Se 15

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN I
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR SE-15/PJ/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PEMERIKSAAN
Lampiran I
Surat Edaran Dirjen Pajak
Nomor : SE-15/PJ/2018
Tanggal : 13 Agustus 2018
DAFTAR CONTOH FORMULIR DAN PROSEDUR REVITALISASI PROSES BISNIS

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
No Lampiran Nama Formulir
1 Lampiran I.1 Daftar Sasaran Prioritas Penggalian Potensi (DSP3) dan Kertas
Kerja
2 Lampiran I.2 Berita Acara Pembuatan Peta Kepatuhan dan Pembahasan DSP3
3 Lampiran I.3 Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan (DSPP) KPP
4 Lampiran I.4 Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Pembentukan Komite
Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
5 Lampiran I.5 Berita Acara Pembahasan Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan
oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
6 Lampiran I.6 Instruksi Melakukan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis
Risiko/ Pemeriksaan Rutin berdasarkan DSPP
7 Lampiran I.7 Pemberitahuan Penolakan Usulan Pemeriksaan Oleh Direktorat
Pemeriksaan dan Penagihan
8 Lampiran I.8 Prosedur Kerja Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
9 Lampiran I.9 Keputusan Kepala Kanwil DJP tentang Pembentukan Komite
Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
10 Lampiran I.10 Berita Acara Pembahasan Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan
oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
11 Lampiran I.11 Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan (DSPP) Kanwil DJP
12 Lampiran I.12 Pemberitahuan Penolakan Usulan Pemeriksaan Oleh Kanwil DJP
13 Lampiran I.13 Prosedur Kerja Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil
DJP untuk Pemeriksaan Khusus Seluruh Jenis Pajak dan
Pemeriksaan Rutin Berdasarkan DSPP
14 Lampiran I.14 Berita Acara Pembahasan Usulan Pemeriksaan Khusus
Satu/Beberapa Jenis Pajak oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan
Tingkat Kanwil DJP
15 Lampiran I.15 Instruksi/Persetujuan Untuk Melakukan Pemeriksaan Khusus Satu
atau Beberapa Jenis Pajak
16 Lampiran I.16 Pemberitahuan Penolakan Usulan Pemeriksaan Oleh Kanwil DJP
17 Lampiran I.17 Prosedur Kerja Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil
DJP untuk Pemeriksaan Khusus Satu/Beberapa Jenis Pajak
18 Lampiran I.18 Keputusan Kepala UP2 tentang Penunjukan Petugas Pemeriksa
Pajak
19 Lampiran I.19 Laporan Analisis Kebutuhan Pemeriksa Pajak
20 Lampiran I.20 Laporan Evaluasi Terhadap Kinerja Pemeriksa Pajak
21 Lampiran I.21 Permintaan Tenaga Ahli
Lampiran I.1
Daftar Sasaran Prioritas Penggalian Potensi (DSP3) dan Kertas Kerja

KPP .... (1)
Usulan
Masa Tahun Masa Tahun Indikasi Modus Potensi Rencana
No Nama NPWP Tahun Ketertagihan Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir Ketidakpatuhan Ketidakpatuhan (Rp) Usulan
Pajak
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
..........., ......................... (16)

Kepala Kantor
.......................................(17)
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.1
Angka (1) : Diisi dengan nama KPP

Angka (2) : Diisi dengan nomor urut
Angka (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak
Angka (4) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
Angka (5) : Diisi dengan usulan masa pajak awal (mm)
Angka (6) : Diisi dengan usulan tahun pajak awal (yyyy)
Angka (7) : Diisi dengan usulan masa pajak akhir (mm)
Angka (8) : Diisi dengan usulan tahun pajak akhir (yyyy)
Angka (9) : Diisi dengan usulan tahun pajak (yyyy)
Angka (10) : Diisi dengan dengan ketentuan sebagai berikut:
Dalam hal dilakukan oleh 35 UP2 Penentu Penerimaan, maka indikasi
ketidakpatuhan harus mencakup antara lain:
1) Analisis Corporate Rate to Turn Over Ratio (CTTOR), Gross Profit Margin
(GPM), dan/atau Net Profit Margin (NPM) dibandingkan dengan
benchmarking industri sejenis (B2B). Risiko ketidakpatuhan tinggi apabila
selisih antara analisis tersebut dengan rata-rata industri lebih dari 10%.
2) Memiliki transaksi dengan pihak yang memiliki hubungan istimewa, terutama
yang berkedudukan di negara yang memiliki tarif pajak efektif yang lebih
rendah dari tarif pajak efektif di Indonesia.
3) Memiliki transaksi afiliasi dalam negeri intra grup dengan nilai transaksi lebih
dari 50% dari total transaksi.
4) Memiliki transaksi afiliasi dalam negeri dengan anggota grup yang memiliki
kompensasi kerugian.
5) Wajib Pajak tidak pernah diperiksa All Taxes 3 tahun terakhir
6) Wajib Pajak yang menerbitkan Faktur Pajak dengan NPWP 000 lebih dari 25%
dari total FP yang diterbitkan dalam satu masa pajak, dan/atau
7) Terdapat analisis IDLP dan CTA
Dalam hal dilakukan oleh KPP Pratama atas Wajib Pajak Badan, maka indikasi
1) Ketidakpatuhan pembayaran dan penyampaian SPT
2) Belum pernah diperiksa All Taxes dalam 3 tahun terakhir
3) Analisis Corporate Rate to Turn Over Ratio (CTTOR), Gross Profit Margin
(GPM), Net Profit Margin (NPM) dibandingkan dengan benchmarking industri
sejenis di Kanwil terkait. Risiko ketidakpatuhan tinggi apabila selisih antara
analisis tersebut dengan rata-rata industri lebih dari 20%.
4) Ketidaksesuaian antara profil SPT dengan profil ekonomi (usaha dan
kekayaan) sesungguhnya berdasarkan fakta lapangan.
5) Memiliki transaksi dengan pihak yang memiliki hubungan istimewa, terutama
yang berkedudukan di negara yang memiliki tarif pajak efektif yang lebih
rendah dari tarif pajak efektif di Indonesia.
6) Memiliki transaksi afiliasi dalam negeri intra grup dengan nilai transaksi lebih
dari 50% dari total transaksi.
7) Memiliki transaksi afiliasi dalam negeri dengan anggota grup yang memiliki
kompensasi kerugian.
8) Wajib Pajak yang menerbitkan Faktur Pajak dengan NPWP 000 lebih dari 25%
dari total FP yang diterbitkan dalam satu masa pajak, dan/atau
Dalam hal dilakukan oleh KPP Pratama atas Wajib Pajak Orang Pribadi, maka
indikasi ketidakpatuhan harus mencakup antara lain:
2) Belum pernah diperiksa All Taxes dalam 3 tahun terakhir.
3) Ketidaksesuaian antara profil SPT dengan:
• Skala usaha Wajib Pajak
• Harta Wajib Pajak (investasi, kepemilikan saham, dll)
• Gaya Hidup Wajib Pajak
• Profil pinjaman WP
4) Terdapat analisis IDLP dan CTA.
Angka (11) : Diisi dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Wajib Pajak tidak melaporkan omset yang sebenarnya misalnya:
• Melaporkan penghasilan sebagai utang
• Menurunkan harga jual dari yang sebenarnya
• Tidak melaporkan kuantitas penjualan yang sebenarnya
• Penjualan off balance sheet
• Tidak Melaporkan Pembelian sehingga HPP dan omset lebih rendah
dari yang seharusnya
2) Wajib Pajak membebankan biaya yang tidak seharusnya dengan cara:
• Membuat bukti potong 000 (fiktif)
• Pembebanan jasa antar perusahaan afiliasi
• Pencadangan yang tidak sesuai ketentuan
• Pembebanan tidak sesuai dengan 3M
• WP mengkreditkan PM/membebankan biaya yang tidak sesuai dengan
transaksi yang sebenarnya
3) Modus PPN
• Melaporkan penjualan lokal sebagai ekspor
• penggunaan data Faktur Pajak dengan pembeli tidak ber-NPWP
4) Aggressive tax planning
• Debt to Equity Ratio (DER) di atas 4:1
• Controlled Foreign Company (CFC)
• indikasi Transfer Pricing
5) Treaty abuse
Angka (12) : Diisi dengan nilai potensi pajak (dalam rupiah)
Angka (13) : Diisi dengan Tinggi, Sedang atau Rendah setelah memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
1) Identifikasi keberlangsungan usaha dan harta yang dimiliki Wajib Pajak
(berdasarkan SPT atau kepatuhan pembayaran);
2) Eksistensi usaha Wajib Pajak (berdasarkan fakta lapangan); dan/atau
3) Penanggung Pajak diketahui
Angka (14) : Diisi dengan usulan tindak lanjut yaitu “ pengawasan” atau “ pemeriksaan”
berdasarkan pertimbangan Kepala KPP
Angka (15) : Diisi dengan keterangan lain apabila diperlukan
Angka (16) : Diisi dengan tempat dan tanggal DSP3 ditandatangani
Angka (17) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
.………………………………………………………………
KERTAS KERJA ANALISIS WAJIB PAJAK USULAN DSP3

I. PROFIL WAJIB PAJAK
A. Identitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak : .............................. (diisi dengan nama Wajib Pajak)
NPWP : .............................. (diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak)
Alamat : .............................. (diisi dengan alamat Wajib Pajak)
KLU : .............................. (diisi dengan Klasifikasi Lapangan Usaha)
B. Kegiatan Usaha
Diisi dengan ringkasan kegiatan usaha Wajib Pajak. Dalam hal terdapat perbedaan antara
KLU dengan kegiatan usaha yang sebenarnya, dapat ditambahkan uraian mengenai
kegiatan usaha yang sebenarnya yang berasal dari data internal dan/atau data eksternal
dengan mencantumkan sumber data tersebut.
II. KRITERIA PENENTUAN WAJIB PAJAK

A. Indikasi Ketidakpatuhan
1. Analisis atas elemen SPT dan/atau Laporan Keuangan
Diisi dengan analisis atas elemen SPT dan/atau Laporan Keuangan dilakukan dengan
menggunakan rasio-rasio keuangan sebagai berikut:
a. Corporate Rate to Turn Over Ratio (CTTOR);
b. Gross Progit Margin (GPM);
c. Operating Profit Margin (OPM);
d. Pretax Profit Margin (PPM);
e. Net Profit Margin (NPM);
f. Rasio lainnya
Berdasarkan rasio tersebut, dilakukan benchmarking dengan industri sejenis, seperti
berdasarkan laporan industri (industrial report) atau hasil benchmarking sesuai dengan
ketentuan yang mengatur mengenai benchmarking untuk mengetahui risiko
ketidakpatuhan Wajib Pajak.
2. Indikasi transfer pricing dan Transaksi Afiliasi

Diisi dengan uraian transaksi antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak lainnya untuk
mengetahui keterkaitan antartransaksi yang dilakukan oleh Wajib Pajak serta sebagai
indikasi awal untuk menunjukkan kemungkinan adanya transaksi hubungan istimewa
atas Wajib Pajak tersebut. Transaksi afiliasi dapat dibedakan menjadi transaksi afiliasi
dalam negeri (intra group transaction), transaksi afiliasi dalam negeri dengan anggota
grup yang memiliki kompensasi kerugian, transaksi dengan pihak yang memiliki
hubungan istimewa di luar negeri, khususnya yang berkedudukan di negara dengan
tarif pajak efektif lebih rendah daripada Indonesia, dll.
B. Indikasi Modus Ketidakpatuhan Wajib Pajak

Diisi dengan uraian modus ketidakpatuhan Wajib Pajak. Dapat diisi dengan lebih dari satu
modus ketidakpatuhan.
C. Identifikasi Nilai Potensi Pajak
No Jenis Pajak Potensi
(1) (2) (3)
dst ...
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : Cukup jelas
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak yang diindikasikan terdapat potensi ketidakpatuhan Wajib
Pajak
Kolom (3) : Diisi dengan dengan nilai potensi pajak yang masih dapat digali
D. Identifikasi Kemampuan Wajib Pajak untuk membayar ketetapan pajak (collectability)

Diisi dengan Tinggi, Sedang atau Rendah setelah memperhatikan hal-hal sebagai
berikut::
1. Identifikasi keberlangsungan usaha dan harta yang dimiliki Wajib Pajak (berdasarkan
SPT atau kepatuhan pembayaran);
2. Eksistensi usaha Wajib Pajak (berdasarkan fakta lapangan); dan/atau
3. uraian mengenai penanggung pajak, dapat terdiri dari identifikasi nama masing-
masing penanggung pajak, foto diri dan profil penanggung pajak sesuai dengan
ketentuan yang mengatur mengenai penanggung pajak.
E. Indikator Kualitatif
Diisi dengan indikator atau alasan lain yang bersifat kualitatif sebagai data tambahan
analisis, misalnya potensi pajak yang dapat digali berdasarkan hasil analisis sangat kecil,
tetapi berhubung Wajib Pajak termasuk Wajib Pajak besar pada KPP, maka perlu dilakukan
pemeriksaan untuk memberikan deterrent effect pada Wajib Pajak lainnya. Dapat pula
ditambahkan fakta lapangan sesuai dengan hasil visit petugas yang berwenang, dan data
eksternal lainnya.
F. Himbauan dan konseling
Surat Himbauan Respon Wajib Pajak/
No Nilai Pembetulan
Nomor Tanggal Hasil Konsultasi
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk pengisian:
Diisi dengan himbauan/konseling dalam hal pernah dilakukan himbauan dan/atau konseling terhadap analisis
data yang menjadi dasar usul pemeriksaan.
Kolom (2) : Diisi dengan nomor surat himbauan.
Kolom (3) : Diisi dengan tanggal surat himbauan.
Kolom (4) : Diisi dengan ringkasan respon Wajib Pajak terhadap surat himbauan/konseling
Kolom (5) : Diisi dengan nilai pembetulan SPT sebagai tindak lanjut himbauan/konseling.
III. USULAN
Berdasarkan uraian hasil analisis di atas, maka terhadap Wajib Pajak diusulkan:
Nama : ........................................... (diisi dengan nama Wajib Pajak)
NPWP : ........................................... (diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak)
Alamat : ........................................... (diisi dengan alamat Wajib Pajak)
Tahun Pajak : ........................................... (diisi dengan tahun pajak)
Usulan : ........................................... (diisi dengan “ pengawasan” atau
“ pemeriksaan” )
Menyetujui, Dibuat oleh,

Kepala Seksi.......(1) (2)
....................... ............................
NIP............... NIP......................
Petunjuk pengisian:
(1) Kepala Seksi Pengusul
(2) Account Representative, Pelaksana seksi pengusul atau Fungsional Pemeriksa Pajak
Lampiran I.2
BERITA ACARA
PEMBUATAN PETA KEPATUHAN DAN PEMBAHASAN DSP3
KPP........(1)
Nomor: BA-.............(2)
Pada hari ini .............(3) tanggal ........... (4), bertempat di ............ (5) telah dilaksanakan Pembuatan
Peta Kepatuhan dan Pembahasan Daftar Sasaran Prioritas Penggalian Potensi (DSP3) yang
menghasilkan beberapa simpulan antara lain sebagai berikut:
Dari data yang diperoleh, didapat ….... (6) Wajib Pajak yang menjadi Daftar Sasaran Prioritas
Penggalian Potensi, dengan rincian sebagai berikut:
a. ...... (7) Wajib Pajak diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan dengan nilai total potensi
Rp................ (8);
b. ….. (9) Wajib Pajak diusulkan untuk dilakukan tindakan pengawasan oleh Account
Representative dengan nilai total potensi Rp....................(10)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan
dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Kepala Seksi Pengawasan dan Kepala Seksi Pengawasan Kepala Seksi Pengawasan
Konsultasi II dan Konsultasi III dan Konsultasi IV
....................................(11) .................................... (11) ....................................(11)

NIP NIP NIP
Kepala Seksi Ekstensifikasi dan Kepala Seksi Pemeriksaan Kepala Seksi Pengolahan
Penyuluhan Data dan Informasi
....................................(11) ....................................(11) ....................................(11)

NIP NIP NIP
Menyetujui,
Kepala Kantor
....................................(12)
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.2
Angka (1) : Diisi dengan nama KPP.

Angka (2) : Diisi dengan nomor Berita Acara.
Angka (3) : Diisi dengan hari dilakukannya pembahasan DSP3.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal dilakukannya pembahasan DSP3.
Angka (5) : Diisi dengan tempat dilakukannya pembahasan DSP3.
Angka (6) : Diisi dengan jumlah Wajib Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nilai total potensi (dalam rupiah).
Angka (10) : Diisi dengan nilai total potensi (dalam rupiah).
Angka (11) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat
Angka (12) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap kantor
Lampiran I.3
Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan Tahap …....(1) Tahun ..........(1)

KPP .... (1)
Usulan
Masa Tahun Masa Tahun Indikasi Modus Potensi Usulan Kode
No Nama NPWP Tahun Ketertagihan Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir Ketidakpatuhan Ketidakpatuhan (Rp) Pemeriksaan
Pajak
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
I. PEMERIKSAAN RUTIN BERDASARKAN DSPP ALL TAXES
A. Wajib Pajak yang Telah Diberikan Pengembalian Pendahuluan Kelebihan Pembayaran Pajak (Pasal 17C dan Pasal 17D UU KUP dan Pasal 9 ayat (4c) UU PPN)
1.
2.
Dst.
B. Wajib Pajak yang menyampaikan SPT Tahunan PPh yang Menyatakan Rugi
1.
2.
Dst.
C. Wajib Pajak yang melakukan Perubahan Tahun Buku, Perubahan Metode Pembukuan atau Melakukan Penilaian Kembali Aktiva Tetap
1.
2.
Dst.
II. PEMERIKSAAN KHUSUS ALL TAXES
1
2
Dst.
..........., ......................... (16)

Kepala Kantor
.......................................(17)
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.3
Angka (1) : Diisi dengan tahap penyampaian DSPP, tahun penyampaian DSPP, dan
nama KPP yang mengusulkan
1) Analisis Corporate Rate to Turn Over Ratio (CTTOR), Gross Profit
Margin (GPM), dan/atau Net Profit Margin (NPM) dibandingkan dengan
benchmarking industri sejenis (B2B). Risiko ketidakpatuhan tinggi
apabila selisih antara analisis tersebut dengan rata-rata industri lebih
dari 10%.
2) Memiliki transaksi dengan pihak yang memiliki hubungan istimewa,
terutama yang berkedudukan di negara yang memiliki tarif pajak efektif
yang lebih rendah dari tarif pajak efektif di Indonesia.
3) Memiliki transaksi afiliasi dalam negeri intra grup dengan nilai transaksi
lebih dari 50% dari total transaksi.
4) Memiliki transaksi afiliasi dalam negeri dengan anggota grup yang
memiliki kompensasi kerugian.
6) Wajib Pajak yang menerbitkan Faktur Pajak dengan NPWP 000 lebih
dari 25% dari total FP yang diterbitkan dalam satu masa pajak, dan/atau
Dalam hal dilakukan oleh KPP Pratama atas Wajib Pajak Badan, maka
Margin (GPM), Net Profit Margin (NPM) dibandingkan dengan
benchmarking industri sejenis di Kanwil terkait. Risiko ketidakpatuhan
tinggi apabila selisih antara analisis tersebut dengan rata-rata industri
lebih dari 20%.
Dalam hal dilakukan oleh KPP Pratama atas Wajib Pajak Orang Pribadi,
maka indikasi ketidakpatuhan harus mencakup antara lain:
• Tidak Melaporkan Pembelian sehingga hpp dan omset lebih rendah
• WP mengkreditkan PM/membebankan biaya yang tidak sesuai
dengan transaksi yang sebenarnya
3) Modus PPN
5) Treaty abuse
sebagai berikut::
(berdasarkan SPT);
Halaman 12 dari 237

Angka (14) : Diisi dengan usulan kode pemeriksaan sesuai dengan Surat Edaran ini
Angka (15) : Diisi dengan keterangan lain apabila diperlukan
Angka (16) : Diisi dengan tempat dan tanggal DSPP ditandatangani
Halaman 13 dari 237

Lampiran I.4
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR KEP- /PJ/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT

TAHUN ………(1)
DIREKTUR JENDERAL PAJAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan pemeriksaan (audit

coverage) yang lebih objektif diperlukan penentuan Wajib Pajak yang
tepat untuk dilakukan pemeriksaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang
Pembentukan Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
Tahun…..(2);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan

Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4999);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2011 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 162, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 52681);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata

Cara Pemeriksaan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015

Cara Pemeriksaan dan Penelitian Pajak Bumi dan Bangunan
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 tentang

Pemeteraian Kemudian
Pedoman Pelaksanaan Pemeriksaan Bersama atas Pelaksanaan
Kontrak Kerja Sama Berbentuk Kontrak Bagi Hasil dengan
Pengembalian Biaya Operasi di Bidang Usaha Hulu Minyak dan Gas
Bumi
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PEMBENTUKAN

KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT TAHUN
…………..(3)
PERTAMA : Membentuk Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat Tahun ………..

(4), dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:
1. Penanggung Jawab;
2. Pengarah
3. Ketua;
4. Anggota; dan
5. Sekretaris.
KEDUA : Menetapkan susunan keanggotaan Komite sebagaimana dimaksud dalam

Diktum PERTAMA sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal Pajak
ini.
KETIGA : Komite sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA mempunyai tugas

sebagai berikut:
1. Penanggung Jawab
Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas Komite terselenggara
dengan baik.
2. Pengarah
a. Memberikan arahan dan masukan tentang maksud, tujuan, dan
sasaran berkaitan dengan Komite.
b. Memberikan arahan pelaksanaan kegiatan dan arahan terhadap
masalah-masalah yang ditemui dalam pelaksanaan tugas Komite.
c. Memutuskan hal yang bersifat strategis berkaitan dengan tugas
Komite.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas Komite.
3. Ketua
a. Memberikan arahan dan petunjuk secara umum kepada Komite;
b. Mendelegasikan dan memberikan tugas kepada masing-masing
anggota Komite;
c. Melakukan koordinasi dengan berbagai pihak terkait dalam
pelaksanaan kegiatan Komite;
d. Memastikan kegiatan Komite dapat terselenggara dengan baik dan
lancar;
Halaman 15 dari 237

e. Melakukan evaluasi terhadap pendelegasian tugas kepada anggota
Komite; dan
f. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan tugas
Komite.
4. Anggota Tim
a. Menentukan sektor, subsektor, atau industri yang menjadi sasaran
prioritas pemeriksaan khusus berdasarkan analisis risiko.
b. Melakukan benchmarking atas sektor, subsektor, industri yang
menjadi sasaran prioritas pemeriksaan sesuai dengan ketentuan
yang mengatur mengenai benchmarking.
c. Menambahkan data atau mengubah nilai potensi pajak Wajib Pajak
yang akan dilakukan penerbitan instruksi pemeriksaan khusus
berdasarkan analisis risiko dengan ruang lingkup pemeriksaan
seluruh jenis pajak oleh Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan;
d. Melakukan pembahasan DSPP dan penetapan Wajib Pajak yang
akan dilakukan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP, dan/atau
pemeriksaan khusus berdasarkan analisis risiko dengan ruang
lingkup pemeriksaan seluruh jenis pajak dengan
mempertimbangkan periode penerbitan instruksi pemeriksaan.
e. Menerima atau menolak usulan pemeriksaan rutin berdasarkan
DSPP dan/atau pemeriksaan khusus berdasarkan analisis risiko
atas Wajib Pajak yang terdapat dalam DSPP;
f. Menentukan UP2 yang akan melakukan pemeriksaan atas Wajib
Pajak yang akan dilakukan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP
dan/atau pemeriksaan khusus berdasarkan analisis risiko dengan
ruang lingkup pemeriksaan seluruh jenis pajak;
g. Melakukan monitoring dan evaluasi atas penentuan Wajib Pajak
yang telah dilakukan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP
ruang lingkup seluruh jenis pajak.
5. Sekretaris
a. Membuat dan mengadministrasikan persuratan baik formal maupun
nonformal yang dibutuhkan dalam Komite;
b. Melakukan pencatatan segala keputusan yang telah diambil oleh
Komite;
c. Membantu Ketua dalam mengkoordinasikan pelaksanaan tugas-
tugas Komite; dan
d. Membuat laporan kegiatan dan pertanggungjawaban kegiatan
Komite.
KEEMPAT : Ruang lingkup penugasan Komite adalah penentuan Wajib Pajak yang akan
dilakukan pemeriksaan dengan ruang lingkup seluruh jenis pajak secara
nasional.
Halaman 16 dari 237

KETUJUH : Masa kerja Komite ditetapkan sejak Keputusan Direktur Jenderal ini mulai
berlaku sampai dengan tanggal 31 Desember ……………….(5).
KEDELAPAN : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
KESEMBILAN : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada:

1. Sekretaris Direktorat Jenderal
2. Para Direktur di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak
3. Para Tenaga Pengkaji di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak
4. Para Kepala Kantor Wilayah DJP
5. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal (6)
........................................(7)
Halaman 17 dari 237

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE
PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT
TAHUN ………………….(8)
I. Penanggung jawab: : Direktur Jenderal Pajak

II. Pengarah : 1. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
2. Direktur Intelijen Perpajakan
3. Direktur Potensi, Kepatuhan, dan Penerimaan
4. Direktur Teknologi Informasi Perpajakan
5. Direktur Penegakan Hukum
6. Direktur Ekstensifikasi dan Penilaian
III. Ketua : 1. Kepala Subdirektorat Perencanaan Pemeriksaan
IV. Anggota : 1. Kepala Subdirektorat ……… …….(9)(Dit. IP)

2. Kepala Subdirektorat …………….(10)(Dit. PKP)
3. Kepala Subdirektorat …………….(11)(Dit. TIP)
4. Kepala Subdirektorat …………….(12)(Dit. Gakum)
5. Kepala Subdirektorat …………….(13)(Dit. EP)
6. Kepala Seksi …………………… .(14)(Dit. P2)
7. Kepala Seksi ……………………..(15)(Dit. IP)
8. Kepala Seksi ……………………..(16)(Dit. PKP)
9. Kepala Seksi ……………………..(17)(Dit. TIP)
10. Kepala Seksi ……………..….…..(18)(Dit. Gakum)
11. Kepala Seksi ……… ……………..(19)(Dit. EP)
12. dst
V. Sekretaris 1. ……………………. / NIP…………………………(20)

2. ……………………. / NIP…………………………
3. ……………………. / NIP…………………………
4. Dst
.............................................(21)
Halaman 18 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.4
Angka (1) : Diisi dengan tahun penugasan komite.

Angka (6) : Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya Keputusan Direktur
Jenderal Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan nama Direktur Jenderal Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan Kepala Subdirektorat pada Direktorat Intelijen Perpajakan.
Angka (10) : Diisi dengan Kepala Subdirektorat pada Direktorat Potensi, Kepatuhan, dan
Penerimaan.
Angka (11) : Diisi dengan Kepala Subdirektorat pada Direktorat Teknologi Informasi
Perpajakan.
Angka (12) : Diisi dengan Kepala Subdirektorat pada Direktorat Penegakan Hukum.
Angka (13) : Diisi dengan Kepala Subdirektorat pada Direktorat Ekstensifikasi dan
Penilaian.
Angka (14) Diisi dengan Kepala Seksi pada Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan.
(dapat lebih dari satu)
Angka (15) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Direktorat Intelijen Perpajakan. (dapat lebih
dari satu)
Angka (16) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Direktorat Potensi, Kepatuhan, dan
Penerimaan. (dapat lebih dari satu)
Angka (17) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Direktorat Teknologi Informasi Perpajakan.
(dapat lebih dari satu)
Angka (18) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Direktorat Penegakan Hukum. (dapat lebih
dari satu)
Angka (19) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Direktorat Ekstensifikasi dan Penilaian. (dapat
lebih dari satu)
Angka (20) : Diisi dengan nama dan NIP sekretaris komite. (dapat lebih dari satu)
Angka (21) : Diisi dengan nama Direktur Jenderal Pajak.
Halaman 19 dari 237

Lampiran I.5
BERITA ACARA
PEMBAHASAN DAFTAR SASARAN PRIORITAS PEMERIKSAAN
KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT
Nomor: BA-................(1)
Pada hari ini .......... (2) tanggal .......... (3), bertempat di .......... (4) telah dilakukan
pembahasan mengenai Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan yang menghasilkan beberapa
simpulan antara lain sebagai berikut:
1. Telah dilakukan pembahasan terhadap .......... (5) usulan instruksi Pemeriksaan

Khusus All Taxes dan Pemeriksaan Rutin berdasarkan DSPP dengan potensi
pencairan awal sebesar Rp.......... (6) dengan rincian sebagai berikut:
a. .......... (7) usulan instruksi disetujui untuk diterbitkan instruksi pemeriksaan khusus
dan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP dengan ruang lingkup seluruh jenis pajak
dengan nilai total potensi pencairan sebesar Rp.......... (8);
b. .......... (9) usulan instruksi tidak disetujui untuk diterbitkan instruksi pemeriksaan
khusus dan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP dengan ruang lingkup seluruh
jenis pajak.
2. Potensi tersebut akan dituangkan dalam instruksi pemeriksaan sebagai data awal FPP
dalam melakukan pemeriksaan dan akan diperbaharui sesuai dengan kemajuan
pemeriksaan dalam aplikasi Monitoring Tunggakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipertanggungjawabkan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya .
Direktur Pemeriksaan dan Penagihan Direktur Potensi, Kepatuhan, dan Penerimaan
.................................(10) .................................(10)
NIP .......................... NIP ..........................
Direktur Ekstensifikasi dan Penilaian Direktur Penegakan Hukum
.................................(10) .................................(10)
NIP .......................... NIP ..........................
Halaman 20 dari 237

Direktur Intelijen Perpajakan Direktur Teknologi Informasi Perpajakan
.................................(10) .................................(10)
NIP .......................... NIP ..........................
Halaman 21 dari 237

Lampiran Berita Acara Pembahasan DSPP oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
Hasil Pembahasan Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan

Oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
Usulan Indikasi Modus Kode

Masa Tahun Masa Tahun Potens Ketertagiha Sumber Kanwil Hasil
No Nama NPWP Tahun Ketidakpatuh Ketidakpatuha Pemeriksaa UP2 Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir i (Rp) n Usulan Pengusul/KPDJP Pembahasan
Pajak an n n
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1
2
Dst.
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.5

Angka (2) : Diisi dengan hari dilakukannya pembahasan DSPP.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal dilakukannya pembahasan DSPP.
Angka (4) : Diisi dengan tempat dilakukannya pembahasan DSPP.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan berdasarkan DSPP.
Angka (6) : Diisi dengan nilai potensi pencairan awal DSPP.
Angka (7) : Diisi dengan jumlah usulan pemeriksaan yang disetujui.
Angka (8) : Diisi dengan nilai potensi pencairan DSPP.
Angka (9) : Diisi dengan jumlah usulan pemeriksaan yang tidak disetujui.
Angka(10) : Diisi dengan Nama dan NIP pejabat terkait.
dari 10%.
lebih dari 20%.
3) Modus PPN
5) Treaty abuse
Halaman 24 dari 237

sebagai berikut:
(berdasarkan SPT);
Angka (23) : Diisi dengan usulan kode pemeriksaan
Angka (24) : Diisi dengan sumber usulan (usulan KPP, analisis risiko manual Kanwil DJP,
IDLP, atau sumber lainnya)
Angka (25) : Diisi dengan usulan UP2
Angka (26) : Diisi dengan Kanwil DJP Pengusul atau Kantor Pusat DJP
Angka (27) : Diisi dengan hasil pembahasan (“ disetujui” atau “ tidak disetujui” )
Angka (28) : Diisi dengan keterangan yang diperlukan. Dalam hal hasil pembahasan diisi
dengan (tidak disetujui) maka keterangan diisi dengan alasan penolakan
Halaman 25 dari 237

Lampiran I.6

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ……………………. (2) .............. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Instruksi Melakukan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Hasil Analisis Risiko/
Pemeriksaan Rutin berdasarkan DSPP*
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Sehubungan dengan ................................... (5), dengan ini diinstruksikan kepada

Saudara untuk melakukan Pemeriksaan Khusus terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (6)

NPWP : ………………………………………. (7)
Alamat : ………………………………………. (8)
Kode Pemeriksaan : ……………………………...……….. (9)
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Masa dan/atau Tahun Pajak yang diperiksa adalah ……...…………………. (10)
2. Pemeriksaan harus diselesaikan selambat-lambatnya ………………………. (11)
3. Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada Wajib Pajak dan pembahasan akhir dapat
dilakukan .................................................. (12) surat tindak lanjut hasil pemeriksaan dari
...................................... (13).
4. …………………………………………………………………………………………….. (14)
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Direktur,
………………………
NIP..……………….. (15)
Tembusan:
……………………. (16)
*) Coret salah satu

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.6
Angka (1) : Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan.

Angka (2) : Diisi dengan nomor instruksi Pemeriksaan Khusus.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal instruksi Pemeriksaan Khusus.
Angka (4) : Diisi dengan Nama Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk untuk
melakukan Pemeriksaan Khusus.
Angka (5) : Diisi dengan alasan diterbitkannya instruksi Pemeriksaan Khusus
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (9) : Diisi dengan kode pemeriksaan.
Angka (10) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka (11) : Diisi dengan batas waktu penyelesaian pemeriksaan. (Contoh: Pemeriksaan
harus diselesaikan selambat-lambatnya 4 bulan sejak surat pemberitahuan
pemeriksaan disampaikan).
Angka (12) : Diisi dengan:
a. setelah ada, dalam hal Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada Wajib
Pajak dan pembahasan akhir dapat dilakukan setelah ada surat tindak lanjut
hasil pemeriksaan dari Direktur Pemeriksaan dan Penagihan atau Kepala
Kanwil DJP; atau
b. tanpa menunggu, dalam hal Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada
Wajib Pajak dan pembahasan akhir dapat dilakukan tanpa menunggu surat
tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
atau Kepala Kanwil DJP.
a. Kepala Kanwil DJP, dalam hal surat tindak lanjut hasil pemeriksaan
diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP; atau
b. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, dalam hal surat tindak lanjut hasil
pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
Angka (14) : Diisi dengan ketentuan lain yang diperlukan.
Angka (15) : Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.
Angka (16) : Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan UP2 yang ditunjuk.
Halaman 27 dari 237

Lampiran I.7

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................ (3)

Sifat : Segera
Lampiran : 1 Set
Hal : Pemberitahuan Penolakan Usulan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Daftar Sasaran dan Prioritas Pemeriksaan (DSPP)

Tahap........(5) Tahun..........(6) yang Saudara kirimkan dengan Surat Pengantar
nomor..................... (7) tanggal....................... (8) dengan ini disampaikan bahwa terdapat
usulan pemeriksaan yang tidak dapat disetujui pemeriksaannya sebagaimana terlampir.
Terhadap usulan yang tidak disetujui tersebut, dapat diusulkan kembali sebagai usulan
pemeriksaan rutin maupun khusus melalui DSPP tahap berikutnya setelah dilakukan
penyesuaian dan/atau validasi ulang terkait dengan alasan tidak disetujuinya usulan
pemeriksaan tersebut.
.............................. (9)
...............................
NIP .......................
Halaman 28 dari 237

Lampiran Surat Pemberitahuan Penolakan Usul Pemeriksaan
KANWIL DJP …………………………………..(10)

Oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
Usulan
Masa Tahun Masa Tahun Indikasi Modus Kode
No Nama NPWP Tahun Potensi (Rp) Ketertagihan Alasan Penolakan Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir Ketidakpatuhan Ketidakpatuhan Pemeriksaan
Pajak
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1
2
Dst.
..........., ......................... (26)

...............................…….(27)
.......................................(27)
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.7
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan penolakan usulan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan penolakan usulan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat Kanwil DJP yang mengusulkan
pemeriksaan
Angka (5) : Diisi dengan Tahap pengusulan DSPP yang ditolak.
Angka (6) : Diisi dengan Tahun pengusulan DSPP yang ditolak.
Angka (7) : Diisi dengan nomor Surat Pengantar usulan DSPP yang ditolak.
Angka (8) : Diisi dengan Tanggal Surat Pengantar usulan DSPP yang ditolak.
Angka (9) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.
Angka (10) : Diisi dengan KPP pengusul yang ditolak usulan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan nomor urut.

Angka (12) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak usulan pemeriksaanya.
Angka (13) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka (14) : Diisi dengan usulan masa pajak awal (mm).
Angka (15) : Diisi dengan usulan tahun pajak awal (yyyy).
Angka (16) : Diisi dengan usulan masa pajak akhir (mm).
Angka (17) : Diisi dengan usulan tahun pajak akhir (yyyy).
Angka (18) : Diisi dengan usulan tahun pajak (yyyy).
Angka (19) : Diisi dengan indikasi ketidakpatuhan sesuai DSPP usulan.
Angka (20) : Diisi dengan modus ketidakpatuhan sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (21) : Diisi dengan potensi dalam rupiah sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (22) : Diisi dengan indikasi ketertagihan sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (23) : Diisi dengan kode pemeriksaan sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (24) : Diisis dengan alasan penolakan sesuai dengan hasil pembahasan Komite
Perencanaan Pemeriksaan tingkat Pusat.
Angka (25) : Diisi dengan keterangan lain yang diperlukan.
Angka (26) : Diisi dengan kota dan tanggal dokumen di tandatangai
Lampiran I.8
PROSEDUR KERJA KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT

Lampiran I.9
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH DJP

……………………………………(1)
NOMOR KEP-………./WPJ/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN

TINGKAT KANWIL TAHUN ………(2)
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP…………..(3),
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan pemeriksaan (audit

coverage) yang lebih objektif diperlukan penentuan Wajib Pajak yang
tepat untuk dilakukan pemeriksaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Kantor Wilayah DJP
…………….(4) tentang Pembentukan Komite Perencanaan Pemeriksaan
Tingkat Kanwil Tahun…..(5);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum

dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4999);

Pelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 162,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 52681);

Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015

Cara Pemeriksaan dan Penelitian Pajak Bumi dan Bangunan
Pemeteraian Kemudian

Pedoman Pelaksanaan Pemeriksaan Bersama atas Pelaksanaan
Kontrak Kerja Sama Berbentuk Kontrak Bagi Hasil dengan
Pengembalian Biaya Operasi di Bidang Usaha Hulu Minyak dan Gas
Bumi
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH DJP …………….(6) TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT
KANWIL TAHUN …………..(7)
PERTAMA : Membentuk Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil Tahun ………..

(8) di Kantor Wilayah DJP …………….(9), dengan susunan keanggotaan
sebagai berikut:
1. Penanggung Jawab;
2. Ketua;
3. Anggota; dan
4. Sekretaris.
KEDUA : Menetapkan susunan keanggotaan Komite sebagaimana dimaksud dalam

Diktum PERTAMA sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Kantor Wilayah
DJP …………….(10) ini.
KETIGA : Komite sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA mempunyai tugas

sebagai berikut:
1. Penanggung Jawab
Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas Komite terselenggara
dengan baik.
2. Ketua
a. Memberikan pengarahan dan petunjuk secara umum kepada
Komite;
b. Mendelegasikan dan memberikan tugas kepada masing-masing
anggota Komite;
c. Melakukan koordinasi dengan berbagai pihak terkait dalam
pelaksanaan kegiatan Komite;
d. Memastikan kegiatan Komite dapat terselenggara dengan baik dan
lancar;
e. Melakukan evaluasi terhadap pendelegasian tugas kepada anggota
Komite; dan
Halaman 33 dari 237

f. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
tugas Komite.
3. Anggota Tim
a. Menerima usulan DSPP pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP
ruang lingkup pemeriksaan seluruh jenis pajak, serta pemeriksaan
khusus berdasarkan analisis risiko dengan ruang lingkup
pemeriksaan satu atau beberapa jenis pajak dari KPP yang terdapat
dalam lingkungan Kanwil DJP tersebut.
b. Menerima daftar Wajib Pajak yang akan diusulkan pemeriksaan
pemeriksaan satu, beberapa, atau seluruh jenis pajak yang berasal
dari data yang dimiliki oleh Bidang PPIP berupa analisis risiko
secara mandiri, hasil analisis IDLP maupun data lainnya.
c. Melakukan validasi atas usulan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan huruf b.
d. Melakukan benchmarking atas industri pada sektor-sektor unggulan
untuk Kanwil DJP tersebut sesuai dengan ketentuan yang mengatur
mengenai benchmarking;
e. Melakukan pembahasan dan penetapan Wajib Pajak berdasarkan
DSPP baik atas Wajib Pajak yang diusulkan pemeriksaan rutin
berdasarkan DSPP dan/atau pemeriksaan khusus berdasarkan
analisis risiko dengan ruang lingkup pemeriksaan seluruh jenis
pajak, maupun pemeriksaan khusus berdasarkan analisis risiko
dengan ruang lingkup pemeriksaan satu atau beberapa jenis pajak.
f. Mengirimkan DSPP yang telah dilakukan validasi dan pembahasan
kepada Direktur Pemeriksaan dan Penagihan untuk diusulkan
pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP dan/atau pemeriksaan
pemeriksaan seluruh jenis pajak.
g. Melakukan koordinasi dengan Komite Perencanaan Pemeriksaan
Tingkat Pusat dalam penentuan Wajib Pajak yang akan dilakukan
pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP dan/atau pemeriksaan
pemeriksaan seluruh jenis pajak.
h. Menambahkan data atau mengubah nilai potensi pajak Wajib Pajak
yang akan dilakukan pengusulan DSPP kepada Komite
Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat dan/atau yang akan
dilakukan penerbitan instruksi/persetujuan pemeriksaan khusus
berdasarkan analisis risiko dengan ruang lingkup pemeriksaan satu
atau beberapa jenis pajak;
i. Menentukan UP2 yang akan melakukan pemeriksaan atas Wajib
Pajak yang akan dilakukan pengusulan DSPP;
j. Melakukan monitoring dan evaluasi atas DSPP pemeriksaan rutin
berdasarkan DSPP dan/atau pemeriksaan khusus berdasarkan
analisis risiko dengan ruang lingkup pemeriksaan seluruh jenis
Halaman 34 dari 237

pajak, dan pemeriksaan khusus berdasarkan analisis risiko dengan
ruang lingkup pemeriksaan satu atau beberapa jenis pajak dari KPP
yang terdapat dalam lingkungan Kantor Wilayah tersebut.
4. Sekretaris
a. Membuat dan mengadministrasikan persuratan baik formal maupun
nonformal yang dibutuhkan dalam Komite;
b. Melakukan pencatatan segala keputusan yang telah diambil oleh
Komite;
c. Membantu Ketua dalam mengkoordinasikan pelaksanaan tugas-
tugas Komite; dan
d. Membuat laporan kegiatan dan pertanggungjawaban kegiatan
Komite.
KEEMPAT : Ruang lingkup penugasan Komite adalah penentuan Wajib Pajak yang akan
diperiksa pada Unit Pelaksana Pemeriksaan (UP2) di lingkungan Kantor
Wilayah DJP …………….(11).
KETUJUH : Masa kerja Komite ditetapkan sejak Keputusan Kepala Kantor Wilayah DJP
…………….(12) ini mulai berlaku sampai dengan tanggal 31 Desember
……………….(13).
KEDELAPAN : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
KESEMBILAN : Keputusan Kepala Kantor Wilayah DJP …………….(14) ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kepala Kantor Wilayah DJP …………….(15) ini

disampaikan kepada:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal
2. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
3. Para Kepala Kantor Pelayanan Pajak di Lingkungan Kanwil DJP
………………(16)
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Ditetapkan di ………………….(17)
pada tanggal ………………… (18)
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP……….(19),
…………………………….(20)
Halaman 35 dari 237

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE
PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT KANWIL
KANTOR WILAYAH DJP ……………………(21)
TAHUN ………………….(22)
I. Penanggung jawab: : Kepala Kantor Wilayah DJP …………………(23)
II. Ketua : Kepala Bidang Pemeriksaan, Penagihan, Intelijen dan Penyidikan
III. Anggota : 1. Kepala Bidang Data dan Pengawasan Potensi Perpajakan

2. Kepala Bidang Pendaftaran, Ekstensifikasi, dan Penilaian
3. Kepala Seksi ………………………….. (24)(P2IP)
4. Kepala Seksi ………………………….. (25)(DP3)
5. Kepala Seksi ………………………….. (26)(PEP)
6. dst
V. Sekretaris 1. ……………………. / NIP…………………………(27)

2. ……………………. / NIP…………………………
3. ……………………. / NIP…………………………
4. Dst
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP

…………….(28),
…………………………….(29)
Halaman 36 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.9
Angka (1) : Diisi dengan nama Kanwil DJP terkait.

Angka (9) : Diisi dengan nama Kanwil DJP terkait
Angka (13) : Diisi dengan tahun penugasan komite
Angka (17) : Diisi dengan tempat Keputusan Kepala Kanwil DJP ditandatangani
Angka (18) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Kepala Kanwil DJP
ditandatangani
Angka (20) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kanwil DJP terkait
Angka (22) : Diisi dengan tahun penugasan komite
Angka (24) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Bidang Pemeriksaan, Penagihan, Intelijen dan
Penyidikan Kanwil DJP terkait. (dapat lebih dari satu)
Angka (25) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Bidang Data dan Pengawasan Potensi
Perpajakan Kanwil DJP terkait. (dapat lebih dari satu)
Angka (26) : Diisi dengan Kepala Seksi pada Bidang Pendaftaran, Ekstensifikasi, dan
Penilaian Kanwil DJP terkait. (dapat lebih dari satu)
Angka (27) : Diisi dengan nama dan NIP sekretaris komite. (dapat lebih dari satu)
Angka (29) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kanwil DJP terkait
Halaman 37 dari 237

Lampiran I.10
BERITA ACARA
PEMBAHASAN DAFTAR SASARAN PRIORITAS PEMERIKSAAN
KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT KANWIL DJP
Nomor: BA-................(1)
pembahasan mengenai Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan yang menghasilkan beberapa
simpulan antara lain sebagai berikut:
1. Telah dilakukan pembahasan terhadap .......... (5) usulan instruksi Pemeriksaan

Khusus All Taxes dan Pemeriksaan Rutin berdasarkan DSPP dengan potensi
pencairan awal sebesar Rp.......... (6) dengan rincian sebagai berikut:
all taxes dan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP dengan nilai total potensi
pencairan sebesar Rp.......... (8);
khusus all taxes dan pemeriksaan rutin berdasarkan DSPP.
2. Potensi tersebut akan dituangkan dalam instruksi pemeriksaan sebagai data awal FPP

Bidang Pemeriksaan, Penagihan, Intelijen Kepala Bidang Data dan Pengawasan Potensi
dan Penyidikan Perpajakan
.................................(10) .................................(10)
NIP .......................... NIP ..........................
Mengetahui
Kepala Bidang Pendaftaran, Ekstensifikasi, Kepala Kanwil DJP
dan Penilaian
.................................(10) .................................(10)
NIP .......................... NIP ..........................
Halaman 38 dari 237

Lampiran Berita Acara Pembahasan DSPP oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP

Usulan Indikasi Modus Kode KPP

Masa Tahun Masa Tahun Potens Ketertagiha Sumber Hasil
No Nama NPWP Tahun Ketidakpatuh Ketidakpatuha Pemeriksaa UP2 Pengusul/Kanwil Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir i (Rp) n Usulan Pembahasan
Pajak an n n DJP
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1
2
Dst.
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.10

Angka (5) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan khusus.
Angka (7) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan khusus yang disetujui.
Angka (9) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan khusus yang tidak disetujui.
Angka(10) : Diisi dengan Nama dan NIP pejabat terkait.
dari 10%.
lebih dari 20%.
3) Modus PPN
Halaman 41 dari 237

5) Treaty abuse
sebagai berikut:
(berdasarkan SPT);
Angka (26) : Diisi dengan KPP Pengusul atau Kanwil DJP
Angka (28) : Diisi dengan keterangan yang diperlukan. Dalam hal hasil pembahasan diisi
dengan (tidak disetujui) maka keterangan diisi dengan alasan penolakan
Halaman 42 dari 237

Lampiran I.11
Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan Tahap ....(1) Tahun ....(1)

Kantor Wilayah DJP .... (1)
Usulan Indikasi Modus Kode KPP

Masa Tahun Masa Tahun Potens Ketertagiha Sumber Hasil
No Nama NPWP Tahun Ketidakpatuh Ketidakpatuha Pemeriksaa UP2 Pengusul/Kanwil Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir i (Rp) n Usulan Pembahasan
Pajak an n n DJP
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1
2
Dst.
..........., ......................... (20)

Kepala Kantor
.......................................(21)
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.11
Angka (1) : Diisi dengan nama Kanwil DJP

dari 10%.
lebih dari 20%.
3) Modus PPN
5) Treaty abuse
sebagai berikut:
(berdasarkan SPT);
Halaman 45 dari 237

Angka (17) : Diisi dengan KPP Pengusul atau Kanwil DJP
Angka (19) : Diisi dengan keterangan yang diperlukan. Dalam hal hasil pembahasan
diisi dengan (tidak disetujui) maka keterangan diisi dengan alasan
penolakan
Angka (20) : Diisi dengan tempat dan tanggal DSPP ditandatangani
Halaman 46 dari 237

Lampiran I.12

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................ (3)

Sifat : Segera
Lampiran : 1 Set
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Daftar Sasaran dan Prioritas Pemeriksaan (DSPP)

Tahap........(5) Tahun..........(6) yang Saudara kirimkan dengan Surat Pengantar
nomor..................... (7) tanggal....................... (8) dengan ini disampaikan bahwa terdapat
usulan pemeriksaan yang tidak dapat disetujui pemeriksaannya sebagaimana terlampir.
Terhadap usulan yang tidak disetujui tersebut, dapat diusulkan kembali sebagai usulan
pemeriksaan rutin maupun khusus melalui DSPP tahap berikutnya setelah dilakukan
penyesuaian dan/atau validasi ulang terkait dengan alasan tidak disetujuinya usulan
pemeriksaan tersebut.
.............................. (9)
...............................
NIP .......................
Halaman 47 dari 237

Lampiran Surat Pemberitahuan Penolakan Usul Pemeriksaan
KPP …………………………………..(10)

Usulan
Masa Tahun Masa Tahun Indikasi Modus Kode
No Nama NPWP Tahun Potensi (Rp) Ketertagihan Alasan Penolakan Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir Ketidakpatuhan Ketidakpatuhan Pemeriksaan
Pajak
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1.
2.
Dst.
1
2
Dst.
..........., ......................... (26)

Kepala Kantor Wilayah…….(27)
.......................................(27)
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.12
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Wilayah DJP
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat KPP yang mengusulkan pemeriksaan
Angka (5) : Diisi dengan Tahap pengusulan DSPP yang ditolak.
Angka (6) : Diisi dengan Tahun pengusulan DSPP yang ditolak.
Angka (7) : Diisi dengan nomor Surat Pengantar usulan DSPP yang ditolak.
Angka (8) : Diisi dengan Tanggal Surat Pengantar usulan DSPP yang ditolak.
Angka (10) : Diisi dengan KPP pengusul yang ditolak usulan pemeriksaannya.

Angka (12) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak usulan pemeriksaanya.
Angka (14) : Diisi dengan usulan masa pajak awal (mm).
Angka (15) : Diisi dengan usulan tahun pajak awal (yyyy).
Angka (16) : Diisi dengan usulan masa pajak akhir (mm).
Angka (17) : Diisi dengan usulan tahun pajak akhir (yyyy).
Angka (18) : Diisi dengan usulan tahun pajak (yyyy).
Angka (19) : Diisi dengan indikasi ketidakpatuhan sesuai DSPP usulan.
Angka (20) : Diisi dengan modus ketidakpatuhan sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (21) : Diisi dengan potensi dalam rupiah sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (22) : Diisi dengan indikasi ketertagihan sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (23) : Diisi dengan kode pemeriksaan sesuai dengan DSPP usulan.
Angka (24) : Diisis dengan alasan penolakan sesuai dengan hasil pembahasan Komite
Perencanaan Pemeriksaan tingkat Kanwil DJP.
Angka (25) : Diisi dengan keterangan lain yang diperlukan.
Angka (26) : Diisi dengan kota dan tanggal dokumen di tandatangai
Lampiran I.13
PROSEDUR KERJA KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT KANTOR WILAYAH DJP

UNTUK PEMERIKSAAN KHUSUS SELURUH JENIS PAJAK DAN PEMERIKSAAN RUTIN BERDASARKAN DSPP
Lampiran I.14
BERITA ACARA PEMBAHASAN USULAN PEMERIKSAAN KHUSUS

SATU JENIS PAJAK/BEBERAPA JENIS PAJAK
KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT KANWIL DJP
Nomor: BA-................(1)
pembahasan mengenai usulan pemeriksaan khusus yang menghasilkan beberapa simpulan
antara lain sebagai berikut:
1. Telah dilakukan pembahasan terhadap .......... (5) usulan Pemeriksaan Khusus

………….(6) dengan potensi awal pencairan sebesar Rp.......... (7) dengan rincian
sebagai berikut:
………………(9) dengan nilai total potensi pencairan sebesar Rp.......... (10);
khusus …………….(12).
2. Potensi tersebut akan dituangkan dalam instruksi pemeriksaan sebagai data awal PPP

Bidang Pemeriksaan, Penagihan, Intelijen Kepala Bidang Data dan Pengawasan Potensi
dan Penyidikan Perpajakan
.................................(13) .................................(14)
NIP .......................... NIP ..........................
Mengetahui
Kepala Bidang Pendaftaran, Ekstensifikasi, Kepala Kanwil DJP
dan Penilaian
.................................(15) .................................(16)
NIP .......................... NIP ..........................
Lampiran Berita Acara pembahasan usulan pemeriksaan khusus satu jenis pajak/beberapa jenis pajak oleh Komite Perencanaan
Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
Hasil Pembahasan Usulan Pemeriksaan Khusus Satu Jenis Pajak/Beberapa Jenis Pajak
oleh Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
Jenis analisis Sumber

Usulan Nilai
Masa Tahun Masa Tahun Kode Uraian risiko manual Usulan Hasil
No Nama NPWP Tahun Potensi UP2 Keterangan
Awal Awal Akhir Akhir Pemeriksaan Potensi atau yang Pembahasan
Pajak (Rp)
dipersamakan
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.14

Angka (5) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan khusus.
Angka (6) Diisi dengan usulan pemeriksaan khusus (satu jenis pajak/beberapa jenis
pajak)
Angka (8) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan khusus yang disetujui.
pajak)
Angka (11) : Diisi dengan jumlah usulan instruksi pemeriksaan khusus yang tidak disetujui.
pajak)
Angka (13) : Diisi dengan Nama dan NIP pejabat terkait.
Angka (17) Diisi dengan nomor urut
Angka (19) : Diisi dengan NPWP
Angka (20) : Diisi dengan masa pajak awal
Angka (21) : Diisi dengan tahun pajak awal
Angka (22) : Diisi dengan masa pajak akhir
Angka (23) : Diisi dengan tahun pajak akhir
Angka (24) : Diisi dengan kode pemeriksaan
Angka (25) : Diisi dengan usulan tahun pajak
Angka (26) : Diisi dengan uraian potensi
Angka (27) : Diisi dengan nilai potensi (dalam rupiah)
Angka (28) : Diisi dengan jenis analisis risiko manual atau yang dipersamakan
Angka (29) Diisi dengan sumber usulan (usulan KPP, analisis risiko manual Kanwil DJP,
Angka (30) Diisi dengan usulan UP2
Angka (31) Diisi dengan hasil pembahasan (“ disetujui” atau “ tidak disetujui” )
Angka (32) Diisi dengan keterangan lain bila diperlukan
Lampiran I.15

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ……………………. (2) .............. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Instruksi/Persetujuan Untuk Melakukan Pemeriksaan Khusus
Satu atau Beberapa Jenis Pajak
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Menindaklanjuti surat Saudara nomor ................ (5) tanggal ................. (6) dengan ini
diberikan instruksi/persetujuan untuk melakukan Pemeriksaan Khusus terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (7)

NPWP : ………………………………………. (8)
Alamat : ………………………………………. (9)
Kode Pemeriksaan :……………………………………….. (10)

1. Masa dan/atau Tahun Pajak yang diperiksa adalah …………………………. (11)
dilakukan ................................ (13) surat tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Kepala
Kantor Wilayah DJP.
4. …………………………………………………………………………………………….. (14)
.............................(15)
…………………...
NIP..……………...
Halaman 54 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.15
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat instruksi/persetujuan Pemeriksaan Khusus.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat instruksi/persetujuan Pemeriksaan Khusus.
Angka (4) : Diisi dengan nama Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk untuk
melakukan Pemeriksaan Khusus.
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan Pemeriksaan Khusus.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal usulan Pemeriksaan Khusus.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang disetujui untuk dilakukan Pemeriksaan
Khusus.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang disetujui untuk dilakukan
Pemeriksaan Khusus.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang disetujui untuk dilakukan Pemeriksaan
Khusus.
Angka (11) : Diisi dengan masa dan/atau tahun pajak yang diperiksa.
Angka (12) : Diisi dengan batas waktu penyelesaian pemeriksaan. (contoh: Pemeriksaan
a. setelah ada, dalam hal Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada Wajib
hasil pemeriksaan dari Kepala Kantor Wilayah DJP
b. tanpa menunggu, dalam hal Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada
tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Kepala Kantor Wilayah DJP.
Halaman 55 dari 237

Lampiran I.16

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................ (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor..................... (5) tanggal....................... (6)

dengan ini disampaikan bahwa usulan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Kode Pemeriksaan : ........................................... (11)
ditolak usulan pemeriksaannya dengan alasan.................... (12).
.............................. (13)
...............................
NIP .......................
Halaman 56 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.16
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Wilayah DJP
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat KPP yang mengusulkan pemeriksaan
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan pemeriksaan dari KPP yang mengusulkan
pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usul pemeriksaan dari KPP yang mengusulkan
pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak usulan pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak usulan pemeriksaannya
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak usulan pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang ditolak usulan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak usulan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan alasan yang mendasari ditolaknya usulan pemeriksaan.
Halaman 57 dari 237

Lampiran I.17
PROSEDUR KERJA KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT KANTOR WILAYAH DJP UNTUK PEMERIKSAAN
KHUSUS SATU ATAU BEBERAPA JENIS PAJAK
Lampiran I.18

….………………(1)
…………………(2)
KEPUTUSAN KEPALA ……….(3)
NOMOR KEP- ………………. (4)
TENTANG
PENUNJUKAN PETUGAS PEMERIKSA PAJAK TAHUN …….. (5)
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri

Keuangan nomor 206.2/PMK.01/2014 tanggal 17 Oktober 2014
tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Direktorat Jenderal
Pajak khususnya pelaksanaan pemeriksaan oleh Petugas Pemeriksa
Pajak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Kepala ……….(3) tentang Penunjukan
Petugas Pemeriksa Pajak Tahun ….. (5)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan

Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4999);
Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 206.2/PMK.01/2014 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Direktorat Jenderal Pajak;
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor SE-…./PJ/2018 tentang
Kebijakan Pemeriksaan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ……. (3) TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS

PEMERIKSA PAJAK TAHUN ………(5)
PERTAMA : Menunjuk pegawai sebagaimana tercantum dalam lampiran surat

keputusan ini sebagai Petugas Pemeriksa Pajak tahun .......... (5).
KEDUA : Tugas Petugas Pemeriksa Pajak adalah melakukan pemeriksaan pajak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
KETIGA : Dalam hal terdapat kekeliruan dalam keputusan ini setelah keputusan
ini berlaku, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan Kepala ………..(3) ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan berakhir pada tanggal 31 Desember ……(5)
KELIMA*) : Pada saat Keputusan Kepala ……...(3) ini ditetapkan, Keputusan Kepala
………(3) nomor ……………(6) tanggal ……………(7) dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Salinan Keputusan Kepala. ……... (3) ini disampaikan kepada:

1. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak;
2. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan;
3. Kepala Subbagian Umum dan Kepatuhan Internal; dan
4. Petugas Pemeriksa Pajak yang bersangkutan
Untuk diketahui dan ditindaklanjuti sesuai ketentuan.
Ditetapkan di ………...... (8)

pada tanggal …………... (9)
a.n. Direktur Jenderal Pajak
Kepala ……………......... (3)
…………………………..
NIP .……………………. (10)
Halaman 60 dari 237

Lampiran Keputusan Kepala ......(3)
Nomor : ………………. (4)
Tanggal : ………………. (9)
Daftar Petugas Pemeriksa Pajak
No. Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan

(11) (12) (13) (14)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.18
Halaman 61 dari 237

Angka (1) : Diisi dengan Kanwil DJP tempat kedudukan Petugas Pemeriksa
Pajak
Angka (2) : Diisi dengan KPP tempat kedudukan Petugas Pemeriksa Pajak dalam
hal Surat Keputusan dibuat oleh Kepala KPP. Isian ini dikosongkan
dalam hal Surat Keputusan dibuat oleh Kepala Kanwil DJP.
Angka (3) : Diisi dengan Kanwil DJP atau KPP tempat kedudukan Petugas
Pemeriksa Pajak.
Angka (4) : Diisi dengan nomor keputusan sesuai dengan tata naskah dinas.
Angka (5) : Diisi dengan tahun penugasan Petugas Pemeriksa Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Keputusan Penunjukan Petugas Pemeriksa Pajak
yang dicabut.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal Keputusan Penunjukan Petugas Pemeriksa
Pajak yang dicabut.
Angka (8) : Cukup jelas.
*)Keterangan : Diktum KELIMA hanya dimunculkan dalam hal keputusan dimaksud
merupakan perubahan atas Penunjukan Petugas Pemeriksa Pajak.
Halaman 62 dari 237

Lampiran I.19
Laporan Analisis Kebutuhan Pemeriksa Pajak

KPP......................(1)
Jumlah Standar Jumlah

WP LHP Kebutuh Jumlah Jumlah
WP Penyelesai
KPP Terdaftar ACR Konver an FPP FPP Kekurang
Diperiks an LHP
Wajib SPT si Existing an FPP
a Konversi
(a) (b) (c)

(d)=(c)/(
(e) (f) (g)= (h) (i)=(g)-(h)
b)
KPP …(4) …(8) …(9)Ora …(10)
…(3) WP … (5) % …(6) …(7)
…(2) WP Orang ng Orang
Total …(11)
Orang
Catatan :
Dengan asumsi sebagai 1 LHP konversi = 2 LHP Riil
berikut:
K
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.19
Angka (1) : Diisi dengan nama unit Kantor Pelayanan Pajak yang bersangkutan
Angka (2) : Diisi dengan nama unit Kantor Pelayanan Pajak yang bersangkutan
Angka (3) : Diisi dengan jumlah Wajib Pajak terdaftar yang wajib menyampaikan SPT di
masing-masing unit kantor pada angka (2)
Angka (4) : Diisi dengan jumlah Wajib Pajak yang diperiksa di masing-masing unit
kantor pada angka (2)
Angka (5) : Diisi dengan angka ACR masing-masing unit kantor pada angka (2) yang
merupakan hasil dari kolom (c) dibagi kolom (b)
Angka (6) : Diisi dengan Jumlah LHP Konversi masing-masing unit kantor pada angka
(2)
Angka (7) : Diisi dengan Standar Penyelesaian LHP Konversi masing-masing unit
kantor pada angka (2).
Angka (8) : Diisi dengan jumlah Fungsional Pemeriksa Pajak yang dibutuhkan oleh
masing-masing unit kerja pada angka (2) yang merupakan hasil dari kolom
(e) dibagi kolom (f)
Angka (9) : Diisi dengan jumlah Fungsional Pemeriksa Pajak yang ada saat ini (existing)
di unit kantor pada angka (2)
Angka (10) : Diisi dengan jumlah kekurangan Fungsional Pemeriksa Pajak di unit kantor
pada angka (2), merupakan selisih dari kolom (g) dengan kolom (h)
Angka (11) : Diisi dengan total jumlah kebutuhan fungsional pemeriksa pajak dalam satu
lingkungan Kantor Wilayah DJP
Halaman 64 dari 237

Lampiran I.20
Laporan Evaluasi Terhadap Kinerja Pemeriksa Pajak

KPP ……………………….(1)
Periode………………s.d. …………………(2)
Persentase Penyelesaian
Persentase SKP yang Tidak Diajukan Persentase Realisasi Penyelesaian Pemeriksaan Tepat Waktu Persentase Penyampaian
Persentase Realisasi Pencairan SKP
Keberatan Pemeriksaan untuk SP2 Pemeriksaan Produksi Data
Khusus
SP2
Selesai +
Nama Jabatan Satgas
No Realisasi Jumlah SP2
FPP Kelompok Pemeriksaan Jumlah Rencana SP2 Jumlah LHP
Pencairan Target SKP yang Jumlah Lewat Jumlah
Pemeriksaan Jumlah Selesai yang
SKP Pencairan % Tidak SKP yang % % Jangka % LHP %
Selesai (LHP Penyelesaian Tepat Memproduksi
dan/atau SKP Diajukan diterbitkan Waktu Terbit
Konversi) Pemeriksaan Waktu Data
RD Keberatan Tetapi
Belum
Selesai
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) = (7)/(8) (10) (11) (12) = (10)/(11) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 ...
2 ...
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.20
Angka (1) : Diisi dengan Nama KPP.

Angka (2) : Diisi dengan periode pelaporan.
Angka (4) : Diisi dengan nama fungsional pemeriksa pajak pada UP2 terkait.
Diisi dengan jabatan fungsional pemeriksa pajak terkait dalam tim
Angka (5) :
(Supevisor, Ketua, Anggota).
Diisi jika terdapat pembagian Satgas Pemeriksaan (Penggalian Potensi dan
Angka (6) :
PPN) pada UP2 terkait.
Diisi dengan realisasi pencairan SKP dan/atau refund discrepancy selama
Angka (7) :
tahun berjalan pada masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan target pencairan SKP dan/atau refund discrepancy selama
Angka (8) :
tahun berjalan pada masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan persentase realisasi pencairan SKP dan/atau refund
Angka (9) :
discrepancy masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan jumlah SKP yang diajukan keberatan selama tahun berjalan
Angka (10) :
pada masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan jumlah SKP terbit dari Triwulan IV tahun sebelumnya s.d.
Angka (11) :
Triwulan III tahun berjalan pada masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan persentase SKP yang Tidak Diajukan Keberatan masing-
Angka (12) :
masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan jumlah pemeriksaan selesai (LHP Konversi) masing-masing
Angka (13) :
FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan rencana jumlah penyelesaian pemeriksaan masing-masing
Angka (14) :
FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan persentase realisasi penyelesaian pemeriksaan masing-
Angka (15) :
masing FPP pada UP2 terkait.
Angka (16) : Diisi dengan LHP selesai tepat waktu masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan LHP selesai ditambah dengan SP2 outstanding lewat jangka
Angka (17) :
waktu masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan Persentase Penyelesaian Pemeriksaan Tepat Waktu untuk
Angka (18) :
SP2 Pemeriksaan Khusus masing-masing FPP pada UP2 terkait.
Diisi dengan jumlah LHP yang memproduksi data masing-masing FPP pada
Angka (19) :
UP2 terkait.
Diisi dengan jumlah LHP yang diterbitkan masing-masing FPP pada UP2
Angka(20) :
terkait.
Diisi dengan persentase penyampaian produksi data masing-masing FPP
Angka(21) :
pada UP2 terkait.
Lampiran I.21

.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .............................(3)

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Permintaan Tenaga Ahli
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor........................(5)

tanggal ....................(6), dengan ini disampaikan bahwa dalam pemeriksaan terhadap Wajib
Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
diperlukan tenaga ahli dalam bidang .......................... (13). Terkait dengan hal tersebut
dengan ini kami mengusulkan:
Nama : ........................................... (14)
Jabatan : ........................................... (15)
untuk dapat ditunjuk sebagai tenaga ahli dalam pemeriksaan terhadap Wajib Pajak dimaksud.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
...............................(16)
...............................
NIP .......................
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN I.21
Halaman 67 dari 237

Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat UP2.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat permintaan tenaga ahli.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat permintaan tenaga ahli.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat
1. Kepala Kanwil DJP, atau
2. Direktur P2.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan (NP2).
Angka (13) : Diisi sesuai bidang yang diperlukan.
Angka (13) : Diisi dengan diisi nama pegawai yang diusulkan sebagai tenaga ahli.
Angka (13) : Diisi dengan jabatan pegawai yang diusulkan sebagai tenaga ahli.
Halaman 68 dari 237

LAMPIRAN II
NOMOR SE-15/PJ/2018
TENTANG
Halaman 69 dari 237

Lampiran II
DAFTAR CONTOH FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK MENGUJI KEPATUHAN
1 Lampiran II.1 Berita Acara Bimbingan Teknis (Bimtek) Pemeriksaan

2 Lampiran II.2 Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
3 Lampiran II.3 Persetujuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
4 Lampiran II.4 Penolakan Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
5 Lampiran II.5 Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
6 Lampiran II.6 Permintaan Pemeriksaan Lokasi
7 Lampiran II.7 Pemberitahuan Melakukan Pemeriksaan di Wilayah UP2 Lokasi
8 Lampiran II.8 Surat Tugas Pendampingan Pemeriksaan di Lokasi Wajib Pajak
9 Lampiran II.9 Usulan Pengalihan Pemeriksaan
10 Lampiran II.10 Persetujuan Pengalihan Pemeriksaan
11 Lampiran II.11 Penolakan Usulan Pengalihan Pemeriksaan
12 Lampiran II.12 Pemberitahuan Pengalihan Pemeriksaan (kepada UP2 Lokasi)
13 Lampiran II.13 Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
14 Lampiran II.14 Persetujuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
15 Lampiran II.15 Penolakan Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
16 Lampiran II.16 Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
17 Lampiran II.17 Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
18 Lampiran II.18 Pemberitahuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan oleh UP2
Domisili
19 Lampiran II.19 Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh UP2 Lokasi
kepada Kanwil DJP (berdasarkan pemberitahuan UP2 Domisili)
20 Lampiran II.20 Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh Kanwil DJP
21 Lampiran II.21 Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh UP2 Lokasi
kepada Kanwil DJP
22 Lampiran II.22 Persetujuan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh Kanwil DJP
23 Lampiran II.23 Penolakan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh Kanwil DJP
24 Lampiran II.24 Pemberitahuan Penolakan Pemeriksaan Lokasi
25 Lampiran II.25 Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh Kanwil DJP
26 Lampiran II.26 Pemberitahuan Pembatalan Pemeriksaan
Halaman 70 dari 237

27 Lampiran II.27 Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Pembentukan Tim

Quality Assurance Pemeriksaan
28 Lampiran II.28 Usulan Pemeriksaan Ulang
29 Lampiran II.29 Analisis Alasan Pemeriksaan Ulang
30 Lampiran II.30 Risalah Hasil Pembahasan Usulan Pemeriksaan Ulang pada KPP
31 Lampiran II.31 Risalah Hasil Pembahasan Usulan Pemeriksaan Ulang oleh Komite
Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
32 Lampiran II.32 Penerusan Usulan Pemeriksaan Ulang dari Kepala Kanwil DJP
kepada Dir. Pemeriksaan dan Penagihan
33 Lampiran II.33 Penolakan Usulan Pemeriksaan Ulang (oleh Kepala Kanwil DJP)
34 Lampiran II.34 Risalah Hasil Pembahasan Usulan Pemeriksaan Ulang oleh Komite
Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
35 Lampiran II.35 Nota Dinas Usulan Melakukan Pemeriksaan Ulang
36 Lampiran II.36 Persetujuan Pemeriksaan Ulang
37 Lampiran II.37 Penolakan Usulan Pemeriksaan Ulang
38 Lampiran II.38 Instruksi Pemeriksaan Ulang
39 Lampiran II.39 Laporan Kemajuan Pemeriksaan Yang Ditangguhkan
40 Lampiran II.40 Surat Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaan
41 Lampiran II.41 Daftar Persediaan Wajib Pajak yang akan diusulkan Pemeriksaan
Rutin
42 Lampiran II.42 Usulan Penghapusan NPWP/Pencabutan Pengukuhan PKP
43 Lampiran II.43 Daftar Persediaan Objek Pajak yang Akan Dilakukan Pemeriksaan
Rutin
44 Lampiran II.44 Nota Dinas usulan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang akan
Diperiksa
45 Lampiran II.45 Daftar Nominatif Wajib Pajak yang akan Diperiksa
46 Lampiran II.46 Lembar Pengecekan SPT Lebih Bayar
47 Lampiran II.47 Penugasan Pemeriksaan Rutin
48 Lampiran II.48 Daftar Wajib Pajak yang Disetujui Untuk Diperiksa
49 Lampiran II.49 Penolakan Pemeriksaan Rutin
50 Lampiran II.50 Daftar Wajib Pajak yang Ditolak Untuk Diperiksa
51 Lampiran II.51 Berita Acara Pembahasan Usulan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret
52 Lampiran II.52 Usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Keterangan Lain Berupa
Data Konkret
53 Lampiran II.53 Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Keterangan Lain Berupa Data Konkret kepada Kanwil DJP
54 Lampiran II.54 Analisis Risiko Wajib Pajak Pemeriksaan Khusus Satu atau
Beberapa Jenis Pajak
Halaman 71 dari 237

55 Lampiran II.55 Nota Dinas usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis

Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak
56 Lampiran II.56 Surat usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis Risiko
Satu atau Beberapa Jenis Pajak
57 Lampiran II.57 Persetujuan Untuk Melakukan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Hasil Analisis Risiko
Halaman 72 dari 237

Lampiran II.1

……………………………….. (1)
BERITA ACARA BIMBINGAN TEKNIS PEMERIKSAAN

NOMOR BA- ………(2)
Pada hari ini …..tanggal….. bulan….. tahun …..(3), berdasarkan ..................(4), kami
yang tersebut di bawah ini:
No. Nama NIP Jabatan
(5) (6) (7) (8)
telah melaksanakan Bimbingan Teknis terhadap para Pemeriksa Pajak di ……………….(9)

(daftar hadir terlampir), yang dalam hal ini diwakili oleh:
No. Nama NIP Jabatan
(10) (11) (12) (13)
dengan materi sebagai berikut:

1. …………………..….
2. …………………..….(14)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Dibuat di
…………(15)
Penerima Bimbingan Teknis, Tim Bimbingan Teknis
Pihak yang Mewakili Pihak yang Mewakili
……………………..(16) ……………………..(17)
...................................... ..................................
NIP .......................(18) NIP ..........................(19)
Halaman 73 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.1
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat unit yang melakukan Bimbingan Teknis
Angka (2) : Diisi dengan nomor Berita Acara Bimbingan Teknis
Angka (3) : Diisi dengan hari dan tanggal pelaksanaan Bimbingan Teknis
Angka (4) : Diisi dengan nomor dan tanggal surat/surat tugas yang menjadi dasar
pelaksanaan Bimbingan Teknis
Angka (6) : Diisi dengan nama anggota Tim Bimbingan Teknis
Angka (7) : Diisi dengan NIP anggota Tim Bimbingan Teknis
Angka (8) : Diisi dengan jabatan anggota Tim Bimbingan Teknis
Angka (9) : Diisi dengan Kanwil DJP/KPP tempat dilakukan Bimbingan Teknis
Angka (11) : Diisi dengan nama yang mewakili penerima Bimbingan Teknis
Angka (12) : Diisi dengan NIP yang mewakili penerima Bimbingan Teknis
Angka (13) : Diisi dengan jabatan yang mewakili penerima Bimbingan Teknis
Angka (14) : Diisi dengan materi yang diberikan dalam Bimbingan Teknis
Angka (15) : Diisi dengan kota tempat dilakukan Bimbingan Teknis
Angka (16) : Diisi dengan jabatan pihak yang mewakili penerima Bimbingan Teknis
Angka (17) : Diisi dengan jabatan pihak yang mewakili Tim Bimbingan Teknis
Angka (18) : Diisi dengan nama dan NIP pihak yang mewakili penerima Bimbingan
Teknis
Angka (19) : Diisi dengan nama dan NIP pihak yang mewakili Tim Bimbingan Teknis
Halaman 74 dari 237

Lampiran II.2

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)
Kepada : .......................................................(3)
Dari : Tim Pemeriksa Pajak
Hal : Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Tanggal : ..................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor.................................(5)

tanggal............................. (6) maka pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
dengan ini disampaikan permohonan perpanjangan jangka waktu pemeriksaannya selama

............................(12) dengan alasan ............................(13).
a.n. Tim Pemeriksa Pajak,

Supervisor
...............................
NIP ....................... (14)
Halaman 75 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.2
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas sesuai tata naskah dinas.
1. Kepala Kantor Pelayanan Pajak, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh
Kantor Pelayanan Pajak; atau
2. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, dalam hal pemeriksaan dilakukan
oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal nota dinas
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka (12) : Diisi dengan lamanya permohonan perpanjangan jangka waktu pemeriksaan,
misal: 2 (dua) minggu, 3 (tiga) bulan, dan seterusnya.
Angka (13) : Diisi dengan salah satu alasan permohonan perpanjangan jangka waktu yaitu:
a. ruang lingkup pemeriksaan meliputi seluruh jenis pajak;
b. pemeriksaan diperluas ke Masa Pajak, Bagian Tahun Pajak atau Tahun
Pajak lainnya;
c. terdapat konfirmasi atau permintaan data dan/atau keterangan kepada
pihak ketiga;
d. terdapat indikasi transaksi transfer pricing dan/atau transaksi khusus lain
yang berindikasi adanya rekayasa transaksi keuangan yang memerlukan
pengujian yang lebih mendalam (Pemeriksaan Lapangan);
e. terdapat permintaan pemeriksaan dari Unit Pelaksana Pemeriksaan
Domisili kepada Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi; atau
f. berdasarkan pertimbangan tertentu dari Kepala Unit Pelaksana
Pemeriksaan.
Angka (14) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor.
Halaman 76 dari 237

Lampiran II.3

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)
Kepada : Tim Pemeriksa Pajak

Dari : .......................................................(3)
Hal : Persetujuan Perpanjangan Jangka Waktu Pemeriksaan
Tanggal : ..................................................... (4)
Sehubungan dengan nota dinas Saudara nomor.......................(5) tanggal ............ (6)

maka pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor SP2 : ........................................... (12)
disetujui perpanjangan jangka waktu pemeriksaannya selama ...........................(13).
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
............................... (14)
NIP ........................
Halaman 77 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.3
Angka (3) : Diisi pihak pengirim nota dinas yaitu Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan perpanjangan jangka waktu
pemeriksaan dari tim Pemeriksa Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan perpanjangan jangka waktu
Angka (13) : Diisi dengan lamanya persetujuan perpanjangan jangka waktu pemeriksaan,
misal: 2 (dua) minggu, 3 (tiga) bulan, dan seterusnya.
Angka (14) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat.
Halaman 78 dari 237

Lampiran II.4

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-................................................. (2)
Kepada : Tim Pemeriksa Pajak.

Dari : ....................................................... (3)
Hal : Penolakan Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pemeriksaan
Tanggal : ..................................................... (4)
Sehubungan dengan nota dinas Saudara nomor.................... (5) tanggal .............. (6)
maka pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor SP2 : ............................................ (12)
ditolak perpanjangan jangka waktu pemeriksaannya dengan alasan ................ (13).

Selanjutnya pemeriksaan terhadap Wajib Pajak tersebut harus diselesaikan sesuai dengan
jangka waktu pemeriksaan.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
............................... (14)
NIP ........................
Halaman 79 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.4
Angka (3) : Diisi pihak pengirim nota dinas yaitu Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan perpanjangan jangka waktu
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan perpanjangan jangka waktu
Angka (13) : Diisi dengan alasan penolakan permohonan perpanjangan jangka waktu
pemeriksaan.
Angka (14) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP, dan tanda tangan pejabat.
Halaman 80 dari 237

Lampiran II.5

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................(3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap

perusahaan/pekerjaan Saudara di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………….. (5)
NPWP : (6) (6)
Alamat : ……………………………………………………………….. (7)
Masa & Tahun Pajak : (8)
Tujuan Pemeriksaan : Menguji Kepatuhan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor: ...........………. tanggal …………… (9) bersama
ini diberitahukan bahwa jangka waktu pemeriksaan terhadap Saudara, kami perpanjang
selama ......................(10)dengan alasan............................(11).
Demikian untuk menjadi perhatian.
............................................(12)
………..……………………..
NIP
Tembusan:
........................... (13)
Diterima oleh : ……..……......(14)
Jabatan : ………..…...... (15)
Tanggal : ………........….(16)
Tanda tangan/cap : …………....…..(17)
Halaman 81 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.5
Angka 1 : Diisi dengan nama dan alamat UP2.

Angka 2 : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan perpanjangan jangka waktu
pemeriksaan.
Angka 3 : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan perpanjangan jangka waktu
pemeriksaan.
Angka 4 : Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5 : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6 : Diisi dengan NPWP yang diperiksa.
Angka 7 : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8 : Diisi dengan Masa Pajak dan Tahun Pajak yang akan diperiksa.
Contoh:
1. Pemeriksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d Mei Tahun 2010, maka
diisi:
0 1 1 0 0 5 1 0
2. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2010 dan tahun bukunya sama
dengan tahun kelender, maka diisi:
0 1 1 0 1 2 1 0
3. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2010, namun tahun bukunya
mulai tanggal 1 April 2010 sampai dengan 31 Maret 2011, maka diisi
0 4 1 0 0 3 1 1
Angka 9 : Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.

Angka 10 : Diisi dengan jangka waktu (periode) perpanjangannya, misalnya 4 bulan.
Angka 11 : Diisi dengan alasan perpanjangan jangka waktu pemeriksaan.
Angka 12 : Diisi dengan jabatan, nama, NIP, dan tanda tanggan Kepala UP2 serta cap
jabatan.
Angka 13 : Diisi dengan:
1. Direktur P2 dalam hal instruksi/persetujuan pemeriksaan diterbitkan oleh
Direktur Jenderal Pajak atau Direktur P2; atau
2. Kepala Kanwil DJP dalam hal instruksi/persetujuan/penugasan pemeriksaan
diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP.
Angka 14 : Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu
Pemeriksaan.
Angka 15 : Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan Perpanjangan Jangka
Waktu Pemeriksaan.
Angka 16 : Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu
Pemeriksaan.
Angka 17 : Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat
Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Pemeriksaan.
Halaman 82 dari 237

Lampiran II.6

.………………………………………………………………(1)
Nomor : …..…………………(2) .....……………(3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Permintaan Pemeriksaan Lokasi
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (5)

NPWP : ………………………………………. (6)
Alamat : ………………………………………. (7)
Tahun Pajak :……………………………………….. (8)
Tanggal Jatuh Tempo :……………………………………….. (10)
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor............... (11) tanggal.............. (12), dengan

ini diminta kepada Saudara untuk melakukan Pemeriksaan Lokasi terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (13)

NPWP : ………………………………………. (14)
Tahun Pajak :……………………………………….. (15)
Mengingat hasil pemeriksaan lokasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Laporan Hasil Pemeriksaan Domisili maka pemeriksaan tersebut agar diselesaikan paling
lambat tanggal…………….. (17).
Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
................................ (18)
………………………
NIP ……………........
Tembusan:
……………………. (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.6
Halaman 83 dari 237
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat permintaan pemeriksaan terhadap kewajiban
perpajakan lokasi.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat permintaan pemeriksaan terhadap kewajiban
perpajakan lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat UP2 Lokasi terkait.
Angka (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Domisili yang diperiksa.
Angka (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Domisili yang diperiksa.
Angka (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Domisili yang diperiksa.
Angka (8) : Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka (10) : Diisi dengan tanggal jatuh tempo pemeriksaan; dalam hal pemeriksaan yang
dilakukan oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili memerlukan review,
tanggal ini merupakan tanggal dikirimkannya konsep LHP Wajib Pajak Domisili.
Angka (13) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Lokasi.
Angka (14) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Lokasi.
Angka (16) : Diisi dengan kode pemeriksaan terhadap Wajib Pajak Lokasi.
Angka (17) : Diisi dengan tanggal dikirimkannya LHP Lokasi ke Unit Pelaksana Pemeriksaan
Domisili (tanggal dimaksud minimal harus empat bulan terhitung sejak tanggal
surat permintaan pemeriksaan lokasi)
Angka (19) : Diisi dengan tembusan kepada:
1. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, Kepala Kantor Wilayah DJP atasan
Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili dan Kepala Kantor Wilayah DJP
atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi dalam hal persetujuan atau
instruksi pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pajak atau Direktur
Pemeriksaan dan Penagihan; atau
2. Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili
dan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi
dalam hal persetujuan atau instruksi pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala
Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Halaman 84 dari 237

Lampiran II.7

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ……………………. (2) ............................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran : .............................. (4)
Hal : Pemberitahuan Melakukan Pemeriksaan
di UP2 Lokasi
Yth. …………………………….
…………………………………. (5)
Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

Nama : ………………………………………. (6)
NPWP : ………………………………………. (7)
Alamat : ………………………………………. (8)
Tahun Pajak :……………………………………….. (9)
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor................... (11) tanggal.............. (12),
dengan ini diberitahukan bahwa kami akan melakukan pemeriksaan di wilayah kerja Saudara
terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (13)

NPWP : ………………………………………. (14)
Tahun Pajak :……………………………………….. (15)
yang sebelumnya telah kami minta kepada Saudara untuk dilakukan Pemeriksaan Lokasi
berdasarkan Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi nomor ................ (17) tanggal ............
(18)
Untuk itu, diharapkan Saudara menerbitkan surat tugas pendampingan kepada tim
Pemeriksa Pajak unit Saudara untuk mendampingi tim Pemeriksa Pajak kami dengan
susunan keanggotaan sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan untuk dimaklumi.
..............................(19)
……………………
NIP ……………....
Tembusan:
.................................. (20)
Halaman 85 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.7
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan melakukan pemeriksaan di Unit
Pelaksana Pemeriksaan Lokasi.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan melakukan pemeriksaan di Unit
Angka (4) : Diisi sesuai jumlah dokumen yang harus dilampirkan yaitu fotokopi Surat
Perintah Pemeriksaan yang akan digunakan sebagai dasar penerbitan surat
tugas oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi.
Angka (6) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (13) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Lokasi.
Angka (14) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Lokasi.
Angka (17) : Diisi dengan nomor Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi.
Angka (18) : Diisi dengan tanggal Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi.
Angka (20) : Diisi dengan tembusan kepada:
1. Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili;
dan
2. Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi.
Halaman 86 dari 237

Halaman 87 dari 237
Lampiran II.8

.………………………………………………………………(1)
SURAT TUGAS PENDAMPINGAN PEMERIKSAAN DI LOKASI WAJIB PAJAK

Nomor : ............................ (2)
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor........... (3) tanggal......... (4),

dengan ini ditugaskan kepada:
Nomor Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan
(5) (6) (7) (8)
selaku tim Pemeriksa Pajak dari .................... (9) untuk mendampingi tim Pemeriksa Pajak
dari ..................... (10):
Nomor Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan
(11) (12) (13) (14)
dalam rangka melaksanakan pemeriksaan di lokasi Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (15)

NPWP : ………………………………………. (16)
Alamat : ....................................................... (17)
Tahun Pajak :……………………………………….. (18)
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
........................... (19)
........................... (20)
………………….
NIP ……………..
Tembusan:
.......................... (21)
Halaman 88 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.8
Angka (2) : Diisi dengan nomor Surat Tugas Pendampingan Pemeriksaan di Lokasi Wajib
Pajak.
Angka (3) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Unit Pelaksana Pemeriksaan
Lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Unit Pelaksana Pemeriksaan
Lokasi.
Angka (6) : Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak dari tim Pemeriksa Pajak Unit
Angka (7) : Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak dari tim Pemeriksa Pajak Unit
Angka (8) : Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak dari tim Pemeriksa Pajak Unit Pelaksana
Pemeriksaan Lokasi.
Angka (9) : Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi.
Angka (10) : Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (12) : Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak dari tim Pemeriksa Pajak
Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (13) : Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak dari tim Pemeriksa Pajak Unit
Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (14) : Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak dari tim Pemeriksa Pajak Unit Pelaksana
Pemeriksaan Domisili.
Angka (19) : Diisi dengan tempat dan tanggal Surat Tugas Pendampingan Pemeriksaan di
Lokasi Wajib Pajak dikeluarkan.
Halaman 89 dari 237

Lampiran II.9

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ............................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran : ......................... (4)
Hal : Usulan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (5)
Sehubungan dengan Wajib Pajak pindah domisili, maka pemeriksaan terhadap Wajib
Pajak:
Nama : ........................................... (6)
NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
Nomor NP2 : ........................................... (11)
diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya dari ......................... (12) ke .................... (13).
..............................(14)
...............................
NIP .......................
Tembusan:
................................ (15)
Halaman 90 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.9
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Lama.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usul pengalihan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat usul pengalihan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi sesuai dengan jumlah dokumen pendukung yang dilampirkan.
Angka (5) : Diisi dengan nama dan alamat:
1. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, dalam hal instruksi/persetujuan
pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pajak atau Direktur
Pemeriksaan dan Penagihan;
2. Kepala Kantor Wilayah DJP, dalam hal instruksi/persetujuan/penugasan
pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kantor Wilayah DJP; atau
3. Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi,
dalam hal yang dialihkan adalah pemeriksaan lokasi karena adanya
permintaan dari Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan yang mengusulkan pengalihan.
Angka (13) : Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan yang menerima pengalihan.
Angka (15) : 1. Dalam hal usulan pengalihan pemeriksaan ditujukan kepada Kepala Kanwil
DJP, diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang akan
menerima pengalihan).
2. Dalam hal usulan pengalihan pemeriksaan ditujukan kepada Direktur
Pemeriksaan dan Penagihan, diisi dengan:
- Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama;
- Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan baru
(yang menerima pengalihan), dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke
Kantor Pelayanan Pajak pada wilayah kerja Kantor Wilayah DJP lainnya;
dan
- Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang akan menerima
pengalihan).
Keterangan : usul pengalihan pemeriksaan sehubungan dengan Wajib Pajak pindah

domisili dilampiri dengan dokumen yang menunjukkan bahwa Wajib Pajak
secara administratif telah pindah tempat terdaftar.
Lampiran II.10
Halaman 91 dari 237


.………………………………………………………………(1)
Nomor : ........................ (2) ............................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Persetujuan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat dari ........................ (5) nomor ................... (6)

tanggal............... (7), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (11)
disetujui untuk dialihkan pemeriksaannya dari .................. (13) ke unit kerja Saudara.
................................. (14)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (15)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.10
Halaman 92 dari 237

Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan atau
Kantor Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat persetujuan pengalihan pemeriksaan.
Angka (3) Diisi dengan tanggal surat persetujuan pengalihan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang
menerima pengalihan).
Angka (5) : Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan
pemeriksaan).
Angka (6) : Diisi dengan nomor surat usul pengalihan pemeriksaan dari UP2 lama.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal surat usul pengalihan pemeriksaan dari UP2 lama.
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (13) : Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan
pengalihan).
Angka (15) : 1. Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP, diisi dengan
Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan
pemeriksaan).
2. Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan
Penagihan, diisi dengan:
(yang menerima pengalihan);
- Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama
(yang mengusulkan pengalihan) dalam hal Wajib Pajak pindah domisili
ke Kantor Pelayanan Pajak pada wilayah kerja Kantor Wilayah DJP
lainnya; dan
- Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan
pengalihan pemeriksaan)
Lampiran II.11
Halaman 93 dari 237


.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Penolakan Usulan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor....................... (5) tanggal.................... (6),

dengan ini disampaikan bahwa usul pengalihan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
ditolak dengan alasan....................... (13).
...............................(14)
...............................
NIP ........................
Tembusan
................................ (15)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.11
Halaman 94 dari 237
Kantor Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat penolakan pengalihan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat penolakan pengalihan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang
mengusulkan pengalihan pemeriksaan).
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usul pengalihan pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usul pengalihan pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak pengalihan
pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan yang ditolak pengalihan
pemeriksaannya.
Angka (13) : Diisi dengan alasan penolakan pengalihan pemeriksaan.
Angka (15) : 1. Dalam hal penolakan pengalihan pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala
Kantor Wilayah DJP diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru
(yang menerima pengalihannya);
2. Dalam hal penolakan pengalihan pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur
Pemeriksaan dan Penagihan diisi dengan:
- Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama
(yang mengusulkan pengalihan);
(yang menerima pengalihan) dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke
Kantor Pelayanan Pajak pada wilayah kerja Kantor Wilayah DJP lainnya;
dan
- Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan).
Lampiran II.12
Halaman 95 dari 237


.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .............................(3)

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat kami terdahulu nomor.....................tanggal ....................

hal ............... (5), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
dialihkan ke ..................................... (11) berdasarkan surat ........................ (12)

nomor............ tanggal .............. (13). Berkenaan dengan hal tersebut maka pemeriksaan
lokasi tetap dijalankan oleh unit Saudara dan hasil pemeriksaan lokasi agar disampaikan
kepada UP2 baru.
Demikian disampaikan.
...............................(14)
...............................
NIP .......................
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.12
Halaman 96 dari 237

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat UP2 Lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal surat permintaan pemeriksaan lokasi.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Domisili yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (7) : Diisi dengan NPWPDomisili yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Domisili yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak pemeriksaan domisili yang dialihkan.
Angka (10) : Diisi dengan kode pemeriksaan domisili yang dialikan.
Angka (11) : Diisi dengan UP2 yang menerima pengalihan pemeriksaan
Angka (12) : Diisi dengan Direktur P2 atau Kepala Kanwil DJP yang mengalihkan
pemeriksaan.
Angka (13) : Diisi dengan nomor dan tanggal surat Direktur P2 atau Kepala Kanwil DJP yang
menjadi dasar pengalihan pemeriksaan.
Halaman 97 dari 237

Lampiran II.13

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ............................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor........................ (5)

tanggal .................... (6), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan ........................ (13).
...............................(14)
...............................
NIP .......................
Halaman 98 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.13
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan.
1. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, dalam hal instruksi/persetujuan
pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pajak atau Direktur
Pemeriksaan dan Penagihan; atau
2. Kepala Kantor Wilayah DJP, dalam hal instruksi/persetujuan/ penugasan
pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kantor Wilayah DJP.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan
penugasan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diusulkan untuk dibatakan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan.
Angka (13) : Diisi dengan alasan usul pembatalan penugasan pemeriksaan.
Halaman 99 dari 237

Lampiran II.14

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................ (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Persetujuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor..................... (5) tanggal....................... (6)

dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
disetujui untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan.................... (13).
.............................. (14)
...............................
NIP .......................
Halaman 100 dari 237

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.14
Kantor Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat persetujuan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat persetujuan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan yang
mengusulkan pembatalan penugasan pemeriksaan
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan dari Kepala
Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan dari
Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan yang disetujui pembatalan
Angka (13) : Diisi dengan alasan yang mendasari disetujuinya pembatalan penugasan
pemeriksaan.

Lampiran II.15

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ............................ (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Penolakan Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor.......................... (5) tanggal......................

(6), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
ditolak usulan pembatalan penugasan pemeriksaannya dengan alasan ........................ (13).
.............................. (14)
...............................
NIP ........................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.15
Kantor Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat penolakan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat penolakan pembatalan penugasan pemeriksaan.
mengusulkan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan dari Kepala
Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan dari
Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan yang ditolak pembatalan
Angka (13) : Diisi dengan alasan yang mendasari ditolaknya pembatalan penugasan
pemeriksaan.

Lampiran II.16

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ....................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan............................ (5) dengan ini disampaikan bahwa

pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
Nomor NP2 : ........................................... (11)
dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
a.n. Direktur Jenderal

..............................
...............................
NIP ....................... (12)
Tembusan
................................ (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.16
Angka (1) : Diisi dengan alamat Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pembatalan penugasan pemeriksaan.
penugasan pemeriksaannya dibatalkan.
Angka (5) : Diisi dengan alasan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan yang dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.
1. Direktur Jenderal Pajak; dan
2. Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan.

Lampiran II.17

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ....................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan............................ (5) dengan ini disampaikan bahwa

pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
Nomor NP2 : ........................................... (11)

..........................
...............................
NIP ....................... (12)
Tembusan
................................ (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.17
Angka (1) : Diisi dengan alamat Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pembatalan penugasan pemeriksaan.
penugasan pemeriksaannya dibatalkan.
Angka (5) : Diisi dengan alasan pembatalan penugasan pemeriksaan.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan yang dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
1. Direktur Jenderal Pajak; dan
2. Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan.

Lampiran II.18

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Pembatalan
Penugasan Pemeriksaan oleh UP2 Domisili
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi nomor

.................................................. (5), dengan ini diberitahukan bahwa pemeriksaan terhadap
Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
telah dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
Selanjutnya Saudara agar membatalkan Pemeriksaan Lokasi atas Wajib Pajak

tersebut sepanjang Saudara belum ..................................... (11).
..............................(12)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.18
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan pembatalan penugasan pemeriksaan
oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan pembatalan penugasan pemeriksaan
oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi
yang dimaksud.
Angka (5) : Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan kode pemeriksaan dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
1. menyampaikan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan, dalam hal
pembatalan karena kesalahan administrasi yang bersifat manusiawi (human
error) atau pemeriksaan belum dapat diselesaikan sampai dengan jangka
waktu pengembalian kelebihan pembayaran pajak; atau
2. menerbitkan surat ketetapan pajak, dalam hal pembatalan karena
pertimbangan Direktur Jenderal Pajak.
1. Kepala Kanwil DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi; dan
2. Kepala Kanwil DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.

Lampiran II.19

.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .............................(3)

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat ...........(5)nomor........................tanggal ....................(6),

dengan ini disampaikan bahwa Pemeriksaan Lokasi terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
NP2 : ........................................... (12)
diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan pemeriksaan

terhadap Wajib Pajak Domisili telah dibatalkan penugasannya berdasarkan berdasarkan surat
........................ (13)nomor............ tanggal......................... (14).
...............................(15)
...............................
NIP .......................
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.19

Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat KPP Lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Kanwil DJP atasan KPP Lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan salah satu dari:
1) Penugasan Pemeriksaan Rutin,
2) Persetujuan Untuk Melakukan Pemeriksaan Khusus, atau
3) Instruksi Melakukan Pemeriksaan Khusus
Angka (5) : Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Penugasan/Persetujuan/Instruksi.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal Surat Penugasan/Persetujuan/Instruksi.
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan NP2 Pemeriksaan Lokasi
Angka (13) : Diisi dengan Direktur P2 atau Kepala Kanwil DJP yang melakukan pembatalan
penugasan Pemeriksaan Domisili.
Angka (14) : Diisi dengan nomor dan tanggal surat yang menjadi dasar pembatalan
penugasan Pemeriksaan Domisili

Lampiran II.20

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ........................ (2) .................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Pembatalan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan

nomor......................(5) tanggal.....................(6) yang disampaikan oleh........................ (7),
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (11)
Nomor NP2 : ........................................... (13)
dibatalkan pemeriksaannya sebagai tindaklanjut atas pembatalan pemeriksaan oleh Unit

Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
...............................(14)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (15)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.20
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pembatalan pemeriksaan atas kewajiban perpajakan
lokasi.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pembatalan pemeriksaan atas kewajiban perpajakan
lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan
Lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
oleh UP2 Domisili.
Angka (6) Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Pembatalan Penugasan
Pemeriksaan oleh UP2 Domisili.
Angka (7) : Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili yang menyampaikan
Surat Pemberitahuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan.
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Lokasi yang dibatalkan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Lokasi yang dibatalkan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Lokasi yang dibatalkan pemeriksaannya
Angka (11) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang dibatalkan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dibatalkan pemeriksaannya.
Angka (13) : Diisi dengan Nomor Pengawasan Pemeriksaan Lokasi yang dibatalkan
pemeriksaannya.
Angka (15) : Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.

Lampiran II.21

.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .............................(3)

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat ................. (5) nomor........................tanggal

....................(6), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan lokasi terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan pemeriksaan

terhadap Wajib Pajak Domisili dibatalkan.
...............................(13)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.21

Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Kanwil DJP.
Angka (5) : Diisi dengan Kepala UP2 Domisili yang menyampaikan pemberitahuan
pembatalan pemeriksaan lokasi.
Angka (6) : Diisi dengan nomor dan tanggal surat pemberitahuan pembatalan penugasan
pemeriksaan.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan (NP2).

Lampiran II.22

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ........................ (2) .................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Persetujuan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor......................(5) tanggal.....................(6)

Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
disetujui untuk dibatalkan pemeriksaannya.
...............................(13)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (14)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.22
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kanwil DJP.

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat persetujuan pembatalan pemeriksaan atas kewajiban
perpajakan lokasi.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat persetujuan pembatalan pemeriksaan atas kewajiban
perpajakan lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan Nama dan alamat UP2 Lokasi yang mengusulkan pembatalan
pemeriksaan atas kewajiban perpajakan lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Surat Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh
UP2 Lokasi.
Angka (6) Diisi dengan tanggal Surat Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh
UP2 Lokasi.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP Lokasi yang dibatalkan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Lokasi yang dibatalkan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan Lokasi yang dibatalkan
pemeriksaannya.
Angka (14) : Diisi dengan Kepala UP2 Domisili.

Lampiran II.23

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ........................ (2) .................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Penolakan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor......................(5) tanggal.....................(6)

Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
ditolak usulan pembatalan pemeriksaan lokasinya dengan alasan ..............(13).
...............................(14)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (15)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.23
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kanwil DJP.

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat penolakan pembatalan pemeriksaan atas kewajiban
perpajakan lokasi.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat surat penolakan pembatalan pemeriksaan atas
kewajiban perpajakan lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan Nama dan alamat UP2 Lokasi yang mengusulkan pembatalan
pemeriksaan atas kewajiban perpajakan lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Surat Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh
UP2 Lokasi.
Angka (6) Diisi dengan tanggal Surat Permohonan Pembatalan Pemeriksaan Lokasi oleh
UP2 Lokasi.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Lokasi yang ditolak pembatalan pemeriksaan
lokasinya.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP Lokasi yang ditolak pembatalan pemeriksaan lokasinya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Lokasi yang ditolak pembatalan pemeriksaan
lokasinya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang ditolak pembatalan pemeriksaan
lokasinya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pembatalan pemeriksaan
lokasinya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan Lokasi yang ditolak pembatalan
pemeriksaan lokasinya.
pemeriksaan lokasinya.
Angka (15) : Diisi dengan Kepala UP2 Domisili.

Lampiran II.24

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Penolakan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi nomor...........................

(5), dengan ini diberitahukan bahwa pemeriksaan lokasi terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
tidak dapat dilakukan dengan alasan .................. (11).
..............................(12)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.24
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat UP2 Domisili.

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan pembatalan penugasan pemeriksaan
oleh UP2 Domisili.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan pembatalan penugasan pemeriksaan
oleh UP2 Domisili.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat UP2 Lokasi yang dimaksud.
Angka (5) : Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi.
Angka (7) : Diisi dengan NPWP yang dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan alasan pemeriksaan lokasi tidak dapat dilaksanakan. Contoh :
Wajib Pajak Lokasi tidak terdaftar di wilayah kerja KPP, atau sudah pernah
dilakukan pemeriksaan.
1. Kepala Kanwil DJP atasan UP2 Lokasi; dan
2. Kepala Kanwil DJP atasan UP2 Domisili.

Lampiran II.25

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ........................ (2) .................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Pembatalan Pemeriksaan Lokasi
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Permohonan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan Lokasi

nomor......................(5) tanggal.....................(6) yang disampaikan oleh........................ (7),
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (11)
Nomor NP2 : ........................................... (13)
telah dibatalkan penugasan pemeriksaannya.
...............................(14)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (15)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.25

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pembatalan pemeriksaan atas kewajiban perpajakan
lokasi.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pembatalan pemeriksaan atas kewajiban perpajakan
lokasi.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Lokasi yang
dimaksud.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Surat Permohonan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
oleh UP2 Domisili.
Angka (6) Diisi dengan tanggal Surat Permohonan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
oleh UP2 Domisili.
Angka (7) : Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili yang menyampaikan
Surat Permohonan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Lokasi yang dibatalkan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Lokasi yang dibatalkan pemeriksaannya
Angka (13) : Diisi dengan nomor Penugasan Pemeriksaan Lokasi yang dibatalkan
pemeriksaannya.
Angka (15) : Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Domisili.
Lampiran II.26


………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ....................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Pembatalan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor................(5)

tanggal.................. (6) dengan ini diberitahukan bahwa pemeriksaan terhadap
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
dibatalkan pemeriksaannya.
..............................(11)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.26
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan pembatalan penugasan
pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang penugasan pemeriksaannya
dibatalkan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan yang penugasan
pemeriksaannya dibatalkan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan yang penugasan
pemeriksaannya dibatalkan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang penugasan pemeriksaannya dibatalkan
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang penugasan pemeriksaannya
dibatalkan.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang penugasan pemeriksaannya dibatalkan.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang penugasan pemeriksaannya
dibatalkan.

Lampiran II.27

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP- ………………. (1)
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN TAHUN …….. (2)
Menimbang : a. bahwa dalam rangka membahas hasil Pemeriksaan yang belum

disepakati antara Pemeriksa Pajak dan Wajib Pajak dalam Pembahasan
Akhir Hasil Pemeriksaan, perlu dibentuk Tim Quality Assurance
Pemeriksaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang
Pembentukan Tim Quality Assurance Pemeriksaan Tahun ….. (2)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata
Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3262)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4999);
Pelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 162, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5268);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015
tentang Tata Cara Pemeriksaan dan perubahannya;
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Keuangan sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
143.1/PMK.01/2009;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 206.2/PMK.01/2014 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal DJP;
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor SE- /PJ/2018 tentang
Kebijakan Pemeriksaan;
MEMUTUSKAN…

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PEMBENTUKAN

TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN TAHUN ………(2)
PERTAMA : Membentuk Tim Quality Assurance Pemeriksaan tahun .......... (2) pada
..................................... (3) dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut pada Diktum KETIGA.
KEDUA : Tugas Tim Quality Assurance Pemeriksaan adalah:

1. membahas perbedaan pendapat antara Wajib Pajak dengan Pemeriksa
Pajak dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan;
2. memberikan simpulan dan keputusan atas perbedaan pendapat antara
Wajib Pajak dengan Pemeriksa Pajak; dan
3. membuat Risalah Tim Quality Assurance Pemeriksaan yang berisi
simpulan dan keputusan hasil pembahasan.
KETIGA : Susunan Tim Quality Assurance Pemeriksaan adalah sebagai berikut:

Ketua : ........................................ (4)
Sekretaris: ........................................ (5)
Anggota : ........................................ (6)
Anggota : ........................................ (6)
Anggota : ........................................ (6)
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan berakhir pada tanggal 31 Desember ……(2)
KEENAM*) : Pada saat Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini ditetapkan, Keputusan
Direktur Jenderal Pajak nomor …………………………… (7) tanggal ……………… (8)
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di ………….. (9)

pada tanggal ………….. (10)
a.n. Direktur Jenderal Pajak
………………………….. (11)
…………………………..
NIP .…………………….
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.27
Angka (1) : Diisi dengan nomor keputusan sesuai dengan tata naskah dinas.
Angka (2) : Diisi dengan tahun tugas Tim Quality Assurance Pemeriksaan.
1. Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan; atau
2. Kantor Wilayah DJP;
contoh: Kantor Wilayah DJP Jakarta Pusat.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan pejabat yang ditunjuk menjadi Ketua Tim,
contoh: Kepala Bidang Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak.
Angka (5) : Diisi dengan nama jabatan pejabat yang ditunjuk menjadi Sekretaris Tim,
contoh: Kepala Seksi Bimbingan Pemeriksaan.
Angka (6) : Dalam hal anggota tim diisi oleh pejabat struktural maka diisi dengan nama
jabatan, sedangkan dalam hal diisi oleh pejabat fungsional atau pelaksana
maka diisi dengan nama dan NIP yang bersangkutan.
Angka (7) : Diisi dengan nomor Keputusan Pembentukan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan yang dicabut.
Angka (8) : Diisi dengan tanggal Keputusan Pembentukan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan yang dicabut.
Angka (11) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP, tanda tangan pejabat, dan cap jabatan.
*)Keterangan : Diktum KEENAM hanya dimunculkan dalam hal keputusan dimaksud
merupakan perubahan atas susunan Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Lampiran II.28

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ....................... (2) .................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Usulan Pemeriksaan Ulang
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan adanya .................................... (5) dengan analisis sebagaimana

terlampir, bersama ini diusulkan untuk dilakukan Pemeriksaan Ulang terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
Demikian disampaikan untuk dipertimbangkan.
Kepala Kantor,
...............................
NIP ....................... (11)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.28
Angka (1) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (4) : Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP.
Angka (5) : Diisi dengan alasan dilakukannya usulan Pemeriksaan Ulang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk dilakukan Pemeriksaan
Ulang.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diusulkan untuk dilakukan Pemeriksaan
Ulang.
Angka (9) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diusulkan untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.

Lampiran II.29
ANALISIS ALASAN PEMERIKSAAN ULANG
I. Identitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak : ...................................................... (diisi dengan nama Wajib Pajak)

NPWP : ...................................................... (diisi dengan Nomor Pokok Wajib
Pajak)
Alamat : ...................................................... (diisi dengan alamat Wajib Pajak)
Jenis Usaha/KLU : ...................................................... (diisi dengan Jenis Usaha/KLU)
Masa/Tahun Pajak : ...................................................... (diisi dengan masa/tahun pajak)
II. History Pemeriksaan
............................................................................................................................................
...............................................(diisi dengan riwayat pemeriksaan dan hasilnya yang terdapat data baru/novum)
III. Data Baru/Novum
1. FAKTA/DATA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..
2. ANALISA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...
3. POTENSI PAJAK
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...
4. KESIMPULAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
...
IV. Usul
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
(diisi dengan usulan yang direkomendasikan dan UP2 pemeriksaan ulang yang ditunjuk jika diusulkan untuk pemeriksaan
ulang)
..............,.............20XX Disetujui,
Pengusul Kepala Seksi............
............................. .............................
NIP ....................... NIP .......................

Lampiran II.30

.………………………………………………………………
RISALAH HASIL PEMBAHASAN USUL PEMERIKSAAN ULANG PADA KPP
V. Identitas Wajib Pajak

Pajak)
VI. Hasil Pembahasan

1. Penelitian atas persyaratan formal usulan Pemeriksaan Ulang
a. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................... (diisi dengan uraian mengenai surat ketetapan pajak meliputi: nomor dan tanggal surat
ketetapan pajak, jenis pajak, Masa/Tahun Pajak, jumlah pajak yang terutang, jumlah dan tanggal
pembayaran, serta keterangan lain; untuk membuktikan bahwa Wajib Pajak sudah pernah diterbitkan
surat ketetapan pajak melalui pemeriksaan untuk Masa Pajak, Tahun Pajak dan jenis pajak yang akan
dilakukan Pemeriksaan Ulang)
b. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................... (diisi dengan uraian mengenai data baru, termasuk data yang semula belum terungkap
yang menjadi alasan untuk mengusulkan Pemeriksaan Ulang, kelengkapan bukti pendukung dari data
baru serta ringkasan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan)
c. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.....................(diisi dengan uraian mengenai bukti pendukung data baru, termasuk data yang semula
belum terungkap yang menjadi alasan untuk mengusulkan Pemeriksaan Ulang yang telah disebutkan
pada angka 1 huruf c)
d. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................... (diisi dengan uraian mengenai kesesuaian kode pemeriksaan dengan alasan
pemeriksaan dan ruang lingkup pemeriksaan)
2. Potensi Pajak

Potensi (Rp)
No Jenis Pajak
(1) (2) (3)
Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : Diisi dengan nomor urut.
Kolom (2) : Diisi dengan total per jenis pajak yang diindikasikan terdapat potensi ketidakpatuhan Wajib Pajak
berdasarkan hasil analisis risiko elemen SPT dan/atau laporan keuangan.
Kolom (3) : Diisi dengan besarnya potensi pajak yang masih dapat digali sesuai analisis elemen SPT dan/atau
laporan keuangan.
3. Simpulan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(Diisi dengan simpulan Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang mengenai data baru, termasuk data yang semula
belum terungkap yang menjadi alasan untuk mengusulkan Pemeriksaan Ulang, disertai dengan pernyataan
Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang bahwa data tersebut merupakan data baru atau bukan)
VII. Usulan
Berdasarkan pembahasan atas Analisis Alasan Pemeriksaan Ulang Wajib Pajak yang telah dibuat
oleh Account Representative (AR)/ Fungsional Pemeriksa Pajak, maka atas Analisis Alasan
Pemeriksaan Ulang Wajib Pajak tersebut: dapat / tidak dapat* diusulkan Pemeriksaan Ulang.
Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang KPP
Nama dan NIP Tanda Tangan
1. ...............................................
NIP......................................... .......................................
2. ............................................
NIP...................................... .......................................
3. ............................................
NIP...................................... .......................................
4. dst
* Coret yang tidak sesuai

Lampiran II.31

.………………………………………………………………
RISALAH HASIL PEMBAHASAN USUL PEMERIKSAAN ULANG

OLEH KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT KANWIL DJP

Pajak)
II. Hasil Pembahasan

a. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
yang menjadi alasan untuk mengusulkan pemeriksaan ulang, kelengkapan bukti pendukung dari data
c. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
d. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

2. Potensi Pajak
Potensi (Rp)
No Jenis Pajak
(1) (2) (3)
Petunjuk Pengisian:
laporan keuangan.
3. Simpulan Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang KPP

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(Diisi dengan simpulan Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang KPP)
4. Simpulan Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
(Diisi dengan pendapat Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP terhadap usulan Pemeriksaan Ulang
dari KPP)
III. Usulan
Berdasarkan simpulan sebagaimana disebutkan dalam romawi II angka 4, maka atas Usul
Pemeriksaan Ulang Wajib Pajak tersebut: disetujui / ditolak*).
Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
1. ...............................................
NIP......................................... .......................................
2. ............................................
NIP...................................... .......................................
3. ............................................
NIP...................................... .......................................
4. dst

Lampiran II.32

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ....................... (2) .................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Penerusan Usulan Pemeriksaan Ulang
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan adanya surat dari .............................. (5) nomor............. (6)

tanggal ................ (7) perihal Usulan Pemeriksaan Ulang terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (11)
Kode Pemeriksaan : ........................................... (12),
bersama ini diteruskan Usulan Pemeriksaan Ulang tersebut.
Demikian disampaikan untuk dipertimbangkan.
Kepala Kantor,
...............................
NIP ....................... (13)
Tembusan:
......................... (14)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.32

Angka (1) : Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat Penerusan Usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat Penerusan Usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (4) : Diisi dengan Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
Angka (5) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak yang mengajukan Usulan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (6) : Diisi dengan nomor surat Usulan Pemeriksaan Ulang dari Kantor Pelayanan
Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal surat Usulan Pemeriksaan Ulang dari Kantor Pelayanan
Pajak.
Ulang.
Pemeriksaan Ulang.
Ulang.
Angka (11) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak yang diusulkan untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (14) : Diisi dengan Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.

Lampiran II.33

............................................................................................. (1)
Nomor : ……………………. (2) .............. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Penolakan Usulan Pemeriksaan Ulang
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor ......................... (5) tanggal................ (6)

dengan ini disampaikan bahwa usulan Pemeriksaan Ulang terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (7)

NPWP : ………………………………………. (8)
Alamat : ………………………………………. (9)
Masa/Tahun Pajak : ....................................................... (10)
Kode Pemeriksaan :………………...………………...….. (11)
ditolak, dengan alasan .............. (12).

Kepala Kantor,
………………………
NIP..…………….. (13)
Tembusan:
Direktur Jenderal Pajak

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.33
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat Penolakan Usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat Penolakan Usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (4) : Diisi dengan Kepala Kantor Pelayanan Pajak yang mengajukan Usul
Pemeriksaan Ulang.
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat Usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat Usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (7) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang ditolak usul Pemeriksaan Ulangnya.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak usul Pemeriksaan
Ulangnya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak usul Pemeriksaan Ulangnya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan alasan penolakan usul Pemeriksaan Khusus.

Lampiran II.34

.………………………………………………………………
RISALAH HASIL PEMBAHASAN USUL PEMERIKSAAN ULANG

OLEH KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT

Pajak)
II. Hasil Pembahasan

a. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
yang menjadi alasan untuk mengusulkan pemeriksaan ulang, kelengkapan bukti pendukung dari data
c. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
d. ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

2. Potensi Pajak
Potensi (Rp)
No Jenis Pajak
(3)
(1) (2)
Petunjuk Pengisian:
laporan keuangan.
3. Simpulan Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang KPP

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(Diisi dengan simpulan Tim Pembahas Usul Pemeriksaan Ulang KPP)
4. Simpulan Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
(Diisi dengan simpulan Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Kanwil DJP terhadap usulan Pemeriksaan Ulang
dari KPP)
5. Simpulan Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
(Diisi dengan pendapat Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat)
III. Usulan
Berdasarkan simpulan sebagaimana disebutkan dalam romawi II angka 5, maka atas Usul
Pemeriksaan Ulang Wajib Pajak tersebut: disetujui / ditolak*).
Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat
1. ...............................................
NIP......................................... .......................................
2. ............................................
NIP...................................... .......................................
3. ............................................
NIP...................................... .......................................
4. dst

Lampiran II.35

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-............................ (2)
Kepada : Direktur Jenderal Pajak

Dari : Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
Hal : Usulan melakukan pemeriksaan ulang
Lampiran : 1 (satu) set
Tanggal : ...................................................... (3)
Berdasarkan hasil pembahasan Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat

terhadap usulan pemeriksaan ulang atas nama Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (4)

NPWP : ........................................... (5)
Alamat : ........................................... (6)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (7)
Jenis Pajak : ........................................... (8)
dengan ini disampaikan bahwa hasil pembahasan tersebut mengusulkan bahwa pemeriksaan
ulang tersebut disetujui/ditolak*) sebagaimana terlampir. Apabila Bapak tidak berpendapat
lain, terlampir konsep Surat Persetujuan Pemeriksaan Ulang/Surat Penolakan Usulan
Pemeriksaan Ulang*) untuk dapat Bapak tandatangani.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
...............................
NIP ....................... (9)
*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.35
Angka (1) : Diisi dengan dengan nama dan alamat Dit. P2.
Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal nota dinas.
Angka (7) : Diisi dengan usulan tahun pajak.
Angka (8) : Diisi dengan usulan jenis pajak.
Angka (9) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat.

Lampiran II.36

.....................................................................................
Nomor : ......................... (1) ................. (2)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Persetujuan Melakukan Pemeriksaan Ulang
Yth. ...........................................
................................................... (3)
Menindaklanjuti usul dari .................... (4) melalui surat nomor................ (5)

tanggal........... (6) dengan ini diberikan persetujuan untuk melakukan Pemeriksaan Ulang
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ............................................(10)
Jenis Pajak : ............................................(11)
Direktur Jenderal
...............................,
...............................
NIP ....................... (13)
Tembusan:
2. ......................... (14)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.36
Angka (1) : Diisi dengan nomor surat Persetujuan Pemeriksaan Ulang.

Angka (2) : Diisi dengan tanggal surat Persetujuan Pemeriksaan Ulang.
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk untuk
melakukan Pemeriksaan Ulang.
Angka (4) : Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP yang mengusulkan Pemeriksaan
Ulang.
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang disetujui untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Pemeriksaan Ulang.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang disetujui untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (10) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak yang disetujui untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (11) : Diisi dengan Jenis Pajak yang disetujui untuk dilakukan Pemeriksaan
Ulang.
Angka (12) : Diisi dengan Kode Pemeriksaan yang disetujui untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (13) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap
jabatan.
Angka (14) : Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan dari Unit Pelaksana
Pemeriksaan yang mengusulkan Pemeriksaan Ulang.

Lampiran II.37

..................................................................................... (1)
Nomor : ……………………. (2) ............... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Penolakan Usulan Pemeriksaan Ulang
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Menindaklanjuti usul dari .................... (5) melalui surat nomor................ (6)

tanggal........... (7) dengan ini disampaikan bahwa usul untuk melakukan Pemeriksaan Ulang
Nama : ………………………………………. (8)

NPWP : ………………………………………. (9)
Alamat : ………………………………………. (10)
Masa/Tahun Pajak : ....................................................... (11)
Kode Pemeriksaan :……………… ………………...….. (12)
ditolak.
Direktur Jenderal
………………………
NIP..…………….. (13)
Tembusan:
2. ……………………. (14)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.37
Angka (1) : Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan.

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat penolakan usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat penolakan usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat unit yang mengajukan usul Pemeriksaan Ulang.
Angka (5) Diisi dengan unit yang mengajukan usul Pemeriksaan Ulang
Angka (6) : Diisi dengan nomor surat Usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal surat Usulan Pemeriksaan Ulang.
Angka (8) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang ditolak usul Pemeriksaan Ulangnya.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak usul Pemeriksaan
Ulangnya.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak usul Pemeriksaan Ulangnya.
Angka (11) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak.
Angka (14) : Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan dari Unit Pelaksana
Pemeriksaan yang mengusulkan Pemeriksaan Ulang.

Lampiran II.38

.....................................................................................
Nomor : ......................... (1) ................. (2)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Instruksi Melakukan Pemeriksaan Ulang
Yth. ...........................................
................................................... (3)
Sehubungan dengan .................... (4), dengan ini diinstruksikan untuk melakukan

pemeriksaan ulang terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (5)
NPWP : ........................................... (6)
Alamat : ........................................... (7)
dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Masa dan Tahun Pajak yang diperiksa adalah ................................ (9);
2. Pemeriksaan harus diselesaikan selambat-lambatnya ..................... (10);
3. Pemberitahuan hasil pemeriksaan kepada Wajib Pajak dan pembahasan akhir dapat
dilakukan setelah mendapat surat tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Direktur
Pemeriksaan dan Penagihan; dan
4. ............................................................................................................ (11).

Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
...............................
NIP ....................... (12)
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak
2. ........................... (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.38
Angka (1) : Diisi dengan nomor surat Instruksi Pemeriksaan Ulang

Angka (2) : Diisi dengan tanggal surat Instruksi Pemeriksaan Ulang
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk untuk
melakukan Pemeriksaan Ulang.
Angka (4) : Diisi dengan alasan dilakukannya Pemeriksaan Ulang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Angka (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diinstruksikan untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Angka (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diinstruksikan untuk dilakukan
Pemeriksaan Ulang.
Ulang.
Angka (9) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak Pajak yang diinstruksikan untuk
dilakukan Pemeriksaan Ulang.
Angka (10) : Diisi dengan batas waktu penyelesaian pemeriksaan. (Contoh: Pemeriksaan
Angka (13) : Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan KPP tempat WP terdaftar.

Lampiran II.39

KANTOR WILAYAH............. (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR.............................. (Diisi dengan nama UP2 ybs)
LAPORAN KEMAJUAN PEMERIKSAAN

YANG DITINGKATKAN MENJADI PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN
Nomor Laporan : LAPJU.-......./WPJ.XX/KP.XX/20XX (Diisi dengan nomor

laporan sesuai nomor urut dan kode UP2)
Tanggal Laporan : ..........(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak : ..........(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP : ..........(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak : ..........(Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa)

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nama Wajib Pajak : ...........(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2. NPWP Pusat : ..........(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat
Wajib Pajak yang diperiksa)
3. Alamat : ...........(Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang

diperiksa)
4. Penanggung Jawab : ...........(Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi
tanggung jawab mengelola perusahaan)
5. Kegiatan Usaha : ...........(Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang

dominan)
6. Kode Lapangan Usaha : ...........(Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan
usaha Wajib Pajak)
B. DASAR PEMERIKSAAN
1. .....................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................dst.
C. SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

1. Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : .................(Diisi dengan nomor Surat Perintah
Pemeriksaan)
2. Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : .................(Diisi dengan tanggal Surat Perintah

Pemeriksaan)
D. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1. Kronologis Pemeriksaan
.......................................................................................................................................
(uraikan jalannya pemeriksaan secara urut rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan
penyampaian surat pemberitahuan pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak,
pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan)
2. Alasan Diusulkan Pemeriksaan Bukti Permulaan

.......................................................................................................................................
(uraikan alasan Wajib Pajak diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan bukti permulaan serta bukti
pendukungnya termasuk nomor surat dan tanggal surat diusulkannya Pemeriksaan Bukti Permulaan,
serta nomor surat dan tanggal persetujuan)

E. URAIAN HASIL PEMERIKSAAN SEMENTARA
.......................................................................................................................................
(uraikan hasil pemeriksaan sementara secara jelas termasuk perhitungan sementara pajak terutang baik
atas jenis pajak yang ditangguhkan maupun yang tidak ditangguhkan).
F. USULAN HASIL PEMERIKSAAN

......................................................................................................................................................................
(uraikan hasil pemeriksaan yang dapat menjadi dasar penerbitan ketetapan pajak untuk jenis pajak yang
tidak ditangguhkan)
....................................................
(diisi dengan tempat dan tanggal
pembuatan Laporan Hasil Pemeriksaan)
Supervisor Ketua Tim
............................. ....................................
NIP NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor) (Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim)
Anggota Tim*)
.................................
(Diisi dengan nama dan NIP anggota
tim)
*)minimal satu anggota tim
Mengetahui
.............................
..............................
NIP
(Diisi dengan jabatan, nama, dan NIP Kepala UP2)

Lampiran II.40

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................(3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap

Nama : ……………………………………………………………….. (5)
NPWP : (6)
Alamat : ……………………………………………………………….. (7)
Masa/Tahun Pajak : (8)
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor: ...........………. tanggal …………….(9) bersama
ini diberitahukan bahwa pemeriksaan tersebut ditangguhkan dengan
alasan............................(10).
Demikian untuk menjadi perhatian.
............................................(11)
………..……………………..
NIP
Tembusan:
........................... (12)
Diterima oleh : ……..……......(13)

Jabatan : ………..…...... (14)
Tanggal : ………........….(15)
Tanda tangan/cap : …………....…..(16)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.40

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan penangguhan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan penangguhan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (6) : Diisi dengan NPWP yang yang diperiksa.
Contoh:
1. Pemeriksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d Mei Tahun 2010,
maka diisi:
0 1 1 0 0 5 1 0
0 1 1 0 1 2 1 0
0 4 1 0 0 3 1 1
Angka (9) : Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka (10) : Diisi dengan alasan yang mendasari penangguhan pemeriksaan.
Angka (12) : Diisi dengan Kepala Kanwil DJP.
Angka (13) : Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan Perubahan Jenis
Pemeriksaan.
Angka (14) : Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan Perubahan Jenis
Pemeriksaan.
Angka (15) : Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan Perubahan Jenis
Pemeriksaan.
Angka (16) : Diisi dengan tanda tangan penerimadan cap perusahaan penerima Surat
Pemberitahuan Perubahan Jenis Pemeriksaan.

Lampiran II.41
DAFTAR PERSEDIAAN WAJIB PAJAK YANG AKAN DIUSULKAN PEMERIKSAAN RUTIN

KPP ……..
Bulan …………..
Jenis Spt Tahun Status SPT
Nama
Spt Spt Pajak/ Lebih Rugi Tidak Perubahan Tahun Buku, WP badan Melakukan Penggabungan, Peleburan,
No Wajib NPWP Lebih Bayar Keterangan
Tahunan Masa Masa Bayar Lebih Bayar Metode Pembukuan, Pemecahan, Pengambilalihan, Atau Penutupan
Pajak Kompensasi
PPh PPN Pajak Restitusi (Rtlb) Revaluasi Aktiva Tetap Usaha, WP OP Yang Akan Meninggalkan Indonesia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
I. Pemeriksaan Rutin Berdasarkan Daftar Nominatif
1
2
II. Pemeriksaan Rutin Berdasarkan DSPP
1
2
dst
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : Cukup jelas;
Kolom (4) : Diisi dengan tanda check list (V) untuk menentukan status SPT;
Kolom (6) : Diisi dengan Tahun Pajak yang akan diperiksa untuk SPT Tahunan PPh badan/Orang Pribadi atau Masa Pajak yang akan diperiksa untuk SPT Masa PPN;
Kolom (12) : Diisi apabila sudah ditindaklanjuti dengan penerbitan SP2 dengan keterangan “ sudah terbit SP2” dan ditambahkan tanggal jatuh tempo penyelesaian pengembalian
kelebihan pembayaran pajak (apabila status SPT Lebih Bayar Restitusi)

Lampiran II.42

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-............................ (2)
Kepada : ...................................................... (3)

Dari : Tim Pemeriksa Pajak
Hal : Penghapusan NPWP/Pencabutan Pengukuhan PKP
Tanggal : ...................................................... (4)
Berdasarkan hasil pemeriksaan dengan Nomor LHP..............(5) tanggal.............(6),

dengan ini disampaikan usul untuk melakukan ................................... (7) terhadap Wajib
Pajak:
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a.n. Tim Pemeriksa Pajak,

Supervisor
...............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.42
Angka (1) : Diisi dengan dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas.
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Kantor Pelayanan Pajak c.q Kepala Seksi Pelayanan.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal nota dinas.
Angka (5) : Diisi dengan nomor Laporan Hasil Pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal Laporan Hasil Pemeriksaan.
1. Penghapusan Nomor Pokok Wajib Pajak;
2. Pencabutan Pengukuhan Pengusahan Kena Pajak; atau
3. Penghapusan Nomor Pokok Wajib Pajak dan Pencabutan Pengukuhan
Pengusaha Kena Pajak.
Angka (11) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor.

Lampiran II.43
Daftar Persediaan Objek Pajak yang Akan Dilakukan Pemeriksaan Rutin

………………………………………(1)
Alamat Nama Subjek Penundaan Batas Waktu

No Penyampaian Surat
NOP Objek Pajak atau NPWP Pengembalian Pengembalian Keterangan
Urut SPOP Teguran
pajak Wajib Pajak SPOP SPOP
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
dst

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.43
Angka (1) : Diisi dengan nama UP2 pengusul Pemeriksaan Rutin.

Angka (2) : Diisi nomor urut.
Angka (3) : Diisi Nomor Objek Pajak.
Angka (4) : Diisi alamat Objek Pajak.
Angka (5) : Diisi nama Subjek Pajak atau Wajib Pajak yang Objek Pajaknya diusulkan
Pemeriksaan Rutin.
Angka (6) : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak dari Subjek Pajak atau Wajib Pajak yang Objek
Pajaknya diusulkan Pemeriksaan Rutin.
Angka (7) : Diisi nomor dan tanggal surat penyampaian SPOP/LSPOP kepada Subjek Pajak
atau Wajib Pajak.
Angka (8) : Diisi nomor dan tanggal surat pemberitahuan penundaan pengembalian
SPOP/LSPOP dari Subjek Pajak atau Wajib Pajak
Angka (9) : Diisi nomor dan tanggal Surat Teguran pengembalian SPOP/LSPOP.
Angka (10) : Diisi tanggal yang menjadi batas akhir pengembalian SPOP/LSPOP bagi Subjek
Pajak atau Wajib Pajak.
Angka (11) : Diisi keterangan yang diperlukan.
Lampiran II.44

KANWIL DJP ..................(1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK .................... (1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)
Kepada : Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Dari : .......................................................(3)
Lampiran : 1 (satu) set (4)
Hal : Usulan Pemeriksaan Rutin Berdasarkan Daftar Nominatif
Tanggal : ..................................................... (5)
Sesuai dengan ketentuan Romawi III huruf b angka 13 huruf a) Surat Edaran Direktur
Jenderal Pajak Nomor SE-15/PJ/2018 tanggal 13 Agustus 2018 tentang Kebijakan
Pemeriksaan, terlampir disampaikan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang memenuhi kriteria
Pemeriksaan Rutin yang akan diperiksa untuk bulan …………….(6)
..............................(7)
……………………
NIP ……………....

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.44
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak.
Angka (2) : Diisi dengan nomor Nota Dinas.
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Seksi yang mengusulkan Pemeriksaan Rutin
Berdasarkan Daftar Nominatif
Angka (4) : Dilampiri dengan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang akan dilakukan
Pemeriksaan Rutin Berdasarkan Daftar Nominatif.
Angka (5) Diisi dengan tanggal Nota Dinas.
Angka (6) : Diisi dengan bulan daftar nominatif Wajib Pajak yang akan diperiksa
Angka (7) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

Lampiran II.45

.………………………………………………………………(1)
DAFTAR NOMINATIF WAJIB PAJAK YANG AKAN DIPERIKSA

Masa/
No Alasan Pemeriksaan Rutin dan Nama WP NPWP Tahun Keterangan
Pajak
(2) (3) (4) (5) (6)
I SPT Tahunan PPh/SPT Masa PPN menyatakan
Lebih Bayar
1 ......................................
2 dst
II SPT Tahunan PPh untuk Tahun Pajak saat Wajib

Pajak melakukan penggabungan usaha,
peleburan usaha, pemekaran usaha,
pemecahan usaha, likuidasi/penutupan usaha,
pengambilalihan usaha, atau Wajib Pajak orang
pribadi akan meninggalkan Indonesia untuk
selama-lamanya
1 ......................................
2 dst
.........................(7)
..........................
NIP...................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.45
Kolom (2) : Diisi dengan nomor urut Wajib Pajak untuk masing-masing alasan
Pemeriksaan Rutin.
Kolom (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak orang pribadi atau badan yang akan diperiksa
untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Rutin. Apabila untuk suatu alasan
pemeriksaan dalam masa laporan yang bersangkutan tidak ada Wajib Pajak
yang akan diperiksa, maka alasan pemeriksaan pada kolom ini diisi dengan
Nihil.
Kolom (4) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan.
Kolom (5) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diusulkan.
Kolom (6) : Untuk masing-masing nomor urut alasan Pemeriksaan Rutin, diisi dengan:
I. Tanggal SPT Tahunan PPh /SPT Masa PPN disampaikan dan jumlah
Lebih Bayar (Rp) dan jenis pajak yang menyatakan Lebih Bayar, misalnya
SPT Tahunan PPh atau SPT Masa PPN;
II. Bulan dan tahun dilakukannya penggabungan usaha, peleburan usaha,
pemekaran usaha, pemecahan usaha, likuidasi/penutupan usaha,
pengambilalihan usaha, atau Wajib Pajak orang pribadi akan
meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya. Khusus untuk likuidasi,
penggabungan atau pengalihan usaha dapat diisi dengan bulan dan tahun
saat diumumkan di media massaBagian Tahun Pajak sebelum
perubahan;
Angka (7) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.

Lampiran II.46
LEMBAR PENGECEKAN SPT LEBIH BAYAR
Nama WP : ........................................................................................................
NPWP : ........................................................................................................
Tahun Pajak : ........................................................................................................
Nama KAP : ........................................................................................................
Jenis SPT : ........................................................................................................
A. Pengecekan atas SPT Wajib Pajak

No. Kriteria Ya Tidak
1 SPT telah sesuai UU KUP Pasal 3
2 SPT menyatakan Lebih Bayar
3 Memohon restitusi atas kelebihan pembayaran pajak
4 Dalam hal SPT yang disampaikan berupa SPT Pembetulan :
SPT tersebut telah memenuhi ketentuan dalam Pasal 8 ayat (1)
dan ayat (1a) UU KUP
Kesimpulan :
SPT bukan
Bukan SPT permohonan SPT permohonan
pengembalian pengembalian
B. Pengecekan atas Kriteria/Syarat Wajib Pajak

1 Wajib Pajak kriteria tertentu sebagaimana dimaksud Pasal 17C
UU KUP
2 Wajib Pajak yang memenuhi persyaratan tertentu sebagaimana
dimaksud Pasal 17D UU KUP
3 Memilih dilakukan pengembalian pendahuluan
Kesimpulan :
Permohonan
Permohonan
Permohonan pengembalian
pengembalian
pengembalian sesuai sesuai Pasal 17D
sesuai Pasal 17C
Pasal 17B UU KUP UU KUP
UU KUP

C. Pengecekan atas pemenuhan syarat dalam Pasal 5 ayat (2) PMK 17/PMK.03/2013
1 Tahun pajak yang diperiksa diaudit oleh Akuntan Publik yang

tercantum pada daftar nama
Nama Akuntan Publik : ...........................................
No. Register Akuntan Publik : ...........................................
2 Pendapat Akuntan Publik atas Laporan Keuangan Tahun Pajak

yang diperiksa adalah Wajar Tanpa Pengecualian
3 Laporan Keuangan 1 (satu) tahun sebelum Tahun Pajak yang
dimintakan restitusi diaudit oleh Akuntan Publik yang tercantum
pada daftar nama
4 Pendapat Akuntan Publik atas Laporan Keuangan 1 (satu)

tahun sebelum Tahun Pajak yang dimintakan restitusi adalah
Wajar Tanpa Pengecualian
5 Laporan Keuangan 2 (dua) tahun sebelum Tahun Pajak yang
dimintakan restitusi diaudit oleh Akuntan Publik yang tercantum
pada daftar nama
6 Pendapat Akuntan Publik atas Laporan Keuangan 2 (dua) tahun

sebelum Tahun Pajak yang dimintakan restitusi adalah Wajar
Tanpa Pengecualian
7 Sedang dilakukan Pemeriksaan Bukti Permulaan, penyidikan,
atau penuntutan tindak pidana di bidang perpajakan
8 Dalam 5 (lima) tahun terakhir pernah dipidana karena
melakukan tindak pidana di bidang perpajakan
Kesimpulan :
Penelitian Pemeriksaan Pemeriksaan

Kantor Lapangan
......................., .....................
Yang Melakukan Penelitian
.............................................
NIP......................................

Lampiran II.47

KANWIL DJP ...................... (1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK ....................... (1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)
Kepada : .......................................................(3)
Dari : Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Hal : Penugasan Pemeriksaan Rutin Berdasarkan Daftar Nominatif
Tanggal : ..................................................... (5)
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor ................(6) tanggal …………….(7)

dengan ini ditugaskan kepada Saudara untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak
sebagaimana terlampir.
..............................(8)
……………………
NIP ……………....

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.47
Angka (2) : Diisi dengan nomor Nota Dinas penugasan Pemeriksaan Rutin.
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Seksi tujuan Nota Dinas.
Angka (4) : Diisi dengan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal Nota Dinas.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Nota Dinas usulan mengenai daftar nominatif Wajib Pajak yang
akan diperiksa.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal Nota Dinas usulan mengenai daftar nominatif Wajib Pajak yang
akan diperiksa.

Lampiran II.48

KANWIL DJP ..................(1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK .................... (1)
DAFTAR WAJIB PAJAK YANG DISETUJUI UNTUK DIPERIKSA

Masa/
Kode
No Alasan Pemeriksaan Rutin dan Nama WP NPWP Tahun
Pemeriksaan
Pajak
(2) (3) (4) (5) (6)
I SPT Tahunan PPh/SPT Masa PPN
menyatakan Lebih Bayar
1 ......................................
2 dst
II SPT Tahunan PPh untuk Tahun Pajak saat

Wajib Pajak melakukan penggabungan usaha,
peleburan usaha, pemekaran usaha,
pemecahan usaha, likuidasi/penutupan usaha,
pengambilalihan usaha, atau Wajib Pajak
Orang Pribadi akan meninggalkan Indonesia
untuk selama-lamanya
1 ......................................
2 dst
........................(7)
.......................
NIP.................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.48
Kolom (2) : Diisi dengan nomor urut Wajib Pajak untuk masing-masing alasan Pemeriksaan
Rutin.
Kolom (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak orang pribadi atau badan yang akan diperiksa untuk
masing-masing alasan Pemeriksaan Rutin.
Kolom (4) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Kolom (5) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diperiksa.
Kolom (6) : Diisi dengan kode pemeriksaan.
Kolom (7) : Diisi dengan jabatan, nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.

Lampiran II.49

KANWIL DJP ...................... (1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK ....................... (1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)
Kepada : .......................................................(3)
Dari : Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Hal :Penolakan Pemeriksaan Rutin Berdasarkan Daftar Nominatif
Tanggal : ..................................................... (5)
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor ................(6) tanggal …………….(7)

dengan ini disampaikan bahwa atas usulan Daftar Nominatif Pemeriksaan terhadap Wajib
Pajak sebagaimana terlampir ditolak.
..............................(8)
……………………
NIP ……………....

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.49
Angka (2) : Diisi dengan nomor Nota Dinas penugasan Pemeriksaan Rutin.
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Seksi tujuan Nota Dinas.
Angka (4) : Diisi dengan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal Nota Dinas.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Nota Dinas usulan mengenai daftar nominatif Wajib Pajak yang
akan diperiksa.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal Nota Dinas usulan mengenai daftar nominatif Wajib Pajak yang
akan diperiksa.

Lampiran II.50

KANWIL DJP ................(1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK .................. (1)
DAFTAR WAJIB PAJAK YANG DITOLAK UNTUK DIPERIKSA

Masa/
Alasan
No Alasan Pemeriksaan Rutin dan Nama WP NPWP Tahun
Penolakan
Pajak
(2) (3) (4) (5) (6)
I SPT Tahunan PPh/SPT Masa PPN menyatakan
Lebih Bayar
1 ......................................
2 dst
II SPT Tahunan PPh untuk Tahun Pajak saat Wajib

Pajak melakukan penggabungan usaha, peleburan
usaha, pemekaran usaha, pemecahan usaha,
likuidasi/penutupan usaha, pengambilalihan usaha,
atau Wajib Pajak orang pribadi akan meninggalkan
Indonesia untuk selama-lamanya
1 ......................................
2 dst
......................(7)
.......................
NIP.................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.50
Pemeriksaan Rutin.
Kolom (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak orang pribadi atau badan yang akan diperiksa
untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Rutin.
Kolom (4) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak nominatifnya
Kolom (5) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak.
Kolom (6) : Diisi dengan alasan penolakan nominatif.

Lampiran II.51
BERITA ACARA PEMBAHASAN USULAN PEMERIKSAAN KHUSUS

BERDASARKAN KETERANGAN LAIN BERUPA DATA KONKRET
Nomor: BA-................(1)
pembahasan mengenai usulan pemeriksaan khusus berdasarkan keterangan lain berupa
data konkret terhadap:
Nama : ………………………………………. (5)
NPWP : ………………………………………. (6)
Alamat : ………………………………………. (7)
Masa/Tahun Pajak : ……..…………………………………(8)
Kode Pemeriksaan : ………………………………………. (9)
dengan hasil ....................(10).

Kepala Seksi Pemeriksaan Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi II
.................................(11) .................................(11)
NIP .......................... NIP ..........................
Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi III Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi IV
.................................(11) .................................(11)
NIP .......................... NIP ..........................
Kepala Seksi Ekstensifikasi dan Penyuluhan Kepala Seksi Pengolahan Data dan Informasi
.................................(11) .................................(11)
NIP .......................... NIP ..........................
Kepala Kantor
.................................(11)
NIP ..........................

Lampiran Berita Acara pembahasan usulan pemeriksaan khusus berdasarkan
keterangan lain berupa data konkret

.………………………………………………………………
RISALAH PEMBAHASAN KETERANGAN LAIN BERUPA DATA KONKRET
Nama Wajib Pajak : ........................................... (5)

NPWP : ........................................... (6)
Alamat : ........................................... (7)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (8)
Seksi Pengusul : ........................................... (12)
Account Representative (AR) : ........................................... (13)
1. Uraian Jenis Data Konkret (beri tanda silang (x) pada kotak yang telah disediakan)
hasil klarifikasi/konfirmasi Faktur Pajak
bukti pemotongan Pajak Penghasilan

data perpajakan terkait dengan Wajib Pajak yang tidak menyampaikan
SPT dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3)
UU KUP dan setelah ditegur secara tertulis Wajib Pajak tidak
menyampaikan SPT pada waktunya sebagaimana ditentukan dalam surat
teguran,
berupa: 1) ............
2) ............
bukti transaksi atau data lainnya yang dapat digunakan untuk menghitung
kewajiban perpajakan Wajib Pajak
berupa: 1) ............
2) ............
2. Identifikasi keterangan lain berupa Data Konkret

a. Tanggal dan Nomor Data : ...................................................................
b. Nilai Data : ....................................................................
c. Jenis Pajak yang relevan : ...................................................................
d. Potensi Pajak : ...................................................................
3. Pembahasan
a. Upaya yang sudah dilakukan oleh Account Representative terkait Data Konkret
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pertimbangan Beban Kerja Pemeriksaan dan Efisiensi Penyelesaian
Pemeriksaan Khusus
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Ruang Lingkup Pemeriksaan yang akan dilakukan

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Validitas alamat untuk pemanggilan Wajib Pajak dalam rangka pemeriksaan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
e. Identifikasi Kemampuan Wajib Pajak dalam membayar ketetapan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Simpulan Hasil Pembahasan

Berdasarkan hasil pembahasan terhadap data konkret sebagaimana di atas, Data
Konkret ini disetujui/tidak disetujui *) untuk dilakukan pemeriksaan ...................... (10)
Kepala Seksi Pemeriksaan Kepala Seksi Pengawasan Account Representative

dan Konsultasi ..........
.................................. .................................. ..................................

NIP NIP NIP
Mengetahui,
Kepala KPP
..................................
NIP
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.51

Angka (2) : Diisi dengan hari dilakukannya pembahasan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal dilakukannya pembahasan.
Angka (4) : Diisi dengan tempat dilakukannya pembahasan.
Angka (5) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka (6) Diisi dengan NPWP Wajib Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan Alamat Wajib Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan Masa/Tahun Pajak.
Angka (9) Diisi dengan usulan Kode Pemeriksaan.
Angka (10) : Diisi dengan hasil pembahasan.
Angka (12) Diisi dengan seksi pengusul.
Angka (13) : Diisi dengan nama AR.

Lampiran II.52

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)

Dari : .......................................................(3)
Hal : Usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Keterangan Lain
Berupa Data Konkret
Tanggal : ..................................................... (5)
Sehubungan dengan adanya keterangan lain berupa data konkret atas Wajib Pajak
sebagaimana terlampir, dengan ini disampaikan usul untuk melakukan Pemeriksaan Khusus
terhadap Wajib Pajak (daftar terlampir):
Nama : ………………………………………. (6)

NPWP : ………………………………………. (7)
Alamat : ………………………………………. (8)
Masa/Tahun Pajak : ……..…………………………………(9)
..............................(11)
……………………
NIP ……………....

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.52
Angka (2) : Diisi dengan nomor Nota Dinas.
Angka (3) : Diisi dengan Kepala Seksi yang mengusulkan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret.
Angka (4) : Dilampiri dengan Lembar Analisis yang dibuat oleh pengusul Pemeriksaan
Data Konkret yang paling sedikit berisi uraian mengenai kegiatan pengawasan
yang telah dilakkukan kepada WP, uraian eksistensi WP, uraian potensi atas
Data Konkret.
Angka (5) Diisi dengan tanggal Nota Dinas.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk diperiksa (dalam hal
terdapat lebih dari satu Wajib Pajak, dibuatkan daftar lampiran)
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan untuk diperiksa.
Khusus Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret.
Angka (9) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak yang diusulkan dilakukan
Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret.

Lampiran II.53

.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .........................(3)

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan hasil pembahasan keterangan lain berupa data konkret atas
Wajib Pajak sebagaimana terlampir, dengan ini disampaikan pemberitahuan untuk melakukan
Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret terhadap Wajib
Pajak sebagai berikut:
Nama : ........................................... (5)

NPWP : ........................................... (6)
Alamat : ........................................... (7)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (8)
UP2 : ........................................... (10)
...............................(11)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.53

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Keterangan Lain Berupa Data Konkret.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Kanwil DJP atasan UP2 Lokasi.
Angka (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dilakukan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Keterangan Lain Berupa Data Konkret (dalam hal jumlah Wajib
Pajak lebih dari satu, maka dibuatkan daftar lampiran)
Angka (6) : Diisi dengan NPWP yang dilakukan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Angka (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dilakukan Pemeriksaan Khusus
Angka (8) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang dilakukan Pemeriksaan Khusus
Angka (9) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dilakukan Pemeriksaan Khusus
Angka (10) : Diisi dengan UP2 yang melakukan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Keterangan Lain Berupa Data Konkret .

Lampiran II.54

.………………………………………………………………
ANALISIS RISIKO WAJIB PAJAK PEMERIKSAAN KHUSUS

SATU ATAU BEBERAPA JENIS PAJAK
I. PROFIL WAJIB PAJAK

A. Identitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak : .............................. (diisi dengan nama Wajib Pajak)
NPWP : .............................. (diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak)
Alamat : .............................. (diisi dengan alamat Wajib Pajak)
KLU : .............................. (diisi dengan Klasifikasi Lapangan Usaha)
B. Kegiatan Usaha
Diisi dengan ringkasan kegiatan usaha Wajib Pajak. Dalam hal terdapat perbedaan antara
KLU dengan kegiatan usaha yang sebenarnya, dapat ditambahkan uraian mengenai
kegiatan usaha yang sebenarnya yang berasal dari data internal dan/atau data eksternal
dengan mencantumkan sumber data tersebut.
C. Data Pihak Ketiga
Diisi dengan data pihak ketiga mengenai Wajib Pajak yang diperoleh dari hasil pertukaran
data dengan pihak ketiga, misalnya data kependudukan, data PP 31/2012, data Pemda, dll.
II. PIHAK-PIHAK YANG BERAFILIASI DENGAN WAJIB PAJAK

A. Daftar Pemegang Saham dan Pengurus
Diisi dengan daftar pemegang saham dan pengurus Wajib Pajak (dalam hal Wajib Pajak
Badan) yang dapat diperoleh dari data internal DJP.
B. Pohon kepemilikan
Berdasarkan daftar pemegang saham tersebut dibuat sebuah pohon kepemilikan untuk
menggambarkan kepemilikan dari Wajib Pajak tersebut (dalam hal Wajib Pajak Badan).
III. IDENTIFIKASI PENANGGUNG PAJAK

Diisi dengan:
1. uraian mengenai penanggung pajak, dapat terdiri dari identifikasi nama masing-masing
penanggung pajak, foto diri dan profil penanggung pajak sesuai dengan ketentuan yang
mengatur mengenai penanggung pajak.
2. identifikasi harta yang dimiliki Wajib Pajak/Penanggung Pajak sebagai upaya untuk
mengetahui kemampuan Wajib Pajak untuk membayar pajak yang terutang dalam hal
terdapat potensi pajak yang ditindaklanjuti dengan pemeriksaan.
3. data internal dan eksternal lainnya terkait penanggung pajak.
IV. PEMENUHAN KEWAJIBAN WAJIB PAJAK

A. Evaluasi Pelaporan Wajib Pajak
SPT Masa PPh dan PPN untuk tahun pajak yang diusulkan

Tanggal Tanggal
No Jenis Pajak Masa Pajak Keterangan
Pembayaran Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
dst ...
Petunjuk pengisian (diisi hanya untuk pembayaran atau pelaporan yang tidak tepat waktu):
Kolom (1) : Cukup jelas.
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak, misalnya PPh Pasal 25/29, PPh Pasal 21/26, PPN, dll).
Kolom (3) : Diisi dengan masa pajak.
Kolom (4) : Diisi dengan tanggal pembayaran yang tidak tepat waktu.
Kolom (5) : Diisi dengan tanggal pelaporan yang tidak tepat waktu.
Kolom (6) : Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu, misalnya SPT tidak disampaikan.
Apabila Pemeriksaan Khusus yang diusulkan adalah pemeriksaan atas satu atau beberapa jenis pajak
untuk tahun berjalan, maka cukup diisi sampai dengan masa pajak yang diusulkan untuk diperiksa.
B. Tren Pembayaran per Jenis Pajak
Tahun Pajak
No Jenis Pajak Keterangan
Tahun ... Tahun ... Tahun ...
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
dst ...
Petunjuk pengisian:
Diisi untuk tahun pajak yang diusulkan dan 2 (dua) tahun sebelum tahun pajak yang diusulkan, misalnya tahun
pajak yang diusulkan untuk diperiksa adalah tahun pajak 2007, maka diisi dengan total pembayaran per jenis
pajak tahun 2005, 2006, dan 2007 pada KPP yang mengusulkan.
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak, misal PPh Pasal 25/29, PPh Pasal 21/26, PPN, dll).
Kolom (6) : Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu.
Apabila Pemeriksaan Khusus yang diusulkan adalah pemeriksaan atas satu atau beberapa jenis pajak, maka
cukup diisi dengan trend pembayaran untuk jenis pajak yang diusulkan.
C. Frekuensi restitusi pajak

Nilai SKPLB/
No Masa/Tahun Pajak Jenis Pajak Keterangan
SKPPKP
(1) (2) (3) (4) (5)
dst ...
Petunjuk pengisian:
Diisi untuk 3 (tiga) tahun sebelum tahun yang diusulkan, misalnya tahun pajak yang diusulkan untuk diperiksa
adalah tahun pajak 2007, maka diisi dengan Masa/Tahun Pajak menyatakan lebih bayar (restitusi) selama kurun
waktu 2004, 2005, dan 2006 yang telah keluar Surat Ketetapan Pajak Lebih Bayarnya pada KPP yang
mengusulkan.
Kolom (2) : Diisi dengan Masa/Tahun Pajak.
Kolom (3) : Diisi dengan jenis pajak, misalnya PPh Pasal 25/29 dan PPN.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai Surat Ketetapan Pajak Lebih Bayar atau Surat Keputusan
Pengembalian Pendahuluan Kelebihan Pajak.
Kolom (5) : Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu.
cukup diisi dengan frekuensi restitusi untuk jenis pajak yang diusulkan.
D. Tunggakan pajak
Nomor Nilai Tanggal Tindakan
No Keterangan
SKPKB/STP SKPKB/STP Jatuh Tempo Penagihan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

dst ...
Petunjuk pengisian:
Diisi dengan rincian tunggakan pajak pada KPP yang mengusulkan sampai dengan tanggal pembuatan analisis
risiko
Kolom (2) : Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pajak/Surat Tagihan Pajak.
Kolom (3) : Diisi dengan nilai Surat Ketetapan Pajak/Surat Tagihan Pajak.
Kolom (4) : Diisi dengan tanggal jatuh tempo.
Kolom (5) : Diisi dengan tindakan penagihan terakhir.
Kolom (6) : Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu
V. IKHTISAR RISIKO KETIDAKPATUHAN WAJIB PAJAK

A. Analisis atas elemen SPT dan/atau Laporan Keuangan
Analisis atas elemen SPT dan/atau Laporan Keuangan dilakukan dengan menggunakan
rasio-rasio keuangan sebagai berikut:
1. Corporate Rate to Turn Over Ratio (CTTOR);
2. Gross Progit Margin (GPM);
3. Operating Profit Margin (OPM);
4. Pretax Profit Margin (PPM);
5. Net Profit Margin (NPM);
6. Rasio lainnya
Berdasarkan rasio tersebut, dilakukan benchmarking dengan industri sejenis untuk
mengetahui risiko ketidakpatuhan Wajib Pajak.
(Hasil analisis atas elemen SPT dan/atau Laporan Keuangan dituangkan pada Lampiran
24.1.1)
B. Indikasi transfer pricing dan Transaksi Afiliasi
Diisi dengan uraian transaksi antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak lainnya untuk
mengetahui keterkaitan antartransaksi yang dilakukan oleh Wajib Pajak serta sebagai
indikasi awal untuk menunjukkan kemungkinan adanya transaksi hubungan istimewa atas
Wajib Pajak tersebut. Transaksi afiliasi dapat dibedakan menjadi transaksi afiliasi dalam
negeri intra grup, transaksi afiliasi dalam negeri dengan anggota grup yang memiliki
kompensasi kerugian, transaksi dengan pihak yang memiliki hubungan istimewa di luar
negeri, khususnya yang berkedudukan di negara dengan tarif pajak efektif lebih rendah
daripada Indonesia, dll.
C. Hasil Pemeriksaan sebelumnya

Tahun .... (1) Tahun .... (2)
Jenis
No Cfm Cfm
Pajak Cfm SPT Koreksi Cfm SPT Koreksi
Pemeriksa Pemeriksa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
dst …
Petunjuk pengisian:
Diisi untuk hasil pemeriksaan 3 (tiga) tahun pajak sebelum tahun pajak yang diusulkan baik hasil pemeriksaan
all taxes, pemeriksaan single tax, maupun beberapa jenis Pajak. Misalnya, tahun yang diusulkan adalah tahun
2017, maka diisi dengan hasil pemeriksaan 2014, 2015, 2016
Tahun (1) : Cukup jelas.
Tahun (2) : Cukup jelas.
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak, misalnya PPh Pasal 25/29, PPh Pasal 21/26, PPN, dll
Kolom (3) & (6) : Diisi dengan pajak terutang menurut SPT Wajib Pajak
Kolom (4) & (7) : Diisi dengan pajak terutang menurut hasil pemeriksaan
Kolom (5) & (8) : Diisi dengan koreksi pajak terutang.
cukup diisi dengan hasil pemeriksaan untuk jenis pajak yang diusulkan.
Deskripsi penjelasan koreksi hasil pemeriksaan

Tahun
No Jenis Pajak Sumber Koreksi Alasan Koreksi
Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
dst …
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) : Diisi dengan tahun pajak
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak, misalnya PPh Pasal 25/29, PPh Pasal 21, PPN, dll).
Kolom (3) : Diisi dengan sumber koreksi, misalnya koreksi PPh Pasal 25/29 terdiri koreksi atas
peredaran usaha, koreksi atas harga pokok penjualan, dan koreksi biaya usaha
lainnya.
Kolom (4) : Diisi dengan alasan dilakukannya koreksi, misalnya koreksi atas peredaran usaha
dilakukan karena terdapat penjualan yang belum dilaporkan.
D. Hasil keberatan dan banding

Hasil Keberatan/Banding
Masa/
No Tahun Jenis Pajak Cfm
Cfm
Pajak Keberatan/ Koreksi
Pemeriksa
Banding
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
dst …
Petunjuk pengisian:
Diisi dengan hasil keputusan keberatan/banding untuk masa/tahun pajak 2 (dua) tahun sebelum tahun yang
diusulkan, misalnya tahun yang diusulkan adalah tahun pajak 2007 maka diisi dengan hasil putusan
keberatan/banding untuk Masa/Tahun pajak 2005 dan Masa/Tahun pajak 2006.
Kolom (2) : Diisi dengan Masa/Tahun Pajak
Kolom (3) : Diisi dengan jenis pajak yang telah keluar keputusan keberatan/bandingnya
Kolom (4) : Diisi dengan pajak terutang menurut pemeriksa.
Kolom (5) : Diisi dengan pajak terutang menurut risalah keberatan jika hanya sampai keberatan
atau risalah banding jika sampai banding.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai koreksi.
Apabila Pemeriksaan Khusus yang diusulkan adalah pemeriksaan atas beberapa jenis pajak, maka cukup diisi
dengan hasil keberatan/banding untuk jenis pajak yang diusulkan.
Deskripsi penjelasan hasil pemeriksaan keberatan/banding

Masa/
No Tahun Jenis Pajak Risalah Keputusan Keberatan/Banding
Pajak
(1) (2) (3) (4)
dst ...
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) : Diisi dengan tahun pajak
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak, misalnya PPh Pasal 25/29, PPh Pasal 21, PPN, dll).
Kolom (3) : Diisi dengan risalah keberatan/banding
E. Modus Ketidakpatuhan
Diisi dengan uraian modus ketidakpatuhan Wajib Pajak. Dapat diisi dengan lebih dari satu
modus ketidakpatuhan.
F. Indikator Kualitatif

Diisi dengan indikator atau alasan lain yang bersifat kualitatif sebagai data tambahan
analisis risiko, misalnya potensi pajak yang dapat digali berdasarkan hasil analisis risiko
sangat kecil, tetapi berhubung Wajib Pajak termasuk Wajib Pajak besar pada KPP, maka
perlu dilakukan pemeriksaan untuk memberikan deterrent effect pasa Wajib Pajak lainnya.
Dapat pula ditambahkan fakta lapangan sesuai dengan hasil visit petugas yang berwenang,
dan data eksternal lainnya.
G. Potensi pajak
No Jenis Pajak Potensi
(1) (2) (3)
dst ...
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) : Diisi dengan jenis pajak yang diindikasikan terdapat potensi ketidakpatuhan Wajib
Pajak berdasarkan hasil analisis risiko elemen SPT dan/atau Laporan Keuangan pada
Lampiran 16.1.1
Kolom (3) : Diisi dengan dengan potensi pajak yang masih dapat digali sesuai analisis elemen
SPT dan/atau Laporan Keuangan pada Lampiran 16.1.1
H. Materialitas risiko (%)

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................
Petunjuk pengisian:
Diisi dengan persentase materialitas risiko antara lain:
1. Persentase potensi pajak terhadap pajak terutang yang telah dilaporkan Wajib Pajak, misalnya potensi PPh
Pasal 25/29 terhadap pajak terutang PPh Pasal 25/29 yang dilaporkan dalam SPT Wajib Pajak, potensi
PPh Pasal 21/26 terhadap pajak terutang PPh Pasal 21 yang dilaporkan dalam SPT Wajib Pajak, dll.
2. Persentase potensi pajak terhadap aset Wajib Pajak.
3. Di samping persentase materialitas risiko, perlu dijelaskan pengaruh pemeriksaan atas Wajib Pajak
terhadap Wajib Pajak lainnya yang berada di bawah pengawasan AR, misalnya Wajib Pajak merupakan
Wajib Pajak terbesar di bawah pengawasan AR, dengan dilakukan pemeriksaan dapat ketahui resiko
ketidakpatuhan Wajib Pajak. Sehingga dengan diketahui resiko ketidakpatuhan Wajib Pajak, diharapkan
dapat dijadikan dasar untuk melakukan analisis dan himbauan terhadap Wajib Pajak yang bergerak dalam
industri sejenis yang terdapat di bawah pengawasan AR, pada Seksi Pengawasan dan Konsultasi yang
sama, atau pada KPP.
I. Pengaduan masyarakat
No Tahun Jenis Data Nilai Data Modus Operandi Tindak Lanjut Surat
Pajak Pengaduan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
dst ...
Petunjuk pengisian:
Diisi dengan pengaduan masyarakat (apabila ada) dalam 3 (tiga) tahun sebelum tahun yang diusulkan, misalnya
tahun pajak yang diusulkan adalah tahun pajak 2017, maka diisi dengan pengaduan yang diterima dalam tahun
2014, 2015, dan 2016.
Kolom (2) : Diisi dengan tahun diterimanya pengaduan masyarakat.
Kolom (3) : Diisi dengan jenis data, misalnya: bukti potong pajak, invoice, dan-lain-lainnya.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai data.
Kolom (5) : Diisi dengan modus operandi
Kolom (6) : Diisi dengan tindak lanjut atas surat pengaduan seperti diperiksa Bukti Permulaan,
disidik, dll)
J. Himbauan dan konseling

No Surat Himbauan Respon Wajib Pajak/ Nilai Pembetulan

Nomor Tanggal Hasil Konsultasi
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk pengisian:
Diisi dengan himbauan/konseling dalam hal pernah dilakukan himbauan dan/atau konseling terhadap analisis
data yang menjadi dasar usul pemeriksaan.
Kolom (2) : Diisi dengan nomor surat himbauan.
Kolom (3) : Diisi dengan tanggal surat himbauan.
Kolom (4) : Diisi dengan ringkasan respon Wajib Pajak terhadap surat himbauan/konseling
Kolom (5) : Diisi dengan nilai pembetulan SPT sebagai tindak lanjut himbauan/konseling.
VI. USULAN
Berdasarkan uraian analisis risiko sebagaimana bersebut di atas, maka diusulkan
Pemeriksaan Khusus terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (diisi dengan nama Wajib Pajak)
NPWP : ........................................... (diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak)
Alamat : ........................................... (diisi dengan alamat Wajib Pajak)
Tahun Pajak : ........................................... (diisi dengan tahun pajak)
Kode Pemeriksaan : ........................................... (diisi dengan kode pemeriksaan satu/beberapa
jenis pajak)
Menyetujui, Dibuat oleh,

Kepala Seksi.......(1) (2)
....................... ............................
NIP............... NIP......................
Petunjuk pengisian:
(1) Kepala Seksi Pengusul
(2) Account Representative, Pelaksana seksi pengusul atau Fungsional Pemeriksa Pajak

Lampiran II.55

.………………………………………………………………(1)
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................................................(2)

Dari : .......................................................(3)
Hal : Usulan Pemeriksaan Khusus Satu atau Beberapa Jenis Pajak
Tanggal : ..................................................... (5)
Sehubungan dengan hasil analisis risiko atas Wajib Pajak sebagaimana terlampir,
dengan ini disampaikan usul untuk melakukan Pemeriksaan Khusus terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (6)

NPWP : ………………………………………. (7)
Alamat : ………………………………………. (8)
Masa/Tahun Pajak : ……..…………………………………(9)
UP2 : ………………………………………. (11)
..............................(12)
……………………
NIP ……………....

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.55
Angka (2) : Diisi dengan nomor Nota Dinas usulan Pemeriksaan Khusus satu atau
beberapa jenis pajak.
Angka (3) : Diisi dengan nama seksi pengusul.
Angka (4) : Dilampiri dengan analisis risiko.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas ditandatangani
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk diperiksa.
Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis Risiko.
Khusus Berdasarkan Analisis Risiko.
Angka (9) : Diisi dengan Masa dan/atau Tahun Pajak yang diusulkan dilakukan
Angka (11) : Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan yang melakukan Pemeriksaan

Lampiran II.56

.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .........................(3)

Sifat : Segera
Hal : Usulan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan hasil pembahasan analisis risiko atas Wajib Pajak sebagaimana
terlampir, dengan ini disampaikan usulan untuk melakukan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Analisis Risiko terhadap Wajib Pajak sebagai berikut:
Nama : ........................................... (5)

NPWP : ........................................... (6)
Alamat : ........................................... (7)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (8)
UP2 : ........................................... (10)
...............................(11)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.56

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis
Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan usulan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Kanwil DJP atasan UP2 Lokasi.
Khusus Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak (dalam hal
jumlah Wajib Pajak lebih dari satu, maka dibuatkan daftar lampiran)
Angka (6) : Diisi dengan NPWP yang diusulkan untuk dilakukan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak.
Khusus Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diusulkan untuk dilakukan
Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis
Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang diusulkan untuk dilakukan Pemeriksaan
Khusus Berdasarkan Analisis Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan UP2 yang melakukan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis
Risiko Satu atau Beberapa Jenis Pajak .

Lampiran II.57

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ……………………. (2) .............. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Persetujuan Untuk Melakukan Pemeriksaan Khusus
Berdasarkan Hasil Analisis Risiko
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Menindaklanjuti surat Saudara nomor ................ (5) tanggal ................. (6) dengan ini
diberikan persetujuan untuk melakukan Pemeriksaan Khusus terhadap Wajib Pajak:
Nama : ………………………………………. (7)

NPWP : ………………………………………. (8)
Alamat : ………………………………………. (9)

1. Masa dan/atau Tahun Pajak yang diperiksa adalah …………………………. (11)
dilakukan ................................ (13) surat tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Kepala
Kantor Wilayah DJP.
4. …………………………………………………………………………………………….. (14)
.............................(15)
…………………...
NIP..……………...

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN II.57
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat persetujuan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Analisis Risiko.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat persetujuan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan
Analisis Risiko.
Angka (4) : Diisi dengan nama Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk untuk
melakukan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis Risiko.
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis
Risiko oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal usulan Pemeriksaan Khusus Berdasarkan Analisis Risiko
oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang disetujui untuk dilakukan Pemeriksaan
Angka (11) : Diisi dengan masa dan/atau tahun pajak yang diperiksa.
Angka (12) : Diisi dengan batas waktu penyelesaian pemeriksaan. (contoh: Pemeriksaan
c. setelah ada, dalam hal Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada Wajib
hasil pemeriksaan dari Kepala Kantor Wilayah DJP
d. tanpa menunggu, dalam hal Pemberitahuan hasil Pemeriksaan kepada
tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Kepala Kantor Wilayah DJP.

LAMPIRAN III
NOMOR SE-15/PJ/2018
TENTANG

Lampiran III
DAFTAR CONTOH FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN
1 Lampiran III.1 Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain

2 Lampiran III.2 Persetujuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan Untuk Tujuan
Lain
3 Lampiran III.3 Penolakan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan Untuk Tujuan
Lain
4 Lampiran III.4 Usulan Pengalihan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
5 Lampiran III.5 Persetujuan Pengalihan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
6 Lampiran III.6 Penolakan Pengalihan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
7 Lampiran III.7 Daftar Nominatif Wajib Pajak yang diusulkan untuk dilakukan
Pemeriksaan untuk Tujuan Lain dalam rangka Penerbitan NPWP
dan/atau Pengukuhan PKP secara Jabatan
8 Lampiran III.8 Surat Pemberitahuan Pemeriksaan untuk Tujuan Lain dalam rangka
Penerbitan NPWP dan/atau Pengukuhan PKP secara Jabatan
9 Lampiran III.9 Surat Perintah Pemeriksaan dan Daftar Wajib Pajak yang akan
dilakukan Pemeriksaan untuk Tujuan Lain dalam rangka Penerbitan
NPWP dan/atau Pengukuhan PKP secara Jabatan
Pemeriksaan untuk Tujuan Lain dalam rangka Penghapusan NPWP
dan/atau Pencabutan Pengukuhan PKP secara Jabatan
11 Lampiran III.11 Surat Pemberitahuan Pemeriksaan untuk Tujuan Lain dalam rangka
Penghapusan NPWP dan/atau Pencabutan Pengukuhan PKP
12 Lampiran III.12 Surat Perintah Pemeriksaan dan Daftar Wajib Pajak yang akan
dilakukan Pemeriksaan untuk Tujuan Lain dalam rangka
Penghapusan NPWP dan/atau Pencabutan Pengukuhan PKP
secara Jabatan
13 Lampiran III.13 Permintaan Pemeriksaan Dalam Rangka Wajib Pajak Mengajukan
Keberatan
pemeriksaan untuk tujuan lain dalam rangka Pencocokan Data
dan/atau Alat Keterangan atas Barang dari Tempat Lain Dalam
Daerah Pabean (TLDDP) ke Kawasan Bebas
15 Lampiran III.15 Surat Pengantar Daftar Nominatif Wajib Pajak Yang Akan Diperiksa
Untuk Tujuan Lain
16 Lampiran III.16 Daftar Nominatif Wajib Pajak Yang Akan Diperiksa Untuk Tujuan
Lain
17 Lampiran III.17 Surat Penugasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
18 Lampiran III.18 Daftar Nominatif Yang Disetujui Untuk Diperiksa Tujuan Lain
19 Lampiran III.19 Instruksi Pemeriksaan Tujuan Lain

Lampiran III.1

.………………………………………………………………(1)
Nomor : .........................(2) .........................(3)

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan Surat ...........(5)nomor....................(6)tanggal ..................(7),

dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (11)
Nomor NP2 : ........................................... (13)
diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan ........................ (14).
...............................(15)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.1

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan untuk
tujuan lain.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan untuk
tujuan lain.
1. Direktur P2, dalam hal instruksi/persetujuan pemeriksaan diterbitkan oleh
Direktur Jenderal Pajak atau Direktur P2; atau
2. Kepala Kanwil DJP, dalam hal instruksi/persetujuan/ penugasan
pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP.
Angka (5) : Diisi dengan salah satu dari:
1) Penugasan Pemeriksaan,
2) Persetujuan Pemeriksaan, atau
3) Instruksi Pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Surat Penugasan/Persetujuan/Instruksi Pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal SuratPenugasan/Persetujuan/Instruksi Pemeriksaan.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
pemeriksaannya.
Angka (13) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan (NP2) yang diusulkan untuk
Angka (14) : Diisi dengan alasan usulan pembatalan penugasan pemeriksaan.

Lampiran III.2

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) .....................(3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Persetujuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor.....................(5)tanggal.......................(6)

Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
Nomor NP2 : ........................................... (12)
disetujui untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan.................... (13).
.............................. (14)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.2
Kanwil DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat persetujuan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat persetujuan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat UP2 yang mengusulkan pembatalan
penugasan pemeriksaan
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan dari
Kepala UP2.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan dari
Kepala UP2.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP yang disetujui pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang disetujui pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan (NP2) yang disetujui pembatalan
Angka (13) : Diisi dengan alasan yang mendasari disetujuinya pembatalan penugasan
pemeriksaan.

Lampiran III.3

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ........................ (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Penolakan Usulan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor.......................(5)tanggal..................(6),

Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
NP2 : ........................................... (12)
ditolak usulan pembatalan penugasan pemeriksaannya dengan alasan ........................ (13).
.............................. (14)
...............................
NIP ........................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.3
Kanwil DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat penolakan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat penolakan pembatalan penugasan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan dengan nama dan alamat UP2 yang mengusulkan pembatalan
penugasan pemeriksaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan dari
Kepala UP2.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usulan pembatalan penugasan pemeriksaan dari
Kepala UP2.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pembatalan penugasan
pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan (NP2) yangditolak pembatalan
pemeriksaan.

Lampiran III.4

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) .......................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran : ......................... (4)
Hal : Usulan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (5)
Sehubungan dengan Wajib Pajak pindah domisili, maka pemeriksaan untuk tujuan
lainterhadap Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (6)
NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (9)
NP2 : ........................................... (11)
diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya dari ......................... (12) ke .................... (13).
..............................(14)
...............................
NIP .......................
Tembusan:
................................ (15)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.4
Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat UP2 Lama.

Angka (2) : Diisi dengan nomor surat usulan pengalihan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat usulan pengalihan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi sesuai dengan jumlah dokumen pendukung yang dilampirkan.
1. Direktur P2, dalam hal instruksi/persetujuan pemeriksaan diterbitkan oleh
Direktur Jenderal Pajak atau Direktur P2;
2. Kepala Kanwil DJP, dalam hal instruksi/persetujuan/penugasan
pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP; atau
3. Kepala Kanwil DJP atasan UP2 Lokasi, dalam hal yang dialihkan adalah
pemeriksaan lokasi karena adanya permintaan dari UP2 Domisili.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya.
Angka (7) : Diisi dengan NPWP yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang diusulkan untuk dialihkan
pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan NP2 yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan UP2 yang mengusulkan pengalihan.
Angka (13) : Diisi dengan UP2 yang menerima pengalihan.
Angka (15) : 1. Dalam hal usulan pengalihan pemeriksaan ditujukan kepada Kepala Kanwil
DJP, diisi dengan Kepala UP2 baru (yang akan menerima pengalihan).
2. Dalam hal usulan pengalihan pemeriksaan ditujukan kepada Direktur P2,
diisi dengan:
- Kepala Kanwil DJP atasan UP2 lama;
- Kepala Kanwil DJP atasan UP2 baru (yang menerima pengalihan),
dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke KPP pada wilayah kerja Kanwil
DJP lainnya; dan
- Kepala UP2 baru (yang akan menerima pengalihan).
Keterangan : usul pengalihan pemeriksaan sehubungan dengan Wajib Pajak pindah
domisili dilampiri dengan dokumen yang menunjukkan bahwa Wajib Pajak
secara administratif telah pindah tempat terdaftar.

Lampiran III.5

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ........................ (2) ............................. (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Persetujuan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat dari........................(5) nomor ...................(6)

tanggal............... (7), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap
Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (8)

NPWP : ........................................... (9)
Alamat : ........................................... (10)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (11)
disetujui untuk dialihkan pemeriksaannya dari .................. (13) ke unit kerja Saudara.
.................................(14)
...............................
NIP .......................
Tembusan
................................ (15)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.5
Kanwil DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat persetujuan pengalihan pemeriksaan.
Angka (3) Diisi dengan tanggal surat persetujuan pengalihan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala UP2 baru (yang menerima pengalihan).
Angka (5) : Diisi dengan UP2 lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan).
Angka (6) : Diisi dengan nomor surat usulan pengalihan pemeriksaan dari UP2 lama.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal surat usulan pengalihan pemeriksaan dari UP2 lama.
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan NPWP yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dialihkan pemeriksaannya.
Angka (13) : Diisi dengan UP2 lama (yang mengusulkan pengalihan).
Angka (15) : 1. Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP, diisi dengan
Kepala UP2 lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan).
2. Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh Direktur P2, diisi dengan:
- Kepala Kanwil DJP atasan UP2 baru (yang menerima pengalihan);
- Kepala Kanwil DJP atasan UP2 lama (yang mengusulkan pengalihan)
dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke KPP pada wilayah kerja Kanwil
DJP lainnya; dan
- Kepala UP2 lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan)

Lampiran III.6

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Penolakan Usulan Pengalihan Pemeriksaan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor.......................(5) tanggal....................(6),

dengan ini disampaikan bahwa usulan pengalihan pemeriksaanuntuk tujuan lain terhadap
Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (7)

NPWP : ........................................... (8)
Alamat : ........................................... (9)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (10)
NP2 : ........................................... (12)
ditolak dengan alasan....................... (13).
...............................(14)
...............................
NIP ........................
Tembusan
................................ (15)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.6
Kanwil DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat penolakan pengalihan pemeriksaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat penolakan pengalihan pemeriksaan.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala UP2 lama (yang mengusulkan
pengalihan pemeriksaan).
Angka (5) : Diisi dengan nomor surat usulan pengalihan pemeriksaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal surat usulan pengalihan pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya
Angka (8) : Diisi dengan NPWP yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (10) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (11) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pengalihan pemeriksaannya.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan (NP2) yang ditolak pengalihan
pemeriksaannya.
Angka (13) : Diisi dengan alasan penolakan pengalihan pemeriksaan.
Angka (15) : 1. Dalam hal penolakan pengalihan pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala
Kanwil DJP diisi dengan Kepala UP2 baru (yang menerima pengalihannya);
2. Dalam hal penolakan pengalihan pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur P2
diisi dengan:
- Kepala Kanwil DJP atasan UP2 lama (yang mengusulkan pengalihan);
- Kepala Kanwil DJP atasan UP2 baru (yang menerima pengalihan) dalam
hal Wajib Pajak pindah domisili ke KPP pada wilayah kerja Kanwil DJP
lainnya; dan
- Kepala UP2 baru (yang menerima pengalihan).

Lampiran III.7

.………………………………………………………………(1)
DAFTAR NOMINATIF WAJIB PAJAK YANG DIUSULKAN UNTUK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN DALAM RANGKA PENERBITAN NPWP
DAN/ATAU PENGUKUHAN PKP SECARA JABATAN
Alasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain Tahun
No NPWP Keterangan
dan Nama WP Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
Kepala Kantor
.......................
NIP.............(2)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.7
Angka (1) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak
Kolom (1) : Diisi dengan nomor urut Wajib Pajak.

Kolom (2) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi atau Badan yang akan diperiksa.
Kolom (4) : Diisi dengan masa atau tahun pajak yang diusulkan.
Kolom (5) : Untuk masing-masing nomor urut alasan Pemeriksaan, diisi dengan alasan
dilakukannya usul Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain.
Angka (2) : Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.
Lampiran III.8


.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan untuk Tujuan Lain
Dalam Rangka Penerbitan NPWP dan/atau Pengukuhan PKP
Secara Jabatan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan

perpajakan, dengan ini diberitahukan bahwa terhadap Wajib Pajak (daftar terlampir):
Nama : ........................................... (5)

Alamat : ........................................... (6)
Nomor NP2 : ........................................... (8)
dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain dalam rangka penerbitan NPWP dan/atau
pengukuhan PKP secara jabatan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
...............................(9)
...............................
NIP .......................

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.8
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Kantor Wilayah DJP.
Angka (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain
(dalam hal terdapat lebih dari satu Wajib Pajak, dibuatkan daftar lampiran)
Angka (6) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (7) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan.

Lampiran III.9

.………………………………………………………………(1)
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

Nomor: PRIN- .................................(2)
Kepada Saudara yang namanya tersebut di bawah ini:
No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
(3) (4) (5) (6)
Diperintahkan untuk melakukan Pemeriksaan di bidang perpajakan sesuai dengan Undang-

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2009 terhadap Wajib Pajak sebagaimana terlampir.
......................, .................(7)
a.n. DIREKTUR JENDERAL
...........................................(8)
........................................... (9)
NIP ....................................

Lampiran III.9
DAFTAR WAJIB PAJAK YANG AKAN DILAKUKAN

PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN DALAM RANGKA PENERBITAN NPWP
DAN/ATAU PENGUKUHAN PKP SECARA JABATAN
Masa dan Kode/Kriteria

No Nama WP NPWP Alamat Keterangan
Tahun Pajak Pemeriksaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kepala Kantor
.......................
NIP.............(10)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.9
Angka (1) : Diisi dengan alamat Direktorat Jenderal Pajak.

Angka (2) : Diisi dengan nomor SP2.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka (5) : Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak, yaitu “ Supervisor” , “ Ketua
Tim” , atau “ Anggota Tim” .
Angka (7) : Diisi dengan tempat dan tanggal SP2 diterbitkan.
Angka (8) : Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatangani surat.
Angka (9) : Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan dari pejabat yang
menandatangani surat.
Kolom (2) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Kolom (3) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Kolom (4) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Contoh:
maka diisi:
0 1 1 0 0 5 1 0
0 1 1 0 1 2 1 0
0 4 1 0 0 3 1 1
Kolom (6) : Diisi dengan kode Pemeriksaan dan kriteria Pemeriksaan berdasarkan kode dan
kriteria Pemeriksaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kolom (7) : Diisi dengan keterangan yang diperlukan.

Lampiran III.10

.………………………………………………………………(1)

PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN DALAM RANGKA PENGHAPUSAN NPWP
DAN/ATAU PENCABUTAN PENGUKUHAN PKP SECARA JABATAN

No NPWP Keterangan
dan Nama WP Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
Kepala Kantor
.......................
NIP.............(2)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.10

Lampiran III.11


.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan untuk Tujuan Lain
Dalam Rangka Penghapusan NPWP dan/atau Pencabutan
Pengukuhan PKP
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan

perpajakan, dengan ini diberitahukan bahwa terhadap Wajib Pajak (daftar terlampir):
Nama : ........................................... (5)

NPWP : ........................................... (6)
Alamat : ........................................... (7)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (8)
Nomor NP2 : ........................................... (10)
dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain dalam rangka penghapusan NPWP dan/atau
pencabutan pengukuhan PKP dengan alasan...... (11).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
...............................(12)
...............................
NIP .......................
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.11
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kepala Kantor Wilayah DJP.
Angka (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain
(dalam hal terdapat lebih dari satu Wajib Pajak, dibuatkan daftar lampiran)
Angka (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dilakukan pemeriksaan untuk
tujuan lain.
Angka (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (8) : Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan
lain.
Angka (9) : Diisi dengan kode pemeriksaan yang dilakukan pemeriksaan untuk tujuan lain.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Penugasan Pemeriksaan.
Angka (11) : Diisi dengan alasan dilakukannya pemeriksaan untuk tujuan lain.

Lampiran III.12

.………………………………………………………………(1)
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

Nomor: PRIN- .................................(2)
Kepada Saudara yang namanya tersebut di bawah ini:
No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
(3) (4) (5) (6)
Diperintahkan untuk melakukan Pemeriksaan di bidang perpajakan sesuai dengan Undang-

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2009 terhadap Wajib Pajak sebagaimana terlampir.
......................, .................(7)
a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
...........................................(8)
........................................... (9)
NIP ....................................

Lampiran III.12
DAFTAR WAJIB PAJAK YANG AKAN DILAKUKAN

PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN DALAM RANGKA PENGHAPUSAN NPWP
DAN/ATAU PENCABUTAN PENGUKUHAN PKP SECARA JABATAN
Masa dan Kode/Kriteria

No Nama WP NPWP Alamat Keterangan
Tahun Pajak Pemeriksaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kepala Kantor
.......................
NIP.............(10)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.12
Angka (2) : Diisi dengan nomor SP2.
Angka (4) : Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka (5) : Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak, yaitu “ Supervisor” , “ Ketua
Tim” , atau “ Anggota Tim” .
Angka (7) : Diisi dengan tempat dan tanggal SP2 diterbitkan.
Angka (8) : Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatangani surat.
Angka (9) : Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan dari pejabat yang
menandatangani surat.
Kolom (2) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Kolom (3) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Kolom (4) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Contoh:
maka diisi:
0 1 1 0 0 5 1 0
0 1 1 0 1 2 1 0
0 4 1 0 0 3 1 1
Kolom (6) : Diisi dengan kode Pemeriksaan dan kriteria Pemeriksaan berdasarkan kode dan
kriteria Pemeriksaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kolom (7) : Diisi dengan keterangan yang diperlukan.

Lampiran III.13

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Permintaan Pemeriksaan Dalam Rangka
Wajib Pajak Mengajukan Keberatan
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan penyelesaian keberatan oleh Wajib Pajak:
Nama : ........................................... (5)

NPWP : ........................................... (6)
Alamat : ........................................... (7)
Masa/Tahun Pajak : ........................................... (8)
Nomor surat ketetapan pajak : ........................................... (9)
dengan ini diminta untuk dilakukan pemeriksaan dalam rangka keberatan terhadap Wajib
Pajak tersebut. Pemeriksaan dilakukan terutama terhadap .............................. (10).
Mengingat jatuh tempo penyelesaian keberatan tanggal ................ (11), maka hasil
pemeriksaan agar dapat kami terima paling lambat tanggal .......... .....(12).
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
...............................
...............................
NIP ....................... (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.13
Angka (1) : Diisi dengan Direktorat Keberatan dan Banding Kantor atau nama Kantor
Wilayah DJP.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat.
1. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan dalam hal proses penyelesaian
keberatan dilakukan Direktorat Keberatan dan Banding; atau
2. Kepala Kantor Wilayah DJP dalam hal proses penyelesaian keberatan
dilakukan oleh Kantor Wilayah DJP (diajukan dalam bentuk Nota Dinas oleh
Kepala Bidang Keberatan dan Banding kepada Kepala Kantor Wilayah DJP).
Angka (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak mengajukan keberatan
Angka (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang mengajukan keberatan
Angka (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan keberatan
Angka (8) : Diisi dengan masa atau tahun pajak yang diajukan keberatannya
Angka (9) : Diisi nomor surat ketetapan pajak yang diajukan keberatan
Angka (10) : Diisi dengan perbedaan pendapat antara Wajib Pajak dengan Direktorat
Jenderal Pajak yang menjadi objek pemeriksaan.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal jatuh tempo penyelesaian keberatan.
Angka (12) : Diisi dengan tanggal Laporan Hasil Pemeriksaan harus diterima.
Angka (13) : Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan.

Lampiran III.14

.………………………………………………………………(1)

PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN DALAM RANGKA PENCOCOKAN DATA
DAN/ATAU ALAT KETERANGAN ATAS BARANG DARI TEMPAT LAIN DALAM
DAERAH PABEAN (TLDDP) KE KAWASAN BEBAS

No NPWP Keterangan
dan Nama WP Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
Kepala ..........
.......................
NIP.............(2)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.14


Lampiran III.15

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ……………………. (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Penyampaian Daftar Nominatif Wajib Pajak
Yang Akan Diperiksa Untuk Tujuan Lain
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud pada Surat Edaran Direktur

Jenderal Pajak Nomor : SE-15/PJ/2018 tentang Kebijakan Pemeriksaan, terlampir
disampaikan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang akan diperiksa untuk tujuan lain.
Kepala Kantor,
………………………
NIP …………….. (5)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.15
Angka (1) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak.

Angka (4) : Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP atasannya.

Lampiran III.16

.………………………………………………………………(1)
DAFTAR NOMINATIF WAJIB PAJAK
PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN
No NPWP Keterangan
dan Nama WP Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
I Pemeriksaan Dalam Rangka Penagihan Pajak
1 .......................................
2 Dst
II Pemeriksaan Dalam Rangka Pencocokan Data

dan/atau Alat Keterangan
1
2 Dst
III Dst
1
2
Kepala Kantor,
.......................
NIP.............(2)
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.16
Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain.
Kolom (2) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi atau Badan yang akan diperiksa
untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain.
Kolom (5) : Untuk masing-masing nomor urut alasan Pemeriksaan , diisi dengan alasan

Lampiran III.17

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ……………………. (2) ...................... (3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Penugasan Pemeriksaan
Untuk Tujuan Lain
Yth. …………………………….
…………………………………. (4)
Sehubungan dengan surat Saudara nomor ............... tanggal ............(5), dengan ini
ditugaskan kepada Saudara untuk melakukan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain terhadap
Wajib Pajak sebagaimana terlampir.
Kepala Kantor,
………………………
NIP …………….. (6)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.17

Angka (4) : Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditugaskan untuk
melakukan Pemeriksaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor dan tanggal Daftar Nominatif.

Lampiran III.18

.………………………………………………………………(1)
DAFTAR NOMINATIF YANG DISETUJUI UNTUK DIPERIKSA TUJUAN LAIN

No NPWP Keterangan
dan Nama WP Pajak
(1) (2) (3) (4) (5)
I Pemeriksaan Dalam Rangka Penagihan Pajak
1 .......................................
2 Dst
II Pemeriksaan Dalam Rangka Pencocokan Data

dan/atau Alat Keterangan
1
2 Dst
III Dst
1
2
Kepala Kantor,
.......................
NIP ............(2)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.18

Kolom (1) : Diisi dengan nomor urut Wajib Pajak untuk masing-masing alasan Pemeriksaan
Tujuan Lain.
Kolom (2) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi atau Badan yang akan diperiksa
untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Tujuan Lain.
Kolom (3) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Kolom (4) : Diisi dengan masa atau tahun pajak yang diperiksa.
Kolom (5) : Diisi dengan kode pemeriksaan.

Lampiran III.19

.………………………………………………………………(1)
Nomor : ......................... (2) ..............(3)

Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Instruksi Melakukan Pemeriksaan Tujuan Lain
Yth. ...........................................
................................................... (4)
Sehubungan dengan .................. (5), dengan ini diinstruksikan kepada Saudara untuk
melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :
Nama : ........................................... (6)

NPWP : ........................................... (7)
Alamat : ........................................... (8)
Tahun Pajak : ........................................... (9)
hasil pemeriksaan atas Wajib pajak tersebut agar dapat kami terima paling lambat tanggal
................. (11).
Kepala Kantor,
...............................
NIP ....................... (12)
Tembusan
................................ (13)

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN III.19
Angka (1) : Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan.

Angka (4) : Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk.
Angka (5) : Diisi dengan alasan dilakukan instruksi pemeriksaan.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak diperiksa.
Angka (9) : Diisi dengan tahun/masa pajak yang diperiksa.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal pemeriksaan harus diselesaikan.
Angka (12) : Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (13) : 1. Dalam hal instruksi diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
kepada Fungsional Pemeriksa Pajak Kantor Pusat DJP diisi dengan Kepala
Kanwil DJP dan KPP terkait.
2. Dalam hal instruksi diterbitkan oleh Kanwil DJP kepada Fungsional
Pemeriksa Pajak Kanwil DJP diisi dengan KPP terkait.

Se 15

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Se 15

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

DAFTAR CONTOH FORMULIR DAN PROSEDUR REVITALISASI PROSES BISNIS

No Lampiran Nama Formulir

Daftar Sasaran Prioritas Penggalian Potensi (DSP3) dan Kertas Kerja

..........., ......................... (16)

Angka (1) : Diisi dengan nama KPP

KERTAS KERJA ANALISIS WAJIB PAJAK USULAN DSP3

II. KRITERIA PENENTUAN WAJIB PAJAK

2. Indikasi transfer pricing dan Transaksi Afiliasi

B. Indikasi Modus Ketidakpatuhan Wajib Pajak

D. Identifikasi Kemampuan Wajib Pajak untuk membayar ketetapan pajak (collectability)

Menyetujui, Dibuat oleh,

....................................(11) .................................... (11) ....................................(11)

....................................(11) ....................................(11) ....................................(11)

Angka (1) : Diisi dengan nama KPP.

Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan Tahap …....(1) Tahun ..........(1)

..........., ......................... (16)

Halaman 12 dari 237

Halaman 13 dari 237

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP- /PJ/2018

PEMBENTUKAN KOMITE PERENCANAAN PEMERIKSAAN TINGKAT PUSAT

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan pemeriksaan (audit

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan

2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2011 tentang Tata Cara

3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata

4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 256/PMK.03/2014 tentang Tata

5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PEMBENTUKAN

PERTAMA : Membentuk Komite Perencanaan Pemeriksaan Tingkat Pusat Tahun ………..

KEDUA : Menetapkan susunan keanggotaan Komite sebagaimana dimaksud dalam

KETIGA : Komite sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA mempunyai tugas

Halaman 15 dari 237

Halaman 16 dari 237

Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada:

Halaman 17 dari 237

I. Penanggung jawab: : Direktur Jenderal Pajak

III. Ketua : 1. Kepala Subdirektorat Perencanaan Pemeriksaan

IV. Anggota : 1. Kepala Subdirektorat ……… …….(9)(Dit. IP)

V. Sekretaris 1. ……………………. / NIP…………………………(20)

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Halaman 18 dari 237

Angka (1) : Diisi dengan tahun penugasan komite.

Halaman 19 dari 237

1. Telah dilakukan pembahasan terhadap .......... (5) usulan instruksi Pemeriksaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Direktur Pemeriksaan dan Penagihan Direktur Potensi, Kepatuhan, dan Penerimaan

Direktur Ekstensifikasi dan Penilaian Direktur Penegakan Hukum

Halaman 20 dari 237

Halaman 21 dari 237

Hasil Pembahasan Daftar Sasaran Prioritas Pemeriksaan

Usulan Indikasi Modus Kode

Angka (1) : Diisi dengan nomor Berita Acara.

Halaman 24 dari 237

Halaman 25 dari 237

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : ……………………. (2) .............. (3)