FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Wiwit Rahayu Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Anggota 1. Yarnida kurniati S. Farm Penanggung Jawab Apotik
2. Deka Sanusi Penanggung Jawab Rekam medis

Petugas pencatat (notulis) Ns. Wiwi Julvianti S. Kep Mencatat hasil FMEA

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas mengecek ketersediaan obat setiap bulannya

2. Petugas mencatat obat yang mendekati kadaluwarsa
3. Petugas menata obat secara FEFO (first expired first out)
4. Petugas memisahkan dan mengeluarkan obat-obat yang kadaluwarsa
5. Petugas menyimpan obat kadaluwarsa di lemari obat yang terkunci rapat
6. Petugas mencatat dalam buku catatn obat kadaluwarsa
7. Petugas membuat laporan obat kadaluwarsa dan obat rusak yang dikirim ke UPTD farmasi Kota
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas mengecek ketersediaan obat setiap
bulannya
2 Petugas mencatat obat yang mendekati
kadaluwarsa
3 Petugas menata obat secara FEFO (first
expired first out)
Apoteker melewatkan jadwal pemeriksaan obat
Asisten apoteker gagal mendeteksi obat-obat yang telah mendekati tanggal kadaluwarsa
1. Kegaglan dalam menata obat secara FEFO
2. Petugass mengambil obat yang akan diberikan kepada passion tidak sesuai dengan FEFO

4 Petugas memisahkan dan mengeluarkan Apoteker lupa mengeluarkan obat kadaluarsa dari kartu stok obat
obat-obat yang kadaluwarsa
5 Petugas menyimpan obat kadaluwarsa di Kegagalan dalam penyimpanan obat di lemari obat
lemari obat yang terkunci rapat
6. Petugas mencatat dalam buku catatan obat 1. Kegagalan dalam pencatatan obat kadaluwarsa dalam buku
kadaluawarsa
2. Cara pencatatan tidak sesuai dengan standar

7 Petugas membuat laporan obat kadaluarsa Kegagalan dalam pembuatan laporan obat kadaluwarsa/rusak
dan obat rusak yang dikirim ke UPTD Farmasi
Kota

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan pelayanan Farmasi

 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN

No Failure modes Kemungkinan terjadi Tingkat keparahan Kemudahan dideteksi Risk Priorit Ranking
(Occurance (severity) (detactability) Number (RPN)
)
1 Apoteker melewatkan jadwal 6 7 5 210 4
pemeriksaan obat
2 Asisten apoteker gagal mendeteksi 7 7 5 245 2
obat-obat yang telah mendekati
tanggal kadaluwarsa
3 Kegaglan dalam menata obat secara 6 7 5 210 3
FEFO

4 Petugas mengambil obat yang akan 8 7 5 280 1

diberikan kepada pasien tidak sesuai
dengan FEFO

5 Apoteker lupa mengeluarkan obat 5 6 5 150 5

kadaluarsa dari kartu stok obat

6 Kegagalan dalam penyimpanan obat di 2 9 5 90 6

lemari obat

7 Kegagalan dalam pencatatan obat 4 5 2 45 7

kadaluwarsa dalam buku

8 Kegagalan dalam pembuatan laporan obat 2 2 2 8 8

kadaluwarsa/rusak
No Failure modes Risk Priority Number (RPN) Kumulatif Persentasi kumulatif
1 Petugas mengambil obat yang akan diberikan 280 280 28%
kepada pasien tidak sesuai dengan FEFO

2 Asisten apoteker gagal mendeteksi obat-obat yang 245 525 52%

telah mendekati tanggal kadaluwarsa
3 Kegaglan dalam menata obat secara FEFO 210 735 74%

4 Apoteker melewatkan jadwal pemeriksaan obat 210 945 95%

5 Apoteker lupa mengeluarkan obat kadaluarsa dari 150 1095 110%
kartu stok obat

6 Kegagalan dalam penyimpanan obat di lemari obat 90 1185 119%

7 Kegagalan dalam pencatatan obat kadaluwarsa dalam 45 1230 123%
buku

8 Kegagalan dalam pembuatan laporan obat 8 1238 124%

kadaluwarsa/rusak

V. Solusi dan indicator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan proses Failure modes Penyebab Akibat solusi Indikator

mengukur
keberhasilan solusi
1 Petugas memisahkan dan Apoteker lupa mengeluarkan Beban kerja yang tinggi, Obat kadaluwarsa/rusak Harus dilakukan Kepatuhan terhadap
mengeluarkan obat-obat obat-obat kadaluwarsa dari jumlah staf yang kurang masih digunakan pemeriksaan berkala obat- SOP
yang kadaluwarsa dari kartu stok obat obatan yang telah
kartu stok obat kadaluwarsa harus segera
dipisahkan pada box
 berbeda segera setelah
pemeriksaan.

