PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring Palembang
Telp/Fax. (0711) 5620648
E-mail: puskesmas_opi@yahoo.co.id

REKAM MEDIS IBU

KARTU STATUS PELAYANAN KESEHATAN IBU
KAJIAN AWAL
No. Rekam Medik : Jenis Kelamin :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Alamat : No. Hp :
Nik BPJS : Usia Asal Mmenikah :

Skrining Kehamilan
1. TB : 2. LILA : 3. GOLONGAN DARAH :
Anamnesis (s) :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT): Riwayat Penyakit :
Hari Taksiran Persalin (HTP) : 2.Kelainan Jantung: Ya/Tidak 3. Kencing Manis: Ya/Tidak
Riwayat Kontrasepsi Sebelum Hamil: 2. Tuberkolosis : 4.

Riwayat Obstetri
Anak Jenis Lahir Berat Usia Cara Penolong Tempat Keterangan
ke Kehamilan Kelamin Bdan Ibu Persalinan Persalinan Persalinan
Hidup Mati Lahir

Pola Hidup
Aktivitas Fisik : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Makan Sayur &Buah tiap hari : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Merokok : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Sarana air bersih : Ya /Tidak
Jamban Sehat : Ya /Tidak
Minum Alkohol : Ya /Tidak

PEMERIKSAAN ANTENATAL CARE (10 T)

Tgl Keluhan TD BB (kg) UK TFU Letak DJJ Lab Tata Konseling
(mmHg) (mg) (cm) Janin Laksana
 RESIKO TINGGI
Ditemukan Tanggal : Dirujuk Tanggal :
Jenis Resiko : Dirujuk Tanggal :
Tindakan Sementara :

RIWAYAT PERSALINAN

Persalinan Tanggal :
Tempat Persalinan :
Cara Persalinan : 1. Spontan 2. Dengan Bersalinan
Keadaan Ibu : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal
Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal

PENGAMATAN NIFAS

TgL Keluhan TD Nadi Nafas Suhu Kontraksi Pendarahan IMD Terapi Paraf

KESIMPUALN AKHIR NIFAS

Keadaan Ibu : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal

Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal