda.

Fármacos coadyuvantes Los llamados fármacos coadyuvantes se suelen asociar a los

analgésicos en todos los escalones de la OMS, mejorando la respuesta analgésica y los
síntomas que comúnmente acompañan al dolor. Como fármacos coadyuvantes
consideramos los ADT (amitriptilina, nortriptilina) y duales (duloxetina y venlafaxina), los
anticonvulsionantes (sobre todo gabapentina y pregabalina) y neurolépticos, ansiolíticos,
corticoides y relajantes musculares.

2.2. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Para el dolor neuropático es preciso un enfoque terapéutico diferente al del dolor

nociceptivo, empleando la escalera analgésica adaptada en lugar de la clásica. Según la
intensidad dolorosa estará indicado uno u otro tratamiento y, además, en determinadas
patologías (neuropatías periféricas) están indicados tratamientos específicos.
El primer escalón A diferencia del tratamiento del dolor nociceptivo, el primer escalón del
dolor neuropático implica un tratamiento con amitriptilina (75 mg cada 24 horas), o bien
gabapentina (300 mg cada 8 horas) o pregabalina (150 mg cada 12 horas). Como segunda
línea, se puede asociar uno de los anteriores como segundo fármaco, o bien añadir
duloxetina (60 mg cada 24 horas). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina están mostrando
ser tan eficaces como los ADT sin sus efectos secundarios, pues carecen de efectos
anticolinérgicos e histamínicos. Carbamazepina y oxcarbazepina tienen indicación para el
control del dolor en la neuralgia del V par craneal, empleándose como fármacos de segunda
línea en otros dolores neuropáticos.

El segundo escalón Implica asociar, no sustituir, opioides menores al tratamiento como

tramadol. Además, en las neuropatías periféricas está indicado el parche de lidocaína al 5%
(diariamente, durante 12 horas, descansando otras 12). Tanto en primer como en segundo
escalón, valorar añadir AINE y/o paracetamol si el dolor es mixto. Valorar la derivación a
una unidad de dolor si estuviera indicado.

El tercer escalón: En el tercer escalón se encuentran los opioides mayores, que deben
iniciarse sin suprimir los fármacos de primer escalón, así como los tratamientos tópicos de
segundo, siempre que el perfil de efectos secundarios lo permita. Valorar la derivación a
una unidad de dolor si estuviera indicado.
BIBLIOGRAFIA

E. Blanco-Tarrio. Tratamiento del dolor agudo. Medicina de Familia Semergen.Editorial

Elsevier. Barcelona. 2010. 36(7): 392-398

Avances en el Tratamiento del Dolor aplicaciones clinicas. P. Lopez, M. Frejeiro, D. Torres,

A. Baluja, I. Vidal y J.Alvarez. Medicine. Editorial Elsevier. Barcelona. Vol 12. 2016. 1350-
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