Lampiran I

Angket penelitian

Nama Puskesmas :
Tanggal Pengumpulan :
Ada atau tidak
No Indikator Target Capaian ada TPG
ya tidak
1 Persentase kasus balita gizi buruk yang 100%
mendapat perawatan
2 Persentase Balita yang ditimbang berat 88%
badannya (D/S)
3 Persentase Baayi Usia < 6 Bulan 47%
mendapat ASI Eks
4 Persentase RT mengkonsumsi Garam 100%
Beriodium
5 Persentase Balita 6-59 Bln mendapat 96%
Kapsul Vit A
6 Persentase Bumil yang mendapat TTD 5%
mininal 90 Tablet 9
7 Persentase Bumil KEK yang 80%
Mendapatkan PMT
8 Persentase Balita Kurus yang mendapat 85%
PMT
9 Persentase Remaja Putri mendapat TTD 25%

10 Persentase Bufas mendapat Kapsul Vit A 93%

11 Persentase Bayi yang baru lahir 47%

mendapat IMD
12 Persentase bayi dengan BBLR (<2500 10%
grm)
13 Persentase balita mempunyai buku 96%
KIA/KMS
14 Persentase Balita ditimbang yang naik 95%
BB-nya (N/D)
15 Persentase Balita ditimbang yang tidak 8%
naik berat badannya (T/D)
16 Persentase 2T/D 8%

17 Persentase balita BGM (BGM/D) 8%

18 Persentase Bumil Anemia (Bumil 30%

Anemia/Bumil diperiksa)