TUGAS OSLER

PERIODE 19 JULI 2018 – 21 AGUSTUS 2018

DISUSUN OLEH :
Nur Azizah Hafaz 1713020001

KSM PSIKIATRI :
dr. Glorio Immanuel, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
RSUD DR. SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL

2018
 RIWAYAT PSIKIATRI

Ruang : Poli Kesehatan Jiwa

IDENTITAS
Pasien Alloanamnesis 1
Nama : Tn. S Saudara Perempuan
Umur : 33 tahun 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama : Islam Islam
Status : Menikah Menikah
Alamat : Tegal Tegal
Pendidikan : SD Tidak ditanyakan
Pekerjaan : Buruh Bangunan Tidak ditanyakan
Suku Bangsa : Jawa Jawa

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh takut saat mendengar suara-suara bisikan yang tidak ada
orangnya sejak 3 bulan yang lalu.
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun datang ke Poli Jiwa RSUD
dr Soeselo Slawi dengan keluhan takut saat mendengar suara-suara bisikan
yang tidak ada orangnya sejak 3 bulan yang lalu. Suara bisikan tersebut
seperti suara mengejek dengan kata-kata kasar dan suara menyuruh seperti
suara menyuruh untuk sholat dan mengaji. Suara bisikan tersebut terdengar
seperti dari orang yang berbeda-beda. Selain itu, pasien juga mengeluh
tidurnya terganggu, dimana sering terbangun karena takut mendengar suara-
suara bisikan tersebut. Pasien sampai mengunci kamarnya karena merasa
takut. Perasaan pasien dalam satu bulan terakhir adalah merasa takut karena

2
mendengar suara bisikan-bisikan tersebut. Pasien merasa ada pikiran orang
lain yang masuk ke dalam pikirannya yaitu seperti ada orang yang tidak suka
terhadap pasien. Pasien juga merasa seperti ada pikiran yang berulang –ulang
yaitu kata-kata “3 tahun jarang keluar”. Nafsu makan pasien normal seperti
biasa. Pasien tidak pernah membeli barang-barang di luar kebutuhan yang
berlebihan dan tidak berfoya-foya.
Pasien mengaku tidak melihat bayangan ataupunmahluk ghaib yang
tidak kasat mata, tidak mencium bau-bau yang aneh seperti bau tanya, tidak
merasakan sesuatu yang aneh saat makan sesuatu, tidak merasa seperti ada
yang memegang atau mendorong tetapi tidak ada orangnya.
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Saat pasien akan berangkat
bekerja, pasien merasa mendengar suara – suara bisikan sehingga pasien
menjadi takut. Pasien sampai tidak ingin untuk berangkat bekerja dan badan
pasien terasa lemas. Hubungan pasien dengan temannya di tempat kerja baik-
baik saja, tidak ada masalah.
Pasien menikah dengan istrinya 3 tahun yang lalu dan sekarang
mempunyai satu orang anak usia 1 tahun. Istrinya bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Pasien merupakan orang yang pendiam dan tidak terbuka. Namun
hubungan pasien dengan istrinya baik-baik saja, tidak ada masalah. Saat
pasien sedang di rumah, perasaan pasien takut karena mendengar suara
bisikan-bisikan sehingga pasien sering membawa istri ataupun anaknya pergi
ke rumah saudaranya kemudian kembali lagi ke rumah. Hobi pasien adalah
bermain sepak bola, namun setelah menikah sampai sekarang pasien tidak lagi
bermain sepak bola.
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara dimana adik yang
pertama laki-laki usia 28 tahun sudah menikah, adik keduanya perempuan
usia 23 tahun belum menikah. Ibunya merupakan istri kedua dari ayahnya.
Sekarang ayahnya sudah meninggal. Pasien juga mempunyai delapan saudara
dari istri pertama bapaknya. Pasien bersama istri dan anaknya sekarang
tinggal bersama dengan saudara perempuannya dari Ibu yang berbeda karena

3
 merasa takut mendengar suara – suara bisikan tersebut. Awalnya pasien
tinggal di rumah mertunya. Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Dasar.

Alloanamnesaa
Alloanamnesa dilakukan kepada saudara perempuan pasien. Saudara
pasien mengatakan bahwa pasien mulai mendengar suara – suara bisikan sejak
3 bulan yang lalu. Setelah lebaran pasien dan anak istrinya mulai tinggal
bersama dengan saudara perempuan tersebut. Pasien merupakan orang yang
pendiam dan tertutup. Pasien merasa bersalah terhadap istrinya karena 3 tahun
sebelum menikah, pasien pernah melakukan hubungan dengan perempuan lain
namun tidak memberi tahu istrinya sebelum menikah. Dari keluarga pasien
juga tidak ada yang mengetahui. Semenjak mendengar suara-suar bisikan
tersebut, pasien semakin merasa terbebani dengan masalah tersebut, sehingga
akhirnya pasien menceritakan masalah tersebut kepada istrinya. Setelah
mendengar masalah tersebut istri pasien berkata itu masa lalumu dan istrinya
menerima hal tersebut. Pasien juga sudah meminta maaf kepada orang yang
bersangkutan yang pernah melakukan hubungan tersebut. Namun pasine
masih merasa kepikiran akan masalah itu sehingga seperti menjadi beban.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatri :-
Medis :-
4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Demografi
Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Ayahnya sudah
meninggal. Pasien sudah menikah dan mempunyai satu anak laki-laki usia 1
tahun

4
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien Laki laki

: Laki-laki meninggal

: Tinggal serumah

5. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Aktivitas Sosial

a. Riwayat prenatal
Kehamilan pasien aterm. Pasien lahir normal.
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diberikan ASI hanya sampai usia 18 bulan, karena saat usia 18
bulan ternyata ibunya hamil lagi.

5
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dapat bermain dengan teman-temannya. Dalam hal pendidikan,
pasien tidak megalami kendala dalam mengikuti pembelajaran. Tidak
terdapat masalah baik dengan guru maupun temannya
d. Riwayat masa remaja
Setelah lulus SD, pasien bekerja sebagai pengembala sapai 3 tahun.
Setelah itu pasien merantau ke Jakarta untuk merantau. Tidak terdapat
masalah dengan teman-teman kerjanya.
e. Riwayat dewasa muda
Pasien menikah
f. Riwayat pendidikan
Lulusan SD
g. Riwayat pekerjaan
Buruh Bangunan
h. Riwayat perkawinan
Pasien menikah satu kali saat usia 24 tahun.
i. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, dan taat beribadah.
j. Riwayat psikoseksual
Tidak ada masalah.
k. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam proses hukum.
l. Riwayat psikososial
Aktivitas sosial pasien terhadap tetangga, masyarakat sekitar tempat
tinggal pasien baik.
m. Riwayat sosial ekonomi
Ekonomi kebawah

6
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki usia 33 tahun tampak sesuai usia, penampilan kurang
terawat. Pasien tampak gizi cukup.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif, pasien tidak menunjukkan aktivitas berulang dan aktivitas
yang tidak bertujuan.
c. Sikap terhadap pemeriksaan
Kooperatif
d. Kontak mata
Adekuat
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : Composmentis, E4M6V5
b. Kualitatif : Berubah
3. Mood dan Afek
a. Mood : Disforik
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik
b. Kualitas : Baik
c. Spontanitas : Spontan
d. Volume : Sedang
e. Intonasi : Baik
f. Artikulasi : Jelas
g. Hendaya bahasa : Tidak ada

7
5. Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), visual (-), penciuman (-),
taktil (-), pengecapan (-), seksual (-)
b. Ilusi :-
c. Derealisasi :-
d. Depersonalisasi :-
6. Proses Pikir
a. Bentuk : Non Realistik
b. Arus : Produktivitas baik, kontinuitas koheren
c. Isi : Preokupasi : -
Gangguan pikir -
7. Orientasi W/T/O
Baik
8. Daya Ingat
a. Segera : Baik
b. Jangka Pendek : Baik
c. Jangka Menengah : Baik
d. Jangka Panjang : Baik
9. Konsentrasi dan Perhatian
Tidak terganggu
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik
11. Pikiran Abstrak
Tidak di tanyakan
12. Pengendalian Impuls
Normal
13. Uji Daya Nilai
Baik
14. Insight/Tilikan
4

8
DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Skizoafektif tipe Depresi
2. Skizofrenia paranoid
3. Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I : F 25.1 Skizoaktif tipe Depresi
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : 70 – 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi suportif
a. Psikoterapi supportif : menjelaskan kepada pasien bahwa gejala akan
menghilang jika pasien rutin meminum obat.
b. Psikoterapi ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk
mengutarakan isi hatinya.
c. Sosial budaya: menganjurkan pasien untuk mengisi waktu luang
dengan kegiatan yang membuat bahagia  aktivitas rumah,
melakukan hobinya, kegiatan masyarakat seperti kerja bakti.
d. Religius : memotivasi pasien agar selalu mensyukuri pemberian Tuhan
dan mendekatkan diri kepada Tuhan  rajin beribadah.
2. Farmakoterapi :
 Haloperidol
 Amitriptilin

9
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Fuctionam : Dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam

10