2 Petugas mencatat obat Apoteker gagal mendeteksi - Pencahayaan Petugas yang kurang teliti - Meningkatkan Pencahayaan yang
yang telah kadaluwarsa obat-obat yang telah dalam ruangan langsung memberikan pecahayaan terang
kadaluwarsa penyimpanan obat kadaluwarsa tanpa dengan Kepatuhan
yang kurang melakukan double check menambah terhadap SOP
terang lampu pada
- Petugas kurang ruangan
teliti dalam - Melakukan
melihat tanggal double check
kadaluwarsa obat-obatan yang
obat terdapat pada
ruang
penyimpanan
3 Petugas menata obat - kegagalan dalam - Pencahayaan Obat yang dikeluarkan - Membuat daftar Kepatuhan
secara FEFO penataan obat dalam ruangan tidak sesuai dengan FEFO obat yang terhadap SOP
secara FEFO penyimpanan akibatnya obat yang diurutkan sesuai
- petugas mengambil yang kurang mendekati masa dengan tanggal
obat yang akan terang kadaluarsa menumpuk kadaluwarsa
diberikan kepada - Petugas kurang Obat yang sudah untuk dijadikan
pasien tidak sesuai teliti dalam kadaluwarsaa masih acuan
dengan FEFO melihat tanggal diberikan kepada pasien penyusunan obat
kadaluwarsa secara FEFO
obat - Melakukan
double check
sebelum obat
dikeluarkan dan
diberikan kepada
pasien
- Penyusunan obat
dilakukan secara
 rapih dan mudah
diambil
4 Petugas memisahkan Apoteker melewatkan Petugas apotik yang Obat kadaluwarsa masih - Menagtur jadwal Kepatuhan SOP
dan mengeluarkan obat- jadwal pemeriksaan obat jumlahnya terbatas ada di lemari obat pemeriksaan obat
obat yang kadaluwarsa kadaluwarsa
5 Petugas mencatat dalam Apoteker lupa Petugas tidak mengtur Obat kadaluwarsa masih Mengatur jadwal Kepatuhan SOP
buku catatan obat mengeluarkan obat jadwal waktu diberikan kepada pasien pemeriksaan obat
kadaluawarsa kadaluarsa dari kartu stok pemeriksaan kadaluwarsa
obat

6 Petugas menyimpan Kegagalan dalam Belum ada kepatuhan Obat kadaluwarsa Mengatur jadwal Kepatuhan SOP
obat kadaluwarsa di penyimpanan obat di lemari dalam penyimpanan masih tercampur pemeriksaan obat
lemari obat yang obat obat kadaluwarsa dengan obat yang kadaluwarsa
terkunci rapat belum kadaluwarsa
dalam lemari stok
7 Petugas membuat Kegagalan dalam pencatatan Petugas tidak Tidak ada pencatatan Membuat laporan Kepatuhan SOP
laporan obat kadaluarsa obat kadaluwarsa dalam buku melakukan obat-obat kadaluwarsa yang sistematis
dan obat rusak yang pencatatn dan terhadap stok obat
dikirim ke UPTD Farmasi pelaporan yang
Kota rusak/kadaluwarsa
 VI. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan proses Failure modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Menerima resep Penerimaan resep tidak sesuai Terjadi keributan dalam Petugas tidak mengambil
antrian pengambilan obat resep sesuai antrian

2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Memperlama proses penyerahan
obat ke pasien
Salah membaca resep Keracunan / terkena efek
samping obat
- memperberat penyakit yang
sudah ada
Salah identitas Keracunan / terkena efek
samping obat
- memperberat penyakit yang
sudah ada
Dokter tidak menulis
dengan baik dan jelas
Tulisan tidak jelas
Petugas kurang teliti
dalam membaca
Petugas tidak
melakukan pengecekan
identitas dengan 3
variabel
Petugas kurang teliti
dalam membaca

Salah menghitung jumlah Over dosis atau under dosis Petugas kurang teliti
sediaan
Meningkatkan resistensi obat Petugas kurang teliti
pada pemberian antibiotik
3 Telaah resep/ rasionalisasi Tidak mendeteksi kesalahan dosis
obat
Tidak mendeteksi interaksi obat
yang merugika
Tidak mendeteksi kesesuaian
racikan obat
Tidak mendeteksi efek samping
obat yang berpotensi merugikan
pasien
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Salah meracik obat
Salah mengemas obat
- Tidak melihat batas waktu
kadaluarsa obat
- Tidak membersihkan wadah
peracikan obat
3. Menyerahkan obat Salah memberikan obat : salah
identitas
- Tidak memberikan keterangan
Over dosis atau under dosis Petugas kurang
telitidan petugas
kurang kompeten
Keracunan atau obat menjadi Petugas kurang telitidan
tidak bermanfaat petugas kurang
kompeten
Efektivitas obat berkurang Petugas kurang telitidan
petugas kurang
kompeten
Pasien mengalami efek samping Petugas kurang telitidan
yang merugikan petugas kurang
kompeten
Obat dikonsumsi oleh orang lain : Petugas tidak teliti
Efektivitas obat berkurang Petugas lalai
Obat dikonsumsi oleh orang Petugas tidak
lain melakukan pengecekan
identitas dengan
minimal 3 variabel,
termasuk menanyakan
keluhan pasie
Keracunan atau obat menjadi Petugas tidak teliti
tidak bermanfaa
Obat rusak dan tidak objektif Petugas lalai
Obat dikonsumsi oleh orang lain : Petugas tidak melakukan
keracunan atau efek samping pengecekan identitas
merugikan, penyakit pasien dengan minimal 3 variabel,
memburuk termasuk menanyakan
keluhan pasien
Kerja obat tidak efektif atau Petugas tidak mematuhi
 tentang cara pemakaian obat memperberat efek samping SOP pemberian informasi
oba

- Tidak memberikan informasi tentang Over dosis atau under dosis Petugas tidak mematuhi
dosis obat SOP pemberian informasi
obat

- Tidak memberikan informasi tentang Timbul keluhan lain pada pasien Petugas tidak mematuhi
efek samping yang mungkin terjadi SOP pemberian informasi
obat

VII. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

VIII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

1. Salah mengambil obat 220 220

2. Tidak memberikan keterangan 210 430 48%

 cara pemakaian obat

3. Tidak memberikan informasi 210 640 32,8%

tentang dosis

4. Tidak memberikan informasi 210 850

mengenai ES yang mungkin
terjadi

5. Salah membaca resep 180 1030

6. Tidak mendeteksi kesalahan dosis 180 1210 Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

7. Tidak mendeteksi efek samping 175 1385

obat

8. Salah meracik 144 1529

9. Tidak melihat batas waktu 120 1649

kadaluarsa

10. Tidak mendeteksi interaksi obat 105 1754

yang merugikan

11. Tidak mendeteksi kesesuaian 105 1859

racikan obat

12. Salah identitas 90 1949

13. Salah memberikan obat 90 2039

14. Salah mengemas obat 90 2129

15. Resep tidak dapat dibaca 70 2219

16. Tidak membersihkan wadah obat 64 2289

peracikan

17. penerimaan tidak sesuai nomor 56 2353

antrian
IX. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:

Tahapan Proses Failure Modes sebab akibat solusi

Menerima resep Penerimaan resep Petugas tidak Terjadi keributan

tidak sesuai mengambil dalam pengambilan
antrian resep sesuai obat
antrian

Membaca resep Resep tidak Dokter tidak Memperlama

dapat dibaca menulis proses
dengan baik penyerahan obat
dan jelas ke pasien
Salah membaca Tulisan tidak Keracunan /
resep jelas terkena efek
samping obat
Petugas kurang memperberat
teliti dalam penyakit yang
membaca sudah ada
Salah Petugas tidak Keracunan /
identitas melakukan terkena efek
 pengecekan samping obat
identitas
dengan 3
variabel
- Petugas kurang memperberat
teliti dalam penyakit yang
membaca sudah ada

Salah Petugas Over dosis

menghitung kurang teliti atau under
jumlah dosis
sediaan
Petugas Meningkatkan
kurang teliti resistensi obat
pada
pemberian
antibiotik
Telaah resep/ Tidak mendeteksi Petugas Over dosis
rasionalisasi kesalahan dosis kurang teliti atau under
obat dan petugas dosis
kurang
kompeten
Tidak mendeteksi Petugas kurang Keracunan atau
interaksi obat telitidan obat menjadi
yang merugika petugas kurang tidak bermanfaat
kompeten
Tidak mendeteksi Petugas kurang Efektivitas obat
kesesuaian telitidan berkurang
racikan obat petugas kurang
kompeten
Tidak mendeteksi Petugas kurang Pasien mengalami
 efek samping telitidan efek samping
obat yang petugas kurang yang merugikan
berpotensi kompeten
merugikan pasien
Menyiapkan Salah mengambil Petugas tidak Obat dikonsumsi
obat obat teliti oleh orang lain :

Salah meracik Petugas lalai Efektivitas obat

obat berkurang
Salah mengemas Petugas tidak Obat
obat melakukan dikonsumsi
pengecekan oleh orang lain
identitas
dengan
minimal 3
variabel,
termasuk
menanyakan
keluhan pasie
- Tidak melihat Petugas tidak Keracunan atau
batas waktu teliti obat menjadi
kadaluarsa obat tidak bermanfaa
- Tidak Petugas lalai Obat rusak dan
membersihkan tidak objektif
wadah peracikan
obat
Menyerahkan obat Salah memberikan Petugas tidak Obat dikonsumsi
obat : salah melakukan oleh orang lain :
identitas pengecekan keracunan atau
identitas dengan efek samping
minimal 3 merugikan,
variabel, penyakit pasien
 termasuk memburuk
menanyakan
keluhan pasien

- Tidak Petugas tidak Kerja obat tidak

memberikan mematuhi SOP efektif atau
keterangan pemberian memperberat efek
tentang cara informasi oba samping
pemakaian obat

- Tidak memberikan Petugas tidak Over dosis atau

informasi tentang mematuhi SOP under dosis
dosis obat pemberian
informasi obat

- Tidak memberikan Petugas tidak Timbul keluhan lain

informasi tentang mematuhi SOP pada pasien
efek samping yang pemberian
mungkin terjadi informasi obat

X. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

 Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
sudah
dilakukan

XI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: