TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

ortopedia-traumatología
Colección dirigida por Alain-Charles Masquelet

C irugía
del hombro
y del codo
por

Michel Mansat

Dibujos de Carole Fumat

ZZZPHGLOLEURVFRP
 Prólogo
a la colección Técnicas quirúrgicas,
Ortopedia-traumatología del adulto
Si el prólogo de un libro tiene una auténtica función es, sin duda, la de justificar la obra.
Por tanto, ¿cuál es el motivo de realizar una colección sobre Técnicas quirúrgicas?
La cirugía, desde los albores de los tiempos, está dirigida por un doble corpus de
conocimientos: el saber y el saber hacer o, dicho de otro modo, por la teoría, en la que
reside el diagnóstico de la enfermedad, y la práctica de las intervenciones quirúrgicas.
El aprendizaje de las técnicas quirúrgicas presenta, en este inicio del siglo XXI, una re-
volución sin precedentes debido al efecto de las inmensas posibilidades que ofrece la
informática y, en especial, las técnicas de imagen virtual en tres dimensiones. No obs-
tante, en el complejísimo proceso del dominio de una técnica quirúrgica, el cirujano en
formación debe, antes de la repetición infatigable del trabajo manual (el «cheir ergon»),
asimilar mentalmente los diferentes pasos de la intervención. En este punto es donde
interviene el libro, como soporte tradicional de la formación, que sería vano y estéril
oponer a los métodos modernos de enseñanza. El libro también ha evolucionado. La
rapidez de su elaboración le debe mucho a la informática ya que, de hecho, la ilustra-
ción médica recurre en la actualidad a los ordenadores. Todavía recientemente se pen-
saba que la era del dibujo había terminado, pero no es así.
Esto se debe a que, para asimilar mentalmente una técnica, una breve serie de dibu-
jos se muestra superior a las fotografías o a una grabación continua. Un solo dibujo
permite una integración inmediata y sinóptica de una fase quirúrgica que tiene una
cierta duración y que consta de varios pasos.
Todo ello hace que el libro, a modo de herramienta didáctica del saber hacer, se
convierta en un elemento irreemplazable. Basándose en este planteamiento, la edito-
rial Masson ha elaborado esta nueva colección de Técnicas quirúrgicas. Se trata de un
auténtico desafío en la medida en que, en el período de dos décadas, el abanico de
técnicas se ha ampliado con una multitud de procedimientos de forma paralela a los
progresos de los conocimientos (anatomía, fisiopatología, definición de nuevas entida-
des nosológicas, etc.) y a los avances puramente tecnológicos (cirugía endoscópica,
cirugía asistida por ordenador, robotización, telecirugía, etcétera).
Esto es especialmente cierto en la especialidad de ortopedia-traumatología, donde el
crecimiento exponencial de los conocimientos y de las técnicas ha suscitado la apari-
ción de numerosas subespecialidades que poseen, por sí mismas, su revista, su socie-
dad científica y su congreso.
En estas condiciones surge la duda de cómo pretender recoger en varios volúmenes
el saber hacer de una especialidad en la que apenas pasa un año sin que se publiquen
obras de calidad en campos sin duda alguna limitados, pero esenciales.
La presente colección tiene numerosos objetivos, salvo el de ser una recopilación
exhaustiva de conocimientos. Se trata de retomar los fundamentos, los principios y
las técnicas básicas de una especialidad cuyo campo de acción es una entidad indivi-
sible: el aparato locomotor. Retomar las técnicas básicas no significa proceder a una
«exhumación arqueológica». Más allá incluso de un cierto número de principios intan-
gibles en los que se apoya la acción quirúrgica, lo que se considera como el corpus
práctico básico se renueva con regularidad.
Se ha podido evidenciar, a este respecto, un ciclo de treinta años para la renovación
completa de las técnicas. De este modo, una técnica que fue «puntera» en un campo
limitado se convierte en la actualidad en una operación de rutina que deben conocer
todos los cirujanos cualificados en ortopedia traumatológica.
Es decir, esta colección no está destinada a los especialistas de una región del apara-
to locomotor. Se trata más de una colección de cultura general ortopédica y trau-
matológica que tiene una triple vocación:
- ofrecer una base didáctica al interno en formación;
- proporcionar un vademécum al cirujano que practica una traumatología polivalente;
- ofrecer un acceso fácil al superespecialista que desee una actualización sobre un
tema preciso que no forma parte de su ámbito de actividad.

A.-C. Masquelet
 Prólogo
Este volumen dedicado a la cirugía del hombro y del codo se enmarca en el espíri-
tu general de la colección de «Técnicas quirúrgicas, Ortopedia-traumatología del
adulto», cuyo objetivo es insistir en los principios generales y las técnicas básicas que
han soportado el paso del tiempo y que han sufrido un proceso profundo de evalua-
ción. No es un tratado destinado al superespecialista, sino más bien una base didác-
tica para el interno en formación y una referencia para el ortopeda «general» que de-
see una puntualización precisa y detallada sobre un tema que no forma parte de su
práctica cotidiana.
La cirugía del hombro y del codo ha cobrado un gran auge en los últimos diez años,
como lo prueba la creación de numerosas sociedades científicas nacionales e inter-
nacionales, así como la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y artroscópicas.
Nos ha parecido interesante describir las técnicas más frecuentes con una presen-
tación muy didáctica y unas ilustraciones de calidad que insistan sobre todo en el
aspecto descriptivo, paso a paso, sin olvidar las «trampas» y los detalles relevantes
que dan lugar a la calidad del resultado final.
Los diferentes autores han sido escogidos por su competencia y experiencia en cada
técnica concreta, pero también por su espíritu didáctico y pedagógico.
El objetivo es la realización de una guía práctica que suponga un auténtico vademé-
cum, fácil de consultar, donde el ortopeda encontrará todos los detalles relativos a
una técnica quirúrgica específica. Cada capítulo está redactado siguiendo el mismo
esquema para permitir al lector localizar con rapidez la información que necesite en
cada momento.
Deseamos que este texto sirva para proporcionar una referencia bibliográfica sim-
ple y útil sobre las distintas técnicas quirúrgicas habituales referentes al hombro y al
codo.
Queremos agradecer a todos los autores que han aceptado participar en esta mono-
grafía su competencia y la calidad de su colaboración. También a la editorial Mas-
son por su dinámica y eficacia y, por último, a Carole Fumat, por sus excelentes
ilustraciones.

M. Mansat
Lista de colaboradores
ALLAIN Jérôme, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
BÉGUÉ Thierry, professeur des universités, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie
orthopédique, traumatologique et réparatrice, hôpital Avicenne, Bobigny.
BELLUMORE Yves, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
gique, CHU Purpan, Toulouse.
BLETON Rémy, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpi-
tal Foch, Suresnes.
CHAMMAS Michel, professeur des universités, chirurgien des hôpitaux, chef du service de
chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main, hôpital Lapeyronie, Montpellier.
CLAVERT Philippe, assistant hospitalier universitaire, service de chirurgie orthopédique et
traumatologique, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg.
COULET Bertrand, praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie or-
thopédique 2 et chirurgie de la main, hôpital Lapeyronie, Montpellier.
DUMONTIER Christian, professeur associé au collège de médecine des hôpitaux de Paris,
chirurgien des hôpitaux. Institut de la main (groupe de l’épaule), clinique Jouvenet,
Paris. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Saint-Antoine,
Paris.
ESSADKI Boubker, professeur agrégé de chirurgie orthopédique, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, CHU de Marrakech, Maroc.
GAZIELLY Dominique, chirurgien des hôpitaux, membre associé de l’Académie nationale
de chirurgie, expert près la Cour d’appel de Paris, unité de pathologie, chirurgie et
arthroscopie de l’épaule, Institut de la main, clinique Jouvenet, Paris.
GOUTALLIER Daniel, ancien chef de service, consultant professeur des universités, prati-
cien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Hen-
ri-Mondor, Créteil.
HOFFMEYER Pierre, professeur des universités, médecin-chef, service de chirurgie ortho-
pédique et de traumatologie de l’appareil moteur, département de chirurgie, Hôpi-
taux universitaires de Genève.
JUDET Thierry, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de chirur-
gie orthopédique et traumatologique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
X
Lista de colaboradores

KEMPF Jean-François, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de

chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg.
MANSAT Pierre, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, CHU Purpan, Toulouse.
MANSAT Michel, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de chi-
rurgie orthopédique et traumatologique, CHU Purpan, Toulouse.
MARMORAT Jean-Luc, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et trauma-
tologique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
MASQUELET Alain-Charles, professeur des universités, membre de l’Académie nationale
de chirurgie, chef du service de chirurgie orthopédique, traumatologique et répara-
trice de l’hôpital Avicenne, Bobigny.
MOULINOUX Pierre, chef de clinique, assistant des hôpitaux, service de chirurgie ortho-
pédique et traumatologique, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg.
PIRIOU Philippe, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
POSTEL Jean-Marie, praticien-attaché, service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
gique, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
RONGIÈRES Michel, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie orthopédique et trau-
matologique, CHU Purpan, Toulouse.
VAN DRIESSCHE Stéphane, praticien-attaché, service de chirurgie orthopédique et trauma-
tologique, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
 Índice de contenidos

Prólogo a la colección Técnicas quirúrgicas,

Ortopedia-traumatología del adulto ..................V

Prólogo .............................................................VII

Lista de colaboradores .......................................IX

PARTE 1 : HOMBRO

1 – Conflicto subacromial, rotura del manguito de los rotadores y porción larga

del bíceps ..................................................................................................................................................3
Acromioplastia anterior (M. Mansat) ......................................................................................................4
Indicaciones (4)
Estudio preoperatorio y planificación (5)
Técnica quirúrgica (5)
Postoperatorio (10)
Reparación de las roturas transfixiantes del manguito de los rotadores (D. Goutallier, J.-M. Postel,
S. Van Driessche, J. Allain) .........................................................................................................................11
Indicaciones de las reparaciones de las roturas tendinosas (11)
Principios de las suturas de los tendones rotos en su situación anatómica (12)
Principios e indicaciones de la reparación de las roturas tendinosas mediante colgajos tendinomusculares (12)
Estudio preoperatorio para las reparaciones del manguito de los rotadores (12)
Técnicas de las suturas de las roturas tendinosas (13)
Técnicas de las reparaciones de las roturas mediante colgajos tendinomusculares (20)

2 – Inestabilidad ....................................................................................................................................23
Técnicas de tope óseo ........................................................................................................................24
Topes glenoideos anteriores (D.F. Gazielly) (24)
Topes glenoideos posteriores (C. Dumontier, B. Essadki) (34)
Reparación capsular selectiva en el tratamiento de la inestabilidad anteroinferior (M. Mansat) ........38
Indicaciones (39)
Principios del tratamiento quirúrgico (39)
XII
Índice de contenidos

Técnica quirúrgica propiamente dicha (39)

Postoperatorio inmediato (45)

3 – Fracturas (P. Hoffmeyer) ...................................................................................................................47

Fracturas del extremo proximal del hombro ....................................................................................48
Tratamiento conservador (48)
Tratamiento mediante sustitución protésica (62)
Fracturas de clavícula ..........................................................................................................................76
Clasificación de las fracturas de la clavícula (76)
Indicaciones de osteosíntesis (77)
Vía de abordaje directo de la clavícula (77)
Técnicas de fijación (77)
Situaciones especiales (78)
Fracturas de la escápula .......................................................................................................................81
Fractura del cuerpo de la escápula (81)
Fractura de la cavidad glenoidea (81)
Clasificación (82)
Indicaciones quirúrgicas (82)
Vías de abordaje (82)
Técnicas de fijación (85)
Rehabilitación (87)

4 – Articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular (Y. Bellumore) ....................................91

Luxaciones.............................................................................................................................................92
Luxaciones acromioclaviculares (92)
Luxaciones esternoclaviculares (96)
Fracturas del extremo lateral de la clavícula ....................................................................................101
Principios quirúrgicos (101)
Indicaciones (101)
Planificación preoperatoria (102)
Técnica quirúrgica (103)

5 – Artroscopia (P. Moulinoux, P. Clavert, J.-F. Kempf)............................................................................107

Anestesia (108)
Colocación (108)
Material (109)
Nudos (111)
Vías de abordaje (111)
Acromioplastia (112)
Reparación del manguito de los rotadores (114)
Técnica de Bankart artroscópica (116)
Conclusión (117)

6 – Artroplastias glenohumerales (P. Mansat, M. Mansat)................................................119

Indicaciones (120)
Estudio preoperatorio y planificación (120)
Técnica quirúrgica (121)
Programa postoperatorio (128)

7 – Pérdida de sustancia de las partes blandas del hombro (A.-C. Masquelet) ..........................131
Definición topográfica del hombro (132)
Técnicas de recubrimiento mediante colgajos (132)
Tratamiento de la pérdida de sustancia del hombro: indicaciones generales (143)
 XIII
ÍNDICE DE CONTENIDOS

PARTE 2 : CODO

8 – Traumatología ...............................................................................................................................147
Fracturas del extremo distal del húmero (Th. Bégué) ......................................................................148
Recuerdo anatómico (148)
Análisis radiológico (148)
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo distal del húmero (150)
Estrategia quirúrgica (152)
Conclusiones (156)
Fracturas del extremo proximal del cúbito (Th. Bégué) ....................................................................157
Fractura del olécranon (157)
Fractura de la apófisis coronoides (163)
Fractura metafisoepifisaria proximal (167)
Complicaciones (168)
Conclusiones (169)
Fractura de la cabeza radial (T. Judet, P. Piriou, J.-L. Marmorat) .........................................................170
Clasificación de las fracturas (171)
Principios generales del tratamiento (171)
Estudio preoperatorio (171)
Técnicas quirúrgicas e indicaciones (171)

9 – Lesiones de las partes blandas ...................................................................................................177

Epicondilitis laterales y mediales o epitrocleítis (M. Rongières) .........................................................178
Epicondilalgias laterales (178)
Epicondilitis mediales o epitroclealgias (181)
Tratamiento postoperatorio (182)
Conclusión (182)
Rotura distal del bíceps braquial (Y. Bellumore) ..................................................................................183
Principios quirúrgicos (184)
Indicaciones (185)
Planificación preoperatoria (186)
Técnicas quirúrgicas (186)
Resultado esperado y posibles complicaciones (189)
Conclusión (190)
Lesiones del tendón del tríceps (P. Mansat) ........................................................................................191
Indicaciones y contraindicaciones (191)
Planificación preoperatoria (191)
Técnica quirúrgica de las lesiones agudas (192)
Técnica quirúrgica de las lesiones crónicas (193)
Inestabilidad del codo (P. Mansat)........................................................................................................195
Indicaciones y contraindicaciones (195)
Estudio preoperatorio y planificación (196)
Técnica quirúrgica (196)

10 – Prótesis total de codo (P. Mansat) ...............................................................................................205

Indicaciones y contraindicaciones (206)
Estudio preoperatorio y planificación (206)
Técnicas quirúrgicas (207)
Postoperatorio inmediato (214)
XIV
Índice de contenidos

11 – Rigidez del codo ............................................................................................................................217

Técnicas de artrólisis (P. Mansat) ........................................................................................................218
Clasificación (218)
Indicaciones (218)
Posibilidades terapéuticas (218)
Técnicas de artrólisis convencionales (219)
Utilización de un distractor articular (T. Judet, P. Piriou, J.-L. Marmorat) ..........................................225
Concepto y reseña histórica (225)
Indicaciones y prerrequisitos quirúrgicos (226)
Técnica quirúrgica (226)
Rehabilitación (229)
Complicaciones y resultados (229)
Discusión (230)
Conclusión (230)

12 – Artroscopia del codo (R. Bleton) ..............................................................................233

Anatomía artroscópica (234)
Interés e indicaciones de la artroscopia (235)
Técnica quirúrgica (237)
Extirpación de cuerpos extraños (240)
Artrólisis (241)
Conclusión (243)

13 – Neuropatías por atrapamiento (M. Chammas, B. Coulet) .........................................................245

Nervio cubital (246)
Nervio radial (250)
Nervio mediano (254)

14 – Pérdida de sustancia de las partes blandas (A.-C. Masquelet) ..............................................259

Anatomía vascular del codo (260)
Técnicas de reparación de las partes blandas del codo (262)
Indicaciones generales (268)
4
CONFLICTO SUBACROMIAL

ACROMIOPLASTIA ANTERIOR
(M. MANSAT)

l conflicto subacromial se reconoce como una

E causa frecuente de dolor crónico del hombro
desde hace mucho tiempo.
C. S. Neer II, en 1972, describió la acromioplastia
anterior en el tratamiento de los síndromes
de conflicto doloroso crónico. Dado que el arco
funcional del hombro es anterior, participando
en los sectores de flexión y rotación, el objetivo
de la intervención es descomprimir el espacio
subacromial para favorecer el paso del tendón
del músculo supraespinoso (fig. 1.1).

Arco de elevación
1.2 «Desfiladero supraespinoso». Compromiso del
supraespinoso. La formación de un entesofito en el
ligamento coracoacromial puede originar el
conflicto.

La zona de conflicto se centra en la «porción crítica» del ten-

dón del supraespinoso y de la porción larga del bíceps.

1.1 Arco funcional anterior y no lateral. El «conflicto» se INDICACIONES

localiza a nivel del borde anterior del acromion y
de la parte inferior de la articulación
acromioclavicular.
guientes:
Se ha definido el concepto de desfiladero del supraespinoso y
el conflicto afecta a:
– el borde anterior y la superficie inferior del 1/3 anterior del
acromion;
– el ligamento coracoacromial;
– y en ocasiones la articulación acromioclavicular (fig. 1.2).
La acromioplastia anterior está indicada en los casos si-
– reparación de una rotura completa del manguito de los ro-
tadores;
– reparación de una rotura parcial tras el fracaso del trata-
miento conservador (6 meses);
– bursitis subacromial y/o tendinopatía tras el fracaso del tra-
tamiento conservador durante 6-12 meses;
– en menos casos:
– callo vicioso,
– tendinopatía calcificante,
– rotura de la porción larga del bíceps,
– secuelas de una luxación acromioclavicular.
 5
Hombro

Principios del tratamiento quirúrgico TÉCNICA QUIRÚRGICA

La acromioplastia anterior debe considerarse a la vez como
una vía de acceso en el tratamiento de las roturas del mangui-
to de los rotadores y como una liberación «a demanda» del es-
pacio subacromial.
Los objetivos de la acromioplastia anterior son:
– suprimir el dolor mediante la descompresión adaptada del es-
pacio subacromial: acromion, articulación acromioclavicular y
ligamento coracoacromial;
– reparar las distintas lesiones del manguito mediante una ex-
posición adecuada;
– conservar el origen del deltoides y, sobre todo, el fascículo
anterior, que es un elemento esencial para la función postope-
ratoria del hombro.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Y PLANIFICACIÓN
Es indispensable realizar una evaluación precisa del pa-
ciente, de su dolor y de las molestias funcionales, median-
te los siguientes elementos:
– evaluación del dolor: anamnesis, tipo, evolución, etc.;
– exploración clínica:
– deformación y atrofia,
– sectores de movilidad activa y pasiva,
– signos de conflicto,
– pruebas musculares, «signos de intervalo», fuerza
muscular;
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Anestesia
Los pacientes suelen operarse bajo anestesia general.
Puede emplearse también un bloqueo interescalénico.
Lo más frecuente es que se asocien ambas técnicas, dejando
colocado un catéter interescalénico durante el período posto-
peratorio para el tratamiento analgésico.
■ Posición del paciente (fig. 1.3)
La colocación del paciente es uno de los puntos críticos de la
intervención:
– en posición semisentada (40-45º);
– la cabeza sostenida en un cabecero;
– en una tabla específica para la cirugía del hombro que per-
mita exponer toda la cara posterior de la escápula;
– con un apoyo colocado bajo el codo y el antebrazo en li-
gera antepulsión.
Con el paciente anestesiado se realiza una movilización en los
sectores de elevación anterior, así como rotaciones lateral y me-
dial. Es esencial una movilidad pasiva preoperatoria normal
para la calidad del resultado.
El conjunto de la extremidad superior y de la cintura escapu-
lar se prepara a continuación y se colocan varios paños estéri-
les para aislar el campo quirúrgico.

– pruebas de imagen:
– radiografías convencionales («serie del manguito»): an-
teroposterior con doble oblicuidad, rotación medial, ro-
tación lateral, vista del desfiladero del supraespinoso, la-
teral axilar, proyección subacromial anteroposterior,
– proyecciones «dinámicas» o posicionales del espacio
acromiohumeral: prueba de Leclercq, proyección ante-
roposterior en decúbito,
– otras técnicas: ecografía, TC articular, RM, RM articu-
lar ++.

El objetivo de este estudio es precisar:

– el tipo de acromion (I, II, III);
– la extensión y el tipo de la rotura del manguito: grado de re-
1.3 Paciente en posición semisentada. La incisión es
tracción y troficidad muscular.
anterosuperior en el sentido de las líneas
de Langer.
6
■ Técnica quirúrgica propiamente
dicha
Referencias anatómicas (fig. 1.4)
Deben dibujarse sobre la piel los siguientes elementos:
– la apófisis coracoides;
– el tercio lateral de la clavícula y la articulación acromio-
clavicular;
– el acromion.
Incisión cutánea
Varía según el tipo de acromioplastia efectuada y la realiza-
ción o no de una artroplastia acromioclavicular asociada:
– longitud de alrededor de 6-8 cm;
– en el sentido de las líneas de Langer;
– superoanterior;
1.4 Dibujo de las referencias cutáneas, incisión cutánea
transversal, disociación vertical del deltoides entre
los fascículos anterior y medio, en la vertical del
ángulo superolateral del acromion.
CONFLICTO SUBACROMIAL
– se inicia ligeramente lateral a la apófisis coracoides y
se prolonga hacia la cara superior de la parte lateral del
acromion.
Los colgajos superior e inferior se individualizan a continuación.
Se coloca un separador autoestático en transversal y después
dos separadores de tipo Richardson (anterior y posterior).
Se obtiene así una exposición perfecta de la articulación acro-
mioclavicular, del acromion y del ligamento coracoacromial.
Plano trapeciodeltoideo (fig. 1.5)
Su acceso es una de las fases «críticas» para llegar al espacio
subacromial, pero también para la calidad del resultado. El ob-
jetivo es liberar el deltoides para exponer el acromion desde su
borde lateral hasta el nivel de la articulación acromioclavicular,
y después repararlo de forma anatómica y sólida para permitir
una movilización precoz sin pérdida de fuerza.
Varias etapas esenciales (fig. 1.6):
– identificación del ángulo superolateral del acromion y diso-
ciación del deltoides a nivel del rafe que separa el fascículo an-
terior y el medio a lo largo de unos 5 cm;
– disociación hasta la visualización de la bolsa subacromiodel-
toidea, que se libera bajo los fascículos musculares anterior y
lateral;
– identificación del plano trapeciodeltoideo a lo largo de la par-
te distal de la clavícula, de la articulación acromioclavicular y
del acromion;
– incisión axial de la cubierta fibrosa hasta el plano óseo me-
diante un bisturí eléctrico de punta fina;
– liberación de la parte anterior del deltoides respecto de la
zona anterior del acromion de forma subperióstica en un solo
colgajo, lo más grueso posible;
– si el extremo articular de la clavícula debe resecarse, la di-
sección se prosigue en sentido medial, con cuidado de prote-
ger la inserción clavicular de la parte anterior del deltoides.
Este tipo de acceso centrado en la cubierta fibrosa trapecio-
deltoidea y en la articulación acromioclavicular presenta varias
ventajas:
– el tejido fibroso grueso y resistente de la parte superior de
la articulación acromioclavicular que incluye los ligamentos
acromioclaviculares permite una resinserción sólida;
– es posible exponer, si es necesario, la articulación acromio-
clavicular y la fosa supraespinosa.
Acromioplastia anterior
La acromioplastia anterior (fig. 1.7), según la describió C.S.
Neer en 1972, es una fase esencial del tratamiento quirúrgico
de las roturas del manguito de los rotadores [3, 4, 5].
 7
Hombro

1
2
3

1.5 Plano trapeciodeltoideo.

Trapecio (1). Cubierta fibrosa trapeciodeltoidea (2).
Inserción periférica del deltoides (3).

1.7 Acromioplastia de tipo Neer. Se emplea un

separador de Hohmann para descender la cabeza
humeral y permitir una exposición perfecta del
espacio subacromial.

Ligamento coracoacromial
Un separador de tipo Richardson reclina el fascículo anterior
del deltoides, lo que permite visualizar a la perfección el liga-
mento y la arteria acromial, que se coagula.
A continuación se separa el ligamento de la cara inferior del
acromion (1/3 anterior) y se conserva para una posible reinser-
ción en los casos de roturas masivas del manguito, para man-
tener el arco coracoacromial y prevenir una posible migración
superior de la cabeza humeral (fig. 1.8).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Acromion
La parte anterior del acromion se expone al poner un sepa-
rador de Hohmann en el espacio subacromial, lo que permite
rechazar la cabeza humeral hacia abajo.
La porción de acromion que sobresale por delante de la cla-
vícula debe resecarse y la parte inferior del tercio anterior del
acromion se debe biselar.
Esa intervención se adapta al tipo de acromion, pero suele
realizarse en dos fases (fig. 1.9):
– osteotomía vertical (coronal) en línea con el borde anterior
de la clavícula;
– osteotomía horizontal (axial) en bisel, incluyendo una cuña
de la parte anteroinferior del acromion de alrededor de
1,5 cm.
El borde inferior del acromion se regulariza a continuación
con una lima y después se irriga con abundante suero para pre-
1.6 Acceso del deltoides. venir las calcificaciones heterotópicas.
8
CONFLICTO SUBACROMIAL

Articulación acromioclavicular
Se coloca un dedo bajo la articulación acromioclavicular, que
se palpa en busca de una prominencia ósea que pueda provo-
car un conflicto.
Puede realizarse una resección en cúpula de la parte inferior
de la articulación acromioclavicular para garantizar la descom-
presión (figs. 1.10 y 1.11).
En menos ocasiones, se realiza una resección de alrededor de
2 cm de la parte distal de la clavícula: osteotomía con una sierra
oscilante, oblicua en el plano sagital y transversal para prevenir
un conflicto residual entre la parte posterior de la clavícula y el
acromion (figs. 1.12 y 1.13).

Exploración del manguito de los rotadores

Una vez realizada la acromioplastia, se efectúa a continua-
ción una bursectomía. Este tipo de acceso permite una excelen-
te visualización del conjunto de los músculos del manguito y
de la porción larga del bíceps: una tracción caudal suave en el
eje del húmero, asociada a los movimientos de flexión/exten-
sión y rotaciones permite al cirujano analizar con exactitud las
lesiones y planificar el tipo de reparación.

Reparación del deltoides – Cierre (fig. 1.14)

Es esencial realizar una reinserción firme del deltoides, de for-
ma que permita una movilización postoperatoria precoz tras co-
locar un drenaje de Redon en el espacio subacromial.
Se realiza una sutura resistente con hilos del n.º 2 no reab-
sorbibles, apoyándose en la cubierta fibrosa y en la cápsula de
la articulación acromioclavicular. Se aplican puntos invertidos
para permitir una reposición perfecta del fascículo anterior del
deltoides.
Si el colgajo superior parece demasiado delgado y frágil, se
1.8 Resección del ligamento coracoacromial a nivel del pasan puntos transóseos a nivel del acromion (excepcional).
acromion. El plano subcutáneo se sutura mediante puntos sueltos con
hilo reabsorbible y después se realiza una sutura continua in-
tradérmica, completada con tiras adhesivas estériles (Stéris-
trips).
Se coloca un cabestrillo durante 48 horas.

1.9 Acromioplastia anterior.

b
a. Vista anterior: sólo se reseca la parte situada por
delante del borde anterior de la clavícula.
b. Vista lateral: sólo debe resecarse el tercio anterior
del acromion.
c. Vista inferior: la acromioplastia se extiende a lo
largo de alrededor de un tercio de la distancia
a c
anteroposterior del acromion.
 9
Hombro

a
1.10 Resección «en cúpula» de la parte inferior de la
articulación acromioclavicular.

1.13 Conflicto subacromial por alteración de la rotación

1.11 Liberación del espacio subacromial.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la escápula tras una luxación acromioclavicular
(a). Corrección mediante acromioplastia asociada
a una transferencia del ligamento coracoacromial
sobre la parte distal de la clavícula (tipo Weaver
y Dunn) (b).

1.12 Resección oblicua del extremo articular de la

clavícula.
10
1.14 Cierre del plano trapeciodeltoideo tras la incisión
vertical.
POSTOPERATORIO
El programa de rehabilitación postoperatoria depende no sólo
de la acromioplastia, sino del tipo de lesión del manguito y de
las modalidades de reparación. Debe dirigirse y supervisarse
por el cirujano, en estrecha colaboración con el equipo de
rehabilitación.
De forma esquemática, consta de tres fases:
– 0-6 semanas: movilización pasiva asistida en los sectores
funcionales;
– a partir de las 6 semanas: movilización activa asistida, con-
tracciones isométricas;
– 10-12 semanas: fortalecimiento muscular, ejercicios contra
resistencia.
El objetivo de la fase postoperatoria inmediata es instituir una
movilización precisa a la vez que se protegen las lesiones repa-
radas por la cirugía, y sobre todo la parte anterior del deltoides.
El apósito se cambia a las 48 horas y se retira el drenaje de
Redon.
Se coloca un cabestrillo simple, que se llevará durante alre-
dedor de 3 semanas por la noche y de forma intermitente por
el día entre las sesiones de movilización, para asegurar la co-
modidad y el reposo.
CONFLICTO SUBACROMIAL
A continuación se le enseña al paciente un programa de mo-
vilización que deberá continuar en su domicilio:
– movimientos pendulares;
– movilización escapulotorácica;
– elevación pasiva asistida (decúbito);
– rotación externa asistida (decúbito) con el codo pegado al
cuerpo.
Estos ejercicios se realizan en función de la desaparición del
dolor durante 5-10 minutos, 2-3 veces al día.
Tras la 6.ª semana se produce la cicatrización muscular y pue-
den iniciarse los ejercicios «de cadena abierta» para mejorar la
fuerza muscular. Al 3.er mes se autoriza al paciente a utilizar la ex-
tremidad superior de forma activa en las actividades cotidianas
y a reanudar el deporte de forma progresiva. El programa de
fortalecimiento muscular se prosigue durante al menos 6 me-
ses: la recuperación de la fuerza muscular es lenta y progresi-
va a lo largo de un período de alrededor de 1 año. Por tanto,
se anima al paciente a continuar su rehabilitación a domicilio
con mucha regularidad.
Puntos fundamentales
Colocación del paciente y dibujo de las diferentes referencias:
acromion, articulación acromioclavicular, coracoides.
Acceso del plano trapeciodeltoideo:
– en el eje de las fibras musculares;
– cubierta fibrosa + +.
Acromioplastia adaptada con conservación del ligamento co-
racoacromial si es preciso.
Bibliografía
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nique. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998, 133-165.
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acromial decompression. In : An atlas of shoulder surgery. Martin
Dunitz London, 1998, 113-119.
[3] NEER CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement
syndrome in the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg
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[4] NEER CS II. Impingement lesions. Clin Orthop 1983, 173 : 70-77.
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der Reconstruction. W. Saunders Philadelphia 1990 : 41-142.
[6] ROCKWOOD C. A, LYONS F.R. Shoulder impingement syndrome: dia-
gnosis, radiographic evaluation and treatment with a modified
Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg A 1993, 75, 409-424.

Hombro
REPARACIÓN DE LAS ROTURAS TRASNFIXIANTES
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
(D. GOUTALLIER, J.-M. POSTEL, S. VAN DRIESSCHE, J. ALLAIN)
l manguito es una envoltura
E musculotendinosa escapulohumeral que rodea
la articulación glenohumeral. Está constituido, en
sentido anteroposterior, por tres músculos
principales, el subescapular, el supraespinoso y el
infraespinoso, a los que debe añadirse el redondo
menor. El espacio situado entre el subescapular y
el supraespinoso está ocupado por el ligamento
coracohumeral, del que una expansión que se
inserta en el troquíter constituye una polea de
reflexión que centra la porción larga del bíceps a
su entrada en la corredera bicipital del húmero.
Los tendones del supraespinoso, del infraespinoso y
del redondo menor forman una capa tendinosa
continua. Los límites entre cada uno de los
tendones no pueden distinguirse. Sólo pueden
apreciarse si se prolongan los límites de los cuerpos
musculares correspondientes. Los tendones, sobre
todo el del supraespinoso, se adhieren a la
cápsula. Los tendones del supraespinoso y del
infraespinoso, pero no siempre el del subescapular,
están recubiertos por la bolsa serosa subdeltoidea.
Se adhieren a su capa profunda. Esto explica que,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en las roturas de los tendones del supra e
infraespinoso, la bolsa subdeltoidea aparezca
inyectada con material de contraste en las
artrografías, mientras que puede que no sea así en
las roturas aisladas del subescapular.
El manguito de los rotadores es el elemento que centra la ca-
beza humeral sobre la cavidad glenoidea [4]. Permite, para
cada posición del húmero, que se logre la mejor situación po-
sible de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea para que
el deltoides actúe del modo más eficaz. Por tanto, contribuye
a proporcionar movilidad y fuerza al hombro. El infraespinoso
y el subescapular son los principales elementos activos y pasi-
vos de centrado, no sólo en el plano horizontal, sino también
en el plano frontal. El papel de estabilización del supraespino-
so en el plano frontal es menos destacado. El infraespinoso,
ayudado por el redondo menor, también es el principal rota-
dor externo activo del hombro. Ahora bien, la rotación exter-
11
na es necesaria para permitir la elevación total de la extremi-
dad superior.
La rotura aislada del supraespinoso tiene una escasa repercu-
sión sobre la función del hombro si el dolor se alivia o es mo-
derado. Desestructura poco la articulación glenohumeral. Por
el contrario, el supraespinoso se convierte en un elemento ne-
cesario para que la función del hombro sea satisfactoria si los
músculos infraespinoso y subescapular, cuyos tendones se han
reparado con éxito, son deficientes debido a una infiltración
grasa provocada por su rotura [4].
La rotura del infraespinoso perjudica la función y la movilidad
de la articulación glenohumeral. La rotura del subescapular,
que suele provocar un dolor intenso, expone a una subluxa-
ción anterior de la cabeza humeral, que origina una artrosis
glenohumeral anterior y un déficit funcional considerable [4].
INDICACIONES DE LAS
REPARACIONES DE LAS ROTURAS
TENDINOSAS [4]
Debido a la relevancia cinemática y funcional del manguito,
es lógico que se reparen sus roturas. En las roturas aisladas del
supraespinoso, la reparación de este músculo sólo parece nece-
saria en las personas jóvenes, para devolver al hombro la me-
jor funcionalidad y movilidad posibles. Por contra, no parece
indispensable en las personas mayores. Al contrario, la repara-
ción de las roturas del infraespinoso y del subescapular parece
obligatoria para disminuir el dolor, mejorar la función del hom-
bro y conservar el porvenir anatómico de la cavidad glenohu-
meral. Debe asociarse a la reparación de las roturas del supraes-
pinoso para obtener el mejor resultado posible.
En las personas cuya esperanza de vida se estime en menos
de 10 años, la reparación de las roturas extensas del mangui-
to de los rotadores no parece ser necesaria. A esta edad, lograr
un estado antiálgico tiene prioridad sobre la recuperación de
12
la fuerza y sobre la protección a largo plazo de la articulación
glenohumeral. Esta observación abre la puerta no sólo a las in-
tervenciones puramente antiálgicas (acromioplastia, artrólisis,
sección de la porción larga del bíceps), sino también a los tra-
tamientos médicos (analgésicos y rehabilitación).
PRINCIPIOS DE LAS SUTURAS
DE LOS TENDONES ROTOS EN SU
SITUACIÓN ANATÓMICA [4]
Estos fundamentos obedecen a los de cualquier reparación ten-
dinosa. Las suturas deben realizarse sin tensión y poner en con-
tacto dos elementos sanos. Ahora bien, aparte de las roturas trau-
máticas del manguito de los rotadores en las personas jóvenes,
las roturas de esta estructura se producen después de los 45 años
en tendones degenerativos. El muñón tendinoso proximal presen-
ta lesiones (degenerativas o cicatrizales) que desorganizan el teji-
do conjuntivo. Las lesiones se extienden en sentido medial sobre
toda o casi toda la parte donde tiene un aspecto macroscópico
anómalo (dislacerado, adelgazado, separado). Esta porción del
muñón tendinoso con anomalías macroscópicas debe resecarse
antes de la reparación. Puede persistir un muñón tendinoso dis-
tal sobre las tuberosidades, que también presenta anomalías his-
tológicas y, por tanto, debe resecarse. De este modo, el tendón
proximal resecado debe reinsertarse en el hueso. Para favorecer
la cicatrización con el hueso del tendón resecado (cuyo aspecto
histológico puede no ser normal) es recomendable enterrarlo en
una trinchera ósea bien vascularizada. Existe una aparente contra-
dicción entre sutura sin tensión y sutura tras una resección tendi-
nosa que amplía la rotura del manguito. En el caso del supraes-
pinoso y el infraespinoso, este problema se soluciona mediante
las suturas tras realizar un avance musculotendinoso.
Las suturas de los tendones rotos obligan a que los músculos
cuyos tendones se reparan sean funcionales. Ahora bien, la inac-
tividad de los músculos cuyos tendones se han roto provoca la
atrofia de las fibras musculares y la pérdida de su función. Los es-
pacios creados por la atrofia de dichas fibras se rellenan de gra-
sa. La intensidad de la atrofia de las fibras musculares puede apre-
ciarse de forma indirecta por la intensidad de la infiltración
adiposa que se ha denominado «degeneración grasa». Ésta se eva-
lúa en los cortes de TC con ventana de partes blandas. La expe-
riencia ha demostrado que, cuando hay tanta o más grasa que
músculo (estadios 3 y 4 de la clasificación de Goutallier y Berna-
geau [3]), los músculos no proporcionan una funcionalidad ade-
cuada para el hombro tras las reparaciones tendinosas y evitar las
roturas reiteradas, que son más frecuentes en el supraespinoso, y
la degradación progresiva de la articulación glenohumeral. Éste
es el motivo por el que la sutura de las roturas del infraespinoso
y del subescapular debe realizarse sin demasiada demora, porque
la infiltración grasa aumenta con el tiempo pasado tras la rotura.
CONFLICTO SUBACROMIAL
Esta sutura «precoz» es más deseable cuando las reparaciones
tendinosas han tenido éxito, porque la función del hombro es
mejor si la «degeneración» grasa muscular preoperatoria era
menos significativa [5].
PRINCIPIOS E INDICACIONES DE LA
REPARACIÓN DE LAS ROTURAS
TENDINOSAS MEDIANTE COLGAJOS
TENDINOMUSCULARES
Las reparaciones de las discontinuidades tendinosas se realizan
mediante colgajos tendinomusculares u osteotendinomusculares.
Los colgajos pretenden cubrir con su parte desinsertada (del hú-
mero o de la cintura escapular) la rotura del manguito de los ro-
tadores y volver a unir los tendones rotos al húmero. También
se busca, gracias a que sus músculos permanecen insertados, pro-
porcionar una función que reemplace la que se ha perdido por
la rotura de los tendones. No obstante, casi siempre los colgajos
sólo tienen un efecto antiálgico (que puede también obtenerse
mediante tratamientos médicos y fisioterápicos, así como con ar-
trólisis y acromioplastias), sin mejorar en realidad la fuerza del
hombro y sin evitar la degradación, sin duda lenta, pero progre-
siva de la articulación glenohumeral. Los resultados funcionales
que permiten obtener son mucho peores que los proporcionados
por las suturas de las roturas del manguito. Por ello, su técnica
de realización sólo se recordará a grandes rasgos.
ESTUDIO PREOPERATORIO PARA
LAS REPARACIONES DEL MANGUITO
DE LOS ROTADORES
El estudio preoperatorio es clínico y mediante pruebas de
imagen.
La exploración clínica del hombro, en caso de no ser muy do-
lorosa, permite sospechar la existencia y la extensión de la ro-
tura del manguito tendinoso. También hace posible apreciar el
estado funcional al relacionarlo con un sistema de referencia. El
más extendido en Europa es el propuesto por Constant y Mur-

Hombro
lay [1]. La sospecha clínica de la rotura del manguito y su am-
plitud deben confirmarse mediante pruebas de imagen. La eco-
grafía no proporciona informaciones de la precisión suficiente
para ser de utilidad en el contexto prequirúrgico. La TC articu-
lar sobre todo, pero también la RM desde que se han autoriza-
do las inyecciones intraarticulares de material de contraste, son
las exploraciones más rentables. Permiten estudiar con precisión
cada uno de los tendones, confirmar su rotura y el grado de la
retracción de los muñones tendinosos proximales. Estas pruebas
de imagen también ofrecen la posibilidad, gracias en especial a
los cortes horizontales de TC con ventana muscular, de apreciar la
relevancia de la degeneración grasa de cada uno de los músculos
supraespinoso, infraespinoso, subescapular e incluso redondo
mayor, y, por tanto, evaluar las posibilidades de éxito de una
reinserción de la rotura del manguito [4, 5].
La radiografía simple, realizada en proyección anteroposterior
en posición sentada o de pie y en proyección axilar, ofrece in-
formaciones significativas: permite visualizar los posibles cam-
bios degenerativos glenohumerales (subluxación superior de la
cabeza humeral mediante la medición de la distancia subacro-
mial y subluxación anteroposterior). También permite cuanti-
ficar una posible artrosis glenohumeral que se manifiesta por
una simple osteofitosis o por un pinzamiento articular.
TÉCNICAS DE LAS SUTURAS
DE LAS ROTURAS TENDINOSAS
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Anestesia
Nosotros preferimos la anestesia general completada con un
bloqueo anestésico locorregional para mejorar la analgesia post-
operatoria a la simple anestesia locorregional. Nunca se tiene la
certeza de que no se deba añadir una incisión sobre la cara pos-
terior de la escápula para realizar un avance del infraespinoso.
■ Posición quirúrgica
La extremidad superior operada debe poder movilizarse du-
rante la intervención. Por tanto, el hombro y la extremidad su-
perior se sitúan por fuera de los campos estériles de protección.
La posición semisentada, con el enfermo desplazado hacia el
lado del hombro operado para permitir una retropulsión de la
extremidad superior, es la que recomienda la mayoría de los
autores. Nosotros preferimos la posición sentada que expone
13
la cara posterior del hombro y permite realizar una incisión cen-
trada en la fosa infraespinosa para hacer un posible avance del
músculo infraespinoso asociado a un colgajo de romboides. La
cabeza se mantiene con un cabecero que se aplica sobre el oc-
cipucio (y no sobre la cara, pues esta posición puede provocar
compresiones oculares y ceguera).
■ Instrumentos específicos
Hilos de sutura: deben preferirse hilos gruesos (que agarran
mejor en los tendones) y no reabsorbibles en lugar de hilos fi-
nos (que cortan los tendones) y reabsorbibles, cuya reabsorción
puede producirse antes de que se logre la cicatrización entre el
tendón y el hueso. Hasta el momento, la sujeción con anclajes
que permitan fijar los hilos de sutura al hueso no ha demostrado
su superioridad sobre los hilos anudados, sobre túneles óseos, o
sobre la cortical periférica de las tuberosidades (reforzados si es
preciso por implantes de tipo «botón»).
Unos punzones triangulares del diámetro 3 permiten realizar
los trayectos óseos, comunicando la trinchera ósea de reinser-
ción tendinosa con la cortical externa de los tubérculos.
Gracias a unos pasahilos de curvaturas diferentes (fig. 1.15)
se puede traccionar de los hilos pasados por los tendones a tra-
vés de los trayectos óseos.
1.15 Paso de los hilos de sutura en los túneles óseos con
ayuda de un pasahilos.
En el período postoperatorio, el empleo de una férula que
mantenga una elevación lateral del brazo de alrededor de 20-
30º en el plano de la escápula permite una movilización pasiva
inmediata por encima de ella, evita cualquier tensión anómala
sobre las suturas, incluso si se han realizado sin tensión, y reba-
ja el nervio supraescapular en caso de avance musculotendinoso
de los músculos infraespinoso y supraespinoso.
■ Técnica quirúrgica
Exposición de las lesiones tendinosas
Dado que la capa tendinosa del manguito de los rotadores
es continua, es difícil saber a qué músculo pertenece tal o cuál
14
zona del manguito tendinoso roto. Una forma de delimitar cada
uno de los tendones es identificar los músculos del manguito que
se tensan cuando se tracciona de las diferentes porciones del mu-
ñón tendinoso. Esto muestra la necesidad de ver los músculos de
forma adecuada. El ligamento coracohumeral debe delimitar-
se con precisión. La unión de su borde posterior con el supraes-
pinoso se localiza con facilidad al traccionar del tendón de éste.
El borde anterior del coracohumeral, afilado, se demuestra con
facilidad si aún está insertado en el húmero al aplicar una ro-
tación externa al brazo. Si se desinserta del húmero, debe traccio-
narse el coracohumeral en sentido lateral, lo que hace aparecer
su borde anterior. Puede ser necesario seccionar el coracohu-
meral si todavía está insertado. Cuando se desinserta este liga-
mento del subescapular se secciona la polea de reflexión que
estabiliza el bíceps. La polea debe repararse antes de suturar el
coracohumeral seccionado.
Cuando la rotura transfixiante no afecta a toda la longitud de
inserción del supraespinoso o del infraespinoso, nosotros pen-
samos que es preferible desinsertar del todo el tendón del hú-
mero para reinsertarlo por completo. Por el contrario, en las
roturas de la parte superior del subescapular, la parte tendino-
sa y muscular rota se separa del resto del subescapular aún in-
sertado y se reinserta de forma aislada.
Deben reconocerse las roturas tendinosas no transfixiantes del
infraespinoso y del subescapular. Para identificarlas, debe po-
der explorarse su cara profunda, aprovechando la rotura del
supraespinoso. La parte profunda del infraespinoso sólo es vi-
sible en rotación externa, lo que relaja el tendón (fig. 1.16).
La cara profunda del subescapular sólo es visible en rotación
interna, lo que relaja el tendón (fig. 1.17).
Vías de acceso
Vía superior supraespinosa transacromial
y transdeltoidea
Esta vía, descrita por Debeyre y Patte [3], ofrece una expo-
sición excelente de la parte posterosuperior del manguito ten-
dinoso y muscular, así como una visión adecuada del subes-
capular cuando la extremidad superior está en antepulsión
(fig. 1.17). Además, permite exponer a la perfección la parte
distal de los músculos del manguito y la cara profunda del in-
fraespinoso y del subescapular.
La incisión cutánea se inicia, por la parte medial, en el tu-
bérculo de la espina de la escápula. Es paralela a esta última,
1 cm por encima de ella. Se curva ligeramente hacia detrás por
encima del acromion para pasar 1 cm por delante del ángulo
posterior del acromion. Después desciende y se dirige ligera-
CONFLICTO SUBACROMIAL
2
4
1
3
5
1.16 Exploración de la cara profunda del tendón del
infraespinoso (1), cuya parte superficial está
normalmente insertada a nivel de la rotura del
supraespinoso (2) (la extremidad superior está en
rotación externa para relajar el infraespinoso).
El tendón de la porción larga del bíceps (3), el
ligamento coracohumeral (4) y el tendón del
subescapular (5) son normales.
5
4
2
1.17 Exploración de la cara profunda del tendón del
subescapular (5) cuya parte superficial está
normalmente insertada a nivel de la rotura del
tendón del supraespinoso (2) y tras levantarlo del
ligamento coracohumeral (4) (el tendón de la
porción larga del bíceps es normal). La extremidad
superior está en antepulsión y rotación interna para
relajar el subescapular.
mente hacia delante para hacerse paralela a las fibras del del-
toides. Debe interrumpirse a dos traveses de dedo del borde
lateral del acromion para evitar la lesión del nervio axilar. La
parte superior del trapecio se incide con bisturí eléctrico 1 cm
por encima de la espina. Se realiza una disección vertical de las
fibras del deltoides 1 cm por delante del ángulo del acromion.
La aponeurosis profunda del deltoides se incide en vertical y su
cara profunda se separa de la bolsa subdeltoidea hacia delan-
te y hacia detrás (fig. 1.18).
La acromiotomía se efectúa con una sierra oscilante tras haber
realizado con una broca de diámetro 2,5 dos orificios intraóseos
 15
Hombro

2
4 4
5
2
3
3
1

1.18 Vía de acceso supraespinosa transacromial
transdeltoidea de Debeyre y Patte: incisión de la
porción superior del músculo trapecio (1); disección
del músculo deltoides (2); trazo de la incisión de la
aponeurosis profunda del músculo deltoides (3), y
trazo de la acromiotomía (4).
1.19 Vía de acceso de Debeyre y Patte. Vista a través del
manguito de los rotadores (los tendones del
infraespinoso (1) y del supraespinoso (2) están
rotos). La parte posterior del ligamento
coracohumeral (4) está desinsertada. La porción
larga del bíceps (3) y la cara superficial del tendón
del subescapular (5) son normales.

paralelos que servirán para realizar la síntesis (con tornillos de

diámetro 3,5) del acromion al final de la intervención. La acro-
miotomía se sitúa 1 cm por delante del ángulo del acromion. La
parte anterior del acromion, liberada de sus adherencias con el 4
techo de la bolsa, se bascula alrededor de la articulación acro- 2
mioclavicular gracias a un separador autoestático de palas resis- 6
tente. Las palas del separador se apoyan en las caras profundas
de la parte posterior y anterior del acromion. La sección del li-
gamento acromiocoracoideo no es necesaria para bascular la por-
ción anterior del acromion. El techo de la bolsa se reseca.
La grasa situada en la cara superior de la parte distal del su- 1
praespinoso, medial a la bolsa subdeltoidea, se reseca tras ha-
berla separado en sentido anteroposterior del ligamento acro-
miocoracoideo y de los ligamentos conoideo y trapezoideo. La
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hemostasia debe ser cuidadosa.

De este modo, el manguito tendinoso y muscular queda ex-
puesto a la perfección (fig. 1.19).
Vía de Debeyre y Patte
Parece más adecuada que la vía anterosuperior, que no permi-
te una buena exploración de la cara profunda de un infraespi-
noso aún insertado superficialmente, ya que para esta explora-
ción se requiere una rotación externa que aleja el infraespinoso
de la incisión anterosuperior. La vía deltopectoral más anterome-
dial, sólo debe reservarse para los tratamientos de las roturas
aisladas del subescapular.
1.20 Rotura del tendón del supraespinoso asociada a una
desinserción de la hoja profunda del tendón del
infraespinoso: reparación de los tendones. El tendón
del supraespinoso (2) se separa del tendón del
infraespinoso (1) y del borde posterior del ligamento
coracohumeral (4). El receso capsular superior y
posterior (6) se incide para liberar los tendones que
hay que reparar y permitir su avance hacia el
húmero.

Liberación de los muñones de los tendones rotos
(fig. 1.20)
Los tendones rotos deben separarse entre sí y de los tendo-
nes que estén íntegros. Los muñones tendinosos deben liberar-
se a continuación para permitirlos avanzar hacia el húmero.
Para esta liberación se requiere en primer lugar la sección del
receso capsular periglenoideo, porque la cara profunda de los
tendones se adhiere a la cápsula. La liberación más proximal
del supraespinoso respecto de la cavidad glenoidea no debe su-
16
CONFLICTO SUBACROMIAL

perar por la parte medial el borde lateral de la coracoides para

no lesionar el nervio supraescapular. La liberación de las adhe-
rencias entre la cara superficial de los tendones de los múscu-
los supra e infraespinoso y de la cara profunda del acromion
es sencilla y carece de riesgos. Si el ligamento coracohumeral
está desinsertado del húmero, no debe separarse del supraes-
pinoso.

Resección de los muñones tendinosos

Las lesiones de dilaceración y de separación (aunque sólo se
haya roto el fascículo profundo) deben resecarse. El neomuñón
obtenido debe ser grueso, sin delaminación (las suturas de las
láminas tendinosas entre sí no permiten su correcta cicatriza-
ción), y ligeramente hemorrágico.
1.21 Suturas tendinosas: dos hilos de nailon del n.º 2
pasados en U (con un trayecto transversal
Paso de los hilos de sutura por los tendones intratendinoso) sujetan cada uno los tendones que
(fig. 1.21) van a reinsertarse. Tres túneles óseos permiten el
paso de las cuatro hebras de los hilos de sutura.
Los hilos (de nailon del n.º 2, montados en una aguja con
Los nudos se hacen sobre un botón si se aprecia una
un radio de curvatura pequeño) se pasan en U con un trayec- escasa resistencia de la cortical del troquíter.
to transversal intratendinoso en los neomuñones tendinosos. La
sutura debe realizarse sin tensión. No se requiere realizar com-
plicados nudos para obtener una sujeción mejor. Nosotros
aconsejamos aplicar 2 puntos en U por tendón. Debe verificar-
se la sujeción intratendinosa adecuada de cada uno de los hi-
los ejerciendo sobre ellos una cierta tracción.

Trinchera ósea en las tuberosidades para

la reinserción de los tendones
Se realizan con un escoplo estrecho, de 1 cm. Deben tener
una anchura de 4 mm. Sus bordes mediales deben suavizarse
con una pequeña pinza gubia. En el troquíter (fig. 1.22), la ex-
1.22 Neomuñones tendinosos encastrados en la trinchera
cavación se extiende desde la región situada justo por detrás
de la corredera bicipital hasta la región donde se inserta nor- ósea.
malmente el manguito tendinoso. Su parte medial sigue el con-
torno cartilaginoso de la cabeza humeral. Su parte lateral per-
manece a 4 mm de la cara periférica del troquíter para evitar pués. El anudado de los hilos del supraespinoso se realiza en
su fractura. En el troquín el surco es vertical. Su borde lateral último lugar. Los intersticios entre los tendones y músculos rein-
se sitúa a 4 mm en posición medial a la corredera bicipital. sertados se cierran mediante puntos sueltos con hilos no reab-
sorbibles finos.
Suturas
Suturas simples
Los hilos de sutura de los músculos supra e infraespinoso, e
incluso del redondo menor, se anudan en la cara lateral del tro- El ligamento coracohumeral, si se ha desinsertado, se sutura
quíter tras su paso intraóseo. Los trayectos óseos son comunes sin tensión en el borde superior del subescapular tras la recons-
para los cabos de los puntos en U colindantes (fig. 1.21). trucción de la polea de reflexión, el borde anterior del su-
Los nudos sólo deben realizarse tras asegurar que los muño- praespinoso y el ligamento intertuberositario. Si estaba roto,
nes tendinosos han penetrado por completo en las trincheras puede ser necesario desinsertarlo de forma más o menos com-
(fig. 1.22) y que no se salen, con el codo cerca del cuerpo, pleta de su inserción proximal coracoidea para permitir su
aunque la tensión aplicada a los hilos no sea excesiva. Los hi- avance y su sutura sin tensión.
los del subescapular reinsertado suelen anudarse en primer lu-
gar. Los del redondo menor y del infraespinoso se anudan des-
 17
Hombro

2
1

1.23 Avance del músculo supraespinoso: sección de la
aponeurosis de recubrimiento del supraespinoso (1) y
liberación del borde anterior de su tendón respecto
del borde posterior del ligamento coracohumeral (2).
Ligamento acromiocoracoideo (3).
1.24 Avance de los músculos supraespinoso e
infraespinoso: incisiones de las aponeurosis de
recubrimiento del supraespinoso y del infraespinoso
(corte sagital) y desinserción de los músculos de las
fosas supra e infraespinosa.

Suturas de los tendones supra e infraespinoso

tras el avance de sus cuerpos musculares
Si no puede lograrse la penetración de los tendones en las
trincheras óseas sin tensión con una elevación menor de 20º
del brazo, debe renunciarse a la sutura simple y recurrir para
ambos tendones a la sutura con avance de sus músculos. El in-
fraespinoso se avanza con el romboides mayor, al estar estos
dos músculos unidos por su aponeurosis común desinsertándo-
la del borde espinal de la escápula.
El avance del músculo supraespinoso se realiza en la venta-
na supraespinosa de la vía de Debeyre y Patte (fig. 1.23). La
inclinación de la mesa de operaciones facilita la intervención.
La incisión del trapecio se amplía en sentido medial hasta un
punto situado a 3 cm lateralmente del borde espinal de la es-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1.25 Avance del músculo supraespinoso: inicio del

cápula. La parte superior del trapecio no incidida se rechaza en
sentido superomedial con uno o dos separadores de Farabeuf.
La aponeurosis del supraespinoso, que recubre el músculo en
su mitad medial, se incide cerca de sus inserciones en la escá-
pula (figs. 1.23 y 1.24). Mediante un escoplo que se pasa bajo
las porciones aponeuróticas aún insertadas sobre la escápula,
se reúnen todas las fibras musculares proximales que se inser-
tan en el hueso. La desinserción del músculo de la fosa del su-
praespinoso (fig. 1.25) se prosigue de forma progresiva en sen-
tido lateral, liberándolo al principio de la cara superior de la
espina hasta su borde lateral, lo que permite localizar el paque-
te vasculonervioso supraescapular. La exposición de la escota-
dura coracoidea por la desinserción de la cara profunda del
supraespinoso se realiza de forma prudente con el disector.
A continuación se expone el paquete supraescapular, que se se-
para de la escápula con prudencia mediante el disector (fig. 1.26).
La liberación del paquete supraescapular se prosigue en senti-
do inferior hasta el borde lateral de la espina de la escápula.
despegamiento de la cara profunda del músculo
supraespinoso respecto de la fosa supraespinosa.
A menudo se secciona un vaso que va del paquete supraesca-
pular al borde lateral de la espina. La hemostasia debe
realizarse por compresión. La liberación tendinomuscular per-
mite movilizar con facilidad el tendón resecado del supraespi-
noso, aunque esté retraído a nivel de la cavidad glenoidea, en
la trinchera ósea del troquíter, sin someter a tensión excesiva
del nervio supraescapular.
El avance del músculo infraespinoso obliga a un acceso infraes-
pinoso y, por tanto, a una posición quirúrgica sentada. Es más
difícil que el avance del supraespinoso. La utilización de una
luz frontal es útil. La vía de Debeyre y Patte permite estudiar
las lesiones tendinosas, realizar la liberación y la preparación
del infraespinoso y su reinserción en posición anatómica en la
18
PSE
1.26 Avance del músculo supraespinoso: el pedículo
supraescapular (PSE) se libera mediante un
periostotomo de la cara profunda del cuello de la
escápula.
trinchera del troquíter. La inclinación de la mesa de operacio-
nes facilita la liberación del infraespinoso. La incisión infraespi-
nosa (fig. 1.27) se acoda en ángulo recto. Sigue el borde infe-
rior de la espina de la escápula, partiendo justo en un punto
lateral al tubérculo de la espina de la escápula. En sentido me-
dial se curva hacia abajo, a lo largo del borde espinal de la es-
cápula hasta 2-3 cm de la punta de dicho hueso. El plano sub-
cutáneo se abre hasta el plano aponeurótico y después el
colgajo cutáneo inferolateral se separa de forma progresiva del
plano aponeurótico. Se mantiene retraído en sentido inferola-
teral con un punto de tracción de nailon. En la parte supero-
medial de la incisión aparece el borde inferolateral de la por-
ción inferior del trapecio y en la parte superolateral lo hacen
las fibras tendinosas de la porción posterior del deltoides. Es-
tas fibras tendinosas están en continuidad con la aponeurosis
que recubre el infraespinoso.
Las fibras tendinosas posteroinferiores del deltoides se separan
de la aponeurosis del infraespinoso (fig. 1.28). El músculo del-
toides puede entonces rechazarse en sentido superolateral con un
separador. La parte lateral de la aponeurosis del infraespinoso se
une con las fibras musculares subyacentes con 3 puntos de nai-
lon en X para evitar la separación de la aponeurosis de las fibras
musculares. En la parte medial, la porción inferior del trapecio
se rechaza en sentido superomedial mediante separadores. La
aponeurosis del infraespinoso se secciona (figs. 1.24 y 1.28) ha-
cia arriba a lo largo de la espina de la escápula y en sentido in-
ferior 1 cm por encima del relieve inferior del infraespinoso. Es-
tas incisiones se prolongan en sentido medial en el romboides
mayor, siguiendo la dirección ascendente de sus fibras.
La desinserción de la cara profunda del infraespinoso respec-
to de la fosa infraespinosa se efectúa mediante un periostoto-
mo, que libera primero las fibras musculares superiores e infe-
CONFLICTO SUBACROMIAL
3
2
1
1.27 Avance del músculo infraespinoso: incisión en L
invertida en la fosa infraespinosa: liberación del
colgajo cutáneo y subcutáneo inferolateral (1); plano
musculoaponeurótico subyacente: parte inferior del
trapecio (2), y parte posterior del deltoides (3).
3
1”
2
1
1’
1.28 Avance del músculo infraespinoso: liberación del
infraespinoso respecto de la porción posterior del
músculo deltoides (3) y de la inferior del trapecio
(2); dibujo del músculo digástrico infraespinoso-
romboides mayor (1) con secciones de la aponeurosis
de recubrimiento del infraespinoso (1’) y puntos de
sutura que solidarizan la aponeurosis del
infraespinoso a las fibras musculares subyacentes (1’’).
riores de las aponeurosis correspondientes, que se dejan adhe-
ridas a la escápula. En la parte inferior, el periostotomo se diri-
ge en sentido lateral, hacia la cara profunda de la aponeurosis
del infraespinoso. En el intervalo creado entre el infraespinoso
y el redondo menor, se expone una anastomosis vascular que
debe ligarse o coagularse antes de su sección. El periostotomo
asciende en sentido lateral a lo largo del borde inferior del in-
 19
Hombro

fraespinoso para seguir la separación existente entre los múscu-

los infraespinoso y redondo menor. En sentido lateral se encuen-
tra con la separación tendinosa efectuada entre el infraespinoso
5
y el redondo menor. Por último, la cara inferior de la espina de
la espátula se despega de medial a lateral, hasta su borde late- 1
ral, lo que permite apreciar el pedículo supraescapular en el bor-
3
de lateral de la espina. Tras haber liberado toda la cara profun-
da del infraespinoso respecto de la fosa infraespinosa, su cara 4
superficial se libera mediante disección digital de la cara profun- 2
da de la parte posterior del músculo deltoides y del acromion.
En la parte medial, la aponeurosis común del romboides-infraes- 1.29 Rotura del músculo infraespinoso con retracción
pinoso se separa del borde espinal de la escápula mediante el
hacia la cavidad glenoidea de su tendón (1). Aspecto
bisturí. La cara profunda del romboides se separa entonces de
antes del avance del músculo digástrico
los planos subyacentes en sentido ascendente. La liberación ten- infraespinoso-romboides mayor. Porción inferior del
dinomuscular permite llevar con facilidad el tendón resecado trapecio (2), músculo romboides mayor (4), músculo
del infraespinoso, aunque esté retraído a nivel de la cavidad infraespinoso (1), músculo deltoides (3), y serrato
glenoidea (fig. 1.29), a la trinchera de reinserción en el tro- anterior (5) con la continuidad de la aponeurosis del
quíter (fig. 1.30). El romboides mayor sigue la translación del infraespinoso y de la porción posterior del deltoides.
músculo infraespinoso (figs. 1.30 y 1.31).

Acromioplastia
Nosotros no realizamos acromioplastia aunque el acromion
tenga forma de gancho. Por el contrario, se resecan las osifica- 1
ciones que rodean la inserción acromial del ligamento acromio-
coracoideo. Esta resección, cuando se emplea la vía de Debey-
re y Patte, se realiza mediante una sierra oscilante larga y fina,
o con una pinza gubia fina sobre el acromion volteado.

Porción larga del bíceps

La parte intraarticular de la porción larga del bíceps, aunque
esté afectada por una tendinopatía, se conserva salvo si está
muy adelgazada y a punto de romperse, o si está luxada en
sentido medial. En este caso, toda la parte intraarticular del ten-
dón se reseca. La parte distal del tendón se fija mediante teno-
desis en la corredera bicipital si se desliza con libertad para evi-
tar la desagradable «bola» caída del brazo. La tenodesis se
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1.30 Avance del músculo digástrico infraespinoso-
romboides mayor que permite la resinserción en
posición «anatómica» y sin tensión del neomuñón
tendinoso del infraespinoso (1) en la trinchera del
troquíter. Corte horizontal.

realiza con facilidad, bajo una tensión moderada, mediante dos

puntos en X no reabsorbibles que unen el techo fibroso de la
corredera bicipital al tendón.
1

■ Cierre de las incisiones

Cierre de la incisión supraespinosa, transacromial
y transdeltoidea (fig. 1.32)
La parte anterior del acromion se rebaja y se reduce respec-
to a la posterior. A veces se necesita la elevación lateral de la
extremidad superior a 40º y pasar un periostotomo bajo el
acromion para desplazar un supraespinoso que se haya avan- 1.31 Avance del músculo digástrico infraespinoso-
zado y que puede interponerse en el foco de osteotomía. La fi- romboides mayor que permite la reinserción en
jación de la acromiotomía se logra mediante dos tornillos de posición «anatómica» y sin tensión del neomuñón
titanio de diámetro 3,5, cuyos trayectos anteroanteriores se han tendinoso del infraespinoso (1) en la trinchera del
realizado antes que la acromiotomía. Es útil colocar arandelas troquíter. Vista posterior.
20
1.32
Cierre del plano osteomuscular de la vía de Debeyre
y Patte.
sobre las cabezas de los tornillos para que su ajuste, cuando se
hayan «pasado de rosca» los trayectos acromiales posteriores,
ofrezca una compresión excelente.
El trapecio se sutura mediante dos puntos en X con hilo no
reabsorbible.
En caso de avance del músculo supraespinoso, su parte pro-
ximal se mantiene en su sitio mediante un punto que le una al
trapecio. Un pequeño drenaje de Redon se coloca en la fosa
supraespinosa. El deltoides se sutura con puntos en X no reab-
sorbibles.
Cierre del abordaje infraespinoso
Se realiza en dos planos subcutáneos sobre un pequeño dre-
naje de Redon.
■ Postoperatorio
La movilización pasiva del hombro por encima del plano de
la férula se inicia desde el primer día postoperatorio. Se rea-
liza en el plano de la escápula. La amplitud de rehabilitación
pasiva en rotación depende de la calidad de las reparaciones
de los tendones infraespinoso y subescapular. La movilización
activa asistida del hombro, aumentando de forma progresiva
las rotaciones, se inicia a partir del 28.º día postoperatorio.
Se realiza al principio con el miembro superior en elevación
de más de 90º. La férula suele retirarse hacia el 3.er día post-
operatorio. El paciente operado deja el centro de rehabilita-
ción a los 50-60 días del postoperatorio. A partir del 90.º día
postoperatorio se abandona la rehabilitación con un cinesio-
terapeuta. En ese momento, el cirujano debe vigilar cada mes
la autorrehabilitación, que se continúa hasta el 6.º mes post-
operatorio.
CONFLICTO SUBACROMIAL
TÉCNICAS DE LAS REPARACIONES
DE LAS ROTURAS MEDIANTE
COLGAJOS TENDINOMUSCULARES
■ Colgajo de la parte superior
del trapecio [4]
Este colgajo está destinado a rellenar los defectos anteriores
del manguito provocados por una rotura del subescapular no
suturable (los avances del subescapular son difíciles y poco efi-
caces).
La intervención se realiza en posición sentada. La vía de ac-
ceso es la de Debeyre y Patte. La acromiotomía sólo se realiza
tras haber diseñado y preparado la parte acromial del colgajo
del trapecio superior (fig. 1.33). La parte medial del acromion
se secciona mediante una sierra oscilante. Esta parte acromial
del colgajo osteotendinomuscular del trapecio se libera por de-
lante de la cápsula acromioclavicular y por detrás mediante la
realización de la osteotomía de la vía transacromial. Se realiza
una disección de las fibras musculares anteriores del trapecio a
lo largo de 5-6 cm a partir de la zona anteromedial del acro-
mion preparada. El colgajo de trapecio se bascula de forma pro-
gresiva hacia arriba, y su cara profunda se separa de forma
progresiva del supraespinoso, mediante una torunda montada,
conservando las hojas por las que transcurren los vasos. El col-
gajo se sujeta con dos hilos de nailon del n.º 2 que se fijan a
su parte ósea.
El colgajo de trapecio (fig. 1.34) se pasa bajo la parte late-
ral de la clavícula, lateralmente a los ligamentos coracoclavicu-
lares. El adelgazamiento posterior e inferior de la parte lateral
de la clavícula facilita este paso. La parte acromial del colgajo
se inserta en una trinchera vertical del troquín, cuyo tamaño se
adapta a la suya. Se introduce en primer lugar su parte supe-
rior. Los hilos de nailon, tras un trayecto óseo que pasa bajo la
corredera bicipital, se anudan sobre la cara superficial y ante-
rior del troquíter. El ligamento coracohumeral, desinsertado de
la coracoides y unido al supraespinoso, se sutura al borde late-
ral del colgajo de trapecio (fig. 1.35).
■ Colgajo de pectoral mayor [4]
Este colgajo también pretende cubrir el defecto provocado
por una rotura no suturable del subescapular.
La incisión cutánea es deltopectoral. La parte superior del ten-
dón del pectoral mayor se desinserta del húmero. Se transfie-
re pasándolo por delante de la coracoides e insinuándolo en
una trinchera ósea vertical del troquín.
 21
Hombro

■ Colgajo deltoideo [4]

1
1 Permite rellenar las roturas no suturables que afectan al in-
fra y al supraespinoso o al supraespinoso y al subescapular.
2 La posición quirúrgica recomendada es la posición semi-
sentada.
La incisión cutánea anterolateral es rectilínea. Comienza a ni-
2 vel de la articulación acromioclavicular, después rodea el bor-
de anterior del acromion y desciende hacia la V deltoidea a lo
largo de 4 cm.
El músculo deltoides se desinserta del borde anterior del acro-
mion (que se adelgaza mediante una acromioplastia) y después
se realiza su disección vertical en el eje de sus fibras a lo largo
de 4 cm para no arriesgarse a lesionar el nervio axilar. El borde
anterior del colgajo se crea por la discisión vertical de las fibras
1.33 Colgajo de trapecio: dibujo del colgajo (1) e incisión del músculo deltoides a lo largo de 4 cm en el techo o 1 cm
osteomuscular de la vía de Debeyre y Patte (2). en sentido medial respecto a la articulación acromioclavicular,
según la dimensión que quiera darse al colgajo. Éste se sutura
de forma progresiva en sentido anteroposterior al muñón ten-
dinoso roto.

■ Colgajo de dorsal ancho [4]

Este colgajo se emplea para cerrar las roturas no reparables
1
del infra y del supraespinoso.
2
La posición quirúrgica recomendada es el decúbito lateral. Se
3
emplean dos accesos. El primero está centrado en el hombro y
permite exponer la rotura del manguito de los rotadores. El se-
gundo acceso permite obtener el colgajo de dorsal ancho. Su
longitud es de alrededor de 20 cm. Rodea el borde anterior
del dorsal ancho a nivel del hueco axilar. Se curva a continua-
ción más o menos en ángulo recto sobre la cara posterior de
la raíz del brazo.
1.34 Colgajo de trapecio: el colgajo se pasa bajo la parte Mediante esta última incisión, se libera el dorsal ancho hacia
lateral adelgazada de la clavícula (1), de forma su parte distal para exponer su tendón terminal, que se desin-
serta del húmero. Una vez desinsertado de éste, se libera de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lateral a los ligamentos conoideo y trapezoideo (2).

Su parte acromial se encastra inicialmente en la
parte superior de la trinchera del troquín (3).
forma progresiva el colgajo tendinomuscular en sentido medial
y se expone su pedículo vasculonervioso. El colgajo se pasa a
la cara profunda del deltoides en sentido ascendente para ex-
teriorizarlo por la vía de acceso centrada en el hombro. Se fija
al borde superior del tendón del subescapular y en una exca-
vación ósea del troquíter. Se sutura, si es posible, a los muño-
nes tendinosos rotos.

4
2
3 1.35 Colgajo de trapecio: sutura del ligamento
coracohumeral (4) (desinsertado de la coracoides y
sin separarlo del músculo supraespinoso (2)
reinsertado) al colgajo de trapecio (3).
22
Conclusión
Numerosas técnicas permiten reparar las roturas del manguito
de los rotadores. Las suturas de los muñones tendinosos rotos
en su lugar anatómico ofrecen, sin duda alguna, los mejores re-
sultados. Las suturas deben realizarse tras la escisión de los res-
tos tendinosos cuyo aspecto macroscópico sea anómalo, y sin
tensión. Si las suturas sólo parecen posibles con tensión, no
debe dudarse en realizar un avance de los músculos correspon-
dientes. No obstante, las suturas sólo son útiles si la degenera-
ción grasa de los músculos del hombro es inferior o igual a 2
(aún más músculo que grasa).
En caso contrario, debe recurrirse a los colgajos, o contentar-
se con una mejoría del dolor mediante intervenciones quirúr-
gicas no reparadoras (artrólisis, acromioplastia, sección de la
porción larga del bíceps), o con tratamientos médicos analgé-
sicos y cinesiterapéuticos.
CONFLICTO SUBACROMIAL
Bibliografía
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24
TÉCNICAS DE TOPE ÓSEO
TOPES GLENOIDEOS
ANTERIORES
(D.F. GAZIELLY)
a colocación de «topes» óseos preglenoideos
L para evitar el desplazamiento anterior de la
cabeza humeral se propuso ya en 1918 por Eden
como una alternativa a la estabilización
quirúrgica mediante los colgajos capsulares.
En la historia de los topes anteriores [4],
Noesske, Trillat, Merle d’Aubigné y, sobre todo,
Latarjet, en 1954, han sistematizado, en Europa,
el empleo de la apófisis coracoides como tope
anterior y su fijación haciendo prominencia a
nivel de la parte anteroinferior de la cavidad
glenoidea, a través de una incisión de las fibras
del músculo subescapular. Los autores
anglosajones citan la intervención de Bristow,
descrita en 1958 por su alumno Helfet. May
describió en 1970 una modificación de esta última
técnica, que confiere el papel de estabilización
anterior más al obenque muscular de los
tendones del coracobraquial y del subescapular
que al efecto de tope óseo. En la actualidad,
pocos cirujanos ortopédicos emplean el tope
costal descrito en 1960 por Gosset. En países
como Francia, la tendencia es emplear la
técnica propuesta por Patte con el nombre de
triple bloqueo, después de haber descrito,
en 1981 [5], el punto débil anteroinferior.
La técnica del triple bloqueo anteroinferior,
que se describe en el capítulo de topes anteriores,
requiere una realización minuciosa. Presenta
riesgos que deben evitarse y que los cirujanos
ortopédicos que suelan emplear «el tope»
para tratar una inestabilidad anterior
crónica postraumática del hombro han
de conocer.
INESTABILIDAD
■ Indicaciones
La indicación del «tope anterior» preglenoideo suele estable-
cerse en una persona deportista de alto nivel que ha tenido va-
rios episodios de inestabilidad anterior, que se traducen en lu-
xaciones anteriores que requieren la reducción por una tercera
persona, o bien en subluxaciones anteriores con autorreduc-
ción. Estas luxaciones y/o subluxaciones recidivantes pueden es-
tar ocasionadas por traumatismos indirectos o por movimien-
tos de la vida cotidiana, y aparecen de forma más o menos
espaciada en el tiempo. Siempre resulta interesante contar con
una o varias radiografías que muestren la posición de la cabe-
za humeral por delante de la cavidad glenoidea cuando se tra-
ta de luxaciones, para confirmar el carácter anterior de la ines-
tabilidad.
La indicación del «tope anterior» preglenoideo puede pro-
ponerse de forma excepcional tras una primera luxación ante-
romedial en una persona que practique un deporte de contac-
to a nivel competitivo (rugby, piragüismo) y que presente una
fractura desplazada del borde anteroinferior de la cavidad gle-
noidea con un riesgo elevado de recidiva al reanudar su de-
porte.
El carácter, en ocasiones, voluntario de las subluxaciones an-
teriores recidivantes es una contraindicación de la realización
de un «tope anterior», y de la cirugía en general.
La indicación de estabilización quirúrgica de una inestabili-
dad anterior del hombro mediante un «tope anterior» en lu-
gar de con una reparación capsular selectiva o con una rein-
serción ligamentosa artroscópica depende de dos parámetros
distintos, pero que pueden sumar sus efectos en un mismo
paciente en lo que se refiere al riesgo de recidiva [2]: la exis-
tencia de lesiones óseas glenoideas y humerales, y la prácti-
ca de un deporte de contacto. Una lesión ósea del borde an-
teroinferior de la cavidad glenoidea por desgaste traduce el
paso repetido de la cabeza humeral por delante y por deba-
jo de la cavidad glenoidea, del mismo modo que la muesca
posteromedial de la cabeza humeral descrita por Malgaigne.
Estas lesiones óseas son factores de riesgo de recidivas que
requieren un «efecto óseo compensador». La realización de
un deporte de contacto con bloqueos sobre el brazo en po-
sición de armado (rugby, piragüismo, baloncesto, balonma-
no, yudo) expone a un riesgo de recidiva más elevado y es
un argumento a favor de una estabilización mediante un tri-
ple bloqueo anteroinferior, en lugar de con una capsuloplas-
tia selectiva.
 25
Hombro

La existencia de una hiperlaxitud ligamentosa constitucional, que

se traduce en el hombro por una rotación externa con el codo
pegado al cuerpo superior a 85° y un signo del surco [1], no es
una contraindicación de un triple bloqueo que permite reconsti-
tuir y volver a tensar el fondo de saco capsular anteroinferior.

En resumidas cuentas, el tope anterior, del tipo del triple blo-

queo anteroinferior, no es el único método para estabilizar un
hombro que presente una inestabilidad anterior. La elección del
triple bloqueo en lugar de una capsuloplastia selectiva o de una
reinserción ligamentosa artroscópica responde a criterios obje-
tivos precisos (recuadro), sabiendo que la influencia de la for-
mación recibida y la experiencia personal del cirujano no son
elementos desdeñables a la hora de escoger el método tera-
péutico para la inestabilidad anterior del hombro. 2.1 Posición de armado del brazo para el
lanzamiento.

Los cinco criterios de indicación de un triple blo-

queo anteroinferior del hombro
Hiperlaxitud ligamentosa o no.
Luxaciones y/o subluxaciones anteriores recidivantes.
Lesiones óseas glenoideas anteriores significativas (desgaste).
Muesca humeral posteromedial significativa.
Deportes de contacto, aunque las lesiones óseas glenoideas y
humerales sean moderadas.

■ Principios del tratamiento

quirúrgico 2.2 En esta posición, donde el subescapular adopta un
efecto luxante, la cabeza humeral sólo está sujeta
Como ya se ha dicho, sólo se describirá la técnica del triple por la cápsula y el ligamento glenohumeral inferior,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bloqueo anteroinferior propuesta por Patte y que combina las
ventajas de las técnicas de Latarjet, de May y de Bankart. La
concepción biomecánica y la realización técnica difieren respec-
to de la intervención de Latarjet, que suele denominarse «tope
coracoideo».
La descripción de Patte, en 1981, del punto débil anteroinfe-
rior, demuestra la vulnerabilidad de la estabilidad de la cabeza
humeral cuando el brazo está en posición de elevación y ab-
ducción-rotación externa, que corresponde a la posición de ar-
mado de lanzamiento en un deportista (fig. 2.1). En esta posi-
ción el subescapular descubre la cabeza humeral, que se
descentra de forma progresiva en sentido anteroinferior, trac-
cionada por la gravedad y por la fuerza de coaptación (que se
convierte en fuerza de luxación) del propio subescapular en los
últimos grados de la elevación anterior. La cabeza humeral en
ese momento sólo queda retenida por la cápsula y el ligamen-
to glenohumeral inferior, que representa, en esta posición, el
punto débil (fig. 2.2).
que representa el punto débil anteroinferior.
Para proteger el punto débil anteroinferior, Patte ha propues-
to la realización de un triple bloqueo óseo, muscular y capsu-
lar de dicho punto débil (fig. 2.3):
– bloqueo óseo: atornillado sólido (que llega a la cortical poste-
rior del cuello de la escápula) de un tope realizado con la rama
horizontal de la apófisis coracoides, en posición horizontal,
subecuatorial y sobresaliendo del reborde anterior de la cavi-
dad glenoidea;
– bloqueo muscular: conservación de la continuidad de las fi-
bras musculotendinosas del tercio inferior del subescapular;
– bloqueo capsular: sutura y retensado del fondo de saco cap-
sular anteroinferior al ligamento coracoacromial, cuya inser-
ción coracoidea se ha conservado.
26
1
2
2.3 Triple bloqueo óseo, muscular y capsular del punto
débil anteroinferior. Tope coracoideo (1). Cápsula
(2). Músculos coracoideos (3).
En resumidas cuentas, el efecto de «hamaca muscular» del
coracobraquial transferido que va a sujetar la cabeza humeral
hacia atrás sobre el tercio inferior del subescapular, durante el
armado del brazo, tiene más relevancia biomecánica que el efec-
to de «tope óseo» (fig. 2.4).
1 que presente una inestabilidad anterior crónica postraumática
2 para descartar una lesión asociada del manguito de los rota-
3
2.4 En posición de armado, «el efecto de hamaca
muscular» del triple bloqueo tiene mayor
relevancia biomecánica que «el efecto de tope
óseo». Tope coracoideo (1). Cápsula (2). Músculos
coracoideos (3).
■ Estudio radiográfico
preoperatorio
El estudio radiográfico preoperatorio debe permitir saber si
existen lesiones óseas glenoideas y humerales sugestivas de
inestabilidad anterior y cuál es su grado de gravedad, para de-
terminar si se trata o no de una indicación de triple bloqueo.
El estudio radiográfico convencional solicitado inicialmente
cuando existe una sospecha clínica de inestabilidad anterior
traumática debe incluir, como mínimo, dos radiografías com-
parativas realizadas con un aparato de telemando provisto de
un circuito de televisión adecuado.
La proyección de Garth permite objetivar una fractura despla-
zada del borde anteroinferior de la cavidad glenoidea y medir
el grado de desgaste posteromedial de la cabeza humeral.
INESTABILIDAD
Una proyección lateral glenoidea de Bernageau permite visuali-
zar, cuando se realiza de forma adecuada, el borde anteroinfe-
rior de la cavidad glenoidea, en forma de una visera de gorra;
el aspecto truncado y desgastado de la visera es una lesión ósea
glenoidea de paso, sugestiva de una inestabilidad anterior trau-
mática del hombro.
La demostración, en un contexto clínico muy sugestivo, de
una muesca posteromedial en la cabeza humeral y de un as-
pecto desgastado del borde anteroinferior de la cavidad glenoi-
dea puede eximir de la realización de una TC o una artro RM,
que no son necesarios de entrada. Estas pruebas de imagen
sólo se solicitan en segunda instancia cuando el estudio radio-
gráfico convencional, correctamente realizado, es negativo
por completo o no demuestra más que un desgaste postero-
medial de la cabeza humeral sin lesión glenoidea, mientras que
existe una historia clínica de inestabilidad anterior. El objetivo
será evidenciar una lesión de desinserción del complejo forma-
do por el rodete glenoideo y el ligamento glenohumeral infe-
rior, del tipo de la lesión de Bankart.
Debe realizarse una artro TC ante un paciente mayor de 40 años
dores.
■ Técnica quirúrgica
Opciones anestésicas
La intervención quirúrgica puede desarrollarse, en función
de las costumbres y posibilidades de cada equipo de cirujano-
anestesista, según tres modos anestésicos: anestesia general,
anestesia locorregional por bloqueo interescalénico mediante
inyección única o con la colocación de un catéter, o la asocia-
ción de ambos métodos. Nosotros preferimos la tercera so-
lución en nuestra práctica. La anestesia locorregional median-
te bloqueo interescalénico presenta la ventaja, si se realiza de
forma correcta, de recurrir a una anestesia general comple-
mentaria muy superficial que aporta comodidad al paciente y
al cirujano, así como tratar el dolor durante los 3-4 primeros
días del postoperatorio mediante la perfusión cada 8 horas de
un anestésico en el catéter interescalénico que se deja colo-
cado. Tiene el inconveniente de aumentar ligeramente la he-
morragia perioperatoria. Esta técnica puede provocar un sín-
drome de Claude Bernard-Horner, que siempre es reversible al
interrumpir las inyecciones. Está justificado realizar profilaxis
antibiótica con una dosis justo antes de la incisión, porque las
complicaciones infecciosas no son infrecuentes en las proximi-
dades de la axila.
 27
Hombro

Preparación cutánea
El riesgo de contaminación de la herida quirúrgica por un mi-
croorganismo bacteriano no es desdeñable en este tipo de ciru-
En resumidas cuentas, la colocación correcta del paciente es
gía, debido a la proximidad del hueco axilar, del vello que a ve-
primordial en este tipo de intervención, que se verá facilitada
ces está muy desarrollado en adultos jóvenes en el tórax, o, al
en su desarrollo. Debe realizarse por el cirujano y sus ayudan-
contrario, debido a una piel lampiña y con acné en adolescen-
tes, en colaboración con el anestesista. Una vez colocado el pa-
tes; en este último caso, se recomienda un tratamiento derma-
ciente, se realizará la asepsia con alcohol yodado de toda la ex-
tológico específico durante tres meses antes de la intervención
tremidad superior y se pondrán los campos quirúrgicos de
para prevenir el riesgo de infección por Propionibacterium acnes.
forma que dejen libre toda la extremidad superior; se aconse-
La técnica de rasurado varía según las costumbres de cada
ja aplicar un campo adhesivo yodado en la zona quirúrgica y
equipo: crema depilatoria hipoalergénica 24 horas antes de la
aislar de forma adecuada del hueco axilar.
intervención, tras la realización de una prueba cutánea en el
antebrazo, o utilización de una maquinilla eléctrica en el qui-
rófano. En todos los casos es necesaria una ducha con un pro-
ducto antiséptico del tipo de la povidona yodada la víspera y
el día de la intervención: preparación de todo el hombro, el Instrumental específico (fig. 2.6)
hueco axilar, el brazo y el cuello la víspera y la mañana de la
intervención. Se completará con un último lavado en el quiró-
fano de la cintura escapular y del hemitórax con el mismo pro- a b c
ducto. No debe olvidarse retirar cualquier anillo de la mano,
así como todos los piercing, con independencia de su localiza-
ción, ya que son un posible foco de infección.

Colocación del paciente (fig. 2.5)

El paciente se coloca en decúbito supino y en posición semisen-
tada, con las extremidades inferiores en posición ligeramente le-
vantada. Debe prestarse una atención especial a la colocación de
la columna cervical y de la cabeza, que se inmovilizan mediante
unas tiras sobre la frente y sin inclinación excesiva en flexión ni
en extensión. Unos cobertores oculares rígidos protegen los ojos
del paciente. La extremidad superior reposa en un apoyabrazos
que se colocará según se precise más o menos en abducción, se-
gún las diferentes fases de la intervención. Se colocan unos apo-
2.6 Instrumentos específicos para la realización de un
yos de silicona a nivel de las extremidades inferiores y del ante-
brazo para evitar cualquier lesión por compresión. Por último, se triple bloqueo.
a. Una pinza para sujetar el tope.
coloca una sábana doblada bajo el borde espinal de la escápula para
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b. Un separador de Hohmann puntiagudo.

horizontalizar ésta, lo que facilitará la fase glenoidea de la intervención c. Un separador de glena de tipo Trillat.
y sobre todo el atornillado anteroposterior, que no se verá difi-
cultado por las estructuras musculotendinosas mediales.

Además del instrumental necesario en toda intervención de

cirugía ortopédica, tres instrumentos específicos nos parecen
útiles para la realización de un triple bloqueo:
– un separador de Hohmann, cuyo extremo se ha afilado para
que pueda emplearse como un punzón para colocarlo en pri-
mer lugar a nivel de la «rodilla» de la apófisis coracoides cuan-
do se realiza la osteotomía de su rama horizontal, y después
en la cara anterior del cuello de la escápula para reclinar el
músculo subescapular y permitir una colocación adecuada del
tope anterior;

2.5 Colocación del paciente: posición semisentada con

apoyabrazos.
28
– una pinza autoestática con dientes «porta-topes», como la
de Museux, que permitirá sujetar con firmeza la rama hori-
zontal osteotomizada de la apófisis coracoides;
– un separador como el diseñado por Trillat, cuyo extremo
se apoya sobre el borde posterior de la cavidad glenoidea, y
que permite exponer de forma correcta esta cavidad, al se-
parar hacia atrás la cabeza humeral.
Técnica quirúrgica
Se describirá la técnica del triple bloqueo tal como la practi-
camos nosotros desde 1986, y después se ofrecerán las posi-
bles variantes.
Incisión cutánea
Es vertical y se extiende, a lo largo de una longitud de alre-
dedor de 4-8 cm en función del volumen muscular, desde un
través de dedo por encima de la punta palpable de la apófisis
coracoides, hasta el borde medial del pliegue cutáneo de la axi-
la. En la mujer, la incisión podrá dibujarse bajo el tirante del
sujetador, con fines estéticos. El tejido graso subcutáneo se in-
cide con bisturí eléctrico.
Abordaje deltopectoral (fig. 2.7a)
La extremidad superior se coloca en abducción sobre el apoya-
brazos. Se busca el surco deltopectoral en su parte superior recu-
bierto de tejido graso y se diseca con tijeras en sentido descen-
dente, con la ayuda de dos separadores de Farabeuf y después
con dos separadores musculares más profundos, en cuanto sea
posible; la vena cefálica se identifica y se separa en sentido la-
teral con el deltoides. A menudo existe un pedículo vascular que
atraviesa en sentido transversal la parte superior del surco del-
topectoral y que debe ligarse. El deltoides y el pectoral mayor
se disecan hasta su plano profundo, a lo largo de todo el tra-
yecto de la incisión, y después se separan mediante un separa-
dor autoestático atraumático de valvas. La aponeurosis clavipec-
toral se incide en el borde inferior del ligamento coracoacromial
y en el borde lateral del tendón coracobraquial, con lo que
queda expuesto el plano profundo: apófisis coracoides, liga-
mento coracoacromial, tendón y músculo pectoral menor, ten-
dón del coracobraquial, tendón y músculo subescapular.
Obtención del tope coracoideo (fig. 2.7b)
La extremidad superior, que reposa en abducción sobre el
apoyabrazos, se coloca en rotación externa, lo que permite una
visualización adecuada del ligamento acromiocoracoideo (LAC).
Es recomendable realizar la hemostasia preventiva de la rama acro-
mial de la arteria acromiotorácica, que discurre sobre la parte pos-
terior del LAC. Éste se incide con bisturí eléctrico a 1 cm de su
inserción coracoidea. Después se hace girar el apoyabrazos ha-
cia la mesa y la extremidad superior se coloca en aducción y
rotación interna. La rama horizontal de la coracoides se expo-
ne mediante la colocación de un separador de Hohmann pun-
INESTABILIDAD
tiagudo a nivel de la «rodilla» de la apófisis coracoides, en la
unión de las ramas horizontal y vertical. El tendón del pectoral
menor se desinserta en su totalidad con bisturí eléctrico, per-
maneciendo en contacto con el hueso. La fase siguiente es la
disección entre el borde medial del tendón coracobraquial y el
músculo pectoral menor: debe ser minuciosa y realizarse con ti-
jeras de disección y con una pinza de Debakey, efectuando una
hemostasia preventiva de los pequeños pedículos vasculares
que atraviesan el tejido graso que rodea los vasos axilares y los
ramos del plexo braquial. El peligro de esta fase de la disección
es el nervio musculocutáneo, que puede alcanzar el músculo co-
racobraquial a una altura variable y que es preferible, si no ver-
lo, por lo menos palparlo con el dedo. La osteotomía de la rama
horizontal de la apófisis coracoides puede realizarse entonces
de medial a lateral, bien con un escoplo o con una pequeña
sierra oscilante. El trazo de la osteotomía debe pasar por de-
trás del borde posterior del LAC. Debe procurarse no obtener
un tope demasiado pequeño que correría el riesgo de debili-
tarse por el atornillado posterior.
Preparación del tope coracoideo (fig. 2.7c)
El apoyabrazos se gira de forma que el brazo se sitúe en ab-
ducción. El tope coracoideo se sujeta con ayuda de una pinza,
y después se libera de sus inserciones restantes, sobre todo del
ligamento coracohumeral, que se reseca de la cara lateral de la
coracoides, al llevar el brazo a rotación externa. El peligro de
esta fase de liberación es el nervio musculocutáneo, que puede le-
sionarse de forma indirecta por una tracción excesiva con la pin-
za que sujeta el tope, sobre todo cuando el campo quirúrgico
es profundo en un paciente muy musculoso. El injerto coracoi-
deo se da la vuelta y su cara profunda se aviva con una legra,
y se prepara de forma que se adapte a la superficie, más o me-
nos plana, de la cara anteroinferior de la cavidad glenoidea. El
centro de la cara superficial del tope se marca con el bisturí
eléctrico y después se realiza un orificio con un punzón. La per-
foración, realizada con una broca de 4,5 mm, debe localizarse
justo en el punto medio de la cara profunda para evitar debi-
litar el hueso y producir una fractura del tope en el momento
de atornillarlo. Tras medir su grosor con una regla, el injerto
se coloca de forma provisional bajo el músculo pectoral mayor
y se mantiene mediante la valva medial del separador autoes-
tático.
Incisión del subescapular (fig. 2.7d)
La artrotomía se realiza mediante una incisión horizontal del
intervalo de los rotadores a nivel del borde superior blanco na-
carado del tendón subescapular. Debe procurarse no lesionar el
ligamento glenohumeral superior cuando se prolonga esta inci-
sión demasiado lateralmente. La localización de la porción ar-
ticular de la porción larga del bíceps con tijeras de disección es
útil para evitar este problema. Se coloca un hilo de referencia
de forma provisional a nivel de la incisión del intervalo de los
rotadores. El borde inferior del músculo subescapular se locali-
za con la presencia del pedículo circunflejo anterior, del que debe

Hombro
prevenirse cualquier lesión. El tendón subescapular se individua-
liza y después se incide en vertical hasta los dos tercios de su
longitud. La incisión se torna entonces horizontal a nivel del
tendón y después del músculo subescapular, en la unión de los
dos tercios superiores y del tercio inferior, dibujando en total
una L. La disección horizontal de las fibras musculares del sub-
escapular debe llevarse hasta un punto lo suficientemente me-
dial para evitar la formación de adherencias en la futura hama-
ca muscular, siempre recordando la proximidad del nervio axilar,
que cruza a este nivel el borde inferior del subescapular para
dirigirse hacia atrás en el espacio humerotricipital. El plano pro-
fundo del subescapular se separa del plano capsular anterior
del mismo modo que cuando se realiza una plastia capsular se-
lectiva. Esta disección siempre es más difícil a nivel de las par-
tes superior y lateral del plano capsular. Los dos tercios supe-
riores del subescapular se reclinan en sentido medial mediante
dos suturas provisionales. Un separador de Hohmann puntia-
gudo se coloca en la cara anterior de la cavidad glenoidea. El
plano capsular se separa del plano profundo del tercio inferior
del subescapular.
Esta fase de la disección del fondo de saco capsular anteroinfe-
rior es esencial si existe una hiperlaxitud ligamentosa, porque
permitirá suturar, elevándolo, el fondo de saco capsular ante-
roinferior distendido al ligamento coracoacromial y corregir de
ese modo una posible hiperlaxitud inferior.
Capsulotomía y estudio articular (fig. 2.7e)
De este modo, la parte anterior de la cápsula es visible a lo
largo de toda su longitud. Se incide en vertical frente al borde
anterior de la cavidad glenoidea, identificada previamente en
toda su longitud. Se colocan dos suturas provisionales en su bor-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de lateral. La colocación en el borde posterior de la cavidad gle-
noidea del separador de Trillat, que rechaza hacia atrás la cabe-
za humeral, se facilita por un movimiento del brazo en tracción
y rotación interna. La articulación glenohumeral puede explo-
rarse entonces: estado del cartílago de la cavidad y de la cabe-
za humeral, del rodete anterior que puede haber desaparecido
en su parte inferior, o haberse desinsertado a lo largo de toda
su longitud hasta la inserción de la parte articular de la porción
larga del bíceps en forma de lesión de SLAP (Superior Labrum An-
terior Posterior), lesión que deberá reinsertarse con uno o dos ancla-
jes, y extraer los posibles fragmentos de cartílago libres.
Atornillado del tope (fig. 2.7f)
La parte anteroinferior de la cavidad glenoidea y su superfi-
cie articular se exponen por completo, mediante el separador
posterior de Trillat y con el separador anterior de Hohmann,
apoyado como un punzón en la cara anterior del cuello de la
escápula, lo más lejos posible en sentido medial para rechazar
29
la cara profunda del subescapular. El cuadrante anteroinferior
de la cavidad glenoidea, donde se va a atornillar el tope cora-
coideo, se prepara de forma cuidadosa: escisión capsular, ex-
tirpación de los fragmentos óseos, y después avivamiento y re-
gularización con una legra. El tope coracoideo se libera de la
valva medial del separador autoestático y se coloca con un pun-
zón de forma que se sitúe lo bastante bajo y, sobre todo, que
quede enrasado con el borde anterior de la cavidad glenoidea.
Para evitar cualquier prominencia del tope, causa de artrosis,
es preferible, en todo caso, colocarlo varios milímetros en sen-
tido medial respecto al reborde glenoideo.
Se realiza un orificio previo con el punzón, separando el tope
de forma provisional. Mediante una broca de 3,2 mm, intro-
ducida en una gasa protectora para prevenir cualquier lesión
de las partes blandas circundantes, se perfora el cuello de la ca-
vidad glenoidea en sentido anteroposterior y ligeramente as-
cendente, en paralelo a la superficie articular glenoidea. La cor-
tical posterior debe atravesarse. El trayecto transóseo se mide con
precisión para evitar la colocación de un tornillo demasiado largo.
Las medidas del grosor del tope coracoideo y de la longitud
perforada del cuello de la cavidad glenoidea se suman de for-
ma exacta para escoger un tornillo cortical AO 4,5 autorroscan-
te de longitud adecuada. Nosotros utilizamos una arandela de
cerámica o metálica que evita que la cabeza del tornillo se hun-
da en el tope durante el atornillado compresivo, lo que podría
provocar una fractura del tope. Durante el atornillado se debe
colocar a la perfección el tope con una pinza que lo sujete para
que su borde lateral sea paralelo al borde anterior de la cavi-
dad glenoidea y no lo sobrepase. La perforación del tope de
4,5 mm y del cuello de la cavidad glenoidea de 3,2 mm per-
mite la colocación de un tornillo a compresión y una estabili-
dad excelente del tope en rotación, que se aplica de forma per-
fecta contra la cara anterior de la cavidad glenoidea, cuando la
punta del tornillo alcanza la cortical posterior.
Habrá que tener cuidado con una compresión demasiado fuerte
que puede provocar una fractura del tope. La solidez del mon-
taje exime, según nosotros, de la colocación de un segundo
tornillo que expone al riesgo de debilitar el tope.
Bloqueo capsular (fig. 2.7g)
El bloqueo óseo se ha realizado al atornillar el tope coracoi-
deo sin sobresalir y en posición subecuatorial. La transferencia
del coracobraquial al mismo tiempo que el tope coracoideo va
30
INESTABILIDAD

a b c

Ø 3,2 mm

Ø 4,5 mm

d e f

2.7 Técnica quirúrgica.

a. Acceso deltopectoral.
b. Obtención del tope
coracoideo.
c. Preparación del tope
coracoideo.
d. Incisión del subescapular.
e. Capsulotomía y estudio
articular.
f. Atornillado del tope
coracoideo.
g. Bloqueo capsular.
g h
h. Cierre.

a asegurar el bloqueo muscular al comprimir el tercio inferior
del músculo subescapular durante el armado del brazo. Queda
por realizar el bloqueo capsular, que es fundamental, porque
va a impedir el roce entre el polo inferior de la cabeza hume-
ral y la cara lateral del tope anterior en los movimientos del ar-
mado realizados con una gran amplitud. El bloqueo capsular es
primordial cuando existe una hiperlaxitud ligamentosa constitucio-
nal. El borde medial del colgajo capsular se va a suturar en su
parte inferior al resto del LAC que se ha dejado unido a la co-
racoides y en su parte media al rodete glenoideo anterior, con
el brazo en rotación externa a 30º. Si existe una hiperlaxitud
ligamentosa constitucional, la bolsa capsular anteroinferior se
reducirá, suturando la cápsula al LAC y al rodete con un movi-
miento ascendente, mientras el brazo está colocado a 30º de
 31
Hombro

abducción y 30º de rotación externa. Del mismo modo, la su-

tura entre el borde superior de la cápsula y el intervalo de los
rotadores se realizará con el brazo en rotación neutra me- En resumidas cuentas, el triple bloqueo anteroinferior es una in-
diante una plicatura en caso de hiperlaxitud ligamentosa para tervención quirúrgica muy minuciosa, realizada en un entorno
corregir la tendencia a la subluxación inferior de la cabeza hu- vasculonervioso que debe conocerse a la perfección (fig. 2.8),
meral. y que expone a posibles complicaciones, de las que algunas
obligan a realizar una reintervención quirúrgica [3], si no se
Variantes respeta un cierto número de puntos técnicos (tablas 2.1
y 2.2).
Se refieren a dos puntos: la actitud respecto al subescapular y
el modo de fijación del tope:
– la incisión en L de los dos tercios superiores del subesca-
pular que se ha descrito ofrece una exposición adecuada de
la cavidad glenoidea y permite una colocación correcta del
tope. Se aconseja a los cirujanos que no realicen de forma
habitual esta intervención, que también puede realizarse a
través de una disección simple de las fibras del subescapular
en la unión de los dos tercios superiores con el tercio infe-
rior [4]. Un estudio retrospectivo multicéntrico [1] ha demos-
trado que no existe correlación alguna con significación es-
tadística entre el tipo de incisión del subescapular y la
posición del tope óseo en el momento de la revisión, con
un resultado simétrico de la prueba de presión sobre el vien-
tre (que evalúa la fuerza del subescapular) en el 88% de los
casos;
– el modo de fijación del tope varía según los autores. No- a
sotros preferimos la fijación con un solo tornillo cortical AO
4,5 en compresión. La arandela evita, según nosotros, el ries-
go de fractura del tope o una presión excesiva. Otros auto-
res emplean dos tornillos maleolares AO [4]. El mismo estu-
dio multicéntrico [1] no ha demostrado correlación alguna
con significación estadística entre el número y el tipo de ma-
terial de osteosíntesis utilizado y el resultado funcional.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El punto fundamental, en todos los casos, es que el atornilla-

do debe asegurar que llega a la cortical posterior y que el tope
b
óseo no sobresalga.

2.8 Deben conocerse de forma adecuada los riesgos

vasculonerviosos.
a. Riesgos vasculares: rama acromial de
Cierre (fig. 2.7h) la arteria acromiotorácica (1) y pedículo circunflejo
La superficie de la osteotomía de la coracoides se cubre con anterior (2).
b. Riesgos neurológicos: nervio musculocutáneo (3)
cera de Orsley. Nosotros reinsertamos el tendón del pectoral
y nervio axilar (4).
menor a nivel de la «rodilla» de la coracoides. El tendón del
subescapular se sutura borde a borde, sin plicatura, con hilo no
reabsorbible. La parte lateral de la disociación horizontal se su-
tura igualmente, procurando no lesionar el pedículo circunflejo an-
terior. La hemostasia se verifica tras un lavado abundante. El
surco deltopectoral y los planos superficiales se cierran a conti-
nuación sobre un drenaje aspirativo. Se coloca un vendaje con
el codo junto al cuerpo en el quirófano.
32
Tabla 2.1 Métodos para prevenir las complicaciones vasculonerviosas del triple bloqueo.
Lesión potencial
Lesión de la rama acromial de la arteria acromiotorácica
Lesión del pedículo circunflejo anterior
Lesión del nervio musculocutáneo
Lesión del nervio axilar
Tabla 2.2 Métodos para prevenir las complicaciones vasculonerviosas del triple bloqueo.
Complicación potencial
Fractura del tope
Seudoartrosis del tope
Migración del material metálico
Osteofitosis de la cabeza humeral y artrosis a medio plazo
debidas a un tope que sobresalga
Dolor y sensación de inestabilidad residual en el armado del – Reducir el fondo de saco capsular anteroinferior y suturarlo
brazo en pacientes deportistas con hiperlaxitud
INESTABILIDAD
Métodos para evitarla
Hemostasia preventiva antes de seccionar el ligamento
acromiocoracoideo
Pensar en él durante la sutura de la disección horizontal del
subescapular
– Palparlo y verlo durante la disección entre el
coracobraquial y el pectoral menor y en la liberación del
tope coracoideo tras la osteotomía
– Evitar una tracción excesiva sobre la coracoides en un
paciente musculoso y en un campo quirúrgico profundo
Pensar en él durante la disección horizontal de las fibras del
músculo subescapular en la unión de los 2/3 superiores con
el 1/3 inferior y no ir demasiado lejos en sentido medial
Métodos para evitarla
– Coger una porción suficiente de la coracoides
– Realizar un orificio justo en el punto medio del tope
– No realizar una compresión excesiva sobre la misma
– Avivar la cara profunda del tope
– Preparar de forma adecuada y avivar la cara anterior del
cuello de la cavidad glenoidea
– Llegar a la cortical posterior y realizar una fijación a
compresión con arandela
– Utilizar un medidor para valorar la longitud necesaria del
tornillo para alcanzar la cortical posterior
– En caso de que se «pase de rosca» el tornillo cortical
autorroscante, cambiarlo por un tornillo corticoesponjoso
para obtener una compresión adecuada
– Determinar la posición del tope con un punzón antes
de realizar el orificio transglenoideo
– Colocar el tope 2-3 mm medial al reborde glenoideo
– Realizar una perforación y un atornillado glenoideo
anteroposterior estrictamente paralelos a la superficie
articular de la cavidad glenoidea
con firmeza al resto del LAC en el tope
– Suturar con plicatura el intervalo de los rotadores

Hombro
■ Rehabilitación postoperatoria
Los ejercicios pendulares se inician desde el día siguiente a
la intervención y se repiten 3 veces al día. Se estimula al pa-
ciente a que movilice el codo, la muñeca y los dedos del lado
operado. La inmovilización estricta con el codo pegado al cuer-
po se sustituye por un cabestrillo simple y amovible que el pa-
ciente llevará sólo cuando salga de casa para evitar los trauma-
tismos.
El tratamiento del dolor postoperatorio es multimodal (em-
pleo de varias técnicas o medicamentos cuyos efectos benefi-
ciosos se potencian).
Los elementos esenciales del tratamiento del dolor postope-
ratorio de la cirugía del hombro son el catéter interescalénico
que se deja colocado durante los 3-4 primeros días postope-
ratorios, con inyección de bolos cada 8 horas (el anestésico lo-
cal empleado debe producir una analgesia a nivel del hom-
bro, pero en ningún caso un bloqueo motor). En la actualidad,
la tendencia es emplear una bomba de elastómero o bien una
mini ACP (analgesia controlada por el paciente) conectada al
catéter interescalénico, lo que permite una autoanalgesia por
el propio paciente. El segundo elemento esencial es la criote-
rapia (colocación de hielo en el hombro 3-4 veces al día, jus-
to tras las sesiones de cinesiterapia). La radiografía de control
postoperatorio (una proyección de Garth y una lateral del man-
guito [fig. 2.9]) se realiza a las 48 horas de quitar el drenaje
y permite verificar la colocación del tope sin sobresalir y la
longitud adecuada del tornillo. La hospitalización media es de
5 días.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a b
2.9 Estudio radiográfico en el postoperatorio inmediato.
a. Proyección de Garth.
b. Proyección lateral del manguito.
33
La rehabilitación se inicia desde el segundo día postoperato-
rio. Es cuidadosa, activo-pasiva e incluye todos los sectores del
arco de movilidad: flexión, extensión, rotación externa con el
codo pegado al cuerpo, rotación interna con la mano en la es-
palda. Se realiza una vez al día con el cinesiterapeuta y tres ve-
ces al día en forma de autorrehabilitación durante el ingreso
[2]. Hay dos movimientos que están prohibidos durante las seis
primeras semanas del postoperatorio: apoyarse sobre la extre-
midad superior operada y hacer el movimiento del armado. La
movilidad activa se recupera en seis semanas [2] a un ritmo de
tres sesiones semanales con un cinesiterapeuta y dos sesiones
de autorrehabilitación diarias. Los ejercicios de musculación y de
rehabilitación propioceptiva permiten reanudar el deporte en-
tre los 3-4 meses del postoperatorio, tras un estudio radiográ-
fico de control, que consta de una proyección de Garth y una
lateral glenoidea de Bernageau, que muestra una consolidación
del tope coracoideo.
Conclusión
La intervención del triple bloqueo con colocación de un tope
coracoideo es eficaz para estabilizar una inestabilidad anterior
postraumática. El resultado funcional óptimo se logra a costa
de una técnica quirúrgica muy minuciosa, donde cada fase su-
cesiva es relevante para asegurar este resultado sin morbilidad
inmediata y con una fiabilidad a largo plazo.
34
Bibliografía
[1] COUDANE H, WALCH G. Directeurs du symposium de la SOFCOT :
L’instabilité antérieure chronique de l’épaule chez l’adulte. Suppl.
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ment de la SOFCOT Expansion Scientifique Française, Paris, 1981,
15 : 55-66.
TOPES GLENOIDEOS
POSTERIORES
(C. DUMONTIER, B. ESSADKI)
or analogía con el tratamiento de la
P inestabilidad anterior, Hohmann (1933)
y después Asplund (1942), Hindenach (1947),
Toumey (1948) y Fried (1949) propusieron
la colocación de un tope posterior para el
tratamiento de la inestabilidad posterior.
■ Indicaciones
Menos frecuentes que en la inestabilidad anterior, y corres-
pondientes a un mecanismo distinto, las indicaciones terapéu-
ticas de los topes posteriores están menos sistematizadas en la
inestabilidad posterior del hombro. Las series son menos nu-
merosas, siempre retrospectivas, e incluyen pocos casos, a me-
nudo con una mezcla de lesiones diferentes: auténticas luxacio-
nes recidivantes, luxaciones crónicas, inestabilidad posterior
más o menos secundaria a un traumatismo, e incluso inestabi-
lidad posterior por laxitud multidireccional. Por tanto, en la ac-
tualidad no existe un consenso sobre el tratamiento de la ines-
tabilidad posterior del hombro, y ninguna publicación presenta
algún nivel de evidencia. Por tanto, las indicaciones siguen es-
tando, sobre todo, en función de las escuelas quirúrgicas.
INESTABILIDAD
De este modo, en el estudio preoperatorio de una inestabili-
dad posterior del hombro deberán tenerse en cuenta elemen-
tos clínicos y de los estudios complementarios que, según los
autores, hagan inclinar el equilibrio hacia una u otra técnica
(tabla 2.3). Se trata sobre todo de la existencia:
– de una laxitud que puede ser generalizada (criterios de Beigh-
ton-Horam) o localizada en el hombro;
– de la detección de lesiones capsulares y del rodete en la TC
articular (o RM articular);
– de una retroversión excesiva de la cavidad glenoidea, obser-
vada en una medición en la TC.
Existen algunas variantes técnicas, en función de los autores,
en la realización de un tope posterior. Se trata en todos los ca-
sos de aumentar la superficie posterior de la cavidad glenoi-
dea mediante la adición de un tope óseo extracapsular. Noso-
tros pondremos como ejemplo el tope posterior con injerto
ilíaco descrito por Gosset, con las variaciones que solemos uti-
lizar [2, 4, 6].
■ Colocación
La intervención se desarrolla bajo anestesia general comple-
mentada con un bloqueo escalénico para el tratamiento del do-
lor postoperatorio.
El paciente se coloca en decúbito lateral en una mesa con-
vencional, con un rodillo bajo la axila de forma que se libere
el tórax para facilitar la ventilación. Se debe tener acceso a toda
la cara posterior del hombro, para lo cual el brazo se coloca so-
bre un apoyabrazos y el paciente se inclina hacia delante. El
conjunto de la extremidad superior operada debe estar libre en
el campo quirúrgico.
Se preparan a la vez dos campos quirúrgicos: la cara poste-
rior del hombro con el conjunto de la extremidad superior, y el
borde lateral del ilion, que será la zona de obtención del tope.
■ Vías de acceso
La incisión sigue la espina de la escápula hasta su borde pos-
terolateral, se curva a continuación en el eje del brazo a lo lar-
go de unos 4 cm, como propone Rowe (fig. 2.10). Lo prime-
ro es liberar la parte posterior del deltoides de su inserción sobre
la espina, comenzando en un punto ubicado 5-6 cm medial al
acromion. Hay que situarse un poco distal para no desinsertar
el trapecio de la espina. A este nivel, el deltoides presenta fibras
tendinosas de inserción que servirán para reinsertarlo al final
de la intervención. Se debe encontrar, con tijeras, el plano en-
tre el deltoides y el infraespinoso. Una vez localizado este pla-
 35
Hombro

Tabla 2.3 Implicaciones terapéuticas potenciales derivadas del estudio preoperatorio.

Criterios estudiados Implicaciones terapéuticas

Laxitud generalizada (criterios de
Beighton-Horam)
Calidad de la piel
Calidad de los tejidos
Laxitud del hombro (rotación externa
con el codo pegado al cuerpo superior
a 85º, existencia de un cajón anterior
y/o posterior, o de un signo del surco)
La debilidad de la reparación de los
tejidos puede hacer «obligatoria» la
utilización de un tope óseo, que
también puede ser un complemento de
fijación de una capsuloplastia
Los hombros con hiperlaxitud suelen
requerir rehabilitación. Si se precisa una
intervención, está indicado un tope óseo
solo o como complemento, según
numerosos autores

Arquitectura ósea Retroversión de la cavidad glenoidea Puede requerir una osteotomía de la

Lesiones de la cápsula y del rodete
glenoideo
Tipo de accidente inicial
(cortes de TC) cavidad glenoidea si es muy
pronunciada (>20-30º)
Inserción del rodete posterior A veces está indicada sólo la fijación de
las lesiones capsulares y del rodete. El
tope no es más que un complemento.
Por el contrario, la ausencia de lesiones
traduce, en la mayoría de las ocasiones,
una hiperlaxitud
Traumatismo El tope posterior está indicado en las
luxaciones recidivantes (infrecuentes) y
en las luxaciones crónicas del hombro,
según numerosos autores
Ausencia de traumatismo La ausencia de traumatismo inicial en
una inestabilidad del hombro debe
hacer que se busque una hiperlaxitud
tisular, o una predisposición anatómica

no de disección, se prosigue la desinserción del deltoides a ras

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la espina, penetrando un poco sobre el «periostio» del acro-

mion a fin de conservar un tejido sólido para la reinserción. En
el borde posterolateral del acromion se realiza la disección de
las fibras del deltoides con tijeras. El nervio axilar está como
mínimo a 5 cm del borde libre del acromion, y la discisión no
supera los 4 cm (fig. 2.11).
La siguiente fase consiste, comenzando en la parte medial,
en rechazar hacia abajo el infraespinoso para buscar el pedícu-
lo supraescapular tras su paso alrededor de la escotadura espi-
noglenoidea. Cuando la incisión medial no es lo bastante am-
plia puede resultar más difícil esta disección. El pedículo se
encuentra en la cara profunda del infraespinoso y es más o me-
nos fácil de movilizar. A veces está fijado por la existencia de
tractos fibrosos que deben seccionarse con cuidado. 2.10 Incisión posterior del hombro según Rowe y Yee.
Una vez liberado el pedículo, se continúa la movilización del Representación esquemática de la incisión que sigue
infraespinoso siguiendo la incisión en sentido lateral, lo que el borde posterior de la espina y se curva en el
obliga a menudo a separar el infraespinoso del supraespinoso borde posterolateral del acromion para continuar el
en el punto donde los tendones se fusionan sobre el troquíter. eje del brazo un máximo de 4 cm.
36
2.11 Representación esquemática del descenso del
deltoides que permite el acceso al infraespinoso
(según Gosset [6]).
Al contrario que Gosset y otros autores, nosotros no seccio-
namos el infraespinoso, porque suele estar «relajado» y es po-
sible descenderlo mediante un separador acodado. En algunos
pacientes, a veces es necesario incidir el tendón a lo largo de
la mitad de su longitud para tener un acceso suficiente sobre la
cápsula posterior.
La liberación de la cápsula de la cara profunda del infraespi-
noso se facilita si comienza en el lado medial, en el borde late-
ral de la espina, pues el tendón y la cápsula son casi indistingui-
bles en la zona lateral. De este modo se puede deslizar con
facilidad un separador romo para exponer la cápsula hacia arri-
ba bajo el supraespinoso y hacia abajo hacia el redondo menor.
Se debe prestar atención para no ir demasiado lejos en senti-
do inferior, pues el nervio axilar sale de la axila bajo el re-
dondo menor en el cuadrilátero humerotricipital de Velpeau
con los vasos circunflejos posteriores, y más medial se sitúa la
rama escapular de la arteria subescapular. Dos separadores
acodados permiten exponer la cara posterior de la articulación
glenohumeral.
Nosotros abrimos la cápsula, si es preciso, a ras de la cavi-
dad glenoidea (fig 2.12). Esto permite explorar la articulación
y/o reinsertar, si es preciso, la cápsula tras haber realizado una
plastia. La cara posterior de la cavidad glenoidea se diseca con
INESTABILIDAD
un disector, y hay que tener mucha precaución, porque se debe
pasar bajo el pedículo supraescapular que se ha liberado. En la
fosa infraespinosa, la disección se realiza bajo control visual. Por
el contrario, en la fosa supraespinosa se debe liberar la cavidad
glenoidea levantando con cuidado el supraespinoso. El separa-
dor no debe introducirse a ciegas más de 2-3 cm en sentido
medial a la interlínea si no se quiere lesionar el pedículo supra-
escapular en su paso por la escotadura escapular. La cara pos-
terior de la cavidad glenoidea se aviva a continuación con un
disector cortante.
El injerto ilíaco se obtiene en el borde lateral del ilion. Se
emplea la parte lateral del ala ilíaca, que debe ser liberada de
sus inserciones musculares. La obtención respeta la tabla inter-
na y, por tanto, la curvatura de la pelvis. La dificultad consiste
en obtener el espesor suficiente de tabla ósea sin fracturarla, lo
que no siembre es posible, pues el ala ilíaca es bastante fina a
ese nivel. El tamaño mínimo del injerto es de 3-4 cm, y se vol-
verá a tallar para su colocación. El cierre y el drenaje de la zona
de obtención se dejan a la elección del cirujano.
A continuación se debe tallar el injerto en forma de V asimé-
trica, para realizar dos ramas que se colocarán alrededor de la
espina (fig. 2.13).
El tope se fija después mediante un tornillo (con arandela para
evitar fracturar el injerto durante su ajuste). Se debe dirigir la
broca hacia la punta de la coracoides para ir en paralelo a la su-
Los criterios de calidad de un injerto son:
– que sobresalga un mínimo de 1 cm en sentido lateral de la ca-
vidad glenoidea. Al contrario que los injertos anteriores, que
no deben sobresalir, el injerto posterior debe ceñir la cápsula
articular y la cabeza humeral debe apoyarse encima;
– dos tercios del injerto deben estar por encima de la espina
porque las luxaciones posteriores son sobre todo superiores y
un injerto demasiado bajo sería ineficaz;
– unas ramas bastante largas (al menos 2 cm) para que el in-
jerto siga tangencialmente la pendiente posterior de la cavidad
glenoidea. El colgajo debe aumentar la profundidad de dicha
cavidad sin hacer de tope contra la cabeza humeral, sobre todo
en rotación externa;
– aplicar la cara esponjosa del injerto sobre la cavidad glenoi-
dea que se ha avivado, lo que permite colocar frente a la ca-
beza y la cápsula una estructura que se integre en caso de
fracaso;
– colocar el injerto bajo el pedículo supraescapular (fig. 2.14).
A menudo existen dificultades para poner un injerto que es
más ancho que el espacio liberado entre el infraespinoso y el
supraespinoso, sobre todo en sentido lateral cuando se ha res-
petado la inserción del infraespinoso en el troquíter. Hay que
deslizar cuidadosamente el injerto bajo el pedículo y bajo los
músculos sin fracturarlo.

Hombro
2
3
4
5
6
2.12 Representación esquemática de la incisión capsular
que permite exponer la articulación. Parte posterior
de la cápsula (1). Incisión cutánea con el deltoides
descendido por debajo (2). Cabeza humeral (3).
Pedículo supraescapular en su trayecto alrededor de
la espina de la escápula (4). Infraespinoso
descendido (5). Espina de la escápula (6).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2.13 Injerto ilíaco recortado en U y dos ramas asimétricas
colocadas alrededor de la espina. Las ramas deben
ser lo bastante largas para aplicar el tope en sentido
tangencial en el borde posterior de la cavidad
glenoidea y no a caballo sobre el reborde posterior,
donde tropezaría contra la cabeza humeral (según
Gosset [6]).
perficie articular y ligeramente hacia abajo. El pedículo supraes-
capular debe protegerse durante la preparación del atornillado.
A continuación se verifica la libertad de la articulación gle-
nohumeral y la ausencia de conflicto entre la cabeza y el tope,
sobre todo en los movimientos de rotación. El supraespinoso y
el infraespinoso se apoyan sobre el injerto. El tendón del in-
fraespinoso se sutura si ha sido necesario realizar una incisión
para la exposición. En los pacientes con laxitud o que hayan te-
37
2.14 Tope colocado. Representación esquemática (según
Gosset [6]) del injerto colocado bajo el pedículo
supraescapular.
nido varias luxaciones, el infraespinoso suele estar distendido y
nosotros lo suturamos al supraespinoso, en un punto lateral a
la espina, para volver a tensarlo. El tope, gracias a su efecto de
caballete, también tiene un efecto de retensado.
El deltoides se sutura mediante dos puntos transóseos hechos
con un punzón de hueso sobre la espina, en el periostio respe-
tado a nivel del acromion. Nosotros no solemos utilizar drena-
jes en la cirugía del hombro.
La inmovilización se realiza con una férula comercial adaptada
(o con una de yeso), manteniendo el brazo a lo largo del cuer-
po en rotación neutra (por tanto, la mano no se apoya sobre el
abdomen). La inmovilización se mantiene 4 semanas y des-
pués, antes de todo lo demás, se inicia una rehabilitación en ele-
vación y rotación externa. La rotación interna, sobre todo en
posición de elevación, se permite entre la 6.ª y la 8.ª semana.
■ Variantes técnicas
Se han descrito varias técnicas de topes posteriores.
La mayor parte de los autores realiza el acceso bajo la parte
posterior del deltoides, entre el redondo menor y el infraespi-
noso, fijando el injerto. Nosotros desaconsejamos este acceso
por dos motivos:
– existe un peligro anatómico relacionado con la proximidad
del pedículo axilar, del nervio radial y de las arterias de la
cintura escapular;
38
– sobre todo, en especial en los pacientes musculosos, es difí-
cil poner el tope lo bastante alto sobre la cavidad glenoidea
porque se encuentra con el obstáculo del pedículo supraesca-
pular que no se controla por esta vía de acceso; la intervención
presenta el riesgo de ser ineficaz, porque las luxaciones poste-
riores son más bien superiores. Otros autores han insistido, ade-
más, en el peligro de esta vía de acceso demasiado inferior [1].
Algunos autores toman el tope de la escápula, de 3 cm de
largo por 15 mm de ancho [9]. Esta técnica simplifica la obten-
ción, pero la escápula es bastante fina en la parte externa de
su borde lateral, y, en nuestra opinión, se corre el riesgo de ob-
tener un tope que no sea lo bastante ancho, por lo que existe
el peligro de que no sobresalga lo suficiente, o bien de colo-
carse sólo sobre el borde de la cavidad glenoidea y provocar
de ese modo un conflicto con la cabeza humeral [7].
Varios autores han propuesto asociar intervenciones sobre las
partes blandas (capsuloplastia) a un tope óseo, sobre todo en
los pacientes que presentan una laxitud considerable y en los
que el riesgo de recidiva sea más elevado [3, 5, 9].
Kouvalchouk ha propuesto una alternativa interesante de
«tope» posterior por analogía con la técnica de Latarjet. Este
autor obtiene una porción ósea de la parte posterosuperior del
acromion, que deja pediculada sobre el deltoides, del que ob-
tiene un colgajo de alrededor de 2 cm de ancho. El fragmen-
to óseo se fija al borde posterior de la cavidad glenoidea (sin
que sobresalga), y la estabilización se realiza mediante la plas-
tia muscular deltoidea. Esta intervención nos ha sido de utili-
dad en las reintervenciones de topes, o en los pacientes cuyo
infraespinoso presente una laxitud e ineficacia manifiestas [8].
REPARACIÓN CAPSULAR SELECTIVA
EN EL TRATAMIENTO
DE LA INESTABILIDAD ANTEROINFERIOR
(M. MANSAT)
l objetivo de la reparación capsular
E selectiva (RCS) es restaurar una anatomía
lo más parecida a la normal, tratando de
forma específica las diferentes lesiones
patológicas que se encuentren y de ese modo
recuperar una función completa con
un hombro estable y sin limitación de la
movilidad.
INESTABILIDAD
Bibliografía
[1] AHLGREN SA, HEDLUND T, NISTOR L. Idiopathic posterior instability
of the shoulder joint. Acta Orthop Scand 1978, 49 : 600-603.
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instability of the shoulder. Int Surg 1989, 74 : 257-260.
[8] KOUVALCHOUK JF, COUDERT X, WATIN-AUGOUARD L et al. Le traitement
des instabilités postérieures de l’épaule par butée acromiale pé-
diculée à un lambeau deltoïdien. Rev Chir Orthop Reparatrice Ap-
par Mot 1993, 79 : 661-665.
[9] SCHWARTZ E, WARREN RF, O’BRIEN SJ, FRONEK J. Posterior shoulder
instability. Orthop Clin North Am 1987, 18 : 409-419.
La inestabilidad anterior puede ser secundaria a una serie de
lesiones y la intervención pretende reconstruir y reequilibrar
las estructuras anteroinferiores de la cápsula y del rodete, y en
especial las «3 R»:
– lesiones del complejo glenohumeral inferior: reinserción;
– distensión capsular: retensado;
– fragilidad capsular: refuerzo.
38
– sobre todo, en especial en los pacientes musculosos, es difí-
cil poner el tope lo bastante alto sobre la cavidad glenoidea
porque se encuentra con el obstáculo del pedículo supraesca-
pular que no se controla por esta vía de acceso; la intervención
presenta el riesgo de ser ineficaz, porque las luxaciones poste-
riores son más bien superiores. Otros autores han insistido, ade-
más, en el peligro de esta vía de acceso demasiado inferior [1].
Algunos autores toman el tope de la escápula, de 3 cm de
largo por 15 mm de ancho [9]. Esta técnica simplifica la obten-
ción, pero la escápula es bastante fina en la parte externa de
su borde lateral, y, en nuestra opinión, se corre el riesgo de ob-
tener un tope que no sea lo bastante ancho, por lo que existe
el peligro de que no sobresalga lo suficiente, o bien de colo-
carse sólo sobre el borde de la cavidad glenoidea y provocar
de ese modo un conflicto con la cabeza humeral [7].
Varios autores han propuesto asociar intervenciones sobre las
partes blandas (capsuloplastia) a un tope óseo, sobre todo en
los pacientes que presentan una laxitud considerable y en los
que el riesgo de recidiva sea más elevado [3, 5, 9].
Kouvalchouk ha propuesto una alternativa interesante de
«tope» posterior por analogía con la técnica de Latarjet. Este
autor obtiene una porción ósea de la parte posterosuperior del
acromion, que deja pediculada sobre el deltoides, del que ob-
tiene un colgajo de alrededor de 2 cm de ancho. El fragmen-
to óseo se fija al borde posterior de la cavidad glenoidea (sin
que sobresalga), y la estabilización se realiza mediante la plas-
tia muscular deltoidea. Esta intervención nos ha sido de utili-
dad en las reintervenciones de topes, o en los pacientes cuyo
infraespinoso presente una laxitud e ineficacia manifiestas [8].
REPARACIÓN CAPSULAR SELECTIVA
EN EL TRATAMIENTO
DE LA INESTABILIDAD ANTEROINFERIOR
(M. MANSAT)
l objetivo de la reparación capsular
E selectiva (RCS) es restaurar una anatomía
lo más parecida a la normal, tratando de
forma específica las diferentes lesiones
patológicas que se encuentren y de ese modo
recuperar una función completa con
un hombro estable y sin limitación de la
movilidad.
INESTABILIDAD
Bibliografía
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[7] HINOJOSA JF, FERY A, SCHMITT D, SOMMELET J. Recurrent posterior
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des instabilités postérieures de l’épaule par butée acromiale pé-
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par Mot 1993, 79 : 661-665.
[9] SCHWARTZ E, WARREN RF, O’BRIEN SJ, FRONEK J. Posterior shoulder
instability. Orthop Clin North Am 1987, 18 : 409-419.
La inestabilidad anterior puede ser secundaria a una serie de
lesiones y la intervención pretende reconstruir y reequilibrar
las estructuras anteroinferiores de la cápsula y del rodete, y en
especial las «3 R»:
– lesiones del complejo glenohumeral inferior: reinserción;
– distensión capsular: retensado;
– fragilidad capsular: refuerzo.
 39
Hombro

Se trata de una evolución del concepto de transposición cap-

sular o reparación capsular cruzada reforzada, descrito por C.S.
Neer II (1980, 1985) [4].
TÉCNICA QUIRÚRGICA

INDICACIONES
La indicación quirúrgica se establece tras un estudio comple-
to clínico y con pruebas complementarias, que llevan a una cla-
sificación del tipo de inestabilidad causante.
Se debe diferenciar entre:
– la inestabilidad anterior postraumática unidireccional;
– la inestabilidad anterior en un contexto de hiperlaxitud
multidireccional;
– por último, el hombro doloroso crónico (el «síndrome del
brazo muerto»), atribuido a una microinestabilidad que apa-
rece en algunos deportistas predispuestos (lanzadores, depor-
tes de tiro, etc.).
Las principales contraindicaciones del tratamiento quirúrgi-
co son:
– la inestabilidad con un componente voluntario y atraumático;
– el dolor del hombro, mal definido en un contexto de hi-
perlaxitud multidireccional.
En los casos difíciles, la exploración bajo anestesia general y
la artroscopia permiten definir el tipo de inestabilidad y, sobre
todo, caracterizar la enfermedad causal.
PROPIAMENTE DICHA
■ Anestesia – Colocación
del paciente – Vía de acceso
Suele emplearse la anestesia general. El bloqueo interescalé-
nico es posible, pero se utiliza de forma excepcional.
El paciente se coloca en posición semisentada baja (20º), con
el brazo en abducción de unos 45º, el antebrazo sobre un so-
porte ajustable y el húmero en el plano de la escápula.
El hombro se explora antes de la preparación cutánea, para
determinar el grado de la inestabilidad y para evaluar la laxi-
tud en diferentes posiciones.
Respecto a la vía de acceso: la incisión cutánea se planifica
y se marca sobre la piel. Se inicia a nivel del pliegue axilar y
asciende en dirección de la apófisis coracoides, y en vertical
(5-6 cm).
La extensión de la incisión depende del sexo del paciente y
de su morfología. En una mujer joven poco musculosa, es posi-
ble realizar tan sólo una incisión en el pliegue axilar (fig. 2.15).

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Principios básicos de la RCS

La inestabilidad del hombro no responde a una sola causa, sino
a una serie de lesiones.
La evaluación preoperatoria e intraoperatoria debe identificar
el conjunto de las lesiones causales.
Es ilógico realizar siempre la misma intervención para todos
los tipos de inestabilidad.
El objetivo del tratamiento debe ser identificar y corregir las
lesiones causales:
– artrotomía lateral;
– estudio de la lesión;
– reparación «anatómica»: avulsión del rodete: reinserción; la-
xitud capsular: capsuloplastia; fractura del borde anterior de la
cavidad glenoidea (>1/3): tope extraarticular; desinserción hu-
meral: reinserción (cerca de un 8%).
2.15 Incisión cutánea: en el pliegue axilar anterior, con
una posible extensión en dirección de la apófisis
coracoides.
Se realiza un despegamiento subcutáneo, sobre todo en sen-
tido medial y superior, de forma que se exponga el surco del-
topectoral y la apófisis coracoides.
El intervalo deltopectoral se desarrolla a continuación, dejan-
do lateralmente la vena cefálica. Entonces se coloca un separa-
dor autoestático de valvas asimétricas. Sólo la arteria deltoidea,
rama del tronco acromiotorácico, y sus venas acompañantes
atraviesan el espacio y a veces deben ligarse (fig. 2.16).
40
2.16 Plano deltopectoral y vena cefálica.
La fascia clavipectoral se incide a continuación, lateralmente res-
pecto al cuerpo muscular de los músculos coracoideos y se libera
el espacio entre el tendón conjunto y el subescapular (fig. 2.17).
2.18
del ligamento coracoacromial, lo que facilita el acceso superior.
2.17 Tendón conjunto de los músculos coracoideos
separado en sentido medial. Exposición del músculo
subescapular.
En caso de que el acceso sea insuficiente, es posible ampliarlo:
– incidiendo la parte superior (1,5 cm) del tendón del pec-
toral mayor;
– incidiendo la parte anterior del ligamento coracoacromial
de forma que se exponga el intervalo de los rotadores y el
borde superior del tendón del subescapular.
■ Vía de acceso a través
del subescapular
El hombro se coloca en abducción y rotación externa, de forma
que se exponga el músculo subescapular. Se identifican los bordes
superior e inferior, con los vasos circunflejos anteriores (fig. 2.18).
INESTABILIDAD
b
Acceso del subescapular.
a. De forma sucesiva, incisión horizontal superior en
el intervalo del manguito de los rotadores: incisión
horizontal inferior (1/3 inferior) a nivel de la parte
muscular; incisión vertical del tendón y disociación
del plano capsular.
b. Plano de separación entre la cara posterior del
tendón y la cápsula articular.
Se coloca un separador romo de tipo Hohmann por encima
– se realiza entonces una incisión longitudinal en la parte baja
del músculo, entre la parte tendinosa y la porción muscular,
lo que proporciona un acceso sencillo al plano capsular infe-
rior que se despega con un disector;
– la porción tendinosa del subescapular se incide a continua-
ción en vertical, en un punto 0,5-1 cm medial a la inserción
sobre el troquín. Entonces se colocan tres o cuatro hilos de
referencia sobre el tendón;
– a continuación se individualiza el plano entre el tendón
y el plano capsular, llevando el hombro en rotación exter-
na progresiva y utilizando un bisturí eléctrico, tijeras y di-
sector. Debe liberarse la totalidad del plano capsular ante-
roinferior.
Esta fase de la disección es uno de los tiempos esenciales de
la intervención que debe realizarse con mucho cuidado y que
condiciona la reparación capsular posterior.

Hombro
A veces, y es una de las ventajas de esta técnica, la avulsión
ligamentosa es lateral a nivel de la inserción humeral y se iden-
tifica de inmediato (fig. 2.19).
b 2.20
2.19 Hilos de tracción colocados sobre el tendón del
subescapular que se reclina en sentido medial (a);
nivel de la capsulotomía lateral (b).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Liberación capsular
La colocación del separador autoestático se modifica en ese
momento y la valva medial se coloca bajo el músculo subesca-
pular, exponiendo la totalidad del plano capsular.
Se realiza una incisión vertical a nivel de la cápsula, en un
punto alrededor de 1 cm medial al muñón del subescapular y
delante de la parte intraarticular de la porción larga del bíceps,
que debe verse y controlarse. Se colocan hilos de referencia su-
cesivos sobre la cápsula y el brazo se lleva a una posición de
abducción y rotación externa, lo que permite descender la in-
cisión hasta el polo inferior de la cabeza humeral, mantenién-
dose siempre a distancia del nervio axilar, que debe palparse
o incluso verse (fig. 2.20).
El grado y la extensión de la liberación capsular dependen
del tipo de inestabilidad y de la distensión capsular.
41
Liberación capsular. Relaciones con el nervio
axilar (a). Capsulotomía con hilos de tracción
sucesivos (b).
– en los casos de inestabilidad unidireccional anterior, sólo
se moviliza la parte anterior de la cápsula;
– en los casos de hiperlaxitud multidireccional asociada, la
cápsula debe liberarse hasta la parte posterior del complejo
ligamentoso glenohumeral inferior;
– la capsulotomía se termina cuando la tracción sobre los hi-
los de referencia oblitera el fondo de saco inferior.
■ Estudio de las lesiones (fig. 2.21)
El ayudante mantiene el brazo en ligera flexión y retropul-
sión, lo que permite una excelente visualización de las diferen-
tes estructuras intraarticulares. También puede colocarse un se-
parador de la cabeza humeral de tipo Fukuda.
La técnica de reparación dependerá de las lesiones causales.
42
2.21 Estudio de las lesiones (a); capsuloligamentosa (Bankart) (b); ósea (c).
Los tres elementos esenciales que deben considerarse son:
– la avulsión del complejo ligamentoso glenohumeral inferior
del borde anterior de la cavidad glenoidea (lesión de Bankart);
– el grado de distensión capsular;
– las lesiones óseas del borde anteroinferior de la cavidad
glenoidea.
El cirujano también debe evaluar:
3 – avulsión de la cápsula y del rodete:
– el intervalo del manguito de los rotadores;
– la inserción superior de la porción larga del bíceps (SLAP);
– la parte lateral de la cápsula (avulsión lateral).
■ Reparación capsular
Pueden presentarse varias posibilidades:
1– Avulsión capsuloligamentosa lateral (fig. 2.22):
– avivamiento de la zona de inserción humeral (surco),
– colocación por lo general de tres anclajes,
– reinserción capsular simple;
2 – ausencia de desinserción de la cápsula y del rodete, pero am-
plia bolsa anteromedial con un rodete hipoplásico:
4 – defecto amplio a nivel del intervalo de los rotadores (fig. 2.22):
– punto «en bolsa de tabaco» en la parte inferior entre las
3 y las 6 horas, de forma que se realice una plicatura de
la cápsula y se reconstruya el rodete, o puntos separados
entre las 3 y las 6 horas, de forma que se reconstituya el
«rodete» glenoideo (plastia del rodete) (figs. 2.23 y 2.24),
INESTABILIDAD
– plicatura capsular (figs. 2.25 y 2.26),
– incisión en T entre los ligamentos glenohumerales me-
dio e inferior,
– colgajo inferior llevado en sentido superolateral con la
extremidad en abducción (ABD) de 30º y rotación exter-
na (RL) de 20º (a veces una RL mayor en los deportes de
lanzamiento),
– cierre del intervalo,
– colgajo superior que se lleva a continuación en sentido
inferolateral (ABD: 0º, RL: 20º), doblando el colgajo in-
ferior;
– lesión de «Bankart» (fig. 2.27),
– avivamiento del borde anterior de la cavidad gle-
noidea,
– anclajes (3-4) justo en posición medial al reborde gle-
noideo,
– sutura en sentido medial-lateral del complejo cápsula-
rodete mientras se ejerce una tracción sobre el colgajo
capsular,
– los nudos se realizan en posición extraarticular, recons-
tituyendo el «efecto rodete» de esta estructura.
– tras la reinserción y reconstitución del complejo cápsu-
la-rodete, puede asociarse una retensión capsular según
el contexto clínico y los hallazgos intraoperatorios;
– capsulotomía lateral,
– estudio intraarticular,
– cierre en L invertida, elevando el conjunto del «telón»
ligamentoso y volviendo a cerrar el intervalo.
 43
Hombro

a b

2.22 Avulsión lateral.

a. Reinserción lateral.
b. Cierre del intervalo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2.23 Capsuloplastia según Bigliani.

2.24 Plastia del rodete según Matsen.

44
INESTABILIDAD

2.25 Capsulotomía en T.

2.26 Colocación de los colgajos.

■ Cierre
El subescapular se repara en posición anatómica, sin plicar-
lo, mediante dos puntos sueltos de hilo no reabsorbible con:
– irrigación abundante de la herida quirúrgica;
– cierre plano por plano sobre un drenaje de Redon del
n.º 10;
– sutura continua intradérmica;
– cabestrillo simple, con el codo junto al cuerpo en rotación
interna.

2.27 Reinserción capsular (lesión de Bankart).


Hombro
POSTOPERATORIO INMEDIATO
El vendaje se sustituye a las 48 horas, con retirada del dre-
naje de Redon.
Se coloca un cabestrillo simple.
El alta suele darse el 3.er día postoperatorio.
Regla de oro
El sector de rotación externo no debe solicitarse durante las
tres primeras semanas de postoperatorio para proteger la re-
paración de la cápsula y el rodete.
Desde el 1.er día de postoperatorio se establece un progra-
ma de movilización:
– movimiento pendular;
– rotación externa hasta la posición neutra;
– movilización asociada del codo, la muñeca y los dedos.
Desde el 3.er día de postoperatorio:
– movimiento escapulotorácico;
– contracciones isométricas del deltoides y de los rotadores
externos (pero no del subescapular).
A partir de la 3.ª semana:
– retirada del cabestrillo;
– movimientos pasivos asistidos:
– flexión (140º la 5.ª semana, 180º la 6.ª semana),
– rotación externa progresiva ++ (30º la 6.ª semana),
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
– continuación de los ejercicios de estabilización escapular
e isométricos.
A la 6.ª semana se obtiene la cicatrización de las estructuras
capsuloligamentosas; se inician los estiramientos y el fortaleci-
miento muscular con:
– rotación externa pasiva: 60º (12 semanas);
– movimientos activos de flexión/abducción/rotación interna;
– contracciones isométricas;
– reeducación propioceptiva (ejercicios en cadena cinética
cerrada).
Al 3.er mes es posible la reanudación de una actividad depor-
tiva, excluyendo los deportes de riesgo: contacto, armado del
brazo, etc., dando prioridad a la natación (braza), carrera a pie,
ciclismo, etc.
Debe obtenerse la totalidad de los sectores de movilidad, li-
mitando la rotación externa a 60º:
– contracciones isométricas;
45
– trabajo propioceptivo;
– isocinetismo.
El trabajo de fuerza y resistencia se inicia al 4.º mes.
El paciente no debe practicar deportes de contacto o de ries-
go antes de 6-8 meses.
Puntos fundamentales
– Mantenimiento de la extremidad superior en ABD/RL du-
rante el tiempo de liberación del subescapular respecto del pla-
no capsular para proteger el nervio axilar.
– Liberación subescapular entre los 2/3 superiores («tendino-
so» y adherente al plano capsular) y el 1/3 inferior («muscu-
lar»). Separación mucho más fácil.
– Capsulotomía lateral que permite un estudio exacto de las
lesiones.
– Adaptación del grado y de la amplitud de la liberación cap-
sular al tipo de inestabilidad.
– Reconstitución del complejo cápsula-rodete a nivel del re-
borde glenoideo, de forma que se restituya «el efecto de rode-
te» anteroinferior.
– Colocación correcta de la extremidad superior en términos
de ABD/RL durante la fase de retensión capsular.
– Programa de rehabilitación adaptado al tipo de reparación,
dirigido y vigilado por el cirujano.
Bibliografía
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procedure for anterior shoulder instability in Athletes. Am J Sports
Med 1994, 22 : 578-584.
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GLIANI LU, POLLOCK RG. The shoulder operative technique. Williams
and Williams, Baltimore, 1998, 167-200.
[3] MANSAT M. Recurrent anterior instability of the shoulder : the
capsuloplasties. Surgical techniques in Orthopaedics and Traumato-
logy. Éd. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS Paris, 2000, E10,
1-5 : 55-180.
[4] NEER CS. Shoulder reconstruction. W. Saunders, Philadelphia,
1990 : 273-341.
[5] POLLOCK RG, OWENS JM, NICHOLSON CP et al. Anterior inferior cap-
sular shift procedure for anterior gleno-humeral instability. Long
term results. Orthop Trauma 1993, 17 : 974.
48
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL
DEL HOMBRO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
l ochenta por ciento de las fracturas de la
E porción proximal del húmero presenta un
desplazamiento escaso, se producen en el cuadro
de una osteoporosis en pacientes sedentarios y
requieren un tratamiento conservador [34].
Este tratamiento es difícil, en primer lugar es
necesario reducirlas, en ocasiones bajo anestesia
general o regional, y después mantener
la reducción así obtenida. Esto necesitará la
colocación de ortesis, que a veces se toleran mal
por los pacientes más mayores, y que deberán
controlarse mediante un seguimiento atento que
implica una gran atención por parte del cirujano.
Una vez que la fractura se considera lo bastante
estable, a menudo según criterios poco objetivos,
se tratará de evitar la rigidez articular y la
pérdida de fuerza. Por tanto, debe instaurarse
un tratamiento de cinesiterapia desde el
momento en el que la estabilidad del foco de
fractura sea suficiente, entre la 3.ª y la 6.ª semana
para las fracturas desplazadas inicialmente y
antes para aquéllas poco o nada desplazadas.
Debe tenerse cuidado con las fracturas del cuello
quirúrgico que tienden a bascular en varo en
caso de una rehabilitación demasiado
exigente [9, 27, 45].
■ Indicaciones del tratamiento
quirúrgico
Para el 20% de las fracturas de la extremidad proximal del
húmero en las que se considera que el desplazamiento es ex-
cesivo o que se asocian a lesiones traumáticas concomitantes,
varios elementos de distintos niveles guían al cirujano en su
elección terapéutica. El nivel estratégico es el que indica, en el
sentido más amplio, la aplicación de los métodos quirúrgicos.
FRACTURAS
Se basa esencialmente en el estado general del paciente, su
operabilidad y su exigencia funcional. Para plantearse un tra-
tamiento quirúrgico y la rehabilitación posterior, las lesiones
del paciente y los beneficios funcionales esperados deben estar
a la altura del riesgo que se asume. En un paciente exigente,
activo y deportista cuyo objetivo sea una función perfecta, una
reconstrucción anatómica sintetizada de forma estable que per-
mitirá una rehabilitación precoz es la opción ideal. En un pa-
ciente mayor y delicado, una fijación elástica que tenga en cuen-
ta la calidad ósea y cuyo objetivo sea la reanudación de las
actividades cotidianas será suficiente (fig. 3.1).
Una vez tomada la decisión de operar, intervienen las consi-
deraciones tácticas, que son un total de tres.
Vascularización de la cabeza humeral
Los trazos de fractura van a comprometer, e incluso in-
terrumpir, la vascularización de la cabeza humeral (fig. 3.2).
Este efecto de desvascularización será tanto más marcado cuan-
to el trazo de fractura más medial se encuentre cerca de la
zona de la unión metafisaria entre cabeza y cuello, que es
una zona de especial fragilidad donde penetran los vasos nu-
tricios que se originan de la arteria circunfleja humeral poste-
rior [18, 28]. Por tanto, en las radiografías, el tamaño del pico
metafisario subcapital desempeña un papel destacado. Si di-
cho pico es pequeño, las probabilidades de necrosis son ele-
vadas y si es grande disminuyen [21] (fig. 3.3). Los trastornos
de la vascularización debilitarán a largo plazo, y de forma a
veces imprevisible, la microarquitectura de la cabeza humeral.
Esta fragilidad, secundaria a dicha necrosis aséptica, provoca-
rá un hundimiento parcial o total de la cabeza, lo que lleva a
una incongruencia articular y de forma más tardía a una de-
formidad por artrosis. Las secuelas de la necrosis se tolerarán
mejor cuanto más próxima a la anatomía permanezca la mor-
fología de la cabeza humeral [17].
Desplazamiento de los fragmentos
Dado que las fracturas del extremo proximal del húmero son
por definición intraarticulares, la configuración de la articula-
ción glenohumeral se altera de forma global, tanto a nivel gle-
nohumeral como subacromial. La gravedad del desplazamiento
es relativa. Para un atleta lanzador de alto nivel, un desplaza-
miento de 4 mm del troquíter puede ser inaceptable y debe re-
ducirse de forma anatómica, mientras que para un paciente se-
dentario que presente la misma configuración de la fractura se
podrá aceptar hasta 1 cm de desplazamiento del troquíter an-
 49
Hombro

Fractura desplazada

Cabeza humeral vascularizada Cabeza humeral vascularizada

Hueso sólido Hueso osteoporótico Hueso sólido Hueso osteoporótico

Reducción anatómica Fijación estable Reducción Función

(tornillos, placas) (osteosutura, clavo) (tornillos, placa, clavo, osteosutura) (artroplastia)

3.1 Tratamiento de las fracturas desplazadas de la porción proximal del húmero.

tes de plantearse la intervención [7, 26, 34, 40]. En caso de lu-

3 xación o de subluxación asociada, la indicación quirúrgica es
absoluta y sólo un estado general que suponga una inoperabi-
2 lidad del paciente puede contraindicar la intervención quirúr-
gica [34].

8
Fragilidad ósea
5
1 La osteoporosis desempeña un papel considerable en la ma-
6 yoría de las fracturas de la porción proximal del húmero. En un
4 hueso sólido todos los montajes, siempre que obedezcan algu-
7 nas normas elementales de la osteosíntesis, son estables. No
sucede lo mismo en los huesos osteoporóticos que requieren
un enfoque diferenciado, así como implantes o técnicas que
tengan en cuenta las limitaciones impuestas por una marcada
3.2 Vascularización de la cabeza humeral. Arteria axilar fragilidad ósea. Se preferirán montajes flexibles, implantes
(1). Arteria arcuata (2). Arteria acromial (3). adaptados o fijaciones centromedulares para estos casos difíci-
Arteria circunfleja humeral (4). Arteria circunfleja les [29, 34, 45].
humeral posterior (5). Arteria circunfleja humeral
anterior (6). Arteria metafisaria (7). Arteria
ascendente bicipital (8).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En un pequeño número de fracturas que deben tratarse de for-

ma quirúrgica no es posible la síntesis, en cuyo caso habrá que
decidirse por una sustitución protésica (v. más adelante).

a
b

■ Clasificación de las fracturas

3.3 Morfología del trazo de fractura y riesgo de
necrosis. El riesgo de necrosis depende del tamaño
del pico metafisario: riesgo elevado si es corto (a),
riesgo menor si es largo (b).
de la porción proximal del húmero
Existen numerosas clasificaciones [6, 12, 32, 33, 35] y pre-
sentan controversias en la literatura en cuanto a su reproduci-
bilidad y fiabilidad [2, 4, 41, 42] (figs. 3.4 a 3.7). A pesar de
las críticas, estas clasificaciones son una herramienta valiosa que
permite analizar las lesiones y guiar la elección de la estrategia
quirúrgica.
50
FRACTURAS

La clasificación de Neer [33, 35], inspirada en la de Codman

[6], responde a las necesidades de uso más inmediato del ciru-
jano al permitir la documentación. Se basa en el concepto ana-
tómico de los cuatro fragmentos que son la tuberosidad ma-
yor y menor, la cabeza y la metáfisis. También considera el
valor angular (± 45°) y lineal (±1 cm) del desplazamiento de
los fragmentos y la presencia o no de luxación.
Por tanto, define una escala de gravedad que parte del princi-
pio según el cual el riesgo de desvascularización y de bascula-
ción de la cabeza aumenta con el número y el desplazamien-
to de los fragmentos.

3.4 Clasificación de Codman.

2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos

Cuello anatómico

Cuello quirúrgico

B varo
Troquíter

Troquín
A valgo

Superficie articular
Fractura-luxación
anterior

Fractura-luxación
posterior

3.5 Clasificación de Neer.

 51
Hombro

Fracturas cefálicas

Fracturas cefalo-tuberositarias

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Fracturas cérvico-troquiterianas
altas de Kocher

Impactada Libre

Fracturas luxaciones
cefalometafisarias

Muesca lateral Muesca medial Doble

3.6 Clasificación de Duparc.

Para clasificar una fractura concreta, se requieren unas prue-

bas de imagen precisas. El estudio debe incluir proyecciones en
dos planos del espacio. La proyección anteroposterior, perpen-
dicular al plano de la escápula, debe exponer la interlínea ar-
ticular y permite apreciar el troquíter. La proyección lateral
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

axilar permite apreciar el troquín y las relaciones de la cabeza

y la cavidad glenoidea. También permite diagnosticar con se-
guridad la presencia o ausencia de una luxación o subluxación
asociada, sobre todo posterior (fig. 3.8).
La TC axial, con o sin reconstrucción tridimensional, aporta
una gran precisión, pero no reemplaza en ningún caso a las ra-
diografías convencionales de buena calidad [13, 24].
La resonancia magnética no suele estar indicada en este tras-
torno traumático, salvo si se requiere apreciar el estado de los
tejidos blandos.

3.7 Clasificación de la Asociación para el estudio de la

osteosíntesis (AO).
52
Radiografía «anteroposterior» no interpretable
Imposible de clasificar
3.8 Estudio radiológico.
■ Colocación y analgesia
El paciente, bajo anestesia general, se coloca en semisedes-
tación, con la cabeza recta, fijada en un cabecero para prote-
ger la columna cervical y el plexo cervicobraquial. Para evitar
que el paciente se deslice hacia abajo durante la intervención,
se tendrá cuidado de fijar la pelvis basculando la mesa hacia la
cabeza antes de levantar el respaldo. El cirujano procurará ex-
poner de forma amplia la articulación del hombro para poder
movilizar con facilidad la extremidad superior. Es recomenda-
ble verificar, antes de realizar la incisión, pero una vez ya co-
locado el campo definitivo, la posibilidad de efectuar una ra-
diografía o una exploración radioscópica intraoperatoria [7, 34,
40] (fig. 3.9).
La analgesia postoperatoria es un aspecto destacado del tra-
tamiento quirúrgico. La utilización de bloqueos del plexo y, so-
bre todo, de bloqueos interescalénicos está muy extendida [11].
Lo más frecuente es que se combinen las modalidades anestési-
cas, generales y regionales, lo que es muy útil, no sólo para ase-
gurar una analgesia postoperatoria eficaz, sino también para evi-
tar las contracciones musculares intempestivas al despertar de
la anestesia, que pueden comprometer la síntesis realizada y,
FRACTURAS
Radiografía perpendicular a la interlínea
Puede clasificarse: fractura con tres fragmentos
por tanto, el resultado funcional final. En algunos casos, las le-
siones cutáneas asociadas o una afectación neurovascular impe-
dirán estas técnicas. Por supuesto, la aplicación de la estrategia
anestésica será objeto de un consenso entre el cirujano y el anes-
tesista [11].
Se recomienda administrar una profilaxis antibiótica median-
te una dosis única, 20 minutos antes de la inducción, de un an-
tibiótico de amplio espectro (cefalosporina de primera o segun-
da generación) por vía parenteral [40].
■ Vías de acceso
Vía transdeltoidea
Se trata de la vía de elección para acceder a una fractura
aislada del troquíter o para introducir un clavo centromedu-
lar anterógrado. La incisión es de 5-6 cm en la piel, anterior,
o bien vertical en golpe de sable, partiendo del punto medio
del acromion y dirigiéndose directamente hacia abajo, o bien
más oblicua, en la dirección de las fibras del deltoides, según
los autores. Algunos cirujanos prefieren seguir las líneas de

Hombro
3.9 Colocación. El paciente se sitúa en semisedestación,
con la cabeza fijada por un cabecero, y el hombro
debe estar lo suficientemente libre para poder hacer
los controles radiográficos intraoperatorios. La
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anestesia general se acompaña de un bloqueo
interescalénico (flecha), lo que permitirá un
tratamiento eficaz del dolor postoperatorio.
Langer y realizan una incisión oblicua que se inicia en el án-
gulo posterior del acromion y se dirige en sentido medial ha-
cia la coracoides (fig. 3.10). A continuación, se diseca del te-
jido subcutáneo para identificar el acromion, la articulación
acromioclavicular y el deltoides. Los vientres musculares del-
toideos anterior y medio se separan mediante el bisturí frío o
eléctrico, pasando por el surco tendino-adiposo que les sepa-
ra. El músculo deltoides se diseca en sentido distal, a partir
del acromion, a lo largo de una distancia que no exceda los
5 cm para respetar el nervio axilar. Neer [34] recomienda la
colocación de una sutura de seguridad transmuscular en el ex-
tremo distal de la discisión deltoidea para evitar que ésta se
53
5 cm como máximo
3.10 Vía transdeltoidea. La incisión cutánea es en
hombrera, con una disección del deltoides en el
sentido de las fibras. La separación de las fibras
deltoideas no debe descender en el cuerpo muscular
más de 5 cm a partir del acromion para respetar el
ramo motor del nervio axilar.
prolongue de forma intempestiva y lesione de ese modo el
nervio axilar. En menos ocasiones, y para mejorar la exposi-
ción del manguito de los rotadores, puede desinsertarse el
deltoides del acromion en sentido medial hasta la articulación
acromioclavicular. A veces es necesario desinsertar el ligamen-
to coracoacromial, que se reinsertará al final de la interven-
ción. La rama acromial del tronco arterial toracoacromial ro-
dea el borde anterior del acromion y la hemostasia debe ser
cuidadosa. La bolsa subacromial se incide o se extirpa. Para
introducir un clavo centromedular, el supraespinoso se seccio-
na en sentido longitudinal a lo largo de 2-3 cm más bien por
delante de la unión de los tercios medio y anterior de la lon-
gitud del tendón. Debe evitarse lesionar el tendón del bíceps.
Unos hilos de tracción permitirán mantener separados los bor-
des tendinosos del supraespinoso seccionado, lo que evita le-
sionarlos más durante la preparación del punto de entrada y
la introducción del clavo [40].
El nervio axilar siempre se encuentra en peligro al realizar el
bloqueo proximal. Deberá recordarse que se sitúa a la altura
de la unión metafiso-diafisaria de la cabeza humeral, que está
en contacto con la parte profunda de los vientres musculares
posterior y medio del músculo deltoides y que desaparece des-
pués en el vientre muscular de la parte anterior del deltoides
[16, 39] (fig. 3.11).
54
FRACTURAS

Nervio axiliar

3.11 Se debe tener cuidado en la proximidad del nervio
axilar durante las maniobras de atornillado, pues se
encuentra en la unión metafisodiafisaria.
3.12 Vía deltopectoral. La incisión cutánea se inicia en la
unión de los tercios medio y distal de la clavícula,
pasa por encima de la coracoides y sigue en
dirección oblicua hacia la parte alta del brazo,
frente a la inserción del pectoral mayor.

Vía deltopectoral (DP)

La vía DP se empleará en traumatología siempre que se deba En caso de duda, es fundamental identificar y palpar el ner-
acceder a la articulación glenohumeral a cielo abierto. Se tra- vio axilar. La maniobra bidigital descrita por Flatow y Bigliani
ta de una vía útil y ampliable que puede prolongarse en sen- permitirá comprobar su integridad. Para efectuarla, el cirujano
tido superior e inferior. Para acceder a las fracturas del extre- debe palpar de forma simultánea el nervio en su trayecto me-
mo superior del húmero, se escogerá una incisión rectilínea dial y lateral. Con la yema del índice bajo el tendón conjunto se
oblicua de 10-15 cm de longitud, que se inicia en un punto encuentra el nervio en su trayecto proximal, delante del múscu-
situado en la unión de los tercios medio y distal de la clavícu- lo subescapular, y con la yema del otro índice se palpa el ner-
la, pasando por delante de la coracoides, prosiguiendo en sen- vio en su trayecto lateral por delante de la cara profunda del
tido distal frente al pliegue de la axila, y siguiendo el trayec- fascículo medio del músculo deltoides. Al empujar con suavi-
to de las fibras del deltoides. Se decrece el subcutáneo para dad y de forma alternativa las porciones proximales y distales
localizar la aponeurosis clavideltopectoral. El surco deltopecto- del nervio, el cirujano percibe con facilidad cómo se pone en
ral se identifica y la vena cefálica se marca y se protege. En tensión si está intacto [16] (fig. 3.13).
caso de dificultad, habrá que dirigirse en sentido proximal ha-
cia arriba de la incisión para localizar el punto de separación
del vientre anterior del deltoides y del pectoral (fig. 3.12). El
músculo deltoides se retrae lateralmente llevando el brazo en
abducción mientras que el músculo pectoral se retraerá me-
dialmente. La vena cefálica queda unida con el deltoides. Se
introducirá un separador subdeltoideo entre el vientre muscu-
lar y el húmero tras haber incidido la aponeurosis que rodea
el vientre anterior del deltoides. El nervio axilar se palpa con
facilidad en la cara profunda del fascículo medio del músculo
deltoides, hasta que se introduce a continuación en el espesor
del fascículo anterior. El tendón conjunto se retrae en sentido
medial, lo que permite identificar el tendón del músculo sub-
escapular. Debe tenerse cuidado con el nervio musculocutá-
neo, que penetra en el músculo coracobraquial, a unos 5 cm
(valor medio) por debajo de la apófisis coracoides. El tendón
de la porción larga del bíceps se palpa y, si no está luxado, se 3.13 Localización del nervio axilar. El nervio axilar
puede deducir que las estructuras mediales a él pertenecen al (flecha) debe localizarse en su trayecto por delante
troquín y al músculo subescapular, mientras que las laterales del subescapular; en caso de duda, la maniobra de
lo hacen al músculo supraespinoso, al infraespinoso y al tro- Flatow y Bigliani (v. texto) permitirá asegurarse de
quíter [7, 34, 40]. su integridad.

Hombro
Para aumentar la exposición, el ligamento coracoacromial
puede incidirse y, si la situación lo precisa, puede separarse la
inserción distal del deltoides de la V deltoidea del húmero. En
menos ocasiones, y sobre todo en caso de fractura-luxación
compleja, los vientres anterior y medio del deltoides pueden
desinsertarse de la cara superior de la clavícula hasta el acro-
mion. En este caso se procurará dejar una banda tendinosa, e
incluso algunos fragmentos óseos claviculares, sobre el origen
de los vientres del deltoides desinsertados, lo que permite una
reinserción transósea de estos últimos.
■ Técnicas de fijación
Fracturas del cuello anatómico (dos fragmentos)
Se trata de una lesión infrecuente, a veces asociada a una lu-
xación o a una subluxación del fragmento cefálico. Esta situa-
ción se encuentra sobre todo en traumatismos de alta energía
en personas jóvenes. La reducción se realizará por vía deltopec-
toral con una artrotomía que pasa por el intervalo de los rota-
dores. Cuando el hueso es lo suficientemente sólido, basta con
una fijación mediante un tornillo a compresión. Los riesgos de
necrosis son elevados, pero no obstante debe intentarse la re-
ducción para minimizar las secuelas [17].
Fracturas aisladas del troquíter (dos fragmentos)
Las fracturas del troquíter con desplazamiento posterior y su-
perior son exclusivas de la luxación anteroinferior y equivalen,
de hecho, a una lesión de Hill y Sachs completa. Debe consi-
derarse la indicación quirúrgica ante un desplazamiento del
fragmento mayor de 0,5 cm en pacientes activos, mientras que
un desplazamiento mayor (hasta 1 cm) se tolerará en pacientes
con exigencias funcionales menores [40]. Se emplea la vía trans-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a b
3.14 Fractura aislada del troquíter (flecha): desplazamiento posterior (a, b). El acceso se realiza por vía transdeltoidea
(v. texto). La fijación se realiza mediante dos tornillos de 3,5 mm (c).
55
deltoidea (v. antes). Una vez identificado y reavivado el foco de
fractura en sus dos caras (humeral y del troquíter), se fija el frag-
mento con ayuda de uno o dos tornillos esponjosos de 3,5 mm.
Las cabezas de los tornillos se entierran lo máximo posible, por-
que no deben sobrepasar la superficie cortical para evitar un
roce subacromial iatrogénico. Por seguridad, se reforzará la fi-
jación mediante un cerclaje-obenque (hilo metálico o sutura no
reabsorbible de poliéster-polibutilato del n.º 6). El cerclaje se
pasará en un trayecto transtendinoso en la unión tendino-ósea
del fragmento del troquíter y de forma transósea en la metáfi-
sis humeral. Estas fracturas se asocian a veces a desgarros del
manguito, que se explorará de forma cuidadosa y se reparará
si es preciso. Ante una luxación aguda, el rodete glenoideo se
visualizará por la misma vía de acceso, separando el fragmen-
to del troquíter y pasando por el intervalo situado entre los ten-
dones de los músculos supraespinoso y subescapular. La exis-
tencia de una lesión grave capsuloligamentosa de tipo Bankart
puede hacer que se planteé una reinserción mediante anclajes
o puntos transóseos. Sin embargo, se trata de una intervención
complicada y probablemente superflua, porque la tasa de reci-
divas de luxación en caso de fracturas del troquíter sigue sien-
do muy baja, con independencia de la edad del paciente [34]
(fig. 3.14).
Fracturas aisladas del troquín (dos fragmentos)
Las fracturas del troquín, de aspecto benigno, suelen asociar-
se a una luxación o una subluxación posterior y traducen un
arrancamiento óseo del tendón del músculo subescapular. Por
lo general, en los pacientes activos el tratamiento será quirúr-
gico para restablecer la fuerza en rotación interna. En caso de
sospecha, una TC aclarará el diagnóstico. La vía deltopectoral
permitirá visualizar de forma adecuada el fragmento y proce-
der a su reducción anatómica. El fragmento se identificará y el
tendón del músculo subescapular se liberará de las posibles
c
56
adherencias. Es fundamental identificar también el nervio axi-
lar que discurre por delante del vientre muscular del subesca-
pular antes de introducirse en el espacio cuadrilátero, pasan-
do bajo la cápsula articular. Esta maniobra es complicada por
la retracción tendinosa y la presencia de adherencias y de te-
jidos cicatrizales, por lo que habrá que proceder con pruden-
cia. Dado que la cápsula suele presentar una amplia abertura,
se procederá a un lavado y a una inspección intraarticular. El
tendón del músculo supraespinoso y el de la porción larga del
bíceps deben visualizarse. Llegado el caso, se repara el tendón
del músculo supraespinoso y, si es preciso, se procederá a una
tenodesis de la porción larga del bíceps. La zona de la fractu-
ra metafisaria se preparará para permitir la reducción del frag-
mento avulsionado del troquín. Dicho fragmento se atornilla en
su sitio mediante uno, o mejor, dos tornillos esponjosos de
3,5 mm. En alguna ocasión, los fragmentos óseos serán dema-
siado conminutos, y se procederá entonces directamente a una
sutura del tendón en el foco de fractura mediante anclajes o su-
turas transóseas. El material de osteosíntesis no debe impedir
el juego articular en rotación interna. El paciente debe ser avi-
sado de que será necesario un período de inmovilización de
4-6 semanas con el brazo pegado al cuerpo antes de la movi-
lización activa [25].
Fracturas del cuello quirúrgico (dos fragmentos)
Las fracturas del cuello quirúrgico son inestables, porque es-
tán sometidas a la influencia de acciones musculares divergen-
tes que provienen de los músculos del manguito, los redondos,
el deltoides y el pectoral mayor [1, 7, 34]. En caso de despla-
zamiento será necesaria una estabilización quirúrgica. Se esco-
gerá o bien un enclavado centromedular [10, 30, 31] (v. más
adelante) o bien una osteosíntesis estable mediante placa [14, 15].
a b
3.15 Fractura con dos fragmentos del cuello quirúrgico. Fractura del cuello quirúrgico con
un largo trazo espiroideo (flechas) (a, b). Fijación y osteosíntesis mediante una placa
en T larga (c).
FRACTURAS
También puede emplearse una lámina-placa específica para la
porción proximal del húmero [5, 23]. Cuando el hueso presen-
ta una osteoporosis muy marcada, la fijación mediante oben-
que ha mostrado su utilidad [1, 19, 36]. La sujeción de los im-
plantes atornillados podrá reforzarse mediante la adición de
cementos fosfocálcicos o acrílicos [38] (fig. 3.15).
Fracturas con tres y cuatro fragmentos
En las fracturas desplazadas de la porción proximal del hú-
mero en pacientes activos y con una buena calidad ósea, la res-
tauración anatómica es el objetivo deseable. Para ello, debe
realizarse una osteosíntesis rígida que restablezca la anatomía
articular. El montaje debe tener la rigidez y solidez suficiente
para permitir una movilización rápida sin riesgo de pérdida de
la reducción. Puede plantearse un atornillado simple, e incluso
percutáneo, según algunos autores [37]. En los pacientes acti-
vos con hueso débil, pero sin llegar a la osteoporosis, se esco-
gerá un montaje que permita una reducción precisa manteni-
da mediante una placa de apoyo, fijada con múltiples tornillos
y reforzada con un obenque. En los pacientes con osteoporosis y
una demanda funcional limitada, habrá que contentarse con una
fijación menos rígida por la falta de agarre de la síntesis y el
obenque simple puede ser una solución ideal en estos casos
[19, 44]. No obstante, con independencia de cuál sea el im-
plante o la técnica utilizada, es esencial que se obtenga en pri-
mer lugar una reducción aceptable de la fractura [3, 21].
Placas atornilladas
Existen numerosos tipos, que tienen todos ellos en común la
multiplicidad de tornillos que deben ponerse en la cabeza, por
lo que tienen una forma moldeada en T, en cuchara o en tré-
c

Hombro
bol [14, 15, 43, 44]. Estos implantes se colocan por vía delto-
pectoral y son apropiados para numerosas situaciones. Desde
el punto de vista biomecánico, todos estos implantes, coloca-
dos en la cortical externa, funcionan en tracción como oben-
ques. Por tanto, deberá vigilarse que la unión entre cabeza y
cuello se mantenga en continuidad en el lado medial para evi-
tar una rotura del implante. Si falta el apoyo medial, el mon-
taje será inestable, y deberá soportar un número demasiado
grande de ciclos, lo que fatigará el material, que acabará por
romperse, con independencia de su solidez o su grosor inicial.
Además, la utilización de varios tornillos corticales de pequeño
tamaño (3,5 mm de diámetro) es preferible desde el punto de
vista mecánico a los gruesos tornillos esponjosos de 6,5 mm
(fig. 3.16).
Placas anatómicas con tornillos bloqueables
y divergentes
La tendencia que se perfila es la utilización de placas confor-
madas de forma anatómica, cuyos orificios están dotados de un
roscado que permite bloquear los tornillos cuyas cabezas están
roscadas del mismo modo (p. ej., LPHP, placa humeral proxi-
mal con bloqueo) [29]. Estos orificios direccionales obligan a
seguir trayectos divergentes a los tornillos proximales que va-
yan a la cabeza, lo que aumenta aún más la solidez del mon-
taje y su resistencia al arrancamiento [29]. Esta estabilidad an-
gular de tornillos epifiso-metafisarios múltiples y divergentes es
una auténtica ventaja para la fijación de las fracturas en un hue-
so poco sólido.
Estos implantes requieren una acceso por vía deltopectoral
(v. antes). Se priorizarán las relaciones entre la cabeza humeral
y las tuberosidades. El troquíter debe situarse de forma ideal a
10 mm por debajo de la cabeza humeral. Los fragmentos tu-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a b
3.16 Fractura con tres fragmentos en una paciente activa de 60 años, con una calidad ósea media sin osteoporosis (a). Se
decidió realizar una fijación con placa (1/3 de tubo) y tornillos (3,5 mm). Las propiedades elásticas de la placa
permiten mantener la reducción (b). Resultado funcional obtenido a los 6 meses (c).
57
berositarios, así como sus tendones respectivos de los músculos
subescapular, supraespinoso e infraespinoso se identifican en
una primera fase. Las suturas de tracción colocadas en la unión
osteotendinosa de los fragmentos permiten manipularlos. La ca-
beza humeral se reducirá con la ayuda de un clavo de Stein-
mann de 2,5 mm de diámetro introducido temporalmente y
manipulado en forma de «palanca de mando». El fragmento
cefálico se calza, más bien en valgo, sobre el ensanchamiento
metafisodiafisario. El pico metafisario cefálico en la unión me-
dial cabeza-cuello es una referencia que suele permitir encon-
trar la altura adecuada y la orientación del fragmento cefálico.
Se procurará obtener un buen apoyo medial, lo que es funda-
mental para la estabilidad de la reducción (fig. 3.17). El brazo
puede manipularse bajo control visual de la fractura para ayu-
dar a la reducción. La inspección de la superficie articular de la
cabeza humeral requiere a veces una artrotomía que pasa por
el intervalo del manguito de los rotadores, sobre todo si se de-
muestra que la exposición obtenida al levantar los fragmentos
tuberositarios es insuficiente. En algunas ocasiones, podrá in-
sertarse un injerto entre la metáfisis y el fragmento cefálico para
mantener este último en una posición adecuada. Las tuberosi-
dades se reducen a continuación alrededor de la cabeza gracias
a las suturas de tracción insertadas en la unión osteotendinosa
de los fragmentos principales. El fragmento del troquíter suele
terminar a nivel distal en una punta que se reducirá lo más cer-
ca posible en su imagen en espejo sobre la metáfisis. El trayec-
to del tendón de la porción larga del bíceps, si está situado en
posición rectilínea en su corredera, indica una reducción acep-
table. En caso de duda sobre la integridad de este tendón se
realizará una tenodesis.
Las suturas de tracción fijadas previamente a las uniones os-
teotendinosas de los tubérculos se pasarán a través de los ori-
ficios que tiene con esta finalidad la placa LPHP, que se co-
c
58
FRACTURAS

Variación
a

Reducción Fijación
c d

b
Valguización

3.17 Técnica de reducción por manipulación directa. Los fragmentos cefálicos pueden bascularse en valgo (a), o en varo (b).
Se empleará una técnica de reducción directa manipulando con una aguja el fragmento cefálico en varo o en valgo. Es
necesario un control mediante amplificador de imagen (c). La placa se fija mediante tornillos, y hay que tener cuidado
con los tornillos demasiado largos, que pueden protruir, así como con la colocación demasiado alta de la placa respecto
al troquíter (d).

locará sobre el troquíter, evitando sobrepasarlo en altura. La

radioscopia permitirá verificar la colocación adecuada. La pla-
ca se atornilla sobre la diáfisis con tornillos corticales conven-
cionales de 3,5 mm. Una vez ajustada la posición del im-
plante, los hilos de tracción se anudarán sobre la placa,
manteniendo la reducción de los fragmentos, sobre todo me-
diante la «palanca de mando» cefálica temporal. Un control
radiológico verifica de nuevo la reducción adecuada y la co-
locación apropiada del implante. Entonces se introducen va-
rios tornillos divergentes cortos, que no sobrepasen una me-
dida de 35 mm, en el fragmento cefálico y después se
bloquean en la placa. Una guía fijada de forma temporal so-
bre la placa permite dirigir con precisión el tornillo para per-
mitir al roscado de la cabeza del tornillo que se encaje de for-
ma perfecta con la rosca del orificio direccional de la placa.
El ajuste debe controlarse con un atornillador dinamométrico
para evitar que un ajuste excesivo, superior a 3 Nm produz-
ca una soldadura «en frío» de la rosca del tornillo en la placa,
sobre todo si los implantes son de titanio. El troquín puede
fijarse mediante uno de estos tornillos, pero lo más frecuen-
te es que la sutura de tracción en el tendón del músculo sub-
escapular anudada a través de los orificios de la placa ofrez-
ca la mejor fijación [29].
Antes del cierre, se procederá a un control radiológico con am-
plificador de brillo, con múltiples proyecciones para verificar la
ausencia de tornillos intraarticulares, asegurando a la vez la ca-
lidad de la reducción.
Osteosutura
En presencia de una fractura desplazada en un paciente con
osteoporosis, se preferirá una técnica de fijación flexible me-
diante osteosutura. La resistencia ósea es demasiado débil des-
de el punto de vista mecánico para que sea posible una reduc-
ción anatómica seguida de una fijación rígida. Dado que la
unión osteotendinosa es el único punto sólido, es allí donde se
colocan las suturas no reabsorbibles (poliéster-polibutilato del
n.º 6). Estas suturas se colocan en las uniones osteotendinosas
de los músculos subescapular, supraespinoso e infraespinoso, y
servirán para manipular y fijar los fragmentos. La cabeza hu-
meral se reduce con la ayuda de un clavo de Steinmann provi-
 59
Hombro

sional (v. antes). Puede intercalarse un injerto para mantener
la reducción del fragmento cefálico sobre la metáfisis, sobre
todo en caso de valgo excesivo. Una vez colocada de forma
adecuada la cabeza, los fragmentos de las tuberosidades me-
nor y mayor se fijan al fragmento cefálico mediante suturas
transversales transóseas. Para obtener un efecto de obenque,
las suturas de los tubérculos se fijan a la diáfisis, bien median-
te túneles transóseos, o bien, más simplemente, anudándolas
alrededor de un tornillo (cortical de 4,5 mm y una arandela)
introducido con anterioridad en la zona metafisodiafisaria. El
tornillo no debe estar a más de 2 cm del trazo de fractura para
evitar desplazar los tubérculos demasiado hacia abajo al anu-
dar las suturas.
La experiencia ha demostrado que un control radiológico bajo
amplificador de imagen de forma intraoperatoria es indispen-
sable para evitar sorpresas desagradables tras despertar al pa-
ciente [8, 19, 36, 44] (fig. 3.18).
Enclavado centromedular
Numerosos autores recomiendan la utilización de un clavo
centromedular anterógrado para la fijación de las fracturas de
la porción proximal del húmero y, sobre todo, en los casos
de osteoporosis o de hueso debilitado por una metástasis [10,
30, 31]. El paciente se coloca en semisedestación, con el hom-
bro expuesto de forma adecuada (v. antes). El clavo centrome-
dular se introduce por una vía transdeltoidea limitada, bajo
control con un amplificador de imagen. El punto de entrada
del clavo se determina por la geometría de éste: si es recto,
debe situarse en la cúspide de la cabeza humeral y, por tan-
to, en la zona articular [10]; si es angulado, el punto de en-
trada se hará más lateral a la unión entre el cartílago y la zona
de inserción del manguito. Se procederá al bloqueo del clavo,
introduciendo tornillos de bloqueo con ayuda de guías previs-
tas con este fin por sus diseñadores. Deberá tenerse cuidado
con la posición del nervio axilar, porque la altura de su trayec-
to sobre la cara medial del deltoides se sitúa frente a la unión
medial cabeza-cuello [39]. Ha de introducirse un clavo recto,
que debe insertarse de forma obligatoria bajo el nivel del car-
tílago de la cabeza humeral para evitar un conflicto subacro-
mial. El amplificador de imagen tiene utilidad en esta indica-
ción, tanto para la reducción como para la colocación del clavo
y el bloqueo [10, 30, 31].

2
3
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b c

3.18 Fractura con tres fragmentos en un hueso osteoporótico (a). Se accede a la fractura por vía
deltopectoral. El fragmento del troquíter está desplazado. Las suturas (poliéster-polibutilato del n.º 6)
se pasan por los tendones del músculo subescapular (1), del supraespinoso (2) y del infraespinoso (3). El
tendón de la porción larga del bíceps (4) separa las tuberosidades menor y mayor. Su trayecto, cuando
está vertical en la corredera, indica de forma indirecta una reducción adecuada (b). Reducción obtenida
y considerada satisfactoria (c).
60
FRACTURAS

3.20 Enclavado fasciculado: agujas que parten de la V

deltoidea para fijar el fragmento cefálico y
enclavado con agujas del troquíter.

rigidez del montaje, lo que impide así una rehabilitación pre-

coz [22, 39] (fig. 3.20).
a b

3.19 Fractura conminuta de trazo largo con tres

■ Rehabilitación
fragmentos (a): fijación mediante enclavado
centromedular bloqueado (b).
posible. La rehabilitación pasa por tres fases (I, II, III):
La fractura del cuello quirúrgico en dos fragmentos es la in-
dicación más adecuada para la utilización de este tipo de im-
plante. Las fracturas con tres, e incluso con cuatro, fragmentos
también pueden fijarse por este tipo de implante, aunque es-
tas técnicas aún están en vías de evaluación en cuanto a su efi-
cacia [10, 31] (fig. 3.19).
Enclavado fasciculado
En algunos pacientes delicados puede plantearse un enclava-
do percutáneo con agujas. Por lo general, el paciente se colo-
ca en semisedestación y las agujas se introducen bajo el con-
trol del amplificador de imagen, bien de forma percutánea
directa, o bien a través de una incisión cutánea corta frente a
la V deltoidea. Las agujas, que preferentemente se dejan en-
terradas bajo la piel, se retirarán entre el 28.º y el 45.º día,
tras la consolidación. Se inmovilizará el hombro hasta ese pun-
to con un vendaje de tipo Dujarrier. La movilización sólo co-
menzará tras la retirada de las agujas. Estas técnicas de encla-
vado no siempre permiten una reconstrucción anatómica. Los
inconvenientes son la migración de las agujas en el hueso os-
teoporótico, la dificultad de obtener una reducción anatómica
satisfactoria, sobre todo en los pacientes jóvenes y la falta de
De forma general, el hombro operado se movilizará lo antes
– durante la fase I se hace hincapié en la movilización pasi-
va asistida, a veces dejando el bloqueo interescalénico de
modo permanente. El hombro se movilizará de forma pasi-
va en elevación en el plano de la escápula, al principio con
la ayuda del cinesiterapeuta, y después se estimulará al pa-
ciente para que él mismo realice su propia movilización pasi-
va con la ayuda de la extremidad sana. Los ejercicios se rea-
lizarán primero en decúbito y después en sedestación. Los
ejercicios en el agua, en una piscina adaptada y bajo super-
visión, deben comenzarse lo antes posible, en los días poste-
riores a la estabilización quirúrgica. Un vendaje hermético
protegerá la herida quirúrgica durante los ejercicios en el
agua hasta la retirada de los puntos de sutura o de las gra-
pas. Esta fase se continúa durante 4-6 semanas, con el obje-
tivo de obtener la mayor amplitud posible en elevación;
– la fase II comienza a partir de la sexta semana. Se estimu-
larán los movimientos activos y se eliminarán las ortesis (fé-
rulas, cabestrillos, etc.). El objetivo es obtener una moviliza-
ción completa en todos los extremos del arco de movilidad;
– a parir de la décima semana puede iniciarse la fase III y se
hará hincapié en la recuperación de la fuerza mediante ejer-
cicios de fortalecimiento. También se trabajará el estiramien-
to. Deberá advertirse al paciente que, con independencia del
tipo de su fractura, la recuperación se realizará a lo largo de
un año, aunque durante el año siguiente todavía se produ-
cirán progresos perceptibles [20, 34, 40].

Hombro
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TRATAMIENTO MEDIANTE
SUSTITUCIÓN PROTÉSICA
a historia de las prótesis del hombro se
L remonta bastante atrás en el tiempo, puesto
que ya en el siglo XIX, Themistocles Glück en
Alemania y Jules-Émile Péan en Francia habían
concebido (el primer autor) e implantado (el
segundo) una prótesis para reemplazar la
articulación glenohumeral destruida [4, 22]. Estos
pioneros mostraron el camino. Habría que esperar,
sin embargo, a la segunda mitad del siglo XX para
que Charles Neer introdujera una prótesis
específica para el tratamiento de las fracturas del
extremo superior del húmero [27-29]. Neer se dio
cuenta del pronóstico desastroso de las fracturas
desplazadas de la porción proximal del húmero.
Este autor había publicado una serie de casos de
fijación quirúrgica con los medios de la época,
donde él tan sólo pudo constatar los malos
resultados funcionales y la elevada tasa de las
necrosis postraumáticas de la cabeza humeral.
Decidió entonces reemplazar la cabeza humeral
FRACTURAS
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por una prótesis cefálica monobloque dotada de
un diseño original [28]. Esta primera prótesis
tenía una cabeza hueca e incluía alerones dotados
de orificios. Este dispositivo permitía, de forma
simultánea, asegurar la estabilidad rotatoria del
implante y la fijación de los tubérculos (fig. 3.21).
Los resultados que él obtuvo con este nuevo
implante permanecieron inigualados durante
mucho tiempo. Partiendo del diseño y de las ideas
iniciales desarrolladas por Neer, las prótesis se
modificaron de forma progresiva, en primer lugar
por su propio creador y después por numerosos
autores, hasta el punto en el que se encuentran en
la actualidad más de un centenar de modelos
comercializados (fig. 3.22). Al principio, una sola
«prótesis de hombro» satisfacía todas las
indicaciones, ya fuesen reumatológicas o
traumáticas, pero, en la actualidad, se tiende
hacia un diseño protésico adaptado de forma
específica a las necesidades especiales de la
traumatología. Las prótesis actuales permiten
todas las adaptaciones referentes a la cabeza, el
vástago, los alerones y las superficies. Además,
han aparecido nuevos conceptos, entre ellos la
utilización de prótesis invertidas en traumatología,
e incluso de implantes protésicos híbridos que
conservan la cabeza humeral [10, 12, 35].

Hombro
3.21 Prótesis cefálica de C.S. Neer (1950). El vástago es
delgado, con una cabeza hueca y aplanada,
inclinada a 130°. Los alerones presentan orificios
para el paso de las suturas de fijación de las
tuberosidades.
Los resultados obtenidos y publicados tras la sustitución proté-
sica para la fractura de la porción proximal del húmero siguen
siendo demasiado modestos en el aspecto funcional, a pesar de
todos los progresos realizados; por el contrario, han recibido un
reconocimiento unánime desde el punto de vista antiálgico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a b
3.22 Evolución del diseño de la prótesis de Neer.
a. Prótesis de Neer (1950): cabeza aplanada en la cúspide, hueca, concéntrica, inclinación a 130°, alerones poco marcados.
b. Prótesis de Neer II (1982): cabeza maciza y redondeada para permitir un mejor paso del manguito, cuatro alerones
orientados a 90°.
c. Prótesis de Neer III (1997): excentricidad en sentido medial más marcado de la cabeza respecto al vástago, alerones
en V con orificios y un ángulo de 30°, que permite un ajuste mejor de los injertos bajo la cabeza y un orificio en el
alerón medial para el paso de las suturas.
63
La instrumentación también se ha desarrollado de forma con-
siderable en los últimos años, lo que permite una colocación
más precisa de la prótesis en altura y en retroversión. Las téc-
nicas de fijación de las tuberosidades también han evoluciona-
do y en la actualidad están mejor sistematizadas. En materia de
rehabilitación, han aparecido nuevas formas de tratamiento,
como la balneoterapia precoz y las férulas motorizadas.
Una gran mayoría de los pacientes descritos en las series de
reciente publicación muestra satisfacción respecto al dolor,
pero no suele lograrse una elevación que sobrepase los 100º,
ni una fuerza en abducción superior a varios kilogramos. Es-
tos rendimientos funcionales más bien escasos influyen de for-
ma negativa en las actividades de la vida cotidiana [7, 8, 11,
24, 25, 32, 33, 41]. Las causas de estos resultados funciona-
les mediocres se relacionan, por una parte, con factores de-
pendientes del paciente y, por otra, con los diseños de los
implantes. El estado general del paciente, la situación locorre-
gional, la gravedad del traumatismo y el potencial de rehabi-
litación son factores independientes de las técnicas quirúrgi-
cas y que tienen un gran peso en lo que se refiere al resultado
final.
La indicación quirúrgica, la colocación del implante, la geome-
tría protésica, la reducción y la fijación de las tuberosidades,
así como el programa de rehabilitación propuesto, son facto-
res en los que el cirujano influye de forma directa y que deben
ser optimizados. Estos elementos están sometidos a un pro-
ceso de evolución y permiten esperar una futura mejoría de los
resultados funcionales.
c
64
■ Indicación
La colocación de una prótesis cefálica está indicada por la
suma de tres criterios que son:
– el tipo de traumatismo: la interrupción de la vasculariza-
ción del fragmento cefálico que caracteriza las fracturas des-
plazadas llevará con certeza a una necrosis amplia y a una
artrosis secundaria mal tolerada, mientras persista la defor-
mación de la epífisis. Esta situación se encuentra en las fractu-
ras desplazadas con tres o cuatro fragmentos, en las frac-
turas-luxaciones con desprendimiento de la cabeza humeral
y en las fracturas transcefálicas conminutas (head-split) se-
gún Neer [29];
– la calidad ósea: la osteoporosis grave o la destrucción ósea
(p. ej., metástasis) contraindicarán una osteosíntesis por mé-
todos flexibles (sutura-obenque) o rígidos (implantes metá-
licos);
– el tipo de paciente: la disminución de la capacidad funcio-
nal debida a una edad avanzada o un mal estado general.
En un caso concreto, la indicación para colocar una próte-
sis cefálica dependerá de un análisis individual en función del
peso respectivo de los tres criterios mencionados (v. fig. 3.1).
En las personas jóvenes, incluso en caso de fractura desplaza-
da con cuatro fragmentos, se intentará con fuerza conservar
el extremo proximal del húmero, sobre todo porque los mé-
todos actuales (placas con tornillos bloqueados, clavos blo-
a b
22
19 mm
3.23 Relevancia de la planificación preoperatoria.
a. Fractura-luxación con cuatro fragmentos. b. Planificación basada en el hombro opuesto.
c. Colocación de la hemiartroplastia.
FRACTURAS
queados, etc.) permiten montajes que previamente eran irrea-
lizables (v. antes). En los pacientes mayores o en mal estado,
en caso de fractura desplazada con tres o cuatro fragmentos,
una prótesis podrá aparecer como la solución más expeditiva
y más eficaz. En las situaciones intermedias, las opciones po-
drán venir determinadas por el criterio cuyo carácter se con-
sidere preponderante. De forma general, la elección de colo-
car una prótesis ha de realizarse de forma preoperatoria y el
paciente debe estar debidamente informado y advertido. Al-
gunas situaciones infrecuentes requieren que la decisión defi-
nitiva se reserve hasta la operación con foco abierto. En estos
casos, será sensato, tras haber advertido al paciente, planifi-
car ambas intervenciones: la osteosíntesis y la prótesis. Si la
primera no demuestra utilidad es obligatorio realizar la im-
plantación protésica.
■ Planificación
Antes de plantear la colocación de una prótesis cefálica debe
realizarse una planificación (fig. 3.23). Es absolutamente nece-
sario obtener radiografías de buena calidad en dos proyeccio-
nes. A veces, una TC puede ayudar a clarificar la situación, so-
bre todo en los casos de fracturas transcefálicas conminutas.
Una vez obtenidas las pruebas de imagen indispensables debe
seguirse un plan riguroso. El modelo ideal resulta ser la radio-
grafía del hombro opuesto, si está intacto, por lo que deben
c
25 mm
 65
Hombro

preverse radiografías complementarias que permitirán apreciar

la morfología del lado contralateral. El calco del hombro sano
y las plantillas de las prótesis que proporcionan los fabricantes
son las herramientas indispensables para la planificación. La co-
locación ideal de la prótesis cefálica (altura y lateralización), así
como su geometría (diámetro y grosor) de la cabeza y del vás-
tago se determinarán sobre el calco dando la vuelta del hom-
bro sano. En el lado fracturado, el pico metafisario medial de
la porción proximal del húmero constituye un punto de refe-
rencia fidedigno que se encuentra casi siempre de forma in-
traoperatoria [19]. Esta referencia permitirá colocar el implan-
te para que su altura corresponda con la planificación realizada
(fig. 3.24). La planificación permitirá también escoger el diá-
metro y la longitud del vástago, lo que evitará sorpresas desa-
gradables durante la intervención (vástagos demasiado volumi-
nosos con riesgo de fractura). La planificación desempeña un
papel esencial en los casos complejos como son las reinterven-
ciones tras un callo vicioso o la ausencia de consolidación de
una fractura después del tratamiento conservador o la osteosín-
tesis [1, 2]. Al igual que en todas las planificaciones quirúrgi-
cas, su finalidad es sobre todo orientativa, pero el cirujano pru-
dente sólo se alejará de su plan preoperatorio tras una reflexión
concienzuda. 3.24 Espolón metafisario. Punto
de referencia constante
que se encuentra en la
mayor parte de las
fracturas con tres y cuatro
■ Preparación y técnica fragmentos.
quirúrgica
Colocación
Tras consensuarlo con el equipo de anestesia, se aplica un sentido craneal a la separación de los músculos pectoral y del-
bloqueo locorregional interescalénico, si es posible, y después toides sobre la clavícula para encontrar el inicio del espacio. La
el paciente se somete a la anestesia general. Algunos equipos vena cefálica se separa en sentido lateral, lo que obliga a ligar
operan sólo con el bloqueo interescalénico, pero nosotros en- sus tributarias provenientes del músculo deltoides. Al poner el
contramos esta práctica arriesgada, porque la intervención pue- brazo en abducción, lo que relaja la musculatura y permite una
de prolongarse y el dolor puede hacerse incontrolable, lo que mejor exposición del foco de fractura, se desliza un separador
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

obliga a realizar una intubación en malas condiciones. La ven-
taja del bloqueo interescalénico es un mejor despertar para el
paciente debido a la ausencia de dolor, lo que protege tam-
bién el montaje quirúrgico al evitar los movimientos y las con-
tracciones intempestivas durante esta fase. Una vez dormido, el
paciente se coloca en semisedestación, con la cabeza bien su-
jeta y el hombro con una exposición suficiente para permitir la
introducción de la prótesis.
Técnica quirúrgica
Vía de acceso deltopectoral
La vía de acceso es deltopectoral. La incisión cutánea se ini-
cia en la unión de los tercios medio y lateral de la clavícula,
pasa por encima de la coracoides y se dirige en sentido obli-
cuo hacia abajo a lo largo de 15 cm. El intervalo DP se identi-
fica y se amplía, lo que puede ser difícil en los casos de hema-
toma o edema. En esas situaciones habrá que dirigirse en
romo bajo los fascículos anterior y medio del deltoides. Una
vez evacuado el hematoma perifracturario, se identifican los
fragmentos óseos principales y los tendones que se insertan en
ellos. El tendón de la porción larga del bíceps, por lo general
intacta, sirve de referencia. El troquín, con el tendón del subes-
capular, se separa en sentido medial, mientras que el troquíter
y los tendones del supra y del infraespinoso se separan en sen-
tido lateral. Unas suturas de referencia permitirán manipular las
estructuras. Antes de proceder a la extracción de la cabeza frac-
turada, se procurará identificar el nervio axilar, que se palpará
sobre su trayecto por delante del subescapular, deslizando un
dedo bajo el tendón conjunto (v. antes). También se tendrá cui-
dado para proteger el nervio musculocutáneo, que penetra en
el vientre muscular del coracobraquial unos 3-8 cm por deba-
jo de la coracoides [13]. La cabeza, por lo general libre de cual-
quier inserción, se extrae en ese momento con total seguridad.
En caso de fractura-luxación, deberá tenerse cuidado con las es-
tructuras neurovasculares cercanas durante la extracción del
66
FRACTURAS

fragmento cefálico libre. A continuación se miden de forma cui-

dadosa mediante un calibre dos diámetros de la cabeza. Des-
pués se conservará en una compresa húmeda de cara a su po-
sible utilización como injerto para mejorar la fijación de las
tuberosidades (fig. 3.25).

Colocación del vástago

A continuación se expone la diáfisis humeral y se prepara de
cara a la inserción del vástago. Se tratará de raspar la metáfi-
sis y después calibrar la diáfisis con las fresas disponibles. Es
preferible emplear fresas de forma cilíndrica y no cónica, para
no fracturar la diáfisis, que a menudo presenta una gran os-
teoporosis. No se trata de obtener una fijación por el efecto
de ajuste por presión del vástago, sino más bien de cementar
en su sitio un vástago un poco infradimensionado. Una vez
preparada y calibrada la diáfisis, se procederá a la reducción
de prueba.
a
Colocación de la cabeza protésica
En este momento de la intervención se plantea la problemá-
tica de la colocación, el tamaño y la orientación de la cabeza
protésica.

Orientación
La orientación de la cabeza protésica puede descomponerse en
términos de inclinación, de versión y de rotación.

b
La inclinación de la cabeza protésica respecto al vástago sue-
le fijarse en un ángulo que varía de 120 a 140º, según los mo-
delos. Más recientemente, algunos sistemas protésicos modula-
res permiten ajustar este ángulo, bien con cuñas progresivas de
5 a 10º [6], o bien con un mecanismo que permite un ajuste
individual fino del ángulo de inclinación. En traumatología,
este factor parece secundario respecto a la relevancia que ad-
quiere para la colocación de las prótesis empleadas para las
indicaciones reumatológicas (artrosis, etc.). Ante una fractura
con cuatro fragmentos, la superficie de contacto entre el com-
ponente metafisario y la cabeza es muy pequeña. El segmen-
to cefálico de la prótesis fijado al vástago queda, por así de-
cir, suspendido por encima del componente metafisario. Es el
vástago el que aporta el elemento de anclaje diafisario a tra-
vés del cemento.
La versión o torsión protésica desempeña un papel esencial
para el futuro de la consolidación de los tubérculos, para la es-
▲

tabilidad del implante y para la movilidad del hombro. En el c

 67
Hombro

d e
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

f g

3.25
▼

Fractura-luxación y colocación de una prótesis cefálica.

a. Luxación irreducible con fractura de las tuberosidades y fractura no desplazada, pero
inestable del cuello anatómico.
b. Vía deltopectoral y, tras asegurarse de la integridad de las estructuras neurovasculares
circundantes, extracción de la cabeza libre (O).
c. Medición de la cabeza.
d. Tras haber cementado el vástago, un injerto de hueso esponjoso (*), proveniente de la
cabeza extraída, se encaja con firmeza entre el apoyo de la cabeza protésica y el tallo
metafisario.
e. Las tuberosidades se reducen alrededor del apoyo que contacta con el injerto.
f. Suturas de los tubérculos con hilo no reabsorbible.
g. Tuberosidades reconstruidas y reducción aceptable.

aspecto geométrico, la cabeza humeral se encuentra en posi- situándose entre los 0 y los 40º. Estas medidas varían de for-
ción simétrica frente a la cavidad glenoidea en posición de ro- ma considerable según las personas y según los métodos de
tación neutra del brazo (fig. 3.26). Esto significa una retrover- medición empleados. Desde el punto de vista clínico, y de for-
sión de la cabeza humeral respecto al plano frontal anatómico, ma intraoperatoria, el cirujano puede basarse en el eje transe-
68
FRACTURAS

picondíleo, o en el eje del antebrazo. La posición final que se

obtenga del implante será parecida, con independencia de que
se emplee uno u otro de dichos métodos y a pesar de que los
resultados numéricos sean diferentes. La orientación basada en
el antebrazo sobreestima en 10º la retroversión respecto a la
que se basa en el eje transepicondíleo. Esto se explica por los
10º de valgo de la articulación humerocubital que deben res-
tarse de la medición que emplea el antebrazo como gonióme-
tro. Los métodos que utilizan esta última metodología tratarán
30°
de obtener valores de retroversión de 30-40º, mientras que las
técnicas basadas en el eje transepicondíleo trabajarán con va-
lores de 20-30º. La planificación previa de la retroversión es
difícil con los métodos actuales. Debería realizarse una TC pre-
via, pero hasta el momento no se ha validado ninguna técnica
fiable de determinación intraoperatoria de la retroversión en
los casos de fracturas. Dicha retroversión es, en última instan-
cia, responsabilidad del cirujano, que debe estimarla durante
la intervención, según el método que le parezca más fiable. La
medición según el eje transepicondíleo es más precisa desde el
punto de vista anatómico, pero a veces es difícil palpar con cer- 3.26 Ángulo de retroversión de 30° calculado a partir del
teza las referencias óseas a través de los paños estériles, mien- eje longitudinal del antebrazo flexionado a 90° sobre
tras que es relativamente más fácil orientarse sobre el antebra- el brazo, que se encuentra en rotación neutra, y con
zo, que se empleará como un goniómetro. la cabeza protésica que debe estar centrada en la
A fin de cuentas, las cifras importan menos que la posición cavidad glenoidea.
obtenida: la cabeza debe estar enfrentada de modo adecuado
a la cavidad glenoidea, con el brazo en rotación neutra. Los
errores de versión tienen efectos sobre la estabilidad del mon-
taje, así como sobre la movilidad de la articulación glenohu-
meral. Demasiada retroversión provocará un arrancamiento
por una tensión excesiva del troquíter, a la vez que se corre el
riesgo de una luxación posterior y, a la inversa, si la versión
es insuficiente existirá un riesgo de arrancamiento del troquín
y de luxación anterior. Por otra parte, demasiada retroversión
limitará la rotación interna por un conflicto entre el troquín y
el reborde anterior de la cavidad glenoidea, y una retrover-
sión insuficiente limitará la rotación externa por un conflicto
entre el troquíter y el borde posterior de la cavidad glenoidea
(fig. 3.27). Puede verse que no basta con contentarse con co-
locar las guías según diga la técnica quirúrgica. Se debe verifi-
car de forma cuidadosa que la posición obtenida de la cabeza
corresponda de forma adecuada a la situación individual del
paciente.
La rotación de la cabeza no desempeña un papel en los im-
plantes monobloque, porque está fijada por definición. Por el a b c
contrario, cada vez existen más implantes modulares en los que
la cabeza separada del vástago se fija en este último mediante
dos sistemas: el positivo, parte macho en la cabeza y hembra 3.27 Efecto de la versión humeral.
en el vástago, y el negativo, parte macho en el vástago y hem- a. Retroversión excesiva: tensión sobre el troquíter
bra excavada en la cabeza. Estos dispositivos de fijación son ex- en rotación interna con riesgo de desplazamiento
céntricos, lo que permite, al girar la cabeza, colocarla de for- superior y posterior de éste.
b. Retroversión fisiológica: equilibrio de las
ma excéntrica respecto al vástago. Los estudios anatómicos
tensiones en rotación interna y externa.
demuestran que el centro de la cabeza se desplaza hacia atrás c. Retroversión insuficiente: tensión excesiva
respecto al centro de la diáfisis en el plano transversal. Esto sig- sobre el troquín que puede provocar un
nifica que los sistemas monobloque, donde los centros de la ca- desplazamiento medial de éste en rotación
beza y del vástago coinciden en el plano transversal, colocan la externa.
 69
Hombro

cabeza demasiado adelantada respecto a la diáfisis. Esto puede

provocar, en teoría, tensiones con las tuberosidades mayor y
menor, que se encuentran de este modo desplazadas hacia de-
lante, con el riesgo de nuevas tensiones. Estos fenómenos
deben recordarse, pero su relevancia clínica aún no se ha de-
mostrado.
COLOCACIÓN EN ALTURA

La altura absoluta de la cabeza influye en la longitud del bra-

zo y en la tensión muscular, sobre todo del deltoides (fig. 3.28).
Una radiografía calibrada del lado opuesto permite determinar
la longitud total del brazo y determinar de este modo la altu-
ra del implante protésico escogido. El cirujano también puede
basarse en un punto de referencia muy constante que es el pico
metafisario antes descrito [19] (v. fig. 3.24). Numerosas pró-
tesis están provistas de unas marcas que permiten determinar 3.29 Ajuste de la altura. Algunas prótesis tienen unas
la altura con precisión y encontrar esta posición durante el ce- marcas grabadas sobre el vástago que permiten
mentado definitivo del vástago (fig. 3.29). Durante la inter- ajustar la altura en función de los puntos de
vención, el cirujano puede estimar la tensión de los tejidos res- referencia, como el pico metafisario (★). En el
pecto a la colocación realizada de la cabeza tirando hacia abajo momento del cementado definitivo, estas
del brazo. La parte superior de la cabeza protésica no debe po- referencias permiten encontrar la posición exacta de
los componentes de prueba.
der descender más abajo del ecuador de la cavidad glenoidea
(fig. 3.30). En caso de duda, una verificación radiológica evi-
tará sorpresas desagradables.
GEOMETRÍA
Colocación de la prótesis
El diámetro y el grosor de la cabeza se escogerán inicialmen-
te basándose en las medidas de la cabeza extirpada. Dichas me- Una vez tomada la decisión en cuanto al tamaño, la coloca-
didas se aproximarán lo más posible a las dimensiones medidas ción, la orientación y la geometría, se introducirá la prótesis de
en la cabeza extraída. En caso de conminución, habrá que ba- prueba, que puede fijarse de forma provisional a la altura y
sarse en la planificación efectuada en el lado sano contralateral. versión adecuadas con una compresa que bloquee el vástago
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a b c

3.28 Altura del troquíter.

a. Troquíter demasiado alto: distensión del tendón del supraespinoso.
b. Altura fisiológica: tensión adecuada del supraespinoso.
c. Tuberosidad demasiado baja: tendón a tensión y en caballete sobre el reborde de la cabeza.
70
3.30 Centrado craneocaudal. La cúspide de la cabeza no
debe descender por debajo del punto medio de la
cavidad glenoidea al traccionar del brazo.
en la diáfisis, o bien emplear el sistema de bloqueo propio de
la instrumentación utilizada. Una fijación provisional de las tu-
berosidades alrededor de la prótesis permite verificar la movi-
lidad y la estabilidad del montaje. Con el brazo pegado al cuer-
po y el antebrazo orientado en perpendicular al plano de la
escápula, la cabeza protésica debe estar centrada sobre la cavi-
dad glenoidea. La prótesis debe estar estable y no debe ser po-
sible empujarla hacia delante o hacia atrás más de un semidiá-
metro de la cavidad glenoidea (fig. 3.31).
El vástago, una vez escogido, colocado y orientado, se ce-
mentará en la diáfisis, sobre todo en caso de osteoporosis mar-
cada. Los vástagos no cementados se reservan a los casos infre-
cuentes de fracturas que aparecen en un hueso sin osteoporosis.
En esta diáfisis debilitada, deberá evitarse crear una sobrepre-
sión en el canal medular al utilizar tapones diafisarios, por mie-
3.31 Centrado anteroposterior: el reborde de la cabeza
no debe poder subluxarse más allá del centro de la
cavidad glenoidea al empujar sobre la cabeza
humeral.
FRACTURAS
do a provocar una fractura que deje escapar el cemento. Esto
puede tener consecuencias desastrosas sobre las estructuras
neurovasculares cercanas, sobre todo en el nervio radial en su
canal.
Fijación de las tuberosidades
Una vez que el vástago cementado está en su sitio, se proce-
derá a la parte más delicada de la intervención, que es la fija-
ción de las tuberosidades [15, 18].
Los principios de esta fijación son sencillos: las tuberosidades
deben fijarse de forma estable alrededor del vástago protési-
co, de forma ideal a unos 5-10 mm por debajo del polo supe-
rior de la cabeza (fig. 3.32).
Se comenzará por perforar los orificios en la metáfisis que
permitirán el paso de las suturas verticales (fig. 3.33a). Es di-
fícil fijar de forma simultánea y en una posición adecuada las
tuberosidades menor y mayor. Por tanto, deberá procederse
por etapas, comenzando por la fijación del troquíter, que es el
elemento esencial, seguida de la fijación del troquín. Para rea-
lizar esta fijación se emplearán suturas de hilo no reabsorbible
de grueso calibre (poliéster-polibutilato del n.º 6). Una prime-
ra serie de suturas horizontales que pasan alrededor del vásta-
go protésico debe fijar el troquíter sobre el vástago y bajo la
cabeza, contra el injerto (fig. 3.33b). Una segunda serie de su-
turas debe fijar el troquíter a la metáfisis humeral. Por último,
una tercera serie debe solidarizar el troquín al troquíter y a la
metáfisis (fig. 3.33c). Una vez realizado el montaje, no debe
haber movilidad entre las tuberosidades y el resto del húmero.
Es fundamental que las suturas horizontales que fijan las tube-
rosidades pasen alrededor de la prótesis y no sólo por los agu-
jeros de los alerones laterales, lo que provocaría más bien una
tendencia a separar los fragmentos (fig. 3.34). Para fijar las tu-
berosidades entre ellas se utilizarán los orificios habilitados en
los alerones. Por lo general, las suturas se pasan a través de la
unión osteotendinosa de los fragmentos, en el punto donde es
Una vez realizada la fijación, la movilidad glenohumeral, la es-
tabilidad de la prótesis y la solidez de la fijación de los tu-
bérculos se comprobarán de forma cuidadosa mediante la ob-
servación de los posibles movimientos anómalos durante la
movilización pasiva del hombro.
 71
Hombro

a b

3.32 Fractura desplazada con cuatro fragmentos (a). Radiografía anteroposterior: colocación de
una prótesis cefálica y consolidación de las tuberosidades bajo la cabeza protésica (b).
Radiografía axial: troquíter en posición adecuada (c).
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a b c

3.33 Esquematización de la técnica de fijación de los tubérculos.

a. Prótesis cementada colocada a la altura requerida según la planificación y empleando el pico metafisario como
referencia (*) (círculo grande). Se preparan dos orificios metafisarios para permitir el paso de las suturas de fijación de
los tubérculos (§).
b. Troquíter reducido bajo la cabeza protésica. Fijación mediante dos suturas horizontales (trazos continuos), una que
pasa por el orificio del alerón medial y otra alrededor del vástago. Una sutura vertical (línea de puntos) une el
troquíter, pasando a través del supraespinoso.
c. Troquín reducido bajo la cabeza protésica. Fijación mediante dos suturas horizontales (trazos continuos grises) que
pasan a través del tendón del subescapular alrededor del vástago y empujando el troquín contra el vástago,
aproximando ambos tubérculos entre sí. Sutura vertical que solidariza el troquín a la metáfisis, pasando a través del
tendón del subescapular y del orificio preparado en la metáfisis.
72
a b
3.34 Fijación de las tuberosidades.
a. La sutura se pasa por los orificios de los alerones.
b. Al aproximarlas, las tuberosidades se alejan del apoyo protésico y son inestables.
c. La sutura pasa alrededor del vástago protésico y las tuberosidades se fijan con firmeza entre sí y contra el
componente metafisario.
mejor su sujeción. Según el estado de la porción larga del bí-
ceps, ésta se podrá someter a una tenodesis para evitar los do-
lores residuales.
Por último, se realiza el cierre definitivo, si es preciso sobre
un drenaje aspirativo, que se retira a las 24 horas, salvo excep-
ciones.
■ Rehabilitación
Las primeras semanas se dará prioridad a la movilización pa-
siva, pero sin insistir más allá de los movimientos que permi-
tan la higiene corporal y vestirse. Se tiende a evitar que una
movilización demasiado vigorosa desplace las tuberosidades.
Una consolidación satisfactoria y en una posición adecuada de
las tuberosidades es la clave para obtener un buen resultado a
largo plazo en lo que se refiere a la movilidad y la fuerza. Debe
estimularse la realización de ejercicios de refuerzo muscular de
forma isométrica. A partir de la sexta semana se insistirá en la
movilización en el plano de la escápula, acompañándola de un
fortalecimiento muscular activo. El trabajo en piscina a 34 ºC
es muy útil para la analgesia y la movilización. A partir de la
10.ª semana se trabajará la fuerza en todos los sectores y la mo-
vilización activa acompañada de ejercicios de estiramiento. La
actividad deportiva que plantee una solicitación razonable del
hombro puede reanudarse a partir del 3.er mes de postope-
ratorio.
En resumen, una intervención que respete la anatomía, segui-
da de una rehabilitación realizada adecuadamente, en un pa-
ciente colaborador, debe ofrecer un resultado satisfactorio en
términos de analgesia y de función.
FRACTURAS
c
■ Complicaciones de las prótesis
cefálicas
Las complicaciones son habituales en esta cirugía, dado que
se producen con una frecuencia que varía del 30 al 60%, se-
gún los autores [6, 11, 20, 38, 39, 41]. Estas complicaciones
se deben en gran parte a la fragilidad ósea inherente a este
tipo de traumatismo, a las considerables lesiones de los tejidos
blandos provocados por dicho traumatismo y al mal estado ge-
neral de la mayoría de estos pacientes.
Desplazamiento de los tubérculos
Según los autores [6, 7, 11, 14-16, 17, 23], hasta el 50% de
los pacientes portadores de una prótesis cefálica por una frac-
tura presenta a medio plazo una migración o una malposición
de las tuberosidades fijadas, en la mayoría de las ocasiones, por
suturas. Este desplazamiento tuberositario muestra una estrecha
correlación con la aparición de rigidez dolorosa y de pérdida
de fuerza que sufren estos pacientes. Los factores que se iden-
tifican con más frecuencia como causantes de estos malos re-
sultados son la malposición protésica, y de forma más específi-
ca una altura y retroversión excesivas. Las mujeres mayores de
75 años también suelen sufrir esta complicación, probablemen-
te a causa de la osteoporosis concomitante. Una técnica de rein-
serción meticulosa de las tuberosidades, con una colocación
adecuada de la prótesis son las mejores garantías contra la apa-
rición de este problema [6].
Rigidez dolorosa
De forma general, las series describen movilidades limitadas
de alrededor de 100º de elevación, con una disminución de la
fuerza, pero con ausencia de dolor [7, 18, 20, 25, 36]. Tanner
y Cofield [38] atribuyen la rigidez dolorosa a una gran fibrosis
a nivel del manguito y de las tuberosidades. La artrofibrosis que
provoca este fenómeno de cicatrización incontrolada origina
una pérdida de movilidad, que puede hacerse dolorosa duran-

Hombro
te las solicitaciones que superen las posibilidades tisulares. Para
evitar que se produzca esta fibrosis, será necesaria una rehabi-
litación con movilización precoz, pero esta movilización puede,
a su vez, producir una migración intempestiva de las tuberosi-
dades fijadas mediante suturas muy frágiles mecánicamente.
Parece necesario establecer un compromiso en la rehabilitación,
donde se trate de conservar una cierta movilidad sin arrancar,
no obstante, las tuberosidades.
Inestabilidad
Por regla general, este tipo de complicación es infrecuen-
te. Tanner y Cofield [38] han descrito dos luxaciones posto-
peratorias en su serie de 27 casos. A menudo esta complica-
ción aparece en los casos donde se haya colocado la prótesis
de forma tardía. La luxación anterior o posterior es la conse-
cuencia de un desprendimiento de las tuberosidades. Si se
desprende el troquín, unido al músculo subescapular, provo-
cará una luxación anteroinferior, mientras que el troquíter
unido al supra y al infraespinoso puede, si se suelta, originar
una luxación posterior. Una retroversión excesiva o insuficien-
te puede ocasionar el desprendimiento de las tuberosidades
por los mecanismos de tensiones antes descritos. También
puede tratarse de un fenómeno de aparición a más largo pla-
zo, debido al desplazamiento progresivo por una ausencia de
incorporación y no consolidación de las tuberosidades. Una
cabeza demasiado pequeña o demasiado grande puede asi-
mismo ser la causa de una inestabilidad, al igual que una frac-
tura del reborde anterior de la cavidad glenoidea que se haya
pasado por alto.
Las revisiones quirúrgicas, en caso de luxaciones tardías, se
deben en la mayoría de las ocasiones a un fracaso, y deberá
recurrirse a otras modalidades terapéuticas (prótesis constreñi-
das invertidas o no, o artrodesis) [34].
Infección
Las infecciones se producen en el 0-18% de los casos, se-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gún las series [9, 21, 37]. Se trata por lo general de infeccio-
nes por microorganismos banales, como estafilococos dorados
o epidermidis, y en pocas ocasiones por estafilococos metici-
lín-resistentes (SAMR). Las infecciones protésicas debidas a mi-
croorganismos más tórpidos, como Propionibacterium, se des-
criben cada vez con más frecuencia. La determinación sérica
de la proteína C reactiva es útil en caso de duda, así como la
punción-aspiración y cultivo. En caso de infección demostra-
da, y sólo tras un diagnóstico bacteriológico, se administrará
un tratamiento antibiótico y se indicará una revisión quirúr-
gica. Ante una infección precoz (menos de 15 días), se proce-
derá a un desbridamiento y limpieza de todos los tejidos cir-
cundantes y, si la situación lo permite, el implante puede
dejarse en su sitio. En caso de infección de aparición más tar-
día o que se manifieste con gran sintomatología, se procede-
rá en dos fases. En un primer momento se retiran la prótesis
y el cemento y se coloca un espaciador temporal con un ce-
mento que contenga un antibiótico eficaz, durante un perío-
73
do que va de 6 semanas a tres meses. A continuación se re-
tira el espaciador y se implanta una nueva prótesis [21, 26].
El manguito y los tubérculos deberán reconstruirse y volver-
se a fijar. El objetivo es, en esencia, obtener la ausencia de
dolor y una cierta función, resultados que la retirada pura y
simple de la prótesis (intervención que debe evitarse) no sue-
le conseguir [11, 27].
Aflojamiento
Existen pocas descripciones de este problema en la litera-
tura, sobre todo en las series que tienen una experiencia acu-
mulada considerable, sin embargo, es obligatorio realizar una
vigilancia, porque la utilización de estos implantes aumenta
y, por consiguiente, se incrementan los datos acumulados
[38, 39].
Glenoiditis
En contacto con el implante cefálico de metal, el cartílago
glenoideo puede adelgazarse para desaparecer por comple-
to y evolucionar hacia una artrosis dolorosa a medio plazo.
En caso de que el dolor se haga excesivo, se tratará de rea-
lizar una reintervención para convertir la hemiartroplastia en
una artroplastia total, añadiendo una cavidad glenoidea pro-
tésica [30].
Osificación periarticular
Según Neer, este tipo de osificación periarticular tiende a
aparecer en los pacientes operados de forma diferida tras el
10.º día [28, 29]. A veces es necesario proceder a una revisión
quirúrgica en caso de dolor. El criterio de la reintervención qui-
rúrgica es esencialmente radiológico. Una vez que la osificación
está madura y presenta una imagen radiográfica inequívoca de
una estructura ósea con cortical y esponjosa, puede proceder-
se a su extirpación [36].
Lesiones neurológicas
Las afectaciones neurológicas son poco frecuentes y aparecen
en el 1-4% de los casos, según Boardman y Cofield [5]. Las le-
siones del nervio axilar descritas son, en su mayor parte, neu-
roapraxias o axonotmesis que tienen un buen potencial de re-
cuperación [5]. El nervio supraescapular presenta riesgos
debido a su localización al pasar por las escotaduras espinogle-
noidea y coracoidea. El nervio musculocutáneo también está so-
metido a riesgo, porque su trayecto pasa cerca de la articula-
ción glenohumeral y después se introduce en el cuerpo del
músculo coracobraquial, a unos 3-8 cm por debajo de la cora-
coides [13]. Con menos frecuencia, el plexo braquial puede le-
sionarse por una tracción intraoperatoria. Estas complicaciones
deberán evitarse, prestando especial atención a las manipula-
ciones del brazo, a la situación de los separadores y a la colo-
cación del paciente. Para minimizar los riesgos neurológicos en
semisedestación, la cabeza debe descansar recta sobre un cabe-
74
cero y la columna cervical no debe estar en extensión. Debe
procurarse que el brazo esté libre para permitir introducir las
limas y vástagos protésicos sin movimientos forzados. Las lesio-
nes neurológicas, una vez demostradas desde el punto de vista
clínico, requerirán un seguimiento adecuado, una observación
atenta, medidas de rehabilitación apropiadas y un diagnóstico
electroneurográfico pasado un tiempo de tres semanas. Por lo
general, la gran mayoría de estas lesiones se recupera, pero tras
un tiempo variable [5, 11, 16, 20].
Trastornos vasculares
Estas complicaciones son excepcionales tanto de forma in-
traoperatoria como en el período postoperatorio y suele tratar-
se de lesiones asociadas al traumatismo inicial. Yagubyan [40]
ha analizado los casos descritos de lesión de la arteria axilar.
Este tipo de lesión es prioritario en la estrategia terapéutica y,
si la reparación es precoz, las secuelas pueden ser leves. Los
retrasos aumentan la tasa de complicaciones tardías, sobre
todo neurológicas, que pueden llegar hasta la amputación del
miembro afectado. Se han descrito complicaciones tromboem-
bólicas en la cirugía del hombro [3, 31] y, en este ámbito, su
relativa infrecuencia tampoco justifica medidas generalizadas
de anticoagulación profiláctica a medio o largo plazo para es-
tos pacientes.
Algodistrofia
Se trata de una complicación infrecuente. Mighell [25] ha
descrito un caso en una serie de 72 pacientes tratados median-
te hemiartroplastia. No obstante, un retraso corto entre el diag-
nóstico y la intervención, una analgesia postoperatoria eficaz y
una rehabilitación precoz que insista en la musculación isomé-
trica y, posteriormente, en la movilización pasiva y después ac-
tiva, serán los mejores medios de luchar contra esta temible
complicación que puede transformar un resultado morfológico
excelente en un desastre funcional.
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76
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
as fracturas de la clavícula se encuentran
L entre las más frecuentes. Representan el 5% de
todas las fracturas y el 40% de las que se
producen en la cintura escapular [7]. Sus
mecanismos de producción han sido analizados
por Allman, quien supone que las fracturas
mediodiafisarias se originan tras una caída sobre
la mano en extensión, las distales por un choque
directo sobre el hombro y las proximales se deben
a una compresión violenta de la cintura escapular
[1]. La clavícula aleja la articulación del hombro
de la línea media y estabiliza dicha cintura.
De forma general, la fractura deforma el hombro,
que tiende a medializarse y a caer hacia delante.
Los fragmentos claviculares se desplazan debido
a la acción combinada del músculo
esternocleidomastoideo, que tracciona de ellos
hacia arriba, y los músculos pectoral y deltoides,
que tiran de ellos hacia abajo, sin olvidar la
acción del peso del miembro. Las fracturas de la
clavícula son en la mayor parte de las ocasiones
mediodiafisarias, y reciben un tratamiento
conservador. Se curan en 6-8 semanas y se
emplean diversos métodos de contención. Con
frecuencia se aplica una ortesis en ocho que
tracciona de los hombros atrás, intentando
conservar la longitud. Un cabestrillo que
mantenga el miembro superior inmovilizado en
rotación interna y que sostenga el codo también se
emplea mucho. En la actualidad, ninguna de estas
dos técnicas de inmovilización ha demostrado su
superioridad [3, 10, 18]. Por otro lado, las
Tipo I
3.35 Clasificación de las fracturas distales de la clavícula según Neer [15].
FRACTURAS
contenciones voluminosas como el chaleco de yeso
o el corsé toracobraquial no son eficaces ni están
justificadas. Las radiografías de control permiten
comprobar el alineamiento aceptable de la
fractura. La movilización se reanudará entre
la 4.ª y la 6.ª semana. La tasa de ausencia de
consolidación varía entre el 0,9 y el 4%, según
los autores [7]. Si no se produce la
consolidación, la indicación quirúrgica vendrá
determinada esencialmente por las molestias
que tenga el paciente, y no por la situación
radiológica [8].
CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA
Allman [1] clasifica las fracturas de la clavícula en tres grupos:
– grupo I: fractura del tercio medio;
– grupo II: fractura del tercio distal;
– grupo III: fractura del tercio proximal.
Neer [15] se centra en especial en las fracturas del tercio dis-
tal (fig. 3.35):
– tipo I: fractura distal a la inserción de los ligamentos
coracoclaviculares;
– tipo II: fractura proximal a la inserción de los ligamentos
coracoclaviculares;
– tipo III: fractura intraarticular acromioclavicular.
Tipo II Tipo III
 77
Hombro

rá una placa de neutralización conformada de modo adecuado

y se pondrán los tornillos (fig. 3.36). La placa de reconstruc-
INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS ción de 3,5 mm permite un contorneado sencillo y proporcio-
na una estabilidad suficiente para la mayoría de los casos. En
una situación de estabilidad precaria o de reintervención, se
Se ha aludido a numerosas situaciones para justificar de for-
preferirá una placa de compresión dinámica de 3,5 mm [5, 6].
ma absoluta o relativa la indicación del tratamiento quirúrgico
de las fracturas de la clavícula [5]:
– indicaciones quirúrgicas absolutas:
– fractura abierta o con sufrimiento cutáneo [7],
– compresión neurovascular [21],
– disociación escapulotorácica [2];
– indicaciones quirúrgicas relativas: a
– hombro flotante: fractura concomitante de la clavícula y
del cuello de la escápula [11, 13, 17, 19],
– gran desplazamiento [12],
– acortamiento de más de 2 cm [23],
– fractura desplazada del extremo distal [15],
– fracturas bilaterales [14],
b
– trastornos neurológicos asociados (Parkinson, ataxia, dis-
trofia muscular) [20],
– exigencias profesionales (peluquero, cirujano, etc.) [5],
3.36 Placa recta de 3,5 mm: ofrece mejor solidez, pero es
– ausencia de consolidación o callo vicioso molesto [8].
más difícil de moldear para seguir los contornos de
la clavícula (a). Placa de reconstrucción de 3,5 mm,
más fácil de moldear, pero que ofrece menos rigidez
(b). Para un montaje óptimo, la placa se fija
VÍA DE ABORDAJE DIRECTO mediante tres tornillos que cogen 6 corticales a
ambos lados del foco de fractura. Un tornillo de
compresión adicional (flecha) multiplica la solidez
DE LA CLAVÍCULA de la osteosíntesis.

El paciente se coloca en semisedestación (v. antes). La piel se

incide en horizontal bajo la clavícula. El músculo platisma se sec- ■ Cerclaje
ciona en profundidad al tejido subcutáneo. Numerosas ramas ner-
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viosas procedentes de las raíces C3 y C4 pasan por delante de la
clavícula y se tratará, en la medida de lo posible, de respetarlos
tras su identificación. El músculo deltoides se desinserta, dejando
un manguito ligamentoperióstico sobre la cara superior de la cla-
vícula que permita suturar el deltoides al trapecio durante el
cierre. Debe recordarse la proximidad de la confluencia venosa
yúgulo-subclavia y habrá que evitar aventurarse en las regiones
situadas por debajo y, sobre todo, por detrás de la clavícula.
TÉCNICAS DE FIJACIÓN
■ Placa de osteosíntesis
La fractura se fija con uno o dos tornillos de compresión, rea-
lizando una compresión interfragmentaria y después se aplica-
En las fracturas en bisel del tercio distal (tipo II de Neer) [15]
suele ser suficiente con preparar las superficies, reducir los frag-
mentos y cerrar el trazo de fractura mediante uno o, preferible-
mente, dos cerclajes. Otro cerclaje coracoclavicular acompañan-
te es útil para estabilizar la clavícula y para reforzar los ligamentos
coracoclaviculares.
■ Enclavado
Algunos autores recomiendan una aguja roscada intramedu-
lar. Una pequeña incisión inicial frente al foco de fractura y des-
pués una segunda incisión lateral situada directamente detrás
de la articulación acromioclavicular permiten pasar la aguja de
dentro a fuera a través del foco de fractura, después reducirlo
y, por último, atornillar la aguja con su rosca en el fragmento
proximal. Una vez introducida la aguja, una tuerca de ajuste
distal permite comprimir y estabilizar el foco de fractura. La
78
tuerca y el roscado impiden una posible migración de la agu-
ja. Las ventajas de la técnica son el acceso quirúrgico limitado y
la estabilidad biomecánica de un enclavado centromedular. Los
inconvenientes son la relativa dificultad de colocación y la aran-
dela posterior, que puede provocar una irritación cutánea [5]
(fig. 3.37).
■ Fijador externo
Algunas escuelas recomiendan la utilización del fijador exter-
no para fijar las fracturas de la clavícula. Por nuestra parte, no-
sotros reservamos esta indicación a las fracturas con una lesión
considerable de los tejidos blandos, que es una situación rela-
tivamente poco habitual. Deberá tenerse especial cuidado al co-
a su función (tipo II de Neer), se necesita una estabilización de
3.37 Fractura transversa con acortamiento (a).
Osteosíntesis mediante clavo intramedular con
doble rosca, según Rockwood. La compresión se
obtiene apretando la tuerca (flecha) (b).
Resultado inmediato con restablecimiento de la
longitud (c). Constitución de un callo sólido a los
tres meses (d).
FRACTURAS
locar las agujas, así como con las curas diarias que éstas requie-
ren [4, 16].
SITUACIONES ESPECIALES
Las fracturas abiertas de la clavícula son infrecuentes y repre-
sentan menos de un uno por mil. Llegado el caso, es necesa-
rio realizar una reducción abierta con desbridamiento de la he-
rida y estabilización de la fractura subyacente. A la hora de
escoger el método de fijación se puede optar entre una técni-
ca con placa o una fijación intramedular (enclavado con agujas
roscadas) [9, 22, 24]. Algunos autores recomiendan la utiliza-
ción de un fijador externo en esta situación [4]. Cuando un frag-
mento amenaza la piel, debe reducirse por vía abierta y esta-
bilizar la fractura.
Un gran desplazamiento de los fragmentos requiere a ve-
ces una reducción abierta, bien por el tiempo prolongado
que tardará la fractura en curarse de forma espontánea, o bien
para eliminar una interposición que impida la consolida-
ción [12].
En algunos casos de fracturas del extremo distal de la cla-
vícula, donde los ligamentos coracoclaviculares han perdido
la parte distal de la clavícula [15]. Pueden emplearse varias
técnicas, como el obenque extraarticular y la placa de gancho
(figs. 3.38 y 3.39).
Un acortamiento superior a 2 cm puede requerir una reduc-
ción por vía abierta para restaurar la longitud, porque nume-
rosas actividades, y sobre todo el ciclismo, requieren una sime-
tría perfecta de la cintura escapular (Wick) (fig. 3.40).
b
3.38 Fractura distal de tipo II según Neer (a). Fijación
mediante obenque extraarticular (b).
 79
Hombro

3.41 TC y reconstrucción tridimensional: fractura

b mediodiafisaria de la clavícula que provoca
trastornos vasculares por conflicto con la arteria
subclavia (flecha).

El hombro flotante que asocie una fractura de la clavícula y

c teosíntesis. En el cuadro de un politraumatismo o de una de-
3.39 Fractura distal de tipo II (a). Ausencia de
consolidación a los 6 meses (b). Tratamiento
mediante placa de gancho subacromial (c).
En caso de compresión neurovascular aguda sobre una frac-
tura desplazada, debe procederse de urgencia a realizar una re-
ducción por vía abierta seguida de una fijación estable. Previa-
mente se procederá a realizar un estudio neurológico y vascular
preciso antes de iniciar la osteosíntesis. En este caso, la pruden-
cia aconseja que el cirujano ortopeda colabore con un cirujano
vascular o torácico [21] (fig. 3.41).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
otra del cuello de la escápula es una indicación relativa de os-
formación considerable de la cintura escapular, una osteosínte-
sis de la clavícula aislada permitirá devolver la longitud y la
estabilidad [11, 13, 19, 17] (fig. 3.42).
La disociación escapulotorácica se define por un desplaza-
miento traumático de la escápula sobre la caja torácica, asocia-
da a lesiones neurovasculares graves y a una disociación de la
cintura escapular. Esta interrupción de la cintura escapular pue-
de adoptar la forma de una luxación esternoclavicular o acro-
mioclavicular, o de una fractura clavicular. En este último caso,
está indicado realizar una osteosíntesis de estabilización [2].
La ausencia de consolidación es una situación infrecuente que
se encuentra sobre todo en caso de fractura mediodiafisaria. La

3.40 Hombro acortado y caído hacia delante (flecha) acompañado de molestias continuas después de una fractura a b
de clavícula (a). Consolidación viciosa que provoca un acortamiento de la clavícula (flecha) (b). c d
f e
Reconstrucción tridimensional de la clavícula con una consolidación viciosa (c). Corrección mediante
osteotomía de alargamiento en bisel, retomando el trazo de fractura oblicuo original (línea de puntos) (d).
Fijación mediante placa de 3,5 mm (e). Resultado postoperatorio: mejoría del contorno del hombro y
desaparición de las molestias (f).
80
a
b [7] GRASSI FA, TAJANA MS, D’ANGELO F. Management of midclavicu-
3.42
Hombro flotante que asocia una fractura
mediodiafisaria de la clavícula y una fractura que
pasa por el cuello de la escápula (a). Osteosíntesis
de la clavícula mediante placa para restablecer
la morfología y la estabilidad de la cintura
escapular (b).
intervención quirúrgica se decide en función de la sintomato-
logía del paciente y no del estudio radiográfico. La seudoartro-
sis se trata mediante decorticación. En caso de seudoartrosis
atrófica se colocará un autoinjerto esponjoso fragmentado, lo
que no es obligatorio en las seudoartrosis hipertróficas, que son
las situaciones más frecuentes. Una pérdida de sustancia con
un acortamiento considerable de más de 15-20 mm puede re-
querir un injerto intercalado obtenido de la cresta ilíaca. La
estabilización se logrará mediante la aplicación de una placa
de compresión dinámica de 3,5 mm o de reconstrucción de
3,5 mm [8].
FRACTURAS
Bibliografía
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its articulation. J Bone Joint Surg Am 1967, 49 : 774-784.
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Hombro
Bibliografía
[15] ROMERO J, SCHAI P, IMHOFF AB. Scapular neck fracture-the in-
fluence of permanent malalignment of the glenoid neck on cli-
nical outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121 : 313-316.
[16] SAWANT MR, CALVERT PT Facioscapulohumeral dystrophy-an in-
dication for internal fixation of clavicle fractures. J R Soc Med
1999, 92 : 88-89. SERRANO JA, RODRIGUEZ P, CASTRO L et al. Acute
subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the cla-
vicle. Acta Orthop Belg 2003, 69 : 555-557.
FRACTURAS DE LA ESCÁPULA
as fracturas de la escápula se producen por
L traumatismos de alta energía, como lo
atestigua el 80-95% de lesiones asociadas, de las
que el 50% son traumatismos torácicos. Además,
la mortalidad asociada a las fracturas de la
escápula es del 10-15%, debida sobre todo a las
secuelas de las lesiones torácicas o craneales
simultáneas. Debe señalarse también que al menos
la mitad de estos pacientes presenta lesiones del
miembro superior ipsilateral, como traumatismos
vasculares y de los plexos. Por consiguiente, la
exploración clínica del paciente traumatizado debe
buscar los signos de posibles lesiones vasculares y
nerviosas asociadas, como las afectaciones de los
nervios periféricos implicados con más frecuencia:
subescapular y axilar [12].
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El estudio radiográfico, además de las radiografías torácicas
indispensables, incluirá tres proyecciones específicas:
– una radiografía anteroposterior perpendicular al cuerpo
de la escápula que permita apreciar el cuerpo de la escápula
y la cavidad glenoidea;
– una radiografía axial para visualizar el acromion y la cora-
coides;
– una radiografía en proyección axial de la escápula que per-
mita ver la espina, el acromion y la escama.
En la actualidad, y gracias a la TC, es posible obtener unas
pruebas de imagen perfectas de esta región compleja desde el
punto de vista anatómico. El paciente politraumatizado, que es
difícil de colocar de forma correcta para las proyecciones con-
vencionales antes descritas, puede colocarse con rapidez en un
TC helicoidal de alta velocidad. De esta forma se obtienen imá-
genes bidimensionales que es posible reconstruir en una repre-
81
[17] SHEN WJ, LIU TJ, SHEN YS. Plate fixation of fresh displaced mids-
haft clavicle fractures. Injury 1999, 30 : 497-500.
[18] WICK M, MULLER EJ, KOLLIG E, MUHR G. Midshaft fractures of the
clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to non-
union. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121 : 207-211.
[19] ZENNI EJ, KRIEG JK, ROSEN MJ. Open reduction and internal fixa-
tion of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 1981, 63A : 147-
151.
sentación tridimensional que puede manipularse y rotarse. Esto
permite una apreciación exacta de todos los elementos esque-
léticos que constituyen la escápula [12].
FRACTURA DEL CUERPO
DE LA ESCÁPULA
Las fracturas del cuerpo de la escápula suelen estar poco des-
plazadas y la musculatura que rodea este hueso mantiene en
su sitio los fragmentos y los protege. Por el contrario, suelen
acompañarse de lesiones neurovasculares y habrá que prestar
una atención especial. Estas fracturas sólo requieren un trata-
miento quirúrgico en casos excepcionales y, por lo general, se
tratarán de forma conservadora mediante inmovilización con el
brazo pegado al cuerpo y después con inmovilización progre-
siva orientada por la sintomatología dolorosa [35, 46].
FRACTURA DE LA CAVIDAD
GLENOIDEA
Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser intraarticula-
res o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares alteran la super-
ficie de deslizamiento, mientras que las extraarticulares situadas a
nivel del cuello de la escápula modifican su orientación [21]. Las
fracturas del reborde de la cavidad glenoidea se asocian a una lu-
xación glenohumeral en un 66% de los casos [12]. Las fracturas
de la cavidad glenoidea representan el 1% de las fracturas y el
5% de las que afectan a la cintura escapular [27, 17, 19].

Hombro
Bibliografía
[15] ROMERO J, SCHAI P, IMHOFF AB. Scapular neck fracture-the in-
fluence of permanent malalignment of the glenoid neck on cli-
nical outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121 : 313-316.
[16] SAWANT MR, CALVERT PT Facioscapulohumeral dystrophy-an in-
dication for internal fixation of clavicle fractures. J R Soc Med
1999, 92 : 88-89. SERRANO JA, RODRIGUEZ P, CASTRO L et al. Acute
subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the cla-
vicle. Acta Orthop Belg 2003, 69 : 555-557.
FRACTURAS DE LA ESCÁPULA
as fracturas de la escápula se producen por
L traumatismos de alta energía, como lo
atestigua el 80-95% de lesiones asociadas, de las
que el 50% son traumatismos torácicos. Además,
la mortalidad asociada a las fracturas de la
escápula es del 10-15%, debida sobre todo a las
secuelas de las lesiones torácicas o craneales
simultáneas. Debe señalarse también que al menos
la mitad de estos pacientes presenta lesiones del
miembro superior ipsilateral, como traumatismos
vasculares y de los plexos. Por consiguiente, la
exploración clínica del paciente traumatizado debe
buscar los signos de posibles lesiones vasculares y
nerviosas asociadas, como las afectaciones de los
nervios periféricos implicados con más frecuencia:
subescapular y axilar [12].
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El estudio radiográfico, además de las radiografías torácicas
indispensables, incluirá tres proyecciones específicas:
– una radiografía anteroposterior perpendicular al cuerpo
de la escápula que permita apreciar el cuerpo de la escápula
y la cavidad glenoidea;
– una radiografía axial para visualizar el acromion y la cora-
coides;
– una radiografía en proyección axial de la escápula que per-
mita ver la espina, el acromion y la escama.
En la actualidad, y gracias a la TC, es posible obtener unas
pruebas de imagen perfectas de esta región compleja desde el
punto de vista anatómico. El paciente politraumatizado, que es
difícil de colocar de forma correcta para las proyecciones con-
vencionales antes descritas, puede colocarse con rapidez en un
TC helicoidal de alta velocidad. De esta forma se obtienen imá-
genes bidimensionales que es posible reconstruir en una repre-
81
[17] SHEN WJ, LIU TJ, SHEN YS. Plate fixation of fresh displaced mids-
haft clavicle fractures. Injury 1999, 30 : 497-500.
[18] WICK M, MULLER EJ, KOLLIG E, MUHR G. Midshaft fractures of the
clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to non-
union. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121 : 207-211.
[19] ZENNI EJ, KRIEG JK, ROSEN MJ. Open reduction and internal fixa-
tion of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 1981, 63A : 147-
151.
sentación tridimensional que puede manipularse y rotarse. Esto
permite una apreciación exacta de todos los elementos esque-
léticos que constituyen la escápula [12].
FRACTURA DEL CUERPO
DE LA ESCÁPULA
Las fracturas del cuerpo de la escápula suelen estar poco des-
plazadas y la musculatura que rodea este hueso mantiene en
su sitio los fragmentos y los protege. Por el contrario, suelen
acompañarse de lesiones neurovasculares y habrá que prestar
una atención especial. Estas fracturas sólo requieren un trata-
miento quirúrgico en casos excepcionales y, por lo general, se
tratarán de forma conservadora mediante inmovilización con el
brazo pegado al cuerpo y después con inmovilización progre-
siva orientada por la sintomatología dolorosa [35, 46].
FRACTURA DE LA CAVIDAD
GLENOIDEA
Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser intraarticula-
res o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares alteran la super-
ficie de deslizamiento, mientras que las extraarticulares situadas a
nivel del cuello de la escápula modifican su orientación [21]. Las
fracturas del reborde de la cavidad glenoidea se asocian a una lu-
xación glenohumeral en un 66% de los casos [12]. Las fracturas
de la cavidad glenoidea representan el 1% de las fracturas y el
5% de las que afectan a la cintura escapular [27, 17, 19].
82
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones de estas fracturas, de las cuales
la más utilizada es la de Ideberg (fig. 3.43). Esta clasificación
fue modificada por Mayo, que subdivide el tipo V en tres sub-
grupos: fractura asociada de la coracoides, del acromion o del
cuello [25, 34, 39].
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Los trazos de fractura tienden a seguir las fronteras virtuales
que separan los dos núcleos epifisarios de la cavidad glenoidea
(superior e inferior) que, al fusionarse, constituyen dicha cavi-
dad. En la práctica, existen dos situaciones distintas: la prime-
ra donde, a pesar de la fractura, la cabeza humeral se mantie-
ne centrada y la segunda donde dicha estructura está subluxada
e incluso luxada. La TC precisa el diagnóstico, e incluso mejor
con una reconstrucción tridimensional. Cuando la cabeza se
mantiene centrada, será el desplazamiento relativo de los frag-
mentos lo que determinará la indicación quirúrgica; con más
de 5 mm de escalón o de desplazamiento de la superficie arti-
cular puede plantearse la indicación quirúrgica [4, 12, 26, 27,
34, 43]. En caso de luxación o de subluxación, esta indicación
quirúrgica se convierte en absoluta [3, 6, 12, 31, 36, 40]. Para
las fracturas extraaticulares del cuello de la escápula, la indica-
ción quirúrgica se plantea por el grado de medialización de la
cavidad glenoidea, sobre todo si un fragmento en forma de
pico del borde lateral de la escápula entra en conflicto con la
cabeza humeral, o si la basculación del cuello es superior a 40º
[5, 19, 22, 32, 35, 42].
El hombro flotante combina una fractura desplazada del cue-
llo de la cavidad glenoidea con una fractura de la clavícula [47].
Si la coracoides no está desprendida del fragmento principal
que incluye la cavidad glenoidea, ésta permanece solidaria al
Tipo I Tipo II Tipo III
3.43 Clasificación de Ideberg.
FRACTURAS
tercio distal de la clavícula y, por tanto, a la cintura escapular
gracias a los ligamentos coracoclaviculares aún intactos. En esta
situación, algunos autores recomiendan reducir y fijar la claví-
cula, lo que permitirá lateralizar el macizo de la cavidad gle-
noidea [14, 23, 44]. Otros autores que se basan en estudios clí-
nicos favorables al tratamiento conservador plantean sus
reservas en cuanto a lo bien fundada que pueda estar esta es-
trategia quirúrgica que, no obstante, es atractiva desde el pun-
to de vista teórico [37] (fig. 3.44).
VÍAS DE ABORDAJE
■ Vía deltopectoral (v. descripción
anterior)
Este acceso se reservará a las fracturas del reborde glenoi-
deo anterior, que suelen estar asociadas a una luxación ante-
roinferior de la cabeza humeral. Habrá que tener cuidado
de identificar el nervio axilar, realizando de forma cuidadosa
la maniobra de Flatow y Bigliani [16], como se ilustra pre-
viamente.
■ Vía limitada posterior
Esta vía se empleará para el acceso al reborde posterior de
la cavidad glenoidea y de las fracturas del cuello de la escá-
pula. El paciente se coloca en decúbito lateral, con fijación de
la cabeza y de la columna cervical, y el miembro superior que-
da libre. La incisión cutánea se inicia en el ángulo posterior del
acromion y se dirige en sentido caudal hacia el pliegue poste-
rior de la axila (fig. 3.45). Se diseca el tejido subcutáneo y el
músculo deltoides se desinserta de forma parcial a lo largo de
la espina, en L invertida, a la vez que se conserva suficiente te-
jido fibroso para su reinserción. También es posible proceder a
Tipo IV Tipo V
 83
Hombro

un acceso transdeltoideo directo sin desinserción a lo largo de

la espina. En ambos casos, la disección de las fibras muscula-
res en sentido distal al acromion debe ser menor de 5 cm, pro-
tegiendo así el nervio axilar (fig. 3.46). Una vez separado el

3.45 Colocación en decúbito lateral. La columna cervical

debe fijarse de forma adecuada y el miembro
superior que debe operarse ha de quedar libre.

3.46 Incisión que se inicia en una zona 1-2 cm medial a la

punta del acromion y después desciende en vertical
hacia el pliegue de la axila. El tejido subcutáneo se
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diseca (zona grisácea) para exponer el deltoides,

que se desinserta en L invertida a lo largo de la
espina de la escápula (línea de puntos) y después se
realiza su disección a lo largo de 5 cm como
máximo. Salida posterior del nervio axilar (★) del
b espacio cuadrilátero.

3.44 Hombro flotante.

a. Fractura del cuello (flechas negras) y de la
clavícula (flecha hueca).
b. Fractura de la superficie de la cavidad glenoidea
(flecha blanca).
c. La superficie articular se reconstruye mediante
dos tornillos por vía posterior y la clavícula se fija
mediante una placa para estabilizar el cuerpo de la
c cavidad glenoidea por vía anterior.
84
FRACTURAS

deltoides, se llega al plano aponeurótico de la fosa infraespi-

nosa. En este punto se distingue el vientre del músculo infra-
espinoso y, bajo él, separado por un intervalo, el vientre del
músculo redondo menor. Tras haber identificado el intervalo,
el músculo infraespinoso se separa de la cápsula y del troquí-
ter, lo que permite exponer así el cuello de la escápula y la cáp-
sula articular. No es preciso acceder al ángulo espinoglenoideo,
lo que evita así lesionar el nervio supraescapular que inerva el
infraespinoso [7]. Debe recordarse que el redondo menor está
inervado por el nervio axilar y que entre estos dos músculos se
establece un plano internervioso (fig. 3.47). Por esta vía se po-
3.48 Colocación de una placa de soporte de 3,5 mm para
drá fijar un fragmento articular con tornillos (3,5 mm) o poner
una o varias placas sobre el cuello de la escápula [9, 13, 27, una fractura de tipo II de Ideberg.
29, 41, 35, 45, 48] (fig. 3.48).

■ Vía de Judet
En caso de fracturas conminutas que se extiendan lejos del
cuello de la escápula y que requieran la colocación de implan-
tes voluminosos, se realizará una vía amplia con una incisión
en forma de L invertida que se inicia en sentido horizontal en
el acromion, sigue la espina, y después se curva hacia abajo a
lo largo del borde medial de la escápula. Sin despegar la piel,
el músculo deltoides se desinserta de la espina y el infraespi-
noso y los redondos se despegan de la fosa. El nervio motor
del infraespinoso (nervio supraescapular) se respetará, sabien-
do que está protegido por detrás por el potente ligamento es-
pinoglenoideo. Esta vía de acceso proporciona una exposición
excelente del cuerpo, de la espina, del cuello y del reborde pos-
terior de la cavidad glenoidea, a pesar de su carácter agresivo,
y algunos autores la consideran como la vía esencial de la os-
teosíntesis de las fracturas complejas de la escápula [9, 12, 24,
27, 41] (fig. 3.49). 3.49 Vía de Judet.

a b

3.47 El infraespinoso se desinserta (línea de puntos) y el redondo menor se conserva, lo que protege el nervio axilar (a). La
cápsula se incide en longitudinal y se expone la fractura (b).
 85
Hombro

TÉCNICAS

DE FIJACIÓN

Las técnicas de fijación suelen emplear tornillos de 3,5 mm

y placas de soporte que, según el tamaño y la localización, pue-
den ser placas de 1/3 de tubo, de compresión dinámica o de
reconstrucción. Se comenzará por reconstruir la superficie arti-
cular, que se fijará mediante tornillos de 3,5 mm. Una vez re-
construida la cavidad glenoidea articular, se fijará el cuello so-
bre el cuerpo con una o varias placas de 1/3 de tubo, de
pequeños fragmentos o de reconstrucción de 3,5 mm, apoya-
a
das en el borde lateral inferior y en la cara posterior de la unión
entre cavidad glenoidea y cuerpo de la escápula. A veces, la
utilización de material de 2,7 mm puede ser de utilidad cuan-
do se trate de reducir fragmentos de pequeño tamaño [1, 2, 8,
12]. En las fracturas muy medializadas del cuello de la escápu-
la, la reducción puede ser complicada, sobre todo en interven-
ciones diferidas más de una semana. En esos casos se emplea-
rán tornillos de Schanz de 4 mm para manipular los fragmentos
a modo de «palanca de control» [12]. Más recientemente, al-
gunos autores recomiendan recurrir a la artroscopia para orien-
tar la reducción de los fragmentos intraarticulares [10, 11, 18]
(figs. 3.50 a 3.52).

■ Fracturas de la espina
y del acromion
b
Estas fracturas se producen por un traumatismo directo, y no
deben confundirse con un acromion bipartito (o hueso acro-
mial) (fig. 3.53). La inserción del deltoides ejerce una fuerte
tracción sobre el acromion y la espina, y existe el riesgo de que
se produzca una seudoartrosis que cause un conflicto subacro-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mial doloroso. A través de una vía de acceso directo sobre el

acromion, la fractura se fijará del modo más eficaz posible con
un obenque [35] (fig. 3.54). Cuando la fractura esté situada
sobre la espina, ésta se abordará a través de una vía horizon-
tal directa y se fijará con una placa de reconstrucción de 3,5 mm
[27, 30, 41] (fig. 3.55).
Por lo general, estas fracturas no requieren un tratamiento
quirúrgico. Ogawa [38] distingue las fracturas de tipo I, que
son mediales a las inserciones de los ligamentos coracoclavicu-
lares, y las de tipo II, que son laterales a dichas inserciones. Se-
gún estos autores, las fracturas de tipo II no requieren, por lo
general, ser intervenidas, pero siempre se debe sospechar una c
3.50 Fractura de la cavidad glenoidea de tipo I de
luxación glenohumeral anterior reducida de forma espontánea
Ideberg (flecha) (a). Osteosíntesis del
y que haya pasado desapercibida (epilepsia). Las fracturas de
fragmento para evitar una subluxación (b).
tipo I suelen asociarse a una luxación acromioclavicular. En caso Control mediante TC: la dificultad
de gran desplazamiento podrá procederse a una osteosíntesis consiste en evitar un conflicto entre las
mediante tornillos. Una vía deltopectoral permitirá un acceso cabezas de los tornillos y la cabeza
eficaz [15, 33, 38]. humeral (c).
86
FRACTURAS

3.51 Fractura conminuta intraarticular de la cavidad glenoidea con luxación anterior de la cabeza humeral (a). a b c d
e f g
TC bidimensional (b). Reconstrucción tridimensional (c). Acceso por vía deltopectoral en semisedestación.
Visión intraoperatoria de los tres fragmentos articulares (1-2-3 en el recuadro) (d). Visión quirúrgica:
síntesis mediante tornillos (flechas y recuadro 1-2-3) (e). Resultado radiológico (f). Control mediante TC
que muestra la superficie glenoidea restituida y la congruencia articular (g).

a b c

3.52 Fractura de la cavidad glenoidea de tipo V de Ideberg (a). Reconstrucción tridimensional: incongruencia articular y
conminución del cuerpo (b). Vía de acceso posterior y restablecimiento de la congruencia articular. Fijación mediante
placas de 1/3 de tubo y tornillos de 3,5 mm (c).
 87
Hombro

3.54 Fractura del acromion (flecha) tratada mediante

obenque.

REHABILITACIÓN
*
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La rehabilitación de las fracturas de la escápula dependerá

en gran medida del tipo de tratamiento aplicado. En las técni-
cas conservadoras se requiere una inmovilización con el brazo
pegado al cuerpo durante 3-6 semanas para lograr la ausencia
de dolor. A continuación se inician ejercicios de movilización
pasiva, seguida de movilización activa. A partir de la 8.ª sema-
na se introducen ejercicios de fortalecimiento. En las fracturas
operadas la rehabilitación dependerá de la vía de acceso utili-
3.53 Fractura del acromion (flecha) asociada a un zada. La vía deltopectoral suele requerir una desinserción del
acromion bipartito (✽). músculo subescapular, por lo que deberán protegerse las rota-
ciones interna activa y externa pasiva, sin sobrepasar los 30º
de rotación externa durante las 8 primeras semanas de posto-
peratorio. La vía posterior necesitará que se protejan los rota-
dores externos y la parte posterior del músculo deltoides, por
lo que se evitará la retropulsión activa y la rotación externa ac-
tiva durante 6-8 semanas. Por el contrario, teniendo en cuenta
estos límites, se podrá movilizar con rapidez el hombro afecta-
do en el agua [12, 35].
88
3.55 Fractura de la espina en la base del acromion (a). La proyección de Neer demuestra una
alteración del espacio subacromial (✽) (b). Restablecimiento de la anatomía mediante una
osteosíntesis posterior con una placa de reconstrucción de 3,5 mm (c, d). Movilidad completa
obtenida a los tres meses (e).
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92
LUXACIONES
LUXACIONES
ACROMIOCLAVICULARES
as lesiones de la articulación acromioclavicular
L son especialmente frecuentes debido a la
naturaleza del mecanismo más habitual:
traumatismo por choque directo sobre el hombro.
Cualquier caída sobre la punta del acromion, con
el brazo en rotación interna y aducción, expone
por tanto a la articulación a una posible lesión;
representa el 6% de los accidentes declarados por
las federaciones francesas de yudo y rugby. No
obstante, en estos últimos años el tratamiento
recurre cada vez menos a la cirugía urgente [3, 4,
9, 16, 18, 22, 23].
■ Principios quirúrgicos
El tratamiento de las lesiones ligamentosas de la articulación
acromioclavicular sigue siendo un tema controvertido. Es pro-
bable que esta polémica refleje la tolerancia de las formas más
graves: Hipócrates aplicaba una inmovilización con un simple
vendaje, afirmando que la reducción de una luxación acromio-
clavicular era imposible y que un «bulto» era la única secuela
persistente.
También es la manifestación de los problemas que provoca
el tratamiento quirúrgico: Rockwood destacaba que, sin duda,
ninguna otra luxación conllevaba tantas técnicas diferentes
para intentar recolocar los extremos articulares en su situación
natural.
Esta controversia toma fuerza por la multiplicidad de las cla-
sificaciones que existe en la literatura sobre estas lesiones, lo
que no facilita la comparación de las distintas técnicas terapéu-
ticas.
Nosotros utilizamos la clasificación de Rockwood, que cons-
ta de seis estadios [25], aunque nunca hemos encontrado luxa-
ciones infracoracoideas:
– estadio 1: esguince acromioclavicular simple;
– estadio 2: rotura de los ligamentos acromioclaviculares aso-
ciada a subluxación;
ARTICULACIONES…
– estadio 3: rotura de los ligamentos acromioclaviculares y
coracoclaviculares asociada a luxación, con una separación ar-
ticular relativa <100%;
– estadio 4: desplazamiento posterior de la clavícula a través
del trapecio;
– estadio 5: estadio 3, pero con una separación articular
>100% (clavícula subcutánea);
– estadio 6: desplazamiento inferior subcoracoideo.
■ Indicaciones
Aunque todos los autores coinciden en proponer un trata-
miento funcional en los dos primeros estadios, en la actuali-
dad se admite la prevalencia del tratamiento no quirúrgico
para el estadio 3 [3, 9, 18, 23]. Esta actitud también incluye
a quienes practican deportes de contacto, debido al riesgo ele-
vado de recidiva. El tratamiento quirúrgico urgente de las lu-
xaciones acromioclaviculares debe ponerse en entredicho, de-
bido al porcentaje no desdeñable de complicaciones de las
distintas técnicas (infección, rotura del material), de redespla-
zamiento y de evolución artrósica a largo plazo de la articula-
ción [17, 26, 27]. Por tanto, nosotros reservamos el tratamien-
to quirúrgico para cuando la clavícula ha atravesado el trapecio
(tipos 4 y 5 de la clasificación de Rockwood), aunque algunos
pacientes que no realicen actividades deportivas o profesiona-
les con elevación del brazo toleran perfectamente bien las for-
mas más graves; por esta razón, en tales pacientes, nosotros
sólo proponemos una actitud quirúrgica en caso de dolor o
molestias al comprimir la articulación después del tercer mes.
A veces es difícil diferenciar de urgencia los estadios 3 y 5 en-
tre sí y, paradójicamente, suelen ser las formas menos despla-
zadas en las que persiste el dolor (tipo 4) o en las que apare-
ce al cabo del tiempo (tipos 1 y 2). Por último, en menos casos,
se plantea una cirugía cuando este traumatismo provoca una
artropatía acromioclavicular o una osteólisis del extremo late-
ral de la clavícula refractarias a los tratamientos antiinflamato-
rios y al reposo.
■ Planificación preoperatoria
La presencia de dolor en la parte alta de la articulación acro-
mioclavicular y de deformación por delante de ella después de
una caída sobre el hombro hacen pensar enseguida en el diag-
nóstico.
 93
Hombro

Nosotros realizamos el estudio radiográfico antes de la ex-

ploración clínica para descartar una fractura del extremo late-
ral de la clavícula. Dicho estudio consiste en una proyección an-
teroposterior de desfiladero, una lateral axilar y un estudio
funcional si lo tolera el paciente. Este último consiste en una ra-
diografía anteroposterior en bipedestación asociada a una trac-
ción en el eje del miembro, una anteroposterior en abducción
y otra en aducción.
La exploración clínica permite, mediante la búsqueda de un
signo de la tecla y de un cajón anteroposterior, diferenciar las
lesiones ligamentosas acromioclaviculares puras de una lesión
más compleja que afecte a los ligamentos coracoclaviculares.
La reductibilidad clínica con el brazo en abducción permite di-
ferenciar un estadio 3 de uno 5.

■ Técnica quirúrgica 4.1 Colocación y referencias cutáneas.

Nuestro planteamiento del tratamiento quirúrgico de las lu-
xaciones acromioclaviculares se basa en la imposibilidad de
reparar los ligamentos coracoclaviculares rotos mediante su-
turas directas y en que se asocia a roturas del menisco articu-
lar. Por tanto, parece difícil conservar la articulación original
[6, 11]. De este modo, nosotros nos inclinamos hacia una ci-
rugía que asocia la resección del extremo lateral de la claví-
cula con una transferencia ligamentosa al ligamento acromio-
clavicular que suple los ligamentos coracoclaviculares rotos,
tal como la han descrito Weaver y Dunn [2, 31]. Los proble-
mas relacionados con la utilización de agujas a nivel del hom-
bro (conflictos cutáneos, rotura del material, migraciones, ne-
cesidad de retirarlo, etc.) nos ha hecho preferir un cerclaje
pericoracoideo en 8 con hilo reabsorbible de diámetro grue-
so, apoyado sobre el tercio anterior de la clavícula. Se trata
de un hilo reabsorbible y de ninguna manera de un ligamen-
to artificial de poliéster susceptible de provocar una reacción
inflamatoria local y una fractura del extremo distal de la cla-
vícula.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se prepara el miembro y el hemitórax correspondiente con
un antiséptico yodado y se colocan campos en U alrededor del
hombro, dejando libre el brazo y la clavícula.
Vía de acceso
Tras la disección amplia y la hemostasia del tejido subcutá-
neo, se incide longitudinalmente la capa muscular trapecio-
deltoidea del tercio lateral de la clavícula que se extiende la-
teralmente sobre el reborde anterior del acromion. El extremo
lateral de la clavícula no suele estar adherido a la capa supra-
yacente. El menisco articular suele estar roto. Nosotros desin-
sertamos el ligamento coracoacromial de su inserción suba-
cromial y lo disecamos hasta el borde lateral de la coracoides
(fig. 4.2).
Entonces se debe tubulizar el ligamento con ayuda de un hilo

no reabsorbible que se deja sujeto con una pinza. La elevación

de la clavícula permite analizar las lesiones ligamentosas cora-
Anestesia coclaviculares.

En nuestras intervenciones empleamos anestesia general pre-

cedida de una anestesia locorregional mediante bloqueo del
plexo interescalénico con ropivacaína para evitar cualquier do-
lor postoperatorio.
Colocación
Nosotros colocamos a los pacientes en semisedestación so-
bre una mesa de hombro y con el miembro superior descan-
sando en un apoyabrazos. Con la ayuda de un rotulador der-
mográfico se marcan ciertas referencias cutáneas: la apófisis
coracoides, el relieve de la clavícula y el acromion. Se dibuja
la vía de acceso, que está centrada en la articulación acromio-
clavicular, a lo largo de unos 5 cm, y que sigue las líneas de
Langer (fig. 4.1).
Estabilización clavicular
Se obtiene mediante la transferencia del ligamento cora-
coacromial sobre la clavícula, en la que se ha realizado una re-
sección previa del extremo lateral con una sierra oscilante. Se
suelen resecar los 5 últimos milímetros del extremo distal. El
trazo suele ser oblicuo en sentido inferomedial. El conducto
medular se vacía con una legra y después con una broca de
Rocher.
El borde medial de la coracoides se libera cortando la inser-
ción coracoidea del pectoral menor. Un disector de ángulo rec-
to se pasa bajo la coracoides y sus ramas se palpan y después
se liberan. La colocación de un separador de Richardson por
encima de este plano permite observar el disector, abriéndolo,
para permitir recuperar 2 hilos reabsorbibles de grueso diáme-
94
ARTICULACIONES…

tro: un cordón de polidioxanona y otro de polidioxanona del

n.º 2 (fig. 4.3).
Dichos hilos se dejan sujetos con una pinza. La cara inferior
de la clavícula se despega y se liberan los restos tendinosos co-
racoclaviculares. Nosotros taladramos (broca de 2 mm) la cor-
tical craneal del extremo lateral de la clavícula tras haber colo-
cado un separador de Hohmann bajo la clavícula para proteger
las estructuras subyacentes. Estos orificios están destinados a la
reinserción del ligamento acromioclavicular, que debe poder
insinuarse en el conducto medular preparado. Otros dos orifi-
cios anteriores y más mediales (a 5 y 10 mm del extremo re-
secado) se realizan con una broca de 2,7 mm. Nosotros recu-
peramos a través de estos dos orificios los dos hilos pasados
bajo la coracoides con la ayuda de un asa de un hilo de acero
de pequeño diámetro.
Estos dos hilos se anudan entonces en posición de hiperreduc-
ción, descendiendo la clavícula y ascendiendo el hombro. A con-
tinuación, la plastia se lleva al interior de la clavícula y después
los hilos del mismo se anudan a su alrededor y no se cortan,
para permitir la fijación de la capa trapeciodeltoidea sobre la
extremidad clavicular (fig. 4.4).
Nosotros proseguimos el cierre de la capa trapeciodeltoidea
con puntos invertidos de polidioxanona del n.º 1, completa-
dos con una sutura continua de polidioxanona de 4/0 epiten-
dinosa. El cierre cutáneo se obtiene mediante una sutura con-
tinua intradérmica.
La reparación se protege con un vendaje sujetando el codo
durante 8 semanas. A partir del primer mes se realizan ejerci-
cios de mantenimiento de la movilidad glenohumeral en decú-
bito con ayuda de un cinesiterapeuta. La rehabilitación en bi-
pedestación se inicia tras la retirada del dispositivo que sostiene
el codo. El período habitual de recuperación es de 3 meses, con
una reanudación del deporte hacia el 4.º mes del postopera-
torio.

■ Conclusión
En nuestra práctica, la indicación quirúrgica urgente de una
luxación acromioclavicular sigue siendo infrecuente. Afecta a las
fracturas de tipo 4 y 5 de la clasificación de Rockwood, en los
pacientes que realizan trabajos de fuerza y en los deportistas
de lanzamientos, que no desean asumir el riesgo de sufrir un
hombro doloroso e invalidante pasado un tiempo del trauma-
tismo y justificar en ese otro momento una intervención. No-
sotros pensamos que la reparación primaria ligamentosa es im-
4.2 Disección del ligamento acromiocoracoideo. posible y que la degradación de la articulación es incompatible
con su conservación, por lo que proponemos realizar de ur-
gencia, al igual que en las articulaciones en las que persiste el
dolor el 3.er mes de postoperatorio, una intervención de tipo
Weaver y Dunn modificada.
 95
Hombro
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

4.3 Cerclaje pericoracoideo.

Debe resistirse la tentación de operar algunas luxaciones por
razones puramente estéticas.
La tolerancia de las formas con gran desplazamiento suele ser
habitual en los pacientes que no realizan solicitaciones del
miembro superior en elevación.
La reparación primaria de los ligamentos coracoclaviculares
carece de utilidad.
La conservación de un menisco articular lesionado puede
ocasionar un mal resultado del tratamiento quirúrgico a lar-
go plazo.
96
ARTICULACIONES…

directo contra el muñón del hombro y compresión

del hombro contralateral. Los accidentes de tráfico
o deportivos (rugby, hockey) representan las
circunstancias traumáticas habituales.

■ Principios quirúrgicos
Se debe contrastar la gravedad potencial de las formas pos-
teriores [7, 10, 14, 15, 19, 20, 27] debido a sus relaciones me-
diastínicas (tronco braquiocefálico, vena subclavia, tráquea,
esófago) con la de las formas anteriores, que son benignas, así
como la estabilidad tras la reducción de las formas posteriores
en comparación con la inestabilidad tras la misma de las for-
mas anteriores, que se toleran bien.
Las formas posteriores tienen, además, algunas peculiarida-
des: el cartílago de crecimiento clavicular medial se cierra ha-
cia los 20 años en los varones, lo que explica la frecuencia de
las epifisiólisis. Algunas formas poco desplazadas de los adoles-
centes jóvenes no deportistas pueden dejarse como tales, pues
la remodelación ósea hará desaparecer las consecuencias de un
callo vicioso [5, 25].

■ Indicaciones
4.4
Estabilizaciones acromioclaviculares.
LUXACIONES
ESTERNOCLAVICULARES
as lesiones de la articulación esternoclavicular
L son infrecuentes en traumatología de urgencias
(3% de las lesiones traumáticas del hombro),
debido al mecanismo causal más habitual: choque
Por tanto, nosotros proponemos:
– la reducción quirúrgica de las luxaciones posteriores, avi-
sando a un cirujano torácico. Debe plantearse la posibilidad
de una toracotomía en presencia de una complicación me-
diastínica durante la reducción;
– una abstención quirúrgica y una vigilancia simple para las
luxaciones posteriores poco desplazadas y perfectamente to-
leradas de los pacientes jóvenes, a condición de que no prac-
tiquen deportes de riesgo (hockey, rugby);
– para las luxaciones anteriores recientes, una reducción bajo
anestesia general por tracción en aducción en el eje del bra-
zo y en ligera retropulsión, asociada a una compresión direc-
ta anteroposterior sobre el hombro, con un rodillo colocado
bajo las escápulas del paciente. Se coloca un vendaje funcio-
nal y una inmovilización antiálgica que mantenga el codo pe-
gado al cuerpo durante un mes;
– una cirugía de estabilización para los casos infrecuentes de
inestabilidad anterior postraumática invalidante o dolorosa
de los pacientes deportistas o que realicen trabajos de fuerza;
– una resección del extremo medial de la clavícula para los
pacientes que presenten una luxación inveterada anterior do-
lorosa;
– una actitud mucho más prudente ante las luxaciones ante-
riores parcialmente reducidas y asintomáticas al 3.er mes del
traumatismo, cuya mala tolerancia sólo sea estética, así como
en las subluxaciones recidivantes anteriores atraumáticas vo-
luntarias en un paciente joven con hiperlaxitud.

Hombro
■ Estudio preoperatorio
Las formas posteriores se diagnostican con dificultad por cri-
terios clínicos, aparte de por las molestias que producen. El
diagnóstico se confirma mediante una exploración por TC que
permite precisar el desplazamiento de la clavícula y el estado
de las partes blandas periarticulares. Aunque es difícil objetivar
una luxación retroesternal, la confirmación de la reducción es
igual de compleja (fig. 4.5).
■ Técnica quirúrgica de la reducción
de una luxación posterior
Colocación
Nosotros recurrimos a la anestesia general con el paciente in-
tubado. La colocación en decúbito supino es la habitual, con
un campo enrollado o un rodillo situado a nivel de la colum-
na vertebral. El ayudante se ubica en la cabecera del paciente
y el cirujano en una posición distal respecto al miembro.
La extremidad y el hemitórax correspondiente se preparan
con un antiséptico yodado y se colocan campos en U, dejando
libre el miembro superior homolateral e incluyendo amplia-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4.5 Interés diagnóstico de la TC para confirmar una luxación posterior y en la apreciación de las
relaciones con el extremo medial de la articulación luxada.
97
mente la caja torácica contralateral. Debe poder realizarse una
posible toracotomía por si es preciso un control vascular poste-
rior. Debe contarse con pinzas vasculares en el quirófano.
Vía de acceso
La incisión cutánea sigue el borde superior de la parte me-
dial de la clavícula, a lo largo de 7 cm, y se curva en vertical
a lo largo de 3 cm a nivel del manubrio esternal. La incisión
del músculo platisma se realiza preferentemente con bisturí frío
tras una hemostasia subcutánea. Los vientres claviculares del
músculo esternocleidomastoideo y del pectoral mayor se desin-
sertan del borde superior de la clavícula en un plano subperiós-
tico. Se incide la parte anterior de la cápsula articular. Se dise-
can hasta la primera costilla los restos de los ligamentos
costoclaviculares avulsionados de forma más o menos parcial
del borde inferomedial de la clavícula y el disco articular.
Reducción
La reducción prudente de la clavícula se realiza mediante ma-
nipulación directa de dicho hueso y una maniobra externa:
debe efectuarse una tracción del brazo en aducción y después
una compresión anteroposterior sobre el hombro (fig. 4.6).
Nosotros facilitamos este intento de reducción mediante la
colocación de un disector romo a nivel del borde medial de
98
ARTICULACIONES…

4.6 Reducción de una luxación esternoclavicular

posterior.

la clavícula; reducimos esta luxación apoyándonos en el ester-

nón y haciendo palanca, traccionando del extremo medial cla-
vicular con unas pinzas de hueso.
Hay que tener cuidado con cualquier maniobra intempestiva
retroclavicular antes de la reducción del hueso: por este moti-
vo nosotros no recomendamos la utilización de pinzas de cam-
po y con más razón aún de forma percutánea, como algunos
autores han propuesto [1, 21, 25].

Riesgos de la vía de acceso

Los riesgos están representados por las relaciones especiales
del extremo medial de la clavícula luxada con el plano venoso
subyacente. Así, en las formas antiguas, el peligro de exponer
o descomprimir una lesión venosa atestigua la posible grave-
dad de esta luxación, cuya reducción puede provocar una he-
morragia en sábana que deberá controlarse cuando sea mode- 4.7 Estabilización esternoclavicular.
rada, e incluso justificar el uso de gasa hemostática (celulosa
quirúrgica caliente).

Estabilización clavicular de una luxación

posterior
El riesgo potencial que plantea la rotura y la migración in-
tratorácica de las agujas de osteosíntesis hace que considere-
mos proscrita esta técnica [17, 26]. Preferimos una estabiliza-
ción mediante los restos de los ligamentos costoclaviculares
(fig. 4.7); nosotros pasamos 4 hilos de polidioxanona del n.º 1
a través de dichos remanentes y los reinsertamos de forma
transósea cuando la cara posterior de la clavícula no se ha di-
secado. En cambio, cuando las lesiones ligamentosas son com-
pletas, pasamos un hilo alrededor de la cara posterior de la cla-
vícula, que anudamos a la hebra anterior. En ese momento,
comprobamos la ausencia de desplazamiento.
Cierre
Se realiza sobre un drenaje aspirativo. El pectoral mayor y
el vientre esternal del esternocleidomastoideo se cierran en
conjunto (polidioxanona del 0); el platisma se sutura con hilo
reabsorbible (poliglactina) de 3/0 y el plano subcutáneo con
hilo de 4/0. Nosotros cerramos la piel mediante una sutura con-
tinua intradérmica con un hilo monofilamento no reabsorbible
(monofilamento de poli[p-dioxanona]/poli[ecaprolactona]) de 3/0.
La reparación se protege mediante la colocación de una or-
tesis en 8 durante un mes.
 99
Hombro

■ Formas dolorosas antiguas como

secuelas de un traumatismo
anterior
La existencia de una inestabilidad antigua dolorosa justifica
una estrategia diferente.
Esta opción difiere en cuanto a la conservación del extremo
medial de la clavícula. En este caso concreto, nosotros adop-
tamos una técnica parecida a la empleada para las luxaciones
acromioclaviculares: el extremo medial se reseca según un
trazo oblicuo en sentido descendente y medial; el disco arti-
cular, así como los restos mediales se extirpan a priori de la
clavícula y se dejan insertados en la primera costilla y el es-
ternón. Se reinsertan de forma transósea con sutura trenzada
no reabsorbible del n.º 1 en el extremo medial clavicular
vaciado. Los hilos se pasan como en el caso de la estabiliza-
ción posterior alrededor de la clavícula o de forma transósea
(fig. 4.8). 4.8 Estabilización asociada a una resección del extremo
El cierre por planos es idéntico y la inmovilización con el codo medial de la clavícula.
pegado al cuerpo se mantiene durante un mes.

■ Conclusión
Ante una luxación esternoclavicular debe pensarse en:
– buscar una hiperlaxitud constitucional;
– explorar los dos extremos de la clavícula (descartar una le-
Bibliografía
sión acromioclavicular);
[1] ASFAZADOURIAN H., KOUVALCHOUK J.F. Les luxations retrosternales
– buscar los signos de gravedad (disnea, disfagia, arritmia,
de la clavicule. Ann Chir Main Super 1997, 16 (2) : 152-169.
etc.);
[2] BOUSSATON M, JULIA F, HORVATH E et al. Transposition of the cora-
– buscar una fractura-luxación esternoclavicular, una epifisió- co-acromial ligament according to the weaver and dunn tech-
lisis en los niños o adolescentes; nic in the treatment of old acromioclavicular dislocations. A
– avisar a un cirujano torácico si se trata de una forma pos- propose of 15 cases. Acta Orthop Belg 1985, Jan-Feb, 51 (1) :
terior complicada. 80-90.
[3] BRADLEY JP, ELKOUSY H. Decision making : operative versus non-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

operative treatment of acromioclavicular joint injuries. Clin

Debe recordarse que las subluxaciones anteriores suelen tole-
rarse y hay que resistir la tentación de operar a ciertos pacien-
tes con hiperlaxitud por motivos puramente estéticos.
Las luxaciones esternoclaviculares retroesternales presen-
tan una gravedad potencial, debido a sus relaciones anató-
micas.
La estabilización quirúrgica de estas luxaciones mediante agu-
jas no se recomienda, debido al riesgo de rotura del material y
de su migración mediastínica.
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 101
Hombro

FRACTURAS DEL EXTREMO LATERAL

DE LA CLAVÍCULA

as fracturas del extremo distal de la clavícula

L se definen por un trazo de fractura medial
respecto a la inserción clavicular del ligamento
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

coracoclavicular trapezoideo. Corresponden

a las fracturas que afectan al tercio lateral
(externo) de la clavícula. Su frecuencia varía
según los autores, del 10 (Neer [8]) al 21%
4.9 Clasificación de Neer.
(Allman [1]) de las fracturas claviculares del
adulto.

Esta subdivisión es, de hecho, una precisión intraoperatoria

PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
El tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo lateral
de la clavícula viene determinado por la frecuencia de las seu-
doartrosis [1, 3, 5, 8, 12] y de su mala tolerancia, sobre todo
en las personas que practican deportes de contacto.
La localización en el tercio lateral permite diferenciar varios
tipos de fractura, en función de la situación del trazo, de la es-
tabilidad de los diferentes elementos fracturados y de la afec-
tación articular.
Todas las clasificaciones referentes a las fracturas del tercio
lateral se derivan de la clasificación inicial de Neer [8] en dos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que no cambia en absoluto la actitud terapéutica ni el pronós-
tico de estas fracturas.
Estas clasificaciones soslayan la fractura de Latarjet (avulsión
de la placa coracoidea, 1975) que plantea a la vez problemas
más complejos, debido a la conminución de la fractura, y más
simples por la integridad ligamentosa; además, subestima la
asociación con una luxación acromioclavicular en las fracturas
de tipo I.
Nosotros propusimos en 1996 [2] clasificarlas en función de
criterios de estabilidad y de integridad ligamentosa (fig. 4.10):
– tipo 1: fracturas estables (fig. 4.10 a1 y a2);
– tipo 2: fracturas inestables sin rotura ligamentosa (fractura
de Latarjet) (fig. 4.10b);

tipos: – tipo 3: fracturas inestables con rotura ligamentosa:

– tipo I: fracturas laterales respecto a la inserción de los liga- – 3a: coracoclavicular (fig. 4.10 c1),
mentos coracoideos y aparentemente estables; – 3b: acromioclavicular (fig. 4.10 c2).
– tipo II: fractura interligamentosa asociada a una lesión del
ligamento conoideo, con el ligamento trapezoideo que se
mantiene insertado en el extremo distal clavicular.
El empleo de la TC [4] en traumatología del miembro su-
perior ha permitido individualizar un tercer tipo que se refie-
INDICACIONES
re a las fracturas que afectan a la articulación acromioclavicu-
lar (fig. 4.9); la evolución artrógena de éstas suele requerir
Aunque el tratamiento ortopédico debe reservarse a las frac-
una resección secundaria del extremo distal de la clavícula
turas estables, la evolución hacia una seudoartrosis (Neer: el
(Neer, 1984).
50% [8], Brunner: el 31% [3]), a menudo mal tolerada, de las
Jager y Breitner (1984) [7] han subdivido el tipo II en dos
fracturas de tipo II de Neer ha hecho que este autor proponga
subgrupos:
una actitud quirúrgica en tales casos. No obstante, esta actitud
– tipo IIa, con integridad de los dos ligamentos coracocla- quirúrgica sistemática encontrada en la literatura [1, 3-7, 11, 12]
viculares y un trazo de fractura justo medial respecto a ellos; se ha puesto en entredicho por Nordquist y Peterson [9, 10],
– tipo IIb, con lesión ligamentosa. que han revisado 110 fracturas del tercio lateral de la clavícu-
102
ARTICULACIONES…

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

4.10 Clasificación de las fracturas del extremo lateral. Tipo 1: fractura estable (Neer I y Neer III). Tipo 2: fractura inestable
sin rotura ligamentosa (fractura de Latarjet). Tipo 3: fractura inestable con rotura ligamentosa, c1: coracoclavicular
(Neer II), c2: acromioclavicular.

la en 15 años (73 de tipo 1, 23 de tipo 2 y 14 de tipo 3), con
un gran número de pacientes no seguidos; el 12% de estas frac-
turas evolucionó hacia una seudoartrosis: se trataba esencial-
mente de las fracturas de tipo II de Neer, que, en el estudio de
revisión, eran en su mayoría asintomáticas (8/10). La consoli-
dación en posición viciosa se producía en el 33% de los casos
sin consecuencias adversas y este hecho también afectaba so-
bre todo a las fracturas de tipo II.
El tratamiento quirúrgico expone a ciertos riesgos: fístulas cu-
táneas asociadas a infecciones subclínicas, en la mayoría de los
casos debido a las agujas que protruyen. Se han descrito frac-
turas en el punto de fijación de la parte proximal de la claví-
cula por la plastia artificial.
Sin que se pueda hablar de verdadera complicación, la apa-
rición de osificaciones coracoclaviculares es frecuente; no influ-
yen en el resultado final cuando son incompletas y son la ma-
nifestación de la lesión ligamentosa.
Por tanto, nosotros reservamos el tratamiento quirúrgico a
las fracturas inestables en los pacientes jóvenes o activos, que
practiquen deportes de contacto o de lanzamiento, y a las seu-
doartrosis mal toleradas.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
La presencia de dolor en la parte superior y de deformación
anterior asociada a una equimosis difusa después de una caída
sobre el muñón del hombro hacen pensar en una fractura.

Hombro
Un estudio convencional permite plantear el diagnóstico di-
ferencial con una luxación acromioclavicular: se requiere una
proyección anteroposterior.
El problema es más difícil cuando la fractura no aparece des-
plazada, en cuyo caso debe solicitarse una proyección lateral
axilar que descartará un desplazamiento posterior que haya pa-
sado desapercibido en la radiografía inicial o un trazo que irra-
die a la articulación. Este estudio puede completarse con algu-
nos cortes de TC de la articulación en estos casos concretos
(fig. 4.11).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4.11 Interés de la proyección lateral axilar y de la TC.
103
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica que suele realizarse es la descrita por
Neer, y que corresponde a un enclavado acromioclavicular [8]
asociado, cuando es posible, a una reparación ligamentosa; este
autor rechaza de forma categórica la resección del cuarto late-
ral de la clavícula de forma urgente.
Nosotros, por nuestra parte, nunca hemos podido reparar el
sistema ligamentoso coracoclavicular, y hemos preferido un
cerclaje pericoracoideo con hilo reabsorbible apoyado en la
clavícula, lo que nos ha aportado suficiente estabilidad para
evitar la fijación de forma sistemática de la articulación acro-
mioclavicular [2]. Nosotros pensamos que, a largo plazo, esta
técnica puede provocar una degeneración articular y ser cau-
sa de dolor.
■ Anestesia
Nosotros realizamos la intervención con el paciente bajo
anestesia general, con una anestesia locorregional previa me-
diante bloqueo del plexo interescalénico con ropivacaína para
evitar cualquier dolor al despertar.
■ Colocación
El paciente se coloca en semisedestación sobre una mesa
de hombro, con el miembro superior descansando en un apo-
yabrazos. Marcamos algunas referencias cutáneas con un ro-
tulador dermográfico: la apófisis coracoides, el relieve de
la clavícula y el acromion. Dibujamos la vía de acceso, que
está centrada en la fractura (5 cm), paralela a las líneas de
Langer.
Preparamos el miembro y el hemitórax correspondiente con
un antiséptico yodado y colocamos los campos en U alrededor
del hombro, dejando libre el brazo y la clavícula.
■ Vía de acceso
Tras una disección amplia y la realización de hemostasia del
subcutáneo, incidimos longitudinalmente el plano trapeciodel-
toideo frente al foco de fractura. En esta fase debe valorarse la
estabilidad y el tamaño del fragmento distal: hay que observar
si existe una rotura de los ligamentos acromioclaviculares o un
trazo irradiado a la articulación. La presencia de tales lesiones
nos hace ampliar la incisión de dicho plano hasta la articula-
ción acromioclavicular.
104
ARTICULACIONES…

■ Estabilización de la fractura
clavicular
Por tanto, nosotros proponemos:
– en ausencia de lesión acromioclavicular, un obenque hori-
zontal con hilo no reabsorbible de grueso diámetro, asocia-
do a un enclavado distal-proximal exclusivamente clavicular
mediante agujas de Kirschner de 20/10 dobladas para evitar
que migren. Se dejan enterradas bajo la piel, respetando de
ese modo la articulación y limitando los riesgos de infección
por el material de osteosíntesis (fig. 4.12);
– en presencia de una lesión acromioclavicular asociada, se
realiza un obenque apoyado en un enclavado acromiocla-
vicular;
– para las fracturas de Latarjet sin interrupción ligamentosa,
se recurre a una síntesis con tornillos entre la clavícula y el
fragmento que incluye los ligamentos cuando éste no es con-
minuto (fig. 4.13), completado con un cerclaje con hilo de
polidioxanona del 1.
Sin embargo, la presencia de conminución en la fractura pue-
de que no permita una osteosíntesis directa; en ese caso noso-
tros realizamos un enclavado axial (obenque) asociado a un cer-
claje de los diferentes fragmentos (fig. 4.14).
Cuando existe una avulsión del ligamento conoideo, la esta-
bilización en el plano frontal del borde medial de la clavícula
se refuerza mediante un cerclaje en 8 coracoclavicular con po-
lidioxanona entre la base de la apófisis coracoides y la parte
anterior de la clavícula, tal como se ha descrito para la estabi-
lización de la articulación acromioclavicular.
Nosotros continuamos el cierre del plano trapeciodeltoideo
mediante puntos invertidos de polidioxanona del 1, completa-
do mediante una sutura continua epitendinosa con polidioxa-
nona de 4/0. El cierre cutáneo se realiza con una sutura conti-
nua intradérmica.
La reparación se protege con un vendaje que incluya el codo
durante 6 semanas. A partir del primer mes, se realizan los ejer-
cicios de mantenimiento de la movilidad glenohumeral en de-
cúbito con ayuda de un cinesiterapeuta. La rehabilitación en bi-
pedestación se inicia tras retirar el dispositivo que incluye el
codo. El tiempo habitual de consolidación es de 2 meses con
una reanudación del deporte hacia el 4.º mes postoperatorio.
Las agujas se retiran de forma sistemática el 2.º mes de post-
operatorio de forma ambulatoria.

■ Conclusión 4.12 Estabilización de una fractura del extremo lateral de

La actitud quirúrgica ante las fracturas del extremo lateral la clavícula desplazada inestable con lesión de los
de la clavícula está justificada por la mala tolerancia de la seu- ligamentos coracoclaviculares.
doartrosis, que es habitual en los pacientes que tengan una ac-
tividad con el brazo en elevación. Dicha opción debe adaptar-
se al tipo de fractura y a su grado de conminución, así como
a las lesiones que se encuentren, intentando conservar, siem-
pre que sea posible, la articulación acromioclavicular. En nues-
 105
Hombro

4.14 Tratamiento quirúrgico de una fractura conminuta

de Latarjet.

tra experiencia, la reparación del ligamento acromioclavicular

jamás ha sido satisfactoria; nosotros preferimos una estabiliza-
ción coracoclavicular en 8 mediante un hilo reabsorbible de
diámetro grueso que pase bajo la base de apoyo de la apófi-
sis coracoides.

Las fracturas desplazadas e inestables de los extremos latera-

les de la clavícula suelen evolucionar hacia la seudoartrosis,
que a veces se tolera mal, lo que justifica una actitud quirúr-
gica en ciertos pacientes.
En ausencia de lesión ligamentosa o articular acromioclavicu-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lar, puede plantearse un enclavado puramente clavicular, a

condición de protegerlo con un cerclaje pericoracoideo con
hilo reabsorbible de grueso diámetro.
4.13 Tratamiento quirúrgico de una fractura de Latarjet
(inestable sin interrupción ligamentosa).
106
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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CAPÍTULO 5

Artroscopia

P. MOULINOUX, P. CLAVERT, J.-F. KEMPF

108
ARTROSCOPIA

a artroscopia es una técnica de exploración

L endoscópica de las articulaciones que permite
visualizar y tratar diferentes estructuras
COLOCACIÓN
intraarticulares. Empleada inicialmente para la
Nosotros recomendamos la colocación del paciente en semi-
rodilla, la artroscopia se utiliza en la actualidad
sedestación (posición de tumbona), en una mesa de tipo Maquet
en numerosas articulaciones. Su aplicación en el (fig. 5.1). La cabeza se apoya en un cabecero. El tronco se si-
hombro se desarrolló al principio de la década túa en una anteflexión de alrededor de 70º. El hombro que-
de 1980 en Estados Unidos [1, 6, 19-21, 25], y da perfectamente libre, en especial en su parte posterior. Esta
unos años después en Francia, impulsada por accesibilidad de la cara posterior del hombro se consigue al
Dorfmann [8, 9, 22]. Su aportación ha sido lateralizar al paciente, o, cuando es posible, quitando la parte
superior de la mesa situada bajo el hombro operado. El bor-
inmensa en el análisis y la comprensión de la
de de la espina y los dos tercios superiores de la escápula de-
patología intraarticular del hombro. ben estar libres, al igual que el miembro operado, sin tracción.
Su campo de aplicación en los aspectos Las rodillas se flexionan para evitar lesiones neurológicas (ner-
terapéuticos se ha ampliado a lo largo del vio ciático). La posición se mantiene mediante un apoyo pel-
tiempo, con la aparición de nuevas técnicas, vicotorácico del lado operado y una cuña bajo los pies. La ca-
favorecidas en gran medida por el beza se fija en el cabecero. En caso de anestesia general, y en
función del paciente sometido a ALR, se utiliza un collarín cer-
perfeccionamiento constante del material.
vical.
Las ventajas de la artroscopia del hombro
son bien conocidas: mayor comodidad para el
paciente, con ausencia de cicatrices antiestéticas,
escasa agresión de las estructuras capsulares y,
sobre todo, musculatura periarticular (lo que
favorece la recuperación funcional),
disminución del riesgo de infecciones y
acortamiento de la duración de la
hospitalización. Este capítulo describirá las
intervenciones más frecuentes: acromioplastia,
reparación del manguito de los rotadores y
estabilización anterior del hombro.
Algunos puntos son comunes a todas estas
operaciones, como la anestesia, la colocación e
incluso el material.

5.1 Colocación en semisedestación (posición de

tumbona).

ANESTESIA
Algunos autores emplean el decúbito lateral con tracción del
miembro operado a 45º de abducción y 20º de antepulsión.
La cirugía del hombro, en especial la artroscópica, se ha be-
Nosotros preferimos la semisedestación por varios motivos:
neficiado en gran medida de los avances de la anestesia lo-
corregional (ALR). La ALR más adecuada para el hombro, se- – la mayor comodidad del paciente en esta posición cuando
gún nuestro criterio, es el bloqueo interescalénico, aislado o la anestesia es locorregional;
asociado a una sedación superficial [12]. Este tipo de bloqueo – la decoaptación del espacio subacromial obtenida por el
permite intervenir en condiciones óptimas y, gracias a la colo- simple efecto del peso del miembro hace innecesario el uso
cación de un catéter, ofrece al paciente una analgesia postope- de un dispositivo de tracción, lo que disminuye así el ries-
ratoria considerable. La ALR representa en la actualidad, en al- go de neuroapraxia del plexo braquial (1% en decúbito la-
gunos servicios, un 70% de las anestesias que se realizan en la teral, con lesión predominante del nervio musculocu-
cirugía del hombro. táneo);

Hombro
– la movilización intraoperatoria del hombro tiene una liber-
tad absoluta en todos los planos, lo que permite una verda-
dera artroscopia «dinámica»;
– siempre es posible una continuación quirúrgica a cielo
abierto sin recolocar al paciente;
– por último, la ergonomía es perfecta para el cirujano, siem-
pre que se utilice una mesa adecuada.
Nosotros realizamos en algunos casos la artroscopia en decú-
bito lateral para el tratamiento de la inestabilidad que requie-
ra una retensión capsular posterior e inferior (fig. 5.2). El ac-
ceso a la parte posteroinferior de la articulación requiere una
decoaptación enérgica, que se obtiene con más facilidad con
ayuda de una doble tracción (tracción simple convencional de
3 kg asociada a una tracción al cénit de la misma cuantía) en
los pacientes situados en decúbito lateral.
5.2 Colocación en decúbito lateral con sistema de doble
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tracción.
MATERIAL
■ Artrobomba
Se trata de una bomba autorregulada que permite mantener
una presión intraarticular constante. Esta artrobomba, asociada
al uso de cánulas plásticas de uso único que permitan el paso
de los instrumentos mientras se conserva una cierta hermetici-
dad, presenta una doble ventaja: asegura una distensión ar-
109
ticular compatible con un lavado continuo de la articulación y
facilita las maniobras de hemostasia. Un aumento temporal de
la presión permite la localización de una hemorragia y facili-
ta la hemostasia con el bisturí eléctrico. La presión media ha-
bitual se sitúa en 30-50 mmHg. Una presión de base más ele-
vada no supone una mayor ayuda a la distensión articular y
favorece la infiltración de los tejidos blandos periarticulares.
Esta infiltración provoca una tumefacción del hombro que a ve-
ces es muy marcada, lo que aumenta la dificultad de las ma-
niobras artroscópicas.
■ Bisturí eléctrico
Desde hace varios años, se dispone de varios sistemas de bis-
turí eléctrico endoscópico con generador de corriente de ra-
diofrecuencia. Pueden utilizarse en un medio acuoso (suero fi-
siológico) y no requieren irrigación articular con glicina al
1,5%. Pueden emplearse varias sondas de uso único, en fun-
ción de la intervención que se va a realizar. Además de las
funciones clásicas de coagulación y de corte, permiten la va-
porización de los tejidos y la realización de una retracción cap-
sular por efecto térmico (plicatura) para el tratamiento de al-
gunas inestabilidades del hombro. Su empleo se recomienda
para todas las intervenciones endoscópicas en el espacio sub-
acromial, donde las hemorragias son frecuentes y especial-
mente molestas.
■ Material motorizado
El empleo de material motorizado es indispensable para la
realización de una acromioplastia artroscópica. Consiste en una
pieza de mano sobre la que se adaptan dos tipos de instrumen-
tos: los sinoviotomos (shaver) y las fresas. Los primeros permi-
ten una resección sinovial o de la bolsa subacromial y las se-
gundas la resección o cruentación del hueso. Este material
integra un sistema de aspiración que permite la eliminación de
los restos.
■ Instrumentación
La lista de los instrumentos artroscópicos aumenta cada día.
Algunos son indispensables y deben constituir lo que nosotros
denominamos la «caja básica» para la artroscopia del hombro
(fig. 5.3).
Gancho de palpación
Es un instrumento indispensable como prolongación de la
mano del cirujano y permite una verdadera palpación de las
estructuras endoarticulares para buscar la presencia de disten-
sión, despegamientos y otras roturas.
110
5.3 Instrumentos básicos. A: pinza de hilos; B: gancho
pasahilos; C: pinza sacabocados; D: gancho
de palpación; E: bajanudos; F: pinza de agarre;
G: tijeras artroscópicas; H: pinza de
recuperación.
Pinza de agarre
Permite sujetar con firmeza y de forma atraumática cual-
quier estructura intraarticular. Se emplea sobre todo en la ci-
rugía del manguito de los rotadores y de estabilización del
hombro.
Pinza sacabocados derecha
Se emplea en la cirugía del manguito para desbridar el ten-
dón roto, lo que permite su reinserción en una zona sana.
Gancho pasahilos
Es un instrumento imprescindible, en especial en la cirugía
de estabilización del hombro. Existen varios tipos. Su funda-
mento es pasar un hilo de sutura con ayuda de un gancho con
ojal en su extremo a través de la estructura que se va a sutu-
rar (rodete, tendón, cápsula). La elección de la dirección (iz-
quierdo o derecho) y de la angulación del gancho depende
del tipo de la intervención, del lado operado, de las lesiones
y del cirujano.
Pinza pasahilos
Ofrece una utilidad especial para las suturas tendinosas. Ase-
gura un agarre adecuado del tendón con un paso del hilo de
sutura a una distancia correcta de su borde libre. Se trata fun-
damentalmente de una pinza de agarre que permite la recupe-
ración del hilo sin cambiar de instrumento.
ARTROSCOPIA
Pinza de recuperación («retriever»)
Es un complemento de los dos instrumentos previos y tiene
interés cuando se plantea una sutura de tipo tendón-tendón.
Presenta una angulación y su extremo es afilado. Dispone de
una pequeña pinza que permite la recuperación de los hilos
de sutura.
Pinza de hilos
Es indispensable y permite la recuperación endoarticular de
los hilos.
Empujanudos
Permite descender los nudos de las suturas en cualquier tipo
de intervención realizada.
Cortahilos o tijera artroscópica
Permite la sección de los hilos tras la realización del nudo.
■ Anclajes
La aparición de los anclajes ha contribuido a mejorar las téc-
nicas de sutura y la calidad de las intervenciones artroscópicas
del hombro. Se emplean también en la cirugía del manguito
de los rotadores y en algunas técnicas de estabilización glenohu-
meral. Han permitido el abandono de las técnicas de grapado
y de las suturas transglenoideas. En la actualidad se dispone de
numerosos diseños comercializados, entre ellos los de tipo ator-
nillado, impactado, de expansión o incluso de báscula (toggling
anchors) en función de su modo de fijación. También se dife-
rencia entre los reabsorbibles (de ácido poliglicólico o polilác-
tico) y los no reabsorbibles (de acero, titanio o polietileno), en
función de los materiales utilizados para su fabricación. La elec-
ción del anclaje sigue dependiendo, ante todo, de la escuela
de cada cirujano.
■ Hilos
En la cirugía artroscópica se requiere una resistencia adecua-
da del hilo durante el tiempo de cicatrización de los tejidos, es
decir, 6-8 semanas como mínimo. Por tanto, debe utilizarse un
hilo no reabsorbible o de reabsorción lenta. En la práctica, no-
sotros aconsejamos utilizar de forma intraarticular el hilo reab-
sorbible de reabsorción más lenta, es decir, el de polidioxano-
na (PDS). Para las suturas del manguito de los rotadores,
sometidas a tensiones más intensas, es preferible recurrir a un
hilo no reabsorbible trenzado de grueso diámetro (0,5 mm),
como el de poliéster-polibutilato (Ethibond), de polietileno-po-
liéster (Mersuture) o de poliéster (Fiberwire), que son más resis-
tentes y menos deformables.
 111
Hombro

NUDOS

Existe una considerable variedad de nudos utilizables en ar-

troscopia. Nosotros empleamos dos tipos de nudos corredizos:
el nudo SMC [24] y el nudo Totline [29]. En nuestra opinión,
cuentan con la ventaja de ser poco voluminosos y de blo-
quearse con facilidad incluso en caso de un monofilamento liso
como el PDS. Antes de la realización de este tipo de nudo es
obligatorio verificar que el hilo se deslice a la perfección. El
nudo corredizo debe asegurarse al menos mediante 3 seminu-
dos con inversión del poste de tracción. Si el hilo no corre, ha-
brá que contentarse con un nudo convencional que conste de
2 seminudos en el mismo sentido y después 5 seminudos in-
vertidos de forma alternativa, con inversión del poste en los dos
últimos.

5.4 Vista posterolateral de un hombro izquierdo.

AL: vía anterolateral; L: vía lateral; N: vía superior
VÍAS DE ABORDAJE (Neviasser); PL: vía posterolateral; P: vía posterior;
PI: vía posteroinferior.

Las vías de abordaje permiten la introducción de la óptica y

de la instrumentación a nivel de la articulación glenohumeral
y de la bolsa subacromial. Deben distinguirse las vías de abor-
daje principales, que se realizan de forma sistemática, de las ac-
N AS
cesorias, que se emplean en función de la intervención terapéu-
tica planteada.

■ Articulación glenohumeral
Vía posterior (figs. 5.4 y 5.5) P

Es la vía inicial de todas las artroscopias del hombro. El pun- PI

to de entrada se sitúa 2 cm por debajo y 1 cm medial al bor-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de posterolateral del acromion, en el intervalo entre el múscu-

lo infraespinoso y el redondo menor (punto débil). Se introduce
el trocar romo en dirección a la apófisis coracoides para pene-
trar en la parte superior de la articulación. Hay que asegurar-
se de la posición intraarticular del trocar con la cámara antes 5.5 Vista endoarticular lateral de la articulación
de abrir la irrigación. glenohumeral. A: vía anterior; AS: vía
anterosuperior; N: vía superior (Neviasser); P: vía
Vía posteroinferior (figs. 5.4 y 5.5) posterior; PI: vía posteroinferior.

Es una vía accesoria empleada para realizar las intervencio-

nes capsulares posteroinferiores. Debe realizarse bajo con-
trol artroscópico con una orientación mediante aguja. Su pun-
to de entrada se sitúa 2 cm bajo el de la vía posterior. De este
modo, la cánula se introduce directamente en el receso axilar.
Vía anterior (figs. 5.5 y 5.6)
Puede realizarse de dentro a fuera o viceversa, pero siempre
bajo control endoscópico, teniendo en cuenta el riesgo de le-
sión neurológica, en especial del nervio musculocutáneo. No-
sotros aconsejamos con más frecuencia la técnica de dentro a
fuera. La óptica se introduce por la vía posterior y avanza has-
ta el receso de Weitbretch, limitado en su parte medial por la
cavidad glenoidea, en la superior por la porción larga del bí-
ceps y en la inferior por el tendón del músculo subescapular.
112
5.6
Vista anterolateral de un hombro izquierdo. A: vía
anterior; AS: vía anterosuperior; AL: vía
anterolateral; L: vía lateral; N: vía superior
(Neviasser); PL: vía posterolateral.
A continuación se retira, dejando la camisa en contacto con la
cápsula anterior, para reemplazarla por un clavo de Wissinger,
que permite la perforación de la cápsula hasta alcanzar el sub-
cutáneo. La piel se incide frente a este punto de salida y la cá-
nula deseada se introduce por el clavo.
Vía anterosuperior (figs. 5.5 y 5.6)
Se trata de una vía accesoria realizada bajo control visual. Su
punto de entrada se sitúa a 1-2 cm por delante de la articula-
ción acromioclavicular. Debe ser lateral y superior a la apófisis
coracoides para evitar cualquier lesión nerviosa (nervio muscu-
locutáneo). La aguja empleada como referencia debe pasar
bajo la porción larga del bíceps. La piel se incide a nivel de
la marca y después se introduce la cánula, siempre bajo con-
trol visual.
Vía superior (Neviasser) (figs. 5.4 a 5.6)
El punto de entrada de esta vía accesoria se sitúa a nivel
del ángulo formado por el borde posterior del extremo distal
de la clavícula y el borde medial del acromion. El riesgo neu-
rológico de lesión del nervio supraescapular no es desdeña-
ble durante su realización. La cánula se introduce orientada
en sentido inferior y ligeramente hacia delante para colocar-
se por detrás de la base de la porción larga del bíceps. Cuan-
do se prevé la utilización de esta vía de abordaje, se aconse-
ja, en el momento de la colocación, inclinar la cabeza del
paciente hacia el lado contralateral para despejar la cara su-
perior del hombro.
ARTROSCOPIA
■ Bolsa subacromial
Vía posterior (fig. 5.4)
Emplea el mismo punto de entrada que en la exploración de
la articulación glenohumeral. La introducción de la camisa con
el trocar romo se realiza en sentido oblicuo superoanterior, has-
ta contactar con el hueso de la cara inferior del acromion. En
ese momento, se efectúa un movimiento de barrido para dis-
gregar las adherencias de la bolsa subacromial, que a veces son
considerables.
Vía posterolateral (figs. 5.5 y 5.6)
Es una vía accesoria que se sitúa a 2 cm bajo el ángulo pos-
terolateral del acromion.
Vía anterior (fig. 5.6)
Al igual que en la articulación glenohumeral, se realiza me-
diante la introducción de un clavo de Wissinger por la vía pos-
terior, que se empuja hacia delante, hasta contactar con el li-
gamento acromiocoracoideo, que se llega a tocar, de forma
similar a como se haría con una cuerda de piano. Se lleva a tra-
vés o al borde lateral del LAC, hasta el tejido subcutáneo. La
piel se incide por delante del clavo y la cánula se introduce so-
bre el mismo, como previamente.
Vía anterolateral (figs. 5.5 y 5.6)
El punto de entrada de esta vía accesoria se encuentra a 2 cm
bajo el ángulo anterolateral del acromion, en la vertical de su
borde anterior.
Vía lateral (figs. 5.5 y 5.6)
Está situada a 1-2 cm del borde lateral del acromion y a 2 cm
por detrás de su borde anterior.
Vía laterosuperior (figs. 5.5 y 5.6)
El punto de entrada de esta vía accesoria se sitúa a 1-2 cm
sobre la vía lateral, bajo el borde lateral del acromion.
ACROMIOPLASTIA
■ Indicaciones
La acromioplastia constituye el tratamiento quirúrgico más
eficaz del conflicto subacromial descrito por Neer [3, 13, 18,
27, 33-35]. También está indicada para el tratamiento de las
 113
Hombro

tendinopatías calcificantes de tipo C con un acromion que cree

un conflicto de espacio y en el tratamiento paliativo de las ro-
turas completas del manguito no reparables, en asociación con
una tenotomía de la porción larga del bíceps [13, 14, 23, 26,
32]. Asimismo se realiza de forma sistemática en la reparación
del manguito de los rotadores [2, 11].

■ Técnica

Cualquier acromioplastia, aunque se realice de forma aisla-
da, debe estar precedida de una exploración de la articula-
ción glenohumeral, que se efectúa por la vía posterior y cons-
ta de una exploración minuciosa de todas las estructuras
endoarticulares.
5.7 Vista superior de un hombro durante una
acromioplastia. Introducción de la óptica por vía
posterior. La instrumentación motorizada se
emplea por vía lateral.

Tras esta exploración se introduce (siempre por vía posterior)
la cánula del artroscopio en el espacio subacromial. Una vez es-
tablecido el contacto óseo con la cara inferior del acromion, los
movimientos de barrido permiten disgregar el entramado de la
bolsa.
El punto de entrada de la vía anterior se localiza con ayuda
del clavo de Wissinger. El ligamento acromiocoracoideo se pal-
pa con su extremo (sensación de cuerda). El clavo se empuja a
continuación hacia su borde lateral, hasta el tejido subcutáneo.
La incisión se realiza en su extremo mientras es palpable. Se
pasa una cánula por el clavo, para introducirla en el espacio
subacromial.
El clavo se retira para permitir la introducción de la óptica.
La irrigación se abre, lo que permite la distensión de la bolsa
subacromial.
A continuación se realiza la vía instrumental lateral. En oca-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mediante una presión vertical simple sobre el extremo distal de
la clavícula, o bien al pasar una aguja en vertical a través de la
articulación. En esta fase, el LAC está perfectamente identifi-
cado. La cara superior del manguito de los rotadores se ins-
pecciona y se palpa para buscar una posible rotura super-
ficial.
Con un bisturí eléctrico se realiza una resección del LAC, que
debe ser completa y permitir que aparezcan las fibras muscu-
lares de la parte anterior del deltoides.
En este momento, puede comenzar la acromioplastia propia-
mente dicha (fig. 5.8). La longitud de resección será de 5 mm
como promedio, es decir, un diámetro de la fresa. Se inicia en
el ángulo anterolateral y se extiende hacia detrás a lo largo de
10-15 mm. De este modo se talla un escalón, que después se
medializa de forma progresiva, hasta la articulación acromio-
clavicular. En el plano sagital, la resección se efectuará siempre

siones es necesario colocar una referencia previa con una agu- en sentido anteroposterior.
ja, en sentido lateral-medial. La incisión se realiza con un bis-
turí de hoja n.º 15 hasta la bolsa, bajo control visual. Una pinza
de Kelly recta permite ampliar el punto de entrada. La coloca-
ción de una cánula de instrumentación de grueso diámetro con
introductor no es necesaria si se prevé una acromioplastia ais-
lada.
Un sinoviotomo motorizado de 5,5 mm se introduce por la
vía lateral. Este instrumento permite la limpieza del espacio sub-
acromial (fig. 5.7). Esta resección de la bolsa se realiza man-
La óptica se introduce a continuación por vía lateral. Un ins-
teniendo el contacto óseo con la cara inferior del acromion y
trumento recto, como el gancho de palpación, introducido
después se extiende de forma progresiva al conjunto del espa-
por la vía posterior, sirve de referencia para comprobar el ali-
cio subacromial. Es preferible proceder en sentido lateral-me-
samiento y uniformidad de la cara profunda del acromion.
dial para evitar una lesión precoz de la arteria subacromial en
Esta maniobra evita resecar el acromion en cúpula, en lugar
situación medial.
de aplanarlo.
El borde anterior y la cara inferior del acromion se desbri-
dan de esta forma del borde lateral del acromion hasta la ar-
ticulación acromioclavicular, que se identifica al movilizarla
114
5.8
Vista lateral. El ligamento acromiocoracoideo se
secciona en el borde anterior del acromion. La
resección ósea (zona naranja) debe permitir la
obtención de un acromion plano.
REPARACIÓN DEL MANGUITO
DE LOS ROTADORES (RMR)
■ Indicaciones
La reparación del manguito de los rotadores mediante ar-
troscopia está indicada en las roturas completas de los múscu-
los supra e infraespinoso en las personas menores de 65 años
sin una degeneración grasa intensa de los músculos infraespi-
noso y subescapular (estadio I o II de la clasificación de Goutta-
lier) en la TC [10, 15, 17, 38]. La extensión de la rotura y la
retracción tendinosa influyen en la elección del tipo de repa-
ración. Una retracción del muñón tendinoso hasta el nivel de
la glena ya no supone una contraindicación de la reparación
del manguito de los rotadores. Algunos autores han demostra-
do que una sutura tendón-tendón que permita asegurar una
cobertura tendinosa de la cabeza humeral, más o menos aso-
ciada a una reinserción del manguito así obtenida sobre las tu-
berosidades, ofrece buenos resultados [4, 5]. Las indicaciones
de reparación artroscópica del músculo subescapular siguen
siendo un tema controvertido. Para algunos autores, la artros-
copia no permite apreciar la extensión inferior de esta rotura
y sólo garantiza una reparación correcta en la parte proximal
del tendón. Por tanto, aquí no se describirá este tipo de repa-
ración.
ARTROSCOPIA
■ Técnica
Al igual que en la acromioplastia, cualquier RMR está prece-
dida de una exploración de la articulación glenohumeral, que
se realiza por la vía posterior e incluye una exploración mi-
nuciosa de todas las estructuras endoarticulares, en especial
de la porción larga del bíceps (PLB). Esto permite visualizar
la rotura y valorar su extensión, sobre todo en el sentido an-
teroposterior.
El artroscopio se introduce en el espacio subacromial por la
vía posterior. Se coloca una cánula de instrumentación a nivel
de la vía anterior realizada de dentro a fuera, y otra a nivel de
la vía lateral realizada mediante control visual tras usar como
referencia una aguja larga.
Se realiza una limpieza cuidadosa del espacio subacromial
con la ayuda de un sinoviotomo motorizado.
Se efectúa una acromioplastia siguiendo las recomendaciones
descritas con anterioridad. Nosotros preferimos realizarla al
principio de la intervención, sobre todo cuando el acromion
crea un conflicto en el espacio subacromial, para ampliar este
último.
El borde libre del tendón se sujeta por la vía lateral, con ayu-
da de la pinza de agarre, y después se tracciona hacia el tro-
quíter. Esta tracción permite determinar si puede reinsertarse o
no el tendón. Una liberación de la cara profunda del músculo
mediante una capsulotomía yuxtaglenoidea realizada con un
bisturí artroscópico puede, si es preciso, favorecer la moviliza-
ción del muñón tendinoso.
En ese momento pueden presentarse dos situaciones:
– el tendón es movilizable;
– el tendón está retraído y no es movilizable, lo que impide rea-
lizar una sutura directa sobre el troquíter.
Reinserción posible
El objetivo de la reparación es reinsertar el tendón sobre
el troquíter, utilizando puntos de sutura, unidos a uno o va-
rios puntos de anclaje óseo, implantados en su cara superior
(fig. 5.9).
Los anclajes son de tipo metálico, impactados o atornillados.
El número de anclajes que debe emplearse depende del tama-
ño de la rotura. Un punto cada 7-8 mm permite asegurar una
reinserción adecuada.

Hombro
45°
5.9 Reinserción directa de una rotura tendinosa
periférica. Avivamiento del troquíter y realización
de los puntos en U, tras lo que se sutura mediante
puntos de anclaje. El anclaje introducido a 45° y el
efecto de obenque del punto en U aseguran la mejor
aplicación posible del muñón tendinoso sobre la
zona avivada, así como la mayor resistencia al
arrancamiento tras la sutura (recuadro).
Se han descrito varias técnicas de sutura. A continuación se
describirán las diferentes fases de la técnica que se emplea en
nuestro servicio desde hace varios años:
– el borde libre del tendón se aviva al principio con una pin-
za sacabocados, introducida por vía lateral;
– por esta misma vía, la fresa motorizada permite avivar la
zona de reinserción en la parte no cartilaginosa de la cabeza
humeral y de la cara superior del troquíter (fig. 5.9);
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
– en ocasiones, nosotros realizamos una cuarta vía de acce-
so de fuera a dentro. Se trata de una vía lateral subacromial,
por encima de la vía lateral convencional, lo que facilita en
algunos casos la implantación de los anclajes con una incli-
nación de 45º. Esta inclinación permite que el anclaje resis-
ta mejor las fuerzas de arrancamiento;
– nosotros hemos optado por un anclaje impactado Mitek G2
(de titanio-níquel), que agarra bien en hueso esponjoso. Su
utilización requiere un taladro previo con una broca de
2,7 mm, que se realiza también por la vía lateral o por la vía
lateral subacromial. Cada orificio previo se marca de inme-
diato con un bisturí eléctrico para evitar perderlo durante la
introducción posterior del anclaje. De forma ideal, se reali-
zan en la periferia de la cara superior del troquíter. No obs-
tante, si la retracción del muñón tendinoso es excesiva, no se
debe dudar a la hora de medializarlos para evitar una trac-
ción demasiado intensa sobre la sutura, e incluso un arran-
camiento del anclaje;
115
– nosotros empleamos un hilo de sutura trenzado, no reab-
sorbible, de grueso diámetro. Su longitud debe ser conside-
rable (alrededor de 80 cm) para permitir la realización de los
nudos por artroscopia. Algunos anclajes comerciales, como
los de titanio-níquel, vienen montados con hilos más finos.
La utilización de un hilo de mayor diámetro obliga a pasar
el hilo escogido por el muñón tendinoso y después montar-
lo sobre un anclaje desprovisto de su hilo original;
– para pasar el hilo de poliéster-polibutilato o de polietileno-
poliéster del n.º 5, nosotros empleamos un recuperador de
sutura. Su utilización obliga a pasar primero un monofilamen-
to de menor diámetro (PDS o hilo pasasutura [shuttle relay]);
– su uso permite la realización de puntos en U más resisten-
tes que los puntos simples. En nuestra opinión, este tipo de
punto ofrece una segunda ventaja: permite una aposición
más amplia y más uniforme del muñón tendinoso sobre la
zona cruentada (fig. 5.9). El gancho de sutura introducido
por vía lateral permite pasar la sutura transportadora (PDS o
hilo pasasutura) en U por el tendón a 1 cm, aproximadamen-
te, de su borde libre (fig. 5.9);
– la hebra libre del hilo transportador se recupera con la pin-
za de agarre. El hilo de sutura se anuda a uno de los extre-
mos del filamento de PDS, o bien se introduce por el bucle
del hilo pasasutura. A continuación se pasa a través del ten-
dón, retirando el hilo de PDS o el hilo pasasutura;
– si es necesario, una de las hebras se lleva, mediante la pin-
za de hilos, a nivel de la vía lateral subacromial;
– el anclaje, enhebrado en el hilo, se implanta en el troquí-
ter a nivel de uno de los orificios realizados anteriormente.
A veces es necesario movilizar el miembro en rotación exter-
na para colocar de forma adecuada el anclaje frente al orifi-
cio correspondiente;
– una vez impactado el anclaje con un martillo pequeño, se
exteriorizan los dos extremos del hilo por la cánula lateral;
– se comprueba la sujeción adecuada del anclaje y el desli-
zamiento del hilo;
– el bajanudos se desciende sobre cada una de las hebras
para asegurarse de la ausencia de nudos. Esta maniobra tam-
bién permite localizar el poste del nudo, que es la que sale
por el orificio del anclaje;
– se debe deslizar el hilo para disminuir el tamaño del poste;
– para facilitar la sutura, el miembro superior se coloca en
abducción;
– el nudo corredizo escogido se realiza sobre el poste. A con-
tinuación se desciende con el bajanudos bajo control visual.
Una vez bien colocado en contacto con el tendón y bloquea-
do, el nudo se completa con cuatro seminudos;
– las hebras se cortan en ese momento, a una distancia ade-
cuada del nudo (5 mm como mínimo), con tijeras artroscó-
picas o mediante un cortahilos;
– los puntos siguientes se realizan siguiendo el mismo es-
quema.
116
ARTROSCOPIA

Cuando la rotura es laminar, con retracción medial de la capa

profunda, una primera línea de sutura permite reinsertar el pla-
no profundo a ras del cartílago. Una segunda línea de anclajes
dispuestos en posición lateral permite a continuación reinser-
tar la capa superficial realizando un obenque.

Rotura retraída no suturable

En este caso, nosotros empleamos la técnica de sutura des-
crita por Burkhart denominada de «convergencia de márge-
nes». Consiste en una sutura en el plano frontal de los bor-
des tendinosos que delimitan la zona de rotura (fig. 5.10). 5.10 Sutura tendón-tendón (rotura retraída). Esta sutura
Permite restaurar una cobertura tendinosa de la parte supe- en el plano frontal permite asegurar una cobertura
rior de la cabeza humeral. Puede plantearse una reinserción parcial de la cabeza humeral.
si el cierre es suficiente. Esta técnica, asociada a la tenotomía
de la PLB, supone un alivio para los pacientes y retrasa la
aparición de una omartrosis excéntrica, que es la consecuen-
cia inevitable de las grandes roturas del manguito de los ro- Permiten un afrontamiento progresivo de los bordes tendino-
tadores. sos con un cierre progresivo de la rotura (fig. 5.10).
En este tipo de sutura se emplean cinco vías de acceso: pos-
terior, anterior, lateral, posterolateral y anterolateral. En las
vías anterior y lateral se colocan dos cánulas de instrumen-
tación.
La primera fase consiste en una liberación de las caras su-
perficial y profunda del manguito con ayuda del bisturí eléc- En el mejor de los casos, esta sutura longitudinal permite
trico provisto de un gancho angulado a 90º. En la cara pro- transformar una rotura retraída en una rotura periférica acce-
funda se realiza de este modo una verdadera capsulotomía sible a una reinserción. Si se plantea una reinserción del man-
periglenoidea. guito reconstruido, se realizará siguiendo las modalidades de
El primer punto se realiza en posición medial. El hilo se pasa una reinserción convencional descritas previamente.
primero por el tendón anterior y después se recupera a través
del tendón posterior. Nosotros utilizamos el gancho de sutura
de Linvatec con un hilo transportador de PDS. El gancho de su-
tura se introduce por la vía anterolateral, lo que permite ir en
paralelo al borde anterior de la rotura. Una vez pasado el hilo
de PDS de forma transtendinosa, su hebra profunda se lleva a TÉCNICA DE BANKART
través de la cánula lateral con la pinza de agarre y su hebra su-
perficial se recupera a nivel de la cánula anterior con ayuda de
la pinza de hilos. El hilo de sutura escogido se anuda entonces ARTROSCÓPICA
a la hebra «anterior» de PDS y se pasa a través del tendón, re-
tirando el hilo de PDS por la cánula lateral. Se utiliza el mismo
procedimiento para pasar el hilo de sutura en el tendón poste-
rior. Entonces se pasa el gancho de sutura por vía posterior y ■ Indicaciones
el hilo, anudado sobre la hebra profunda de la sutura de PDS,
se pasa de la cánula lateral a la vía posterolateral. Para termi- La técnica de Bankart artroscópica constituye un tratamiento
nar, la hebra posterior se recupera en la cánula anterior con la de elección de las inestabilidades unidireccionales anteriores o
pinza de hilos. bidireccionales anteroinferiores, traumáticas involuntarias, con
Uno o dos hilos adicionales se colocan siguiendo el mismo lesiones de la cápsula y el rodete [7, 19, 24, 34, 36]. Las con-
esquema. traindicaciones relativas de esta técnica son:
Los nudos se aprietan a continuación en sentido medial a la- – las avulsiones ligamentosas (ligamento glenohumeral infe-
teral con ayuda del bajanudos a través de la cánula anterior. rior [LGHI]) en la cara humeral;
 117
Hombro

– las fracturas del borde anteroinferior de la cavidad gle-

noidea o un defecto de la superficie articular superior al
25%;
– una lesión de Hill-Sachs a nivel de la cabeza humeral que
afecte a más del 25% de su superficie articular;
– una hiperlaxitud ligamentosa.

■ Técnica
La óptica se introduce en la articulación glenohumeral por la
vía posterior.
La vía anterior se realiza de fuera a dentro tras orientarse con
una aguja espinal. Debe tenerse un cuidado especial a la hora 5.11 Técnica de Bankart artroscópica.
de realizar esta vía de abordaje. Debe permitir un acceso fácil
a la parte anteroinferior de la cápsula, sin situarse demasiado
tangencial a la superficie articular para permitir una perfora- La hebra interna del hilo se pasa por un anclaje reabsorbible
ción y una introducción perfectas de los anclajes. Para ello se y después éste se impacta en el orificio situado a las 5 con un
introduce una cánula de instrumentación. pequeño martillo.
Una segunda vía anteroinferior puede ser útil para tener Tras la verificación de la sujeción adecuada del anclaje y del
una visión más directa de las lesiones anteroinferiores y per- correcto deslizamiento del hilo, se desciende un nudo corredi-
mitir una segunda vía instrumental. Su punto de entrada, mar- zo con un bajanudos. El rodete se reposiciona sobre la cavidad
cado mediante una aguja, se sitúa a nivel del intervalo de los glenoidea y el LGHI se retensa. A continuación se descienden
rotadores, justo bajo la PLB. cuatro seminudos para bloquear el nudo.
Un palpador introducido por vía anterior ayuda a evaluar de Siguiendo el mismo esquema, se cierra la parte desinsertada
forma completa las lesiones capsulares y óseas. La cápsula ar- de la cápsula de forma progresiva en sentido ascendente con
ticular debe explorarse desde su inserción glenoidea hasta su otros dos o tres puntos. Los anclajes se colocan en los orificios
inserción humeral. Para observar la inserción humeral del LGHI, perforados con anterioridad (fig. 5.11).
el brazo se sitúa en abducción y la óptica se coloca por detrás
de la cabeza humeral.
Una vez individualizada la lesión de Bankart, el rodete se li-
bera por completo de la cara anterior del cuello de la escápu-
la con un bisturí artroscópico y una raspa.
La cara anterior del cuello de la escápula se aviva a continua- Se explora la articulación para verificar la restitución anatómi-
ción con una fresa motorizada para permitir la cicatrización de ca de las estructuras capsulares, del rodete y de los ligamen-
los tejidos sobre el hueso tras la sutura. tos al final de la intervención.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En ocasiones se reseca una pequeña porción del reborde gle-

noideo con el sinoviostomo.
A continuación se realizan los orificios en la parte periférica
de la superficie articular glenoidea anterior con una broca de
2,9 mm de diámetro. Los orificios se perforan a las 5, 4, 3 y,
en ocasiones, a las 2, según sea la extensión superior de la le-
sión (fig. 5.11). Cada orificio se marca con el bisturí eléctrico
para facilitar su identificación posterior.
Con un gancho de suturas o mediante una pinza pasahilos,
se pasa una sutura de PDS en la parte inferior (a las 6) de la
cápsula. El extremo endoarticular del hilo se recupera con una
pinza de agarre. Si es difícil acceder al receso inferior, puede
ser útil servirse de un hilo de tracción. Este hilo, pasado en la
parte anteroinferior de la cápsula siguiendo el mismo principio,
se tracciona a través de la cápsula por el ayudante. Esta trac-
ción permite llevar el receso inferior en sentido superoanterior.
Entonces es más fácil pasar un segundo hilo a nivel de la par-
te más inferior de la cápsula.
CONCLUSIÓN
Las técnicas artroscópicas no han dejado de evolucionar en
los últimos años. Los tratamientos de los trastornos del hombro
accesibles a una intervención endoscópica son cada vez más nu-
merosos. Algunos, como las artrólisis o las resecciones del ex-
tremo distal de la clavícula, suelen realizarse de forma habitual.
Otros, como el tratamiento de las inestabilidades multidireccio-
nales o la exéresis de los quistes supraglenoideos sintomáticos
se encuentran en fase de evaluación y aún se reservan a los ci-
rujanos experimentados, aunque no cabe duda de que se em-
plearán de forma habitual en un futuro próximo.
118
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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CAPÍTULO 6

Artroplastias
glenohumerales

P. MANSAT, M. MANSAT
120
a prótesis de Neer, diseñada hace más de
L 50 años, sigue siendo en la actualidad la
referencia y la calidad de los resultados
obtenidos tras este tipo de intervención parece
estar más relacionada con el tipo de alteración,
con la capacidad del cirujano y con la calidad
del programa de rehabilitación que con los detalles
menores que se han aportado en la concepción
de los nuevos implantes. En los últimos años
se han creado numerosos implantes:
prótesis bipolares, de recubrimiento, y más
recientemente, los sistemas modulares de segunda
generación, o las prótesis multimodulares
adaptables de 3.ª generación. En este capítulo
sólo se describirá la técnica quirúrgica
referente a las prótesis «anatómicas» no
constreñidas.
INDICACIONES
Cada caso es especial y la identificación precisa de la enfer-
medad causal tiene relevancia, no sólo para el pronóstico sino
también para orientar la estrategia quirúrgica.
■ Artrosis «primaria»
En la artrosis «primaria», los pacientes son relativamente jó-
venes y activos, con un hueso de buena calidad y un mangui-
to de los rotadores generalmente intacto. La cavidad glenoidea
suele estar deformada, aumentada por los osteofitos margina-
les, y a veces erosionada de forma asimétrica debido a una sub-
luxación posterior crónica de la cabeza humeral. Ésta aparece
aplanada, con una envuelta osteofítica especialmente marcada
en su parte inferior.
■ Artritis reumatoide
En la artritis reumatoide, por el contrario, las partes blandas
y el hueso osteoporótico son frágiles. A menudo existe un des-
gaste marcado de la cavidad glenoidea, con una erosión de la
cortical que a veces se prolonga hasta la base de la apófisis co-
racoides. La cabeza humeral también presenta un aspecto geó-
dico, con una muesca metafisaria medial. En alrededor de un 33%
de los casos existe una rotura del manguito, pero los músculos
suelen estar adelgazados y carecer de funcionalidad, con una
migración superior de la cabeza humeral.
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES
■
Secuelas traumáticas
Representan uno de los problemas más difíciles. El hombro
se encuentra rígido, a menudo ya ha sido operado una o va-
rias veces, con abundantes tejidos cicatrizales y modificaciones
de las relaciones vasculonerviosas que convierten el abordaje
en un procedimiento especialmente delicado. La existencia de
una consolidación viciosa de las tuberosidades o de una seu-
doartrosis, o de lesiones de las partes blandas explican las di-
ficultades de la reconstrucción y es indispensable una plani-
ficación preoperatoria precisa para tomar una decisión sobre
la necesidad o no de realizar una osteotomía de las tubero-
sidades.
■ Osteonecrosis aséptica
La utilización de una clasificación con los distintos estadios es
un elemento útil en cuanto al pronóstico y al plan terapéutico.
En los estadios 4 con un hundimiento de la cabeza humeral,
suele estar indicada una hemiartroplastia. Cuando la cavidad
glenoidea está destruida (estadio 5) se ha aconsejado colocar
una prótesis total con sustitución de la cavidad glenoidea.
■ Artropatías tras rotura
del manguito
Suelen acompañarse de roturas masivas y antiguas del man-
guito, con ascenso de la cabeza humeral. El recentrado de la
cabeza humeral es imposible y debe evitarse la colocación de
un implante glenoideo. Aunque algunos autores aconsejan co-
locar una cabeza sobredimensionada para asegurar la estabili-
dad del implante, parece preferible emplear cabezas humera-
les de pequeño tamaño, para volver a tensar en la medida de
lo posible el manguito de los rotadores, conservando a la vez
una cierta translación del implante. Pueden plantearse otras al-
ternativas, y sobre todo los sistemas bipolares o invertidos.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Y PLANIFICACIÓN
■ Selección de los pacientes
La prótesis de hombro está indicada en los casos donde la
destrucción de las superficies articulares provoca fenómenos do-
lorosos crónicos y una pérdida progresiva de la movilidad y de
la función. Las contraindicaciones son relativamente infrecuen-
 121
Hombro

tes: una infección «activa», las lesiones paralíticas con pérdida

de función del deltoides, y las artropatías neurógenas. La edad
(joven) y la actividad (trabajo de fuerza) son las contraindica-
ciones relativas.

■ Planificación
El estudio preoperatorio suele consistir en radiografías con-
vencionales y una TC asociada a reconstrucciones multiplano y
tridimensionales. En la actualidad es indispensable conocer de
forma preoperatoria el estado del manguito de los rotadores;
por tanto, debe solicitarse una TC articular o una RM antes de
la colocación de una prótesis de hombro. Nosotros preferimos la
primera de las exploraciones.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica «convencional» debe modificarse y

adaptarse en función del trastorno que se encuentre. Se consi-
derará en función de los diferentes tipos de complementos dis-
ponibles para cada una de las prótesis no constreñidas.

■ Anestesia
6.1 Colocación
Las prótesis de hombro pueden colocarse bajo anestesia lo-
del
corregional o general. La técnica más empleada es la anestesia
paciente.
general con intubación.

te en un punto situado 1,5 cm medial a la articulación acro-

■ Colocación del paciente mioclavicular, se extiende distalmente pasando un poco late-
ral a la apófisis coracoides y termina justo medial a la inser-
El paciente se coloca en semisedestación (alrededor de 35º ción del vientre anterior del músculo deltoides sobre el húmero
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de inclinación). La cabeza se apoya en un cabecero para que el (fig. 6.2).

hombro que se va a operar se sitúe ligeramente por encima del
ángulo superior y el miembro superior esté libre, de forma que
permita su movilización (fig. 6.1). La totalidad del miembro su-
perior y el hemitórax correspondientes se preparan a continua-
ción y después se colocan varios campos desechables para ais-
lar la zona quirúrgica. Puede utilizarse una mesa auxiliar, en
forma de apoyabrazos, cuando éste se coloque a distancia del
cuerpo.
La disección y la hemostasia de los planos subcutáneos se
realizan con bisturí eléctrico. El surco deltopectoral se identifi-
ca y la vena cefálica se separa en sentido lateral con el deltoi-
des (fig. 6.3). El plano de deslizamiento subdeltoideo se libe-
ra y la fascia clavicoracoaxilar se incide en vertical, de forma
que se puedan aislar los músculos coracoideos.
Un separador autoestático bivalvo suele colocarse bajo el
músculo deltoides y el tendón conjunto. Si se requiere una ex-

■ Técnica quirúrgica
Incisión cutánea y planos superficiales En este momento se debe localizar con el dedo el nervio axi-
lar, situado bajo el borde anterior e inferior del subescapular
Las diferentes referencias óseas se palpan y se visualizan. (fig. 6.4).
La vía de acceso anterior deltopectoral ampliada es la que
más se utiliza. La incisión cutánea se inicia aproximadamen-
122
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

de la inserción del deltoides en continuidad con el periostio de

la clavícula y del acromion.

Desinserción del subescapular: Artrotomía.

Luxación de la cabeza humeral
La arteria circunfleja humeral anterior y sus dos venas satéli-
tes se coagulan. La liberación del tendón del subescapular es
una fase fundamental de la intervención:
– si no existe una limitación de la rotación externa pasiva (>35-
40º), el tendón del subescapular y la cápsula subyacente se
inciden siguiendo un trazo oblicuo descendente y en sentido
lateral-medial a 1,5 cm aproximadamente del troquín. Se co-
locan unos hilos de referencia en la cara interna del tendón
6.2 (fig. 6.5);
Incisión cutánea.
– si la rotación externa pasiva sólo es de 10-15º, la incisión si-
gue siendo oblicua, pero el tendón se libera a nivel de su in-
serción sobre el troquín, para obtener un efecto de alarga-
miento; se reinserta al final de la intervención una trinchera
a nivel de la osteotomía del cuello del húmero (fig. 6.6).
También puede plantearse una plastia de alargamiento en Z
del subescapular. Cada centímetro de alargamiento permite
una ganancia de unos 20º de rotación externa (fig. 6.7). No
obstante, esta técnica debilita el tendón, y puede provocar ro-
turas secundarias, por lo que debe emplearse de forma excep-
cional.
La artrotomía se inicia con la incisión del intervalo del man-
guito por encima del borde superior del tendón del subescapu-
lar. La parte vertical se realiza a continuación, y se prolonga en
sentido distal a lo largo del borde anteroinferior del cuello del
húmero, hasta alrededor de «las 6» si existe una amplitud ade-
6.3 Plano deltopectoral. cuada en el arco de elevación pasiva. Cuando esta amplitud es
limitada, la liberación de la parte inferior de la cápsula se con-
tinúa hacia atrás.

Es fundamental localizar correctamente la unión entre la cáp-

sula y el hueso para evitar cualquier lesión del nervio axilar.

El tendón del bíceps sano se respeta y se deja en su correde-

ra. En caso de lesión inflamatoria o en situación de prerrotura,
se realiza una tenodesis en dicha posición. Se coloca un sepa-
rador en la articulación, y la cabeza humeral se luxa hacia de-
6.4 lante en aducción, extensión y rotación externa.
Identificación del nervio axilar.

posición más amplia se dispone de varias alternativas: sección

de la parte superior del tendón del pectoral mayor, sección del Esta maniobra debe realizarse con especial prudencia en las
ligamento coracoacromial, liberación parcial o total del tendón personas mayores y en los casos de artritis reumatoide.
conjunto, coracotomía, liberación parcial de la inserción del del-
toides sobre la diáfisis humeral, desinserción del tercio anterior
 123
Hombro

6.5 Tenotomía del tendón del subescapular.

6.8 Luxación y exposición de la cabeza humeral.

6.6 Reinserción del subescapular sobre la osteotomía.

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Preparación del húmero

La anatomía de la parte proximal del húmero puede apre-
ciarse con facilidad, tras haber extirpado el conjunto de los os-
teofitos marginales. Se reseca la placa subcondral a nivel de la
parte superior del húmero y se emplea un punzón cuadrado
para penetrar en el conducto medular.

6,7 Por lo general, el punto de entrada se sitúa 1 cm medial a la in-

Plastia de alargamiento del subescapular.
serción medial del manguito de los rotadores, sobre la cabeza
humeral, y 1 cm por detrás del borde lateral de la corredera bi-
Si se aprecia algún tipo de resistencia, está indicado realizar cipital (fig. 6.9).
una liberación complementaria de la cápsula o de los osteofi-
tos posteriores (fig. 6.8).
124
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

Osteotomía de la cabeza humeral sin guía de corte

(fig. 6.10)
El corte debe seguir de forma estricta los límites del cuello
anatómico, limitado en su parte superior por las inserciones
tendinosas del manguito, en la inferior por la continuidad en-
tre el cartílago de la cabeza humeral y la zona ósea del cue-
llo, y en la posterior por un surco desprovisto de cartílago y
de inserciones tendinosas. La retroversión humeral se explo-
rará de forma aproximada respecto al eje del antebrazo. El
6.9 Punto de entrada. ángulo cervicodiafisario se determina entonces mediante las
plantillas de inclinación, que permitirán adaptar el implante
humeral al corte.

Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte

extramedular (fig. 6.11)
Tras la exposición de la cabeza humeral se coloca una plan-
tilla de prótesis o una prótesis de prueba sobre el húmero. La
cabeza debe situarse ligeramente por encima de la cúspide del
troquíter. El corte del cuello humeral se realiza a continuación
con un osteotomo o con una sierra oscilante, con el brazo en
rotación externa de 30º. El grado de retroversión se estima de
forma aproximada durante la colocación del implante de prue-
ba, respecto a la línea transepicondílea.

Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte

centromedular (fig. 6.12)
La guía de corte de la cabeza del húmero se coloca sobre la
guía humeral, seleccionando el grado de retroversión. Por lo
6.10 Osteotomía de la cabeza humeral sin guía de corte. general, se realiza una osteotomía a 30º de retroversión, pero
ésta puede ser menor. La varilla orientadora de retroversión se
alinea en paralelo al eje del antebrazo y después se bloquea el
sistema. El bloque de resección se empuja a continuación para
contactar con la cabeza humeral y la altura del corte se deter-
mina respecto a la inserción del manguito posterior, y a conti-
nuación la guía se fija con agujas. En ese momento se extrae
la guía centromedular y se realiza la osteotomía de la cabeza
humeral.
El fresado del conducto medular se completa a continuación
mediante las raspas adecuadas o con fresas de tamaño crecien-
te, hasta encontrar resistencia a nivel de la diáfisis humeral al
contactar con la cortical.

El diámetro de la última fresa o raspa utilizada indica el diá-

metro de la prótesis definitiva en caso de no emplear cemen-
to. En las fijaciones cementadas, el diámetro del vástago de
la prótesis definitiva será una talla inferior a la última fresa em-
pleada.
6.11 Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte
extramedular.
 125
Hombro

■ Prótesis humeral de prueba

Prótesis monobloque o modular
La prótesis humeral de prueba se sujeta en el posicionador y
después se introduce en la cavidad medular. El borde de la pró-
tesis de prueba debe descansar de forma perfectamente plana
en la superficie del corte epifisario. El posicionador se retira y
se coloca la cabeza humeral de prueba. Un movimiento de ro-
tación externo progresivo permite completar la resección del
rodete osteofítico en sentido inferoposterior (fig. 6.13).
6.12 Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte
Prótesis multimodular centromedular.
El carácter multimodular de las prótesis de 3.ª generación
permite que se adapten mejor a las dimensiones individuales
de la inclinación, retroversión, así como a las dimensiones me-
diolateral o anteroposterior. Tras escoger la inclinación y la po-
sición ideal de la cabeza humeral de prueba sobre el vástago,
se ensambla el implante definitivo siguiendo el modelo del im-
plante de prueba.
Tras liberar el músculo subescapular de la parte anterior de
la cavidad glenoidea y de la escápula, se realiza la reducción
del implante humeral de prueba.

La cabeza humeral debe quedar enfrentada a la cavidad gle-

noidea y la translación posterior del implante debe ser igual o
inferior a la mitad de la superficie de la cabeza humeral cuan-
do el brazo está en posición neutra. 6.13 Colocación del implante humeral de prueba.

A continuación se prueba la movilidad. En ese momento se luxa

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el hombro, y la prótesis humeral de prueba se retira y se sustitu-

ye por un protector.

■ Preparación de la cavidad
glenoidea
Una exposición adecuada es esencial para una preparación
correcta de la cavidad glenoidea. El músculo subescapular libe-
rado se retrae en sentido medial con un separador de Hohmann
colocado sobre el cuello de la escápula. La articulación glenohu-
meral se explora y los cuerpos extraños o una membrana sino-
vial hipertrófica a nivel de la parte posterior de la articulación
se resecan. La parte posterior de la cápsula se palpa y, si exis-
te una tensión excesiva, a veces es necesario liberarla alrede-
dor de la glena (fig. 6.14).
Se coloca un separador de Fukuda o equivalente, lo que per-
mite desplazar la porción proximal del húmero hacia atrás. La 6.14 Exposición de la cavidad glenoidea.
126
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

mejor posición para realizar esta maniobra es una abducción

de 70-90º y una ligera flexión. La parte anterior del rodete gle-
noideo y los fragmentos capsulosinoviales residuales se extir-
pan para permitir la palpación o la visualización de la base de
la apófisis coracoides, el borde anterior del cuello de la escá-
pula y el pilar de ésta.

Una vez expuesta la cavidad glenoidea, debe apreciarse la am-

plitud del rodete osteofítico, de forma que no descentre el im-
plante.
6.15 Preparación de la cavidad glenoidea.

Un primer punto central se realiza a nivel de la superficie ar-

ticular de la cavidad glenoidea. A partir de él, se marca un se-
gundo punto en el polo superior de dicha cavidad, a nivel de
la base de la apófisis coracoides, justo debajo del borde supe-
rior de la superficie articular. El tercer orificio se realiza por de-
bajo, cerca del polo inferior y se sitúa en línea con el borde la-
teral de la escápula, tras lo que se unen los orificios (fig. 6.15).
El cartílago residual de la cavidad se elimina con una fresa gle-
noidea hasta el nivel del hueso subcondral, que se conserva. La
continuación de la preparación glenoidea dependerá del tipo
de implante empleado (fig. 6.16).

Implante glenoideo de polietileno cementado

con quilla (fig. 6.17)
Se prepara el hueco de la quilla mediante instrumentos es- 6.16 Fresado de la cavidad glenoidea.
peciales y se completa con una legra acodada. El tejido espon-
joso se elimina entonces por debajo del hueso subcondral, en
el eje del cuello, hacia el borde axilar de la escápula y hacia la
base de la apófisis coracoides. Unas guías específicas permiten
verificar la altura, la longitud y la profundidad, así como la di-
rección de la trinchera para la colocación de la quilla del im-
plante glenoideo.

La palpación digital de la cara anterior del cuello de la escá-

pula permite orientarse de forma adecuada y evitar las falsas
vías.

a b

Implante glenoideo de polietileno cementado

con tetones (fig. 6.18)
6.17 Implante glenoideo de polietileno cementado con
Se requieren instrumentos especiales para realizar los orificios quilla.
de estos tetones. Un gancho permite verificar que ninguno de a. Preparación del orificio de anclaje.
estos orificios llegue a la cortical de la escápula. b. Implante glenoideo colocado.

Hombro
6.18
Implante glenoideo de polietileno fijado con tetones.
El implante de prueba debe adaptarse a la perfección a la su-
perficie glenoidea y debe estar estable y en contacto con el
hueso en toda su superficie para evitar que bascule.
Se emplea un lavado a presión para limpiar la superficie de la
cavidad glenoidea y el emplazamiento de la quilla, y después se
seca mediante aspiración y compresas. A continuación se coloca el
cemento en dos tiempos: primero una pequeña cantidad, a pre-
sión para obtener una hemostasia adecuada. Después se rellena
toda la cavidad. Se presuriza el cemento con el pulgar 3 o 4 ve-
ces. Entonces se coloca el implante glenoideo escogido y se man-
tiene con firmeza empleando un impactador glenoideo. El exce-
so de cemento se retira con una espátula. Cuando el cemento se
endurece, se prueba el implante para asegurarse de que no existen
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
movilidades anómalas en la zona de contacto con el hueso.
Implante glenoideo no cementado con apoyo
metálico
Se realiza un fresado de la superficie glenoidea mediante ins-
trumentos específicos hasta el nivel de la placa subcondral. En-
tonces se efectúan varios orificios en función del sistema de fi-
jación del implante. Por lo general, se emplean varios tornillos.
Tras la fijación del apoyo metálico se coloca el componente de
polietileno.
■ Colocación del implante humeral
(fig. 6.19)
El brazo se coloca en aducción y rotación interna, y el extre-
mo superior del húmero se lleva con mucho cuidado hacia de-
127
6.19 Colocación del implante humeral definitivo.
lante. La prótesis humeral de prueba se coloca y se evalúan de
nuevo el grado de libertad de la cabeza humeral y la tensión
tisular. En esta fase se realiza la elección del tipo de cabeza hu-
meral. A continuación se observa la amplitud de la movilidad
en rotación externa y la tensión a nivel del subescapular. La ro-
tación interna debe alcanzar al menos 90º y la elevación ante-
rior 150º. Si esto no es así, puede que se necesite una libe-
ración adicional a nivel de la parte inferior y posterior de la
cápsula.
A continuación, se observan las relaciones del implante hume-
ral con la cavidad glenoidea y hay que asegurarse de la ausen-
cia de contacto entre la cara medial del cuello y la diáfisis, sobre
todo en aducción y rotación externa. Antes de la extracción de la
prótesis de prueba debe verificarse la altura del implante hu-
meral, que debe situarse a unos 4 mm aproximadamente por
encima del troquíter.
El húmero se sitúa de nuevo en hiperextensión. El conduc-
to medular se limpia mediante un lavado a presión y se co-
loca un obturador a la profundidad adecuada. El cemento se
introduce con una pistola. Entonces suele colocarse un implan-
te humeral de un tamaño generalmente inferior a la última
fresa utilizada, controlando de forma adecuada la altura y
el grado de retroversión. El exceso de cemento se elimina.
La cabeza humeral definitiva se coloca sobre el vástago pro-
tésico.
Tras la fijación del cemento se reduce el hombro, y después
hay que asegurarse de la libertad y de la movilidad de las par-
tes blandas periarticulares, en especial del subescapular.
Hay que recordar que es deseable lograr una traslación poste-
rior de alrededor del 50%.
128
En algunos casos, la prótesis humeral puede colocarse sin ce-
mento. El diámetro del implante definitivo será equivalente al
diámetro de la última fresa empleada. La prótesis se impacta-
rá en la diáfisis humeral mediante un ajuste a presión.
■ Cierre
Tras la reducción de la prótesis se ejerce una tracción suave
sobre los hilos de referencia del subescapular. Según los casos,
y como ya se ha descrito en función del grado de rotación ex-
terna pasiva preoperatoria, el tendón del subescapular se rein-
serta (fig. 6.20): bien en posición normal (tendón-tendón),
bien a nivel de la osteotomía humeral mediante puntos de fi-
jación transóseos que se habían colocado previamente, o bien
mediante una plastia de alargamiento en Z utilizando un col-
gajo capsular.
Lo ideal es volver a cerrar el subescapular con alrededor de
30-40º de rotación externa. El intervalo del manguito de los
rotadores se cierra y el subescapular se sutura.
6.20 Sutura del subescapular.
Si se toma la decisión de suturar el subescapular y la parte an-
terior de la cápsula a nivel de la osteotomía humeral, se deben
pasar los hilos de sutura previamente, en el reborde de la os-
teotomía de la parte proximal del húmero, antes de la coloca-
ción del implante humeral y previamente a la fijación.
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES
El bíceps se deja en su sitio en la corredera si su aspecto es
normal, y si no presenta un conflicto con la parte superior de
la cabeza humeral protésica. En los demás casos se realiza una
tenodesis en la corredera. Tras el cierre de la artrotomía se
comprueba de nuevo la estabilidad de la articulación, ejer-
ciendo una translación pasiva de la cabeza humeral en senti-
do anteroposterior y descendente. A continuación se com-
prueba la movilidad en rotación externa, rotación interna y
abducción. Estas amplitudes se registran y se emplean para
planificar el grado de movilización pasiva postoperatoria per-
mitida.
Tras irrigar la herida quirúrgica se comprueba el nervio axi-
lar hacia delante y hacia atrás, se coloca un drenaje en el es-
pacio subdeltoideo y el intervalo deltopectoral se cierra con una
sutura de reabsorción lenta. La piel suele cerrarse con puntos
sueltos, y en algún caso con una sutura continua intradérmica.
Antes de salir del quirófano se solicita de forma sistemática una ra-
diografía de control. A continuación se coloca un cabestrillo con
el codo pegado al cuerpo.
PROGRAMA POSTOPERATORIO
El paciente se inmoviliza con el codo pegado al cuerpo y se
coloca un cojín bajo el brazo para mantener una ligera flexión
anterior. El vendaje se recambia a las 48 horas y se coloca un
cabestrillo amovible. En función de la movilidad y la estabili-
dad intraoperatorias de la prótesis, la movilización comienza a
partir del 2.º día con ayuda de un cinesiterapeuta, en forma
de movimientos pasivos en elevación anterior y rotación exter-
na. Este programa de movilización pasiva se continúa durante
el primer mes. A partir de la 4.ª semana se permite al pacien-
te que utilice su extremidad superior para las actividades «sua-
ves». A la 6.ª semana se inicia un programa activo asistido,
con un fortalecimiento muscular isométrico de los rotadores
externos y del deltoides. Al 3.er mes se añaden ejercicios de es-
tiramiento y de fortalecimiento muscular. El paciente se revi-
sa en consulta el 6.º mes con una autonomía funcional com-
pleta. Se le aconseja realizar rehabilitación en su domicilio 2-3
veces al día, según las modalidades que se le hayan enseña-
do. El resultado sólo es definitivo alrededor de 1 año tras la
intervención.

Hombro
Puntos fundamentales
• Adaptación de la técnica quirúrgica al tipo de trastorno.
• Liberación de las partes blandas: subescapular y cápsula ar-
ticular sobre la cara glenoidea.
• No dudar en las formas muy rígidas, sobre todo en las se-
cuelas postraumáticas, a la hora de incidir el tendón del pec-
toral mayor (parcial o total) de forma que se pueda:
– controlar la parte superior de la diáfisis humeral;
– visualizar el nervio axilar;
– facilitar la luxación de la cabeza humeral y la liberación de
los osteofitos inferiores.
• Elección y colocación del implante humeral con tres elemen-
tos clave:
– retroversión «adecuada» a los casos concretos;
– distancia lateral y tensión de las partes blandas (grosor de la
cabeza);
– colocación del polo superior de la cabeza humeral protésica
por encima del troquíter.
• Para el implante glenoideo se debe controlar:
– la colocación (versión);
– la estabilidad primaria;
– la calidad de la fijación.
• Programa de rehabilitación prolongado, adaptado al tipo de
trastorno y a la «técnica de reparación», orientado y controla-
do por el cirujano.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
129
Bibliografía
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d’épaule. Acta Orthop Belg 1995, 61 : suppl 1 : 49-61.
[2] MANSAT M. Prothèses d’épaule. Expansion scientifique française,
n° 68, Paris, 1999.
[3] MANSAT P, MANSAT M. Prothèse totale d’épaule. Encyclopédie Mé-
dico-Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Techniques Chirurgicales – Orthopé-
die-Traumatologie, 44-289, 2001.
[4] NEER CS II. Glenohumeral arthoplasty. In: Neer CS II, ed. Shoul-
der reconstruction. WB Saunders, Philadelphia, 1990 : 143-271.
[5] PATTE D. Voies d’abord de l’épaule et de l’extrémité supérieure
de l’humérus. Encycl Med Chir (Techniques Chirurgicales, Ortho-
pédie-Traumatologie) 1986, 44250, 4.10.06.
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[7] WIRTH MA, ROCKWOOD CA JR. Complications of total shoulder re-
placement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996, 78 : 603-616.
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CAPÍTULO 7

del hombro
Pérdida de sustancia
de las partes blandas

A.-C. MASQUELET
132
Las pérdidas de sustancia en la región del hombro no son fre-
cuentes. No obstante, el desarrollo de la cirugía protésica y de
la cirugía oncológica hacen, en la actualidad, que sea necesa-
rio dominar algunos procedimientos básicos, de los que el prin-
cipal es el colgajo de dorsal ancho.
a definición tradicional del hombro que
L recurre a sus referencias articulares no es
apropiada para el objeto de este capítulo. Una
pérdida de sustancia afecta en primer lugar a la
morfología, y las indicaciones de cada técnica
están determinadas en primer lugar por la
localización de la pérdida tisular. Por tanto, es
obligatorio realizar una definición topográfica del
hombro.
DEFINICIÓN TOPOGRÁFICA
DEL HOMBRO
En este sentido, se reconocen tres regiones en el hombro: to-
rácica, braquial y la zona de unión constituida por la axila.
■ Región torácica
En ella se distinguen dos caras, anterior y posterior:
– la región torácica anterior del hombro corresponde al re-
lieve clavicular y a las dos articulaciones de sus extremos (es-
ternoclavicular y acromioclavicular);
– la región torácica posterior corresponde a la proyección de
la escápula.
■ Región braquial
La región braquial del hombro está representada por la cur-
va deltoidea, que corresponde a la articulación escapulohume-
ral y al tercio superior del húmero. La curva deltoidea está li-
mitada por la articulación acromioclavicular y por la inserción
del deltoides en el húmero.
PÉRDIDA DE SUSTANCIA
■ Zona funcional: La axila
La axila consta de una región profunda (el hueco axilar), que
está limitada por dos pilares, uno anterior representado por el
relieve del pectoral mayor, y otro posterior, frente a la porción
terminal del dorsal ancho.
Cada una de estas regiones previamente descritas plantea
problemas específicos de cobertura cuando presentan una pér-
dida de sustancia.
En las regiones escapulares y, sobre todo, claviculares, el hue-
so está justo bajo la piel. Las pérdidas de sustancia traumáticas
en estas zonas provocan un riesgo de osteítis o de seudoartro-
sis séptica.
Las lesiones de la región deltoidea se caracterizan por la pér-
dida de la abducción activa. Las lesiones más complejas afec-
tan a la vez al músculo deltoides y a la articulación escapulohu-
meral.
Por último, la región de la axila es la localización selectiva de
cicatrices retráctiles, que provocan desde una leve dificultad
para la abducción por retracción de un pilar, hasta un auténti-
co colapso articular que fusiona el hombro al tórax.
A continuación se describirán en primer lugar las posibilida-
des técnicas de cobertura, sin que ello suponga un orden de
preferencia.
TÉCNICAS
DE RECUBRIMIENTO
MEDIANTE COLGAJOS
El cirujano plástico dispone en el hombro de un gran núme-
ro de colgajos pediculados regionales de cobertura que permi-
ten hacer frente a numerosas situaciones. Pueden obtenerse tres
colgajos musculares: dorsal ancho, pectoral mayor y pectoral
menor. Existen tres colgajos fasciocutáneos: braquial posterior,
escapular y su variante paraescapular. La abundancia de los pro-
cedimientos técnicos locorregionales hace que los colgajos li-
bres no estén indicados en el hombro.
Los dos colgajos básicos para la reparación de las partes
blandas en el hombro son el dorsal ancho y el colgajo esca-
pular.
 133
Hombro

■ Vascularización del hombro Anatomía

El estudio de la vascularización incluye dos fases: el conoci-
miento de la anatomía descriptiva y topográfica (fig. 7.1), que
es la base esencial de la práctica quirúrgica y la asimilación de
las configuraciones vasculares en relación con los sitios de ob-
tención de los colgajos (fig. 7.2).
■ Colgajos musculares
Músculo dorsal ancho [2, 3, 5, 6, 12, 14, 15]
Este colgajo es, sin duda, el más utilizado.
El músculo dorsal ancho se origina en la cresta posterior del
ilion y en la aponeurosis lumbar que se inserta en la columna
vertebral desde la 6.ª vértebra torácica hasta las vértebras sa-
cras. Su porción proximal está constituida por una lámina ten-
dinosa delgada, pero bien individualizada, que se inserta en
el labio anterior de la corredera bicipital del húmero, por de-
lante de la inserción del músculo redondo mayor. El músculo
dorsal ancho suele recubrir la punta de la escápula, a cuyo ni-
vel existe un espacio de deslizamiento. La vascularización del
músculo pertenece al tipo III de Mathes y Nahai (fig. 7.3).
El pedículo dominante, que ocupa una situación proximal, pro-
cede de los vasos toracodorsales. La arteria escapular inferior,
que nace de la arteria axilar y se divide enseguida en arteria

26 25 24 23 22 21 20 19

1 18
2 17
3 16
4 15
5 14
6 13

12
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

11

7 8 9 10

7.1 Anatomía topográfica del hueco axilar. Nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior (1). Nervio mediano (2).
Nervio cutáneo antebraquial medial (3). Nervio cubital (4). Nervio cutáneo braquial medial (5). Dorsal ancho (6).
Arteria circunfleja escapular (7). Arteria subescapular (8). Nervio toracodorsal (9). Arteria toracodorsal (10). Nervio
torácico largo (11). Arteria torácica lateral (12). Nervio medial del pectoral mayor (13). Pectoral menor seccionado
(14). Nervio lateral del pectoral mayor (15). Nervio superior del subescapular (16). Rama pectoral de la arteria
acromiotorácica (17). Vena axilar (18). Arteria acromiotorácica (19). Tendón del pectoral menor seccionado (20).
Rama acromial (21). Apófisis coracoides (22). Arteria axilar (23). Vena cefálica (24). Nervio musculocutáneo (25).
Pectoral mayor seccionado (26).
134
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

9
8
7
10

6
11 5
4
12
3
13
14
15
16

17
18
19
20
21

2
1

7.2 Distribución vascular de la red originada de la arteria subescapular. Pedículo intramuscular originado de las arterias
intercostales (1). Músculo dorsal ancho (2). Divisiones intramusculares del pedículo vascular nutricio del dorsal
ancho (3). Nervio destinado al dorsal ancho (4). Pedículo toracodorsal (5). Pedículo para el músculo redondo
mayor (6). Arteria subescapular (7). Vena axilar (8). Arteria axilar (9). Músculo redondo mayor (10). Arteria y vena
circunflejas escapulares (11). Colgajo escapular (12). Pedículo vascular para el borde axilar de la escápula (13).
Músculo infraespinoso (14). Músculo subescapular (15). Músculo redondo menor (16). Rama angular de la escápula
(anastomosis con el pedículo vascular que irriga el borde lateral de la escápula) (17). Vasos torácicos (18). Músculos
trapecio y romboides (19). Nervio torácico largo (20). Músculo serrato anterior (21).

circunfleja escapular y toracodorsal. Esta última penetra en el
músculo dorsal ancho a una distancia de 9-11 cm de los vasos
axilares. Antes de ello proporciona una o dos ramas al múscu-
lo serrato anterior. Cuando entra en el músculo, la arteria nu-
tricia se divide en dos ramas divergentes externa e interna, de
forma que el músculo puede dividirse según dos territorios
vasculares independientes. Por otra parte, el dorsal ancho reci-
be un aporte vascular constituido por 4 o 6 vasos segmentarios
provenientes de las arterias intercostales, que penetran en el
músculo cerca de su origen raquídeo. El territorio cutáneo si-
tuado sobre el dorsal ancho puede obtenerse en su totalidad.
La vascularización cutánea está garantizada en gran parte por
las arteriolas que proceden del vientre muscular. El nervio de
este músculo se origina del tronco secundario posterior y acom-
paña a los vasos toracodorsales.
Modo de utilización del dorsal ancho
En el contexto que nos interesa, el colgajo de dorsal ancho
se emplea como colgajo en isla de pedículo proximal. La tota-
lidad del músculo puede sobrevivir a partir de este pedículo
único. Pueden emplearse diversas variantes:
– el colgajo muscular puro;
– el colgajo miocutáneo: el colgajo cutáneo puede diseñarse,
en función de las necesidades, frente al músculo o situarse
sobre uno de los bordes libres (sobre todo el borde axilar);
 135
Hombro

1
2
3

7.3 Vascularización del músculo dorsal ancho.

Arteria subescapular (1). Arteria circunfleja
escapular (2). Arteria toracodorsal (3).
Pedículo vascular proveniente de las arterias
intercostales (4).

– el colgajo compuesto osteomuscular u osteomiocutáneo.

Un estudio anatómico ha demostrado que las costillas 9.ª
y 10.ª poseían una vascularización perióstica proveniente
de las inserciones musculares del dorsal ancho.

b
Indicaciones
En el miembro superior, el dorsal ancho tiene tres indica-
7.4 Área de cobertura del músculo dorsal ancho.
ciones:
a. Cara anterior del tórax y del hombro.
– a cobertura de las pérdidas de sustancia amplias;
b. Cara posterior.
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– la recuperación de la flexión del codo;

– la reparación del manguito de los rotadores y la recupera-
ción de la rotación externa del hombro.
Las posibilidades técnicas del dorsal ancho son considerables
(fig. 7.4). Una vez liberado de sus inserciones distales, per-
mite cubrir todas las pérdidas de sustancia del hombro que
responden a nuestra definición: la región escapular, la región
clavicular hasta la articulación esternoclavicular, la región del-
toidea y la axila. Además, el músculo cubre las pérdidas de sus-
tancia que afectan a la región deltoidea y el brazo hasta el codo,
tanto para la cara anterior como para la posterior. Las indica-
ciones deben tener en cuenta no sólo la localización, sino tam-
bién las peculiaridades de la pérdida de sustancia. El dorsal an-
cho, como colgajo muscular, se dirige sobre todo a las pérdidas
tisulares que implican una pérdida de sustancia considerable,
que en ocasiones pueden exponer un segmento óseo o una ar-
ticulación. En función de los casos, puede recurrirse a un col-
gajo muscular puro, asociado a un injerto cutáneo de espesor
parcial, que es la solución preferida por nosotros, o a un col-
gajo miocutáneo para aprovechar el aspecto estético de la isla
cutánea. Las pérdidas de sustancia óseas del tercio superior del
húmero, con o sin afectación articular, pueden tratarse con un
colgajo compuesto osteomuscular a expensas de las costillas 9.ª
y 10.ª. Esta técnica permite al mismo tiempo restablecer la con-
tinuidad ósea con un hueso vascularizado para asegurar la co-
bertura (fig. 7.5).
Una indicación especial del dorsal ancho está representada
por los defectos de partes blandas de la cara anterior del bra-
zo que comprometen además la flexión del codo por afecta-
ción del bíceps. La transferencia del colgajo muscular o miocu-
táneo del dorsal ancho permite, en el mismo acto quirúrgico, la
cobertura de la pérdida de sustancia y la recuperación de la fle-
xión del codo.
136
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

a b

7.5 Transferencia osteomuscular del dorsal ancho que asocia un segmento costal vascularizado.
a. Referencias cutáneas.
b. Transferencia compuesta.

Por último, en las osteítis expuestas de la cintura escapu-

lar se sigue un esquema terapéutico que en la actualidad está
admitido ampliamente, y que consiste en el legrado de las
lesiones y la cobertura del foco mediante una transferencia
muscular. El músculo dorsal ancho, gracias a su flexibilidad
de utilización, se aplica en numerosas indicaciones de este
tipo.

El músculo dorsal ancho tiene múltiples indicaciones en el

miembro superior y en especial en el hombro: reparación de
una pérdida de sustancia de las partes blandas, reanimación
de una función, o ambas a la vez.

7.6 Incisión cutánea.

Técnica de obtención
Se trata de una técnica convencional de obtención de un col-
gajo muscular pediculado sobre sus vasos nutricios proximales.
La posición del paciente varía según las indicaciones. El decúbi-
to lateral es ideal para la obtención y la colocación del colgajo
sobre la cara posterior del hombro. En cambio, para la cober-
tura de una pérdida de sustancia preclavicular o la transferencia
destinada a recuperar la flexión del codo se emplea el decúbi-
to supino ligeramente en 3/4 mediante un rodillo en contacto
con la columna vertebral (fig. 7.6). En ambos casos, es funda-
mental mantener un control permanente de la posición del bra-
zo, porque existe un riesgo no despreciable de elongación del
plexo braquial o de un síndrome costoclavicular agudo.
La incisión, que se inicia en el hueco axilar, pasa a igual dis-
tancia de la línea axilar anterior y de la punta de la escápula
para terminar sobre la cresta ilíaca posterior, en el punto me-
dio del hemitórax correspondiente. El despegamiento de los
dos bordes cutáneos es sencillo a la altura de la punta de la
escápula. La identificación del borde anterior del músculo es
esencial. El músculo se despega del tórax y se localiza el in-
tervalo adiposo que corresponde al trayecto del pedículo. Éste
se diseca en bloque hasta el hilio. La ligadura de los vasos des-
tinados al serrato anterior permite liberar el hilio y proseguir
la liberación del pedículo hasta el hueco axilar (fig. 7.7).
Cuando se realiza este colgajo pediculado no es necesario di-
 137
Hombro

5
3

7.7 Exposición del dorsal ancho y del pedículo vasculonervioso. Vasos subescapulares (1). Vasos circunflejos
escapulares (2). Pedículo neurovascular (3). Pedículo vascular para el músculo serrato anterior (4). Vasos
toracodorsales (5). Nervio motor del dorsal ancho (6). Incisión (7).

secar todos los vasos de forma minuciosa. Se trata de una li-

beración progresiva que permite simplemente la movilización
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del intervalo adiposo que contiene y protege los vasos. La li- Puntos clave de la técnica
gadura de los vasos circunflejos escapulares es obligatoria si • Identificación del borde anterior.
se desea proseguir la disección hasta los vasos axilares. Esta • Disección del pedículo sobre un músculo en tensión fisioló-
etapa de la disección se realiza mejor sobre el músculo en ten- gica.
sión y con las inserciones distales aún sin liberar. Algunos ci- • Ligadura y sección del pedículo destinado al serrato anterior.
rujanos prefieren liberar las inserciones ilíacas y raquídeas y • Drenaje de vacío que se mantiene un período prolongado.
después disecar el pedículo volteando el músculo de distal a
proximal. La separación entre el dorsal ancho y el redondo
mayor a veces es difícil de encontrar. A este nivel se requie-
re realizar hemostasia. En el despegamiento del tórax se re-
quiere realizar hemostasia en numerosos puntos. En las trans- Variantes técnicas
ferencias pediculadas suele conservarse la inserción proximal
(fig. 7.8). A continuación, el colgajo se transpone sobre los lu- COLGAJO MIOCUTÁNEO

gares de la pérdida de sustancia mediante un largo túnel sub-
cutáneo, teniendo cuidado de no retorcer el pedículo. El lugar
de obtención se cierra sobre drenajes de vacío, que deben de-
jarse colocados durante diez días para obtener una cicatriza-
ción completa.
La isla cutánea debe diseñarse en función de la extensión y
de la distancia de la pérdida de sustancia. Debe tenerse en
cuenta el arco de rotación cubierto por la porción proximal del
músculo. El sitio donante puede cerrarse por primera intención
si el islote cutáneo no sobrepasa los 10 cm de ancho.
138
1 2
7.8 Liberación de las inserciones distales. Músculo redondo mayor (1). Músculo serrato anterior (2).
COLGAJO COMPUESTO OSTEOMUSCULAR
Los segmentos óseos que pueden incluirse en la obtención
del músculo dorsal ancho son las costillas 9.ª y 10.ª. Debe lo-
calizarse de forma cuidadosa el nivel de la costilla, desinser-
tar la porción distal del músculo e incluir el arco posterolate-
ral de la costilla, controlando que no se lesionen las conexiones
vasculares entre el músculo y el hueso. La resección costal si-
gue las reglas de la cirugía torácica.
TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO DESTINADO A LA RECUPERACIÓN
DE LA FLEXIÓN DEL CODO
Suele incluirse una isla cutánea ancha en la obtención, para
permitir que el músculo se expanda de forma adecuada en el
brazo. La inserción proximal se libera y se fija en la apófisis co-
racoides. El extremo distal se fija en la porción distal del bíceps,
con el codo situado a 110-120º de flexión. Cuando el dorsal
Los límites de la utilización de la transferencia del dorsal an-
cho están representados por los vaciamientos y la radioterapia
del hueco axilar, que pueden comprometer el pedículo nutri-
cio proximal.
PÉRDIDA DE SUSTANCIA
ancho es de buena calidad, la flexión activa del codo puede al-
canzar una puntuación de 4.
Músculo pectoral mayor [1, 4]
El músculo pectoral mayor tiene una función esencial en la
aducción y la rotación interna, y accesoria en la antepulsión del
brazo. De este modo, su obtención causa un déficit funcional
relativamente significativo, por lo que este músculo se emplea
poco en las pérdidas de sustancia del hombro, que por sí mis-
mas ya pueden provocar un déficit considerable del miembro
superior.
Las indicaciones de elección de la transferencia del pectoral
mayor son las pérdidas de sustancia que afectan al cuello y la
cara. Sin embargo, su modo de obtención y sus posibilidades
de recubrimiento a nivel del hombro merecen ser conocidas y
descritas.
Como sucede con el dorsal ancho, el pectoral mayor puede
emplearse como un colgajo muscular cubierto después de un
injerto de piel de espesor parcial.
Anatomía vascular
El músculo pectoral mayor está vascularizado por tres ra-
mas de la arteria subclavia: la arteria torácica interna, la ar-
teria torácica lateral y la rama pectoral de la arteria acromio-
torácica.
 139
Hombro

El pedículo nutricio del colgajo del pectoral mayor está
constituido por la tercera arteria. La arteria acromiotorácica
se origina de la arteria subclavia frente al tercio medio de la
clavícula. Se divide en sentido inferolateral para alcanzar el
surco deltopectoral. A este nivel, da lugar a una arteria su-
perficial cutánea y adopta un trayecto oblicuo inferomedial,
en dirección de la apófisis xifoides en la cara profunda del
músculo. Está acompañada de dos venas y del nervio del pec-
toral mayor.
sección de la inserción braquial (fig. 7.10). Por último, el múscu-
lo, con o sin isla cutánea distal, se pasa por un túnel subcutá-
neo para alcanzar la pérdida de sustancia que debe recubrirse.
El vientre esternoclavicular puede dejarse en su sitio para con-
servar una parte de la función del pectoral mayor y un aspec-
to morfológico satisfactorio. El arco de rotación del colgajo
muscular es considerable (fig. 7.11).
Músculo pectoral menor [11]

Técnica de obtención
No se suele realizar una transferencia del músculo comple-
to por razones técnicas, estéticas y fisiológicas. Por lo gene-
ral, sólo se obtiene y se transpone el vientre esternocostal. El
paciente se coloca en decúbito supino o lateral si la región
que debe cubrirse es posterior. Se traza una larga incisión en S,
desde la parte media del surco deltopectoral hasta la apófisis
xifoides.
La localización del punto de giro del colgajo muscular es esen-
cial. Se sitúa a unos 2-4 cm por debajo y ligeramente medial a la
apófisis coracoides. La separación del tórax es sencilla. La desin-
serción del esternón y de las costillas requiere una hemostasia ri-
gurosa (fig. 7.9). El músculo se levanta en sentido distal a pro-
ximal hasta exponer, en su cara profunda, el pedículo vascular.
Después, el colgajo se diseca en torno al pedículo vascular tras la
Se emplea menos que el pectoral mayor y que el dorsal an-
cho. No obstante, el pectoral menor presenta un cierto inte-
rés en los rellenos de las pérdidas de sustancia de la cara an-
terior de las regiones deltoidea y preclavicular. La indicación
de elección es la exposición de una fractura de la clavícula. El
extremo de la transferencia alcanza la articulación esternocla-
vicular.
Anatomía
El pectoral menor se inserta a nivel proximal en la apófisis
coracoides y a nivel distal en las costillas 3.ª, 4.ª y 5.ª. Su
vascularización proviene de la rama pectoral de la arteria
acromiotorácica o de la arteria torácica lateral. La inervación
la proporcionan los nervios pectorales medial y lateral. La
longitud de su vientre muscular es de 15 cm y su mayor an-

6
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1 5
2
4
3

7.9 Obtención del músculo pectoral mayor. Nervio motor del pectoral mayor pasando a través del pectoral menor (debe
seccionarse) (1). Pedículo vascular destinado al borde lateral del músculo pectoral mayor (ligado y seccionado) (2).
Músculo pectoral menor (3). Pedículos vasculares procedentes de la arteria torácica interna (4). Pedículo proximal
principal del músculo, expuesto de forma progresiva al levantar el músculo (5). Vena cefálica (6).
140
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

1 3
2

7.10 Músculo aislado sobre su pedículo vascular. Músculo deltoides (1). Vena cefálica (2). Dos pedículos que forman el
pedículo proximal principal (3). Pedículo menor procedente de los vasos acromiales (4).

7.11 Posibilidades de cobertura del colgajo de pectoral mayor.

chura es de 8 cm. El pedículo vascular penetra en el múscu-
lo por su polo superior y medial, justo por debajo de la cla-
vícula, de forma que el músculo puede pedicularse con faci-
lidad sobre el eje nutricio proximal. El arco de rotación del
músculo permitido por el pedículo, tras la desinserción de las
inserciones distales, permite cubrir en la cara anterior del hom-
bro la región pre y subclavicular, la zona supraclavicular en
vertical al pedículo y el hueco axilar (fig. 7.12). La ventaja
del pectoral menor es la ausencia de secuelas funcionales y
estéticas.
Técnica de obtención
La incisión sigue el surco deltopectoral desde la apófisis co-
racoides hasta el pliegue axilar. Después se curva sobre el re-
lieve del borde lateral del pectoral mayor hasta la altura de la

Hombro
7.12 Arco de rotación del colgajo de pectoral menor.
mama. La porción proximal de la incisión permite aislar el ten-
dón del pectoral menor y separarlo de la aponeurosis de inser-
ción de la porción coracoidea del bíceps. La porción distal de
la incisión permite liberar las inserciones distales tras levantar
el músculo pectoral mayor. Entre ambos músculos existen va-
rios vasos en los que debe hacerse hemostasia. Con indepen-
dencia de la localización del sitio receptor, debe extraerse el
pectoral menor de su situación profunda respecto al pectoral
mayor, traccionando hacia arriba de la inserción humeral de
este último. La transferencia pediculada del pectoral menor es
una solución fácil de aplicar en la que debe pensarse siempre,
porque en algunos casos constituye una alternativa excelente al
empleo del dorsal ancho.
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■ Colgajos fasciocutáneos
En la región del hombro pueden obtenerse tres colgajos fas-
ciocutáneos: escapular, paraescapular y braquial posterior. Los
tres se describieron inicialmente como colgajos libres, pero la
situación de su pedículo vascular permite utilizarlos como col-
gajos en isla para las reparaciones de las pérdidas de sustancia
del hombro.
Colgajos escapular y paraescapular [7, 9, 13, 16]
Anatomía
La vascularización de estos dos colgajos se basa en la arteria
circunfleja escapular. Esta arteria se origina de la arteria esca-
pular inferior en el hueco axilar, discurre en horizontal entre los
músculos redondos mayor y menor, para surgir en la región es-
capular dorsal. Tras dar varias ramas musculares, se divide en
dos ramas cutáneas, una rama horizontal y otra vertical oblicua.
141
La rama horizontal se dirige hacia el eje raquídeo en paralelo
a la espina de la escápula. La rama vertical oblicua o paraesca-
pular discurre a lo largo del borde axilar de la escápula. La
rama paraescapular es la más constante y la horizontal puede
ser más corta, o incluso faltar. Cada una de estas dos ramas cu-
táneas es la base de un colgajo libre o pediculado. La referen-
cia esencial para la técnica de obtención es el punto donde sur-
ge la arteria circunfleja escapular acompañada de dos venas
satélites. El colgajo paraescapular se diseña de modo que su eje
mayor se superponga al borde axilar de la escápula.
Técnica de obtención
La técnica de obtención es idéntica para los dos colgajos y
sólo cambia el trazo. Con independencia del colgajo escogido,
el diseño debe incluir de forma obligatoria el punto de refe-
rencia donde aparece la arteria circunfleja escapular (fig. 7.13).
La obtención comienza por el extremo distal del colgajo, in-
cluyendo hasta la fascia. Se expone de forma progresiva el ta-
bique que separa el redondo mayor del menor. Entonces de-
ben separarse ambos músculos para localizar la arteria que
discurre en la profundidad. La liberación del eje vascular obli-
ga a hacer la hemostasia de las numerosas arteriolas muscula-
res (fig. 7.14).
Puntos clave de la técnica
Inclusión del origen del pedículo en el diseño del colgajo.
Localización del intersticio entre los redondos mayor y menor.
142
1 2 3
7.13 Colgajos escapulares. Situación del pedículo (1).
Diseño de un colgajo escapular (2). Diseño de un
colgajo paraescapular (3).
4
3
2 en el colgajo escapular.
1
7.14 Obtención del colgajo escapular. Pedículo
vascular (1). Redondo mayor (2). Redondo
menor (3). Infraespinoso (4).
Indicación
De forma general, es preferible obtener el colgajo paraesca-
pular por dos razones: la fiabilidad de su vascularización y la
mayor facilidad de cierre del sitio donante. Cuando el pedícu-
lo vascular se libera lo suficiente, el colgajo paraescapular pue-
de girarse 180º para cubrir la parte superior de la escápula has-
ta la articulación acromioclavicular. La indicación de elección
del colgajo escapular o paraescapular es el relleno de las pér-
didas de sustancia de la axila tras la liberación de una cicatriz
retráctil (fig. 7.15).
PÉRDIDA DE SUSTANCIA
7.15 Rotación del colgajo escapular.
La indicación de elección del colgajo escapular es la cobertura
del hueco axilar. Es preferible emplear el colgajo paraescapu-
lar, cuya rotación no supera los 90° en esta indicación, lo que
implica una torsión del pedículo menor que la que se produce
Colgajo braquial posterior [8, 10]
Este colgajo, que se describió inicialmente en forma libre, es
un colgajo fasciocutáneo de pedículo axial obtenido de la cara
posterior del brazo.
Anatomía
La vascularización del colgajo proviene de la rama cutánea
de la arteria de la porción larga del tríceps. El pedículo vascu-
lar, constituido por una arteria y sus dos venas satélite, nace de
los vasos humerales o humerales profundos, a poca distancia
en sentido distal de la arteria circunfleja posterior. La arteria
del pedículo proporciona enseguida una rama muscular desti-
nada al vientre muscular medial y después se introduce bajo
una arcada fibrosa dispuesta entre la aponeurosis del tríceps y
el tendón terminal del dorsal ancho. Se distribuye a continua-
ción por la piel de la cara posterior del brazo, adoptando una
dirección paralela al eje del miembro. Frente a la arcada fibro-
sa, al pedículo vascular se le une el primer ramo sensitivo del
nervio radial, que inerva la cara posterior del brazo. El calibre
de la arteria, en su origen humeral, es de 1-2 mm. La longi-
 143
Hombro

tud del pedículo es de 4-6 cm. El territorio de la arteria, ex-

plorado mediante inyecciones con contraste, se extiende hasta
el codo.

Técnica de obtención
El paciente se coloca en decúbito supino, con el tórax ligera-
mente elevado en el lado operado. El miembro superior se apo-
ya en una mesa de brazo.
El colgajo se diseña en plena cara posterior del brazo, sobre 1
el relieve del tríceps según un trazo elíptico (fig. 7.16). El ex- 2
tremo proximal del colgajo debe incluir la referencia del pun-
to de aparición del pedículo, a cuya derecha discurre por de-
bajo de la arcada fibrosa antes descrita. Esta referencia se palpa
con facilidad con el dedo, en forma de una discreta depresión
situada en el ángulo diedro formado por los relieves del tríceps
y del dorsal ancho. La incisión comienza por el extremo distal 7.16
del colgajo, que se levanta progresivamente de distal a proxi- Colgajo braquial posterior. Localización del
pedículo (1). Diseño del colgajo (2).
mal (fig. 7.17). La aponeurosis se incluye en la disección del
colgajo. Al dar la vuelta al colgajo puede localizarse el trayec-
to de la arteria por transparencia y progresar hacia el punto de
aparición del pedículo. La movilización se termina con la inci-
sión del trazo proximal del colgajo, que expone la arcada fi-
brosa bajo la cual se introduce el pedículo. La sección de dicha
arcada permite liberar el pedículo hasta los vasos humerales, li-
gando las ramas destinadas al músculo. Las posibilidades de co-
bertura del colgajo definen sus indicaciones. Si se gira sobre su
eje vascular, el colgajo cubre la cara anterior de la región del-
toidea y, sobre todo, el hueco axilar (fig. 7.18). Por tanto, el 1
colgajo braquial posterior se destina, principalmente, a cubrir 2
las pérdidas de sustancia de la axila tras la liberación amplia de
cicatrices retráctiles.

TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA
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7.17 Obtención del colgajo braquial posterior. Tríceps (1).

Pedículo vascular (2). Fascia del colgajo (3).
DE SUSTANCIA DEL HOMBRO:

INDICACIONES GENERALES

La actitud ante una pérdida de sustancia debe tener en cuen-

ta varios factores. La localización de la pérdida de sustancia de-
limita siempre en primer lugar las posibilidades técnicas. La pri-
mera pregunta se refiere a la posibilidad de un procedimiento

Rotación del colgajo braquial posterior sobre su pedículo 7.18

para reconstruir el hueco axilar.
144
local o locorregional de recubrimiento. Hay que estudiar todas
las posibilidades para no omitir una solución cuya realización
sea fácil, pero no evidente. De forma esquemática, se dispone
de dos variedades de colgajos: musculares y fasciocutáneos. Las
otras variedades de colgajos descritos se derivan de los colga-
jos esenciales: son los colgajos miocutáneos, fasciales y adipo-
fasciales.
Tras haber expuesto los diversos colgajos posibles, según la
localización de la pérdida de sustancia, el segundo criterio de
selección se refiere a las características de la pérdida de sustan-
cia. ¿Se trata de obtener un recubrimiento cutáneo tras la libe-
ración de una retracción o de cubrir un segmento óseo expues-
to, o incluso de prevenir la recidiva de una infección que afecte
a las estructuras profundas? La elección de un procedimiento
de cobertura suele depender del sentido común. De este modo,
el vacío creado al tratar una retracción cutánea exige que se re-
cubra mediante un colgajo fasciocutáneo cuya calidad sea pa-
recida a la del recubrimiento natural en el punto de la libera-
ción. En este tipo de indicación, un colgajo muscular no sería
conveniente, debido a su grosor inicial y a su transformación
fibrosa posterior, con riesgo de retracción.
En cambio, la exposición de un hueso o de una articulación
combinada con un defecto de partes blandas de espesor com-
pleto requiere un relleno mediante un colgajo muscular cuyas
propiedades de adherencia son superiores a las del colgajo fas-
ciocutáneo y permiten eliminar los espacios muertos. La cober-
tura de las zonas irradiadas con necrosis tisular recurre de for-
ma preferente también a los colgajos musculares, debido a la
considerable extensión de las resecciones previas.
El arsenal de los diferentes colgajos obtenibles para cubrir
una pérdida de sustancia en el hombro muestra, sin duda al-
guna, un orden preferente de utilización.
La adaptabilidad del músculo dorsal ancho permite resolver
la mayor parte de los problemas planteados por las pérdidas
amplias de sustancia. No obstante, su empleo debe seguir sien-
do excepcional en las liberaciones del hueco axilar, en las que
deben predominar los colgajos escapular, paraescapular y bra-
quial posterior.
Por último, las pérdidas de sustancia de dimensiones mode-
radas que se sitúan en la cara anterior de la región deltoidea y
en la región preclavicular constituyen, en nuestra opinión, ex-
celentes indicaciones del colgajo de pectoral menor, cuyas po-
sibilidades se encuentran infrautilizadas en la actualidad.
Las indicaciones de transferencia del músculo pectoral mayor
sólo dependen de la imposibilidad de aplicar los procedimien-
tos técnicos previamente descritos.
PÉRDIDA DE SUSTANCIA
Puntos que deben recordarse en el hombro
• No existen indicaciones para utilizar colgajos libres.
• Los colgajos de primera intención son: dorsal ancho y pa-
raescapular (este último se reserva a las reparaciones de la axila).
• Los colgajos de segunda intención son: pectoral mayor y bra-
quial posterior.
• Interés del pectoral menor.
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148
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO
(TH. BÉGUÉ)
as fracturas del extremo distal del húmero
L incluyen las fracturas extraarticulares de las
regiones metafisaria y epifisaria, pero sobre
todo las fracturas intraarticulares epifisarias
puras o con extensión a la región metafisaria.
La mayor parte de estas fracturas requiere un
tratamiento quirúrgico. Su realización necesita,
por parte del cirujano, una comprensión
perfecta de las lesiones que van a tratarse y
una identificación preoperatoria completa de
los trazos de fractura. A partir de estos datos,
la elección de la vía de abordaje quirúrgico es
una fase fundamental, que requiere un
conocimiento excelente de la anatomía regional
del codo. Esta vía de acceso condiciona la
facilidad relativa con la cual se realizan la
reducción y la osteosíntesis. La calidad de
la reducción y la estabilidad de la osteosíntesis
siguen siendo los criterios principales del
resultado final, tanto funcional como
radiológico.
RECUERDO ANATÓMICO
La forma y los relieves del extremo distal del húmero son
complejos y se distribuyen de forma bastante anárquica en
los tres planos del espacio. Deben recordarse varias referen-
cias. En el plano frontal, el segmento articular del extremo
distal del húmero se sitúa en un plano anterior respecto al
eje de la diáfisis. El ángulo medio es de 30º, más pronun-
ciado en el lado lateral que en el medial. Este extremo dis-
tal es, a grandes rasgos, triangular en el plano frontal, y sue-
le denominarse paleta humeral. La paleta consta de dos
columnas (medial y lateral) y de un segmento inferior cilín-
drico que contiene los relieves articulares. Suele considerar-
se que la columna medial es colineal respecto al eje diafisa-
rio, mientras que la columna lateral se desvía ligeramente
hacia delante en su porción distal. Las estructuras articulares
TRAUMATOLOGÍA
mantienen una orientación global anteroinferior. El volumen
frontal de la paleta humeral es considerable, en contraposi-
ción con un volumen anteroposterior muy reducido, indis-
pensable para una función normal del codo. La tróclea hu-
meral es el espaciador entre las dos columnas, y actúa como
separador y como tutor. Tiene forma de diábolo y sus extre-
mos medial y lateral están perfectamente definidos, con for-
ma de superficies prominentes. La congruencia total entre la
forma de la tróclea humeral y la del gancho olecraniano ase-
gura la estabilidad del codo y representa el objetivo que
debe reproducirse al realizar la osteosíntesis de las fracturas
del extremo distal del húmero para mantener la dimensión
normal frontal, sagital y transversal de la tróclea, incluso en
las fracturas articulares complejas. La columna medial se ter-
mina a 1 cm aproximadamente de la tróclea humeral, mien-
tras que la columna lateral se extiende hasta contactar con
la cara lateral de la tróclea. Como complemento de esta fa-
ceta humeral media, el cóndilo, que se articula con el extre-
mo superior del radio, sólo se relaciona con la cara anterior
de la columna lateral.
ANÁLISIS RADIOLÓGICO
La descripción anatómica de las fracturas del extremo distal
del húmero ilustra la complejidad de las formas anatómicas que
se encuentran. Las proyecciones anteroposterior y lateral, com-
pletadas si es preciso por proyecciones en tracción en el quiró-
fano, bajo anestesia, bastan para establecer el diagnóstico de
la lesión. En las fracturas parcelares distales, en ocasiones pue-
de ser útil una exploración mediante TC. La descripción más
sencilla de las lesiones consiste en distinguir entre fracturas to-
tales y parcelares (fig. 8.1).
■ Fracturas totales
En ellas se distinguen las fracturas supracondíleas, en las
que ningún trazo afecta a las superficies articulares. El trazo
puede situarse más o menos alto en la paleta. Suelen provo-
car un desplazamiento anterior asociado a otro de tipo rota-
torio.
 149
Codo

1 2 3

1 2 3 4

5 6

7 8
9

c
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1 2 3 4

8.1 Tipos de fracturas del extremo distal del húmero.

a. Fracturas parcelares extraarticulares (epicóndilo medial), intraarticulares
(cóndilo lateral) y totales (supra e intercondíleas).
b. Clasificación Sofcot; de izquierda a derecha y de arriba abajo: fractura
supracondílea, fractura del cóndilo lateral, fractura de la tróclea, fractura supra e
intercondílea; fractura diacolumnar (anteroposterior y lateral), fractura
diacondílea de Kocher, fractura de Hahn-Steinthal, fractura del cóndilo.
c. Clasificación de Radin y Riseborough para las fracturas distales del húmero.

Las fracturas supra e intercondíleas también se denominan a otros trazos sagitales o frontales. Su consecuencia principal es la
fracturas en T, en V o en Y, en función del aspecto del trazo pérdida de la anatomía y de las relaciones respectivas entre la tró-
(o trazos) articular(es). Estas fracturas pueden ser simples, sin clea humeral y el cóndilo. En estas formas deben distinguirse
otro trazo de fractura que el principal, o conminutas, asociadas las fracturas diafisoepifisarias situadas en la unión entre la diá-
150
fisis y la epífisis, a menudo conminutas, y las fracturas diaco-
lumnares, en las que todos los trazos se sitúan bajo la inserción
de los músculos epicondíleos mediales y laterales.
■ Fracturas parcelares
Las fracturas con trazo sagital pueden ser articulares o extraar-
ticulares. En esta última categoría se distinguen: las fracturas
del epicóndilo lateral y las del epicóndilo medial. Estas últi-
mas lesiones suelen asociarse a luxaciones del codo. En las
formas articulares se distinguen las fracturas del cóndilo late-
ral y las de la tróclea (fig. 8.1b). Esta última lesión es infre-
cuente.
Las fracturas frontales son las más comunes, su diagnóstico sue-
le ser difícil y el trazo muestra una disposición global oblicua
en sentido inferior, posterior y ligeramente lateral. De este
modo se distinguen, de lateral a medial: las fracturas del cón-
dilo, las de Hahn-Steinthal (que consisten en una fractura del
cóndilo incluyendo parte de la cara lateral de la tróclea) y las
fracturas diacondíleas.
En lo que respecta a las fracturas supra e intercondíleas, la
clasificación de Radin y Risebourogh permite diferenciar las
fracturas no desplazadas (tipo 1), las fracturas-separaciones
puras sin rotación (tipo 2), las fracturas-separaciones con ro-
tación (tipo 3) y las fracturas articulares conminutas (tipo 4)
(fig. 8.1c).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS FRACTURAS DEL EXTREMO
DISTAL DEL HÚMERO
■ Vías de abordaje
Las vías de abordaje del extremo distal del húmero son las
vías laterales (medial, lateral) y la posterior.
Vías lateral y medial
Las vías laterales de acceso permiten tratar las lesiones aisla-
das de la columna situada frente a la vía de abordaje. De este
modo, la vía lateral está indicada en las fracturas de la colum-
na lateral: fracturas del cóndilo, fracturas de Hahn-Steinthal y
fracturas del epicóndilo lateral. También puede estar indicada
en las fracturas supracondíleas y otras fracturas extraarticulares
que sólo requieran una osteosíntesis única mediante placa la-
teral.
TRAUMATOLOGÍA
La vía de acceso medial está indicada en las fracturas de la
columna medial: fracturas del epicóndilo medial y fracturas de
la tróclea.
Algunos autores han propuesto la combinación de las dos vías
laterales [3] para la osteosíntesis de las fracturas supra e inter-
condíleas del codo, lo que permite mantener al paciente en de-
cúbito supino en el quirófano. Su realización es difícil, exigen-
te y sólo puede plantearse por un cirujano experto. Presenta el
inconveniente de no permitir un control simultáneo de las dos
columnas medial y lateral. El riesgo de callo vicioso articular es,
por tanto, mayor.
Vía lateral (fig. 8.2)
La vía lateral está centrada en el epicóndilo lateral, a partir
de la cual se extiende longitudinalmente en sentido proximal
a lo largo del borde lateral del brazo y del tabique intermus-
cular lateral. En sentido distal, desde el epicóndilo lateral, la
vía se extiende a lo largo de unos 3 cm hacia la cara postero-
lateral del antebrazo, siguiendo una línea que une el epicón-
dilo lateral con la articulación radiocubital distal. Tras la inci-
sión cutánea, se realiza la disección de la aponeurosis, en
sentido ascendente, entre el músculo braquiorradial por de-
lante y el relieve del músculo tríceps por detrás. La disección
proximal, más allá de cuatro dedos por encima del epicóndi-
lo lateral, requiere identificar y disecar el nervio radial. La de-
sinserción del músculo braquiorradial por delante y de las úl-
timas fibras del músculo tríceps por detrás permite un acceso
anterior y posterior del extremo distal del húmero. En sentido
distal, el fascículo medio de los músculos epicondíleos debe
respetarse, incluyendo el fascículo medio del ligamento cola-
teral radial.
La extensión y la flexión del codo permiten la visualización
alternativa de los segmentos anterior y posterior de la articula-
ción del codo. El uso de separadores acodados debe hacerse
con prudencia, porque el apoyo sobre la columna medial su-
pone un riesgo para el nervio cubital, que pasa por detrás, en
contacto con el hueso.
Vía anterolateral
Es útil para los accesos anteriores del codo y, sobre todo,
para las osteosíntesis de las fracturas frontales o parcelares
de la paleta humeral. Sigue la parte lateral de la corredera
bicipital y su trazado se adapta a este relieve para terminar
a 2 cm por encima del pliegue del codo. Tras la incisión cu-
tánea, se identifican los relieves de los músculos bíceps y bra-
quial en la parte medial, y del braquiorradial en la lateral. La
fascia se incide en sentido longitudinal. Se debe identificar y
liberar el nervio cutáneo antebraquial lateral, que discurre en-
tre el bíceps y el braquial, antes de perforar la aponeurosis.
Debe rechazarse en sentido lateral. En profundidad, entre los
músculos braquial y braquiorradial se identifica y libera el ner-
vio radial. Se establece el contacto óseo y se efectúa la artro-
tomía en sentido distal mediante la desinserción de su inser-
ción humeral.

Codo
a identifica el relieve de la aponeurosis del tríceps y se localizan
b O’ Driscoll [9].
8.2
Vía de abordaje lateral de Cadenat.
a. Incisión cutánea centrada en el epicóndilo lateral, un
poco por detrás del relieve óseo.
b. Acceso articular, posterolateral, anterolateral o
directo. El vientre medio de los músculos epicondíleos
debe respetarse siempre que sea posible.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Vía medial
La vía medial se realiza con el codo en supinación y está cen-
trada en el epicóndilo medial. La extensión proximal de la vía
de acceso sigue el borde medial del húmero y el tabique in-
termuscular medial. La extensión distal de la incisión se efec-
túa, a partir del epicóndilo medial, de forma rectilínea a lo lar-
go de 3-4 cm, en dirección del extremo distal del cúbito. Tras
el abordaje subcutáneo es obligatorio identificar el nervio cu-
bital por detrás, en el surco epitrocleoolecraniano. Su acceso
y su neurólisis siguen los principios enunciados para la vía pos-
terior. El segmento medio de los músculos epitrocleares debe
respetarse.
El abordaje articular posterior, retroligamentoso, se reali-
za entre el músculo tríceps y el flexor cubital del carpo. La
desinserción de este último se realiza mejor en contacto con
151
el cúbito. El acceso articular anterior se efectúa mediante la
desinserción del músculo pronador redondo del epicóndilo
medial.
Vía posterior
La incisión cutánea es vertical, centrada en el relieve medio
del tríceps por arriba, la prominencia del olécranon en el pun-
to medio y la cresta cubital por abajo. Tras abrir la fascia, se
sus bordes medial y lateral.
En el lado medial se identifica el nervio cubital en el sur-
co epitrocleoolecraniano (fig. 8.3). La disección anterógra-
da del nervio debe respetar los ramos articulares. El acceso
distal mediante la apertura de la aponeurosis del músculo fle-
xor cubital del carpo permite una localización inmediata del
nervio cubital en las fracturas con gran desplazamiento.
La vía de acceso posterior puede realizarse, en función de
las necesidades relacionadas con la lesión ósea, sin sección
del aparato extensor, mediante el acceso lateral y medial de
las dos columnas y la neurólisis del nervio cubital por la par-
te medial. Nosotros preferimos, para ofrecer una exposición
suficiente de la articulación, seccionar el aparato extensor
mediante osteotomía transarticular del olécranon, osteo-
tomía extraarticular del olécranon o por desinserción del
tendón del tríceps o sección del tríceps en la unión mus-
culotendinosa (fig. 8.4), según la técnica redescrita por
El acceso posterior con desinserción en V invertida del múscu-
lo tríceps sólo ofrece una exposición reducida, y no permite
controlar la articulación.
10 cm
8.3 Abordaje articular, posterolateral, anterolateral o
directo.
El vientre medio de los músculos epicondíleos debe
respetarse siempre que sea posible.
152
TRAUMATOLOGÍA

a b 8.4 Desinserción del tríceps y del ancóneo, por abordaje

subperióstico. Técnica de O’Driscoll.
a. Vías de abordaje de las columnas medial y lateral.
b. Tras la liberación longitudinal se respeta la
continuidad del aparato extensor.
c. Elevación proximal del aparato extensor.
d. Reinserción transósea sobre la cúspide del olécranon.

La vía de acceso posterior permite un control simultáneo de

las dos columnas (medial y lateral) del extremo distal del hú-
mero. El control de la rotación de los fragmentos distales es
fácil. Sólo sigue siendo difícil restablecer la proyección anterior
de la epífisis humeral.

d ESTRATEGIA QUIRÚRGICA

■ Retraso de la intervención
Las fracturas del extremo distal del húmero son lesiones gra-
ves que requieren un tratamiento quirúrgico precoz, en las pri-
meras 24 horas. Las fracturas abiertas y las asociadas a una com-
plicación vascular o nerviosa precisan una intervención quirúrgica
urgente, sin esperar esta demora.

Codo
Para las fracturas cerradas de la paleta humeral, sobre todo
para las intraarticulares de tipo conminuto, la intervención sue-
le durar más de lo previsto inicialmente.
Operar una fractura compleja del extremo inferior del húme-
ro requiere un equipo con formación adecuada y descansado,
así como una disponibilidad considerable del quirófano para
permitir una síntesis meticulosa y prudente.
Según Jupiter [4, 5], no existen pruebas de que cualquier de-
mora en la realización del acto quirúrgico exponga a compli-
caciones no deseadas, como osificaciones heterotópicas periar-
ticulares o una rigidez del codo.
■ Colocación del paciente
La colocación del paciente depende de la vía o vías de acce-
so escogidas para realizar la osteosíntesis de las fracturas del ex-
tremo distal del húmero. La vía posterior sigue siendo la más
habitual, y permite un acceso amplio de la región posterior del
codo si fuera preciso.
La colocación en decúbito lateral (v. fig. 8.8), con el brazo
sobre un soporte, permite la realización de todos los abordajes
posteriores posibles, una movilización intraoperatoria comple-
ta del miembro, y la obtención de un colgajo autólogo de la
cresta ilíaca homolateral en caso de conminución o de necesi-
dad de reconstrucción. Algunos autores proponen la colocación
en decúbito prono, pero suele ser difícil que la acepten los anes-
tesistas. Además, expone a los riesgos de lesión del plexo bra-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quial secundaria a una hiperextensión y retropulsión del hom-
bro.
El decúbito supino se reserva a las vías de abordaje laterales
(lateral o medial), cuyas indicaciones siguen estando limitadas
a las fracturas simples y a las fracturas parcelares medial o la-
teral.
Un torniquete neumático situado en la raíz del miembro per-
mite efectuar una osteosíntesis en un campo quirúrgico exan-
güe. Nosotros recomendamos esta solución empleando, si es
preciso, un torniquete estéril para permitir un acceso proximal
suficiente y no verse molestado por la disposición de los cam-
pos estériles al colocar las placas de osteosíntesis.
153
■ Técnicas de osteosíntesis
de las fracturas completas supra
e intercondíleas
La consistencia ósea de las dos columnas lateral y medial per-
mite un anclaje de la osteosíntesis en cada una de ellas, en el
plano frontal. El objetivo de la osteosíntesis debe ser la suje-
ción simultánea bicortical transcolumnar del montaje. La os-
teosíntesis frontal tiene una mejor resistencia que la antero-
posterior o posteroanterior proporcionada con las síntesis
mediante placa en Y.
La osteosíntesis de las fracturas totales o completas de la
paleta humeral del adulto es preciso que sea estable, esen-
cialmente mediante placas moldeadas. Puede tratarse de pla-
cas anatómicas premoldeadas de tipo Maconor o de placas
Epiunion. Las placas de Lecestre adaptadas a la columna late-
ral y las placas de Dupont adaptadas a la columna medial son
las más utilizadas. Tienen la ventaja de asegurar un compro-
miso anatómico satisfactorio, y permiten reconstruir la anato-
mía de la paleta distal del húmero empleando la placa como
referencia o como tutor. También pueden emplearse placa
convencionales, en cuyo caso se requiere su adaptación al per-
fil óseo, curvándolas y torsionándolas. La porción más difícil
de reproducir es la anteposición del segmento distal de la co-
lumna lateral. Para permitir la adaptación de la placa deben
utilizarse de forma casi exclusiva las placas denominadas de
«reconstrucción 3,5», que son lo bastante flexibles para per-
mitir la considerable deformación que se precisa. En todos los
casos, los tornillos que se emplean son los de tipo cortical de
3,5 mm. En las fracturas supra e intercondíleas, el montaje
más estable desde el punto de vista mecánico es la asociación
de una placa lateral con al menos cuatro tornillos bicorticales
por encima del foco, de una placa medial con al menos dos
tornillos bicorticales a ambos lados del foco de fractura y una
placa posterior, colocada sobre la columna lateral, para blo-
quear las rotaciones (fig. 8.5). La rotación y el brazo de pa-
lanca representado por los dos segmentos braquial y antebra-
quial son los elementos más perjudiciales para la estabilidad
posterior del montaje.
154
TRAUMATOLOGÍA

En las fracturas supra e intercondíleas de la porción distal del

húmero, el cirujano debe estar seguro de la resistencia frente
a la rotación del montaje realizado, si no se quiere correr el
riesgo de un desmontaje precoz.

En las fracturas más simples pueden plantearse montajes re-

ducidos, consistentes en una placa lateral y otra medial, sin pla-
ca posterior, o una placa lateral y un tornillo axial medial en la
columna. Saragaglia ha propuesto la utilización de placas en λ
a1 a2 (lambda). Las tensiones en flexión impuestas a los tornillos de
estos montajes siguen siendo considerables y plantean dudas
sobre la estabilidad de los mismos.
En los pacientes con osteoporosis la sujeción de los tornillos
diafisarios y epifisarios es precaria. No obstante, el primer ob-
jetivo del tratamiento de las fracturas de la porción distal del
húmero en estos pacientes es lograr la consolidación [1, 13],
incluso a costa de padecer una rigidez. Con posterioridad, la ar-
trólisis recuperará la movilidad. Para conseguir la consolidación
puede ser útil recurrir a los desarrollos más recientes, como las
placas epifisarias con tornillos de bloqueo (fig. 8.6). Pueden
añadirse injertos óseos autólogos tricorticales para reconstruir
las columnas medial o lateral. Por último, parece que la osteo-
tomía del olécranon debe realizarse de forma preferente me-
diante un osteotomo o con una escoplo de hoja fina, para fa-
vorecer la consolidación [1].
En todos los casos, la osteosíntesis epifisaria debe realizarse
en primer lugar, con el restablecimiento del perfil articular. El
olécranon mediante su escotadura troclear (cavidad sigmoidea
mayor) suele servir de modelo, sobre el cual se reconstruye la
epífisis humeral distal. Una estabilización temporal mediante
agujas de Kirschner permite asegurar el mantenimiento de la
reducción.

8.5 Principios de la osteosíntesis estable de las fracturas del Una de las agujas de estabilización epifisaria temporal inicial se
extremo distal del húmero mediante 3 placas (lateral, sustituye por un tornillo cortical de 3,5 mm de diámetro, que
medial, posterior). se coloca en sentido medial-lateral, en el eje de la paleta hu-
a1. Placa lateral, que permite la colocación de los meral.
tornillos en el plano frontal. a2. Placa medial.
b. Placa de bloqueo posterior, en la cara lateral de la
paleta.

El conjunto del macizo epifisario se vuelve a fijar a continua-

ción a las dos columnas, mediante agujas temporales en cada
una de ellas. La placa de osteosíntesis lateral se coloca en pri-
mer lugar, con cada uno de sus tornillos epifisarios implanta-
dos sustituyendo a cada aguja mediante un tornillo cortical de
 155
Codo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

8.6 Técnica de síntesis intraoperatoria de los fragmentos epifisarios en primer lugar y después estabilización diafisaria de las
dos columnas durante una síntesis por vía posterior, mediante placa con tornillos bloqueados.

3,5 mm de diámetro. La placa de síntesis medial se coloca en
segundo lugar, bloqueando la rotación de los fragmentos. Por
último, la placa posterior asegura la estabilidad final.
Tras la osteosíntesis, la movilización precoz es esencial para
la recuperación de una función satisfactoria. Puede aplicarse
una inmovilización mediante un yeso braquio-antebraquio-pal-
mar en posición funcional, que se convierte en bivalvo el 2.º
día del postoperatorio, y del que se conserva la valva posterior.
Después, debe iniciarse la movilización activo-pasiva, sin resis-
tencia, en el sector de seguridad definido durante la valoración
intraoperatoria de la síntesis. La férula posterior asegura la pro-
tección fuera de las sesiones de rehabilitación. A partir de la
3.ª semana debe suprimirse cualquier inmovilización.
No obstante, las tensiones en rotación que sufre el montaje,
debido a la movilidad del hombro situado por encima y a los
brazos de palanca braquial y antebraquial, pueden requerir una
inmovilización complementaria antirrotatoria, para lo que se
dispone de distintos dispositivos (p. ej., Mayo clinic).
■ Técnicas de osteosíntesis
de las fracturas parcelares
Las fracturas parcelares desplazadas deben tratarse de forma
quirúrgica mediante una osteosíntesis que asegure la estabili-
dad de los fragmentos reducidos y que permita una moviliza-
156
ción inmediata sin limitaciones. La necesidad de enterrar el ma-
terial de síntesis suele ser una pregunta habitual.
La elección de la colocación y de la vía de acceso depende
de las lesiones que vayan a tratarse. Las fracturas del cóndilo,
del epicóndilo lateral, las fracturas de Hahn-Stienthal y las dia-
condíleas se tratan mejor por una vía lateral o anterolateral. Las
fracturas del epicóndilo medial y las de la tróclea se tratan por
una vía medial, con neurólisis del nervio cubital.
La estabilización de estas lesiones se realiza mejor con torni-
llos de Herbert de 2,7 o 3,5 mm de diámetro, enterrando la
cabeza del tornillo en el cartílago. La estabilización en posición
de reducción, mediante agujas, permite realizar la osteosínte-
sis de delante hacia atrás. La osteosíntesis de tracción, de atrás
adelante, no es lo bastante fiable.
Cuando los fragmentos son demasiado pequeños para per-
mitir una osteosíntesis deben extirparse.
El postoperatorio es idéntico al de las fracturas totales. No
obstante, la rehabilitación inmediata siempre debe ser el obje-
tivo.
CONCLUSIONES
Las fracturas del extremo distal del húmero son lesiones gra-
ves, cuya reconstrucción quirúrgica suele ser difícil. La recons-
trucción del complejo perfil anatómico de la paleta humeral es
la única forma de garantizar la recuperación de una función sa-
tisfactoria del codo. La elección de la vía de acceso es primor-
dial, y la vía posterior parece la que permite el control más fá-
cil de las dos columnas y de las superficies articulares. No
obstante, siempre que sea posible debe buscarse la posibilidad
que ofrece el abordaje sin sección del aparato extensor. El diag-
nóstico de las fracturas parcelares es más difícil. Este tipo de le-
sión exige una osteosíntesis perfecta con tornillos enterrados en
el cartílago, para evitar cualquier conflicto durante la moviliza-
ción postoperatoria precoz.
TRAUMATOLOGÍA
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Codo
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL CÚBITO
(TH. BÉGUÉ)
as fracturas del extremo proximal del cúbito
L incluyen las fracturas del olécranon, las de
la apófisis coronoides y las fracturas
metafisoepifisarias proximales del cúbito.
Todas ellas tienen en común que provocan una
modificación de la congruencia articular del
codo, bien a nivel de la articulación
humerocubital, bien en la articulación
radiocubital proximal, o bien al afectar a estas
dos articulaciones. Cualquier seudoartrosis o
callo vicioso repercute en la función del codo.
Las fracturas del extremo proximal del cúbito
suelen asociarse a otras lesiones regionales, ya
sea en forma de fracturas (cabeza radial), o de
lesiones de los ligamentos (colateral radial,
colateral cubital). Estas lesiones pueden
justificar por sí solas la indicación quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas del
extremo proximal del cúbito requiere un
diagnóstico preciso de la lesión que vaya a
tratarse, distinguiendo en principio las fracturas
del olécranon, las de la apófisis coronoides y las
fracturas metafisarias proximales del cúbito. En
caso de asociación entre estas tres lesiones debe
analizarse cada una por separado, proponerse
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una solución para cada segmento y después
planificar la solución global para permitir la
restauración completa de la anatomía epifisaria
proximal del cúbito.
FRACTURA DEL OLÉCRANON
El olécranon es una apófisis de tamaño considerable en for-
ma de gancho, situada en la parte proximal y posterior del cú-
bito. Esta apófisis tiene una localización subcutánea y es espe-
cialmente accesible a un traumatismo directo.
El olécranon forma parte de la escotadura troclear del cúbi-
to, en combinación con la apófisis coronoides. La escotadura
troclear cubital se articula con la tróclea humeral. La articula-
ción trocleosigmoidea humerocubital es muy restringida, y sólo
157
permite un grado de libertad, representado por los movimien-
tos de flexoextensión del codo. En toda la parte proximal del
olécranon se inserta el tendón terminal del tríceps. Por último,
en la cara posteromedial del codo, justo en contacto con la cara
medial del olécranon, discurre el nervio cubital, en el surco epi-
trocleoolecraniano, por detrás del epicóndilo medial y medial
al olécranon. A un nivel más distal, el nervio atraviesa, de la su-
perficie a la profundidad, la aponeurosis del flexor cubital del car-
po y se convierte en intramuscular en la parte proximal del ante-
brazo.
Las fracturas del olécranon se definen como lesiones de la
apófisis olecraniana, cuyo trazo distal está situado proximal-
mente a la inserción de la apófisis coronoides. El trazo de
fractura suele ser transversal simple, debido a un traumatis-
mo indirecto. Además, este trazo puede tener un tercer frag-
mento en ala de mariposa, o ser conminuto con múltiples
fragmentos intermedios. El desplazamiento de los fragmentos
se produce principalmente sobre el fragmento proximal, que
sufre una tracción superior debido a la acción del músculo trí-
ceps. La separación que se produce de este modo depende
de la conservación, en el momento del traumatismo, de las
expansiones aponeuróticas laterales del músculo tríceps y de
las inserciones musculares de los músculos antebraquiales
que ascienden por las caras lateral y medial del olécranon.
De este modo, la persistencia de las bandas aponeuróticas
del tríceps o del periostio olecraniano puede justificar la au-
sencia de desplazamiento de la fractura del olécranon. En al-
gunos casos, bien debido a la impactación del húmero en el
cúbito o bien por la asociación de un traumatismo directo e
indirecto con traslación anterior del segmento antebraquial,
puede existir una luxación anterior del segmento ante-
braquial distal, responsable de las fracturas-luxaciones del
codo o de las luxaciones transolecranianas descritas por Biga
y Thomine [3].
En el tratamiento de las fracturas del olécranon se recurre
a veces a la osteosíntesis, salvo en las fracturas no despla-
zadas.
La elección de la osteosíntesis debe efectuarse en función
de la conminución de la fractura y/o de la presencia de un
tercer fragmento intermedio en la porción vertical del olé-
cranon.
158
Estos datos sirven de criterios a las diferentes clasificaciones
propuestas. La clasificación de la Clínica Mayo, propuesta por
Cabanela y Morrey (fig. 8.7) [5], basada en el desplazamien-
to, la estabilidad y la conminución, parece especialmente útil
en el aspecto de la elección técnica más adecuada para la os-
teosíntesis de las fracturas del olécranon.
■ Tratamiento ortopédico
y funcional
El tratamiento no quirúrgico debe proponerse en las fractu-
ras no desplazadas del olécranon (tipo I), en los desplazamien-
tos inferiores a 2 mm que muestren una conservación de las
bandas musculoaponeuróticas laterales, y en las personas de
edad avanzada con osteoporosis, cuyas necesidades funciona-
les son escasas.
El tratamiento ortopédico mediante inmovilización con féru-
la de yeso braquio-antebraquio-palmar puede realizarse me-
diante varios métodos. Una inmovilización estricta, con el codo
a 90º en posición de pronosupinación media mantiene una po-
sición funcional en caso de rigidez, pero expone a los riesgos
de desplazamiento secundario del fragmento proximal, que su-
fre la tracción proximal del tríceps.
La inmovilización con férula de yeso en extensión del codo
tiene la ventaja de disminuir el efecto de tracción proximal del
tríceps, pero expone a una rigidez en extensión de la articula-
ción, incompatible con una función satisfactoria.
La elección de un tratamiento ortopédico con inmovilización
mediante férulas de yeso sucesivas de 45 a 90º de flexión per-
mite perseguir de forma simultánea los dos objetivos antes
mencionados [4, 5]. Tras la inmovilización en primer lugar con
una férula de yeso braquio-antebraquio-palmar a 45º de fle-
xión, los estudios radiográficos realizados cada cinco días per-
miten controlar la reducción y las correcciones progresivas para
a b
8.7 Tipos de fracturas del olécranon según Cabanela y Morrey.
a. Fracturas no desplazadas.
b. Fracturas desplazadas simples o conminutas.
c. Fracturas-luxaciones del codo con trazo olecraniano simple o conminuto.
TRAUMATOLOGÍA
alcanzar 90º de flexión a las 3 semanas de inmovilización, mo-
mento en el cual la fractura está consolidada, lo que permite
las movilizaciones progresivas de la extensión completa hasta
los 90º de flexión. No debe efectuarse ninguna flexión supe-
rior a 90º antes de la 8.ª semana.
En las personas muy mayores y con osteoporosis la inmo-
vilización puede limitarse a 15 días, si es preciso mediante
una simple férula posterior termoplástica, y el tratamiento
funcional de movilización articular toma el relevo tras el 15.º
día.
■ Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas del olé-
cranon es permitir la rehabilitación inmediata del codo en el
cuadro de estas fracturas articulares. La movilización del codo
no debe realizarse sin la restitución anatómica del perfil de la
escotadura troclear.
La apófisis olecraniana tiene una escasa tolerancia en su re-
lación con la tróclea humeral a la hora de restituir la movilidad
completa. Cualquier callo vicioso con escalón articular, o una
reconstrucción de la escotadura troclear demasiado abierta o
demasiado cerrada respecto a la anatomía normal provocará
una rigidez del codo.
Colocación y vías de abordaje [1, 4-6, 13, 15]
Colocación (fig. 8.8)
El decúbito lateral es la posición de elección. El segmento
braquial se coloca en un apoyo y se sitúa un torniquete en la
raíz del miembro. En esta posición, el codo está frente al ciru-
jano y le ofrece toda la cara posterior de la articulación. El seg-
mento antebraquial, en posición vertical puede movilizarse a
modo de palanca para permitir la reducción y después la mo-
c

Codo
vilización intraoperatoria, tanto en flexoextensión como en pro-
nosupinación.
Puede utilizarse el decúbito supino, con el brazo afectado
apoyado en el tórax o en el abdomen del paciente. El ciru-
jano se sitúa del lado del codo lesionado y se coloca frente
a la cara posterior de la articulación afectada. El ayudante se
sitúa en el lado opuesto y asegura la sujeción del miembro
para facilitar la exposición. Esta colocación es menos sencilla
y ofrece una exposición menos clara, además de inmovilizar
al ayudante, quien debe mantener fijo el segmento que se
va a operar. También es más difícil para el cirujano, que está
a «contramano». De este modo, un cirujano diestro puede
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8.8 Vía de abordaje posterior del codo. Colocación del
paciente en decúbito lateral o supino.
159
operar con más facilidad del lado izquierdo y un cirujano zur-
do al revés. Esta colocación tiene la ventaja de ser más
cómoda para el paciente, pues permite la realización de una
anestesia locorregional, que es más difícil en decúbito la-
teral.
Vía de abordaje
La osteosíntesis de las fracturas del olécranon se efectúa por
la vía posterior del codo [1, 6, 15]. La incisión está centrada
sobre la cresta cubital y el relieve del olécranon, que son pal-
pables bajo la piel incluso en caso de un hematoma subcutá-
neo considerable. El segmento braquial de la incisión se sitúa
en la prolongación del músculo tríceps. La incisión es clara-
mente antebraquial y no justifica una prolongación proximal
mayor de 2 cm (fig. 8.9). Tras la incisión cutánea se aborda
la cresta cubital de forma directa. Se expone el foco de frac-
tura. Para permitir un control endoarticular de la reducción y
verificar la ausencia de escalón, se requiere exponer la cara
medial o lateral del olécranon. Esta fase se realiza con bistu-
rí frío, de forma subperióstica, y expone la escotadura tro-
clear del cúbito.
8.9 Incisión media posterior (v. fig. 8.3), centrada en el
relieve del olécranon. Exposición directa del extremo
proximal del cúbito.
160
TRAUMATOLOGÍA

La localización y disección del nervio cubital no es indispen-

sable durante este abordaje en el tratamiento de las fracturas
del olécranon aislado. Si el trazo es simple, es posible limitar-
se a un abordaje posterior único, sin visualización de la super-
ficie articular, utilizando como referencias de la reducción ana-
tómica las marcas óseas más superficiales situadas en la cara
posterior del olécranon.
El estudio intraarticular se realiza a través del trazo de frac- Q M
tura. La reducción de la misma se efectúa mediante una pinza Z
de campo fijada en las caras lateral y medial del olécranon y D R P 2 K
movilizando el antebrazo que había quedado libre, con un mo-
vimiento de extensión. La reducción obtenida se mantiene me- 3
diante una segunda pinza de campo, dispuesta en perpendicu-
lar al trazo de fractura. Debe tenerse cuidado para que su punto
de fijación proximal sobre la cúspide del olécranon no moles-
te a la hora de colocar la síntesis definitiva.
Para permitir la colocación del implante, la exposición se
completa mediante una incisión longitudinal de las fibras del
tríceps a nivel de su inserción olecraniana (fig 8.9).
El cierre del abordaje se realiza mediante puntos subcutáneos
y cutáneos que deben colocarse con el codo en flexión, para
permitir una movilización postoperatoria sin tensión sobre la ci-
catriz. 8.10 Principio del obenque y transformación de las fuerzas
de distracción en fuerzas de compresión.
Métodos terapéuticos e indicaciones
Obenque [2, 4, 5, 9, 11, 13, 14]
El fundamento del obenque se ha desarrollado basándose
en los principios de Pauwels, quien ha demostrado que, en
caso de carga excéntrica sobre un hueso, existen fuerzas de
tracción que se oponen a las fuerzas de compresión. Su ob-
jetivo es transformar las fuerzas de tensión o de tracción en de 1-1,2 mm por el túnel y se realiza una forma de «ocho»
fuerzas de compresión, favorables a la consolidación. Para rodeando la cortical posterior del olécranon. Para facilitar el
permitir esta transformación es obligatorio recurrir a una os- paso del hilo de acero se requiere un pasahilos o un catéter
teosíntesis dinámica. Las fracturas del olécranon son uno de vascular del calibre 14 [4]. Este instrumento se pasa en con-
los mejores modelos de aplicación del principio del obenque, tacto con el hueso, sobre la cúspide del olécranon, por de-
debido a la tracción ejercida por el músculo tríceps, el des- lante de las agujas de Kirschner, en el espesor de las fibras
plazamiento excéntrico de las fuerzas de compresión repre- del músculo tríceps. El hilo de acero se introduce en el caté-
sentado por el extremo distal del húmero, y el grado consi- ter, que servirá de guía para el hilo. Tras retirar el catéter
derable del brazo de palanca que supone el esqueleto vascular, el hilo de acero se sutura por sí mismo a los bor-
antebraquial (fig. 8.10). des del olécranon. La tensión se realiza mediante un tensor
La estabilización mediante obenque a nivel del olécranon co- de alambre y con una pinza universal, de forma alternativa
mienza con la colocación de dos agujas de Kirschner de 1,6 o a los lados lateral y medial del obenque para equilibrar la
1,8 mm, paralelas entre sí. La posición anteroposterior de es- tensión ejercida. La calidad del ajuste se verifica con movi-
tas agujas debe controlarse mediante una radiografía intraope- mientos de flexoextensión del codo. Se realiza un control de
ratoria. Las agujas deben ser anteriores y estar lo más cerca po- la reducción endoarticular bien de forma directa, o median-
sible de la superficie articular. Varios trabajos biomecánicos han te una radiografía intraoperatoria. Los dos bucles están co-
demostrado una mejor estabilidad y mejores resultados sobre locados contra el hueso, y el extremo de las agujas curvado
la consolidación cuando las agujas se insertan en la cortical an- a 180º, con la concavidad frente al hilo del obenque. Me-
terior del cúbito en su parte distal [9, 11], en lugar de dejarse diante un impactor óseo de pequeño tamaño, el extremo de
libres en el conducto medular (fig. 8.11). Tras atravesar la cor- las agujas se impacta en la cortical y la esponjosa de la cús-
tical anterior, las agujas se retroceden varios milímetros, sin vol- pide del olécranon (fig. 8.12). Esta fase es posible sin que
ver a salir de la segunda cortical. suponga riesgos gracias al retroceso de varios milímetros
Se realiza un túnel transversal bicortical con una broca de efectuado con las agujas tras atravesar la cortical anterior del
2 mm, a unos 4 cm de la fractura. Se pasa un hilo de acero cúbito.
 161
Codo

8.11 Colocación de un obenque en el olécranon.

a. Técnica clásica con agujas centromedulares.
b. Técnica actual con agujas ancladas en la cortical anterior, lo que ofrece un mejor resultado biomecánico.

Labitzke ha propuesto la utilización de un cable trenzado

en sustitución del hilo de acero [7]. Este autor define el con-
cepto de «obenque estático», al efectuar una fuerte compre-
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sión del trazo de fractura olecraniano, que no puede ser dis-

traído por las fuerzas de tensión debidas al músculo tríceps
y al brazo de palanca antebraquial. Las variantes quirúrgicas
son la necesidad de reemplazar el túnel óseo transversal dia-
fisario por un tornillo bicortical que sirve de apoyo inferior
a los dos cables laterales del obenque. Las agujas de Kirsch-
ner deben ser de 20 mm y quedar en una posición centro-
medular estricta para permitir su deformación al someterse
a tensiones laterales. Por tanto, el principio es asegurar una
colocación en compresión lateral y medial mediante dos ca-
bles de obenque.
En las fracturas simples, el obenque según la técnica de Mu-
ller (AO) presenta la ventaja de utilizar las fuerzas compresivas
generadas por los brazos de palanca anatómicos del segmento
antebraquial y por el momento de acción del músculo tríceps
para aumentar la compresión de la fractura y facilitar así la con-
solidación ósea. La movilización articular precoz es indispensa-
8.12 Técnica del obenque del olécranon. ble para reforzar el efecto compresivo y estimular la consolida-
162
TRAUMATOLOGÍA

ción. En caso de trazo oblicuo, es útil añadir un tornillo de com-

presión colocado en perpendicular al trazo.

Osteosíntesis con tornillos

La osteosíntesis con tornillos es una fijación estática de la
fractura del olécranon. El objetivo de este tipo de síntesis es
someter a compresión el trazo de fractura. En las fracturas de
trazo oblicuo, presentes sobre todo en las luxaciones transo-
lecranianas de tipo I de Biga y Thomine [3], la colocación de
uno o dos tornillos bicorticales de 3,5 mm de diámetro ase-
gura la estabilidad de la fractura. El tornillo debe ser perpen-
dicular al trazo de fractura. El sobrefresado del orificio pro-
ximal por encima de 3,5 mm en la primera cortical permite
una compresión adecuada. En caso de trazo olecraniano
transverso no es posible colocar un tornillo bicortical, y el
atornillado se realiza en posición centromedular, con una me-
nor estabilidad. Para permitir un anclaje del roscado distal
del tornillo en las paredes del conducto medular es obliga-
torio emplear un tornillo de 6,5 mm de diámetro. El taladro
se realiza con una broca de 3,2 mm. La ampliación del ori-
ficio proximal a 4,5 mm facilita la inserción del tornillo. Se
recomienda aterrajar a 6,5 mm, no para facilitar el avance
del tornillo, sino para calcular el tornillo que se va a implan-
tar, permitiendo un bloqueo distal contra las paredes corti-
cales. Además, la forma en S alargada del cúbito obliga a un
punto de entrada sobre la cúspide del olécranon, sobre todo
en posición radial. Por último, es obligatorio enterrar la ca-
beza del tornillo. Debe poder realizarse la movilización post-
operatoria inmediata.

Osteosíntesis con placa

La osteosíntesis con placa de las fracturas del olécranon debe
plantearse en todos los casos en los que cualquier otro modo
de síntesis no permita una estabilidad suficiente, o que no ase-
gure el restablecimiento anatómico de la escotadura troclear
del cúbito (fig. 8.13).
En las fracturas conminutas o inestables, el objetivo debe 8.13 Límites de la osteosíntesis axial mediante obenque en
ser la restitución de la longitud del cúbito y la estabilidad de
caso de fractura conminuta. Este modo de síntesis no
la osteosíntesis para evitar una movilización precoz del mon- permite mantener la congruencia articular y favorece el
taje, seguida rápidamente de un desmontaje [10]. En este desmontaje precoz. La estabilización con placa evita
caso, es obligatorio realizar una osteosíntesis con placa de estos inconvenientes.
neutralización. Tras el acceso posterior, el estudio de la lesión
confirma la necesidad de una osteosíntesis estática en posi-
ción neutra. Se realiza una reducción y estabilización tempo-
ral mediante agujas. La fase relevante es el modelado de la
placa. Teniendo en cuenta las tensiones, se utiliza una placa de
tipo AO 3,5 o una de reconstrucción. Se curva a lo largo de sus placa se aproxima a la diáfisis. La colocación en compresión del
tres últimos orificios, y se le aplica un ángulo de alrededor de foco, si es preciso con un injerto en caso de pérdida de sustan-
80º, para poder aplicarse en la parte posterior del olécranon cia, se asegura mejor con una pinza de Verbrugge en la pro-
y del cúbito. En primer lugar se realiza la fijación del gancho longación de la placa.
olecraniano con tornillos de 3,5 mm de diámetro tras realizar Tras la síntesis se verifica la congruencia articular con mo-
un taladro de 2,7 mm. Se coloca un tornillo axial en el orifi- vimientos de flexoextensión. Se insertan todos los tornillos
cio más proximal de la placa. Cuando todos los tornillos epi- diafisarios y se termina la estabilización en posición neutra
fisarios proximales se han colocado, el conjunto de olécranon- (fig. 8.14).
 163
Codo

FRACTURA DE LA APÓFISIS

CORONOIDES

La apófisis coronoides es una estructura esencial de la esta-

bilidad anteroposterior de la articulación del codo. El diagnós-
tico de una fractura a este nivel obliga a realizar un análisis
preciso de la estabilidad de la articulación traumatizada. La cla-
sificación en tres estadios de Regan y Morrey [12] tiene la ven-
taja de la sencillez y de su utilidad terapéutica (fig. 8.15).
Cuando el fragmento es de pequeño tamaño (tipo I), la arti-
culación es estable y debe plantearse el tratamiento ortopédi-
co. No obstante, O’Driscoll [10] distingue, entre las lesiones de
tipo I, las fracturas del segmento medial de la apófisis coro-
noides responsables de inestabilidad aguda del codo, que jus-
tifican, incluso en estas lesiones mínimas, una estabilización
quirúrgica. En caso de fragmento voluminoso que afecte a la
base de la coronoides (tipo III), el codo siempre es inestable,
a menudo irreductible con reproducción de la luxación por in-
terposición del fragmento. En estos casos, la osteosíntesis es
indispensable, y depende del carácter simple o conminuto del
fragmento.
En caso de fractura intermedia (tipo II), el codo debe explo-
rarse tras la reducción. Si la inestabilidad no permite una reha-
bilitación precoz, el fragmento coronoideo debe fijarse para
permitir la movilización postoperatoria inmediata.
La opción quirúrgica también debe considerarse en las frac-
turas de tipo III no desplazadas, debido al riesgo evolutivo de
pérdida de la congruencia articular del gancho olecraniano o
de subluxación del codo.
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Las fracturas de la coronoides suelen asociarse a luxaciones

del codo. Las fracturas de la apófisis coronoides de tipo III de
la clasificación de Morrey se asocian a luxaciones irreductibles
posteriores del codo, debido a la desaparición del gancho an-
terior de la extremidad superior del cúbito.

8.14 Fractura conminuta del olécranon. Estabilización

mediante placa de gancho, posterior, con
restablecimiento de la longitud del cúbito.
Estabilización coronoidea asociada.
164
8.15 Clasificación de las fracturas de la apófisis coronoides según Regan y Morrey. Estadio I: fractura de la punta. Estadio II:
fractura de un tercio de la coronoides. Estadio III: fractura de la base con inestabilidad del codo.
■ Tratamiento ortopédico
El tratamiento ortopédico mediante férula de yeso braquio-
antebraquio-palmar se reserva a las fracturas de tipo I y a las
de tipo II no desplazadas. Una inmovilización de 21 días es su-
ficiente para permitir la consolidación de la fractura sin com-
prometer la movilidad subsiguiente de la articulación del codo.
■ Técnicas quirúrgicas y vías
de acceso
La apófisis coronoides es una de las piedras angulares de la
articulación del codo. Reconocer la fractura de esta estructura
es esencial para una osteosíntesis satisfactoria de cualquier frac-
tura del extremo proximal del cúbito. La precisión de su fija-
ción y la calidad de la osteosíntesis son indispensables para
mantener el resultado anatómico.
Las fracturas de la apófisis coronoides no se suelen tener en
cuenta, cuando en realidad son el elemento clave de la estabi-
lidad posterior del codo.
La situación profunda de la apófisis coronoides hace que su
abordaje quirúrgico sea difícil. Por este motivo, suele elegirse
una osteosíntesis con tornillo de tracción. No obstante, el con-
trol de la reducción anatómica del fragmento coronoideo es
complicado y la osteosíntesis realizada, que a menudo tiene un
valor mecánico mediocre, no permite una movilización inme-
diata. En estas condiciones, la calidad de una osteosíntesis de
tracción es inferior a la de una osteosíntesis directa.
TRAUMATOLOGÍA
Vía posterior
La vía posterior media, utilizada en las fracturas del olécra-
non, puede escogerse para efectuar la osteosíntesis de com-
presión de una fractura de la coronoides. El control de una
parte del trazo de fractura del lado medial requiere la neu-
rólisis del nervio cubital hasta su trayecto subfascial (inclui-
do éste) en el músculo flexor cubital del carpo. La desinser-
ción cubital alta de las fibras musculares de este músculo
permite la visualización del borde medial del fragmento co-
ronoideo y del trazo de fractura asociado. La exposición ob-
tenida es muy limitada y es imposible controlar la rotación.
La inserción baja en la coronoides del ligamento colateral cu-
bital debe respetarse. La estabilización temporal tras la re-
ducción del fragmento se realiza mediante una pinza de cam-
po, aplicando en la parte posterior la punta sobre la cresta
del cúbito o sobre el segmento posterolateral del extremo
proximal del cúbito y, por delante, a través de las masas mus-
culares. Sólo un control radiográfico intraoperatorio permite
asegurarse de la reducción anatómica. La osteosíntesis suele rea-
lizarse mediante un tornillo bicortical de tracción, de 3,5 mm
de diámetro, tras realizar un taladro de 2,7 mm. El taladro de
3,5 mm de la primera cortical permite mejorar la compre-
sión. Un segundo tornillo asegura la estabilidad en rotación.
Puede ser de 3,5 o 2,7 mm de diámetro, en función del ta-
maño del fragmento coronoideo. En caso de fractura conmi-
nuta puede realizarse un cerclaje transóseo apoyado en la
cortical posterior (fig. 8.16).
Vía posteromedial
El abordaje medial del codo es la vía de elección al permitir el
control directo de la apófisis coronoides. La masa de los múscu-
los epicondíleos mediales impide la visión directa del segmen-
to anterior de la porción proximal del cúbito. Dos maniobras
permiten esta visualización: la osteotomía del epicóndilo me-
dial, o la elevación «en bloque» de las estructuras posterome-
diales propuesta por Masquelet y Gilbert [8].

Codo
a
b b
8.16 Técnicas de osteosíntesis de las fracturas de la apófisis
coronoides. Osteosíntesis con tornillos (a) o con hilo
transóseo (b).
Las dos vías posteromediales tienen las mismas referencias cu-
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táneas y requieren una disección del nervio cubital (figs. 8.17 y
8.18).
El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de bra-
zo, en rotación lateral del hombro, con el codo flexionado a
90º. Puede aplicarse un torniquete neumático en la raíz del
miembro, sin que tenga que estar estéril. La incisión está cen-
trada en el surco epitrocleoolecraniano, limitada por delante
por la prominencia del epicóndilo medial y por detrás por el
borde medial del olécranon. La extensión proximal de la inci-
sión se realiza en el eje del brazo, en el borde medial del re-
lieve del músculo tríceps. La extensión distal se realiza en el eje
antebraquial, aproximándose de forma progresiva de proximal
a distal al relieve de la diáfisis del cúbito. La incisión es curva,
con una concavidad anterior.
La disección y la neurólisis del nervio cubital dependen del
abordaje escogido. En caso de osteotomía del epicóndilo me-
dial, la neurólisis debe ser completa. El nervio se aborda en el
surco epitrocleoolecraniano, o justo por encima de él, al dise-
165
a
8.17 Vía de abordaje posteromedial del codo.
a. Incisión centrada en el epicóndilo medial, con el
paciente en decúbito supino y rotación lateral del
hombro.
b. Neurólisis del nervio cubital antes del abordaje
articular medial.
car el espacio celuloadiposo. Tras colocar una cinta vascular en
el nervio cubital, el acceso medial del codo se encuentra con el
obstáculo de la masa de los músculos epicondíleos mediales.
La osteotomía sagital del epicóndilo medial permite descender
y separar hacia delante los músculos implicados [15]. Ésta se
realiza con un escoplo de hueso, sólo afecta a la inserción de
los músculos epicondíleos mediales y debe respetar el ligamen-
to colateral cubital. Tras la separación de los músculos epicon-
díleos mediales, la incisión capsular permite acceder a la apó-
fisis coronoides.
El acceso posteromedial de Masquelet permite el abordaje de
la cresta cubital y la elevación conjunta de los músculos epicon-
díleos mediales (fig. 8.18). Es la vía de elección para la osteo-
síntesis directa de las fracturas de la apófisis coronoides. La in-
cisión sigue el surco epitrocleoolecraniano en sentido superior
y se une a la cresta cubital, a la que acompaña en sentido in-
166
8.18
Vía de abordaje medial puro del codo, según Masquelet
y Gilbert (de Masquelet A.C., Gilbert A. Abord
chirurgical de l’apophyse coronoide du coude par voie
postéro-interne. Nouv. Presse Med. 1981).
TRAUMATOLOGÍA
ferior. El nervio cubital se libera por encima de la aponeurosis
del flexor cubital del carpo para permitir su luxación por de-
lante del epicóndilo medial. Los músculos se desinsertan de la
cara medial del cúbito, permaneciendo por detrás del conjun-
to de los músculos epicondíleos mediales. En el codo flexiona-
do a 90º, el conjunto formado por el nervio cubital por arriba
y el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos
por abajo se reclina hacia delante, exponiendo la apófisis coro-
noides.
La osteosíntesis se realiza por un abordaje directo, utilizan-
do un tornillo de compresión. La estabilización temporal se
efectúa con una pinza de campo, o con una aguja anteropos-
terior. Gracias a la guía de broca, que sirve de separador y pro-
tege las partes blandas rechazadas en sentido lateral, se reali-
za el taladro en perpendicular al trazo de fractura. El volumen
del fragmento y la exposición limitada que proporcionan es-
tas vías de acceso no siempre permiten recurrir a un tornillo
de 3,5 mm de diámetro tras un taladro de 2,7 mm. La utili-
zación de uno o de dos tornillos de 2,7 mm tras un brocado
de 2 mm puede plantearse sin comprometer la estabilidad pos-
terior del codo. La utilización de tornillos canulados colocados
sobre la aguja de estabilización temporal es una opción técni-
ca interesante.
El acceso posteromedial del codo con o sin osteotomía del epi-
cóndilo medial es la vía de elección de la osteosíntesis de las
fracturas de la apófisis coronoides, al permitir la osteosíntesis
directa, la osteosíntesis de compresión y la osteosíntesis aso-
ciada de las fracturas del olécranon o del extremo proximal
metafisoepifisario del cúbito asociado a la osteosíntesis de la
apófisis coronoides.
Vía anteromedial
El abordaje anteromedial del codo puede realizarse por una
vía próxima a los vasos braquiales. Se debe tener un conoci-
miento perfecto de la anatomía de la región del pliegue del
codo, teniendo en cuenta el número de estructuras que atra-
viesan la región anteromedial del codo. La incisión, de alrede-
dor de 10 cm, se sitúa medial a la parte medial de la correde-
ra bicipital, sobre el relieve de los músculos epicondíleos
mediales anteriores. En el tejido subcutáneo, el nervio cutáneo
antebraquial medial debe localizarse y rechazarse en sentido
medial. La arteria humeral se diseca en la parte proximal de la
incisión y se rechaza en sentido lateral o medial, lo que atesti-
gua con claridad la necesidad de una amplia liberación para
permitir esta movilización. Una disección anterógrada permite
localizar las ramas colaterales o terminales del eje. El nervio me-
diano también se localiza y se diseca a todo lo largo de la in-

Codo
cisión y después se rechaza en sentido medial. El pronador re-
dondo se separa en sentido medial. Sólo el músculo braquial
permanece en el campo de la incisión. A continuación se inci-
de, con la cápsula articular que le reviste en su cara profunda.
Con esto se aborda la parte medial de la tróclea humeral y la
apófisis coronoides.
FRACTURA METAFISOEPIFISARIA
PROXIMAL
Las fracturas del extremo proximal del cúbito incluyen
también las lesiones que afectan a la región epifisometafi-
saria proximal, situadas por encima de la membrana interó-
sea y que pueden asociar una lesión del olécranon, de la
apófisis coronoides y de la articulación radiocubital proxi-
mal. A menudo se consideran como el equivalente cubital
de las fracturas de Monteggia. No obstante, la posible ausen-
cia de afectación de la cabeza radial requiere su descripción
para determinar las opciones terapéuticas que vayan a plan-
tearse.
La dificultad del tratamiento de las fracturas epifisometafisa-
rias proximales del cúbito depende de la afectación o no del
olécranon y de la apófisis coronoides.
Cuando la escotadura troclear del cúbito está respetada, es-
tas fracturas son equiparables a las de localización diafisaria.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A la inversa, cuando uno de los componentes de la escota-
dura troclear está afectado por la fractura, el análisis preciso
de las lesiones es esencial para evitar los errores en la plani-
ficación quirúrgica. Biga y Thomine han descrito de forma
precisa estas lesiones con el término de luxación transolecra-
niana, fracturas luxaciones conjuntas anteriores o fracturas
epifisarias puras con desplazamiento anterior (tipo 2 de Beau-
fils) [3]. En todos los casos existe una fractura del olécranon
que permite el desplazamiento anterior de ambos huesos del
antebrazo. Las relaciones radiocubitales superiores están con-
servadas, de donde proviene el término de fractura-luxación
conjunta utilizado por Marotte [3]. Debe prestarse atención
a la conminución del trazo olecraniano y al número de frag-
mentos epifisarios. La osteosíntesis de estas fracturas es espe-
cialmente difícil cuando existe una fractura-separación que
arranca la apófisis coronoides, y una conminución con frag-
mentación del olécranon. Suele ser posible distinguir dos tra-
zos principales:
167
– un trazo distal que afecta a la escotadura troclear en su
parte media y que incluye la apófisis coronoides. Una por-
ción de la superficie articular olecraniana se mantiene solida-
ria con la coronoides. Esta integridad relativa puede permi-
tir la conservación de la estabilidad del codo o, por el
contrario, debe ser el primer pilar que deba reconstruirse
para asegurar esta estabilidad;
– un segundo trazo transversal que afecta al olécranon en
el tercio proximal de la escotadura troclear. El extremo
proximal del olécranon se desplaza en sentido superopos-
terior.
Es importante apreciar la conminución del 3.er fragmento in-
termedio situado entre estos dos trazos.
Por tanto, estas lesiones complejas siempre incluyen una lu-
xación del codo, una fractura del olécranon y, sobre todo, de
la apófisis coronoides. La fragmentación del extremo proximal
del cúbito produce una lesión compuesta de tres fragmentos
principales: el olécranon, la apófisis coronoides y el fragmento
diafisario. Este último conserva en su extremo proximal una
porción de las escotaduras radial y troclear. Este segmento pue-
de desplazarse hacia atrás y ser responsable de una fractura-lu-
xación conjunta posterior de tipo II con luxación simultánea ha-
cia atrás de la cabeza radial. Si la luxación se produce hacia
delante, se trata de las fracturas metafisoepifisarias con despla-
zamiento anterior de tipo IV. Éstas son lesiones graves, indica-
tivas de un traumatismo violento y obligan a una reducción y
una estabilización quirúrgicas [3]. La estabilidad se asegura por
la fijación tras la reducción de la coronoides, y se realiza me-
jor mediante un abordaje interno (fig. 8.19). El procedimien-
to técnico de una vía medial con osteotomía del epicóndilo me-
dial es útil en las formas conminutas de la coronoides que no
permiten su osteosíntesis. Es posible fijar el epicóndilo medial
osteotomizado sustituyendo a la apófisis coronoides.
El análisis de estas lesiones suele ser puramente radiográfico.
Sin embargo, por lo general se asocian lesiones óseas y ligamen-
tosas. Desde el punto de vista semántico, es más adecuado de-
nominar a estas lesiones como fracturas-luxaciones complejas. El
diagnóstico debe dirigirse a realizar el estudio más exacto posi-
ble de todas las lesiones. Las de tipo óseo se identifican en fun-
ción de los datos antes mencionados. La afectación ligamento-
sa es más difícil de identificar y el procedimiento diagnóstico
debe ser sistemático. La afectación de la tríada ligamentosa re-
presentada por el ligamento colateral cubital, el ligamento co-
lateral radial y el ligamento anular deben buscarse de igual for-
ma que la afectación de la tríada ósea que consta del olécranon,
la apófisis coronoides y la cabeza radial [2, 14].
Las fracturas complejas del extremo proximal del cúbito obli-
gan a realizar el estudio lesional preciso de la tríada ósea com-
puesta por el olécranon, la apófisis coronoides y la cabeza ra-
dial, así como de la tríada ligamentosa, que consta de los
ligamentos colaterales cubital y radial, y el ligamento anular.
168
a
b
8.19
Fractura-luxación transolecraniana con trazo que
incluye la apófisis coronoides. Lesión inestable (a).
Osteosíntesis completa que asocia una fijación de la
apófisis coronoides y una síntesis del gancho
olecraniano con restitución del perfil de la escotadura
troclear del cúbito (b).
El grado de afectación de estas estructuras y la posibilidad
de restablecer la anatomía articular frente a la epífisis humeral
determinan la elección entre la osteosíntesis y la escisión de los
fragmentos óseos. Como mínimo, deben estabilizarse dos com-
ponentes de la tríada ósea. La osteosíntesis interna debe dar
preferencia a la osteosíntesis estable mediante placa y tornillos
de 3,5 mm de diámetro [10]. Recurrir a una placa de osteosín-
tesis permite restablecer la longitud del cúbito. En caso de ines-
tabilidad persistente tras una osteosíntesis y reparación liga-
mentosa, la utilización de un fijador externo articulado como
TRAUMATOLOGÍA
complemento es una solución útil para permitir la rehabilita-
ción postoperatoria precoz, que es la única garantía para un re-
sultado funcional satisfactorio.
COMPLICACIONES
Ya se trate de una fractura aislada del olécranon o de la co-
ronoides, o bien de una fractura compleja epifisometafisaria
que asocie lesiones óseas y ligamentosas, las complicaciones,
relativamente independientes de la intervención quirúrgica,
asocian rigidez articular, callo vicioso articular o extraarticu-
lar, osificaciones heterotópicas y artrosis postraumática. En
menos ocasiones se producen complicaciones vasculares, do-
minadas por un síndrome compartimetal antebraquial, e in-
cluso un síndrome de Volkmann, o complicaciones neuroló-
gicas, que pueden afectar a los nervios mediano, cubital o
radial.
Las otras complicaciones, sobre todo secundarias, pueden evi-
tarse. En ellas predomina el desmontaje de la osteosíntesis ini-
cial, y suelen deberse a un análisis insuficiente del carácter con-
minuto de la fractura. La conminución de la parte distal del
olécranon impide que el montaje mediante osteosíntesis míni-
ma (atornillado centromedular, obenque) tenga la suficiente es-
tabilidad y produce un desmontaje precoz. En estas condicio-
nes, una osteosíntesis mediante placa que restablezca la
longitud del cúbito con un relleno de los defectos óseos y la re-
construcción-estabilización de la apófisis coronoides corrige el
defecto de análisis [10]. Debe hacerse una mención especial a
las inestabilidades secundarias del codo, que suelen deberse a un
análisis lesional incompleto del traumatismo, que sólo tenga en
cuenta el aspecto óseo del mismo. En estos casos, la lesión li-
gamentosa se ignora o se subestima. Estas inestabilidades se-
cundarias son muy difíciles de tratar y justifican medidas tera-
péuticas durante el traumatismo inicial.
Entre las causas de rigidez articular, es frecuente que el ma-
terial de osteosíntesis que hace prominencia en la parte proxi-
mal del olécranon tropiece durante la extensión en la fosa del
olécranon de la paleta humeral y sea responsable de una par-
te del déficit de extensión. No obstante, como se trata de una
fractura articular que afecta a la articulación del codo, suelen
asociarse auténticas rigideces articulares a este déficit. El ciru-
jano debe recordar que la simple retirada del material no siem-
pre permite recuperar la integridad de la movilidad.
Se han descrito seudoartrosis del olécranon en los fracasos
extensos y se tratan mediante un injerto corticoesponjoso que
puentee el nivel de la seudoartrosis, asociado a una osteosínte-
sis estable mediante placa.

Codo
CONCLUSIONES
Las fracturas del extremo proximal del cúbito se consideran
lesiones simples fáciles de tratar mediante obenque o cerclaje.
Aunque esta afirmación puede realizarse en las fracturas trans-
versales del olécranon, no debe ser un dogma que se aplique
a todas las lesiones que afectan a la porción antebraquial de la
articulación del codo. La existencia de una conminución o de
un tercer fragmento obliga a la reparación anatómica del gan-
cho olecraniano, y a una osteosíntesis estable mediante placa
atornillada. Las fracturas de la apófisis coronoides requieren
que se investiguen las posibles lesiones ligamentosas graves, de
las que pueden ser el único signo, o las consecuencias que pro-
vocan en la estabilidad del codo. Su fijación es compleja, poco
estable si se realiza en compresión y difícil en principio median-
te una síntesis directa. Las fracturas complejas que asocian una
lesión conminuta del olécranon y una fractura de la coronoides
requieren una solución quirúrgica enérgica, si es preciso prote-
gida mediante un fijador externo articulado para permitir una
movilización precoz.
La movilización activa rápida de la articulación del codo es
el objetivo principal hacia el que debe tender el cirujano ante
cualquier lesión del extremo proximal del cúbito, para conside-
rar un resultado funcional satisfactorio.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
169
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170
FRACTURA DE LA CABEZA RADIAL
(T. JUDET, P. PIRIOU, J.-L. MARMORAT)
a cabeza radial interviene en la
L flexoextensión y la pronosupinacion. Se
comporta como un estabilizador secundario
multidireccional del codo. Participa en la
prevención de la inestabilidad frontal (en valgo),
de la inestabilidad sagital (subluxación posterior),
longitudinal (ascenso radial y desorganización
radiocubital distal) y transversal
(conflicto radiocubital proximal) (fig. 8.20).
a b
d
TRAUMATOLOGÍA
as fracturas de la cabeza radial se deben a
L traumatismos indirectos en compresión
axial, valgo y rotación lateral, a veces
responsables de lesiones asociadas
desestabilizadoras ligamentosas u óseas. Estas
asociaciones lesionales participan en la
gravedad de las fracturas de la cabeza radial y
deben recibir un análisis preterapéutico
preciso.
8.20 Funciones de la cabeza radial.
a. Estabilizador frontal asociado al ligamento colateral
cubital para resistir las tensiones en valgo.
b. Estabilizador asociado a la coronoides y sinérgico de
los ligamentos colaterales para resistir las tensiones
sagitales. c. Estabilizador longitudinal sinérgico de la
membrana interósea y del aparato ligamentoso
craneorradiocubital distal. d. Estabilizador transversal
de la metáfisis radial proximal.
 171
Codo

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ESTUDIO PREOPERATORIO

Para que la clasificación sea una guía terapéutica eficaz, de-
ben distinguirse las fracturas aisladas y las asociadas a otra le-
sión desestabilizante, ósea o ligamentosa. En el seno de ambas
categorías, una fractura de la cabeza radial puede evaluarse por
sí misma según la clasificación de Mason modificada (el tipo IV
representa la fractura del cuello que no se tuvo en cuenta en
la clasificación original) (fig. 8.21).
Con independencia del tipo de fractura de la cabeza radial, se
denomina:
– simple, cuando es aislada,
– complicada, cuando se asocia a cualquier lesión desestabili-
zante (fractura de la coronoides, extremo proximal del cúbi-
to, luxación del codo, ligamento colateral cubital, membrana
interósea).
La dificultad consiste en:
– sospechar la fractura de la cabeza radial (papel destacado
de la palpación) ante un codo doloroso inflamado de aspec-
to benigno;
– confirmar la existencia de esta fractura y precisar su tipo
mediante proyecciones radiológicas múltiples en grados va-
riables de pronosupinación;
– detectar por la clínica y la radiología (en caso de trauma-
tismo complejo) las lesiones desestabilizantes asociadas a la
fractura de la cabeza radial: ligamento colateral cubital, lu-
xación, fractura de la coronoides o de la metáfisis cubital, e
incluso lesión de la membrana interósea y del aparato liga-
mentoso radiocubital distal.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

E INDICACIONES

PRINCIPIOS GENERALES
■ Tratamiento de las fracturas
recientes
DEL TRATAMIENTO
Tratamiento funcional
Debe plantearse una rehabilitación precoz, tras la posible
• Restablecer una anatomía exacta de esta fractura articular evacuación de una hemartrosis a tensión y, por tanto, dolo-
cuando la cabeza radial aparece conservada. rosa: es el tratamiento indiscutible de las fracturas de tipo I
• Saber que la resección (en caso de lesión asociada desesta- de Mason.
bilizante) es un factor de recidiva aguda o crónica de la ines-
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tabilidad. Osteosíntesis quirúrgica

• Con independencia de la opción terapéutica, se requiere una
Objetivo
rehabilitación precoz para prevenir la rigidez.
Se trata de restablecer la anatomía exacta y permitir una re-
habilitación precoz.

8.21 Clasificación de Mason modificada. Tipos 1, 2, 3 y 4 que definen la fractura de la propia cabeza radial.
172
Métodos: atornillado directo de las fracturas de tipo II
de Mason
Se omiten de forma voluntaria las síntesis más complejas de
las fracturas de tipo III de Mason, porque deben desaconsejarse.
Modalidades
El paciente se coloca en decúbito supino, con un torniquete
neumático, en una mesa de brazo corta que no sobrepase la
punta del codo (fig. 8.22).
El acceso cutáneo se centra en el epicóndilo lateral (fig. 8.23).
A nivel de los planos profundos, puede emplearse la vía ante-
rolateral de Kocher, entre el extensor radial corto del carpo y el
extensor común de los dedos, o la posterolateral de Cadenat,
Cirujano
Ayudante
8.22 Colocación del paciente en una «mesa de codo».
1
2
8.23
Obligaciones de la vía lateral. Respetar el vientre medio
de los músculos epicondíleos (1) y el nervio radial (2).
TRAUMATOLOGÍA
entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo, que es menos
cómoda pero también menos agresiva para el nervio radial.
En todos los casos es obligatorio ser muy prudente con el
nervio radial y respetar por completo el vientre medio del ten-
dón común de los músculos epicondíleos laterales si el trauma-
tismo no lo ha desinsertado. El ligamento anular se abre si es
preciso (fig. 8.24).
Cuando se trata de la reducción y de la osteosíntesis, los frag-
mentos desplazados de las fracturas de tipo II de Mason se re-
ducen y se fijan mediante un atornillado compresivo, con tor-
nillos de diámetro 1,3 o 1,7 (fig. 8.25) o con tornillos de
Herbert.
Puntos fundamentales de la osteosíntesis
• Las cabezas de los tornillos deben enterrarse en el cartílago
y la cortical subcondral.
• El atornillado siempre debe realizarse a partir del fragmen-
to fracturado hacia el fragmento en continuidad con el cuello
y no en tracción.
• Es obligatorio restablecer una anatomía exacta, aunque se
sacrifiquen los fragmentos osteocondrales de un tamaño mili-
métrico.
• Las síntesis mediante agujas, más fáciles, pero inestables y
con riesgo de migración del material, deben evitarse.
Cierre y postoperatorio
El cierre del ligamento anular, cuando se ha abierto, debe
ser cuidadoso. Si es necesario (debido a las lesiones traumáti-
cas) deben reinsertarse los músculos epicondíleos mediante
puntos transóseos. La rehabilitación es inmediata.
¿A partir de qué momento se realiza la síntesis?
El riesgo de artrosis de un desplazamiento articular debe ha-
cer que se plantee un tratamiento quirúrgico (con los progre-
sos de las minisíntesis) cuando exista un desplazamiento radio-
lógico visible, por mínimo que sea.
Intentos de síntesis de las fracturas de tipo III de
Mason
• Su reducción es difícil.
• Su estabilización es aleatoria (clavijas, agujas múltiples, pla-
cas, etc.) (fig. 8.26).
• La solidez no permite una rehabilitación precoz y el pronós-
tico biológico presenta un serio compromiso por los riesgos de
necrosis o de seudoartrosis.
• Los intentos de osteosíntesis de las fracturas de tipo III de
Mason deben proscribirse en beneficio de la resección simple
o seguida de la reconstrucción protésica.
 173
Codo

b
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c d

8.24 a. Vía lateral. Trazo cutáneo centrado en el epicóndilo. b. Por el mismo acceso cutáneo, abordaje anterior entre el extensor
radial corto del carpo y el extensor común de los dedos o posterior entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo. c. La
apertura del ligamento anular se realiza en su mitad anterior. d. Exposición de la cabeza y del cuello.
174
8.25 Osteosíntesis mediante tornillos de las fracturas de
tipo II.
8.26 Osteosíntesis mediante miniplaca de las fracturas de
tipo III y IV.
Resección de la cabeza radial
Debe procurarse encontrar todos los fragmentos (reconstitu-
ción del «rompecabezas» sobre la mesa quirúrgica). El muñón
cervical se recorta con una sierra oscilante.
Precauciones principales: analizar de forma meticulosa la estabi-
lidad frontal y sagital del codo tras la resección. Cualquier duda
debe hacer que se plantee una intervención complementaria.
Las resecciones parciales se toleran mal cuando el fragmento
sea poco voluminoso: deben evitarse, sustituyéndose por la re-
posición-osteosíntesis con tornillos.
Sustitución protésica de la cabeza radial
Es la alternativa a la resección en las fracturas de tipo III en
las que la osteosíntesis no es eficaz y cuando existe un riesgo
de desestabilización aguda o crónica.
¿Qué prótesis debe utilizarse?
Los fracasos de las prótesis rígidas y las incertidumbres me-
cánicas o biológicas de las prótesis de silicona polimérica ha-
cen que se prefiera la implantación de prótesis anatómicas bi-
polares (fig. 8.27), cuyos resultados a medio y largo plazo son
alentadores.
TRAUMATOLOGÍA
8.27 Prótesis de cabeza radial anatómica de cúpula flotante.
Técnica quirúrgica
Los puntos principales son: colocación perfecta de la próte-
sis en altura y en rotación, respetar (cuando no están lesiona-
das por el traumatismo) o reconstruir (en caso contrario) las
estructuras de estabilización posterolaterales y proteger el ner-
vio radial.
La vía de acceso es idéntica a la osteosíntesis.
La exposición del cuello radial se realiza entre dos separadores
acodados, con el antebrazo en pronación para alejar el nervio
radial.
La preparación del cuello del radio se realiza con sierra os-
cilante para evitar las fisuras y hacer un ajuste final con la
fresa.
La altura de resección se controla con una plantilla de medi-
da de altura correspondiente al tamaño protésico (fig. 8.28).
Esta medición de la altura puede realizarse en una posición
variable de flexoextensión, pero procurando en todos los ca-
sos realizar la medida en un codo en el que se controlen de
forma visual la reducción y el contacto adecuado entre el hú-
mero y el cúbito en la parte alta de la escotadura radial. La
implantación alta provoca hiperpresiones mal toleradas, mien-
tras que la implantación baja hace que la función de soporte
de la prótesis sea ineficaz. La rotación debe reproducir la ana-

Codo
tomía: concavidad adecuada en el plano de la estiloides ra-
dial.
La fijación sigue las reglas de la fijación de tercera generación
(cemento de baja viscosidad, secado por aspiración, obturación
por fragmento óseo).
Acoplamiento de una cúpula cuyo tamaño se adapte a la mor-
fología del paciente.
El cierre capsular y tendinomuscular se realiza con puntos
transóseos si el traumatismo ha arrancado las estructuras
(fig. 8.29).
Debe realizarse una evaluación de la estabilidad, que debe
permitir una movilización en cualquier posición de flexoexten-
sión y de pronosupinación.
8.28 Control de la altura de resección mediante una plantilla
adaptada.
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8.29 Reparación obligatoria mediante puntos transóseos de
las lesiones capsuloligamentosas laterales.
175
Intervención(es) asociada(s) según el contexto
En las lesiones capsuloligamentosas mediales: sus reparaciones
sólo son necesarias en caso de inestabilidad grave, frente a la
reparación sistemática de las estructuras posterolaterales de es-
tabilización de la cabeza radial bajo el capítulo.
En las lesiones óseas coronoideas: cuando el fragmento es vo-
luminoso (Morrey II y III), debe atornillarse de forma percutá-
nea con tornillo de tracción desde la cresta cubital; la reduc-
ción se realiza bajo control visual, tras la resección de la cabeza
radial y antes de la implantación de la prótesis (fig. 8.30).
Las lesiones del cartílago del cóndilo: son frecuentes y no mo-
difican ni la indicación ni la intervención quirúrgica, ni, aparen-
temente, el pronóstico.
En las lesiones del cúbito: las fracturas metafisoepifisaria o dia-
fisaria en el cuadro de las lesiones de Monteggia, deben some-
terse a una osteosíntesis sólida y anatómica mediante placa,
para restablecer una curvatura fisiológica. Las dos vías de abor-
daje son independientes (fig. 8.31).
■ Tratamiento de las lesiones
antiguas
Mason II
Pueden provocar (cuando no se han reducido) una artrosis
condilorradial dolorosa y que produzca rigidez. En estos casos
obligan a realizar una resección o una sustitución protésica.
Mason III
El cuadro crónico es variable, en función de la intervención
inicial (intento de reparación, prótesis o resección), y asocia de
forma diversa dolor del codo y/o de la muñeca, inestabilidad
8.30 Atornillado de compresión bajo control visual de las
fracturas asociadas de la coronoides.
176
8.31
Síntesis por una vía distinta de las lesiones
diafisoepifisarias proximales del cúbito asociada a la
cabeza radial.
frontal, longitudinal, transversal o sagital y rigidez. El trata-
miento suele pasar por el restablecimiento del apoyo radial me-
diante una prótesis, siempre asociado a otras intervenciones (ar-
trólisis, reconstrucción ósea, osteotomía, etc.). El pronóstico es
menos favorable que en el tratamiento adecuado de una lesión
reciente.
Conclusión
Tras el traumatismo, los puntos fundamentales son:
• No pasar por alto la fractura de la cabeza radial.
• Clasificar con precisión el tipo de esta fractura.
• Tener en cuenta el conjunto de las lesiones para aplicar a
las fracturas de la cabeza radial un tratamiento adecuado, ya
sea funcional, mediante osteosíntesis, con prótesis o median-
te resección, sin olvidar una lesión asociada potencialmente
desestabilizante.
• Estas lesiones pueden ser óseas, tendinoligamentosas o
mixtas.
• En todos los casos la rehabilitación debe ser precoz.
TRAUMATOLOGÍA
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178
EPICONDILITIS LATERALES Y MEDIALES
O EPITROCLEÍTIS
(M. RONGIÈRES)
as epicondilitis representan un trastorno
L regional. Por tanto, el objetivo del tratamiento
quirúrgico y las técnicas se orientan hacia la
resolución de los problemas que puedan afectar a
cada elemento constitutivo de la fisiopatología. La
enfermedad de la inserción (la entesopatía)
requerirá una desinserción y el tratamiento de la
entesis. La afectación del ramo motor del nervio
radial en la parte lateral o del nervio cubital en la
medial precisará realizar una descompresión. La
misma vía de abordaje debe permitir que se traten
todas las lesiones.
EPICONDILALGIAS LATERALES
■ Reseña histórica de las técnicas
quirúrgicas
Hohmann, en 1927, propuso la resección de la aponeurosis
común de los extensores de la muñeca y de los dedos a nivel
de la inserción epicondílea. Cyriax [3] insistió en el papel pre-
dominante del ERCC (extensor radial corto del carpo) en la pa-
togenia, pero propuso un tratamiento mediante manipulación,
lo que dio lugar a nuestro método de masaje transverso pro-
fundo y a las maniobras de estiramiento (stretching).
Bosworth [1] propuso, en 1955, una cirugía más amplia con
resección de la aponeurosis y del ligamento anular de la cabe-
za radial. Garden [5] ha propuesto un alargamiento distal del
ERCC, en la unión musculotendinosa. Una vez que se compren-
dió mejor la patogenia y se realizaron estudios anatomopato-
lógicos, Goldie encontró lesiones de degeneración intratendi-
nosa en la parte proximal de la entesis y en el hueso. Esto llevó
a las desinserciones de los músculos epicondíleos que incluyen
el supinador, el ERCC y el extensor común de los dedos, que
es la técnica empleada por nosotros. Otros autores sólo resecan
el tendón patológico del ERCC, como Nirschl y Morrey [11].
La liberación del nervio radial bajo la arcada del supinador
(Fröhse) se realiza, por la misma vía de abordaje, pasando en-
tre el ERLC (extensor radial largo del carpo) y el ERCC, pero si
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS
el supinador se desinserta a nivel de su fascículo superficial, se
libera la compresión.
Jobe propuso, en 1994, una desinserción del tendón común,
un tiempo articular, una resección del tejido patológico y del
epicóndilo lateral o medial, así como una reinserción del ten-
dón común. Nosotros realizamos una técnica equivalente, rela-
jando la inserción de los músculos, y efectuamos un cierre en
V-Y [7, 16]. No obstante, algunos autores reprochan a esta téc-
nica con efecto de alargamiento el que se modifique las relacio-
nes entre tensión y longitud de los músculos y que se produzca
una debilidad muscular, e incluso el dejar dolores residuales [13].
■ Técnica quirúrgica
de la epicondilitis lateral
El tratamiento quirúrgico está adecuadamente sistematizado
[2, 3, 6, 10, 14, 16, 18, 20] y aquí sólo se mencionan los bue-
nos resultados.
Colocación
El paciente se coloca en decúbito supino, con el miembro su-
perior situado sobre una mesa de mano, y exponiendo la cara
lateral del codo. Se coloca un torniquete a un nivel bastante
proximal y de pequeño tamaño (torniquete infantil en algunos
casos) de forma que el codo quede expuesto. La anestesia es
locorregional mediante una técnica de bloqueo troncular. El
miembro se prepara con un antiséptico quirúrgico y se reviste
con una funda tubular, tras la colocación de una férula en U
para aislar el torniquete del campo quirúrgico, sobre todo en
caso de brazo corto. Es útil preparar un bisturí eléctrico, pero
se aconseja emplear una pinza bipolar. Se traza la incisión con
un rotulador dermográfico y se coloca un aislante plástico trans-
parente autoadhesivo.
Diseño de la incisión (fig. 9.1)
Se localizan los relieves anatómicos óseos: el olécranon, el
epicóndilo lateral y la cabeza radial, que se siente girar bajo la
piel. La incisión se realiza a continuación sobre un trazado que
pasa por el surco epicondiloolecraniano, evitando los relieves
óseos. En su parte proximal, debe comenzar a 3 cm por enci-
ma del epicóndilo lateral (ECL) (y ser ampliable en sentido su-
perior) y pasar por delante del epicóndilo. En su parte distal,
 179
Codo

9.1 9.2 Desinserción del cono tendinomuscular epicondíleo

Codo derecho, diseño de la vía de abordaje y
relieve de los músculos epicondíleos marcado con con efecto de alargamiento.
una línea de puntos.

desciende a 2 cm del ECL, hacia la unión lateroventral del

antebrazo.

Incisión
Se realiza con bisturí hasta el plano subcutáneo, y después,
con un segundo bisturí, se diseca de forma que se exponga la
región epicondílea, deslizando la hoja de forma tangencial, des-
pegando el plano subcutáneo. Los planos subcutáneos se sepa-
ran, lo que permite acceder al manguito común de los múscu-
los epicondíleos.

Desinserción de los tendones (figs. 9.2 y 9.3)

A continuación se descubre, en sentido descendente, el ERLC,
que se inserta por encima del epicóndilo. Debe identificarse 9.3 Exploración articular y resección de una franja
el intersticio entre este último y el ERCC. La aponeurosis de
sinovial.
los extensores, que es gruesa en su borde ventral, se incide a
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2-3 cm de su inserción proximal. Entonces se expone el tendón

del ERCC, que para muchos autores es el único músculo afec-
tado, y se prosigue por la parte baja de la aponeurosis, cuyos
dos bordes se retraen a ambos lados. Nosotros realizamos la
desinserción de la masa común de los tendones de los múscu-
los epicondíleos a ras del epicóndilo lateral. Por tanto, incluye
el ERCC, el músculo extensor de los dedos (ED), el extensor del
quinto dedo (EV) y, por último, el músculo supinador (S). El
ancóneo se respeta. Se escinde el tejido patológico, que pue-
de remitirse para su estudio histológico. La desinserción se rea-
liza de proximal a distal, levantando un colgajo del tendón co-
mún. Deben liberarse con tijeras de disección los tendones del
plano profundo capsuloligamentoso para respetar el ligamen-
to colateral radial del codo, en especial sus fascículos medio y
posterior.
La articulación se expone incidiendo la cápsula en sentido
longitudinal. Si no se reseca la cápsula no existe riesgo de
inestabilidad.
Fase ósea e intraarticular (figs. 9.4 y 9.5)
Consiste en valorar el estado del cartílago del cóndilo y de la
cabeza radial, así como del borde lateral de la tróclea humeral;
debe buscarse una franja sinovial de aspecto patológico, es de-
cir, grueso e indurado; si existe ésta, se escinde. Se realiza una
resección tangencial de 3-4 mm del epicóndilo, a nivel de la
inserción ósea, y se lima la zona de osteotomía para alisar
la superficie.
Fase nerviosa [9, 15]
Si existe una participación de compresión del ramo motor
del nervio radial bajo la arcada del fascículo superficial del su-
pinador (arcada de Fröhse), puede accederse en profundidad
a esta arcada al pasar entre los tendones radiales. De hecho,
180
9.4 Resección del tejido tendinoso patológico.
9.5
Osteotomía de resección de la entesis epicondílea.
si la desinserción del supinador se ha realizado sobre el epi-
cóndilo, la arcada se relaja. Para otros autores, la relajación
del ERCC es la responsable de la mejoría de los signos depen-
dientes del nervio.
Cierre (fig. 9.6)
El cierre del plano muscular se realiza mediante un alarga-
miento en V-Y. Por tanto, debe aproximarse en la parte proxi-
mal el tendón del ERLC al resto de la aponeurosis que se en-
cuentra en la parte baja de la incisión, y después en la parte
en V, suturar el conjunto de los músculos epicondíleos disten-
dido con estos elementos, que están muy distantes de este pun-
to. Las suturas se realizan con un hilo de reabsorción lenta (po-
liglactina). Algunos autores realizan orificios con una broca en
el epicóndilo para reactivar la vascularización y la cicatrización
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS
9.6 Cierre con alargamiento en V-Y.
de los tejidos resecados, en especial del extensor radial corto
del carpo. Otros efectúan, al igual que nosotros, una desin-
serción amplia, pero reinsertan el tendón común de forma
transósea. El torniquete se suelta para realizar la hemostasia y
se cierra la herida sobre un drenaje pequeño, con un cierre en
dos planos.
Resultados clínicos [10, 15-20]
En nuestra serie, revisada en 1998 [16], pudo reanudarse la
actividad deportiva en 16 pacientes de 17. La reincorporación
al trabajo fue posible al mismo puesto en 29 pacientes, 4 cam-
biaron de puesto, 2 se prejubilaron y un paciente está en paro
por motivos económicos no relacionados con su codo, que tuvo
un resultado excelente.
Según la escala de Roles y Maudsley [15], nosotros encon-
tramos:
– resultados aceptables (38) y buenos (10): 48 pacientes, es
decir, un 85,7%;
– resultados malos: 1 caso, es decir, el 1,7%. Se trataba de
un paciente que desarrolló una algodistrofia.
Estos resultados sólo son posibles si se seleccionan los pacien-
tes, si reciben primero un tratamiento de fisioterapia y si nun-
ca se operan de primera intención. Deben tenerse en cuenta los
consejos sobre las intervenciones técnicas o sobre la ergonomía
laboral.
Las fotografías 9.1 a 9.6 pertenecen al mismo paciente. Se
trata de un codo derecho en vista lateral.
 181
Codo

EPICONDILITIS MEDIALES O
Distal
Epicóndilo medial Proximal
EPITROCLEALGIAS [4, 7, 8, 11, 12, 17, 19]

La técnica es diferente, debido a que primero se realiza el

abordaje del nervio cubital. Su lesión es menos frecuente en
9.7 Vía de abordaje centrada en el epicóndilo medial.
nuestra serie que la del ramo motor del nervio radial. Los te-
jidos patológicos son más difíciles de identificar, y debe tener-
se una atención especial a los fascículos del ligamento colate-
ral cubital del codo, sobre todo al fascículo medio (o anterior
de los anglosajones), porque, según Nirschl [11], está lesiona-
do en el 2% de los casos.
Distal

Cono de los
músculos
■ Incisión (fig. 9.7) epitrocleares

Se identifican los relieves anatómicos óseos: el olécranon

y el epicóndilo medial, que delimitan el surco epitrocleoole-
craniano. A continuación se realiza la incisión siguiendo un Proximal
Arcada del FCC
trazado que pasa por el surco epicondiloolecraniano, evitan-
do los relieves óseos. Debe comenzar en su parte proximal
a 2,5 cm por encima del epicóndilo medial (ECM), poder
ampliarse hacia arriba y pasa por detrás del epicóndilo. En 9.8 Disección de la masa común de los músculos
su parte distal desciende a 5 cm del ECM. La incisión se epitrocleares.
queda a distancia del nervio cutáneo medial del antebrazo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esto permite acceder a la inserción común de los músculos

epitrocleares. Distal
Cono de los
músculos Proximal
epitrocleares
■ Disección y desinserción
tendinosa (figs. 9.8 a 9.10)
A continuación se descubre, en sentido descendente, el Neurólisis
músculo pronador redondo (PR), el flexor radial del carpo del nervio
cubital
(FRC) y el flexor de los dedos (FD). El flexor cubital del car-
po (FCC) es posterior y su arcada se diseca para localizar el
nervio cubital en la entrada de la misma; se le coloca un lazo
y se protege. La aponeurosis se escinde, al igual que los
tejidos patológicos, que se identifican, bien por incisiones
longitudinales sin desinserción (Morrey), o bien, como reali-
zamos nosotros, por desinserción a ras del plano capsuloliga- 9.9 Disección en primer lugar de la arcada del músculo
mentoso. No se realiza un abordaje articular, salvo indicación flexor cubital del carpo y localización del nervio
especial. cubital.
182
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

Cono de los El nervio cubital se explora y se realiza su neurólisis, pero se

Distal músculos deja en su sitio. Si es inestable, se transpone hacia delante en
epitrocleares
posición subcutánea.
El cierre se realiza sin tensión por alargamiento en V-Y.
Para las suturas se emplea un hilo de reabsorción lenta
Proximal (poliglactina).

Distal

Reinserción
Sutura en V-Y

Nervio cubital
Proximal

Proximal

Nervio cubital
Arcada del FCC

9.12 Reinserción con alargamiento en V-Y de los

músculos epitrocleares.
Distal

Nervio cubital

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
9.10 Colocación de cintas vasculares en el nervio cubital
y neurólisis sin transposición. Disección de los
músculos epitrocleares. El codo se inmoviliza mediante un cabestrillo simple con el
codo pegado al cuerpo. Los movimientos alrededor de la posi-
ción de ángulo recto se permiten a partir del 2.º día [14, 15].
Pueden emplearse ortesis articuladas bloqueando los sectores
extremos de movilidad y los movimientos laterales.

■ Fase nerviosa y cierre

(figs. 9.11 y 9.12)
CONCLUSIÓN
Distal
La falta de base científica en la que se fundamenta cualquie-
ra de los tratamientos es preocupante. Esto debe hacer que se
Desinserción del cono tenga una gran humildad en la evaluación de los resultados y
de los músculos prudencia en las indicaciones, empleando todas las opciones
epitrocleares terapéuticas.
Proximal

Nervio cubital

9.11 Desinserción de los músculos epitrocleares y Las fotografías 9.7 a 9.12 proceden del mismo paciente. Se tra-
osteotomía de resección de la entesis. ta de un codo derecho en vista medial.

Codo
Bibliografía
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ROTURA DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL
(Y. BELLUMORE)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
as roturas distales del bíceps braquial son
L sucesos traumáticos infrecuentes que conviene
distinguir de las lesiones proximales mucho más
habituales, que forman parte de un contexto
degenerativo regional. Se trata casi de forma
exclusiva de una avulsión de la inserción tendinosa
distal a nivel de la tuberosidad bicipital del radio,
lo que hace mucho más aleatoria una
cicatrización primaria. Se recomienda el
tratamiento quirúrgico debido a las molestias
funcionales ocasionadas por la disminución de la
fuerza en flexión (30%), en supinación (55%), de
las capacidades de resistencia (el 86% en
supinación y el 62% en flexión) y la retracción
del vientre muscular [3, 23].
183
[12] OLLIVIERRE C, NIRSCL R, PETTRONE F. Resection and repair for me-
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[21] WITTENBERG R, SCHAAL S, MUHR G. Surgical treatment of persis-
tent elbow epicondylitis. Clin Orthop 1992, 278 : 73-80.
La primera descripción de un tratamiento
quirúrgico para una rotura distal del tendón
bicipital se debe a Acquaviva, en 1898, en la
publicación Marseille Médical: este autor
realizaba una sutura directa del mismo sobre la
tuberosidad radial [1]. Las dificultades de
reinserción de un tendón, que suele estar
avulsionado, llevaron a Guibal y Ortscheit
(1933) a suturar el tendón roto a la cara
anterior del braquial. Dobbie [11] mejoró la
técnica de fijación distal del tendón bicipital
mediante su cerclaje con 2 lengüetas del tendón
distal del braquial (figure 9.13). Esta técnica no
permite la restauración de la fuerza de
supinación.

Codo
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fuerza en flexión (30%), en supinación (55%), de
las capacidades de resistencia (el 86% en
supinación y el 62% en flexión) y la retracción
del vientre muscular [3, 23].
183
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[21] WITTENBERG R, SCHAAL S, MUHR G. Surgical treatment of persis-
tent elbow epicondylitis. Clin Orthop 1992, 278 : 73-80.
La primera descripción de un tratamiento
quirúrgico para una rotura distal del tendón
bicipital se debe a Acquaviva, en 1898, en la
publicación Marseille Médical: este autor
realizaba una sutura directa del mismo sobre la
tuberosidad radial [1]. Las dificultades de
reinserción de un tendón, que suele estar
avulsionado, llevaron a Guibal y Ortscheit
(1933) a suturar el tendón roto a la cara
anterior del braquial. Dobbie [11] mejoró la
técnica de fijación distal del tendón bicipital
mediante su cerclaje con 2 lengüetas del tendón
distal del braquial (figure 9.13). Esta técnica no
permite la restauración de la fuerza de
supinación.
184
9.13 Técnica de fijación a través del músculo braquial según Dobbie.
Platt (1931) y Lyle (1932) propusieron una técnica más
ambiciosa orientada a fijar el tendón avulsionado de forma
transósea a nivel de la tuberosidad bicipital del radio. Boyd y
Anderson (1961) [7] controlan la desinserción radial por una
2.ª vía posterolateral. No obstante, esta técnica más difícil se
asocia a una tasa no despreciable de complicaciones neuroló-
gicas. La utilización de sistemas de anclaje por una vía anterior
limitada, como la propuesta por Barnes en 1993 [4] facilita en
gran medida la fijación transósea, limitando a la vez el riesgo
neurológico.
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
La rotura distal del tendón del bíceps se produce tras la
aplicación de una tensión intensa, repentina y violenta en el
extremo tendinoso. Se trata sobre todo de una desinserción
en la tuberosidad bicipital. Seiler [26] destaca la precariedad
de la vascularización tendinosa en la proximidad de su in-
serción radial. Se ha señalado un posible papel de los este-
roides anabolizantes en las roturas que se producen en los
culturistas [28] o del tabaco; el origen vascular de esta de-
sinserción no puede ser la única causa: este tendón se com-
prime por el cúbito durante una pronación completa. Todas
las poblaciones estudiadas son exclusivamente masculinas.
Aquí surge la duda de si debe buscarse una causa hormonal
o trófica muscular.
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS
Por tanto, las roturas pueden producirse durante dos circuns-
tancias distintas:
– en un adulto joven, en cuyo caso se trata del arrancamien-
to óseo de un tendón inicialmente sano;
– en un paciente de más edad que realice trabajos repetiti-
vos en pronosupinación, en cuyo caso se trata de una rotura
tendinosa que se produce en un tendón degenerativo. Esta
degeneración afecta también a la tuberosidad bicipital, que
presenta irregularidades. La rotura de un tendón debilitado
se origina por un traumatismo muy violento. Estas roturas
son las más frecuentes con gran diferencia. En los pacientes
de más edad cabe la duda respecto a la posibilidad de cica-
trización o de reinserción de un tendón poco vascularizado y
degenerativo.
En menos casos, puede tratarse de una afectación parcial o
situada en la unión tendinomuscular, en la que la actitud será
idéntica si sigue siendo sintomática o invalidante.
■ Descripción de las diferentes
posibilidades terapéuticas
Puede argumentarse que la sutura del tendón distal del bí-
ceps a través del tendón del braquial no restaura la fuerza en
los últimos grados de supinación: esta molestia aparece en las
maniobras repetitivas de atornillado. Morrey [23] encuentra
una disminución del 50% de la fuerza de supinación mientras
que la fuerza de flexión es normal.
 185
Codo

En la serie de nuestro servicio [5, 6], sólo un paciente joven

trabajador manual presentaba fatigabilidad en los esfuerzos
de atornillado repetido. Este paciente mostraba, el tercer año
postoperatorio, una fuerza de supinación inferior al 50% res-
pecto al lado contralateral no dominante. Nosotros no hemos
encontrado esta diferencia en los pacientes con un seguimien-
to más prolongado respecto al lado contralateral. Incluso he-
mos recurrido a uno de nuestros pacientes que fue operado
hace 18 años. Es evidente que se trata de la población de más
edad y, por consiguiente, de la menos exigente desde el pun-
to de vista funcional.
Por tanto, surge la pregunta de si existen mecanismos com-
pensadores con una capacidad suficiente para atenuar a largo
plazo esta diferencia o si la degeneración tendinosa contralate-
9.14 Osificaciones secundarias y sinostosis (técnica de
ral disminuye el rendimiento en lo que se refiere a la fuerza y
a la resistencia en supinación. dos vías).
Sólo las técnicas de reinserción in situ permiten recuperar
la fuerza en los dos arcos de movilidad, más o menos equiva-
lente al lado contralateral, siempre que se realicen en la fase
aguda [2, 3, 8, 9, 14, 23]. anclaje ofrece, sin duda, más garantías y una sujeción más o
menos equivalente [20], aunque puede dudarse de lo fácil que
resulta apreciar la posición correcta y la tensión adecuada del
■ Riesgos quirúrgicos tendón resinsertado.

No obstante, estas técnicas no están exentas de complica-

ciones.
Una reinserción in situ expone al riesgo de lesión neurológi-
ca (5-10%) por mal control del nervio radial [7, 8, 16, 22] que
puede lesionarse, sobre todo, por un separador o por la pinza
en la técnica de dos vías y cuya situación varía en función de
la posición del antebrazo [5]: 2 cm en supinación, 1,5 en
pronación.
El ramo motor está separado de la tuberosidad bicipital por
el vientre muscular del músculo supinador. En la técnica de
Morrey, este ramo queda lejos de la pinza de Halstead si ésta
contacta con el radio. La reinserción por dos vías de abordaje
produce una tasa mayor de osificaciones ectópicas e incluso
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INDICACIONES
Debe plantearse la pregunta de si es siempre indispensable
realizar una reinserción anatómica.
Aunque nosotros damos prioridad actualmente a las técni-
cas de reinserción de una vía siempre que es posible, no de-
jamos de lado la fijación a través del músculo braquial. Esta
actitud se ha visto estimulada por los resultados de los tra-
bajos realizados en nuestro servicio [6]. En efecto, la evalua-
ción isocinética de estos pacientes sólo había demostrado un

de sinostosis radiocubital proximal (fig. 9.14).
Esta tasa no es desdeñable (5-14%). La aparición de una
sinostosis es una complicación especialmente invalidante,
que bloquea la pronosupinación y su tratamiento tiene unos
resultados muy impredecibles [12]. Para limitar este riesgo,
Morrey propone una exposición limitada, realizando una
disección a través de la masa del cuerpo muscular de los
extensores.
La repercusión de la segunda vía sobre la pronosupinación
es innegable. Davison [10], en el 6.º año de postoperatorio,
señala que el 50% de estos pacientes muestra una limitación
de este tipo, que sin embargo, excepto en caso de sinostosis,
mantienen un arco funcional. Norman [24] describe 3 casos en
un total de 15 pacientes, mientras que Morrey no hace men-
ción alguna.
La posibilidad de recurrir a una vía anterior limitada, utili-
zando algunos dispositivos de fijación intraóseos [4, 17, 18, 20,
21, 27], parece limitar estos riesgos. La fijación mediante un
déficit llamativo de las capacidades de resistencia en supina-
ción en los pacientes que se habían sometido a una fijación
sobre el braquial. Estos resultados favorables no han hecho
que hayamos dejado de realizar reinserciones de las roturas
antiguas retraídas mediante autoinjertos tendinosos (semiten-
dinoso [15], fascia lata [16, 29]) o aloinjertos (tendón de
Aquiles [25]).
No obstante, las técnicas de reinserción in situ no están des-
provistas de resultados desfavorables invalidantes, que no son
excepcionales. Deben hacer que se tengan en cuenta los re-
sultados subjetivos favorables para los pacientes de 55 años,
de técnicas menos ambiciosas, pero carentes de complica-
ciones.
Por tanto, nosotros proponemos:
– en las roturas recientes (menos de 30 días) y en ausencia
de retracción, en pacientes deportistas jóvenes o trabajado-
res manuales que requieran una fuerza adecuada en prono-
supinación, una reinserción transósea a través de una vía, me-
186
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

diante un sistema de fijación transósea, si las condiciones lo-
cales lo permiten, o de dos vías, según la técnica de Morrey,
en caso contrario;
– en las roturas más antiguas, retraídas o que afecten a pa-
cientes de más edad y con una actividad física reducida, una
fijación a través del braquial, según Dobbie.
dante se sitúa a la cabeza del paciente y el cirujano en una si-
tuación distal respecto al miembro.
Esta intervención no permite la colocación de un torniquete,
puesto que una vez inflado limita la excursión del músculo bra-
quial y su movilización. Por el mismo motivo, nosotros prepa-
ramos el miembro y el hombro afectados con un antiséptico
yodado y colocamos campos en U alrededor del hombro, de-
jando el brazo libre.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
■ Vía de abordaje
Las circunstancias en las que se producen son siempre las mis- Incisión cutánea
mas: se trata en la mayoría de los casos de un deportista o de
una persona que realiza trabajos de fuerza quien, tras un es- La vía de abordaje suele ser en bayoneta, centrada en el plie-
fuerzo de flexión contra resistencia o de extensión forzada con gue del codo, medial a lo largo de 5 cm en el brazo y lateral
el codo flexionado, presenta un dolor violento en el pliegue del a lo largo de 3 cm en el antebrazo. Cuando se plantea de en-
codo, con irradiación al brazo, y asociado a una sensación de trada realizar una reinserción a través del braquial, la vía se in-
desgarro; en la exploración clínica realizada de urgencia se vertirá (fig. 9.15): lateral en el brazo y ampliada medialmente
aprecia dolor a la palpación o a la flexión del antebrazo fren- «a demanda» en la parte distal. Nosotros preferimos esta vía in-
te a resistencia, la desaparición del relieve tendinoso distal del vertida, pero exige una cierta prudencia en cuanto a la disec-
bíceps e incluso una retracción del vientre muscular. En menos ción del tejido subcutáneo.
casos existe equimosis. Por tanto, no se requieren exploracio-
nes complementarias para confirmar la rotura y debe estable-
cerse la indicación quirúrgica.
No obstante, este diagnóstico suele pasar desapercibido o se
subestima en urgencias, y el paciente consulta en un segundo
tiempo, ante la presencia de dolor persistente en el pliegue del
codo o de una retracción del vientre muscular del bíceps, que pue-
de faltar en las formas parciales. En los casos difíciles, se recomien-
da realizar algunas exploraciones complementarias: la RM [13, 19]
e incluso la ecografía suponen en este trastorno una ayuda indis-
cutible. Estas exploraciones no deben reemplazar de ninguna ma-
nera a la radiografía convencional. La tuberosidad bicipital del ra-
dio puede presentar irregularidades óseas cuando el origen
degenerativo es evidente. Simplemente una radiografía del codo
(anteroposterior en pronación) permite descartarlo por completo.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

■ Anestesia
Nosotros realizamos la intervención con el paciente someti-
do a anestesia locorregional mediante un bloqueo interescalé- 9.15 Incisión cutánea en bayoneta.
nico con ropivacaína, aunque puede plantearse la anestesia ge-
neral para obtener una mayor relajación muscular.

Riesgos de la vía de abordaje

■ Colocación Tras una disección de los tejidos subcutáneos aparecen los
primeros riesgos: en la parte lateral, los ramos superficiales cu-
El paciente suele colocarse en decúbito supino, con el ante- táneos del nervio radial en la cara lateral del pliegue del codo
brazo en supinación apoyado en una mesa de mano. El ayu- y los ramos sensitivos del nervio musculocutáneo, que deben

Codo
respetarse mediante una disección longitudinal con tijeras de
Metzembaum de punta roma, y en el borde medial, por delan-
te del plano venoso superficial, los ramos sensitivos del nervio
cutáneo medial del brazo.
La conducta que debe seguirse con la red venosa superfi-
cial dependerá de la accesibilidad del plano subaponeu-
rótico. La presencia de un confluente venoso transversal que
obstaculice la vía de abordaje requerirá que se ligue con an-
terioridad.
El muñón tendinoso aparece tras la incisión longitudinal de
la aponeurosis superficial antebraquial, que está más o menos
retraída en su vaina. Su muñón tendinoso se recupera con fa-
cilidad mediante una pinza de Halsted. Entonces, debe apre-
ciarse la retracción del bíceps braquial. Una retracción muscu-
lotendinosa importante puede comprometer su reinserción in
situ (fig. 9.16).
9.16 Apreciación de la retracción del
extremo tendinoso avulsionado.
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La disección del borde medial permite controlar el nervio me-
diano y los vasos humerales. El abordaje del surco bicipital sue-
le requerir la ligadura de la arteria recurrente radial, que obs-
taculiza en sentido transversal el paso hacia la tuberosidad
bicipital.
■ Fijación tendinosa distal
del bíceps braquial
De este modo, ante un paciente joven activo que haya sufri-
do una rotura reciente de la inserción distal del bíceps braquial,
está justificada una reinserción anatómica y nosotros preferimos
emplear técnicas de una vía que recurren a sistemas de ancla-
je para la fijación.
En cambio, ante las avulsiones que se producen en pacientes
de más edad, o en las lesiones más antiguas (superiores a 2 me-
187
ses), proponemos en su lugar una tenodesis mediante sutura a
través del músculo braquial.
Reinserción in situ mediante anclajes
El abordaje de la tuberosidad bicipital del radio se realiza
siguiendo el surco bicipital con el antebrazo en supinación
máxima, tras la colocación de un separador de Hohmann en
la parte medial y de una paleta profunda de tipo Swanson
en la lateral. Debe cruentarse la cara medial de la tuberosi-
dad bicipital del radio antes de colocar dos anclajes en la tu-
berosidad, que pueden completarse con uno tercero proxi-
mal (fig. 9.17).
9.17 Colocación de anclajes en supinación
máxima a nivel de la tuberosidad bicipital
del radio (cara medial).
Los hilos de los dos primeros anclajes permiten reinsertar el
extremo tendinoso mediante dos puntos en U perpendiculares,
y el tercer hilo proximal de tracción permite llevar el tendón a
contactar con la tuberosidad (fig. 9.18). Los hilos se anudan
con el antebrazo a 60º de flexión y en supinación. El tendón
debe estar a tensión tras reinsertarlo.
Fijación mediante reinserción por dos vías
(fig. 9.19)
El surco bicipital se localiza con el dedo y una pinza de Hasl-
ted rodea el borde cubital del extremo proximal del radio
mientras el brazo está en pronación máxima. Esta pinza no
debe contactar con el borde radial del cúbito para evitar cual-
quier lesión perióstica. La pinza atraviesa entonces el múscu-
188
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

9.18 Reinserción mediante dos anclajes no reabsorbibles en la tuberosidad bicipital del radio.

lo supinador y la masa de los extensores de los dedos. Una

contraincisión posterolateral cutánea se efectúa a continua-
ción frente al relieve de la pinza; el túnel se amplía median-
te la apertura de las ramas de la pinza. Puede exponerse la
tuberosidad bicipital del radio por esta vía posterolateral li-
mitada, con el antebrazo en pronación. En este estadio se
debe verificar la posibilidad de la reinserción, llevando el ten-
dón al sitio de la reinserción. Cualquier tensión excesiva con-
traindica la realización de esta técnica. En caso contrario, la
tuberosidad se excava con una fresa motorizada de forma ade-
cuada para recibir el tendón. Un lavado cuidadoso reducirá
el riesgo de osificación que induce la fresa. Se realizan tres
orificios separados 5 mm mediante una broca de 2 mm en el
reborde cubital anterior de la cavidad así formada. El tendón,
hilvanado con un hilo trenzado no reabsorbible del n.º 1, se
recupera y después se reinserta de forma transósea, con el an-
tebrazo en pronación. La reinserción no debe limitar la exten-
sión del codo.

Fijación mediante sutura a través del músculo 9.19 Técnica de dos vías.
braquial
El tendón del bíceps braquial se divide en dos lengüetas, en
las que se colocan dos hilos de tracción (fig. 9.20a). La cara
anterior del músculo braquial se diseca hasta su tendón termi-
nal en la apófisis coronoides. Nosotros disecamos también las
caras laterales. Incidimos la inserción distal del músculo bra-
quial en sentido distal. Se coloca un punto de fijación en las fi-
bras musculares distales y se libera la cara profunda y los bor-
des del músculo braquial.
Cada una de las dos lengüetas rodea el borde liberado del sí y al músculo braquial. Debe procurarse controlar el paque-
músculo braquial y se recuperan con una pinza de ángulo rec- te vasculonervioso durante el paso de la lengüeta medial
to a través de dicho músculo. A continuación se suturan entre (figs. 9.20b y c).

Codo
a b
9.20
c
■ Cierre
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La fascia antebraquial se sutura sobre un drenaje de vacío y
la piel se cierra mediante una sutura continua intradérmica de
hilo reabsorbible (monofilamento de poli[p-dioxanona]/poli[e-
caprolactona]) de 3/0.
■ Postoperatorio
La reparación se protege con una férula braquiopalmar
posterior de resina, en posición funcional durante 3 sema-
nas, y se sustituye por una férula dinámica (retroceso en fle-
xión) durante otras 3 semanas. La movilización activa puede
trabajarse tras quitar la ortesis. El fortalecimiento muscular
no comenzará hasta el 3.er mes. Si no existen contraindica-
ciones, nosotros solemos instaurar un tratamiento antiinfla-
matorio no esteroideo durante 2 semanas en las técnicas de
dos vías.
189
Distintas fases quirúrgicas de la fijación a través del
músculo braquial. División longitudinal en dos
lengüetas (a), después paso a través del músculo
braquial (b) y su fijación (c).
RESULTADO ESPERADO
Y POSIBLES COMPLICACIONES
El resultado subjetivo a largo plazo de las dos técnicas es
excelente. Nosotros no hemos tenido roturas repetidas en los
pacientes que se hayan sometido a una reinserción anatómica
y los pacientes operados por la técnica de Dobbie presenta-
ron, sobre todo, un déficit de resistencia en supinación respec-
to al lado opuesto (fig. 9.21). Este déficit objetivo del rendi-
miento en supinación no era invalidante para la mayoría de
los pacientes [5, 6].
En nuestra serie se han registrado lesiones temporales del ner-
vio radial, por lo que debe insistirse especialmente en su posi-
ción y en el tipo de separadores durante toda la intervención,
aunque estas intervenciones sean más seguras, en apariencia,
frente a este riesgo.
190
9.21 Resultados de las pruebas isocinéticas (fuerza y
resistencia máximas en flexión y supinación).
Por último, nosotros hemos encontrado una reacción infla-
matoria debida a la reabsorción de un sistema de anclaje bio-
degradable (PLA). Esta reacción provocó dolor, que desapare-
ció de forma espontánea cuando se reabsorbió (2 años). Dicha
degradación originaba unas alteraciones radiológicas que tam-
bién se normalizaron en el mismo período.
CONCLUSIÓN
Antes de proponer una reinserción, debe interrogarse al pa-
ciente sobre la necesidad real de recobrar una resistencia y una
fuerza de supinación próximas a la normalidad. En presencia
de una respuesta positiva por su parte, habrá que plantear una
reinserción, con los riesgos de lesiones nerviosas, osificaciones
o de limitación de la pronosupinación que supone.
La intervención de Dobbie sigue estando indicada en el tra-
tamiento de las roturas distales del bíceps. Responde a las exi-
gencias de los pacientes, con un riesgo menor. Por supuesto,
no restaura la fuerza de supinación, pero casi no afecta a la
fuerza de flexión.
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS
• No siempre es necesario ni deseable realizar una reinserción
anatómica.
• Deberán tenerse en cuenta las posibles complicaciones de
las distintas técnicas, la troficidad del tendón roto y apreciar
la auténtica necesidad de una supinación resistente.
• Si las condiciones no son favorables, es preferible proponer
una reinserción a través del músculo braquial.
• Debe evitarse cualquier separación intempestiva para pro-
teger los ramos cutáneos superficiales del nervio musculocu-
táneo y el nervio radial en la parte lateral.
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LESIONES DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS
(P. MANSAT)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
La reparación del tendón del tríceps está indicada en las ro-
turas agudas cuando el paciente presenta un déficit de la ex-
tensión activa del codo, fatiga, dolor y cuando requiere una
fuerza de extensión normal. También está indicada cuando per-
siste un déficit de extensión activa a pesar de varias semanas
de tratamiento conservador. Existen pocas contraindicaciones si
el paciente está sintomático y si se confirma el diagnóstico. En
las lesiones crónicas, la indicación de reconstrucción quirúrgica
dependerá de la repercusión sobre la función, en especial en
las actividades de la vida cotidiana, sin que se haya producido
191
[22] MEHERIN JH, KILGORE BS. The Treatment Of Rupture Of The Dis-
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91 : 647-650.
una auténtica mejoría después de 3 meses de tratamiento con-
servador y de rehabilitación. Es necesario explicar al paciente
los objetivos de esta cirugía y los resultados esperados, así como
el programa postoperatorio prolongado.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
La indicación de reparar un arrancamiento del tendón del trí-
ceps suele encontrarse, en la mayoría de los casos, en culturis-
tas o en pacientes varones mayores de 40 años o, al contrario,
en pacientes debilitados. El lado dominante se afecta en un
33% de los casos, y en el 80% de las ocasiones persiste una
extensión activa residual. La palpación suele encontrar un de-
fecto central en la inserción olecraniana del tríceps. En todos

Codo
Bibliografía
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LESIONES DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS
(P. MANSAT)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
La reparación del tendón del tríceps está indicada en las ro-
turas agudas cuando el paciente presenta un déficit de la ex-
tensión activa del codo, fatiga, dolor y cuando requiere una
fuerza de extensión normal. También está indicada cuando per-
siste un déficit de extensión activa a pesar de varias semanas
de tratamiento conservador. Existen pocas contraindicaciones si
el paciente está sintomático y si se confirma el diagnóstico. En
las lesiones crónicas, la indicación de reconstrucción quirúrgica
dependerá de la repercusión sobre la función, en especial en
las actividades de la vida cotidiana, sin que se haya producido
191
[22] MEHERIN JH, KILGORE BS. The Treatment Of Rupture Of The Dis-
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una auténtica mejoría después de 3 meses de tratamiento con-
servador y de rehabilitación. Es necesario explicar al paciente
los objetivos de esta cirugía y los resultados esperados, así como
el programa postoperatorio prolongado.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
La indicación de reparar un arrancamiento del tendón del trí-
ceps suele encontrarse, en la mayoría de los casos, en culturis-
tas o en pacientes varones mayores de 40 años o, al contrario,
en pacientes debilitados. El lado dominante se afecta en un
33% de los casos, y en el 80% de las ocasiones persiste una
extensión activa residual. La palpación suele encontrar un de-
fecto central en la inserción olecraniana del tríceps. En todos
192
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

los casos existe una debilidad en extensión, con una pérdida

completa de la extensión activa sólo en el 20% de las ocasio-
nes. En los cuadros de rotura aguda del tríceps se encuentra
TÉCNICA QUIRÚRGICA
un arrancamiento óseo en el 15% de los casos. El dolor desa-
parece al cabo de 2 semanas, dejando la pérdida de fuerza y DE LAS LESIONES AGUDAS
la fatigabilidad como secuelas. Un estudio radiográfico conven-
cional, y sobre todo una radiografía lateral del codo, es útil
para demostrar un arrancamiento óseo o un entesofito olecra-
niano (fig. 9.22). La ecografía puede permitir afianzar el diag-
nóstico. No suele ser preciso realizar una RM. Desde el punto ■ Anestesia
de vista clínico, debe evaluarse el defecto y palpar el ancóneo
en la parte lateral del codo cuando el paciente realiza una ex- La anestesia puede ser locorregional o general.
tensión contra resistencia. Por lo general, la expansión hacia el
ancóneo está intacta, por lo que pueden existir algunos grados
de extensión activa. ■ Colocación del paciente
El paciente suele colocarse en decúbito supino, con el ante-
brazo apoyado en el abdomen. También puede emplearse el
decúbito lateral, con un apoyo bajo el brazo. Se coloca un tor-
niquete en la raíz del miembro y se prepara toda la extremi-
dad superior, que debe quedar libre.
La presencia de un músculo ancóneo funcional es un elemen-
to significativo, porque puede utilizarse para reconstruir el trí-
ceps en las roturas antiguas. ■ Técnica quirúrgica
Incisión
Se realiza una incisión posterior desplazada en sentido me-
dial respecto a la punta del olécranon. Los tejidos subcutáneos
se despegan para exponer la aponeurosis del tríceps y la lesión.
En la mayor parte de los casos el defecto es central.

Técnica de reinserción
Se realizan dos orificios transóseos en cruz con un motor y
una fresa de 2 mm en el olécranon (fig. 9.23).

9.22 9.23 Reinserción directa del tríceps sobre el olécranon

Radiografía lateral del codo que muestra la avulsión
ósea olecraniana, indicativa del arrancamiento del con dos puntos transóseos (utilizada con permiso de
tríceps. la Mayo Foundation).
 193
Codo

9.24 Sutura del tríceps sobre el olécranon mediante hilo no reabsorbible (utilizada con permiso de la Mayo Foundation).

Un hilo trenzado no reabsorbible del n.º 5, con aguja recta, se

pasa de distal a proximal. El tríceps movilizado se atraviesa con
la aguja en su parte lateral. Se realiza una sutura transfixiante
TÉCNICA QUIRÚRGICA
con 4 lazadas en cada parte tendinosa del tríceps y a continua-
ción se pasa a través del otro orificio transóseo, de proximal a DE LAS LESIONES CRÓNICAS
distal. Por lo general, esta sutura es firme y suficiente. Si es
necesario puede añadirse una sutura transversal a través del
olécranon. La zona de arrancamiento se aviva y el tendón roto La anestesia y la colocación del paciente siguen siendo las
se regulariza. La sutura se realiza con el codo a 45º de extensión. mismas.
A continuación, se eleva el brazo y se coloca una férula de yeso
anterior, con el codo a 40º de flexión (fig. 9.24).

■ Tratamiento postoperatorio Si el tendón está retraído y no puede liberarse para realizar su

reinserción sobre el hueso, puede utilizarse el ancóneo.
El vendaje se sustituye a las 48 horas. A continuación, se co-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

loca una ortesis posterior durante 15 días. Tras quitar los pun-
tos cutáneos se permite realizar una movilización pasiva del
codo, sin sobrepasar los 90° de flexión. El 30.º día postopera-
El intervalo de Kocher, entre el extensor cubital del carpo y
torio el paciente puede superar de forma progresiva los 90°.
el ancóneo, se abre. El ancóneo se moviliza de la cara lateral
La extensión se efectúa de forma pasiva, sólo por el efecto de
del cúbito. De forma ideal, se conservan su inserción distal y la
la gravedad. El 45.º día postoperatorio puede realizarse la fle-
inserción proximal de su fascia en el tríceps. A continuación el
xión y la extensión activa. La 10.ª semana se permite que el
músculo se traslada en sentido medial (fig. 9.25).
paciente realice la mayor parte de sus actividades cotidianas,
Se realizan dos orificios transóseos en cruz en la parte proxi-
sin movimientos de extensión contra resistencia. El 3.er mes, si
mal del cúbito con una broca de 2 mm. Con el codo a 30º de
no hay dolor, el paciente puede realizar todas sus actividades
flexión se emplea un hilo de sutura no reabsorbible trenzado
cotidianas. Por último, tras este período puede permitirse una
del n.º 5 para suturar el ancóneo trasladado al tríceps y al olé-
actividad normal.
cranon. Se utilizan suturas suplementarias si es necesario, y se
cierra el defecto tricipital (fig. 9.26).
En caso de defecto grave el ancóneo es insuficiente para re-
llenar la pérdida de sustancia, y puede ser necesario un aloin-
jerto. Morrey ha descrito una técnica de reinserción que em-
plea un aloinjerto de tendón de Aquiles. Se realiza una osteotomía
en V en el olécranon y la inserción calcánea del tendón de Aqui-
194
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

a b

9.25 En caso de rotura antigua del tríceps con pérdida de sustancia (a), puede liberarse y movilizarse el ancóneo (b).

Ancóneo
a

9.26 Sutura del ancóneo trasladado sobre el olécranon

(utilizada con permiso de la Mayo Foundation).

les se moldea del mismo modo, sin debilitar la inserción de 9.27 Atornillado de la parte ósea del aloinjerto sobre el
éste. El fragmento calcáneo se coloca a nivel de la osteotomía
olécranon (a) y sutura de la parte tendinosa del
olecraniana y después se fija con un tornillo AO esponjoso de tendón de Aquiles nativo (b) (utilizada con permiso
4,5 mm, de rosca larga y con arandela. de la Mayo Foundation).
Se realizan dos orificios transóseos en cruz a nivel del cúbito
proximal con una broca de 2 mm para solidarizar las suturas
del aloinjerto tendinoso al cúbito. El tríceps se moviliza a con-
tinuación y se libera para lograr una excursión máxima. La par-
te central tendinosa de este músculo se sutura de forma trans-

Codo
fixiante al aloinjerto lo más distal que se pueda, con el codo a
30º de flexión. Una vez realizadas las suturas, el resto del aloin-
jerto se utiliza para envolver el músculo tríceps. Se utiliza un
hilo reabsorbible del 0 para realizar una sutura continua entre
el músculo y el aloinjerto (fig. 9.27).
El tratamiento postoperatorio es idéntico al descrito para las
roturas agudas.
INESTABILIDAD DEL CODO
(P. MANSAT)
as inestabilidades en valgo pueden deberse a
L un traumatismo agudo con rotura del
ligamento colateral cubital (LCC) o ser
secundarias a una solicitación crónica del codo en
valgo. Las inestabilidades en varo se relacionan
con la lesión del ligamento colateral radial (LCR)
y suelen deberse a una luxación posterolateral del
codo. Las inestabilidades anteriores se asocian por
lo general a las luxaciones/fracturas del codo y,
sobre todo, a la luxación transolecraniana. La
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inestabilidad rotatoria posterolateral es la más
frecuente en esta articulación. Se debe a una
insuficiencia del LCR y se produce tras una
luxación del codo simple o compleja. Se trata
principalmente de un desplazamiento en rotación
del cúbito respecto al húmero (el radio se mantiene
solidario al cúbito), de forma que el cúbito se sitúa
en supinación o en rotación lateral, escapando así
de la tróclea humeral.
195
Bibliografía
[1] MORREY BF. Triceps tendon repair and reconstruction. In: Master
Techniques in Orthopaedic Surgery. Raven Press. 2001, Chapter 11 :
193-204.
[2] SANCHEZ-SOTELO J, MORREY BF. Surgical techniques for reconstruc-
tion of chronic insufficiency of the triceps. J Bone Joint Surg (Br)
2002, 84B : 1116-1120.
[3] VAN RIET RP, MORREY BF, HO E, O’DRISCOLL SW. Surgical treatment
of distal triceps ruptures. J Bone Joint Surg (Am) 2003, 85A : 1961-
1967.
[4] WEISTROFFER JK, MILLS WJ, SHIN AY. Recurrent rupture of the tri-
ceps tendon repaired with hamstring tendon autograft augmen-
tation: a case report and repair technique. J Shoulder Elbow Surg
2003: 193-196.
Las inestabilidades del codo pueden evaluarse según cinco cri-
terios: su antigüedad, las articulaciones afectadas, la dirección
principal del desplazamiento, la relevancia de éste y la presen-
cia o ausencia de fracturas asociadas. Se distinguen principal-
mente las inestabilidades en valgo, en varo y en dirección an-
terior o posterior.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
■ Lesión medial aguda
La aparición de una lesión aguda del LCC es la más fre-
cuente de las lesiones ligamentosas aisladas del codo. El tra-
tamiento conservador es la alternativa de elección. El codo
se inmoviliza durante 3 semanas, con el antebrazo en supi-
nación y después se inicia una movilización protegida con
una ortesis articulada, en ligero varo y con el antebrazo en
supinación, durante 4 semanas. A la 8.ª semana se permite
realizar flexión y extensión sin limitación, pero se evitan las
tensiones en valgo. Se realiza una tonificación específica de

Codo
fixiante al aloinjerto lo más distal que se pueda, con el codo a
30º de flexión. Una vez realizadas las suturas, el resto del aloin-
jerto se utiliza para envolver el músculo tríceps. Se utiliza un
hilo reabsorbible del 0 para realizar una sutura continua entre
el músculo y el aloinjerto (fig. 9.27).
El tratamiento postoperatorio es idéntico al descrito para las
roturas agudas.
INESTABILIDAD DEL CODO
(P. MANSAT)
as inestabilidades en valgo pueden deberse a
L un traumatismo agudo con rotura del
ligamento colateral cubital (LCC) o ser
secundarias a una solicitación crónica del codo en
valgo. Las inestabilidades en varo se relacionan
con la lesión del ligamento colateral radial (LCR)
y suelen deberse a una luxación posterolateral del
codo. Las inestabilidades anteriores se asocian por
lo general a las luxaciones/fracturas del codo y,
sobre todo, a la luxación transolecraniana. La
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inestabilidad rotatoria posterolateral es la más
frecuente en esta articulación. Se debe a una
insuficiencia del LCR y se produce tras una
luxación del codo simple o compleja. Se trata
principalmente de un desplazamiento en rotación
del cúbito respecto al húmero (el radio se mantiene
solidario al cúbito), de forma que el cúbito se sitúa
en supinación o en rotación lateral, escapando así
de la tróclea humeral.
195
Bibliografía
[1] MORREY BF. Triceps tendon repair and reconstruction. In: Master
Techniques in Orthopaedic Surgery. Raven Press. 2001, Chapter 11 :
193-204.
[2] SANCHEZ-SOTELO J, MORREY BF. Surgical techniques for reconstruc-
tion of chronic insufficiency of the triceps. J Bone Joint Surg (Br)
2002, 84B : 1116-1120.
[3] VAN RIET RP, MORREY BF, HO E, O’DRISCOLL SW. Surgical treatment
of distal triceps ruptures. J Bone Joint Surg (Am) 2003, 85A : 1961-
1967.
[4] WEISTROFFER JK, MILLS WJ, SHIN AY. Recurrent rupture of the tri-
ceps tendon repaired with hamstring tendon autograft augmen-
tation: a case report and repair technique. J Shoulder Elbow Surg
2003: 193-196.
Las inestabilidades del codo pueden evaluarse según cinco cri-
terios: su antigüedad, las articulaciones afectadas, la dirección
principal del desplazamiento, la relevancia de éste y la presen-
cia o ausencia de fracturas asociadas. Se distinguen principal-
mente las inestabilidades en valgo, en varo y en dirección an-
terior o posterior.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
■ Lesión medial aguda
La aparición de una lesión aguda del LCC es la más fre-
cuente de las lesiones ligamentosas aisladas del codo. El tra-
tamiento conservador es la alternativa de elección. El codo
se inmoviliza durante 3 semanas, con el antebrazo en supi-
nación y después se inicia una movilización protegida con
una ortesis articulada, en ligero varo y con el antebrazo en
supinación, durante 4 semanas. A la 8.ª semana se permite
realizar flexión y extensión sin limitación, pero se evitan las
tensiones en valgo. Se realiza una tonificación específica de
196
Algunos autores han recomendado realizar las reparaciones
quirúrgicas de urgencia del LCC. Esta actitud parece discuti-
ble en deportistas aficionados o en personas no deportistas.
Por lo general, el LCC cicatriza de forma espontánea tras una
luxación del codo o después de una rotura aguda. No obstan-
te, puede plantearse una reparación quirúrgica directa en los
deportistas de alto nivel o en profesionales que deseen reanu-
dar su actividad lo antes posible.
los flexores-pronadores para reforzar los estabilizadores diná-
micos y proteger el LCC.
■ Lesión lateral aguda
Se trata de una lesión aislada poco frecuente. El principio del
tratamiento es idéntico al de las lesiones agudas del LCC. El
codo se inmoviliza de forma estricta durante 3 semanas, con el
antebrazo en pronación, seguido de una movilización protegi-
da durante 4 semanas adicionales, con el antebrazo siempre en
pronación. Es necesario aplicar una protección durante 3 me-
ses, porque la cicatrización del LCR es más inconstante, y sue-
le provocar la aparición de una inestabilidad residual.
■ Inestabilidad rotatoria
posterolateral
El tratamiento conservador consiste en la inmovilización del
codo en pronación para permitir la cicatrización del complejo
ligamentoso. El fortalecimiento de los músculos estabilizadores
del codo parece primordial para permitir la estabilización diná-
mica del codo y suplir al ligamento deficiente. No obstante, a
menudo es necesaria una reparación quirúrgica, porque, en la
mayoría de las ocasiones, la cicatrización espontánea es insufi-
ciente en las lesiones o distensiones crónicas.
■ Inestabilidad del codo en valgo
La lesión del LCC se produce, sobre todo, en la práctica de-
portiva, y produce una inestabilidad en valgo que causa dolo-
res mediales en la parte final de la fase de armado del brazo y
durante la aceleración del lanzador, o un resalte articular. En
el 40% de los casos aparecen síntomas de irritación del nervio
cubital, asociados con la lesión crónica del LCC. El tratamiento
conservador puede permitir estabilizar la evolución de esta ines-
tabilidad y recuperar una función normal, sobre todo en caso
de lesión incompleta del LCC. No obstante, si el paciente es un
deportista de alto nivel que desee reanudar su actividad de lan-
zador, puede proponerse un tratamiento quirúrgico tras el fra-
caso de las medidas conservadoras.
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS
ESTUDIO PREOPERATORIO
Y PLANIFICACIÓN
• Es necesario establecer un diagnóstico de certeza antes de
proponer una intervención quirúrgica. La situación general del
paciente, su edad y su actividad también son elementos que
deben tenerse en cuenta en la decisión quirúrgica. Una explo-
ración clínica rigurosa con pruebas de inestabilidad específicas
permiten localizar las lesiones. Se realizan radiografías conven-
cionales para eliminar una fractura asociada o un arrancamien-
to del epicóndilo. Las proyecciones de esfuerzo pueden ser úti-
les para confirmar el diagnóstico.
• En las lesiones agudas, las exploraciones más sofisticadas,
como la TC articular o la RM, e incluso la artroscopia diagnós-
tica, carecen de utilidad.
• En las lesiones crónicas, la RM puede permitir detectar las
lesiones del LCR o del LCC, demostrando una irregularidad
del ligamento, un edema o modificaciones de la señal.
• La inyección articular de contraste aumenta la sensibilidad
de la exploración al demostrar una fuga del producto en pre-
sencia de una lesión completa del ligamento, o una acumula-
ción intraligamentosa del mismo en caso de lesión parcial.
• La artroscopia también puede afianzar el diagnóstico de in-
suficiencia ligamentosa al objetivar una abertura significativa
de la interlínea entre la coronoides y la tróclea, o una subluxa-
ción de la cabeza radial bajo el cóndilo lateral.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
■ Anestesia
En la mayoría de los casos se emplea una anestesia locorre-
gional, pero puede utilizarse una anestesia general.
■ Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino, con el miembro
superior apoyado sobre una mesa de mano. Se aplica un
torniquete en la raíz de la extremidad. Asimismo se puede
preparar el miembro inferior homolateral si se decide ob-
 197
Codo

tener un trasplante tendinoso a esta altura. Si éste fuera 6

el caso se colocará un segundo torniquete en la raíz del
5
miembro.

■ Técnica quirúrgica
Lesión aguda del ligamento colateral radial
Incisión
Su longitud es de unos 10 cm y pasa entre el epicóndilo y el
olécranon.
Intervalo de Kocher
9.28
Tras exponer la fascia muscular, se realiza una incisión longi-
tudinal del epicóndilo lateral hacia la separación entre el ancó-
neo y el extensor cubital del carpo (fig. 9.28).
Abordaje del ligamento colateral radial
1
2
3
4
Intervalo de Kocher entre el extensor radial largo
del carpo y el extensor común de los dedos por
delante y el ancóneo por detrás (utilizada con
permiso de la Mayo Foundation). Tríceps (1).
Epicóndilo lateral (2). Ancóneo (3). Extensor
cubital del carpo (4). Origen extensor común (5).
Extensor radial largo del carpo (6).

El tríceps, que se ha identificado a lo largo de la columna

lateral, se reclina a continuación respecto al húmero, en
continuidad con el ancóneo, que se rechaza de la cara lateral
del cúbito. Después se reclina el conjunto de los extensores
hacia delante para exponer la cápsula articular (fig. 9.29).
7
A este nivel suele visualizarse la desinserción del complejo li-
gamentoso lateral o el bolsillo de luxación. Una prueba en 6
varo o la realización de una prueba rotatoria posterolateral
permite confirmar la inestabilidad. Si existe suficiente tejido
ligamentoso, o si el ligamento se ha arrancado de su inser- 1
ción epicondílea, se realiza una reinserción del ligamento en 2
el epicóndilo. 3
4

Reinserción del ligamento en el epicóndilo

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se realizan dos orificios con una broca de 2 mm en el cen-

tro del epicóndilo. El ligamento roto se hilvana con hilo no
reabsorbible (n.º 2 o n.º 5) con una sutura transfixiante,
y después se pasan los dos extremos del hilo de forma
transósea a nivel del epicóndilo para anudarse por detrás
(fig. 9.30). También puede utilizarse un anclaje para rein-
sertar el ligamento en el epicóndilo. Durante la sutura, el
antebrazo se sitúa en una flexión de 60-90º y en pronación
máxima.
5
9.29 Reclinación del tríceps y del ancóneo en continuidad
hacia atrás (utilizada con permiso de la Mayo
Foundation). Fascículo cubital del LCR (1).
Epicóndilo lateral (2). Cápsula (3). Ancóneo
reclinado (4). Inserción del fascículo cubital del LCR
(5). Cresta del músculo supinador (6). Extensor
radial largo del carpo reclinado (7).

Lesión aguda del ligamento medial

Incisión
Su longitud es de unos 10 cm y está centrada en el epicón-
dilo medial. Se exponen la fascia muscular de los flexores, el
epicóndilo medial y el tabique intermuscular. Debe ponerse una
atención especial para proteger el nervio cutáneo medial del
antebrazo.
198
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

2
3
9.30 Reinserción directa del ligamento colateral radial
sobre el epicóndilo (utilizada con permiso de la
Mayo Foundation). 9.31 Incisión de los flexores y abordaje del ligamento
colateral cubital (utilizada con permiso de la Mayo
Foundation). Cápsula articular y fascículo anterior
del LCC (1). Epicóndilo medial (2). Flexores
reclinados (3).

Localización del nervio cubital

1

El nervio cubital se identifica en su surco y se le coloca un lazo

vascular. No se requiere efectuar una neurólisis o una trans-
posición si no existen síntomas de forma preoperatoria.

Abordaje del ligamento colateral medial

2
Se realiza una disección longitudinal a nivel de la masa de
los flexores en la parte más anterior de su origen en el epicón-
9.32 Realización de los túneles óseos a nivel de la
dilo. La retracción de los flexores a ambos lados permite la ex-
posición del fascículo anterior del LCC (fig. 9.31). Una incisión cara medial del cúbito y después sobre el epicóndilo
medial (utilizada con permiso de la Mayo
longitudinal en el ligamento permite inspeccionar la parte me-
Foundation). Túnel anterior (1). Túnel posterior (2).
dial de la articulación del codo y buscar una abertura anóma-
la del compartimento en valgo forzado.

Reinserción del ligamento en el epicóndilo

La avulsión del ligamento del epicóndilo permite su reinser- Obtención del tendón del palmar largo
ción. Se realiza una sutura transfixiante con hilo no reabsorbi-
Suele ser necesaria una plastia de 16 cm. Se realiza una in-
ble (n.º 2 o 5) en el ligamento. Los hilos se pasan en posición
cisión a nivel del pliegue de flexión de la muñeca por delante
transósea a nivel del epicóndilo medial (fig. 9.32). La sutura
del tendón del palmar largo. Tras aislar el tendón, se secciona
se realiza por detrás del epicóndilo, con el codo flexionado a
en su parte distal. Se efectúan dos contraincisiones en la cara
45º, en posición neutra. También puede utilizarse un anclaje
anterior del antebrazo para obtener el tendón hasta su unión
para realizar esta reinserción.
tendinomuscular.

Inestabilidad rotatoria posterolateral

Fase cubital
Abordaje lateral Se localiza la bolsa de luxación, y la cápsula articular se in-
Es idéntico al abordaje del LCR en caso de rotura aguda. cide de forma arciforme a lo largo del cóndilo lateral. Esta
 199
Codo

incisión permite explorar la articulación y la plicatura de la

cápsula al final de la intervención. Se identifica la cresta del
músculo supinador y se palpa el tubérculo de inserción de
este músculo. Se realizan dos orificios con una broca de 3,2 mm
en el cúbito: uno cerca del tubérculo de la cresta del múscu-
lo supinador y el otro 1 cm más proximal en la base del liga-
mento anular, y se realiza un túnel óseo entre los dos. Es esen-
cial que el puente sea suficiente para evitar cualquier fractura. 2
Se pasa un hilo de sutura en este túnel óseo y se anuda el 1
hilo (fig. 9.33).

Fase humeral
9.33 Realización de un túnel óseo en la parte lateral del
Uno de los extremos del hilo se sitúa a nivel del epicóndilo
cúbito, a nivel de la cresta del músculo supinador
lateral y se mantiene con una pinza de hemostasia (fig. 9.34). (utilizada con permiso de la Mayo Foundation).
A continuación se busca el punto isométrico realizando movi-
mientos de flexoextensión del codo y verificando la ausencia
de pérdida de la tensión del hilo. Dicho punto isométrico sue-
le ser más anterior de lo que puede creerse. Entonces se reali-
za un orificio con una broca de 3,2 mm a nivel de ese punto
y otros dos por detrás de él, tras lo que se unen los orificios
entre sí. Debe existir una distancia mínima de 1 cm entre ellos
(fig. 9.35).

Paso y fijación del trasplante

El tendón se pasa entonces por el túnel óseo a nivel del cú-
bito, y uno de los extremos se pasa a nivel del punto isomé-
trico, después por el orificio posterior más proximal, y a con-
tinuación por el más distal para regresar al punto isométrico
y terminar en el cúbito, donde se sutura sobre sí mismo
(fig. 9.36).
Esta sutura se realiza con el tendón en máxima tensión, el
antebrazo en pronación máxima y el codo flexionado a 40º. 9.34 Búsqueda del punto isométrico.
En ese momento, el injerto tendinoso puede reforzarse con
un hilo no reabsorbible (n.º 2), que se dispone del mismo
modo a través de los diferentes túneles óseos. Puede obtener-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se una tensión suplementaria cerrando la parte distal de la V

tendinosa.
Una alternativa es pasar las dos hebras de la plastia
por el mismo orificio y suturarlas en la columna lateral
(fig. 9.37).

Fase capsular
4
La parte anterior de la cápsula se sutura por detrás del tras- 3
plante para protegerlo de las fricciones sobre el cóndilo hume-
ral, con un efecto de plicatura a fin de limitar la hiperextensión 5
del codo. 2
1

Cierre
El cierre del plano tendinomuscular se realiza con hilo reab-
sorbible y la piel se sutura en dos planos sobre un redón de
vacío, con el codo siempre en flexión y en pronación
máximas.
9.35 Realización de los túneles óseos a partir del punto
isométrico sobre el epicóndilo lateral (utilizada con
permiso de la Mayo Foundation).
200
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

Postoperatorio

En el postoperatorio el codo se coloca a 70° de flexión, con

el antebrazo en pronación durante 15 días. A continuación se
3
aplica una ortesis articulada, para permitir una movilización
4
activa del codo en un sector protegido, con el antebrazo en
5 pronación, durante 6 semanas adicionales. Posteriormente, se
2
trabaja la supinación.
1 El codo se protege en las actividades de la vida cotidiana du-
rante 3 meses. Después de 6 meses se permite utilizar la arti-
culación con normalidad.

Inestabilidad en valgo
Incisión – Nervio cubital – Exposición del LCC
Estas fases son idénticas a las descritas para el abordaje de
una rotura aguda del LCC (fig. 9.38).

1
2

9.36 Paso del trasplante ligamentoso a nivel de los

túneles óseos (utilizada con permiso de la Mayo
Foundation).

3 4

9.38 Incisión de los flexores y abordaje del ligamento

colateral medial (utilizada con permiso de la Mayo
Foundation). Flexores comunes (1). Fascículo
anterior del LCC (2). Epicóndilo medial (3). Nervio
cubital (4).

9.37 Variante técnica: las dos hebras del trasplante se
introducen a nivel del punto isométrico y se anudan
por detrás de la columna lateral (utilizada con
permiso de la Mayo Foundation).
Fase cubital
Una vez identificado el ligamento, se incide en sentido lon-
gitudinal para inspeccionar la articulación y para eliminar una
lesión interligamentosa. Se expone la cara medial del cúbito.
Se realizan dos orificios convergentes separados 1 cm con una
broca de 3,2 mm, en el tubérculo sobre el borde medial del
cúbito. También puede hacerse un solo orificio con una broca
de 5 mm, en posición distal a 5 mm respecto a la interlínea hú-
mero-cubital si se decide colocar un tornillo de interferencia. Al
igual que en la parte lateral, se busca el punto isométrico a ni-

Codo
vel del epicóndilo medial con un hilo de sutura que se pasa por
este túnel (fig. 9.39).
Fase humeral
Una vez identificado el punto isométrico en el epicóndilo me-
dial, se realiza un orificio de 4,5 mm a nivel de este punto y
se hacen dos túneles óseos de dirección anterosuperior. El ner-
vio cubital se protege.
Debe prestarse una atención especial para no traspasar la cor-
tical posterior, a fin de no lesionar el nervio cubital (fig. 9.40).
9.39 Túneles transóseos a nivel de la cara medial del
cúbito en la base de la coronoides (utilizada con
permiso de la Mayo Foundation).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
9.40 Búsqueda del punto isométrico sobre el epicóndilo
medial y realización de los túneles óseos.
201
Paso y fijación del trasplante
Se pasa un hilo de sutura a nivel de uno de los extremos del
trasplante tendinoso obtenido, ya sea del palmar largo o
del plantar. Se emplea un hilo metálico para hacer pasar el ten-
dón a nivel de los túneles óseos según una forma «de ocho»
(fig. 9.41). Con el codo flexionado a 45º y el antebrazo en po-
sición neutra, se tensa el injerto y se sutura sobre sí mismo
(fig. 9.42). A continuación se moviliza el codo en flexoexten-
sión para verificar la isometría de la plastia y asegurarse de la
ausencia de fricción sobre la articulación. Se aplica un ligero
valgo a 45º de flexión para evaluar la estabilidad: una liga-
mentoplastia con la tensión adecuada debe impedir cualquier
abertura del compartimento medial del codo.
Si se utiliza un tornillo de interferencia a nivel del cúbito, se
coloca en un primer tiempo y después se pasan las dos hebras
del trasplante a nivel del punto isométrico sobre el epicóndilo
medial, para volver a salir por los dos orificios proximales.
A continuación se anudan las dos hebras por detrás de la co-
lumna medial, con el codo flexionado a 45º y el antebrazo en
posición neutra. También puede emplearse un segundo torni-
llo de interferencia a nivel humeral (fig. 9.43).
9.41 Paso del trasplante a nivel de los túneles con ayuda
de un pasahilos metálico (utilizada con permiso de
la Mayo Foundation).
9.42 Paso del trasplante a nivel de los túneles y sutura
sobre sí mismo (utilizada con permiso de la Mayo
Foundation).
202
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

Cierre
El plano tendinomuscular se cierra y el nervio cubital no se
traspone si no existían síntomas de forma preoperatoria. La piel
se cierra en dos planos sobre un redón de vacío, con el codo
siempre en flexión y en posición neutra.

Postoperatorio

• El codo se inmoviliza de forma estricta durante 15 días, a

60° de flexión, y después se inician los ejercicios de moviliza-
ción activa en un sector protegido (de 30° de extensión a fle-
xión completa), con una ortesis articulada para limitar los mo-
vimientos en el plano frontal.
• Se inician ejercicios de fortalecimiento muscular tras la 6.ª
semana, evitando las tensiones en valgo hasta el 4.º mes post-
1 operatorio.
• La reanudación de los deportes de lanzamiento a nivel de
2 competición sólo se permite tras haber transcurrido un año
desde la intervención.

9.43 Paso de la parte proximal del trasplante (1) a nivel

de los túneles transóseos sobre el húmero, y después
empleo de una sutura o de un 2.° tornillo de
interferencia (2) para fijarlo en el húmero.

Codo
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